Spontaan persen. - Vroedvrouwen.be

Abstract
Titel: Spontaan persen. “Een techniek uit het verleden, een must voor het heden.”
Auteur: Sofie Van Deursen
Opleiding: professionele bachelor in de vroedkunde
Interne promotor: mevr. De Clercq
Externe promotor: mevr. Ommeslagh
Abstract:
Inleiding: dit eindwerk formuleert een antwoord op de volgende onderzoeksvraag:
“Welke verschillen zijn er tussen spontaan persen en gecontroleerd persen bij vrouwen in
het actieve tweede stadium van de baring, zonder een epidurale verdoving, na een
fysiologische zwangerschap en arbeid?“
Methode: het antwoord op bovenstaande onderzoeksvraag werd bekomen door een
analyse van talrijke bronnen verkregen uit databanken zoals Pubmed en Cinahl,
verschillende artikels uit het tijdschrift VLOV en ten slotte enkele recente boeken.
Resultaten: spontaan persen heeft een sterke positieve invloed op de bevalling, op de
outcome van de moeder en op de outcome van de baby.
Conclusie: volgens recente literatuur wordt bij een vrouw in het actieve tweede stadium
van de baring, zonder een epidurale verdoving en na een fysiologische zwangerschap en
arbeid, spontaan persen aangeraden boven gecontroleerd persen.
Kernwoorden:
Spontaan persen
Gecontroleerd persen
Tweede stadium van de baring
Woord vooraf
Als afsluiter van mijn opleiding professionele bachelor in de vroedkunde kwam dit
eindwerk met als titel: “Spontaan persen. Een techniek uit het verleden, een must voor
het heden.” tot stand. De realisatie van dit eindwerk, omtrent de verschillen tussen
spontaan en gecontroleerd persen bij vrouwen in het actieve tweede stadium van de
baring, zonder een epidurale verdoving, na een fysiologische zwangerschap en arbeid
was niet mogelijk geweest zonder een aantal mensen die ik graag via deze weg zou
bedanken.
Eerst en vooral mijn oprechte dank aan alle docenten van de opleiding vroedkunde, voor
de kennis en de vaardigheden die ze mij gegeven hebben, nodig om dit eindwerk te
schrijven.
Daarnaast wil ik ook een woordje van dank richten tot mevrouw De Clercq, voor de
ondersteuning, de feedback en de vele tips die ik kreeg tijdens de realisatie van dit
eindwerk. Zonder deze feedback zou dit eindwerk niet zijn wat het nu is.
Ook aan mevrouw Ommeslagh een woord van dank, voor haar talrijke literatuur,
kritische feedback, haar luisterend oor. Naast mevrouw Ommeslagh verdienen ook de
overige vroedvrouwen van vroedvrouwenpraktijk “De Oever” een woordje van dank. Zij
gaven mij de kans een zeer leerrijke maar vooral unieke stage te lopen.
Ten slotte wil ik graag mijn ouders en mijn vriend speciaal bedanken, om me op de
momenten waar ik het nodig had, de kracht te geven om door te zetten.
Inhoudstafel
1
INLEIDING ................................................................................................................................................ 1
1.1
PROBLEEMSTELLING EN ONDERZOEKSVRAAG ...................................................................................................... 1
1.2
BEGRIPPEN UIT DE ONDERZOEKSVRAAG ............................................................................................................. 1
1.2.1
Spontaan persen .............................................................................................................................. 1
1.2.2
Gecontroleerd persen ...................................................................................................................... 3
1.2.3
Het tweede stadium van de baring .................................................................................................. 4
1.2.4
Zonder epidurale verdoving ............................................................................................................. 4
1.2.5
Een fysiologische zwangerschap en arbeid ...................................................................................... 6
1.3
INHOUD VAN DIT EINDWERK............................................................................................................................ 7
2
METHODE ................................................................................................................................................ 8
3
RESULTATEN ...........................................................................................................................................10
3.1
DE INVLOED OP DE BEVALLING ....................................................................................................................... 10
3.1.1
De duur van het tweede stadium ................................................................................................... 10
3.1.2
De manier van bevallen ................................................................................................................. 12
3.2
DE INVLOED OP DE OUTCOME VAN DE MOEDER................................................................................................. 13
3.2.1
Bekkenbodemstructuren ................................................................................................................ 13
3.2.2
Perineum ........................................................................................................................................ 13
3.2.3
Maternele uitputting ..................................................................................................................... 14
3.2.4
Maternele pijn ............................................................................................................................... 14
3.2.5
Maternele tevredenheid ................................................................................................................ 15
3.2.6
Postpartaal bloedverlies ................................................................................................................ 15
3.2.7
Chorio-amnionitis .......................................................................................................................... 15
3.2.8
Maternele lactaatspiegels ............................................................................................................. 15
3.2.9
Andere ........................................................................................................................................... 15
3.3
DE INVLOED OP DE OUTCOME VAN FOETUS EN PASGEBORENE .............................................................................. 16
3.3.1
Zuurstofvoorziening, navelstrengpH en zuur-basegehalte ............................................................ 16
3.3.2
Foetale harttonen .......................................................................................................................... 17
3.3.3
Indaling van de foetus ................................................................................................................... 18
3.3.4
De apgar-score .............................................................................................................................. 18
3.3.5
Meconiaal vruchtwater ................................................................................................................. 19
3.3.6
Sepsis ............................................................................................................................................. 19
3.3.7
Beademing van de pasgeborene ................................................................................................... 19
3.4
WELKE FACTOREN KUNNEN NAAST SPONTAAN PERSEN HULP BIEDEN OM EEN BARING FYSIOLOGISCH AF TE RONDEN ....... 20
3.4.1
Het gedrag van de vroedvrouw ..................................................................................................... 20
3.4.2
De ademhalingstechniek van de vrouw ......................................................................................... 20
3.4.3
De houding van de vrouw .............................................................................................................. 21
3.5
WAT IS DE TAAK VAN DE VROEDVROUW? ........................................................................................................ 35
3.5.1
Prenataal ....................................................................................................................................... 35
3.5.2
Perinataal ...................................................................................................................................... 35
3.6
PRAKTISCHE TOEPASSING: PROTOCOL SPONTAAN PERSEN ................................................................................... 39
3.6.1
Uitgeschreven ................................................................................................................................ 39
3.6.2
Schematisch ................................................................................................................................... 43
4
CONCLUSIE ..............................................................................................................................................45
LITERATUURLIJST ............................................................................................................................................48
1
Inleiding
1.1
Probleemstelling en onderzoeksvraag
Het is algemeen bekend dat bevallen behoort tot één van de lichaamsprocessen die
onder controle staan van het autonome zenuwstelsel. Ooit was de vrouw, zonder enige
hulp, in staat een kind op de wereld te zetten. De dag van vandaag wordt diezelfde
vrouw geholpen van buitenaf. Hoe komt dit en is dit wel degelijk nodig? Is de vrouw echt
haar krachten verloren of kennen de artsen en vroedvrouwen de fysiologie niet meer?
Deze vraag moeten vele vroedvrouwen zich stellen. Zijn handelingen zoals gecontroleerd
persen in bepaalde situaties nodig of brengen deze eerder nadelen dan voordelen met
zich mee?
Vanuit deze probleemstelling groeit de onderzoeksvraag waar dit eindwerk een antwoord
op formuleert:
“Welke verschillen zijn er tussen spontaan persen en gecontroleerd persen bij vrouwen
in het actieve tweede stadium van de baring, zonder een epidurale verdoving, na een
fysiologische zwangerschap en arbeid?”
Eerst en vooral worden enkele begrippen vanuit deze onderzoeksvraag verduidelijkt
zodat deze op de juiste manier geïnterpreteerd worden bij het lezen van dit eindwerk.
1.2
Begrippen uit de onderzoeksvraag
1.2.1
Spontaan persen
Spontaan persen vindt plaats als gevolg van een reflexieve drang tot persen die optreedt
wanneer het voorliggende deel zich op de bekkenbodem presenteert, meestal ter hoogte
van Hodge 2-3 (Bloom, Casey, Schaffer, McIntire en Leveno, 2006; Chalk, 2004, c;
Federaal kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, 2010). De Fergusonreflex, die
beschreven staat als een reflex veroorzaakt door de druk van het voorliggende deel dat
een stimulatie van de zenuwen in de bekkenbodem veroorzaakt met de vrijgave van
oxytocine, is hier de oorzaak van (Chalk, 2004, c; Perez-Botella & Downe, 2006).
Figuur 1: de vlakken van Hodge (Bogaerts et al, 2009)
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
1
Het is de bedoeling dat de vrouw in het latente tweede stadium van de baring uitrust. Op
die manier daalt de baby verder in en wordt de inwendige spildraai afgerond (Brancato,
Church en Stone, 2008; Yildrim & Kizilkaya Beju, 2008). Wanneer de baby is ingedaald
tot op Hodge 2-3, treedt de onweerstaanbare persdrang op. Deze zal ervoor zorgen dat
de vrouw, die op dat moment geen instructies krijgt, een techniek zal toepassen waarbij
ze perst op haar eigen gevoel (Kelly et al, 2010; Schaffer et al, 2005; Simpson & James,
2005; World Health Organization, 2010). Wachten op het moment waarop de
onweerstaanbare persdrang aangeeft dat de situatie optimaal is om de baby te doen
geboren worden, wordt het vertraagd persen genoemd en wordt vooral gebruikt wanneer
de vrouw spontaan gaat persen (Roberts & Hanson, 2007). Onderzoek wees uit dat deze
onweerstaanbare persdrang bij het merendeel van de vrouwen optreedt binnen het uur
na volledige ontsluiting (Federaal kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, 2010).
Spontaan persen vertoont enkele specifieke kenmerken:
- Het startmoment van de persinspanning per contractie verschilt. De vrouw bepaalt
namelijk zelf op welk moment zij begint te persen. Meestal is dit op het moment
waarop de contractie bijna zijn hoogtepunt bereikt heeft. De tijd die aan het persen
voorafgaat, blijft de vrouw rustig in- en uitademen.
- Een vrouw die spontaan perst, zal zeer kort, gedurende zes of minder seconden,
maar frequent persen tijdens één contractie.
- De vrouw neemt geen diepe hap lucht maar perst met een open glottis, waarbij zelfs
geluiden zoals knorren, kreunen, loeien, … kunnen worden gemaakt.
- Tussen twee persinspanningen door ademt de vrouw verschillende keren in en uit met
ongeveer twee seconden per ademhaling.
- Het kan zelfs gebeuren dat er niet tijdens iedere contractie geperst wordt.
- Vrouwen die spontaan persen, zullen vaak van houding veranderen en andere
houdingen dan ruglig aannemen.
- Wanneer een vrouw spontaan perst, wordt zij bijgestaan door de vroedvrouw maar
krijgt zij geen enkele verbale of non-verbale instructie over de manier, het ogenblik
of de duur van persen.
(Bloom et al, 2006; Chalk, 2004, b; Hollins Martin, 2009; Roberts, 2002; Sampselle,
Miller, Luecha, Fisher en Rosten, 2005; Simkin & Ancheta, 2004; World Health
Organization, 2010).
Tijdens het spontaan persen worden er door de vroedvrouw geen specifieke instructies
gegeven. De vroedvrouw staat de vrouw enkel bij met bemoedigende woorden. De
vroedvrouw bevestigt hoe het lichaam van de vrouw het werk doet: “Je doet het goed!”
of kan informatie geven over de indaling van de baby: “Ik zie hoe je de baby naar
beneden duwt!”. Daarnaast kan er ook informatie gegeven worden over de mogelijke
gewaarwordingen: ”Waarschijnlijk krijg je nu een branderig gevoel.”. Bevestigen dat de
vrouw goed bezig is en haar aanmoedigen haar eigen instinct te volgen, kan eveneens
als zeer aangenaam ervaren worden (Bergstrom, Richards, Morse en Roberts, 2010;
Roberts & Hanson, 2007; Sampselle et al, 2005; Simpson & James, 2005).
Volgens Chalk (2004, c) wordt spontaan persen ook wel het psychologische persen
genoemd, omdat er vooral gerekend wordt op het oerinstinct van de vrouw om de baby
te doen geboren worden.
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
2
1.2.2
Gecontroleerd persen
Gecontroleerd persen, actief meepersen, gedirigeerd persen, gecoacht persen, …
betekent volgens Bloom et al (2006) persen op de manier die de vroedvrouw aangeeft.
Die manier bestaat er meestal uit om bij het begin van een contractie een diepe hap
lucht te nemen en vervolgens, met opgetrokken knieën en de kin op de borst, te persen
gedurende tien seconden of zo lang als de vrouw kan. Tussen de persinspanningen door
wordt er enkele keren, meestal twee tot vier keer, in- en uitgeademd om daarna opnieuw
hetzelfde te doen. Dit wordt zoveel mogelijk herhaald tot op het einde van de contractie
(Bloom et al, 2006; Difranco et al, 2007; Hollins martin, 2009; Roberts, 2002; Roberts,
2003; Schaffer et al, 2005; Simkin & Ancheta, 2004; Simpson & James, 2005; World
Health Organization, 2010). Dit persen gebeurt met een gesloten glottis zonder geluid te
maken en wordt ook wel het valsalva-manoeuvre of “Purple Pushing” genoemd (Hollins
Martin, 2009).
Deze techniek van persen wordt meestal gestart vanaf volledige ontsluiting en stopt bij
de geboorte van het kind. In tegenstelling tot bij spontaan persen wordt bij
gecontroleerd persen het latente tweede stadium dus niet gerespecteerd aangezien
meestal niet gewacht tot de onweerstaanbare persdrang optreedt en de situatie optimaal
is om te beginnen persen (Kelly et al, 2010; Simpson & James, 2005). De reden hiervan
is volgens Simkin en Ancheta (2004) dat de periode tussen volledige ontsluiting en het
optreden van de persdrang, aanzien wordt als een traagheid van de uterus. Terwijl bij
spontaan persen verschillende houdingen worden aangenomen, perst de vrouw hier
voornamelijk in ruglig of halfzittende houding (Simkin & Ancheta, 2004).
In vergelijking met spontaan persen geeft de vroedvrouw bij deze manier van persen wel
verbale instructies over het moment van persen, de duur van het persen, de positie om
te persen, de ademhaling tijdens en tussen het persen, …
Ook instructies zoals: “Pers mijn vinger eruit.”, terwijl de vroedvrouw haar vinger op de
posterieure vaginale wand plaatst, worden vaak gegeven. Naast bepaalde instructies
voert de vroedvrouw vaak een vaginaal onderzoek uit ter stimulatie van de
Fergusonreflex. Dikwijls wordt ook het perineum of de cervix gestretcht. Bij deze manier
van persen volgt de vrouw dus een routinematige aaneenschakeling van instructies
gegeven door de vroedvrouw die als buitenstaander alles coördineert (Sampselle et al,
2005). Wat de vrouw opgelegd wordt te doen, is bovendien meestal niet in samenhang
met wat ze zelf voelt (Roberts, 2002).
Gecontroleerd persen onderscheidt zich dus op vele vlakken van spontaan persen. Maar
één ding is zeker, gecontroleerd persen is zeker niet de manier die vrouwen zouden
gebruiken wanneer ze geen instructies krijgen (Chalk, 2004, b).
De psycholoog Valsalva vond deze techniek uit. Het grootste kenmerk van de techniek is
dat er een diepe hap lucht genomen wordt om met een ingehouden adem te persen en
daarna weer uit te ademen tegen een gesloten glottis. Oorspronkelijk werd dit gebruikt
om een hogere druk te verkrijgen in de buis van eustachius om zo een blokkade in het
middenoor te verhinderen. Het is onduidelijk hoe deze manier in de verloskunde
geïntegreerd is geraakt maar het is wel zeker dat het in onze cultuur nog steeds de
meest gebruikte manier is om een kind op de wereld te zetten (Perez-Botella & Downe,
2006).
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
3
1.2.3
Het tweede stadium van de baring
Het tweede stadium van de baring wordt volgens Carita & De Wit (2008) ook wel de
uitdrijvingsfase genoemd. Het tweede stadium begint bij volledige ontsluiting en eindigt
bij de geboorte van het kind. Sommigen aanzien het moment van volledige ontsluiting
als het moment waarop de vrouw mag beginnen persen, al dan niet met de aanwezigheid
van persdrang. Anderen delen dit stadium nog eens op in twee fases, het latente en het
actieve tweede stadium (Man-Lung et al, 2009; World Health Organization, 2010).
1.2.3.1
Het latente tweede stadium
Onmiddellijk na volledige ontsluiting start het latente tweede stadium. In het latente
tweede stadium of de “rust- en dankbare fase”, rust de vrouw uit, daalt de baby verder
in en maakt deze zijn inwendige spildraai zo goed als af. Deze fase wordt ook wel de
bekkenfase genoemd omdat de baby hierbij indaalt tot op de bekkenbodem (Roberts,
2003). In deze fase wordt vaak een verandering in de contracties opgemerkt: ze stoppen
niet maar zijn minder frequent, minder pijnlijk en onregelmatiger. Dit is te verklaren
doordat de ontsloten cervix nu over het voorliggende deel geschoven is.
Het voorliggende deel, dat meestal het foetaal caput is, is ongeveer vijfentwintig à dertig
procent van het volledige foetale lichaam. Wanneer dit voorbij de cervix schuift, wordt de
uterus veel leger en verslappen de baarmoedervezels. Die baarmoedervezels moeten de
baby nu “inhalen” door opnieuw korter te worden waardoor de uterus weer volledig rond
het foetale lichaam sluit. Dit proces kan tien tot twintig minuten duren (Roberts, 2002;
Simkin & Ancheta, 2004; World Health Organization, 2010). Deze fase zou de foetale
conditie niet beïnvloeden en geeft de weefsels van de vagina de kans langzaam opzij te
gaan om beschadiging te voorkomen (Chalk, 2004, a; Cooke, 2010; Kitzinger, 2001).
Deze fase eindigt wanneer de onweerstaanbare persdrang optreedt.
1.2.3.2
Het actieve tweede stadium
Het actieve tweede stadium start door een uitrekking van de bekkenbodemspieren en
-zenuwen waardoor er oxytocine vrijkomt die de onweerstaanbare persdrang
veroorzaakt. Dit wordt de Fergusonreflex genoemd, die meestal optreedt wanneer het
voorliggende deel zich op Hodge 2-3 bevindt. Door middel van de sterke persweeën, de
buikpers en de hulpspieren, wordt het kind uitgedreven en maakt deze de uitwendige
spildraai (Carita & De Wit, 2008; Roberts, 2002). In deze fase wordt de conditie van de
foetus wel beïnvloed (Roberts, 2002). Deze fase wordt volgens Roberts (2003) ook wel
de expulsieve fase, de fase van effectief persen, de laatste fase, de persperiode of de
perineumfase genoemd.
1.2.4
Zonder epidurale verdoving
Wanneer een bevalling nog niet werd bijgewoond door artsen en vroedvrouwen met tal
van verloskundige kennis, werd alleen spontaan geperst omdat de overtuiging er was dat
de vrouwelijke instincten in staat zijn een kind op de wereld te zetten zonder instructies
van buitenaf. Het is duidelijk dat de techniek van gecontroleerd persen is ontstaan door
de opkomende trend van de epidurale verdoving. De vraag of gecontroleerd persen dan
wel degelijk de techniek is die de beste is voor moeder en kind, is hier op zijn plaats
(Brancato et al, 2008).
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
4
Een epidurale verdoving heeft namelijk een negatieve invloed op allerlei zaken die
noodzakelijk zijn om een baring fysiologisch af te ronden.
Eerst en vooral verdwijnen bij een vrouw met een epidurale verdoving haar “body
sensations” omdat haar natuurlijke persdrang grotendeels gemaskeerd wordt. Het is
vanzelfsprekend dat persen op het “gevoel” dan quasi onmogelijk wordt. (Brancato et al,
2008). De vrouw moet eveneens veel krachtiger persen dan wanneer ze de persdrang
wel zou voelen (Sampselle et al, 2005).
Ten tweede interfereert de epidurale verdoving met de Fergusonreflex. De link tussen de
prikkeling in de bekkenbodemzenuwen en de afgifte van oxytocine in de hypofyse is
geblokkeerd waardoor de oxytocine-afgifte geremd wordt. Dit kan zich uiten in een
remming van de progressie, een langer tweede stadium en een verminderde kans op een
fysiologische bevalling (Simkin & Ancheta, 2004).
Aangezien bij het gebruik van een epidurale verdoving de bezenuwing van de
bekkenbodem duidelijk verstoord is, wordt als derde ook de impuls om de ruit van
Michaëlis te openen, geblokkeerd (Wickham, 2002).
De ruit van Michaëlis wordt gevormd door vier verschillende
punten op de rug van de vrouw (Wickham, 2002):
- Links en rechts boven het sacrum bevindt zich een kleine
groef. Dit is de plaats waar spieren en banden van de
bekken- en lendenstreek zich vasthechten aan de achterste
bovenste darmbeenhoornen. Deze groeven vormen de
buitenste twee punten van de ruit.
- De driehoek daaronder wordt gevormd door het sacrum, de
onderste hechting van de lendenspieren en de bovenste
hechting van de dijspieren.
- De driehoek daarboven wordt gevormd door te vertrekken
van het middelpunt van de ruit tot aan de laatste lumbale
wervel, ongeveer vier centimeter daarboven.
Figuur 2: de ruit van Michaëlis (Wickham, 2002)
Dat openen van die ruit gebeurt doordat de achterkant van het foetale caput een
zenuwplexus vooraan in het bekken raakt, op de plaats waar de blaas en de urethra in
elkaar komen. Samen met de achterwaartse beweging van de darmbeenvleugels zorgt
dit voor een toename van de bekkenafmetingen. Bij het gebruik van een epidurale wordt
dit natuurlijke mechanisme verstoord waardoor de kans op een fysiologische bevalling al
een stuk kleiner wordt (Wickham, 2002).
Ten vierde zou door een epidurale verdoving de inwendige spildraai minder vlot verlopen.
De bekkenbodem van de vrouw wordt namelijk beschouwd als een verend deel waarop
het foetale caput kan draaien. Bij een epidurale verdoving is deze spiertonus verminderd
waardoor de spildraai van de foetus belemmerd wordt (Simkin & Ancheta, 2004).
Als laatste heeft het gebruik van een epidurale een grote invloed op de mobiliteit tijdens
arbeid en bevalling. Volgens Simkin & Ancheta (2004) kunnen enkel zijligging, rugligging,
halfzittende houding of zittende houding toegepast worden, terwijl een fysiologische
baring met spontaan persen tot stand komt door onder andere tal van houdingen aan te
nemen.
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
5
Bovenstaande feiten maken duidelijk dat een epidurale verdoving niet past wanneer
gestreefd wordt naar een fysiologische baring met spontaan persen. Vandaar beperkt dit
eindwerk zich tot vrouwen zonder epidurale verdoving. Tijdens mijn zoekacties werd er
opgemerkt dat er toch talrijke literatuur te vinden is die handelt over spontaan persen bij
vrouwen met epidurale verdoving. De vraag is of dit wel degelijk mogelijk is en op welke
manier?
1.2.5
Een fysiologische zwangerschap en arbeid
Het is belangrijk te weten wat er precies verstaan wordt onder een fysiologische
zwangerschap en arbeid. Dat een zwangerschap zonder complicaties aanzien wordt als
een fysiologische zwangerschap is duidelijk. Wanneer het over de arbeid gaat, moet
jammer genoeg vastgesteld worden dat de kennis van vroedvrouwen omtrent de
gemedicaliseerde, geïnduceerde arbeid veel groter is dan de kennis over de fysiologische
arbeid en bevalling (Romano & Lothian, 2008). Daarom wordt dit laatste even kort
toegelicht.
Een fysiologische arbeid komt op gang zonder enige stimulatie van buitenaf. Niet te
missen hormonen hierbij zijn oxytocine, afgegeven door de hypofyse-voorkwab en in de
tweede plaats prostaglandines, die zich bevinden in de lokale receptoren van het
myometrium. Ook de stresshormonen adrenaline en noradrenaline, de zogenaamde
cateholamines, spelen een belangrijke rol.
Situaties van stress, zoals een arbeid en een bevalling, gaan steeds gepaard met de
vrijgave van cateholamines zoals adrenaline. Wanneer dergelijke stress te overheersend
wordt, resulteert dit in een continue vrijgave van stresshormonen. Dit kan ervoor zorgen
dat de werking van bovengenoemde hormonen zoals oxitocine en prostaglandines
tegengewerkt wordt waardoor de arbeid dreigt stil te vallen.
Wanneer de stress echter onder controle gehouden wordt en de cateholamines als gevolg
in een optimale hoeveelheid aanwezig zijn, gaat een stijging van de stresshormonen
gepaard met een stijging van het hormoon endorfine. Endorfine wordt ook wel de
natuurlijke pijnstiller genoemd die inwerkt op dezelfde receptoren als uitwendige
pijnstillers. Een stijging van de cateholamines gaat op het einde van de arbeid bovendien
gepaard met de expulsie van de foetus, ook wel de “foetus ejectie reflex” genoemd. Ze
kunnen eveneens, samen met de foetale compressie door de indaling, de ademhaling
stimuleren, de vruchtwateraspiratie verminderen, de surfactantvrijgave bevorderen en
glucose en vet mobiliseren die nodig zijn voor het extra-uteriene leven (Romano &
Lothian, 2008). Naast de werking van deze hormonen zorgen de onweerstaanbare
persdrang en de persweeën er eveneens voor dat de baring op een fysiologische manier
kan afgewerkt worden (Romano & Lothian, 2008).
Wanneer dit niet mogelijk blijkt te zijn, is er volgens Romano & Lothian (2008)
waarschijnlijk iets mis met één van de drie p’s: Power, Passenger en Pelvis. Voorbeelden
zijn onvoldoende perskracht, een abnormale positie van de foetus of een cefalopelvische
disproportie. Ook Pijn en Psychische invloeden kunnen de arbeid en bevalling
belemmeren (Simkin & Ancheta, 2004). In die gevallen is het mogelijk dat de arbeid
geïnduceerd of gestimuleerd wordt aan de hand van Syntocinon®, dat er gebruik
gemaakt wordt van epidurale verdoving, dat er een episiotomie geplaatst wordt, dat er
tijdens de bevalling ingegrepen wordt met een ventouse of een forceps, … of dat
eventueel de beslissing tot een sectio genomen wordt. Op dat moment mag er niet meer
gesproken worden van een fysiologische arbeid en bevalling (Bogaerts et al, 2009;
Romano & Lothian, 2008).
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
6
1.3
Inhoud van dit eindwerk
Na deze inleiding waarin de reden van het onderzoek en de onderzoeksvraag duidelijk
wordt, volgt de bespreking van de methode die voor dit onderzoek werd gebruikt.
Na de methode volgen de resultaten. Bij de resultaten wordt eerst en vooral besproken
welke invloed de perstechniek heeft op de arbeid en de bevalling, op de outcome van de
moeder en op de outcome van de foetus of pasgeborene. Daarna volgt de bespreking van
de factoren die naast spontaan persen kunnen helpen om de baring fysiologisch af te
ronden, gevolgd door de taak van de vroedvrouw bij het hele gebeuren.
Na dit theoretisch gedeelte volgt de praktische toepassing van de theorie, verwerkt in
een protocol. Dit protocol omschrijft hoe spontaan persen geïntegreerd kan worden in de
praktijk en hoe vroedvrouwen in de verloskamer of de thuissituatie dit concreet kunnen
aanpakken.
Dit alles wordt afgesloten met de conclusie.
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
7
2
Methode
Vooraleer kon gestart worden met het schrijven van dit eindwerk moest een relevante
onderzoeksvraag worden opgesteld. Deze onderzoeksvraag werd verkregen door het
gebruik van het PICO-systeem.
P:
vrouwen in het actieve tweede stadium van de baring, zonder epidurale
verdoving, na een fysiologische zwangerschap en arbeid
I:
spontaan persen
C:
gecontroleerd persen
O:
outcome van moeder en pasgeborene
De onderzoeksvraag die hieruit verkregen werd, luidt als volgt: “Welke verschillen zijn er
tussen spontaan persen en gecontroleerd persen bij vrouwen in het actieve tweede
stadium van de baring, zonder een epidurale verdoving, na een fysiologische
zwangerschap en arbeid?”
Vertrekkend vanuit deze onderzoeksvraag werden tal van zoekacties verricht om tot de
gepaste, recente literatuur te komen. Verschillende databanken in verschillende
vestigingen werden geraadpleegd.
Op vijf augustus 2010 werd als eerste de bibliotheek in het UZ van Leuven bezocht. Daar
werd vooral gezocht in de databank PubMed. Er werd gezocht met de volgende
zoektermen: “Coached versus uncoached maternal pushing.”, “Pushing in the second
stage of labor.”, “Spontaneous versus directed pushing.”, … Deze zoekacties leverden in
totaal tien bruikbare artikels op. Naast de databank PubMed werd eveneens het archief
van tijdschriften geraadpleegd. Het elfde bruikbare artikel werd gevonden in een VLOVtijdschrift van het jaar 2006.
Op vijfentwintig augustus 2010 werd de bibliotheek van de KHBO in Brugge bezocht. Dit
keer was Cinahl de databank die gebruikt werd. Één enkele zoekterm, namelijk “Coached
versus uncoached maternal pushing second stage of labor without epidural.”, leverde
maar liefst tien nieuwe, bruikbare artikels op. Daarnaast werden door de zoektermen
“Valsalva manoeuvre in second stage labor without epidural.” en “Immediate versus
delayed pushing.” nog twee extra artikels gevonden. Ook in deze bibliotheek werden de
archieven van verschillende tijdschriften zoals het VLOV-tijdschrift, het tijdschrift voor
verloskundigen, … doorzocht. Een VLOV-tijdschrift uit het jaar 2003 leverde opnieuw één
bruikbaar artikel op.
Na de bibliotheken van het UZ Leuven en de KHBO in Brugge was op zesentwintig
augustus 2010 deze van het UZ Gent aan de beurt. Zowel de databanken PubMed als
Cinahl werden geraadpleegd. Volgende zoektermen werden gebruikt: “Second stage of
labor pushing techniques.”, “Spontaneous pushing versus coached maternal pusing.”,
“Spontaneous versus valsalva-pushing in second stage of labor.”, “Pushing techniques
and fetal well-being.”, “Comparison of spontaneous and directed pusing.”, “Pushing
methods in second stage of labor.”, … Talrijke artikels, die ik reeds uit vorige zoekacties
verkregen had, werden gevonden. De databanken van het UZ Gent leverden mij in totaal
slechts één nieuw artikel op.
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
8
Aangezien mijn voorbije zoekacties op PubMed en Cinahl vaak interessante artikels
opleverden, zonder beschikbare fulltekst, besloot ik me toe te leggen op het opzoeken
van deze artikels. Op zevenentwintig augustus 2010 werd daarvoor opnieuw de
bibliotheek van de KHBO van Brugge bezocht. Maar liefst zeven gekende titels van
artikels werden in de databank LibriSource ingevoerd. De titels luidden als volgt: “Second
stage of labor pushing techniques a review to compare the effects of spontaneous versus
directed valsalva pushing in the second stage of labor on maternal and fetal well-being.”,
“Research unwrapped. Maternal pushing: to coach or not to coach.”, “Comparison of
active pushing and passive fetal descent in second stage.”, “Second stage of labor care:
challenges in spontaneous bearing down.”, “Best practices in perinatal nursing:
implementing safe and effective pratices for second labor.”, “Second stage of labour:
challenging the use of directed pushing.”, “Stories as evidence: why do midwifes still use
directed pushing.”. Enkel de laatste twee artikels werden dankzij deze zoekactie
gevonden. Via de bibliothecaris werd geprobeerd om de eerste vijf artikels te laten
overkomen vanuit andere bibliotheken. Ook dit leverde helaas niets op.
Naast mijn eigen zoekacties leverde het contact met mevrouw Ommeslagh mij ook
enkele bruikbare bronnen op. Op drie september 2010 ontving ik van haar vijf bruikbare
boeken. De titels luidden als volgt: “Duik in je weeën.”, “Beter bevallen, handboek voor
verloskundigen en verpleegkundigen.”, “Evidence-based Care for Normal Labour and
Birth.”, “Geboorte op eigen wijze, thuis bevallen of in het geboortecentrum.”, “WHO
richtlijnen.”. Ook het document “The second stage of labour: are we pushing too hard?”
en “De nationale richtlijn voor laagrisico bevallingen.” zijn zeer bruikbare bronnen die ik
dankzij haar verkregen heb.
Naast vijfentwintig artikels verkregen uit allerlei databanken op verschillende
vestigingen, twee artikels verkregen uit een VLOV-tijdschrift, vijf boeken en twee
documenten verkregen via mevrouw Ommeslagh, werd eveneens het boek “Normale
baring en kraambed.”, die door de opleiding vroedkunde reeds in mijn bezit was,
gebruikt. Dankzij de verwerking van deze talrijke literatuur kwam dit eindwerk tot stand.
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
9
3
Resultaten
Tal van literatuur beweert dat spontaan persen de meest aangewezen manier van persen
is aangezien jaren geleden enkel deze manier van persen gebruikt werd. Het lijkt zo dat
de zorgverleners meer vertrouwd zijn met de gecontroleerde manier van persen,
waarover nochtans behoorlijk gedebatteerd wordt (Bloom et al, 2006; World Health
Organization, 2010). Het is bewezen dat door het gebruik van gecontroleerd persen de
vrouwen het vertrouwen in hun eigen fysiologie verliezen. Er is een ineenstorting van het
vermogen om het tweede stadium aan te kunnen zonder professionele begeleiding
(Walsh, 2007).
Volgens Simkin & Ancheta (2004) en “The World Health Organization” (2010) zou de
combinatie van vertraagd en spontaan persen de meest efficiënte perstechniek zijn,
omdat het lichaam van de vrouw op die manier aangeeft wat er van haar verwacht
wordt. Gecontroleerd persen daarentegen, is een techniek waarbij de vrouw heel wat
kracht kan leveren, maar die in vergelijking met spontaan persen niet lang kan
volgehouden worden. Gecontroleerd persen kan volgens Roberts (2003) eigenlijk aanzien
worden als een manier van persen die de vroedvrouw en de arts het beste uitkomt en die
gebaseerd is op de weergave van een contractie op de monitor.
Sinds 1970 is het bewijs er zelfs dat gecontroleerd persen niet aangeraden mag worden
omdat het talrijke negatieve effecten zou hebben voor moeder en kind. Toch wordt het
de dag van vandaag nog steeds frequent toegepast (Chalk, 2004, b). Het hoofddoel
hiervan zou zijn de duur van het tweede stadium verkorten en de daarbij komende
foetale hypoxie, maternele angst en maternele uitputting voorkomen (Hollins Martin,
2009). Misschien is een tekort aan literatuur die bewijst dat het net dat spontaan persen
is dat dergelijke zaken voorkomt, de reden van het nog steeds niet toepassen ervan
(Chalk, 2004, c). Dit eindwerk geeft daarom een overzicht van betrouwbare literatuur die
duidelijk aantoont dat spontaan persen heel wat voordelen biedt ten opzichte van
gecontroleerd persen.
3.1
De invloed op de bevalling
3.1.1
De duur van het tweede stadium
3.1.1.1
Normale duur
De duur van het tweede stadium hangt sterk af van de identificatie van “volledig
ontsloten zijn”. Wanneer bij een vaginaal onderzoek vastgesteld wordt dat de ontsluiting
tien centimeter is, weet de zorgverlener op dat moment niet hoe lang dit al zo is
(Roberts, 2002; World Health Organization, 2010). Het al dan niet toekennen van
tijdslimieten aan het tweede stadium, ter voorkoming van foetale hypoxie en acidose, is
een sterk bediscussieerd punt (Chalk, 2004 a; Chalk, 2004 b). Talrijke studies wezen uit
dat het niet nodig is een tijdslimiet te plaatsen op het tweede stadium om de perinatale
outcome te verbeteren aangezien er al veel meer middelen ter beschikking zijn om de
foetale toestand tijdens de bevalling op te volgen en te beoordelen dan wanneer een
tijdslimiet nog gebruikelijk was.
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
10
Er wordt bovendien gesteld dat de duur van het tweede stadium geen indicatie mag zijn
tot een kunstbevalling of een sectio. De toestand van moeder en baby en de progressie
van het tweede stadium zijn namelijk veel belangrijker dan de duur ervan. Wanneer de
toestand van moeder en baby optimaal is en er duidelijk vooruitgang wordt opgemerkt, is
er dus geen enkele reden om een tijdslimiet toe te passen voor het tweede stadium van
de baring (Cooke, 2010; Perez-Botella & Downe, 2006; Roberts, 2002; Simkin &
Ancheta, 2004; The Royal College of Midwifes, 2007; World Health Organization, 2010).
Ondanks het bewijs dat een tijdslimiet overbodig is, passen vele ziekenhuizen het nog
toe (Roberts, 2002). Wanneer er dan toch een tijdslimiet gebruikt wordt, moet deze
volgens Roberts (2002) eerder toegepast worden op het actieve tweede stadium dan op
het volledige tweede stadium, aangezien deze fase het meest stressvol is voor de baby.
Niet de duur daarvan maar vooral de manier van persen heeft daar een invloed op. De
duur van het actieve tweede stadium wordt volgens het Federaal kenniscentrum voor de
Gezondheidszorg (2010) als normaal beschouwd tussen dertig minuten en anderhalf uur
voor een primipara en tot één uur voor een multipara.
Wanneer er toch een tijdslimiet voor het actieve tweede stadium gebruikt wordt, zijn
daar twee meningen over. Volgens het Federaal kenniscentrum voor Gezondheidszorg
(2010) wordt gesteld dat de baring moet afgerond zijn na drie uur actief tweede stadium
bij een primipara en na twee uur actief tweede stadium bij een multipara. “The World
Health Organization” (2010) trekt de grenzen daarentegen op twee uur bij een primipara
en één uur bij een multipara.
Wanneer deze termijn overschreden wordt, stappen beiden over naar een
kunstverlossing met een ventouse of de forceps of zelfs naar een sectio.
3.1.1.2
Duur bij spontaan of gecontroleerd persen
Bepaalde onderzoeken wezen uit dat het tweede stadium langer duurt wanneer er
spontaan geperst wordt dan wanneer er gecontroleerd geperst wordt (Bloom et al, 2006;
Byrom & Downe, 2005; Chalk, 2004, b; DiFranco, Romano en Keen, 2007; Hollins
Martin, 2009; Roberts, 2002; Roberts & Hanson, 2007; Romano & Lothian, 2008;
Whalsh, 2007; World Health Organization, 2010). Aangezien een langer tweede stadium
vaak geassocieerd wordt met bepaalde complicaties, is het belangrijk om weten dat het
vooral het actieve tweede stadium is en niet het volledige tweede stadium dat schade
kan opleveren. Bij spontaan persen wordt net dit actieve tweede stadium verkort,
aangezien gewacht wordt tot onweerstaanbare persdrang optreedt. Het kind is
ondertussen dieper in het baringskanaal ingedaald waardoor het persen veel efficiënter
zal verlopen (Brancota et al, 2008; Kelly et al, 2010). Wanneer een vrouw op haar eigen
gevoel mag persen, zal zij volgens Man-Lung et al (2009) eveneens veel efficiënter
persen dan wanneer zij gedirigeerd wordt zaken te doen die niet in overeenstemming zijn
met haar gevoel. Vele studies wezen daarom uit dat door spontaan te persen de duur
van het effectieve persen verkort wordt en schade wordt voorkomen (Kelly et al, 2010;
Chalk, 2004, b; Chalk, 2004, c).
Er kan dus besloten worden dat het volledige tweede stadium langer duurt bij spontaan
persen maar dat de tijd van effectief persen verkort wordt, waardoor veel negatieve
effecten voorkomen worden (Roberts & Hanson, 2007; The Royal Collega of Midwifes,
2007). Volgens Cooke (2010) en “The World Health Organization” (2010) moet daarom
gestreefd worden naar een langer latent tweede stadium en een korter actief tweede
stadium, bekomen door vertraagd en spontaan persen.
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
11
Toch zijn er ook onderzoeken die aangeven dat er geen significant verschil is in de duur
van het tweede stadium of de duur van het effectieve persen bij spontaan of
gecontroleerd persen (Hollins Martin, 2009; Schaffer et al, 2005).
De kans op een verlengd tweede stadium (meer dan drie uur bij een primipara en meer
dan twee uur bij een multipara) blijft wel bestaan, zowel bij spontaan als bij
gecontroleerd persen. Maar er werd aangetoond dat een verlengd tweede stadium met
gecontroleerd persen enige nadelen inhoudt voor de foetus, terwijl dit bij een verlengd
tweede stadium met spontaan persen niet zo uitgesproken is. De zuurstofvoorziening
naar de baby die bij spontaan persen beter is dan bij gecontroleerd persen, is hier de
oorzaak van (Chalk, 2004, c; Perez-Botella & Downe, 2006). Veelal wordt spontaan
persen niet toegepast uit schrik voor een verlengde arbeid, terwijl hier aangetoond wordt
dat dit bij spontaan persen eigenlijk geen negatieve effecten oplevert (Chalk, 2004, c).
3.1.2
De manier van bevallen
Met de manier van bevallen wordt bedoeld of de bevalling vaginaal wordt afgerond of
eindigt in een kunstverlossing of een sectio.
Bepaalde onderzoeken beweren dat er geen verschil is in de bevallingsweg bij spontaan
of gecontroleerd persen (Bloom et al, 2006; Romano & Lothian, 2008; Schaffer et al,
2005; Walsh, 2007). Andere onderzoeken beweren daarentegen dat er geen verschil is in
het aantal sectio’s (Simpson & James, 2005) maar dat er wel minder kunstverlossingen
zijn bij spontaan persen dan bij gecontroleerd persen (Kelly et al, 2010; Roberts, 2002;
Roberts & Hanson, 2007; Simpson & James, 2005; Yildrim & Kizilkaya Beju, 2008). ManLung et al (2009) zeggen daarentegen dat er zowel minder sectio’s als minder
kunstverlossingen zijn bij spontaan persen.
Vertraagd persen, dus wachten tot er persdrang optreedt, ongeacht of daarna spontaan
of gecontroleerd geperst wordt, leidt tot een verminderd aantal kunstverlossingen maar
geeft geen significant verschil in het aantal sectio’s met onmiddellijk beginnen persen
(Federaal kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, 2010; Roberts & hanson, 2007).
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
12
3.2
De invloed op de outcome van de moeder
3.2.1
Bekkenbodemstructuren
Tijdens arbeid en bevalling wordt de bekkenbodem van de vrouw blootgesteld aan een
zeer hoge druk, veroorzaakt door het foetale hoofd en de talrijke persinspanningen
(Schaffer et al, 2005).
Heel wat literatuur geeft aan dat gecontroleerd persen verantwoordelijk kan zijn voor
bekkenbodeminsufficiëntie. Één van de meest voorkomende problemen is urinaire, maar
ook fecale incontinentie op lange termijn. Vooral stressincontinentie is de meest
voorkomende vorm. Eveneens wordt een kleinere blaascapaciteit vaak gezien bij
vrouwen die gecontroleerd persten (Bloom et al, 2006; Cooke, 2010; Hollins Martin,
2009; Man-Lung et al, 2009; Schaffer et al, 2005). Twee maal bevallen verdubbelt
volgens Schaffer et al (2005) de kans op urinaire incontinentie op lange termijn en geeft
acht keer meer kans op een latere operatieve ingreep wegens een prolaps van de
bekkenorganen.
Niet alleen op lange termijn maar ook in het onmiddellijke postpartum kunnen er zich
reeds problemen voordoen. Urinaire of fecale incontinentie maar ook een verlate eerste
mictie na gecontroleerd persen, zijn veel voorkomende voorbeelden (Bloom et al, 2006;
Cooke, 2010; Hollins Martin, 2009; Man-Lung et al, 2009; Schaffer et al, 2005).
De sterke opspanning en snelle rekking van de vaginale- en bekkenbodemstructuren bij
gecontroleerd persen, zijn de hoofdoorzaak van dergelijke gevolgen. Spontaan persen
geeft de spieren van de bekkenbodem daarentegen de kans om zich volledig te
verlengen om op die manier het zachte geboortekanaal te vormen (Bogaerts et al, 2009;
Simkin & Ancheta, 2004; Yildrim & Kizilkaya, 2008). Er kan dus besloten worden dat
langdurig aanhoudende persinspanningen, zoals bij gecontroleerd persen toegepast
worden, kunnen leiden tot structurele en neurologische schade aan de bekkenbodem,
zowel op korte als op lange termijn (Chalk, 2004, c; Roberts & Hanson, 2007).
Niet alleen gecontroleerd persen maar ook persen vooraleer er persdrang optreedt,
veroorzaakt dat een deel van de vaginale wand, van de blaas en van andere
bekkenbodemstructuren voor het voorliggende deel worden gestuwd. Het is namelijk zo
dat de verlenging en uitwijking van de bekkenbodemspieren tot een zachte,
doorgankelijke “tunnel” pas aanvangt door de druk van de eerste persdrangbewegingen.
Gecontroleerd persen en persen vooraleer er persdrang optreedt, zal naast de
bovenvernoemde bekkenbodeminsufficiëntie dus ook een belemmering van de indaling
veroorzaken met alle gevolgen van dien (Bogaerts et al, 2009; Chalk, 2004, c; Roberts &
Hanson, 2007).
3.2.2
Perineum
Onder schade ter hoogte van het perineum wordt verstaan het ontstaan van een ruptuur
of het verrichten van een episiotomie. Spontaan persen zou een lichte vermindering
geven in de frequentie van rupturen en episiotomieën, te danken aan de tragere
stretching van de vaginale- en bekkenbodemstructuren dan bij gecontroleerd persen
(Bloom et al, 2006; Byrom & Downe, 2005; Chalk, 2004, c; Hollins & Martin, 2009;
Roberts, 2002; Roberts & Hanson, 2007; Romano & Lothian, 2008; The Royal College of
Midwifes, 2007).
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
13
Andere studies daarentegen beweren dat er geen significant verschil is in de frequentie
van rupturen en episiotomieën tussen spontaan en gecontroleerd persen (Federaal
kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, 2010; Kelly et al, 2010; Man-Lung et al, 2009;
Schaffer et al, 2005; Yildrim & Kizilkaya Beji, 2008). Niet zozeer de manier van persen
maar het ogenblik van beginnen persen zou bepalend zijn. Persen vooraleer er persdrang
optreedt zou namelijk oedeem van het perineum veroorzaken waardoor de kans op een
ruptuur of een episiotomie vergroot (Roberts & Hanson, 2007; Yildrim & Kizilkaya Beji,
2008).
Volgens Walsh (2007) veroorzaken naast spontaan persen ook onderwaterbevallingen en
verticale bevallingshoudingen minder morbiditeit ter hoogte van het perineum. Volgens
Bogaerts et al (2009) moet aangeraden worden gedoseerd te persen voor de geboorte
van het hoofd, om trauma’s ter hoogte van het perineum te minimaliseren. Bij het
gebruik van een epidurale verdoving daarentegen, wat vaak geassocieerd wordt met
gecontroleerd persen in liggende houdingen, worden er meer rupturen en episiotomieën
opgemerkt. In de beoordeling van de frequentie van deze morbiditeit moet wel rekening
gehouden worden met een aantal externe factoren zoals een hoog geboortegewicht, een
hoge maternele leeftijd, de lengte van het tweede stadium, primipariteit, … (Walsh,
2007).
3.2.3
Maternele uitputting
Bepaalde onderzoeken tonen aan dat de maternele uitputting aanzienlijk minder is na
een bevalling met spontaan persen dan na een bevalling met gecontroleerd persen. Hoe
langer de vrouw effectief perst, hoe meer energie zij verliest. De verkorte persfase bij
spontaan persen is dus de verklaring voor de verminderde maternele uitputting (DiFranco
et al, 2007; Kelly et al, 2010; Simpson & James, 2005). Bij spontaan persen wordt
volgens Yildrim & Kizilkaya Beji (2008) bovendien veel efficiënter geperst waardoor
uitputting minder snel optreedt.
Bij gecontroleerd persen daarentegen wordt meestal vroeg gestart met persen en zijn de
inspanningen keer op keer zeer krachtig. Het tijdstip waarop de moeder uitgeput is, komt
dan ook veel vroeger, wat ervoor zorgt dat ze haar kracht en vermogen om de bevalling
natuurlijk af te ronden gedeeltelijk verliest (Man-Lung et al, 2009). Bij gecontroleerd
persen hebben de vrouwen bovendien het gevoel de controle over hun eigen baring te
verliezen waardoor angstgevoelens ontwikkeld worden (Hollins Martin, 2009). Deze
angst, stress en uitputting zijn één voor één negatieve factoren voor de bevalling. De
zogenaamde cateholamines, samen met het melkzuur dat door de persinspanningen is
ontstaan, zorgen ervoor dat de kwaliteit van de contracties gaat afnemen en de kans op
een fysiologische bevalling vermindert (Roberts et al, 2007). Ernstige uitputting na de
bevalling kan bovendien leiden tot overdreven moeheid in het postpartum, wat een
aanleidende factor is tot een postpartumdepressie (Man-Lung et al, 2009).
3.2.4
Maternele pijn
Onderzoek toonde aan dat de maternele pijn in de eerste week postpartum minder is na
spontaan persen dan na gecontroleerd persen. Dit kan onder andere verklaard worden
door de beperktere schade ter hoogte van de bekkenbodem, het minder voorkomen van
rupturen of episiotomieën, … (Hollins Martin, 2009; The Royal College of Midwifes, 2007;
Yildrim & Kizilkaya Beji, 2008). De invloed van spontaan of gecontroleerd persen op de
baringspijn tijdens de uitdrijvingsfase zelf, werd niet gevonden.
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
14
3.2.5
Maternele tevredenheid
Vrouwen die spontaan persen, voelen dat ze efficiënt aan het persen zijn en ervaren de
controle die ze over hun baringsproces hebben als zeer aangenaam (Yildrim & Kizilkaya
Beji, 2008). Volgens Byrom & Downe (2005) hebben vrouwen die spontaan persen
namelijk het gevoel hun eigen bevalling in handen te hebben, terwijl vrouwen die
gecontroleerd persen het gevoel hebben dat niet zij maar de vroedvrouw alles in handen
heeft. Vrouwen die spontaan persen zijn achteraf dan ook relatief tevreden over hun
bevalling, terwijl vrouwen die gecontroleerd persten de gekregen dirigentie als zeer
onaangenaam kunnen verwoorden (Byrom & Downe, 2005).
3.2.6
Postpartaal bloedverlies
Uit onderzoek is gebleken dat er geen verschil is in de hoeveelheid bloedverlies na
spontaan of gecontroleerd persen (Yildrim & Kizilkaya Beji, 2008). Wel is aangetoond dat
een verlengd tweede stadium van meer dan drie uur de kans op postpartumbloedingen
verhoogt (Cooke, 2010; The Royal College of Midwifes, 2007).
3.2.7
Chorio-amnionitis
Volgens Bloom et al (2006) is er geen significant verschil in de frequentie van chorioamnionitis bij spontaan of gecontroleerd persen. Andere onderzoeken beweren dat een
verlengd tweede stadium van meer dan drie à vier uur daarentegen wel meer gevallen
van chorio-amnionitis veroorzaakt (Cooke, 2010; The Royal College of Midwifes, 2007).
3.2.8
Maternele lactaatspiegels
Gecontroleerd persen zorgt niet alleen bij de foetus maar ook bij de moeder voor
gestegen lactaatspiegels in het bloed. Hoe frequenter de vrouw het valsalva-manoeuvre
toepast, hoe hoger deze waarde wordt (Hollins Martin, 2009). Dit heeft als gevolg een
lagere PH van het bloed, een mogelijke acidose van het myometrium, een langere
persperiode, een disfunctionele arbeid en snellere maternele uitputting met meer
kunstverlossingen als gevolg (Roberts & Hanson, 2007).
3.2.9
Andere
Door het langdurig inhouden van de adem bij gecontroleerd persen ontstaat er een
verhoging van de druk in de perifere bloedvaten van het hoofd en de ledematen. Dit kan
zich uiten in kleine bloedingen in de ogen en petechiën in de nek en het gezicht (Simkin
& Ancheta, 2004). Vandaar ook de benaming “Purple Pushing” (Hollins Martin, 2009).
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
15
3.3
De invloed op de outcome van foetus en pasgeborene
3.3.1
Zuurstofvoorziening, navelstrengpH en zuur-basegehalte
Het valsalva-manoeuvre waarbij krachtig geperst wordt met ingehouden adem heeft als
gevolg dat er een grote intra-thoracale druk ontstaat waardoor de bloeddruk van de
moeder verhoogt. Na enkele seconden krachtig persen, is deze intra-thoracale druk
hoger dan de druk in de vena cava waardoor de terugvloei van bloed naar het hart
vermindert. Het gevolg hiervan is een daling van de maternele bloeddruk, de cardiacoutput en uiteindelijk van de placentaire perfusie (Chalk, 2004, c; Hollins Martin, 2009;
Kelly et al, 2010; Kitzinger, 2001; Roberts, 2002; Roberts & Hanson, 2007; Simkin &
Ancheta, 2004; Simpson & James, 2005; The Royal College of Midwifes, 2007; Walsh,
2007; World Health Organization, 2010).
Hoe langer de vrouw de persinspanning volhoudt, hoe langer zij in een apnoe blijft. Zelfs
een korte periode van negen tot vijftien seconden apnoe zorgt ervoor dat de hoeveelheid
pO2 in het maternele bloed daalt en de hoeveelheid pCO2 stijgt. Het bloed dat naar de
foetus gaat, is bijgevolg minder zuurstofrijk, tot de moeder opnieuw naar lucht hapt. De
meeste foetussen zijn in staat zich goed te herstellen van periodes na hypoxie. Maar
wanneer deze lang aanhouden of veelvuldig terugkeren, start bij de foetus het anaëroob
metabolisme met de productie van lactaat of melkzuur als gevolg. Dit kan uiteindelijk
leiden tot een metabole acidose, neurologische depressie of zelfs peripartale asfyxie
(Simpson & James, 2005).
De verminderde zuurstofvoorziening naar de hersenen veroorzaakt een vasodilatatie van
de cerebrale arteriolen en een verhoogde cerebrale bloedflow als gevolg (Roberts, 2002;
Simpson & James, 2005).
Er kan dus gesteld worden dat vooral gecontroleerd persen hypoxie veroorzaakt,
aangezien bij spontaan persen de adem nooit langer dan zes seconden wordt ingehouden
en er tussen het persen enkele keren in- en uitgeademd wordt (DiFranco et al, 2007).
Het hoofddoel van gecontroleerd persen is de bevalling zo snel mogelijk af te ronden en
hypoxie te voorkomen, terwijl hierboven duidelijk bewezen wordt dat gecontroleerd
persen net de oorzaak van die hypoxie is.
Het logische gevolg van een anaëroob metabolisme met de productie van lactaat is een
daling van de pH. Niettegenstaande dat hierboven omschreven staat dat gecontroleerd
persen meer hypoxie veroorzaakt, is er volgens Bloom et al (2006) geen significant
verschil in de pH van het navelstrengbloed na spontaan of gecontroleerd persen. Vele
andere studies spreken dit tegen en tonen aan dat het valsalva-manoeuvre wel degelijk
kan leiden tot lagere pH-waardes in het navelstrengbloed in vergelijking met wanneer er
spontaan geperst zou worden (Simpson & James, 2005; Hollins Martin, 2009; World
Health Organization, 2010). Eén bepaalde studie vult daarbij aan dat na de grenstrekking
van een pH van 7,2 er geen significant verschil meer is (Yildrim & Kizilkaya Beju, 2008).
Nog een andere studie meent dat het tweede stadium daarvoor minimum één uur moet
duren (Walsh, 2007).
De daling van de pH wordt in het latente tweede stadium nog niet opgemerkt. Het is pas
in het actieve tweede stadium dat de pH, wanneer gecontroleerd geperst wordt,
aanzienlijk daalt (Roberts, 2002; Roberts, 2003).
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
16
Naast de perstechniek is ook de duur van de bevalling van belang. Hoe langer het actieve
tweede stadium duurt, hoe lager de pH-waardes zullen zijn. Belangrijk hierbij is dat dit
enkel wordt opgemerkt wanneer gecontroleerd geperst wordt (Cooke, 2010). The Royal
College of Midwifes (2007) beweert daarentegen dat de duur van de bevalling niet van
invloed is op de pH.
Niet alleen de perstechniek en de duur van de bevalling zijn van belang, ook het moment
waarop begonnen wordt met persen heeft een invloed op de pH-waardes. Één studie
toonde aan dat vertraagd beginnen persen, dus vanaf er persdrang aanwezig is, een
verminderde daling van de pH als gevolg heeft. Het korter actief tweede stadium is hier
de verklaring voor. Een andere studie beweert daarentegen dat er geen significant
verschil is in de pH bij vertraagd of onmiddellijk beginnen persen (Roberts & Hanson,
2007).
Hierboven wordt duidelijk dat de hypoxie die door gecontroleerd persen veroorzaakt
wordt het anaëroob metabolisme van de foetus in gang zet en dat daarbij lactaat of
melkzuur wordt vrijgezet. Eveneens wordt duidelijk dat dit lactaat zorgt voor een daling
in de pH van het navelstrengbloed. Het logisch gevolg van dit alles is een verschuiving in
het zuur-basegehalte. Het bestaan van een metabole acidose bij de foetus die geboren
wordt door gecontroleerd persen, is dus niet abnormaal (Cooke, 2010; Hollins Martin,
2009; Roberts, 2002; Roberts & Hanson, 2007; Yildrim & Kizilkaya Beji, 2008).
3.3.2
Foetale harttonen
Aangezien vooral het actieve tweede stadium van de baring stressvol is voor de foetus, is
het niet onbelangrijk het foetaal hartritmepatroon op te volgen, te beoordelen en
proberen te verklaren. De foetale harttonen kunnen enerzijds beoordeeld worden door
middel van een intermittente auscultatie met een stethoscoop, een doptone of de
tachycup, anderzijds door een externe of interne continue elektronische foetale
monitoring (Federaal kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, 2010; Bogaerts,
Geerdens, en Gooris, 2009; World Health Organization, 2010).
Continue elektronische foetale monitoring levert veel vals positieven op waardoor veel en
vaak onnodige interventies uitgevoerd worden. Intermittente auscultatie leidt dus, in
vergelijking met de continue monitoring, tot minder interventies bij de moeder zonder
bewijs dat dit ongunstig zou zijn voor de neonatale uitkomsten. De kans op een sectio of
kunstbevalling wordt dus verminderd door intermittent te ausculteren. Er is geen verschil
in het aantal baby’s dat sterft kort na de geboorte bij intermittente of continue foetale
monitoring. Ook de uitkomsten op lange termijn worden niet beïnvloed door het al dan
niet continu monitoren (Federaal kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, 2010; World
Health Organization, 2010). Bij intermittente auscultatie krijgt de vrouw bovendien de
bewegingsvrijheid, die ze bij continue elektronische foetale monitoring niet krijgt (World
Health Organization, 2010).
Er kan dus besloten worden dat in een fysiologische baring zonder hoog risico of
complicaties de intermittente auscultatie aangeraden wordt. In het tweede stadium van
een fysiologische baring wordt aangeraden na iedere contractie de harttonen intermittent
te beluisteren door middel van een stethoscoop, een doptone of de tachycup (Bogaerts et
al, 2009; World Health Organization, 2010).
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
17
Bepaalde onderzoeken geven aan dat een langdurig volgehouden persinspanning met
ingehouden adem, zoals bij gecontroleerd persen wordt toegepast, zich kan uiten in een
bradycardie of deceleraties van het foetaal hartritme (Cooke, 2010; Hollins Martin, 2009;
Kelly et al, 2010; Roberts, 2002; Simpson & James, 2005; The Royal College of Midwifes,
2007). Belangrijk om weten is dat deceleraties zowel bij spontaan als bij gecontroleerd
persen kunnen voorkomen. Maar het grote verschil is dat deze bij spontaan persen quasi
onmiddellijk weer verdwijnen terwijl ze bij gecontroleerd persen vaak vertraagd
herstellen (Chalk, 2004, c). De bradycardie daarentegen kan nog verergeren door een
rugligging van de vrouw die vaak gebruikt wordt bij gecontroleerd persen en die het vena
cava syndroom in de hand werkt (Simkin & Ancheta, 2004). Naast bradycardie en
deceleraties kunnen ook tachycardie of een zeer hoge variabiliteit een teken van hypoxie
zijn (Man-Lung et al, 2009; Simpson & James, 2005).
Onrustwekkende foetale harttonen worden natuurlijk beter voorkomen dan genezen. Dit
kan door spontaan te persen en zal zich meestal uiten in patroon met voldoende
variabiliteit, acceleraties en deceleraties van zeer korte duur (The Royal College of
Midwifes, 2007 Yildrim & Kizilkaya Beji, 2008).
3.3.3
Indaling van de foetus
Twee parameters die naast de verstrijking en ontsluiting zeer nuttig kunnen zijn om te
bepalen of de arbeid al dan niet progressie maakt, zijn de indaling en de rotatie van de
foetus. Desondanks dit gegeven, worden deze parameters nog steeds veel te weinig
geëvalueerd vooraleer beslist wordt of de vrouw al dan niet mag beginnen persen.
Een voldoende ingedaald en geroteerd kind zorgt ten eerste voor de onweerstaanbare
persdrang maar ook voor efficiënte persweeën en is dus een voorwaarde om het persen
te starten (Roberts & Hanson, 2007).
Bij volledige ontsluiting is het dus aangewezen de indaling en de rotatie te beoordelen en
deze indien nodig nog te laten afwerken in het latente tweede stadium van de arbeid.
Wanneer toch al geperst wordt vooraleer de indaling en rotatie optimaal zijn en er
persdrang optreedt, zorgt dit voor een stuwing van een deel van de vaginale wand, van
de blaas en van andere bekkenbodemstructuren voor het voorliggende deel.
Dit
veroorzaakt een vertraging in de indaling en een malrotatie van de foetus die zowel voor
moeder als kind nadelige gevolgen kunnen hebben (Roberts & Hanson, 2007).
3.3.4
De apgar-score
Bepaalde onderzoeken wezen uit dat er geen significant verschil is in de apgarscore na
spontaan of gecontroleerd persen (Bloom et al, 2006; Hollins Martin, 2009; Man-Lung et
al, 2009). Andere onderzoeken tonen daarentegen dat de apgar-score na één minuut
aanzienlijk hoger is na spontaan persen dan na gecontroleerd persen (Bergstrom et al,
2010; Roberts, 2002; Yildrim & Kizilkaya Beji, 2008; World Health Organization, 2010).
Volgens Roberts & Hanson (2007) is vooral de duur van de persinspanningen bepalend.
Herhaaldelijk langer dan zes seconden de adem inhouden en krachtig persen, zoals bij
gecontroleerd persen gedaan wordt, heeft namelijk een lagere apgarscore als gevolg. De
lengte van het tweede stadium daarentegen en het moment waarop gestart wordt met
persen, zijn niet van invloed op de apgar-score (Roberts & Hanson, 2007; The Royal
College of Midwifes, 2007).
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
18
3.3.5
Meconiaal vruchtwater
Meconiaal vruchtwater wordt steeds geassocieerd met een toestand van foetale stress.
Een bepaald onderzoek dat ervan uitgaat dat gecontroleerd persen meer foetale stress
veroorzaakt, bekeek daarom bij het voorkomen van meconiaal vruchtwater welke
perstechniek wordt toegepast (Bloom et al, 2006).
Volgens Bloom et al (2006) wordt meconiaal vruchtwater meer opgemerkt wanneer
gecontroleerd geperst wordt dan wanneer er spontaan geperst wordt. Maar enkele zaken
zijn hier van belang. Negenentachtig procent van de gevallen waren reeds ontstaan in
het eerste stadium van de baring en gingen dus het persen vooraf. Van de overige elf
procent is niet gekend wanneer het meconium geloosd werd aangezien de vliezen pas
braken in het tweede stadium van de baring.
Er mag dus niet besloten worden dat spontaan persen minder meconiaal vruchtwater
oplevert aangezien het tijdstip van de meconiumlozing dikwijls het persen vooraf gaat of
ongekend is.
3.3.6
Sepsis
Sepsis bij de pasgeborene wordt dubbel zoveel keer opgemerkt bij baby’s geboren na
spontaan persen dan na gecontroleerd persen maar dit verschil blijkt niet significant
(Bloom et al, 2006).
3.3.7
Beademing van de pasgeborene
De frequentie waarmee pasgeborenen in de verloskamer beademd moeten worden, is
iets lager na spontaan persen maar het verschil is niet significant (Bloom et al, 2006).
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
19
3.4
Welke factoren kunnen naast spontaan persen hulp bieden
om een baring fysiologisch af te ronden
3.4.1
Het gedrag van de vroedvrouw
Volgens Bergstrom et al (2010) wordt de bevallingservaring van een vrouw grotendeels
beïnvloed door het gedrag van de vroedvrouw die haar tijdens de arbeid en de bevalling
begeleidt. Het is bewezen dat als een vroedvrouw communicatie gebruikt die eerder het
spontaan persen bevordert, de vrouw ook effectief haar persgedrag hieraan zal
aanpassen. De vroedvrouw wordt namelijk aanzien als een vertrouwenspersoon tijdens
arbeid en bevalling die weet wat het beste is voor moeder en kind. Haar instructies
worden dan ook automatisch opgevolgd (Sampselle et al, 2005).
3.4.2
De ademhalingstechniek van de vrouw
3.4.2.1
Tijdens de arbeid
Ademhalingstechnieken kunnen een grote hulp zijn om met de baringspijn om te gaan,
zowel tijdens de arbeid als tijdens de bevalling (World Health Organization, 2010).
Sommige vrouwen hebben reeds in de zwangerschap prenatale lessen gevolgd. Het is
belangrijk dat de vroedvrouw dit navraagt en dat ze de vrouw de kans geeft toe te
passen wat ze geleerd heeft. Ook wanneer de vrouwen geen prenatale lessen volgden,
kunnen tijdens de baring nog enkele technieken worden aangeleerd of kunnen bepaalde
tips gegeven worden (Simkin & Ancheta, 2004).
Tijdens de arbeid worden er twee grote ademhalingstechnieken onderscheiden: het
langzaam ademhalen en het licht ademhalen (Simkin & Ancheta, 2004).
Langzaam ademhalen kan gestart worden op het punt in de ontsluitingsfase waarop het
hoogtepunt van de contractie te sterk wordt om nog te kunnen praten of rond te lopen.
Op dat moment moet de vrouw leren door de contracties heen te zuchten met volle,
gemakkelijke, hoorbare ademhalingen. Deze hoorbare ademhalingen mogen zelfs
kreunend zijn. De vroedvrouw kan hierbij visualisatie gebruiken. Voorbeelden hiervan
zijn dat ze de vrouw vertelt: “Stuur iedere inademing naar een gevoelig gebied en adem
de spanning uit dat gebied weg.”, of “Stel je voor dat iedere ademhaling een stap
omhoog is op een berg, die berg is je wee. Als je op de top bent, kun je met je
ademhaling weer gaan afdalen.” (Simkin & Ancheta, 2004).
Licht ademhalen kan toegepast worden wanneer de pijn op het einde van de
ontsluitingsfase te hevig wordt en langzaam ademhalen, zelfs met begeleiding, niet meer
lukt. Op dat moment mag de vrouw sneller en lichter beginnen ademhalen, op een tempo
dat ze zelf kiest. De vroedvrouw kan hierbij ritmische bewegingen maken met het hoofd
of de armen of zacht en ritmisch praten op het ritme van de ademhaling: “Zo gaat het
goed, goed zo, …”. Hierbij is het belangrijk dat de uitademingen iets langer zijn dan de
inademingen om hyperventilatie te voorkomen. Bij deze ademhaling mag eveneens
geluid gemaakt worden (Simkin & Ancheta, 2004).
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
20
Het doel van het toepassen van ademhalingstechnieken tijdens de arbeid is kalmte
opwekken. De vrouw zelf wordt er zeer ontspannen van maar ook de activiteit van de
grote hersenen komt tot rust waardoor de vrouw instinctiever kan reageren. Haar
primitieve hersenen met haar oerinstinct worden op die manier alert waardoor de kans
dat deze vrouw haar baring kan afronden door middel van spontaan persen, groter wordt
(Simkin & Ancheta, 2004).
3.4.2.2
Tijdens de bevalling
Het toepassen van bovenvernoemde ademhalingstechnieken tijdens de arbeid is voor de
meeste vrouwen, mits begeleiding van de partner of de vroedvrouw, goed mogelijk. De
bevalling zelf is daarentegen een zeer stressvol en spannend moment waardoor veel
vrouwen de neiging hebben om te snel te ademen of zelfs te hyperventileren.
Als vroedvrouw is het belangrijk vooral de nadruk te leggen op de ontspanning tussen de
contracties, in plaats van op de inspanning tijdens de contracties. Het is als vroedvrouw
belangrijk te weten wat al dan niet een goede ademhaling is en te bewaken dat vooral
onderstaande zaken goed worden toegepast.
-
Het is mogelijk dat vanaf het moment van volledige ontsluiting de ademhaling stokt
in de keel. De vrouw rustig verder laten ademhalen, is hier zeer belangrijk. Stoppen
met regelmatig ademhalen zou de indaling van de baby kunnen belemmeren en zet
onnodig spanning op de bekkenbodem en het perineum.
- Wanneer de natuurlijke persdrang optreedt, moet er geprobeerd worden enkel te
persen als het echt onweerstaanbaar wordt. Het moment daarvoor en daarna wordt
er best diep in- en uitgeademd zodat de spieren van de bekkenbodem en het
perineum zich kunnen ontspannen om plaats te maken voor het voorliggende deel.
- Bij het begin en het einde van iedere perswee goed diep ademhalen, om de
zuurstofvoorziening naar de baby te verzekeren.
- Langzaam ademhalen tussen de persweeën door. Dat helpt de vrouw te ontspannen
en opnieuw klaar te zijn voor de volgende contractie. Ook de zuurstofvoorziening
naar de baby wordt op dit moment verzekerd.
(Kitzinger, 2001)
3.4.3
De houding van de vrouw
Naast de ondersteuning door de vroedvrouw en het toepassen van verschillende
ademhalingstechnieken is veranderen van houding ook een manier om met de
baringspijn om te gaan (Roberts, 2002; World Health Organization, 2010).
3.4.3.1
Voor- en nadelen
Wanneer de vrouw automatisch in rugligging wordt gepositioneerd, voelt zij zich zeer
afhankelijk van de vroedvrouw en verliest ze de controle over haar eigen proces. In
rugligging gaat de vrouw meestal gecontroleerd persen aangezien ze haar natuurlijke
reflex tot spontaan persen gedeeltelijk verliest (The Royal College of Midwifes, 2007).
Veranderen van houding of een andere houding dan rugligging aannemen, zal de vrouw
daarentegen aansporen spontaan te persen.
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
21
Ook omgekeerd geldt dit. Wanneer een vrouw spontaan mag persen en haar eigen gang
mag gaan, zal zij frequent veranderen van houding en andere houdingen aannemen dan
de rugligging (The Royal College of Midwifes, 2007).
Mobiliteit tijdens arbeid en bevalling is niet alleen een vorm van omgaan met de pijn,
maar kan eveneens helpen bij de aanpassing van het voorliggende deel aan het
maternele bekken en bij de indaling van dat voorliggende deel (Roberts, 2002; Roberts &
Hanson, 2007). De houding waarin de vrouw op handen en knieën zit, wordt bijvoorbeeld
frequent toegepast om de rotatie van een foetus in achterste plaatsing te
vergemakkelijken. Ook wanneer het wijzigen van deze plaatsing niet lukt, kan deze
houding gebruikt worden voor de uitdrijving van dat kind in achterste plaatsing (Chalk,
2004, b; Roberts, 2002).
Het is van zeer groot belang de parturiënte zelf een houding te laten kiezen die voor haar
comfortabel is. Vele parturiëntes weten niet dat ze zelf deze keuze mogen maken en
ervaren deze keuzevrijheid dan ook als zeer aangenaam. Belangrijk is dat de vrouw weet
dat niet één bepaalde houding de beste is, iedere houding heeft zijn voor- en nadelen in
bepaalde situaties (Bogaerts et al, 2009, DiFranco et al, 2007; World Health
Organization, 2010).
Voor de uitdrijvingsfase zelf is de rugligging de dag van vandaag de standaard houding,
zonder dat hierbij voordelen beschreven zijn ten opzichte van andere houdingen.
Niettegenstaande dat dit interfereert met de fysiologie van de baring, is door de opkomst
van de cardiotocografie en de epidurale verdoving de rugligging, waarin meestal
gecontroleerd geperst wordt, de norm geworden (Bogaerts et al, 2009; Roberts, 2002;
Walsh, 2007). Het is duidelijk dat de medicalisering van arbeid en bevalling ervoor
gezorgd heeft dat houdingen die vroeger heel wat voordelen boden, plaats hebben
moeten maken voor veel minder fysiologische houdingen (DiFranco et al, 2007; World
Health Organization, 2010). De rugligging is de laatste jaren zo ingeburgerd geraakt dat
noch de arts, noch de vroedvrouw en noch de parturiënte deze houding zien als een
interventie in het natuurlijke geboorteproces, terwijl dit wel zo is (Bogaerts et al, 2009).
De rugligging maakt het de vroedvrouw en de arts gemakkelijk om een inwendig
onderzoek of andere interventies, zoals het beluisteren van de harttonen, uit te voeren.
De meeste gynaecologen en vroedvrouwen zijn zelfs niet meer opgeleid om een bevalling
in een andere houding dan rugligging te begeleiden (Bogaerts et al, 2009; Chalk, 2004,
b; The Royal College of Midwifes, 2007; Walsh, 2007).
Volgens Bogaerts et al (2009) kunnen de baringshoudingen ingedeeld worden in
horizontale en verticale houdingen.
Een horizontale houding is een houding waarbij de vrouw op de rug ligt in een hoek van
minder dan vijfenveertig graden ten opzichte van het bed.
Al snel wordt het duidelijk dat er heel wat nadelen verbonden zijn aan persen in
horizontale houdingen:
- verhoogde druk op de billen en het perineum met een vertraagde veneuze terugvloei,
die leidt tot een verhoogde kans op perineaal oedeem en hemorroïden;
- compressie ter hoogte van de vena cava met als gevolg:
hypotensie en duizeligheid bij de moeder;
verminderde placentaperfusie met als gevolg een hypoxie van de baby, wat kan
leiden tot abnormale foetale hartritmepatronen, een daling van de pH en
eventuele acidose;
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
22
- minder efficiënte contracties met een verlenging van het tweede stadium;
- meer kunstbevallingen, meer episiotomieën, meer gebruik van Syntocinon®, …;
- nauwere bekkenafmetingen, zelfs tot 30% nauwer dan bij bijvoorbeeld hurken;
- ernstigere pijn.
(Bogaerts et al, 2009; Federaal kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, 2010; Walsh,
2007; World Health Organization, 2010)
Talrijke studies toonden aan dat verticale houdingen veel meer voordelen bieden:
- minder frequent voorkomen van perineaal oedeem en hemorroïden;
- minder abnormale hartritmepatronen tijdens de uitdrijvingsfase;
- minder foetale acidose;
- efficiëntere contracties met een korter tweede stadium;
- minder frequent kunstbevallingen, minder episiotomieën en minder gebruik van
Syntocinon®;
- grotere bekkenafmetingen met een betere positie en aanpassing van het
voorliggende deel aan het geboortekanaal;
- vermindering van de pijn (onder andere rugpijn) en de kracht die nodig is om te
persen;
- verhoogde uteriene druk met een verhoogd effect van de zwaartekracht;
- een betere perstechniek;
- groter controlegevoel van de vrouw;
- mogelijk meer betrokkenheid met de vroedvrouw en de partner.
(Bogaerts et al, 2009; Chalk, 2004, b; Roberts, 2002; Roberts, 2003; Walsh, 2007;
World Health Organization, 2010).
Enkel bij de verticale houding op de baarkruk moeten de voordelen afgewogen worden
ten opzichte van de nadelen. Daar worden namelijk vijftig procent meer
tweedegraadsrupturen opgemerkt en tachtig procent meer bloedverlies dan bij gelijk
welke horizontale houding (Bogaerts et al, 2009; Federaal kenniscentrum voor de
Gezondheidszorg, 2010; Roberts, 2002). Volgens “The World Health Organization”
(2010) geldt dit voor alle verticale houdingen, met of zonder baarkruk. De verklaring
hiervoor is volgens Roberts (2002) de verhoogde druk op de billen van de vrouw en de
relatieve immobilisatie die een verminderde veneuze terugvloei naar het hart veroorzaakt
met een stase van het bloed in het perineum als gevolg. Ook het aanwezig zijn van een
tweedegraadsruptuur en de daarbij werkende zwaartekracht zijn factoren die een
bloeding van meer dan vijfhonderd milliliter in de hand kunnen werken. De noodzaak van
een bloedtransfusie is daarentegen niet verhoogd bij vrouwen die verticaal bevallen in
vergelijking met vrouwen die horizontaal bevallen (Bogaerts et al, 2009).
3.4.3.2
De relatie met de bekkenbodem
Vele onderzoeken beweren dat verticale houdingen de voorkeur moeten krijgen bij
vrouwen die geen epidurale verdoving hebben en spontaan willen persen (Bogaerts et al,
2009). Volgens Bogaerts et al (2009) speelt de fysiologische transformatie van de
bekkenbodemspieren tijdens de baring hierin een zeer belangrijk rol. Om dit mechanisme
te begrijpen, is een korte uiteenzetting van de anatomie en de fysiologie van de
bekkenbodem tijdens het tweede stadium vereist.
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
23
De onderwand van het bekken wordt bekleed met allerlei spieren, de
bekkenbodemspieren genoemd, die vastgehecht zijn aan het beenderige bekken. De
bekkenbodemspieren kunnen, van binnen naar buiten, onderverdeeld worden in drie
lagen (Bogaerts et al, 2009).
De diepe laag of het diafragma pelvis
Het diafragma pelvis bestaat uit twee belangrijke spieren, namelijk de musculus
coocygeus en de musculus levator ani. Deze laatste heeft verschillende insertieplaatsen
en krijgt daarom verschillende benamingen: de musculus pubo-coccygeus, de musculus
pobu-rectalis, de musculus pubo-vaginalis en de musculus olio-coccygeus (Bogaerts et al,
2009).
De middelste laag of het diafragma urogenitale
Deze laag bestaat voor twee derde uit de dwarsgelegen musculus transversus perinei
profundus (Bogaerts et al, 2009).
De oppervlakkige laag
Deze laag wordt gevormd door verschillende spieren, namelijk de musculus
bulbospongiosus, de musculus ischiocavernosus, de musculus sphincter ani externus en
de dwarsgelegen musculus transversus perinei superficialis. Deze laatste valt samen met
de musculus transversus perinei profundus onder de naam dwarse bekkenbodemspieren
(Bogaerts et al, 2009).
Figuur 3: de bekkenbodemspieren (Bogaerts et al, 2009)
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
24
Figuur 4: de bekkenbodemspieren (Bogaerts et al, 2009)
Het doel van deze drielagige bekkenbodemspieren is het dragen van de inwendige
organen en het gesloten houden van het rectum, de vagina en de urethra. In bepaalde
situaties, zoals bij de geboorte van een baby, moeten deze spieren losser worden om zo
de vagina te openen en ruimte te bieden voor de baby. Bepaalde spieren zijn gestreept
en staan onder invloed van de wil, deze worden willekeurige spieren genoemd. De
andere, gladde spieren, kunnen daarentegen niet gecontroleerd worden en worden
onwillekeurige spieren genoemd (Bogaerts et al, 2009).
Tijdens de bevalling is de willekeurige functie vooral terug te vinden in de spiertonus en
de uitdrijvingskracht die nodig is voor de uitdrijving van het kind. De onwillekeurige
functie gaat vooral gepaard met de peristaltiek van de bekkenbodem die nodig is voor de
expulsie van de baby. Het zijn vooral de levatorspieren die instaan voor deze peristaltiek
(Bogaerts et al, 2009).
De verschillende spierlagen liggen geschikt zoals dakpannen, zodat het baringskanaal bij
uitrekking van deze spieren kan verlengen tot een “tunnel”. Hiervoor zijn de fascia of
peesvliezen, waarmee de spierlagen bedekt zijn, heel belangrijk. Deze maken namelijk
de elasticiteit van de spierlagen ten opzichte van elkaar mogelijk. Deze verlenging van
het baringskanaal naar een soort van “tunnel” vangt aan als gevolg van de druk geleverd
door de eerste spontane persdrangbewegingen (Bogaerts et al, 2009).
Samen met deze verlenging van het baringskanaal ontstaat een uitwijking van de dwarse
bekkenbodemspieren. Wanneer het voorliggende deel deze uitgeweken dwarse
bekkenbodemspieren raakt, worden de bovengenoemde peristaltische bewegingen
intenser (Bogaerts et al, 2009).
Deze peristaltische bewegingen worden hoofdzakelijk veroorzaakt door de levatorspieren,
die samen met de musculus puborectalis, het foetaal caput op het einde van het zacht
geboortekanaal reeds licht omhoog duwen. Hierdoor ontstaat de gewenste deflexie
gevolgd door een toenemende druk op de musculus bulbospongiosus. Deze laatste zorgt
voor een maximale rekking van het baringskanaal, gepaard met een zeer intens,
branderig en ringvormig gevoel. Kort daarna ontstaat bij de vrouw de onweerstaanbare,
instinctmatige drang om zichzelf van deze pijn te verlossen en de baby uit te drijven. We
spreken van de “foetus ejectie reflex”, die te danken is aan de piek van
oxitocineproductie op dat moment (Bogaerts et al, 2009).
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
25
Na deze korte uiteenzetting over de anatomie en fysiologie, wordt nagegaan wat de
relatie is tussen deze bekkenbodem en het aannemen van verschillende houdingen.
De bekkenbodem in rugligging
Voor de transformatie van de bekkenbodem gedurende het actieve tweede stadium is de
rugligging het minste aangewezen. Het is zo dat het sacrum en de heupbeenderen van
een vrouw in volledige rugligging met de benen in de beensteunen onvoldoende kunnen
bewegen. De achterste beweeglijkheid van het bekken wordt als gevolg beperkt en de
musculus levator ani komt onder spanning te staan. Het verlengen van de spiervezels tot
een “tunnel” en de peristaltische bewegingen van de bekkenbodemspieren komen
daardoor in het gedrang (Bogaerts et al, 2009).
Naast de beperkte beweeglijkheid van het bekken zorgen de wijd gespreide benen
eveneens voor een spanning in de bekkenbodemspieren. Door deze grote spanning wordt
niet alleen het verlengen van de spiervezels maar ook het uitwijken van de dwarse
bekkenbodemspieren verhinderd. De musculus puborectalis moet als gevolg veel meer
kracht leveren om het foetaal voorliggende deel opwaarts te bewegen. Door deze
overmatig sterke kracht zal het hoofd te snel deflecteren en zal de doorsnijdende
diameter van het voorliggende deel groter zijn (Bogaerts et al, 2009).
De bekkenbodem in een verticale houding
Wanneer een verticale houding wordt aangenomen waarbij de romp iets naar voor
gebracht wordt en de benen half gesloten zijn, zal de ruimte achterin het bekken veel
groter zijn. Door dit fenomeen zal de musculus levator ani geraakt worden op zijn
hoogste aanhechtingspunt waardoor de vagina meer naar voor gaat bewegen.
De voorste vaginawand wordt dus korter, de achterste wordt langer en de “tunnel” van
zacht geboortekanaal wordt gevormd. Ook de dwarse bekkenbodemspieren kunnen zo
voldoende uitwijken. Het foetale caput zal zo laag mogelijk in flexie indalen, gevolgd door
een deflexie en een uitzetting van het laatste zachte deel van het geboortekanaal. Door
deze “uitgestelde” deflexie blijven de meest optimale diameters van het foetale caput
langer bewaard en ontstaat op het einde van de “tunnel” de onweerstaanbare persdrang
die een optimale, reflexmatige uitdrijving van het kind mogelijk maakt (Bogaerts et al,
2009).
3.4.3.3
Toepassing van de verschillende aangeraden houdingen
De verticale houdingen die het vaakst worden toegepast tijdens de bevalling zijn staan,
zitten, knielen en hurken (Bogaerts et al, 2009; Roberts, 2002). Er wordt echter
opgemerkt dat de meeste van deze houdingen reeds tijdens de arbeid worden gebruikt.
Het volgende deel bespreekt de verschillende voordelige houdingen, die zowel tijdens de
arbeid als tijdens de bevalling gebruikt kunnen worden.
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
26
Staan
 Rechtop staan en voorover leunen
Bij deze houding, die zowel in de ontsluitings- als tijdens de uitdrijvingsfase gebruikt kan
worden, staat de vrouw rechtop en leunt voorover op de partner, op een verhoogd bed,
op een bal, …. Deze houding biedt het voordeel van de zwaartekracht en vergroot de
bekkeningang waardoor de indaling vlotter verloopt. In combinatie met wiegende
bewegingen kan het zelfs de spildraai bij een foetus in achterste plaatsing bevorderen.
Bij een staande houding worden de contracties als minder pijnlijk ervaren maar ze zijn
wel efficiënter. De optimale positie van het voorliggende deel op de bekkenbodem en het
voordeel van de zwaartekracht zorgen namelijk voor een efficiëntere druk op de cervix.
Niet alleen de pijn van de contracties maar ook de rugpijn wordt verlicht omdat de druk
op het sacrum verminderd wordt. Dit is een houding die relatief makkelijk vol te houden
is. Leunen in de armen van de partner kan bovendien een gevoel van welbevinden
veroorzaken (Simkin & Ancheta, 2004).
Figuur 5: rechtop staan en voorover leunen (Simkin & Ancheta, 2004)
 Asymmetrisch staan
Ook deze houding kan zowel tijdens de ontsluitingsfase als tijdens
de uitdrijvingsfase gebruikt worden. Bij deze houding staat de
vrouw recht en zijn haar heup, knie en voet van het ene been hoger
dan die van het andere been. Welke kant opgetild wordt, is om het
even. Deze houding biedt eveneens het voordeel van de
zwaartekracht en zorgt ervoor dat de bekkenuitgang vergroot wordt
door de laterale beweging van het os ileum. Deze houding kan
eveneens toegepast worden voor het bevorderen van de spildraai
bij een baby in achterste plaatsing en vermindert rugpijn. Dit
asymmetrisch staan kent ook varianten zoals asymmetrisch knielen
of zitten, met dezelfde voordelen (Simkin & Ancheta, 2004).
Figuur 6: asymmetrisch staan (Simkin & Ancheta, 2004)
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
27
Zitten
 Rechtop zitten
Rechtop zitten kan zowel tijdens de ontsluitings- als tijdens de uitdrijvingsfase worden
toegepast. De vrouw zit hierbij gewoon rechtop in een bed, op een stoel, op een bal, op
de baarkruk… Ook hier geldt het voordeel van de zwaartekracht waardoor de contracties
heviger worden en de indaling bevorderd wordt. Het is bovendien een houding waarin
een uitgeputte vrouw even kan proberen rusten. Warme of koude kompressen kunnen op
de rug, buik of schouders worden gelegd. Wanneer deze houding op de bal toegepast
wordt, kunnen bovendien allerlei bewegingen gemaakt worden. De partner kan achter de
vrouw plaatsnemen om de vrouw te ondersteunen of te masseren (Simkin & Ancheta,
2004).
Figuur 7: rechtop zitten (Simkin & Ancheta, 2004)
 Zitten in een halfzittende houding
Bij de halfzittende houding, die eveneens in de ontsluitingsfase als
in de uitdrijvingsfase kan worden gebruikt, zit de vrouw met haar
rug in een hoek van 45°, meestal op het bed. Ook hier werkt de
zwaartekracht meer in dan bij een volledige rugligging. Het is een
makkelijke houding waarbij de bekkeningang wordt vergroot en de
vrouw even kan rusten. De meeste artsen en vroedvrouwen zijn
eveneens tevreden met deze houding omdat het overzicht over het
perineum wordt behouden (Simkin & Ancheta, 2004).
Figuur 8: halfzittende houding (Simkin & Ancheta, 2004)
 Zitten en voorover leunen
Vooral tijdens de ontsluitingsfase kan de vrouw zitten en voorover leunen op iets of
iemand die voor haar staat of zit. Omgekeerd op het toilet zitten met de armen op de
stortbak is eveneens een optie. Ook hier werkt de zwaartekracht beter in dan in volledige
rugligging. In combinatie met achterover leunen wordt de bekkeningang vergroot en zal
een baby in achterste plaatsing makkelijker roteren. Het is een houding waarin de vrouw
kan uitrusten en waarin eventuele rugpijn wordt verlicht. De houding is eveneens ideaal
voor het uitvoeren van een rugmassage (Simkin & Ancheta, 2004).
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
28
Figuur 9: zitten en voorover leunen (Simkin & Ancheta, 2004)
Knielen
Knielen is een houding die zowel in de ontsluitingsfase als in de uitdrijvingsfase kan
worden gebruikt. Bij deze houding zit de vrouw op haar knieën en leunt zij voorover op
de achterzijde van het bed, op de bal, op de partner,… Dit is eveneens een
zwaartekrachtbevorderende houding waarbij de bekkenuitgang maximaal wordt vergroot.
De houding biedt de kans tot een rugmassage of tot schommelende, wiegende
bewegingen van het bekken. Wanneer handen en polsen pijnlijk worden bij de houding
op handen en knieën, kan afgewisseld worden met deze houding. Door het gevaar voor
pijn aan de knieën kunnen kniebeschermers gebruikt worden (Simkin & Ancheta, 2004).
Figuur 10: knielen (Simkin & Ancheta, 2004)
Hurken
 Gewoon hurken
Het gewone hurken wordt vooral toegepast tijdens de uitdrijvingsfase maar kan
eveneens in de arbeid worden gebruikt als de vrouw dit prettig vindt (Roberts, 2002;
Simkin & Ancheta, 2004). Bij hurken zit de vrouw plat op haar voeten en maakt ze
gebruik van haar partner, een steunbeugel of een ander element om haar evenwicht te
bewaren. Ook hier geldt het voordeel van de zwaartekracht. De bekkenuitgang wordt
door deze houding vergroot wat de indaling van de baby bevordert (Chalk, 2004, b;
DiFranco et al, 2007; Roberts, 2002; Romano & Lothian, 2008; Simkin & Ancheta, 2004).
De vrouwen die dit toepassen, verwoorden dat de persdrang versterkt wordt en dat er
bijgevolg minder kracht nodig is om te persen dan in rugligging (Simkin & Ancheta,
2004; Chalk, 2004, b). Ook rugpijn wordt door deze houding verlicht en het vena cava
syndroom wordt voorkomen (Chalk, 2004, b; Roberts, 2002; Simkin & Ancheta, 2004).
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
29
Het bovenlichaam van de vrouw drukt in deze houding sterk op de fundus, waardoor de
indaling en de rotatie van een nog niet ingedaald en geroteerd kind belemmerd wordt
maar de indaling en rotatie van een gedeeltelijk ingedaald en geroteerd kind bevorderd
wordt.
Het nadeel van deze houding is dat het uitputtend kan zijn en dat de bloedvaten in de
knieholtes na een tijd worden afgekneld waardoor de bloeddoorstroming en het gevoel in
de onderste ledematen vermindert. Even achterover leunen of rechtstaan tussen de
contracties kan dit voorkomen (Simkin & Ancheta, 2004).
Figuur 11: hurken (Simkin & Ancheta, 2004)
 Ondersteund hurken
Ondersteund hurken wordt vooral toegepast tijdens de uitdrijvingsfase en kan nog eens
onderverdeeld worden in de ondersteunde hurkhouding en de hangende hurkhouding
(Simkin & Ancheta, 2004).
Bij de ondersteunde hurkhouding staat de vrouw met haar rug tegen
haar partner die zijn armen onder haar oksels houdt.
Zo houdt de partner de vrouw hangend vast en wordt de vrouw
tijdens de contracties “gedragen” door haar partner. Tussen de
contracties door staat de vrouw zelf recht (Simkin & Ancheta, 2004).
Figuur 12: ondersteunde hurkhouding (Simkin & Ancheta, 2004)
Bij de hangende hurkhouding daarentegen zit de partner op een
verhoogd bed of een tafel met zijn voeten op stoelen en zijn benen
gespreid. De vrouw staat tussen zijn benen met haar rug naar de
partner en plaatst haar armen op zijn bovenbenen. Tijdens de
contractie laat de vrouw zich zakken en klemt de partner zijn benen
tegen de zijkant van haar borstkas. Tussen de contracties door staat
zij zelf recht. In plaats van de partner kan eveneens een touw
gebruikt worden waar de vrouw zich aan hangt (Simkin & Ancheta,
2004).
Figuur 13: hangende hurkhouding (Simkin & Ancheta, 2004)
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
30
Voor beide houdingen geldt het voordeel van de zwaartekracht. De houdingen verlengen
eveneens de romp van de vrouw en zorgen ervoor dat de bekkengewrichten kunnen
bewegen, waardoor het probleem van achterste plaatsing kan worden opgelost. De
vrouw voelt zich veilig door de ondersteuning van haar partner, al is het voor die partner
een zeer vermoeiende houding. Steunen tegen een muur of het gebruik van een touw is
daarom aangeraden. Bij de ondersteunde hurkhouding kunnen de armen van de vrouw
gevoelloos worden door de armen van de partner in haar oksels en de druk op de plexus
brachialis. Tussen de contracties rechtstaan kan dit voorkomen. Bij de hangende
hurkhouding heeft de partner zijn handen vrij om de vrouw te masseren, te strelen, …
(DiFranco et al, 2007; Simkin & Ancheta, 2004)
 Hurken op de schoot
Hurken op de schoot wordt vooral toegepast tijdens de
uitdrijvingsfase. Bij deze houding zit de partner op een stoel zonder
armleuningen en zit de vrouw omgekeerd op zijn schoot waarbij ze
hem omhelst. Tijdens een contractie spreidt de partner zijn benen
zodat de vrouw er gedeeltelijk tussen zakt. Daarbij buigt de vrouw
haar benen rond zijn bovenbenen. Tussen de contracties door sluit de
partner zijn benen zodat de vrouw goed ondersteund op zijn schoot
zit (Simkin & Ancheta, 2004).
Figuur 14: hurken op schoot (Simkin & Ancheta, 2004)
Deze houding geeft eveneens meer voordeel van de zwaartekracht dan in rugligging
waardoor minder krachtig geperst moet worden en de indaling bevorderd wordt. De
bekkenbodem ontspant en de bekkenuitgang wordt vergroot. De vrouw krijgt een gevoel
van veiligheid maar voor de partner kan het uitputtend zijn. Ook de observatie van het
perineum wordt voor de vroedvrouw en arts belemmerd (Simkin & Ancheta, 2004).
Naast deze verticale houdingen, die de voorkeur krijgen, is spontaan persen ook mogelijk
in zwaartekrachtneutrale posities die geen rugligging zijn. Voorbeelden zijn de open knieen borsthouding, de gesloten knie- en borsthouding, de houding op handen en knieën en
de zijligging (Simkin & Ancheta, 2004). Deze houdingen zorgen volgens DiFranco et al
(2007) voor relaxatie en kunnen bijgevolg toegepast worden bij een vrouw die uitgeput
is.
Open knie- en borsthouding
Deze houding kan zowel tijdens de ontsluitings- als de
uitdrijvingsfase gebruikt worden. De vrouw knielt
hierbij en brengt haar borst naar de grond of het bed
zodat haar billen hoger zijn dan haar borst. De
heupen zijn hierbij iets minder dan negentig graden
gebogen (Simkin & Ancheta, 2004).
Figuur 15: open knie- en borsthouding (Simkin & Ancheta, 2004)
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
31
Deze houding biedt bescherming tegen navelstrengprolaps en foetale stress. Een
bestaand onrustwekkend foetaal hartritmepatroon kan door middel van deze houding
worden opgelost. Het toepassen van deze houding gedurende dertig à vijfenveertig
minuten in het latente eerste stadium zorgt ervoor dat een baby die dreigt in een nietoptimale positie het bekken in te dalen, opnieuw uit het bekken komt om vervolgens op
de juiste manier terug in te dalen. Een baby die in achterste plaatsing ligt is hier een
voorbeeld van. De werking van de zwaartekracht wordt door middel van deze houding
uitgeschakeld. Rugpijn wordt als gevolg verlicht en de kans op het ontstaan van
hemorroïden vermindert. Ook een stugge of oedemateuse cervixrand kan verdwijnen
door het toepassen van dergelijke houding. Het nadeel van deze houding is dat deze op
termijn vermoeiend kan worden. Kussens of dergelijke kunnen daarom ondersteuning
bieden (Simkin & Ancheta, 2004).
Gesloten knie- en borsthouding
Ook deze houding kan zowel tijdens de ontsluitingsfase
als tijdens de uitdrijvingsfase gebruikt worden. Ook hier
knielt de vrouw en brengt ze haar borst naar de grond of
het bed. Haar knieën en heupen die gebogen zijn, worden
onder haar buik gehouden (Simkin & Ancheta, 2004).
Figuur 16: gesloten knie- en borsthouding (Simkin & Ancheta, 2004)
Deze houding is minder uitputtend dan de open knie- en borsthouding maar kan
eveneens problemen met het foetaal hartritme oplossen. Deze houding vergroot de
bekkenuitgang en vermindert eveneens rugpijn. Zoals bij de open knie- en borsthouding
wordt ook hier het ontstaan van hemorroïden voorkomen en een stugge of oedemateuse
cervixrand verholpen (Simkin & Ancheta, 2004).
Op handen en knieën
De houding op handen en knieën wordt zowel tijdens de
ontsluitingsfase als tijdens de uitdrijvingsfase toegepast.
De vrouw zit hierbij op haar knieën en haar handen of
vuisten (Simkin & Ancheta, 2004).
Figuur 17: op handen en knieën (Simkin & Ancheta, 2004)
Deze houding lijkt zeer voordelig bij een foetus in achterste plaatsing. De houding maakt
het voor de vrouw mogelijk om te wiegen, te schommelen, … wat voordelig is voor de
inwendige spildraai. Het is eveneens een houding die kan toegepast worden bij het
moeilijk verdwijnen van de laatste cervixrand (Simkin & Ancheta, 2004).
Ook rugpijn wordt door deze houding verholpen aangezien de druk op het sacrum
wegvalt (Federaal kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, 2010).
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
32
Deze houding behoudt ruimte voor het geven van massage of het uitvoeren van een
inwendig onderzoek. Ook bij vrouwen met hemorroïden, die door het persen meer
uitgesproken kunnen worden, wordt deze houding toegepast. Sommige vrouwen
beschrijven deze houding wel als uitputtend. Het bovenlichaam laten steunen op het bed,
het bad, een stoel, een hoop kussens, … kan daarbij helpen (Simkin & Ancheta, 2004).
Zijligging
Zijligging, liefst op de linkerzijde, is een houding die zowel tijdens de ontsluitingsfase als
tijdens de uitdrijvingsfase frequent wordt toegepast. Bij zijligging kan een onderscheid
gemaakt worden tussen de normale zijligging en de stabiele zijligging of simshouding
(Simkin & Ancheta, 2004).
Bij de normale zijligging ligt de vrouw op haar zij met de heupen en de knieën gebogen.
Er wordt een kussen tussen de knieën geplaatst of het bovenste been wordt wat
opgetrokken.
Figuur 18: normale zijligging (Simkin & Ancheta, 2004)
Bij de stabiele zijligging ligt de vrouw eveneens in zijligging en wordt het onderste been
gestrekt en het bovenste been meer dan negentig graden gebogen en ondersteund door
kussens. De vrouw rolt hierbij iets naar voor terwijl ze haar onderste arm voor of achter
de romp houdt (Simkin & Ancheta, 2004).
Figuur 19: de stabiele zijligging (Simkin & Ancheta, 2004)
Beide houdingen geven rust en remmen hevige weeën wat af aangezien het voordeel van
de zwaartekracht bij dergelijke houding niet meespeelt. Aangezien de vrouw hierbij niet
op haar rug ligt, wordt het vena cava syndroom voorkomen en rugpijn aanzienlijk
verminderd. Ook bij een vrouw met hemorroïden is dit een mogelijke houding. Het
sacrum wordt in deze houding niet belemmerd te bewegen waardoor de baby ruimte
krijgt om in te dalen en zijn spildraai te nemen. Vooral bij een achterste plaatsing kan
deze houding voordeel bieden.
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
33
Wanneer de vrouw in normale zijlig ligt, wordt aangeraden
gedurende vijftien à dertig minuten op de zijde te liggen waar
de rug van de baby ligt.
Figuur 20: juiste normale zijligging bij achterste plaatsing (Simkin & Ancheta, 2004)
Wanneer de vrouw echter in de stabiele zijligging ligt, wordt
aangeraden vijftien à dertig minuten op de zijde te liggen
waarbij de rug van de baby naar het plafond gericht is.
Figuur 21: juiste stabiele zijligging bij achterste plaatsing (Simkin & Ancheta, 2004)
Op die manier wordt de baby door het werk van de zwaartekracht uitgenodigd om alsnog
te draaien naar een voorste plaatsing (Simkin & Ancheta, 2004).
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
34
3.5
Wat is de taak van de vroedvrouw?
3.5.1
Prenataal
Eerst en vooral ligt de taak van de vroedvrouw in de prenatale periode. Daar kan de
vrouw reeds geïnformeerd worden over welke perstechnieken er bestaan en welke door
haar kan toegepast worden (Yildrim & Kizilkaya beji, 2008). Ook de verschillende
ademhalingstechnieken, houdingen en het voordeel van verticale houdingen kunnen
worden aangehaald (Bogaerts et al, 2009; DiFranco et al, 2007). Het is volgens Roberts
(2003) eveneens belangrijk het vertrouwen in de vrouw omtrent persen op te wekken.
Onderzoek wees uit dat vrouwen die prenatale lessen gevolgd hebben dertig procent
meer in een verticale houding bevallen en vijftig procent minder naar een epidurale
vragen dan vrouwen die geen prenatale lessen gevolgd hebben (Walsh, 2007).
3.5.2
Perinataal
3.5.2.1
Begeleidende, informatieve taken
Eerst en vooral is het respecteren van de privacy een punt dat vaak verwaarloosd wordt.
Een barende vrouw heeft haar eigen ruimte nodig waartoe zo weinig mogelijk
verschillende mensen toegang krijgen (World Health Organization, 2010).
Volgens Walsh (2007) moeten daarnaast de verschillende emoties van de vrouw
gerespecteerd worden. Voorbeelden van emoties omtrent arbeid en bevalling zijn:
- De paradox alles onder controle te hebben maar toch zijn gang moeten laten gaan.
- Het gevoel hebben terecht te komen in een ander bewustzijn.
- Nood hebben aan een vroedvrouw als vertrouwenspersoon, een anker in de arbeid.
- Hulpeloosheid en onwetendheid over alles wat er gebeurt.
Als vroedvrouw is het belangrijk de zorg en begeleiding af te stemmen op de
gemoedstoestand van de vrouw (Walsh, 2007).
Het is eveneens van groot belang de vrouw te doen vertrouwen in haar eigen kunnen.
Informatie geven over de progressie van de arbeid en het welzijn van de baby wordt
goed aangenomen bij barende vrouwen. Informatie of instructies geven die in strijd zijn
met hun eigen gevoel zorgen daarentegen voor ontmoediging (Roberts, 2003).
Dit laatste wordt vermeden door spontaan te persen, aangezien daarbij alles op het
gevoel van de vrouw gebeurt en de vroedvrouw enkel een motiverende en begeleidende
taak heeft. Het is bovendien bewezen dat de frequente aanwezigheid van een
vroedvrouw, of een andere vertrouwenspersoon, die enkel de vrouw ondersteunt en
motiveert, zorgt voor een verlaagde nood aan pijnmedicatie, een kortere arbeid, minder
kunstbevallingen en minder sectio’s. De reductie van angst en als gevolg de efficiëntere
contracties zijn hier de verklaring voor (Roberts, 2002; World Health Organization,
2010).
Toch wordt deze manier van begeleiden zeer zelden gezien in de praktijk. De meeste
vroedvrouwen gebruiken een techniek waarin gecontroleerd persen, medische
handelingen en vooral haast hun plaats kennen. De meeste vroedvrouwen en artsen
denken namelijk nog steeds dat de snelste weg de beste is, terwijl in dit eindwerk
duidelijk het tegendeel bewezen is (Roberts, 2002).
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
35
In de praktijk wordt vooral opgemerkt dat vroedvrouwen, die toch gestart waren met
spontaan persen, overstappen naar het gecontroleerd persen zonder duidelijke reden
(Cooke, 2010; Roberts et al, 2007). Volgens Roberts et al (2007) is het routinematig
handelen van de vroedvrouw hier de oorzaak van. Vroedvrouwen geven zelf aan dat ze
het zeer moeilijk vinden de vrouw aan te moedigen en te motiveren zonder dirigerend
over te komen (Cooke, 2010).
De kunst van vroedvrouw zijn, bestaat erin erop te vertrouwen dat bevallen een
fysiologisch proces is en de vrouw ook de kans te geven dat proces fysiologisch af te
ronden. Volgens “The World Health Organization” (2010) is het doel van het vroedkundig
handelen een gezonde moeder en baby verkrijgen, door enkel en alleen met een geldige
reden in te grijpen in het natuurlijke geboorteproces.
Er wordt bedoeld dat er gestart zou moeten worden met spontaan persen en dat er in
bepaalde situaties overgegaan kan worden naar een meer gecontroleerde manier van
persen. Vroedvrouwen moeten met andere woorden hun instructies over hoe en wanneer
persen reserveren voor situaties of mensen die dit echt nodig hebben (Chalk, 2004, c;
Cooke, 2010; Roberts et al, 2007).
Een vroedvrouw moet er zich bovendien van bewust zijn dat het geven van bepaalde
kleine suggesties, zonder te dirigeren, een tussenstap kunnen zijn tussen spontaan en
gecontroleerd persen. Dergelijke suggesties, zoals veranderen van houding of de vrouw
haar ogen laten openen bij het persen, kunnen de vrouw helpen haar baring verder
fysiologisch af te ronden. Volgens Simkin en Ancheta (2004) zou een vrouw namelijk veel
efficiënter persen met de ogen open, gefixeerd op één punt, dan met de ogen gesloten.
3.5.2.2
Praktische taken
Naast de begeleidende, informatieve taken volgen nog vele andere. Een vroedvrouw
moet namelijk in staat zijn de factoren, die voorwaarden zijn om te mogen persen, te
evalueren. Deze voorwaarden zijn dat de cervix volledig verstreken en ontsloten is, dat
de baby zo goed als ingedaald en geroteerd is en dat er persdrang optreedt die de
krachtige persweeën veroorzaakt (Yildrim & Kizilkaya Beji, 2008).
Daarnaast moet een vroedvrouw factoren herkennen die kunnen zorgen voor een
remming van de progressie. Voorbeelden van dergelijke factoren zijn een foetus in
achterste plaatsing, een macrosoom kind, een foeto-pelvische disproportie, onvoldoende
sterke contracties, … Het niet vooruitgaan van de arbeid moet door een vroedvrouw
proberen verklaard te worden (Roberts, 2002; World Health Organization, 2010).
Daarnaast is de rapportage een noodzakelijk deel van het takenpakket van de
vroedvrouw. Zowel de toestand van moeder als kind moeten gerapporteerd worden. Het
foetaal hartritmepatroon moet bijgehouden worden en verontrustende situaties op het
einde van het eerste stadium of tijdens het tweede stadium (bijvoorbeeld meconiaal
vruchtwater) vereisen aandacht (Roberts, 2002; World Health Organization, 2010).
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
36
3.5.2.3
Wetenschappelijke taak
Het is de plicht van een vroedvrouw haar wetenschappelijke kennis continu bij te
schaven (Cooke, 2010; Perez-Botella & Downe, 2006). De praktijk toont aan dat dit niet
voldoende gebeurt, aangezien de wetenschap suggereert dat gecontroleerd persen niet
gepromoot moet worden en zelfs een schadelijke interventie zou zijn. De wetenschap
maakt zich duidelijk zorgen over de perstechniek die de dag van vandaag als standaard
wordt toegepast (Roberts, 2003). Het wordt steeds duidelijker dat een tekort aan
wetenschappelijk bewijsmateriaal en een tekort aan een concreet protocol, de oorzaak is
van de onwetendheid bij vroedvrouwen (Cooke, 2010).
Niet alleen vroedvrouwen maar ook artsen zijn onvoldoende geïnformeerd over de
voordelen van het spontaan persen. Artsen beweren dat ze steeds voor het welzijn van
moeder en kind overgaan tot een kunstbevalling of een sectio (Cooke, 2010). De vraag
of ze die maternele of foetale stress niet beter eerst zouden proberen te voorkomen door
middel van spontaan persen, het aannemen van andere houdingen, … is hier op zijn
plaats.
3.5.2.4
Sleutelpunten
Afsluitend kunnen enkele belangrijke sleutelpunten geformuleerd worden om een
fysiologische bevalling met spontaan persen op een correcte manier tot stand te
brengen:
-
-
-
-
-
-
Het latente tweede stadium als ruststadium moet gerespecteerd worden. Aangezien
de persdrang pas optreedt op het moment dat het kind tot op de bekkenbodem is
ingedaald en zijn inwendige spildraai zo goed als afgewerkt heeft, is dit een signaal
dat de situatie optimaal is om de baby te doen geboren worden. Het effectieve persen
uitstellen tot de moeder persdrang heeft bij volledige ontsluiting en verstrijking is dus
aangeraden. Zo wordt het latente tweede stadium verlengd en het actieve tweede
stadium verkort, wat voordelig is voor moeder en baby.
De vrouw moet weten dat het optreden van het latente tweede stadium heel normaal
is. Zij kan aangemoedigd worden in deze periode haar blaas spontaan te ledigen,
even te rusten of rond te lopen, …
Een tijdslimiet voor het tweede stadium is overbodig. De negatieve effecten van een
verlengd tweede stadium worden veroorzaakt door de factoren die de lange arbeid
veroorzaken en niet door de duur zelf.
De vrouw moet gestimuleerd worden haar eigen instinct te volgen en moet hierbij
bevestigd worden in haar eigen kunnen.
De vroedvrouw moet eerder de nadruk leggen op de ontspanning tussen de
contracties dan op de inspanning tijdens de contracties. Energie hebben is namelijk
één van de belangrijkste voorwaarden om de baring fysiologisch af te ronden.
Frequent veranderen van houding en vooral naar een verticale houding kan
aangeraden worden. De voorkeurshouding is de houding waarin de vrouw zich het
meest comfortabel voelt, op voorwaarde dat de foetale harttonen normaal blijven.
Vroedvrouwen moeten bekwaam zijn om ook arbeiden en bevallingen in andere
houdingen dan in rugligging te begeleiden.
Een vroedvrouw moet haar instructies over hoe en wanneer te persen reserveren
voor mensen die dit echt nodig hebben. Er zou dus steeds moeten gestart worden
met spontaan persen om, in bepaalde gegronde situaties, over te gaan naar
gecontroleerd persen. De tussenstap tussen spontaan en gecontroleerd persen,
namelijk het geven van suggesties, mag bovendien niet vergeten worden.
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
37
-
De vrouw moet continu aangemoedigd worden, niet alleen door de partner maar ook
door de vroedvrouw.
- Wanneer het voorliggende deel zichtbaar wordt, kan een spiegeltje ervoor zorgen dat
de vrouw gestimuleerd wordt om het laatste deel van de baring af te ronden. De
vrouw kan eveneens gestimuleerd worden de baby reeds aan te raken.
(Bogaerts et al, 2009; Federaal kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, 2010;
Gonzalez, 2010; Roberts & Hanson, 2007; Romano & Lothian, 2008; Simkin & Ancheta,
2004; The Royal College of Midwifes, 2007; World Health Organization, 2010)
Besluitend kan gesteld worden dat zowel een informatieverstrekking voor vroedvrouwen
en artsen als het opstellen van een protocol omtrent spontaan persen een must zijn voor
de verloskundige zorg van vandaag. De baring moet voor een vrouw een periode worden
waarin ze het baren van haar kind zelfstandig kan afronden, in plaats van een periode
waarin alles niet snel genoeg kan gaan… (Chalk, 2004, c). Een vroedvrouw moet met
andere woorden haar taak vinden in het “faciliteren” van de fysiologie in plaats van in het
“manipuleren” van de fysiologie (Bogaerts et al, 2009)!
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
38
3.6
Praktische toepassing: protocol spontaan persen
3.6.1
Uitgeschreven
Al meer dan twintig jaar raden onderzoekers aan om een barende vrouw op haar eigen
manier te laten ademhalen en haar eigen pers-impulsen te laten volgen. De
communicatie tussen de vroedvrouw en de parturiënte is bij deze manier helemaal
anders dan wanneer gecontroleerd geperst wordt. Beschrijvende literatuur over hoe deze
perstechniek en de communicatie daarbij concreet moet aangepakt worden, ontbreekt
nog (Roberts, 2003). Daarom nam ik de stap naar het samenstellen van een protocol,
om vroedvrouwen en artsen aan te tonen dat het begeleiden van spontaan persen
helemaal niet zo moeilijk is. Belangrijk om weten is dat dit protocol enkel van toepassing
is bij vrouwen in het tweede stadium van de baring, die een fysiologische zwangerschap
en arbeid achter de rug hebben. Aangezien het persen een deel is van het tweede
stadium van de baring start dit protocol omtrent spontaan persen vanaf het begin van
het tweede stadium. Zoals eerder besproken, start dit tweede stadium bij volledige
ontsluiting (Man-Lung et al, 2009; World Health Organization, 2010).
De eerste vraag die je je als vroedvrouw moet stellen is: “Wanneer en hoe
diagnosticeer ik volledige ontsluiting of de start van het tweede stadium?”
Bij het optreden van één of meerdere klinische verschijnselen die volledige ontsluiting
doen vermoeden, zou ik een vaginaal onderzoek uitvoeren ter bevestiging van dit
vermoeden. Voorbeelden van klinische verschijnselen zijn het optreden van “de tweede
tekenen”, misselijk zijn of braken, ongewild beven, uitgesproken transpireren, ervaren
van persdrang, … (Bogaerts et al, 2009). De diagnose van volledige ontsluiting wordt hier
dus gesteld op basis van een inwendig onderzoek waarbij duidelijk wordt dat de cervix
volledig ontsloten en verstreken is. Na het diagnosticeren van volledige ontsluiting moet
de volgende vraag gesteld worden.
“Wat doe je als vroedvrouw, met oog op een fysiologische bevalling, op het
moment van volledige ontsluiting?”
Op het moment van volledige ontsluiting kunnen verschillende situaties zich voordoen,
afhankelijk van het al dan niet blijven bestaan van efficiënte contracties. Aangezien na de
volledige ontsluiting het latente tweede stadium optreedt, is de kans dat de contracties
afzwakken reëel. In dit geval moet er gewacht worden tot er persdrang optreedt.
Wanneer de contracties toch blijven bestaan, moet er eveneens doorgeademd worden tot
de vrouw de onweerstaanbare persdrang ervaart, wanneer dit nog niet het geval was. Er
bestaat geen tijdslimiet voor dit latente tweede stadium.
Er moet dus altijd gewacht worden tot de persdrang optreedt, om zo het latente tweede
stadium te verlengen en het actieve tweede stadium zo kort mogelijk te maken (Cooke,
2010; Perez-Botella & Downe, 2006; Roberts, 2002; Simkin & Ancheta, 2004; The Royal
College of Midwifes, 2007; World Health Organization, 2010).
Dat er geen tijdslimiet bestaat voor het latente tweede stadium wil niet zeggen dat er in
dit ruststadium geen initiatief mag genomen worden om de persdrang iets sneller te
laten optreden. Mobiliteit gedurende de hele arbeid en bevalling is uiterst belangrijk voor
de aanpassing van het voorliggende deel aan het maternele bekken en de indaling ervan
(Roberts, 2002). Het spreekt dus voor zich dat houdingsveranderingen ervoor kunnen
zorgen dat de baby sneller roteert en indaalt tot op Hodge 2-3, de hoogte waarop de
onweerstaanbare persdrang verwacht wordt.
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
39
Ikzelf zou de vrouw om de tien à vijftien minuten voorstellen om te veranderen van
houding. Zonder instructies te geven, zou ik de barende vrouw suggereren verschillende
verticale houdingen uit te proberen, die voor haar comfortabel zijn. Rond lopen, knielen
en hurken zijn hier voorbeelden van. In afwachting van de persdrang kan de vrouw
eveneens aangemoedigd worden om een laatste keer voor de bevalling spontaan de
blaas te ledigen. Een eenmalige katheterisatie wordt namelijk afgeraden wegens de kans
op trauma of infectie (World Health Organization, 2010).
De volgende vraag die je je als vroedvrouw moet stellen is: “Wat doe je wanneer de
onweerstaanbare persdrang optreedt?”
In bovenvermelde situatie heeft de vrouw op dat moment volledige ontsluiting. Maar in
bepaalde situaties treedt de persdrang reeds op wanneer de cervix nog niet volledig
ontsloten en verstreken is en is de aanpak bijgevolg volledig anders. Twintig tot
vijfenvijftig procent van de vrouwen krijgt te kampen met persdrang tussen zes en negen
centimeter ontsluiting (The Royal College of Midwifes, 2007). In dit geval moet de vrouw
ten zeerste afgeraden worden te persen, om cervixoedeem, laceraties ter hoogte van de
cervix en maternele uitputting te voorkomen (Kitzinger, 2001; The Royal College of
Midwifes, 2007). Enkele tips kunnen worden gegeven om aan deze vroegtijdige
persdrang te weerstaan (Kitzinger, 2001).
- Proberen om rustig door te ademen en op het hoogtepunt van de persdrang twee
maal snel en één maal traag uit te ademen. Dit klinkt als volgt “zucht, zucht, blaas.”
Ook de snelle, oppervlakkige ademhaling, ook wel het puffen genoemd, kan worden
toegepast.
- De druk van het voorliggende deel op het sacrum en het rectum verminderen door
een zwaartekrachtneutrale houding zoals de open knie- en borsthouding, de gesloten
knie- en borsthouding of zijligging toe te passen.
- Wanneer de drang echt onweerstaanbaar wordt en de vrouw echt niet anders kan dan
persen, moet dit gebeuren met een open glottis en mond. Bij deze perstechniek
wordt er geen blokkering vanuit de keel naar onder gemaakt maar blijft de vrouw
gewoon rustig doorademen terwijl ze een kleine persinspanning levert.
Wanneer echter onweerstaanbare persdrang optreedt bij een ontsluiting van negen
centimeter met een ingedaald voorliggend deel tot op Hodge 2-3 in anteriorpositie, mag
meepersen niet verboden worden (Roberts, 2003).
Wanneer de cervix echter wel volledig ontsloten en verstreken is bij het optreden van de
persdrang, is het antwoord zeer eenvoudig. Het moment waarop de onweerstaanbare
persdrang optreedt, is dan het moment waarop de vroedvrouw de vrouw mag duidelijk
maken dat ze de impulsen van haar eigen lichaam mag volgen. Haar lichaam zal haar
vertellen wat er moet gebeuren. Hoe zij daarbij ademt en welke houding zij daarbij aanneemt, is de keuze van de vrouw (Simkin & Ancheta, 2004). Op dit moment hoeft de
vroedvrouw geen specifieke instructies te geven, aangezien de vrouw haar eigen lichaam
moet kunnen volgen. De vragen of onzekerheden van de vrouw moeten daarentegen wel
beantwoord of bevestigd worden (Simkin & Ancheta, 2004).
Hieronder volgen enkele voorbeelden om de vrouw te bevestigen in haar kunnen
(Sampselle et al, 2005).
- “Ik denk dat ik weer moet persen,” – “Ok, dat is perfect, perfect!”
- “Er komt er nog één!” – “Ok, wacht tot je zeker bent en doe maar…”
- “Moet ik nog iets anders doen om de baby eruit te krijgen?” – “Niet bepaald, jouw
lichaam zal je vertellen wat te doen.”
- “Kruipt de baby nu terug?” – “Dat is nu net wat de baby doet, hij neemt telkens vier
stappen vooruit en drie weer achterut. Zo maak je beetje bij beetje vooruitgang.”
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
40
Andere zaken die de vroedvrouw kan zeggen om de vrouw aan te moedigen zijn (Roberts
& Hanson, 2007):
- “Je doet het echt goed!”
- “Durf maar duwen!”
- “Je duwt de baby zichtbaar naar beneden!”
- “Luister naar je lichaam.”
- “Vind rustig je eigen ritme.”
- “Ga je gang en maak gerust geluid!”
- “Jouw lichaam is zo sterk!”
- “Ik zie de haartjes al!”
- “Je doet precies wat je hoort te doen.”
- “Dat is het!”
- “Je kan de baby aanraken als je dat wil.”
Ook aankondigen van bepaalde gewaarwordingen zoals ”Nu zal je het waarschijnlijk
voelen rekken en branden.”, worden geapprecieerd door barende vrouwen (Roberts &
Hanson, 2007). Wanneer het voorliggende deel in de vulvaopening zichtbaar wordt, kan
de vrouw eveneens aangemoedigd worden met behulp van een spiegeltje naar de baby
te kijken of de baby zelfs even aan te raken. Dit kan de vrouw stimuleren het laatste deel
van haar baring af te ronden (Simkin & Ancheta, 2004).
Op de hierboven beschreven manier gaat de vrouw, op haar eigen gevoel, spontaan
persen. In de meeste gevallen levert dit een zichtbare vooruitgang in het baringsproces
op en blijven de toestand van moeder en baby optimaal (Simkin & Ancheta, 2004).
Daaruit volgt de volgende vraag: “Wanneer en hoe evalueer ik de vooruitgang en
de toestand van moeder en baby?”
Om de optimale toestand van de baby te bevestigen, wordt aangeraden na iedere
perswee, met behulp van een doptone of de tachycup, één minuut de harttonen te
beluisteren (Bogaerts et al, 2009; World Health Organization, 2010). Zolang deze
optimaal blijven, zijn verdere interventies niet nodig en kan de vrouw doorgaan met
spontaan persen. Wanneer er echter opgemerkt wordt dat de foetale harttonen niet
langer optimaal zijn, is een interventie echter wel gegrond (Roberts et al, 2007). Onder
foetale harttonen die niet optimaal zijn, wordt verstaan (Claerhout, 2009):
- een duidelijk verlies aan variabiliteit tot minder dan 5 slagen per minuut;
- deceleraties waarvan de duur langer is dan de recuperatieperiode;
- foetale harttonen onder de 110 slagen per minuut, gedurende 5 minuten of langer;
- foetale harttonen boven de 150 slagen per minuut, gedurende 10 minuten of langer.
Ik zou overgaan tot een interventie wanneer opgemerkt wordt dat de foetale harttonen
gedurende twee opeenvolgende auscultaties niet meer optimaal zijn.
Eerst en vooral kan de suggestie om van houding te veranderen aangeboden worden.
Vooral de open en gesloten knie- en borsthouding zouden een onrustwekkend foetaal
hartritmepatroon kunnen optimaliseren (Simkin & Ancheta, 2004). Wanneer deze
houdingsverandering na twee contracties echter geen verbetering oplevert, kan
gecontroleerd persen worden toegepast (Roberts et al, 2007).
Een evaluatie van de vooruitgang samen met een evaluatie van de maternele toestand
zou ik plannen twintig minuten na het starten van het spontaan persen. Deze evaluatie
gebeurt aan de hand van een inwendig onderzoek, in combinatie met een observatie van
de vrouw.
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
41
Wanneer opgemerkt wordt dat spontaan persen geen vooruitgang levert en/of dat de
vrouw ernstige uitputting of angst ervaart, moet je als vroedvrouw nadenken wat in deze
situatie de beste handeling is (Roberts et al, 2007).
Aangezien dergelijke situaties meestal eerder het gevolg zijn van gecontroleerd persen
dan de indicatie ervoor, moet er vermeden worden op dit moment al gecontroleerd te
beginnen persen. Bij vrouwen die paniekerig worden of dreigen de controle te verliezen,
is het meestal voldoende om de vrouw tot rust te laten komen, haar kunnen te
bevestigen en haar aan te moedigen verder te doen. “Durf maar te duwen.”, “Kom eerst
eventjes tot rust en adem.”, … zijn zinnen die ervoor kunnen zorgen dat vrouwen
opnieuw de goede weg op gaan, zonder dat hiervoor gedirigeerd werd (Simkin &
Ancheta, 2004).
Naast deze uitspraken kunnen ook verschillende suggesties gegeven worden. De ogen
openen en veranderen van houding zijn suggesties die op dit moment de vrouw nog de
kans kunnen geven de baring fysiologisch af te ronden (Simkin & Ancheta, 2004). De
vroedvrouw suggereert eerst en vooral om de ogen open te houden tijdens het persen.
Een vrouw die perst met de ogen open perst namelijk veel efficiënter dan een vrouw die
perst met de ogen dicht. Daarnaast suggereert de vroedvrouw om een andere houding
aan te nemen. De houding die de vrouw het meest comfortabel vindt, verdient de
voorkeur, op voorwaarde dat de foetale harttonen optimaal blijven. Wanneer in deze
nieuwe houding, binnen de vier à zes contracties, geen verbetering optreedt, wordt
aangeraden opnieuw een andere houding aan te nemen (Simkin & Ancheta, 2004).
Meestal zal door deze kleine interventies een vaginale bevalling met behulp van spontaan
persen mogelijk blijven (Simkin & Ancheta, 2004). Wanneer bevestigende en
aanmoedigende woorden, gevolgd door het openen van de ogen en vier maal veranderen
van houding eveneens niet blijkt te helpen, kan er overgegaan worden naar een meer
gecontroleerde manier van persen. Als ook dit gecontroleerde persen niet helpt of
wanneer er wegens medische redenen een dringende geboorte moet plaatsvinden, is de
allerlaatste optie een kunstverlossing of zelfs een sectio (Simkin & Ancheta, 2004).
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
42
3.6.2
Schematisch
optreden van klinische verschijnselen die volledige ontsluiting doen vermoeden
voorbeelden: tweede tekenen, misselijkheid of braken, ongewild beven, uitgesproken
transpireren, persdrang, …
inwendig onderzoek
volledige ontsluiting = start tweede stadium
afzwakken contracties
blijvend efficiënte contracties
wachten op persdrang wanneer deze er nog niet is = latente tweede stadium
- geen tijdslimiet voor dit latente tweede stadium maar optreden van persdrang kan
eventueel gestimuleerd worden: om de tien à vijftien minuten andere verticale
houding aanraden, bijvoorbeeld rond lopen, knielen, hurken, …
- aanmoedigen blaas te ledigen
persdrang
zonder volledige ontsluiting
-
= start actieve tweede stadium met spontaan
persen
- vrouw mag impulsen van haar eigen lichaam
volgen
- vrij laten in ademhaling en houding
- geen instructies hoe en wanneer persen
- vragen en onzekerheden beantwoorden
- vrouw aanmoedigen, bevestigen en
gewaarwordingen aankondigen
“Ik denk dat ik weer moet persen,”
– “Ok, dat is perfect, perfect!”
“Er komt er nog één!”
– “Ok, wacht tot je zeker bent en doe maar…”
“Je doet het echt goed!”
“Durf maar te duwen.”
“Je duwt de baby zichtbaar naar beneden!”
“Nu zal je het waarschijnlijk voelen rekken en
branden.”
…
- voorliggende deel wordt zichtbaar: vrouw
aanmoedigen naar haar baby te kijken
(spiegeltje aanreiken) of het even aan te raken
Sofie Van Deursen
zes-negen cm
>negen cm
hodge 2-3
anteriorpositie
persdrang proberen te
weerstaan:
- rustig doorademen of
snel en oppervlakkig
ademhalen
- zwaartekrachtneutrale
houding aannemen,
bijvoorbeeld open knieen borsthouding,
gesloten knie- en
borsthouding of
zijligging
- echt onweerstaanbaar:
persen met open glottis
en mond
3de bachelor in de vroedkunde
43
evaluatie vooruitgang, maternele en foetale toestand
evaluatie foetale conditie
- na iedere perswee
- gedurende 1 minuut
- met doptone of tachycup
evaluatie vooruitgang en maternele
toestand
- na 20 minuten spontaan persen
- dmv inwendig onderzoek en
observatie van de vrouw
foetale conditie
gedurende 2
auscultaties niet
optimaal:
- verlies aan
variabiliteit
- deceleraties
waarvan duur
langer dan
recuperatieperiode
- bradycardie
- tachycardie
vooruitgang
en maternele
toestand
optimaal
veranderen van
houding
foetale
conditie
optimaal
-
geen
vooruitgang
maternele
uitputting
maternele
angst
fysiologische bevalling
met spontaan persen
bevestigende en
aanmoedigende
uitspraken
verbetering
suggesties geven
=
ogen openen
veranderen van
houding
4x
geen verbetering
binnen twee
contracties
geen verbetering
binnen vier à zes
contracties
meer gecontroleerde manier van persen
geen verbetering of medische reden
kunstverlossing of sectio
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
44
4
Conclusie
De eerder gestelde onderzoeksvraag: “Welke verschillen zijn er tussen spontaan persen
en gecontroleerd persen bij vrouwen in het actieve tweede stadium van de baring,
zonder een epidurale verdoving, na een fysiologische zwangerschap en arbeid?”, wordt in
dit eindwerk beantwoord op basis van recente literatuur. Spontaan persen. “Een techniek
uit het verleden, een must voor het heden.”, is voortaan een stelling die dankzij dit
eindwerk mag bevestigd worden.
Het tweede stadium van de baring, ook wel de uitdrijvingsfase genoemd, start bij
volledige ontsluiting, eindigt bij de geboorte van het kind en kan onderverdeeld worden
in twee fases. Het latente tweede stadium start bij volledige ontsluiting en is de fase
waarin de baby verder indaalt en zijn inwendige spildraai zo goed als afmaakt. Deze fase
wordt ook wel de rustfase genoemd aangezien de contracties in deze fase vaak minder
frequent, minder pijnlijk en minder regelmatig zijn. Deze fase kan tien tot twintig
minuten duren en eindigt wanneer het voorliggende deel ingedaald is tot op Hodge 2-3,
wat zorgt voor een stimulatie van de zenuwen in de bekkenbodem met een vrijgave van
oxitocine als gevolg. Dit wordt ook wel de Fergusonreflex genoemd, die zorgt voor het
optreden van de reflectieve drang tot persen, ook wel de onweerstaanbare persdrang
genoemd. Onweerstaanbare persdrang kan dus aanzien worden als een signaal dat de
situatie optimaal is om de baby te doen geboren worden. Op die manier start het actieve
tweede stadium waarin de persweeën, de buikpers en de hulpspieren het kind zullen
uitdrijven. In tegenstelling tot in de latente fase wordt de foetale conditie tijdens deze
actieve fase wel beïnvloed.
Tijdens het actieve tweede stadium kunnen twee totaal verschillende perstechnieken
worden toegepast. Dankzij de onweerstaanbare persdrang wordt spontaan persen,
waarbij de vrouw volledig op haar eigen instinct gaat persen, mogelijk. Bij spontaan
persen, zal het startmoment van persen verschillen van contractie tot contractie. Een
vrouw die spontaan perst, zal bovendien kort, frequent en meestal met een open glottis
persen. Tussen twee persinspanningen wordt enkele keren in- en uitgeademd en het kan
zelfs gebeuren dat de vrouw niet tijdens iedere contractie perst. Heel typerend aan een
vrouw die de kans krijgt spontaan te persen, is dat zij frequent andere houdingen dan
ruglig zal aannemen en dat er door de vroedvrouw geen enkele instructie over de
manier, het ogenblik of de duur van persen gegeven wordt. De vrouw bevestigen en
aanmoedigen is bij spontaan persen de grootste taak van de vroedvrouw. Het latente
tweede stadium respecteren en wachten tot de onweerstaanbare persdrang optreedt,
wordt vertraagd persen genoemd en wordt meestal toegepast wanneer spontaan geperst
zal worden.
Gecontroleerd persen of ook wel actief meepersen, gedirigeerd persen of gecoacht
persen genoemd, is een perstechniek waarbij de vroedvrouw volledig aangeeft wat er
van de vrouw verwacht wordt. In vergelijking met spontaan persen wordt er bij
gecontroleerd persen vanaf het begin van de contractie gedirigeerd om een diepe hap
lucht te nemen om vervolgens met opgetrokken knieën en de kin op de borst tien
seconden of zo lang als de vrouw kan te persen. Dit wordt eveneens het valsalvamanoeuvre genoemd. Na twee tot vier keer in- en uitgeademd te hebben, wordt opnieuw
hetzelfde gedaan tot de contractie verdwenen is. Dit persen gebeurt niet met een open
maar met een gesloten glottis en zal meestal gebeuren in ruglig of halfzittende houding.
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
45
Het wordt dus duidelijk dat bij deze perstechniek de vroedvrouw wel degelijk instructies
geeft omtrent het moment van persen, de duur van het persen, de positie om te persen,
de ademhaling tijdens en tussen het persen,… Meestal zijn dergelijke instructies,
gegeven door een coördinerende buitenstaander, niet in samenhang met wat de vrouw
zelf voelt. Gecontroleerd persen is met andere woorden zeker niet de perstechniek die
vrouwen vanuit hun oerinstinct zouden toepassen. In tegenstelling tot bij spontaan
persen wordt er bij gecontroleerd persen meestal niet gewacht tot de onweerstaanbare
persdrang optreedt maar wordt er bij volledige ontsluiting onmiddellijk tot het actieve
tweede stadium overgegaan.
Gecontroleerd of gedirigeerd persen is door de jaren heen, mede door de medicalisering
van de baring, de meest gebruikte en meest vertrouwde manier van persen geworden.
Recente literatuur bewijst nochtans dat talrijke negatieve effecten aan dergelijke
perstechniek verbonden zijn. Een combinatie van vertraagd en spontaan persen zou
namelijk zowel voor moeder als voor kind veel meer voordelen bieden. Niet alleen op
korte, maar ook op lange termijn.
Het verschil tussen gecontroleerd en spontaan persen kan op verschillende vlakken
bekeken worden. Eerst en vooral is er een verrassende invloed op de duur van het
tweede stadium. Het volledige tweede stadium duurt langer bij spontaan dan bij
gecontroleerd persen aangezien bij spontaan persen het latente tweede stadium, waarin
gewacht wordt op de onweerstaanbare persdrang, gerespecteerd wordt. Door het
respecteren van dit latente tweede stadium wordt de duur van het effectieve persen in
het actieve tweede stadium aanzienlijk korter bij spontaan dan bij gecontroleerd persen.
Spontaan persen voorkomt op die manier verschillende negatieve effecten aangezien de
foetale conditie enkel in het actieve tweede stadium beïnvloed wordt. Over het verschil in
de manier van bevallen is echter geen consensus gevonden. De meeste onderzoeken
beweren echter dat spontaan persen en vooral het vertraagd beginnen persen niet het
aantal sectio’s maar wel het aantal kunstverlossingen reduceert.
Daarnaast is de outcome van de moeder een belangrijk aspect wanneer het gaat over het
verschil tussen gecontroleerd en spontaan persen. Eerst en vooral wordt de invloed van
de verschillende perstechnieken op de bekkenbodemstructuren duidelijk. De langdurig
aanhoudende persinspanningen bij gecontroleerd persen, in combinatie met het persen
vooraleer persdrang optreedt, kunnen namelijk zorgen voor een belemmering van de
indaling met al dan niet structurele en neurologische schade als gevolg. Urinaire maar
ook fecale incontinentie, een kleinere blaascapaciteit en een verlate eerste mictie zijn
veel voorkomende voorbeelden. Niet alleen de bekkenbodemstructuren maar ook het
perineum ondervinden een invloed van de gebruikte perstechniek. De meeste
onderzoeken beweren namelijk dat spontaan persen, in combinatie met vertraagd
beginnen persen, een lichte reductie van het aantal rupturen en episiotomieën met zich
meebrengt. Ook de maternele uitputting, pijn en uiteindelijke tevredenheid worden sterk
beïnvloed door de gebruikte perstechniek. De maternele uitputting en postpartale pijn
zijn aanzienlijk minder na spontaan dan na gecontroleerd persen terwijl de maternele
tevredenheid na spontaan persen duidelijk groter is. Het postpartaal bloedverlies lijkt niet
significant te verschillen na spontaan of gecontroleerd persen, net zoals het voorkomen
van chorio-amnionitis. Een hogere maternele lactaatspiegel met een daling van de pH
van het bloed kan eveneens het gevolg zijn van gecontroleerd persen. Als laatste kunnen
kleine bloedingen in het oog en petichiën ter hoogte van de nek en het gezicht het gevolg
zijn van het gecontroleerd persen dat ook wel “Purple Pushing” genoemd wordt.
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
46
Naast de outcome van de moeder is ook de outcome van de baby een belangrijk aspect
wanneer het verschil tussen spontaan en gecontroleerd persen bekeken wordt.
Gecontroleerd persen, waarbij de adem langer ingehouden wordt dan bij spontaan
persen, heeft als gevolg dat de maternele bloeddruk en de cardiac-output gaan dalen
waardoor ook de placentaire perfusie in het gedrang komt. Wanneer dit echter lang
aanhoudt, wordt bij de baby het anaëroob metabolisme opgestart met de productie van
lactaat en eventueel metabole acidose, neurologische depressie of zelfs peripartale
asfyxie tot gevolg. Het spreekt voor zich dat ook het foetaal hartritmepatroon hierdoor
een reactie zal vertonen. Gecontroleerd persen uit zich meestal in een bradycardie en
langdurige deceleraties of in mindere mate in een tachycardie of een verhoogde
variabiliteit. Spontaan persen zal zich daarentegen meestal uiten in patroon met
voldoende variabiliteit, acceleraties en eventueel deceleraties van korte duur. Daarnaast
krijgen de indaling van het voorliggende deel, samen met de inwendige spildraai, de tijd
om af te ronden wanneer vertraagd begonnen wordt met persen. Persen wanneer de
indaling en inwendige spildraai echter nog niet voltooid zijn en de onweerstaanbare
persdrang als gevolg meestal nog niet aanwezig is, zorgt voor een vertraagde indaling en
een malrotatie van het voorliggende deel met alle gevolgen van dien. Ook de apgarscore
is een parameter die beïnvloed kan worden door de perstechniek. Bepaalde onderzoeken
wezen uit dat er geen verschil is na gecontroleerd of spontaan persen, terwijl de
meerderheid toch bewijst dat de apgarscore na één minuut hoger is na spontaan dan na
gecontroleerd persen. Geen significant verschil tussen gecontroleerd of spontaan persen
werd gevonden in het voorkomen van meconiaal vruchtwater, het optreden van sepsis of
het noodzakelijk zijn van beademing van de pasgeborene.
Naast de voordelen die spontaan persen biedt voor de bevalling, voor moeder en voor
kind, worden in dit eindwerk ook factoren besproken die kunnen helpen om samen met
spontaan persen de baring fysiologisch af te ronden. Het gedrag en vooral de
communicatie van de vroedvrouw naar de parturiënte toe speelt een zeer belangrijke rol.
Daarnaast kunnen ook verschillende ademhalingstechnieken hulp bieden om zowel
tijdens de arbeid als tijdens de bevalling om te gaan met baringspijn. Zowel het
langzaam ademhalen, waarbij de vrouw met volle, gemakkelijke en hoorbare
ademhalingen door de contracties heen zucht, als het licht ademhalen of ook wel puffen
genoemd, kunnen gebruikt worden om de vrouw kalmer en instinctiever te laten
reageren. Tijdens de bevalling zelf heerst echter het gevaar dat de vrouw gaat
hyperventileren. De nadruk leggen op ontspanning tussen de contracties in plaats van
inspanning tijdens de contracties, in combinatie met enkele specifieke tips, kunnen
ervoor zorgen dat de vrouw op een efficiënte manier gaat ademhalen. Naast het gedrag
van de begeleidende vroedvrouw en het gebruiken van een efficiënte ademhaling, is het
toepassen van andere houdingen dan rugligging eveneens een manier om samen met
spontaan persen de baring fysiologisch af te ronden. Het spreekt voor zich dat dit alles
zeer moeilijk te realiseren is zonder een begeleidende vroedvrouw die bereid is mee te
gaan op het pad van de fysiologische baring. De taak van de vroedvrouw gedurende het
volledige proces is dus uiterst belangrijk. Open staan voor wat de dag van vandaag
evidence based is en durven loskomen uit routinematige interventies zijn zaken die de
verloskunde van vandaag veel zouden kunnen veranderen…
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
47
Literatuurlijst
Bergstrom, L., Richards, L., Morse, J., Roberts, J. (2010) How caregivers manage pain
anddistress in second-stage labor. Journal of Midwifery & Women’s Health, 55, 1, p. 3845.
Bloom, S., Casey, B., Schaffer, J., McIntire, D., Leveno, K. (2006) A randomized trial of
coached versus uncoached maternal pushing during the second stage of labor. American
Journal of Obstetrics and Gynecology, 194, p. 10-13.
Bogaerts, A., Geerdens, L., Gooris, F. (2009) Normale baring en kraambed (tweede
druk). Garant: Antwerpen-Apeldoorn.
Brancato, R., Church, S., Stone, P. (2008) A meta-analysis of passive descent versus
immediate pushing in nulliparous women with epidural analgesia in the second stage of
labor. JOGNN, 37, 1, p. 4-12.
Byrom, A. & Downe, S. (2005) Second stage of labour: challenging the use of directed
pushing. The official journal of the Royal College of Midwifes, 8, 4, p. 168-169.
Carita, S. & De Wit, J. (2008) Duik in je weeën (18de druk). Houten: Unieboek.
Chalk, A. (2004, a) Limits on second stage pushing and time. British Journal of
Midwifery, 12, 9, p. 568-572.
Chalk, A. (2004, b) Pushing in the second stage of labour: part 1. British Journal of
Midwifery, 12, 8, p. 502-508.
Chalk, A. (2004, c) Spontaneous versus directed pushing. British Journal of Midwifery,
12, 10, p. 626-630.
Claerhout, F. (2009) Foetale bewaking. (Cursus KHBO, departement gezondheidszorg,
ongepubliceerd document)
Cooke, A. (2010) When will we change practice and stop directing pushing in labour?
British Journal of Midwifery, 18, 2, p. 76-81.
DiFranco, J., Romano, A., Keen, R. (2007) Care practice #5: spontaneous pushing in
upright of gravity-neutral positions. Journal of Perinatal Education, 16, 3, p. 35-38.
Federaal kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (2010) Richtlijn voor goede klinische
praktijk bij laag risico bevallingen. On-line, Internet, 26 november 2010. Beschikbaar:
http://www.kce.fgov.be/index_nl.aspx?SGREF=5263&CREF=18035.
Hollins Martin, C. (2009) Effects of valsalva manoeuvre on maternal and fetal wellbeing.
British Journal of Midwifery, 17, 5, p. 279-285.
Kelly, M., Johnson, E., Lee, V., Massey, L., Purser, D., Ring, K. et al. (2010) Delayed
versus Immediate Pushing in Second Stage of Labor. The American journal of maternal
child nursing, 35, 2, p. 81-88.
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
48
Kitzinger, S. (2001) Geboorte op eigen wijze, thuis bevallen of in het geboortecentrum.
Utrecht/Antwerpen: lifetime.
Man-Lung, L., Kuan-Chia, L., Hsin Yang, L., Kuang-Shing, S., Meei-Ling, G. (2009)
Effects of delayed pushing during the second stage of labor on postpartum fatigue and
birth outcomes in nulliparous women. Journal of Nursing Research, 17, 1, p. 62-72.
Perez-Botella, M. & Downe, S. (2006) Stories as evidence: why do midwifes still use
directed pushing? British Journal of Midwifery, 14, 10, p. 596-599.
Roberts, J. (2002) The “push” for evidence: management of the second stage. Journal of
Midwifery & Women’s Health, 47, 1, p. 2-15.
Roberts, J. (2003) A new understanding of the second stage of labor: implications for
nursing care. JOGGN, 32, 6, p. 794-801.
Roberts, J. & Hanson, L. (2007) Best practices in second stage labor care: maternal
bearing down and positioning. Journal of Midwifery & Women’s Health, 52, 3, p. 238-245.
Roberts, J., Pittman Gonzalez, C., Sampselle, C. (2007) Why do supportive birth
attendants become directive of maternal bearing-down efforts in second-stage labor?
Journal of Midwifery & Women’s Health, 52, 2, p. 134-141.
Romano, A. & Lothian, J. (2008) Promoting, protecting, and supporting normal birth: a
look at the evidence. JOGNN, 37, 1, p. 94-105.
Sampselle, C., Miller, J., Luecha, Y., Fisher, K., Rosten, L. (2005) Provider support of
spontaneous pushing during the second stage of labor. JOGNN, 34, 6, p. 695-702.
Schaffer, J., Bloom, S., Casey, B., McIntire, D., Nihira, M., Leveno, K. (2005) A
randomized trial of the effects of coached vs uncoached maternal pushing during the
second stage of labor on postpartum floor structure and function. American Journal of
Obstetrics and Gynecology, 192, p. 1692-1696.
Simkin, P. & Ancheta, R. (2004) Beter bevallen, handboek voor verloskundigen en
verpleegkundigen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Simpson, K.R. & James, D.C. (2005) Effects of immediate versus delayed pushing during
second-stage labor on fetal well-being. Journal of Nursing Research, 54, 3, p. 149-156.
The Royal College of Midwifes (2007) The second stage of labour: are we pushing too
hard?
On-line,
Internet,
16
september
2010.
Beschikbaar:
http://www.rcmnormalbirth.org.uk/research/literature-review/.
Walsh, D. (2007) Evidence-based Care for Normal Labour and Birth (2 de druk). London
and New York: routledge.
Wickham, S. (2002) The rombus of michaëlis. The Practising Midwife, 11, 5, p. 22-23.
World Health Organization (2010) Care in normal birth: a practical guide. Geneva:
division of reproductive health world health organization.
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
49
Yildirim, G. & Kizilkaya Beji, N. (2008) Effects of pushing techniques in birth on mother
and fetus: a randomized study. Birth, 35, 1, p. 25-30.
Sofie Van Deursen
3de bachelor in de vroedkunde
50