omgaanmetkanker

H
U
I
S
A
R
T
O M G A A N
S
&
N
A V O R
M E T
M
I
N
G
K A N K E R
Een ruimte-innemend proces
C. DE VALCK
Dagelijks worden in Vlaanderen 84 nieuwe diagnosen van
kanker gesteld. Hoewel het taboe rond deze ziekte stilaan
is doorbroken en er steeds meer open over wordt gecommuniceerd, lokt kanker voor iedereen die ermee te maken
krijgt, een emotionele crisis uit. De psychosociale oncologie houdt zich bezig met de wetenschappelijke studie
van de psychosociale aspecten van kanker. In dit artikel
wordt een specifiek onderdeel ervan belicht, met name de
manier waarop kankerpatiënten omgaan met de gevolgen
van de ziekte. De auteur stelt tegelijkertijd enkele lacunes
in de hulpverlening scherp en gaat na welke rol de huisarts kan opnemen in het verwerkingsproces.
scherp en bespreken we welke rol de huisarts kan opnemen om het verwerkingsproces te bevorderen.
Gevolgen van kanker
Kanker is een verzamelnaam voor zeer uiteenlopende aandoeningen. De gevolgen van de ziekte zijn dan ook anders
naargelang van de lokalisatie en de uitgebreidheid van de
aandoening. Globaal genomen onderscheiden we volgende verwerkingsproblemen volgens de fase van het ziekteproces:
• diagnostische fase: in deze fase staat het omgaan met de
angst en onzekerheid centraal. De patiënt moet allerlei onderzoeken ondergaan en ontvangt van diverse bronnen
Het vakgebied dat zich bezighoudt met de wetenschappeniet altijd eenduidige informatie.
lijke studie van de psychosociale aspecten van kanker is de
‘psychosociale oncologie’. Deze discipline is in de laatste • behandelingsfase: hier treden andere problemen op de voorgrond. De patiënt wordt geconfronteerd
25 jaar uitgegroeid tot een sterk ondermet lichamelijke klachten, al dan niet
bouwd wetenschapsgebied. Holland
Kanker is een verzamelnaam voor
als gevolg van de ingestelde behandestelt dat “at the start of the third millenizeer
uiteenlopende
aandoeningen.
ling. Tegelijkertijd moet hij een deel van
um, psycho-oncology has come to an age
De gevolgen van de ziekte zijn dan
zijn onafhankelijkheid opgeven en zijn
as one of the youngest sub-specialties in
leven aanpassen aan het behandelingsoncology, one of the most clearly defined
ook anders naargelang van de loschema. Verder beïnvloedt ziekenhuissubspecialties of consultation liaison-psykalisatie en de uitgebreidheid van
opname in belangrijke mate zowel het
chiatry and as an example of the value of
de aandoening
gezinsfunctioneren, als het sociale en
a broad multidisciplinary application of
1
het professionele functioneren.
the behavioural and social sciences” . De
Haes et al. hebben een boek geschreven met uitgebreide in- • herstelfase: wanneer de ziekte onder controle is of wanneer hij enkel een onderhoudsbehandeling moet onderformatie over psychologische zorg van oncologische pagaan, kampt de patiënt dikwijls met gevoelens van eentiënten 2. Het geeft een vrijwel volledig overzicht van de
stand van zaken over dit vakgebied.
zaamheid en psychische klachten. Het is pas wanneer hij
In de literatuur vinden we vooral beschrijvende onderzoeminder in beslag wordt genomen door de lichamelijke
ken met betrekking tot het voorkomen van psychosociale
klachten, dat het psychologische aanpassingsproces volproblemen na de diagnosestelling van kanker 3-5. Doorgaans
op op gang komt.
besluiten ze dat een groot deel van de kankerpatiënten te • eventuele hervalfase: het hervonden psychische evenwicht
wordt opnieuw op de proef gesteld. Dit kan gepaard gaan
kampen heeft met aanpassings- en verwerkingsproblemen.
met extreme gevoelens van angst, hopeloosheid en hulIn dit artikel behandelen we een specifiek onderdeel van de
peloosheid.
psychosociale oncologie, met name de manier waarop kankerpatiënten omgaan met de gevolgen van de ziekte. We be- • wanneer de behandeling niet effectief is en men overgaat tot
een comfort- en pijnbehandeling: de patiënt wordt geconlichten eerst de meest voorkomende gevolgen van kanker,
fronteerd met zijn sterfelijkheid. Vragen over eindigheid
en daarna enkele coping- of verwerkingsstrategieën. Ten
en zingeving komen dan op de voorgrond te staan.
slotte stellen we een aantal lacunes in de hulpverlening
Huisarts Nu maart 2006; 35(2)
65
H U I S A R T S
&
N a v o r m i n g
Volgens Schrameijer en Brunenberg komen verwerkings- ONTKENNING
problemen bij de meeste patiënten voor: 87 % heeft psy- Ontkenning is hoogstwaarschijnlijk één van de meest frechische problemen (vooral angst, onzekerheid, verdriet en quente verdedigingsmechanismen. Soms is de perceptie
van de ziekte zo bedreigend en onmachteloosheid), 60 % heeft lichamedraaglijk, dat de patiënt de ziekte uit
lijke klachten (vooral vermoeidheid en
Het is als zorgverstrekker van bezijn gedachten weert of ‘ontkent’. Een
pijn), 48 % heeft relationele problemen,
lang
in
te
zien
dat
psychische
problevoorbeeld hiervan is de patiënt die na
40 % problemen rond de medische zorg
de diagnosemededeling over ‘een in(vooral bejegening en slechte commumen bij kanker een normale reactie
fectie’ blijft spreken of blijft volhouden
nicatie) en 20 % heeft financiële of prakzijn op een abnormale situatie
6
dat hij niet weet wat hij heeft.
tische problemen .
De lichamelijke, psychische en sociale
Selectieve ontkenning komt voor wanconsequenties van kanker stellen de patiënt en zijn naas- neer een deel van de realiteit of de realiteit tegenover beten voor een complexe psychische aanpassingstaak. Het is paalde personen wordt ontkend. De patiënt die overtuigd is
als zorgverstrekker van belang in te zien dat psychische dat zijn partner de gruwelijke realiteit niet aankan, zal tegenproblemen bij kanker een normale reactie zijn op een ab- over hem of haar de aanwezigheid van kanker ontkennen.
normale situatie. Een misvatting is dat, aangezien de verwerkingsproblemen ‘normaal’ zijn, men vaak aanneemt VERMIJDING
dat de patiënt geen baat heeft bij ondersteunende psycho- In geval van vermijding in combinatie met emotionele onlogische begeleiding. Een belangrijk deel van de patiënten derdrukking, aanvaardt de patiënt de realiteit wel, maar
slaagt erin om op eigen kracht en met de nodige sociale denkt hij er opzettelijk niet aan of wenst hij het niet ter
steun, de ziekte een plaats te geven in hun leven. Maar na- sprake te brengen.
genoeg 25 % heeft wel behoefte aan professionele psychoPROJECTIE
logische ondersteuning 5.
Het doel van de professionele begeleiding is dubbel. Men Projectie verzacht de negatieve gevoelens van de kankerpatiënt door de bron van de moeilijke sibiedt in de context van de therapeutuatie bij iemand anders te leggen of aan
tische relatie de patiënt ten eerste de
een externe factor toe te schrijven. Voorruimte om de emoties die gepaard gaan
Verdedigingsmechanismen zoals
beelden: de patiënt die een arts verwijt
met zijn ziekte te verwerken. Ten tweeontkenning of vermijding zijn niet
niet de best mogelijke medische hulp te
de is de begeleiding gericht op het omzozeer een gebrek om zich aan de
hebben geboden, of die zegt dat niet hij,
buigen van ineffectieve verwerkingsziekte aan te passen, dan wel een
maar de partner het moeilijk heeft met
strategieën in meer effectieve verwermanier om adequate aanpassingsde verwerking van de diagnose.
kingsstrategieën, zodat de levenskwalistrategieën te ontwikkelen
teit van de patiënt kan worden bevorRATIONALISATIES
derd. Dit veronderstelt weliswaar inRationalisaties zijn voor de kankerpazicht in de meest voorkomende verwertiënt belangrijk om persoonlijke doelstellingen te bepalen
kingsstrategieën bij ziekte en stress.
en betekenis te geven aan de ziekte. Hierbij gaat hij een antStadia in het verwerkingsproces
woord zoeken op een vraag zoals “waarom ik”. De patiënt
die zijn ziekte toeschrijft aan voedingsgewoonten zal geDefensiemechanismen
neigd zijn om zijn toevlucht te nemen tot gezonde voeding.
We belichten eerst een aantal defensiemechanismen die kunnen optreden als reactie op de diagnose van een levensbe- Verwerking
dreigende aandoening. Deze komen zowel voor bij de pa- We kunnen in grote lijnen de volgende verwerkingstaken
tiënt als bij zijn naasten 7. Deze verdedigingsmechanismen onderscheiden 8:
zijn niet zozeer een gebrek om zich aan de ziekte aan te pas- • ervaring van de pijn van het verlies op emotioneel niveau,
sen, dan wel een manier om adequate aanpassingsstrate- • aanvaarding van de realiteit van het verlies op kennis- of
cognitief niveau,
gieën te ontwikkelen, om betekenis te geven aan de situatie,
om kracht op te brengen om behandelingen te ondergaan, • aanpassing aan de nieuwe situatie en opname van nieuwe taken die erbij horen op gedragsniveau.
kortom: om overeind te blijven.
66
Huisarts Nu maart 2006; 35(2)
H U I S A R T S
&
N a v o r m i n g
Deze taken verlopen procesmatig in een langzaam uitdo- nieken en stresshanteringsvaardigheden aanleren, die voorvende golfbeweging: periodes van hevige emoties wisselen al van pas komen bij intensieve behandelingen op langere
mekaar af met rustige momenten. De verwerking kost aan termijn. Ondersteunende psychotherapie spitst zich toe op
de patiënt zoveel energie dat na een emotionele fase regelma- het leren leven met de ervaring van kanker en wordt meesttig rustpauzes volgen. Dit kan ertoe leial aangeboden bij het einde van een beden dat een patiënt op het ene moment
handeling als patiënten geïsoleerd dreigoed aanspreekbaar is over zijn ziekte
gen te raken.
Het is goed als een arts de verdedien zich op een ander moment opstelt alsDe effecten van psychosociale oncologingsmechanismen van de patiënt
of er niets ernstigs aan de hand is.
gische begeleiding zijn weergegeven in
en zijn omgeving respecteert en
de tabel 10. Ook andere en meer gedeslechts ingrijpt als er aanwijzingen
Voorspellende factoren
tailleerde overzichtstudies rapporteren
zijn dat de aanpassing aan de situDe sterke intra- en interindividuele vapositieve effecten 11-12.
atie
verstoord
dreigt
te
raken
riabiliteit van het menselijke gedrag staat
Ondanks de grote vraag suggereren anbij een kankerpatiënt de identificatie
dere onderzoeken dan weer dat de efvan een ‘ideaal’ verwerkingspatroon in
fectiviteit van thuisprogramma’s voor
de weg. Doorgaans is het goed als een arts de verdedi- patiënten met een ongeneeslijke kwaadaardige aandoening
gingsmechanismen van de patiënt en zijn omgeving re- nog niet is onderbouwd 13. De laatste jaren worden ook
specteert en slechts ingrijpt als er aanwijzingen zijn dat de steeds meer online zorgprogramma’s voor kankerpatiënten
ontwikkeld. Maar ook hierover zijn er nog geen eenduidiaanpassing aan de situatie verstoord dreigt te raken.
Volgens Holland zijn volgende patiëntgerelateerde facto- ge onderzoeksresultaten 14.
ren goede voorspellers voor een inadequate ziekteverwerKloof tussen zorgbehoefte en zorgaanbod
king 9:
• sociaal isolement,
• lage sociaal-economische status,
De laatste jaren wordt meer aandacht besteed aan de psy• alcohol- of drugsmisbruik,
chosociale begeleiding van kankerpatiënten. Hulpvragen
• psychiatrische voorgeschiedenis,
van patiënten hebben vooral te maken met ondersteuning
• vroegere confrontatie met kanker (bijvoorbeeld overlijbij verwerking, het leren omgaan met intens verdriet, angst,
den van partner),
onzekerheid en machteloosheid, relationele problemen als
• recent rouwproces,
gevolg van de kanker of problemen in de omgang met art• rigide verwerkingsstijl,
sen.
• pessimistische levensfilosofie,
• afwezigheid van een geloofs- of waardensysteem,
Huisarts als schakel
• vele verantwoordelijkheden.
De praktijk van de psychologische zorg van oncologische
Oordeelt de arts dat de ziekteverwerking inadequaat ver- patiënten is in volle ontwikkeling. De meeste oncologische
loopt, dan verwijst hij zijn patiënt best door voor psycho- centra in Vlaanderen beschikken over een psycholoog die
logische ondersteuning.
de patiënten ondersteunt tijdens hun hospitalisatie. Maar
niet-gehospitaliseerde patiënten blijven vaak in de kou
Psychosociale oncologische zorg
Wetenschappelijk onderzoek heeft de positieve effecten
van psychosociale oncologische zorg duidelijk aangetoond.
In de psychosociale oncologische zorg maakt men globaal
genomen een onderscheid tussen drie vormen van ondersteunende begeleiding: psycho-educatie, cognitieve gedragstherapie en ondersteunende psychotherapie. Elke vorm
kan individueel of in groep worden aangeboden. Psychoeducatie omvat het informeren van patiënten en naasten,
en is vooral aangewezen in de eerste fase van het ziekteproces en tijdens de behandeling. Met cognitieve gedragstherapie kan men de patiënt een aantal stressreductietech-
Tabel: Gerapporteerde effecten van psychosociale oncologische begeleiding.
Minder...
Meer...
misselijkheid
kennis over kanker
angst
gevoel van controle
spanning
zelfvertrouwen
distress
zelfwaardering
sociaal isolement
openheid
geslotenheid
kracht
vermoeidheid
kwaliteit van leven
medische consumptie
therapietrouw
Huisarts Nu maart 2006; 35(2)
67
H U I S A R T S
&
N a v o r m i n g
staan. Nochtans is de behoefte aan begeleiding in deze fase Een niet te onderschatten probleem is het prijskaartje van
van het ziekteproces minstens even
zo’n psychosociale ondersteuning, die
groot als tijdens de hospitalisatiefase.
niet wordt terugbetaald. Dit vormt voor
Door
zijn
vertrouwensrelatie
met
Door zijn vertrouwensrelatie met de pavele patiënten een belangrijke barriède patiënt en diens familie heeft de
tiënt en diens familie heeft de huisarts
re. In de literatuur vinden we zeer weieen goed zicht op de ontwikkeling van
nig terug over dit aspect 5. Wij pleiten
huisarts een goed zicht op de ontvoor verder onderzoek dat nagaat weleen inadequaat verwerkingsproces. Hij
wikkeling van een inadequaat verke programma’s vanuit financieel oogkan de patiënt motiveren om profeswerkingsproces.
punt het best kunnen worden geïmsionele psychologische hulp te zoeken.
plementeerd in ons zorgsysteem.
Het is belangrijk dat hij de patiënt doorverwijst naar een psycholoog die zich gespecialiseerd heeft
op het terrein van de psychosociale oncologie. Psychosociale AUTEUR
oncologische zorg is een specialisatie binnen de psycholo- C. De Valck is professor aan de Medische Faculteit van de Universiteit Hasselt
gie. Er kan van artsen en verpleegkundigen niet worden en verbonden aan de Medische Directie van het Virga Jesseziekenhuis te Hasselt.
verwacht dat zij in staat zijn om een juiste psychosociale
L i t e r a t u u r
diagnose te stellen.
Patiënt onvoldoende voorbereid
Ook de partner van een kankerpatiënt heeft aandacht nodig, want hij wordt in het zorgproces extra belast en maakt
zelf ook een intens verwerkingsproces door. Enkele gespecialiseerde centra in Vlaanderen zijn reeds gestart met
psychologische gespreksbegeleiding van partners van kankerpatiënten. Ook hier kan de huisarts zijn doorverwijzersrol opnemen.
Kankerpatiënten zijn ten slotte vaak onvoldoende geïnformeerd over de psychologische gevolgen van de confrontatie met kanker. Patiënten voelen zich daardoor eenzaam in het complexe verwerkingsproces dat zij doormaken. Als het neerkomt om patiënten de medische aspecten
van de ziekte uit te leggen, hebben we al een hele weg afgelegd. Maar toch blijven zij onvoldoende voorbereid op
de emotionele klap die ze moeten verwerken. Psycho-educatie kan het verwerkingsproces in gunstige zin beïnvloeden. De huisarts kan aan de patiënt en zijn familie bijvoorbeeld voorlichtingsfolders meegeven over de psychologische gevolgen van kanker. Dit kan een hefboom
zijn om verwerkingsproblemen bespreekbaar te maken en
patiënten te motiveren voor ondersteunende begeleiding.
Prijskaartje
Vaak vermoeden huisartsen dat er wel nood is aan begeleiding, maar ziet de patiënt daar niet meteen het nut van
in. De naaste omgeving kan helpen om de patiënt toch te
motiveren om zich te laten begeleiden 15. Als men een ongemotiveerde patiënt wil doorverwijzen, is het belangrijk om
hem in het overleg te betrekken. Vooral bij een depressieve
patiënt ontbreekt de energie om de stap naar begeleiding
te zetten.
68
Huisarts Nu maart 2006; 35(2)
1 Holland J. History of psycho-oncology: overcoming attitudinal and conceptual barriers. Psychosom Med 2002;64:206-21.
2 De Haes J, et al. Psychologische patiëntenzorg in de oncologie. Handboek
voor de professional. Assen: Van Gorcum, 2001.
3 Sellick SM, Crooks DL. Depression and cancer: an appraisal of the literature for prevalence, detection and practice guideline development for psychological interventions. Psychooncology 1999;8:315-33.
4 Massie MJ, Popkin MK. Depressive disorders. In: Holland JC (ed). Psychooncology. New York: Oxford University Press, 1998:518-40.
5 Carlson LE, Bultz BD. Efficacy and medical cost offset of psychosocial interventions in cancer care: making the case for economic analysis.
Psychooncology 2004;13:837-49.
6 Schrameijer F, Brunenberg W. Psychosociale zorg bij kankerpatiënten en
hulpverleners over problemen en hulpaanbod 1992. Utrecht: Nederlands
Centrum Geestelijke Volksgezondheid, 1992.
7 Van de Woestijne KP, Gualthérie van Weezel LM, De Valck C, Put C.
Diagnosemededeling en stervensbegeleiding bij longkankerpatiënten. In:
Demedts, et al. Longziekten. Leuven: Universitaire Pers, 1999:842-49.
8 Van de Wiel, et al. Verwerken, is erbij te helpen? In: De Haes, et al. (eds)
Psychologische patiëntenzorg in de oncologie. Handboek voor de professional. Assen: Van Gorcum, 2001:92-101.
9 Holland J. Behavioral and psychosocial risk studies in cancer: human studies. In: Holland J, Rowland J (eds). Handbook of psycho-oncology. New
York: Oxford University Press, 1989:705-26.
10 Remie M, Grol B. Van marginaal tot integraal. Psychosociale zorg voor mensen met kanker. Gedrag Gezond 2002;30:223-31.
11 Cunningham AJ. Adjuvant psychological therapy for cancer patients: putting it on the same footing as adjunctive medical therapies. Psychooncology
2000;9:367-71.
12 Schneidermann N, Antoni MH, Saab PG, Ironson G. Health psychology:
psychosocial and biobehavioral aspects of chronic disease management.
Annu Rev Psychol 2001;52:555-80.
13 Smeenk F, van Haastregt JCM, de Witte LP, Crebolder HFJM. Effectiveness
of home care programmes for patients with uncurable cancer on their quality of life and time spent in hospital. [systematic review] BMJ 1998;316:
1939-44.
14 Owen JE, Klapow JC, Roth DL, Nabell L, Tucker DC. Improving the effectiveness of adjuvant psychological treatment for women with breast cancer:
the feasibility of providing online support. Psychooncology 2004;13:281-92.
15 Gustafson D, Wise M, McTavish F, et al. Development and pilot evaluation
of a computer-based support system for women with breast cancer. J Psychosoc
Oncol 1993;11:69-93.
Adv. Lundbeck Man met twee kinderen
HANU 02 2005 kaft 3