Chemo- en targeted therapy

Chemo- en targeted therapy
Op 17 november 2012 organiseerde het Limburgs Oncologisch Centrum een regionaal symposium over ‘Chemo- en targeted Therapy: van voorschrift tot toediening’. Dr. Daisy Luyten, medisch oncoloog in het Jessa Ziekenhuis, belichtte er de aandachtspunten voor huisartsen op vlak
van targeted therapie.
Recht op doel in de strijd tegen kanker
de nevenwerkingen, helpen om te komen tot
(graad 1-2 toxiciteit) wordt vaak over het
de optimale therapieduur en –dosis. Dit is ui-
hoofd gezien, hoewel ze de levenskwaliteit
termate belangrijk, want het volhouden van
van de patiënt sterk beïnvloedt. Anamnese
de therapie is essentieel om het effect van
door de huisarts en controle elke 2, 4 of 6 we-
de behandeling te maximaliseren. De huisarts
ken, dragen bij tot een vroegtijdig opsporen
speelt hierin een grote rol”, aldus dr. Luyten.
van de eerste toxische signalen.”
“De patiënt onder therapie houden, is essentieel. Zelfs dosisreducties ondermijnen signifi-
Tot slot
cant het effect van de behandeling.”
Dr. Luyten: “Het laatste decennium is het
dr. Daisy Luyten,
medische oncologie
spectrum van antikankerbehandelingen uit-
Nevenwerkingen opsporen
gebreid met succesvolle targeted therapies,
Dr. Daisy Luyten: “Targeted therapy of doel-
Huidtoxiciteit (acneïforme rash, huiddroogte/
waarvoor het aantal indicaties systematisch
gerichte therapie slaat op een groep van nieu-
fissuren, paronychia, handvoetreactie…), maar
toeneemt. Dit confronteert ons met een heel
were medicijnen, die specifiek inwerken op
ook GI-symptomen, stomatitis, arteriële hy-
nieuw arsenaal aan nevenwerkingen. Starten
eiwitten vooral aanwezig op tumorcellen en
pertensie, cardiale symptomen, allergische
met targeted therapy leidt vaak tot behande-
in mindere mate op gezonde lichaamscellen.
reacties en vermoeidheid zijn enkele van de
ling met veel medicamenten om niet alleen
Die eiwitten stimuleren de celgroei, maar de
meest voorkomende nevenwerkingen van
de kanker maar ook de nevenwerkingen te
medicatie blokkeert dit proces. Hierdoor remt
targeted therapy.
bestrijden. Onze oncocoaches, speciaal op-
vooral de groei van tumorcellen af. Het aantal
Dr. Luyten: “We onderscheiden verschillende
geleide verpleegkundigen, staan alvast klaar
indicaties voor targeted therapy is de jong-
graden: van graad 1 (mild) tot graad 5 (fataal).
om vragen van patiënten te beantwoorden en
ste jaren flink toegenomen. En dat is goed
Het is vooral de graad 3-4 toxiciteit die opge-
advies te geven over de mogelijke nevenwer-
nieuws, want het betekent dat we over meer
spoord en behandeld wordt. De mildere vorm
kingen en preventieve maatregelen.”
therapeutische opties beschikken in de strijd
tegen kanker.” Sommige doelgerichte behandelingen worden in pilvorm gegeven, andere
via regelmatige infusen. Zij kunnen alleen
of in combinatie met chemotherapie worden
gebruikt. Ook combinatie met bestraling is
mogelijk. Vooral niertumoren, maar ook darm-,
borst-, hoofdhals- en longtumoren worden
met dit soort medicijnen behandeld.
Niet vrij van nevenwerkingen
Wat kan de huisarts doen voor het detecteren
en minimaliseren van nevenwerkingen?
Voor start van de behandeling: - risk/benefit ratio inschatten
- stabiliseren van comorbiditeiten
- concomittante medicatie
- educatie patiënt
Na start van de behandeling:
- intensieve follow-up, vooral de eerste weken
- snelle behandeling van nevenwerkingen
Dr. Luyten: “Therapieën zijn er o.m. op basis
van Tyrosinekinase-inhibitoren, MTOR-inhibitoren en monoclonale antistoffen. Hoewel
ze heel gericht de tumor aanvallen en door-
Meest voorkomende nevenwerkingen targeted therapy:
1.GI-symptomen
7.Hypothyroidie
gaans minder schadelijk zijn voor normale
2. Cutane nevenwerkingen, huidklachten
8.Vermoeidheid
lichaamscellen, zijn ook deze behandelingen
3.Stomatitis
9. Pulmonale toxiciteit
niet vrij van nevenwerkingen. Ze verschillen
4. Arteriële hypertensie
10.Hypercholesterolemie
sterk van medicijn tot medicijn en van pa-
5. Cardiale symptomen
11.Hyperglycemie
tiënt tot patiënt. Patiënteducatie, preventie
6.Myelosuppressie
12. Allergische reacties/infusiereacties
en het herkennen en prompt behandelen van
13.Niertoxiciteit
28 JESSALINEA
(neutropenie, trombopenie)
symposium
Welke nevenwerkingen en wat kan de huisarts doen?
1.Gastro-intestinale symptomen
Diarree,
misselijkheid/braken,
trole de eerste 6 weken, eventueel dage-
vermijden van sterke kruiden, sterke
buik-
lijks, zijn aangewezen. Er wordt best gestart
geuren, drinken tijdens het eten
krampen en opgeblazen gevoel kunnen
met een calciumantagonist, maar daarnaast
op ieder moment van de behandeling
2.Stomatis
voorkomen. Een medicamenteuze be-
is ook vaak een ACE-remmer nodig.
Erytheem, atrofie en ulceratie van de
handeling om de symptomen, meestal
orale mucosa ontstaan meestal na 1 à
4.Cardiale symptomen
in graad 1 of 2, te bestrijden, is aangera-
2 weken behandeling. Ze resulteren in
Voorzichtigheid is vooral geboden bij
den.
pijn en verminderde voedsel- en vocht-
patiënten met symptomatische hartin-
inname. Vaak zijn er geen zichtbare let-
sufficiëntie, antecedenten van hyper-
sels.
tensie en bewezen coronair lijden.
Advies aan de patiënt bij diarree:
vermijden/beperken van vetrijke maaltijden, alcohol, cafeïnehoudende dran-
Advies aan de patiënt:
Advies aan de patiënt:
ken, vezelrijke voeding
De patiënt stimuleren tot een goede
mondzorg is noodzakelijk. Tandprothese
dens de therapie is een must. Bij ernstige
voeding en koolzuurhoudende dranken
verwijderen of aanpassen, atraumatisch
cardiale symptomen is het soms nodig om
vermijden van sterke kruiden die de
poetsen en orale decontaminatie via
de therapie te onderbreken. In de meeste
mondspoelingen brengen al veel soelaas.
gevallen is cardiale comedicatie nodig. Na
Voeding aanpassen, voldoende drinken en
stabilisatie kan de therapie hernomen wor-
het verwijderen van risicofactoren (roken,
den. Helaas zijn andere targeted therapies
alcohol, sommige tandpasta’s) zijn even-
vaak geen alternatief. Wees in ieder geval
eens aangewezen.
bedacht op corfalen in geval van evolutie-
darmslijmvliezen irriteren
vermijden van sorbitol (snoepgoed,
kauwgom)
niet drinken bij of binnen het uur na de
maaltijd
daarbuiten voldoende drinken
lichte voeding (kip, vis, rijst, aardappelen, bananen, wit brood…)
ve dyspnoe.
3. Arteriele hypertensie
geraspte appels (pectines…)
Zorgvuldig cardiaal onderzoek voor en tij-
vermijden/beperken van gasvormende
Advies bij misselijkheid/braken:
30% van alle targeted therapies leiden
5.Beenmergsuppressie
tot arteriële hypertensie. In de helft van
Net zoals chemotherapie, kunnen som-
de gevallen gaat het om bestaande hy-
mige targeted therapies myelosuppres-
pertensie die verergert.
sie veroorzaken. Wees bedacht op trombopenie in geval van bloedingstekenen
kleine maaltijden
calorierijk/eiwitrijk voedsel
Advies aan de patiënt:
en op neutropenie in geval van koorts;
regelmatig kleine hoeveelheden drinken
Bloeddrukcontrole voor de start van de tar-
een controle van complet en formule in
geted therapy en wekelijkse bloeddrukcon-
deze omstandigheden is aangewezen.
droog voedsel eten (granen, toast)
Aanpak cutane reacties bij targeted therapy
Dr. An Timmermans, dermatoloog in het Jessa Ziekenhuis, gaf op het
recente symposium over chemo- en targeted therapy een presentatie
over de aanpak van cutane reacties bij targeted therapy. Ze bundelde
voor u de voornaamste inzichten uit haar presentatie.
dr. An Timmermans,
dermatologie
Binnen de targeted therapy veroorzaken de
receptor (EGFR) komt veel tot expressie in de
karakteristiek spectrum van cutane nevenef-
EGFR-inhibitoren de belangrijkste cutane
huid, o.a. in de basale keratinocyten en in de
fecten ontstaat. Enkele EGFR-inhibitoren zijn
neveneffecten. De epidermal growth factor
haarfollikel, waardoor er een zeer uniek en
Cetuximab, Erlotinib, Panitumumab.
JESSALINEA 29
symposium
Kliniek
tetracycline geassocieerd worden (zie kader
het optreden van eczeemletsels of kloven
Patiënten die beginnen met de inname van
2). Gezien de acneïforme eruptie op zichtbare
kan dan een aangepaste behandeling opge-
een EGFR-inhibitor ontwikkelen binnen de 2
plaatsen voorkomt, is het des te belangrijker
start worden op basis van een lokaal steroïd,
weken na start reeds de eerste cutane letsels.
dit goed te behandelen. De behandeling is ze-
ureum of salicylzuur.
Typisch ontstaat er eerst een acneïforme
ker niet louter cosmetisch, maar draagt ook bij
Hoewel een nagelwalontsteking zeer erg
eruptie in de seborreuze zones. Dit zijn de zo-
tot het zelfvertrouwen en de levenskwaliteit
lijkt op een ingegroeide teennagel, wordt
nes waar veel talgklieren aanwezig zijn, zoals
van de patiënt.
dit best anders benaderd, dus zeker niet chi-
het gelaat (vooral voorhoofd, neus, wangen),
rurgisch! De patiënt neemt bij voorkeur da-
scalp, schouders en thorax. De eruptie bestaat
Droge huid of xerosis wordt best preventief
gelijks een voetbadje en brengt vervolgens
uit folliculair gebonden papels en pustels. Het
aangepakt. Dit kan door reeds vóór de start
een pasta aan met een antisepticum, een
grote verschil met een klassieke acne is het
van de EGFR-inhibitor de patiënt te adviseren
antimycoticum en een steroïd. Indien er zich
ontbreken van meeëters of comedonen.
om bad- of doucheolie te gebruiken in com-
een pyogeen granuloom ontwikkelt, kan dit
binatie met een goed emolliërende crème. Bij
aangestipt worden met zilvernitraat.
De huid van de patiënten wordt tijdens de
behandeling van een EGFR-inhibitor geleidelijk aan droger. Dit kan leiden tot eczeem
met zelfs kloven op handen en voeten. De uitdroging van de huid ontstaat ongeveer 1 à 2
maand(en) na start van de behandeling.
Sommige patiënten ontwikkelen na enkele
maanden een paronychium (nagelwalontsteking). Dit begint meestal ter hoogte van
de halluces en lijkt zeer erg op een ingegroeide teennagel.
Nuttige adviezen voor de patiEnt vóór start van
de behandeling met een EFGR-inhibitor
- wassen met lauw water en een milde zeep of douche- of badolie
- hydraterende crèmes aanbrengen op de ledematen, niet op gelaat en thorax
- zon zoveel mogelijk mijden om hyperpigmentatie te voorkomen
- comfortabele schoenen dragen
- make-up ter camouflage mag, bij voorkeur hypo-allergeen
Minder frequent zien we bij langdurige therapie typische veranderingen van de haren.
Patiënten krijgen lange, gekrulde wimpers
(trichomegalie) of stugge wenkbrauwen.
Behandeling acneIforme eruptie
Graad 1: mild
Behandeling
Papels en pustels <10% BSA, al of niet subjectieve last van jeuk of branderigheid
Behandeling: alleen lokale therapie
Bijna 80% van alle patiënten die behandeld
metronidazole 2x/dag
worden met een EGFR-inhibitor hebben deze
geen klassieke acnebehandeling!
cutane nevenwerkingen in mindere of meerdere mate. Het is belangrijk om de patiënt
Graad 2: matig
vóór de start van de behandeling in te lich-
Papels en pustels 10-30% BSA, al of niet subjectieve last van jeuk of branderigheid,
ten over deze huidafwijkingen en nuttige ad-
psychosociale impact, gehinderd in de dagelijkse activiteiten
viezen mee te geven (zie kader 1). Dit zal de
therapietrouw alleen maar ten goede komen.
Behandeling: Lokaal metronidazole 2x/dag
Oraal tetracycline (bv. minocyline 100mg/dag)
Een milde acneïforme eruptie kan lokaal
Graad 3: ernstig
behandeld worden met een metronidazole-
Papels en pustels >30% BSA, al of niet subjectieve last van jeuk of branderigheid,
crème. Klassieke anti-acnebehandelingen zijn
psychosociale impact, gelimiteerde self-care, geassocieerd met lokale surinfectie
niet aan te raden omdat deze vaak te agres-
Behandeling: Lokaal: fysiologische kompressen
sief zijn omwille van het uitdrogend effect.
metronidazole tot 5x/dag
Lokale retinoïden moeten zeker gemeden
oraal tetracycline in hogere dosis (bv. minocycline 200mg/dag)
worden. Bij uitgebreide reacties kan een oraal
eventueel dosisaanpassing of onderbreking van EGFR-inhibitor
30 JESSALINEA