Wijzigingsformulier Overlijdensrisicoverzekering

Wijzigingsformulier
Overlijdensrisicoverzekering
(bedrag, looptijd en/of vorm)
U heeft een Overlijdensrisicoverzekering en u wilt het verzekerd bedrag, de looptijd of de vorm veranderen.
Met dit formulier kunt u uw verandering doorgeven. Wilt u het formulier invullen en ondertekenen?
Bekijk of uw Overlijdensrisicoverzekering nog bij u past
Bij de start van uw Overlijdensrisicoverzekering kreeg u misschien advies. Door de verandering kan uw verzekering niet
meer bij uw persoonlijke situatie of wensen passen.
Uw adviseur of tussenpersoon kan u advies geven
Centraal Beheer controleert niet of de Overlijdensrisicoverzekering nog past bij het eerder gegeven advies. Wilt u opnieuw
advies? Neem dan contact op met uw adviseur of tussenpersoon. Denk er wel aan dat u meestal moet betalen voor
een advies.
Soms hebben wij toestemming van de pandhouder nodig
Is uw verzekering verpand? En kunt u 1 van de 3 onderstaande vragen met ‘ja’ beantwoorden? Dan zorgt de verandering
voor een groter risico voor de pandhouder. De pandhouder moet hiervoor toestemming geven. Dit doet hij met een brief
waarin hij toestemming geeft. Stuurt u de brief mee met dit formulier.
• Verlaagt u het verzekerd bedrag?
• Maakt u de looptijd van de verzekering korter?
• Verandert u het annuïteitenpercentage?
1. Gegevens verzekeringnemer
Naam en voorletter(s)
M
V
Straat en Huisnummer
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer (vast)
Telefoonnummer (mobiel)
E-mailadres
Polisnummer
Vul hieronder alleen het gedeelte in dat u wilt veranderen.
2. Ik wil het verzekerd bedrag veranderen
Het nieuwe verzekerd bedrag is: €
3. Ik wil de looptijd veranderen
De nieuwe einddatum
dd-mm-jjjj
4. Ik wil de vorm van de verzekering veranderen
Nieuwe vorm
■ Gelijkblijvend
■ Lineair dalend
■ Annuïtair dalend. Het annuïteitenpercentage is
26899 16.12
5. Ik wil het annuïteitenpercentage veranderen
Het nieuwe annuïteitenpercentage
1
Ga verder op de volgende pagina >
6. Ingangsdatum verandering
De verandering moet ingaan op de eerste dag van*
mm-jjjj
Deze datum moet in de toekomst liggen.
*W
ordt door de verandering het verzekeringsrisico groter voor Centraal Beheer? Dan vragen wij om nieuwe medische
gegevens van de verzekerde. De verandering van uw verzekering gaat dan in op de eerste dag van de volgende maand
na de medische goedkeuring.
7. Ondertekening
Naam en voorletter(s)
M
V
dd-mm-jjjj
Datum
Plaats
Handtekening verzekeringnemer
E-mailen is het snelst
Zijn alle gegevens op het formulier goed leesbaar? Maak een scan van het formulier en eventueel samen met een brief
van de pandhouder. Stuur dit in een e-mail naar: [email protected]. Wilt u in de onderwerpregel van uw e-mail de
tekst Overlijdensrisicoverzekering zetten?
E-mail gaat een stuk sneller dan verzending per post. Heeft u toch voorkeur voor verzending per post?
Stuur dit formulier en de eventuele brief van de pandhouder dan zonder postzegel naar het volgende adres:
Centraal Beheer
Antwoordnummer 55
7300 VB Apeldoorn
U krijgt van ons een offerte
De offerte sturen wij zo snel mogelijk nadat wij dit wijzigingsformulier en het eventuele ondertekende akkoord
hebben ontvangen.
2
Goed om te weten
Wat doen wij en wie zijn wij?
Stuur dan een brief naar:
Wij bieden verzekeringen en andere financiële diensten
Centraal Beheer
aan. Rechtstreeks en ook via adviseurs die met ons
Postbus 9150
samenwerken. Zo bent u goed verzekerd op een manier
7300 HZ Apeldoorn
die bij u past.
Of vul het webformulier op onze site in:
www.centraalbeheer.nl/webformulier.
We zijn een merk van Achmea Pensioen- en
Levensverzekeringen N.V. in Apeldoorn. Achmea is de
Over de Stichting CIS
grootste verzekeraar van Nederland.
Wij kunnen uw gegevens opvragen of laten opnemen in
de bestanden van de Stichting CIS in Den Haag.
Achmea Pensioen- en Levensverzekeringen N.V. is
Dit is het centrale informatiesysteem van de verzekerings-
ingeschreven bij de Kamer van Koophandel onder nummer
maatschappijen die in Nederland werken. Bijvoorbeeld als
08077009 en de AFM onder nummer 12000441.
u belangrijke informatie niet heeft doorgegeven en wij de
verzekering stoppen. Hierdoor willen we risico’s beheersen
en fraude voorkomen.
Het kantooradres van Centraal Beheer is:
Laan van Malkenschoten 20
Kijk voor meer informatie op www.stichtingcis.nl. Hier leest
7333 NP Apeldoorn
u ook hoe de stichting met uw gegevens omgaat.
www.centraalbeheer.nl
Bent u het niet met ons eens?
Uw privacy - waarom vragen wij om uw
gegevens?
Of heeft u een klacht? Dan horen wij dit graag. We willen
We vragen uw persoonsgegevens en andere gegevens als
Heeft u een klacht?
u namelijk zo goed mogelijk helpen.
u bij ons een verzekering of financiële dienst aanvraagt.
Neem contact op met de afdeling waar u niet tevreden
We gebruiken uw gegevens binnen de Achmea Groep om
over bent.
• Stuur ons een e-mail. Dat kan op
www.centraalbeheer.nl (klacht doorgeven).
• Stuur ons een brief. Ons adres is:
Centraal Beheer, t.a.v. Klachtenbureau,
Postbus 9150, 7300 HZ Apeldoorn.
overeenkomsten aan te gaan en uit te voeren. Ook geven
we u informatie over producten en diensten die belangrijk
voor u kunnen zijn.
Waarvoor gebruiken we uw gegevens nog meer?
We gebruiken uw gegevens daarnaast:
• om ons bestand van relaties te beheren;
• om fraude te voorkomen en te bestrijden;
• om statistisch onderzoek te doen;
• om te voldoen aan de wet.
Bent u niet tevreden over onze oplossing?
Bent u niet tevreden over de manier waarop wij uw klacht
oplossen? Dan kunt u terecht bij het Klachteninstituut
Financiële Dienstverlening (KiFiD). Het KiFiD helpt alleen
particulieren. U kunt niet bij het KiFiD terecht als u een
Als we uw persoonsgegevens gebruiken, houden we ons
klacht heeft namens een bedrijf.
aan de regels die hiervoor gelden, zoals bijvoorbeeld:
• de Wet bescherming Persoonsgegevens;
• de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen;
KiFiD
Postbus 93257
2509 AG Den Haag
telefoonnummer: (070) 333 8999
www.KiFiD.nl
Krijgt u liever geen informatie over onze
producten en diensten?
Voor deze financiële dienst geldt het Nederlands recht.
Of wilt u niet dat wij uw e-mailadres gebruiken?
3