Hypofyse-adenomen

N E U R O C H I R U R G I E
Hypofyse-adenomen (deel I):
klinische presentatie en specieel
onderzoek
T
R
E
F
W
O
HYPOFYSE-ADENOOM;
O
R
D
E
N
C L A S S I F I C AT I E ; E N D O -
C R I NOLOGISC H E DIAGNOSTI EK; SELL AR EGIO.
door P.J. Schutte, H. van Dulken en F. Roelfsema
Samenvatting
De klinische verschijnselen van hypofyse-adenomen worden veroorzaakt door hormonale activiteit en/of compressie van aangrenzende neurale
structuren. Elk hypofyse-adenoom behoeft uitvoerige endocrinologische analyse, gericht op
hormoonsecernerende activiteit en hypofysevoorkwabinsufficiëntie. Een adenoom dient door
MRI van de sellaregio te worden gevisualiseerd.
Bij macro-adenomen maakt de ophthalmologische
evaluatie van visus en gezichtsvelden een integraal onderdeel van het diagnostisch proces uit.
(Tijdschr Neurol Neurochir 2003;104(2):97-104)
Inleiding
Adenomen zijn de meest voorkomende hypofysetumoren. Het zijn benigne neoplasmata die hun
oorsprong vinden in de adenohypofysaire cellen en
ongeveer 10-25% van de chirurgisch behandelde
intracraniële neoplasmata vormen.1 De incidentie
van symptomatische hypofyse-adenomen wordt geschat op ongeveer 2,0/100.000 per jaar, met een
prevalentie van 20/100.000. Autopsieseries en systematische radiologische onderzoekingen van asymptomatische patiënten geven een veel hogere prevalentie, variërend van 2,7 tot 27%.2,3 Van deze zogenaamde incidentalomen of occulte adenomen is
waarschijnlijk slechts een gering percentage klinisch
relevant.
Indeling hypofyse-adenomen
De klinische indeling van hypofyse-adenomen wordt
in de eerste plaats bepaald door de endocriene activi-
teit. Overmaat van prolactine (PRL) leidt tot amenorroe en galactorroe bij vrouwen, libidoverlies en
impotentie bij mannen. Acromegalie ontstaat door
een overmatige productie van groeihormoon (GH).
De ziekte van Cushing wordt veroorzaakt door een
verhoogde productie van het adrenocorticotroop
hormoon (ACTH). In zeldzame gevallen produceert
het adenoom teveel gonadotrofinen, zoals follikelstimulerend hormoon (FSH) en luteïniserend hormoon (LH), danwel thyreotropine (TSH). De groep
zogenaamde niet-functionerende adenomen is heterogeen en meestal blijkt dat in vitro toch een geringe
hoeveelheid gonadotrofinen wordt geproduceerd.
In de tweede plaats worden adenomen ingedeeld op
grond van hun grootte en uitbreiding. De hormoonsecernerende adenomen zijn vaak kleiner op het
moment dat de diagnose wordt gesteld, omdat de
klinische verschijnselen zich relatief vroegtijdig voordoen. Dit in tegenstelling tot de niet-functionerende
adenomen, waarbij de klachten en verschijnselen
zijn gerelateerd aan de ruimte-innemende werking,
die ten koste gaat van aangrenzende neurale structuren. Per definitie wordt onderscheid gemaakt
tussen een micro-adenoom, dat een diameter <10
mm heeft en een macro-adenoom dat groter is.
De diverse vormen van uitbreiding, die radiologisch
zijn vast te stellen en peroperatief bevestigd kunnen
worden, worden veelal ingedeeld volgens de internationaal gehanteerde classificatie volgens Hardy en
gemodificeerd door Wilson (Figuur 1, op pagina 98).
Wanneer chirurgische behandeling heeft plaatsgevonden, kan de indeling tenslotte worden gecompleteerd door middel van histologisch, immunocytochemisch en ultrastructureel electronenmicroscopisch onderzoek.4
Hieronder volgt een overzicht van de klinisch kenmerkende verschijnselen en endocriene (diagnostische) aspecten van de hormoonsecernerende adenomen, gevolgd door een beschrijving van de
diverse vormen van perisellaire uitbreiding van
macroadenomen.
Prolactinoom
Prolactine remt de afgifte van gonadotrofinen,
zoals FSH en LH, en leidt daardoor bij vrouwen
TIJDSCHRIFT VOOR NEUROLOGIE EN NEUROCHIRURGIE
VOL.
104
NR.
2 - 2003
97
Figuur 1. Classificatiemodel van hypofyse-adenomen volgens Hardy en gemodificeerd door Wilson. Een adenoom
wordt geclassificeerd naar grootte alsmede infrasellaire uitbreiding (I-IV); (O) subdiafragmatische uitbreiding;
(A-C) suprasellaire uitbreiding; (D) intracraniale uitbreiding richting fossa anterior, media of posterior; (E, li
en/of re) laterale uitbreiding in de sinus cavernosus. Een zich massaal in de sinus sphenoidalis uitbreidend adenoom,
suprasellair het chiasma comprimerend, is bijvoorbeeld te classificeren als Gr IV-B. Hetzelfde adenoom dat
tevens ingroeit in de sinus cavernosus links, als Gr IV B-E (li).
naast galactorroe tot amenorroe en infertiliteit. Bij
mannen ontstaan libidoverlies, impotentie en
soms ook gynaecomastie. Het prolactinoom is het
meest frequent voorkomende hypofyse-adenoom.
De diagnose wordt gesteld op basis van de verhoogde prolactineconcentratie in het bloed en de
beeldvorming van een (micro-)adenoom van de
hypofyse, bij uitsluiting van gebruik van dopamineremmende middelen, psychofarmaca, nierfalen,
levercirrose, zwangerschap en hypothyreoïdie. Er
bestaat een positieve relatie tussen de grootte van het
adenoom en de prolactineconcentratie in het bloed.
Bij microprolactinomen bedraagt de prolactineconcentratie meestal <200 mg/L, bij macro-adenomen kan de prolactineconcentratie oplopen tot
vele duizenden microgrammen per liter. Een nietfunctionerend macro-adenoom kan compressie
van de hypofysesteel veroorzaken, waardoor minder
dopamine uit de hypothalamus de hypofyse bereikt
en de inhiberende werking op de aanmaak van
prolactine in de normale lactotrope cel wordt verminderd. De prolactineconcentratie is bij nietfunctionerende macro-adenomen meestal niet veel
hoger dan 50-100 µg/L, dat wil zeggen minder
dan tienmaal de fysiologische bovengrens.
Acromegalie
Acromegalie wordt gekenmerkt door een teveel
aan groeihormoon, hetgeen bijna altijd wordt ver-
98
VOL.
104
NR.
2 - 2003
oorzaakt door een hypofyse-adenoom. De klinische
presentatie kan variabel zijn maar in een gevorderd
stadium bestaat er onveranderd een vergroting van de
acra, waardoor het karakteristieke uiterlijk ontstaat.
In het begin van de ziekte bestaan de klachten onder
andere uit overmatig transpireren, slaapapneusyndroom, carpaaltunnelsyndroom, artralgieën en bij
vrouwen een verstoorde cyclus. De diagnose wordt
gesteld wanneer de groeihormoonconcentratie in het
bloed onvoldoende daalt na toediening van glucose,
tijdens een zogenaamde orale glucosetolerantietest
(OGTT). Met behulp van meer specifieke stimulatieen remtesten kunnen de functionele eigenschappen
van de tumor worden gekarakteriseerd. Naast de
‘growth hormone-releasing hormone’ (GHRH)-test
en de octreotide-test, zijn dit de ‘thyrothrophinreleasing hormone’ (TRH)-test en de ‘gonadotrophinreleasing hormone’ (GnRH)-test, waarmee een
paradoxe stijging van groeihormoon kan worden
vastgelegd. Een dergelijke stijging van groeihormoon komt bij ongeveer 50% van de patiënten
voor. Octreotide is een langwerkend analoog van
het natuurlijke somatostatine, een hormoon dat
ondermeer betrokken is bij de groeihormoonregulatie door het remmende effect op de secretie. De
resultaten van deze testen worden gebruikt bij de
evaluatie van de effectiviteit van operatieve behandeling of wanneer medicamenteuze therapie overwogen wordt.
TIJDSCHRIFT VOOR NEUROLOGIE EN NEUROCHIRURGIE
Figuur 2. Frontale sectie van de hypofyseregio, welke de relatie tussen de hypofyse en de aangrenzende structuren perisellair laat zien. Suprasellair het chiasma opticum. Parasellair beiderzijds de sinus cavernosus met de
arteria carotis interna, alsmede de nervi III, IV, V1,V2 en VI. Infrasellair de sinus sphenoidalis.
Dit figuur is met toestemming van Bohn Stafleu Van Loghem overgenomen uit de Sobotta-atlas van de menselijke
anatomie. Deel I hoofd, hals en bovenste extremiteiten. Tweede herziene druk 2000.
Ziekte van Cushing
De overmatige cortisolproductie bij deze aandoening
leidt tot het typische uiterlijk van de Cushingpatiënt. Dit uiterlijk kenmerkt zich door een opgeblazen rood gelaat, een ‘buffalo hump’, rompadipositas met atrofische extremiteiten, een dunne huid
met ecchymosen en hirsutisme. Andere vaak voorkomende verschijnselen zijn psychische veranderingen, myopathie, diabetes mellitus, osteoporose en
hypertensie. De dexamethason-overnacht remmingstest, waarbij 1 mg dexamethason ’s avonds om 11 uur
oraal wordt toegediend, heeft een hoge mate van
sensitiviteit en specificiteit. Indien de uitkomst
van deze test gestoord is, is de combinatie met een
verhoogde 24-uurs urineuitscheiding van cortisol
voldoende om hypercortisolisme vast te stellen. De
verdere diagnostiek is erop gericht om vast te stellen
of het ziektebeeld al dan niet ACTH-afhankelijk is.
Blijkt dit zo te zijn, dan is de differentiaaldiagnose
hypofysair gelokaliseerde productie van ACTH ofwel
de ziekte van Cushing, danwel een ectopische productie van ACTH. De bevindingen van de eventueel ook dynamisch uitgevoerde MRI van de hypofyseregio zijn vervolgens van groot belang (zie
verder). Indien bij dynamische MRI een evidente
laesie in de hypofyse niet kan worden aangetoond,
is selectieve bilaterale sinus petrosus inferior sampling
vóór en na toediening van ‘corticotrophin-releasing
hormone’ (CRH) nodig om een ACTH-gradiënt
in de perifere circulatie vast te stellen. Bilaterale
sinus petrosus inferior sampling blijkt daarnaast,
in ongeveer 70-80% van de patiënten, aan te kunnen
geven aan welke zijde van de hypofyse het adenoom
is gelokaliseerd.5,6
Gonadotropinoom
Klinisch gedraagt het gonadotropinoom zich als
een niet-functionerend adenoom. Vooral bij vrouwen
in de menopauze is de diagnose moeilijk te stellen.
Meestal is alleen de FSH- of de LH-concentratie
verhoogd en neemt de plasmaconcentratie toe na
toediening van TRH. Een hoge LH-concentratie
leidt bij mannen tot een hoge testosteronconcentratie
en bij vrouwen in de premenopauze tot een hoge
oestradiolconcentratie. Mannelijke patiënten met
een FSH-producerend proces kunnen een vergrote
testis hebben.
TSH-producerend adenoom
Een TSH-producerend adenoom is een zeer zeldzame
tumor en geeft aanleiding tot hyperthyreoïdie. De
diagnose wordt gesteld wanneer bij een (matig)
verhoogde thyroxineconcentratie in het bloed de
TSH-concentratie niet is onderdrukt. Differentiaaldiagnostisch moet gedacht worden aan het eveneens zeldzame ziektebeeld van schildklierhormoonresistentie. Bij ongeveer de helft van de patiënten is er
coproductie van groeihormoon en wordt het klinische
TIJDSCHRIFT VOOR NEUROLOGIE EN NEUROCHIRURGIE
VOL.
104
NR.
2 - 2003
99
beeld gedomineerd door de acromegalie. Vaak zijn
de tumoren groot en groeien invasief.
Uitbreidingsvormen van adenomen
De diverse uitbreidingsvormen van hypofyse-adenomen (veelal de niet-functionerende) kunnen ieder
afzonderlijk danwel gecombineerd, worden gerelateerd aan specifiek klinische verschijnselen (Figuur 2,
op pagina 99). Een vergrote sella is vrijwel pathognomonisch voor een hypofyse-adenoom.
Intrasellaire lokalisatie
Intrasellair gelokaliseerde adenomen veroorzaken
slechts bij uitzondering hypofysevoorkwabinsufficiëntie. Hoofdpijn, vaak weinig kenmerkend qua
karakter en lokalisatie, is soms een symptoom bij
de presentatie. De hoofdpijn is mogelijk het gevolg
van rek van het diaphragma sellae door verhoogde
intrasellaire druk. Overigens kunnen adenomen,
die zich buiten de sella uitbreiden, ook hoofdpijnklachten veroorzaken.
Suprasellaire uitbreiding
Suprasellaire uitbreiding van een per definitie macroadenoom kan aanleiding geven tot compressie van
het opticochiasmatische systeem met visusklachten
en/of gezichtsveldbeperkingen. Het meest gebruikelijk is een sluipend en geleidelijk progressief
verlies van de gezichtsscherpte, veelal gecombineerd
met een bitemporale gezichtsveldbeperking. In kenmerkende gevallen begint de gezichtsveldbeperking
in het temporale bovenkwadrant. Indien hierop
geen behandeling volgt, kan door aanhoudende of
toenemende compressie van het opticochiasmatische
systeem de beperking zich over het temporale onderkwadrant uitbreiden en zich tenslotte voortzetten in
respectievelijk het nasale onder- en bovenkwadrant
met totale blindheid als gevolg. De vaak aanwezige
symmetrie van de gezichtsveldbeperking wordt
veroorzaakt door tumorgroei in de mediaanlijn.
Asymmetrie is het gevolg van een vooral paramediaan plaatsvindende groei, waardoor het chiasma
meer unilateraal wordt gecomprimeerd. Ten gevolge
hiervan kunnen ook een monoculaire visusdaling
en gezichtsveldstoornis worden waargenomen. Bij
een paramediane groei in dorsale richting kan een
homonieme gezichtsveldbeperking ontstaan door
compressie van de tractus opticus. Onderzoek van de
pupilreactie op licht laat in typische gevallen een relatief afferent pupildefect of Marcus Gunn-fenomeen
zien. Hierbij speelt de ligging van het chiasma
100
VOL.
104
NR.
2 - 2003
opticum, ‘pre- of postfixed’, nog een rol. Het
chiasma bevindt zich in 70% van de populatie
exact boven het diaphragma sellae en de hypofyse.7
Een ‘prefixed’ chiasma, in 15% van de populatie,
bevindt zich meer ventraal boven het tuberculum
sellae. Eventuele tumorcompressie vindt dan plaats
ter hoogte van de tracti. Een ‘postfixed’ chiasma (in
de resterende 15% van de populatie) bevindt zich
meer dorsaal ter hoogte van het dorsum sellae. In deze
situatie worden de nervi optici als eerste benadeeld.
Papiloedeem is een zeldzaam verschijnsel bij hypofyse-adenomen. Het kan worden waargenomen bij
een suprasellaire uitbreiding tot in het 3e ventrikel
met obstructieve hydrocephalus. Deze suprasellaire
uitbreiding gaat doorgaans gepaard met andere
symptomen van verhoogde intracraniële druk zoals
hoofdpijn, braken of een gedaald bewustzijn. Bij
langer bestaande compressie van het opticochiasmatische systeem kan fundoscopisch papilatrofie worden
waargenomen. De lokalisatie van de atrofie is logischerwijs afhankelijk van de plaats van compressie en
dus in eerste instantie meestal nasaal gelokaliseerd.
Zowel directe compressie op de preëxistente hypofyse
als compressie van de hypofysesteel kan een hypofysevoorkwabinsufficiëntie veroorzaken. Meestal zijn eerst
de gonadotrope en somatotrope assen aangedaan, gevolgd door de corticotrope en thyreotrope assen.8
Diabetes insipidus komt niet veel voor bij hypofyseadenomen maar wordt veel vaker gezien bij primaire
suprasellaire tumoren, zoals craniofaryngeomen of
germinomen. Hetzelfde geldt ook voor stoornissen
van andere hypothalamusfuncties, zoals temperatuurregulatie en eetgedrag.
Parasellaire uitbreiding
Parasellaire uitbreiding van een adenoom kan aanleiding geven tot compressie van de in de sinus
cavernosus aanwezige nervale structuren. Vaak
bestaat er bij de beeldvormende diagnostiek verdenking op ingroei in de sinus cavernosus, zonder
dat hiervan klinische verschijnselen aanwezig zijn.
Parese van de uitwendige oogspieren is een relatief
zeldzaam symptoom bij hypofyse-adenomen. Indien
een parese aanwezig is, betreft het in de eerste
plaats uitval van de nervus oculomotorius, gevolgd
door uitval van respectievelijk de nervus abducens en
de nervus trochlearis.9 Uitval van de nervus oculomotorius is meestal partieel, zonder betrokkenheid
van de pupil. Het ziektebeeld kan zich beperken
tot een lichte ptosis en exotropie met klachten van
dubbelzien. Vermoedelijk beschermt de relatie van
bovengenoemde oogspierzenuwen met de arteria
TIJDSCHRIFT VOOR NEUROLOGIE EN NEUROCHIRURGIE
A
B
C
D
Figuur 3. MRI-opnamen van een micro-adenoom bij de ziekte van Cushing. (A) Coronale T1-gewogen opname voor contrasttoediening; geen adenoom zichtbaar. (B) Coronale T1-gewogen opname na contrasttoediening;
geen adenoom zichtbaar. (C) Coronale T2 -gewogen opname; linkszijdig hyperintense afwijking suspect voor
adenoom.(D) Dynamische coronale T1-gewogen serie; achterblijven hypointens gebied linker hypofysehelft
passend bij adenoom. In de linker hypofysehelft gelokaliseerd micro-adenoom Gr I-0 .
carotis interna in de sinus cavernosus, tegen expansief
danwel invasief groeiende hypofyse-adenomen.
Een voortgaande tumorinvasie in de sinus cavernosus
kan voorts aanleiding geven tot prikkelingsverschijnselen van de eerste of tweede tak van de nervus
trigeminus. Als gevolg van veneuze stase, door
afvoerbelemmering in de sinus cavernosus, kan
ipsilaterale proptosis optreden. Bij nog verdere uitbreiding lateraal kan het adenoom de hippocampus
bereiken en epileptische aanvallen veroorzaken.
Infrasellaire uitbreiding
Na of via destructie van de sellabodem kan adenoomuitbreiding in de sinus sphenoidalis optreden.
Neuspassageklachten of spontane neusbloedingen
kunnen duiden op verdere uitbreiding van een
adenoom. Expansief groeiende adenomen kunnen
lokaal een ernstige destructie van de schedelbasis
veroorzaken met een quasi spontane liquorrhoea
nasalis of meningitis als eerste manifestatie.10
Pituïtaire apoplexie
Het klinische beeld van een pituïtaire apoplexie kan
zeer kenmerkend zijn en verdient een aparte vermelding. De combinatie van plotseling optredende
heftige hoofdpijn en braken met acute visusdaling,
gezichtsvelddefecten en oogbewegingsstoornissen,
soms gepaard gaande met meningeale prikkelingsverschijnselen is het typische, alarmerende ziektebeeld van een bloeding in danwel infarcering van
een hypofyse-adenoom, met acute compressie van
het opticochiasmatische systeem als gevolg. Meestal
vormt dit klinische beeld een indicatie voor een
snelle operatieve behandeling. Het ontstaan van
een acute adrenocorticotrope insufficiëntie dient
daarbij te worden overwogen en een adequate substitutie met corticosteroïden dient standaard te
worden gegeven.
Beeldvormende diagnostiek
Naast uitvoerige endocriene evaluatie vervult de
(neuro)radiodiagnostiek een onmisbare rol in de
analyse en behandeling van hypofyse-adenomen.
De radiodiagnostiek geeft inzicht in de lokalisatie
en uitbreiding van hypofyse-adenomen, maar is niet
in staat het type adenoom, al dan niet hormonaal
actief, te onderscheiden. Bij verdenking op een
hypofysair proces is MRI het onderzoek van eerste
keuze, aangezien hiermee de sellaregio op meer
gedetailleerde wijze kan worden gevisualiseerd dan
met behulp van CT. Bovendien kan door MRI de
sellaregio ook in het sagittale vlak worden afgebeeld.
In een standaard MRI-hypofyseprotocol dienen
coronale en sagittale T1-gewogen opnamen voor
contrasttoediening (gadolineum) alsmede coronale
T1-gewogen opnamen na contrasttoediening, te
worden vervaardigd. Voor nadere differentiatie
vormen coronale T2-gewogen opnamen soms een
waardevolle aanvulling. Coronale CT-coupes zijn
nuttig bij de analyse van sellabodemdefecten, die als
gevolg van tumorale drukusuur danwel invasieve
groei zijn ontstaan. Daarnaast geeft CT-onderzoek
informatie over de toestand van de neusbijholten
alsmede het aspect van de intrasphenoidale septering.
Beide zijn van belang voor de chirurgische benadering. Kalkhoudendheid van het adenoom kan met
TIJDSCHRIFT VOOR NEUROLOGIE EN NEUROCHIRURGIE
VOL.
104
NR.
2 - 2003
101
AANWIJZINGEN
VOOR DE PRAKTIJK
1 Bij een patiënt die zich met visusklachten en/of gezichtsveldbeperkingen presenteert, kan een
op endocriene stoornissen gerichte anamnese reeds de diagnose van een hypofyse-adenoom
meer of minder waarschijnlijk maken.
2 Een vroegtijdige bepaling van de prolactineconcentratie in bloed heeft direct therapeutische
implicaties, gezien het effect van medicamenteuze behandeling op prolactinomen.
3 Alleen beeldvormende diagnostiek door middel van MRI, specifiek gericht op de sellaregio in
sagittale en coronale richting, kan op adequate wijze (de grootte en uitbreiding van) een adenoom
visualiseren.
4 Bij peracute hoofdpijn, al dan niet gecombineerd met een visusdaling, behoort de pituïtaire
apoplexie in de differentiaaldiagnostische overwegingen.
CT-onderzoek worden vastgesteld en is in minder
dan 5% van de gevallen aanwezig.11
Micro-adenomen
Micro-adenomen zijn kleiner dan 10mm en
bevinden zich geheel (intrasellair) in de hypofyse.
Meer dan de helft van de micro-adenomen is op
MRI T1-gewogen opnamen, zichtbaar als een min
of meer hypo-intense laesie. Na intraveneuze toediening van contrastvloeistof blijft het merendeel
van deze laesies hypo-intens ten opzichte van het
omliggende hypofyseweefsel, dat door aankleuring
hyperintenser oogt. Sommige adenomen worden
iso-intens na contrasttoediening en zijn dan niet
meer te onderscheiden. Van de op MRI T1-gewogen
opnamen voor contrasttoediening, iso-intense, dus
‘onzichtbare’ micro-adenomen, wordt de meerderheid opnieuw zichtbaar na contrasttoediening. Dit
wordt veroorzaakt doordat het omliggende weefsel
hyperintens is geworden. T2-gewogen opnamen
kunnen een waardevolle aanvulling vormen in die
gevallen waarbij op de T1-gewogen opnamen, voor
en na contrasttoediening, geen adenoom zichtbaar
is. De meeste laesies zijn hyperintens op de T2gewogen opnamen. Laesies die op de T1-gewogen
opnamen, voor contrasttoediening, reeds hyperintens
zijn, duiden veelal op een (kleine) bloeding in het
adenoom. De hyperintensiteit van dit soort laesies
neemt mettertijd geleidelijk af. Naast het direct
zichtbaar worden van een laesie kunnen ook indirecte
tekenen, zij het met een geringe mate van betrouwbaarheid, het vermoeden op de aanwezigheid van
een micro-adenoom ondersteunen. Bijvoorbeeld een
102
VOL.
104
NR.
2 - 2003
A
unilaterale uitbochting of usuur van de sellabodem,
unilaterale elevatie van het diaphragma sellae of
hypofysesteeldeviatie (meestal contralateraal).
Dynamische MRI neemt in het diagnostisch proces
van vooral de micro-adenomen een belangrijke plaats
in. Wanneer het met behulp van de gangbare technieken, T1- en T2- gewogen opnamen, niet mogelijk
is een adenoom te visualiseren, kan dynamische MRI
soms uitkomst bieden. Bij dynamische MRI worden
op dezelfde positie met korte intervallen, tijdens
contrasttoediening, opnamen in het coronale vlak
vervaardigd. De aankleuring van een adenoom
verloopt in het algemeen trager dan de aankleuring
van de hypofyse, zodat ergens in de serie een adenoom
door het optredende contrastverschil zichtbaar kan
worden. Vooral bij de diagnostiek van de ziekte van
Cushing, waarbij het onderscheid tussen centraal of
perifeer niet altijd biochemisch is aan te tonen,
heeft deze vorm van onderzoek herhaaldelijk zijn
waarde bewezen (Figuur 3, op pagina 101).
Macro-adenomen
Op conventionele röntgenfoto’s is de sella bij
macro-adenomen vrijwel altijd vergroot. Op MRI
T1-gewogen opnamen, tonen macro-adenomen vaak
een inhomogeen aspect, waarbij solide partijen
overwegend iso-intens zichtbaar zijn. Hyperintense
gebieden kunnen op bloedingen in en/of infarcering
van het adenoom wijzen, terwijl een cyste variabel
zichtbaar kan zijn, afhankelijk van de inhoud. Ook
na contrasttoediening hebben solide tumorpartijen
meestal een inhomogeen aspect voor wat betreft
aankleuring, welke vaak minder intens is dan het
TIJDSCHRIFT VOOR NEUROLOGIE EN NEUROCHIRURGIE
B
Figuur 4. MRI-opnamen van een macro-adenoom, klinisch niet-functionerend. (A) Sagittale T1-gewogen
opnamen zonder contrasttoediening. (B) Coronale T1-gewogen opnamen zonder contrasttoediening.
Overwegend homogeen hypointens macro-adenoom met vergroting van de sella, zich uitbreidend tot in de IIIe
ventrikel met obstructiehydrocephalus, Gr II-C.
TIJDSCHRIFT VOOR NEUROLOGIE EN NEUROCHIRURGIE
VOL.
104
NR.
2 - 2003
103
resterende normale hypofyseweefsel of de sinus
cavernosus. Het eventueel opgedrukte chiasma
opticum is doorgaans fraai zichtbaar.
Invasieve groei ter plaatse van de sinus cavernosus
kan met behulp van MRI worden vastgesteld. Dit
fenomeen komt relatief frequent voor bij (grotere)
macro-adenomen maar ook bij micro-adenomen.
Na contrasttoediening is een tumorvrije sinus
cavernosus zichtbaar met een hogere signaalintensiteit dan het aankleurende adenoomweefsel. Op
deze wijze wordt invasieve groei zichtbaar als een
vingervormige uitbreiding van het relatief hypointense adenoom, tussen en eventueel rond de in
de sinus cavernosus verlopende arteria carotis
interna waar de adenoomvrije delen hyperintens
zichtbaar zijn. Invasieve groei is eenvoudig vast te
stellen wanneer de arteria carotis in de sinus cavernosus volledig door hypo-intens adenoomweefsel
wordt omgeven (‘encasement’).12 In het algemeen is
het radiologische onderscheid tussen invasie of compressie vaak zeer lastig of zelfs onmogelijk te maken.
Tenslotte vormt de ophthalmologische evaluatie met
een uitvoerige documentatie van visus en gezichtsvelden, een integraal onderdeel van de analyse en
controle op de behandeling van hypofyse-adenomen.
Subjectieve verschijnselen of het radiologische beeld
van een gecompromitteerd opticochiasmatisch systeem kunnen bij waargenomen uitvalsverschijnselen
een cruciale rol spelen in de behandelingsstrategie,
voornamelijk met het oog op het tijdstip van opereren. Onafhankelijk van de aard en uitbreiding
van het adenoom is een ophthalmologische evaluatie geïndiceerd bij een chirurgische indicatie.
Referenties
1. Scheithauer BW. Surgical pathology of the pituitary: the adenomas. Part I. Pathol Annu 1984;19:317-74.
2. Hardy J. Transsphenoidal microsurgery of the normal and
pathological pituitary. Clin Neurosurg 1969;16:185-217.
3. Burrow GN, Wortzman G, Rewcastle NB, Holgate RC,
Kovacs K. Microadenoma of the pituitary and abnormal sellar
tomograms in an unselected autopsy series. N Eng J Med 1981;
304:156-8.
4. Kovacs K, Scheithauer BW, Horvath E, Lloyd RV. The World
Health Organization classification of adenohypophysial neoplasms. A proposed five-tier scheme. Cancer 1996;78:502-10.
5. Oldfield EH, Doppman JL, Nieman LK, Chrousos GP, Miller
DL, Katz DA, et al. Petrosal sinus sampling with and without
corticotrophin-releasing hormone for the differential diagnosis of
Cushing’s syndrome. N Eng J Med 1991;325:897-905.
104
VOL.
104
NR.
2 - 2003
6. Bonelli FS, Huston J 3rd, Carpenter PC, Erickson D, Young
WF Jr, Meyer FB. Adrenocorticotropic hormone-dependent
Cushing’s syndrome: sensitivity and specificity of inferior petrosal
sinus sampling. AJNR 2000;21:690-6.
7. Renn WH, Rhoton AL Jr. Microsurgical anatomy of the sellar
region. J Neurosurg 1975;43:288-98.
8. Arafah BM. Reversible hypopituitarism in patients with large
nonfunctioning pituitary adenomas. J Clin Endocrin Metab
1986;62:1173-9.
9. Trautmann JC, Laws ER. Visual status after transshpenoidal
surgery at the Mayo Clinic, 1971-1982. Am J Ophthalmol
1983;96:200-8.
10. Nutkiewicz A, DeFeo DR, Kohut RI, Fierstein S. Cerebral
spinal fluid rhinorrhea as a presentation of pituitary adenoma.
Neurosurgery 1980;6:195-7.
11. Schubiger O. Neuroradiologie der Sellaregion. Schweiz
Rundsch Med Prax 1984;73:1007-18.
12. Scotti G, Yu CY, Dillon WP, Norman D, Colombo N, Newton
TH, et al. MR imaging of cavernous sinus involvement by pituitary adenomas. AJR 1988;151:799-806.
Correspondentie-adres auteurs:
Drs. P.J. Schutte, neurochirurg
Drs. H. van Dulken, neurochirurg
Leids Universitair Medisch Centrum
Afdeling Neurochirurgie
Postbus 9600
2300 RC Leiden
Tel: 071-5263957
E-mail: [email protected]
Dr. F. Roelfsema, endocrinoloog
Leids Universitair Medisch Centrum
Afdeling Endocrinologie en
Stofwisselingsziekten
Postbus 9600
2300 RC Leiden
Belangenconflict: geen gemeld.
Financiële ondersteuning: geen gemeld.
TIJDSCHRIFT VOOR NEUROLOGIE EN NEUROCHIRURGIE