12 Wilsbekwaamheid - Centrum voor wilsbekwaamheid

12
Wilsbekwaamheid
Han Diesfeldt en Saskia Teunisse
1
2
3
3.1
3.2
4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
5
5.1
5.2
6
6.1
6.2
6.3
Wettelijk kader
Ouderenzorg
De psycholoog
Beroepscode
Adviseren
Beoordelen
Categorische wilsonbekwaamheid
Specifieke beslissingen
Psychologische instrumenten
Fictieve versus feitelijke behandeling
Mensen die nauwelijks kunnen communiceren
Beperkingen van cognitieve tests en emotie en intuïtie
Valkuilen
Wilsbekwame beslissingen bevorderen: algemene principes
Hulpverleners ondersteunen
Wilsbekwame beslissingen bevorderen: de psycholoog
Contextfactoren
De psychotherapeutische invalshoek
Verklaringen door psychologen
‘Gaarne uw verslag’
‘Gaarne uw mening’
‘Gaarne uw onderzoek en advies’
Kernboodschappen
• Voor de beoordeling van wilsbekwaamheid is iedere hulpverlener op het eigen vakgebied zelfstandig
verantwoordelijk.
van de te nemen beslissing mee.
• Wilsbekwaamheid is geen absolute eigenschap. Bij de beoordeling tellen de aard en de complexiteit
• Dementie maakt iemand niet per definitie wilsonbekwaam.
• Psychologische interventies bevorderen wilsbekwame beslissingen.
212
Deel 3 Thema’s in levensloopperspectief
Huwelijk
Jan Ivanov, een 63-jarige marktkoopman en weduwnaar, heeft onlangs besloten te trouwen met een
twintig jaar jongere vrouw die evenals hij van origine uit Rusland afkomstig is. Zijn zoon, met wie hij
op de markt staat, is bezorgd en betwijfelt of dit een weloverwogen beslissing is. Zijn vader is sinds een
herseninfarct onzeker, vergeetachtig en traag. Soms heeft hij moeite met het vinden van (Nederlandse)
woorden. De zoon vraagt zich af of deze veranderingen een vrijwillige en weloverwogen beslissing niet
in de weg staan. Jan zelf vindt ook dat hij na zijn infarct minder goed functioneert. Na een uitgebreid
gesprek over de mogelijke consequenties stemt hij in met een psychologisch onderzoek. Daaruit blijkt
dat hij licht vergeetachtig is en lichte woordvindproblemen heeft. Ook heeft hij relatief veel tijd nodig
om complexe opdrachten op te lossen. In een gesprek over zijn voorgenomen huwelijk is Jan zich
desondanks volledig bewust van zijn situatie, geeft hij goede redenen voor zijn beslissing en overziet
hij de consequenties. Terwijl de gevolgen van het herseninfarct wel hebben bijgedragen aan zijn
beslissing in het huwelijk te treden met deze vrouw, hebben zij de besluitvorming niet belemmerd.
1
Wettelijk kader
Wilsbekwaamheid (of ‘bekwaamheid’) is een juridisch begrip dat in verschillende wetten wordt
omschreven als ‘het vermogen om de eigen belangen redelijk te waarderen’, en wel in verband
met nader aan te duiden handelingen of beslissingen. De oorspronkelijke definitie: ‘zijn wil kunnen bepalen met betrekking tot een voorgenomen beslissing’ is inmiddels achterhaald (Welie,
2002).
Psychologen in de gezondheidszorg vallen onder de werkingssfeer van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (wgbo; Baneke, 2002). Voor psychologen die werkzaam
zijn in een psychogeriatrisch verpleeghuis, een psychogeriatrische afdeling van een verpleeg- of
verzorgingshuis of in een psychiatrisch ziekenhuis, geldt ook de Wet bijzondere opnemingen in
psychiatrische ziekenhuizen (Wet bopz) (Arends, 2003). Volgens deze wetten moeten patiënten
toestemming geven voor onderzoek of behandeling, nadat zij daarover op een begrijpelijke
wijze zijn geïnformeerd. Hier heeft wilsbekwaamheid betrekking op het vermogen om de verstrekte informatie te begrijpen en op basis daarvan al dan niet in te stemmen met onderzoek
of behandeling. Wilsbekwaamheid kan ook op andersoortige beslissingen betrekking hebben,
bijvoorbeeld van financiële aard of wanneer iemand een testament wil maken of veranderen.
De geestelijke vermogens die voor bepaalde handelingen of beslissingen vereist zijn, variëren
met de aard en de complexiteit van de kwestie. Daarom is wils(on)bekwaamheid een relatief
begrip dat steeds moet worden gedefinieerd met het oog op de specifieke beslissing die op een
bepaald moment aan de orde is (Dillmann & Legemaate, 1992; Legemaate, 1992).
Het is de verantwoordelijkheid van de hulpverlener zelf om te beoordelen of een patiënt wilsbekwaam is om toestemming te geven voor onderzoek of behandeling (Blankman, 2001). Dit
geldt niet alleen voor de arts, maar ook voor verzorgenden, paramedici en psychologen, ieder
op hun eigen beroepsterrein. De arts bepaalt of de patiënt een geldige toestemming kan geven
voor de behandeling die op dat moment aan de orde is. De verzorgende of verpleegkundige
die een patiënt gaat helpen met wassen en aankleden, legt uit wat er gaat gebeuren en vraagt
de patiënt om toestemming. Of de patiënt instemt, mag uit een verbale of non-verbale reactie
worden afgeleid. De psycholoog legt in grote lijnen uit wat de bedoeling is van een voorgenomen onderzoek of gesprek, vraagt of de patiënt daarmee instemt en bepaalt zelf of deze daartoe
wilsbekwaam is.
Hoofdstuk 12 Wilsbekwaamheid
Ook buiten de gezondheidszorg kan een beoordeling van iemands wilsbekwaamheid aan de
orde zijn, bijvoorbeeld wanneer iemand een testament wil maken of wijzigen. In dat geval is de
notaris de eerstverantwoordelijke om vast te stellen of de cliënt beschikt over de wettelijk vereiste ‘verstandelijke vermogens’.
In deze voorbeelden onderzoeken hulp- of dienstverleners de wilsbekwaamheid niet expliciet,
maar handelen zij op basis van veronderstelde of impliciet vastgestelde wilsbekwaamheid. Zij
hoeven de (wettelijk) vertegenwoordiger van de patiënt niet te raadplegen en kunnen rechtsgeldig met patiënt of cliënt afspraken maken. Dit alles mag, op voorwaarde dat zij de cliënt zo
goed mogelijk informeren en erop letten dat de toestemming geldig is. Dat is niet in alle gevallen eenvoudig. In het notariaat bijvoorbeeld ontbreken expliciete richtlijnen voor het beoordelen van wilsbekwaamheid, wat kan leiden tot dubieuze beslissingen (Jennekens & JennekensSchinkel, 2005).
In de gezondheidszorg moeten behandelaars in geval van twijfel aan iemands wilsbekwaamheid vervangende toestemming vragen aan de (wettelijk) vertegenwoordiger van de patiënt
(Samenwerkingsverband Implementatieprogramma wgbo, 2004). Twijfel kan er ook toe leiden
dat een hulpverlener een expliciete beoordeling van de wilsbekwaamheid inzake een specifieke
beslissing wenselijk vindt. De arts die twijfelt of een patiënt de nodige vermogens heeft om te
kunnen beslissen over een ingrijpende behandeling, kan daarover overleggen met andere leden
van het behandelteam. De notaris die twijfelt aan iemands bekwaamheid om een testament
op te maken, kan in goed overleg met de cliënt diens wilsbekwaamheid laten onderzoeken door
een psychiater of psycholoog (Godderis, 1986, p. 181-197; Posener & Jacoby, 2003; Shulman e.a.,
2005; Spar & Garb, 1992).
Het is een algemeen aanvaard praktisch uitgangspunt dat iedere volwassene voor een bepaalde
beslissing wilsbekwaam is zolang er geen ernstige vermoedens of duidelijke aanwijzingen zijn
voor het tegendeel. Wilsonbekwaamheid mag niet worden verondersteld maar moet bewezen
worden. Bovendien moet een hulpverlener goede redenen aanvoeren om iemands wilsbekwaamheid expliciet te (laten) onderzoeken, bijvoorbeeld omdat de beslissing een bijzonder
complexe aangelegenheid betreft of ingrijpende gevolgen heeft.
De wet kent aan de vertegenwoordiger van de patiënt een eigen rol toe in kwesties van wilsbekwaamheid, omdat de vertegenwoordiger (curator, mentor of andere vertegenwoordiger) de
patiënt zo veel mogelijk moet betrekken bij beslissingen die de belangen van de patiënt raken.
De (wettelijk) vertegenwoordiger treedt immers op namens de patiënt. Dit ontslaat de behandelaar overigens niet van de eigen verantwoordelijkheid voor de beoordeling van iemands wilsbekwaamheid. De visie van de behandelaar kan zelfs doorslaggevend zijn als deze verenigbaar
is met de zorg van een goed hulpverlener (ministerie van Justitie, 1994).
Beslissingen over wilsbekwaamheid kunnen door een klachtencommissie, de tuchtrechter of
de gewone rechter worden getoetst. Het is daarom van belang dat expliciete beoordelingen van
iemands wilsbekwaamheid in het medisch dossier of zorgplan worden vastgelegd, met verantwoording van de wijze waarop de nodige informatie is verstrekt, hoe de patiënt hierop reageerde, wat de redenen waren om de wilsbekwaamheid ter zake van de beslissing te beoordelen,
hoe vervolgens het oordeel over wilsbekwaamheid tot stand is gekomen en welke deskundigen
daarbij eventueel zijn geraadpleegd (ministerie van Justitie, 1994).
213
214
2
Deel 3 Thema’s in levensloopperspectief
Ouderenzorg
Waarom aandacht voor wilsbekwaamheid in de ouderenzorg? Dit is nodig om te voorkomen
dat mondige mensen op onacceptabel paternalistische wijze in hun zelfstandigheid en vrijheid
worden aangetast. Een hulpverlener die voor anderen besluiten neemt buiten hun wil en met
het oog op hun (vermeend) belang, handelt paternalistisch (Dupuis, 1998, p. 150-166). De meeste
mensen willen graag zelf bepalen waar en hoe zij wonen, willen zelf kunnen afwegen of zij
gebruik zullen maken van een voorgestelde medische behandeling en willen zelf beslissen of zij
zich laten bijstaan door een hulpverlener van de thuiszorg.
Voor de soms ingewikkelde afwegingen en besluiten waar mensen in het dagelijks leven voor
komen te staan, zijn diverse cognitieve vaardigheden nodig, zoals begrip voor geschreven of
gesproken informatie, geheugen en het vermogen om op grond van afwegingen een plan te
maken en daar vervolgens naar te handelen. Emoties spelen daarbij een belangrijke rol omdat gevoelens informatie geven over de juistheid van een bepaalde beslissing (Frijda, 2002;
Greenberg, 2002). De gedachte aan verhuizing naar een verzorgingshuis kan bij de een angst of
kwaadheid oproepen, bij de ander juist een gevoel van ontspanning en rust. Dergelijke gevoelens zijn informatief omdat zij zeggen wat in de gegeven omstandigheden voor iemand persoonlijk belangrijk is (Charland, 1999).
Een (zeer) hoge leeftijd mag geen reden zijn voor twijfel aan iemands wilsbekwaamheid. Het
is echter helaas geen zeldzaamheid dat oude mensen in een toestand van dementie terechtkomen. Een hoge leeftijd is nog steeds de belangrijkste risicofactor voor dementie. Dementie tast
diverse cognitieve vaardigheden aan waardoor het vermogen afneemt om goed geïnformeerd
beslissingen te nemen.
Ook psychiatrische aandoeningen, zoals angst, depressie, manie of een waanstoornis, komen
op hoge leeftijd voor. De ontregeling van emoties bij angst of depressie kan ertoe leiden dat de
patiënt medische behandeling weigert, bijvoorbeeld van een levensbedreigende infectie. De
psychiatrische stoornis kan leiden tot twijfel aan het vermogen van een persoon om tot een
redelijke waardering te komen van zijn belangen. Hetzelfde geldt voor een paranoïde patiënt
die zich verzet tegen een wondbehandeling omdat hij ervan overtuigd is dat de chirurg met zijn
‘belagers’ samenspant. Aan een manische patiënt die een verhoogd risico loopt om uitgebuit te
worden wanneer anderen misbruik maken van zijn geestesstoornis, kan de wilsbekwaamheid
worden ontzegd om zelfstandig zijn financiële zaken te beheren. In al deze gevallen is vanwege
de psychiatrische stoornis twijfel aan iemands wilsbekwaamheid op zijn plaats, om te voorkomen dat hulpbehoevende mensen ten onrechte aan hun lot worden overgelaten. Weigering
van behandeling is op zichzelf echter geen geschikt uitgangspunt voor twijfel aan de wilsbekwaamheid. Een 56-jarige man met een korsakovsyndroom verzette zich met succes tegen een
voortgezet (gedwongen) verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis, omdat het alternatief (‘dat hij
zich dood zou drinken’) door de rechtbank als een wilsbekwame keuze werd beschouwd (Zuijderhoudt, 2005).
Een gevorderde leeftijd brengt voor veel mensen een verhoogde kwetsbaarheid met zich mee.
Velen komen in die levensfase te staan voor belangrijke beslissingen over medische behandeling, verhuizing of het organiseren en accepteren van zorg door anderen. In dat verband kan de
vraag naar wilsbekwaamheid voor het nemen van bepaalde beslissingen aan de orde komen.
Veel mensen anticiperen op een situatie waarin zij misschien niet meer wilsbekwaam zijn
om in te stemmen met een medische behandeling en schrijven een wilsverklaring waarin zij
aangeven onder welke omstandigheden een arts bepaalde behandelingen niet mag verrichten
Hoofdstuk 12 Wilsbekwaamheid
(Griffiths, 2002). Voor hulpverleners is van belang dat zij de vraag naar wilsbekwaamheid niet
opwerpen op grond van algemene vooroordelen (over ouderdom, dementie of psychiatrische
aandoeningen), maar dat zij van persoon tot persoon afwegen waar ongerechtvaardigde betutteling begint en waar belangenbehartiging gerechtvaardigd is om te voorkomen dat iemand
van de noodzakelijke zorg verstoken blijft.
3
De psycholoog
Kwesties van wilsbekwaamheid zijn om twee redenen van belang in de praktijk van de psycholoog. Om te beginnen hebben psychologen volgens hun ethische beroepscode rekening te
houden met het recht op zelfbeschikking van hun patiënten (zie hoofdstuk 33, Beroepsethiek).
De tweede reden is dat psychologen andere hulpverleners kunnen adviseren in kwesties van
wilsbekwaamheid. Op de adviserende taken gaan we in latere paragrafen nader in. Hier wordt
eerst kort uiteengezet wat de Beroepscode voor psychologen over wilsbekwaamheid te zeggen
heeft (Soudijn, 2004).
3.1
Beroepscode
Net als andere hulpverleners bepalen psychologen onder eigen verantwoordelijkheid of een
patiënt wilsbekwaam is om met de psycholoog een professionele relatie aan te gaan vanwege
een psychologisch onderzoek of psychologische behandeling. Paragraaf III.2.2 van de Beroepscode voor psychologen zegt dat de psycholoog in zijn beroepsmatig handelen de autonomie en
zelfbeschikking van de patiënt respecteert en bevordert (Nederlands Instituut van Psychologen,
1998). Met ‘bevorderen’ wordt bedoeld dat de psycholoog de ander zo goed mogelijk in staat
stelt zijn autonomie uit te oefenen, juist ook wanneer de zelfbeschikking wordt beperkt door
een geestelijke stoornis. Ook paragraaf III.2.3 is relevant in verband met wilsbekwaamheid:
‘Zonder toestemming van de cliënt kan de psycholoog geen professionele relatie met hem aangaan of voortzetten.’ En: ‘Voorafgaande aan en tijdens de duur van de professionele relatie verstrekt de psycholoog zodanige informatie aan de cliënt, dat deze vrijelijk in staat is welingelicht
in te stemmen met het aangaan en voortzetten van de professionele relatie.’
Kunnen psychologen deze richtlijnen nakomen als zij onderzoek doen bij mensen met dementie? Afhankelijk van het bevattingsvermogen van de patiënt zal de psycholoog in elk geval geduldig en begrijpelijk uitleggen of demonstreren wat het onderzoek inhoudt, controleren of de
patiënt het begrepen heeft en vervolgens vragen of hij aan het onderzoek wil meewerken. Als
een patiënt niet begrijpelijk kan spreken, laat de psycholoog zich leiden door non-verbale signalen van instemming of verzet.
Als de psycholoog meent dat de patiënt niet wilsbekwaam kan instemmen met een onderzoek
of behandeling, moet toestemming worden gevraagd aan de vertegenwoordiger. Dat geldt ook
voor het verstrekken van gegevens uit het psychologisch dossier. Het is de patiënt zelf die daarvoor toestemming moet geven. Als de psycholoog meent dat deze daartoe niet wilsbekwaam is,
moet worden overlegd met de vertegenwoordiger van de patiënt.
De Beroepscode noemt dezelfde categorieën van vertegenwoordigers als de wgbo, te beginnen
met de wettelijk vertegenwoordiger, zoals een door de rechter aangestelde curator of mentor.
Als er geen wettelijk vertegenwoordiger is, gelden anderen als vertegenwoordiger, en wel in
deze volgorde:
215
216
Deel 3 Thema’s in levensloopperspectief
1 de schriftelijk gemachtigde;
2 de echtgenoot of levensgezel;
3 een naast familielid (ouder, kind, broer of zus).
Dit is een hiërarchische volgorde. Dus een schriftelijk gemachtigde die door de patiënt zelf,
toen hij daartoe bekwaam was, gemachtigd is om voor hem te beslissen in geval van wilsonbekwaamheid, heeft meer recht om de patiënt te vertegenwoordigen dan de levenspartner, en
deze weer meer dan de naaste familie. De Beroepscode laat overigens ruimte voor de mogelijkheid dat de patiënt niet wenst, of de psycholoog het niet in het belang van de patiënt acht dat
de levenspartner of de naaste familie zijn rechten uitoefent.
In ieder geval is de psycholoog gehouden de wilsonbekwame patiënt zo veel mogelijk bij de
uitoefening van zijn rechten te betrekken. De psycholoog behoudt een eigen professionele verantwoordelijkheid om te handelen in het belang van de patiënt en hoeft beslissingen van een
vertegenwoordiger niet te volgen indien hij meent dat deze in de gegeven omstandigheden in
strijd zijn met de belangen van de patiënt. De vertegenwoordiger oefent de rechten uit die de
patiënt toekomen en staat voor de niet eenvoudige taak de wens van de patiënt te reconstrueren, ofwel te beoordelen hoe de ander in deze situatie zou hebben beslist ‘als ware hij wilsbekwaam’. De vertegenwoordiger heeft echter niet de opdracht om telkens te beoordelen wat voor
de patiënt ‘het beste zou zijn’, noch om de eigen wensen te laten prevaleren (‘Wat zou ik zelf
doen als ik voor deze beslissing stond?’) (Emanuel, 1991).
3.2
Adviseren
Andere hulpverleners kunnen de psycholoog om advies vragen wanneer zij twijfelen aan iemands bekwaamheid om beslissingen met verreikende gevolgen te nemen, zoals bij ingewikkelde financiële transacties (Cramer e.a., 2004; Earnst e.a., 2001; Griffith e.a., 2003; Marson, 2001;
Marson e.a., 2000b; Spear Basset, 1999; Toffoli & Herrmann, 1993). In een publicatie van de British Medical Association en de Law Society wordt artsen geadviseerd om bij de beoordeling van
wilsbekwaamheid rekening te houden met relevante informatie van andere disciplines, zoals
een systematisch onderzoek van iemands cognitief functioneren door een klinisch psycholoog
(British Medical Association, 2004; Fazel, 2003) of klinisch neuropsycholoog (Hondius e.a., 2005).
Beoordelen
4
In 1997 toonde een groep Amerikaanse onderzoekers aan dat artsen die veel ervaring hadden
met het beoordelen van wilsbekwaamheid bij geriatrische patiënten, tot zeer verschillende
conclusies kwamen over de hen voorgelegde casussen (Marson & Harrell, 1998; Marson e.a.,
1997). Zij kregen video-opnamen te zien van gesprekken met zestien cognitief normale ouderen
en 29 patiënten met een lichte vorm van alzheimerdementie. De deelnemers aan dit onderzoek werd gevraagd zich voor te stellen dat zij behandeld moesten worden voor een dreigend
hartinfarct. Met behulp van een vignet werden de hypothetische situatie en de behandelopties
uitgelegd (hartoperatie of behandeling met medicamenten), waarna de deelnemers in eigen
woorden moesten vertellen hoe zij er ‘als patiënt’ aan toe waren, welke keuzes zij hadden, voor
welke behandeling zij zelf zouden kiezen en waarom, en welke gevolgen de gekozen behandeling zou hebben.
Hoofdstuk 12 Wilsbekwaamheid
Hoeveel van de licht demente deelnemers werd competent geacht om voor de ene of de andere
behandeling te kiezen? De gerontopsychiater kwam tot de conclusie dat dit slechts voor 10%
gold. De twee neurologen in het onderzoek kwamen uit op 48% en 76%, de twee klinisch geriaters op 86% en 100%. Voor de niet-demente deelnemers liepen de resultaten minder uiteen:
slechts een van hen werd door een van de artsen niet wilsbekwaam geacht. De uitkomsten voor
de licht demente deelnemers laten echter zien dat het oordeel over wilsbekwaamheid nogal
subjectief en oncontroleerbaar tot stand kwam. Waarschijnlijk hanteerden beoordelaars niet
dezelfde maatstaven of hadden zij verschillende opvattingen over wilsbekwaamheid.
Voordat we nader ingaan op procedures, methoden en instrumenten voor het beoordelen van
wilsbekwaamheid, is enige verheldering nodig over de uitgangspunten. Wilsbekwaamheid
kan op verschillende manieren worden opgevat, in categorische zin (iemand is wilsbekwaam
of wilsonbekwaam, ongeacht de aard van de beslissing), of in specifieke zin (iemand is wilsonbekwaam voor het nemen van de ene beslissing, maar wilsbekwaam voor een andere). Bij het
beoordelen van wilsbekwaamheid voor specifieke beslissingen wordt gelet op de daarvoor vereiste cognitieve vaardigheden, en op emotie en motivatie. In de Amerikaanse literatuur wordt
hiervoor de term (decisional or decision-making) capacity gebruikt, en voor de categorische – en
ook wel juridische – betekenis de term competence (Charland, 1998; Grisso & Appelbaum, 1998).
In een recente Engelse richtlijn wordt dit onderscheid echter niet gemaakt en schrijven de auteurs consequent over (mental) capacity en capacity to ... waarbij steeds wordt gepreciseerd wat
voor beslissing aan de orde is, zoals een testament maken, financiën beheren, een omvangrijke
schenking doen, een contract aangaan, een wilsverklaring opstellen, instemmen met een medische behandeling of wetenschappelijk onderzoek (British Medical Association, 2004).
4.1
Categorische wilsonbekwaamheid
‘Wel of niet wilsbekwaam?’ is in het algemeen geen goede vraag (Crul & Rijksen, 2001). Slechts
in uitzonderingsgevallen is een algemeen oordeel over iemands wilsbekwaamheid mogelijk,
zoals bij diep demente mensen en mensen die bewusteloos zijn. Zij kunnen geen enkele beslissing nemen. Dit heet categorische wilsonbekwaamheid. Het is echter onjuist om uit te gaan
van algemene wilsonbekwaamheid bij psychiatrische patiënten, of wanneer de ziekte van
Alzheimer of een andere vorm van dementie is vastgesteld (Gezondheidsraad., 2002, p. 103-126;
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo, 2005; Widdershoven & Berghmans, 2001).
Toch meende 72% van ruim tweehonderd ondervraagde artsen dat de diagnose dementie op
zichzelf al volstond om een hypothetische diabetespatiënt niet wilsbekwaam te achten voor
een beslissing over een onderbeenamputatie (87% van de chirurgen, 76% van de internisten, en
49% van de psychiaters) (Markson e.a., 1994). Ook is het een misverstand dat mensen die onder
curatele zijn gesteld in alle opzichten wilsonbekwaam zijn. Zij kunnen voor het nemen van
sommige beslissingen wel, en voor andere niet wilsbekwaam worden geacht.
4.2
Specifieke beslissingen
Iemand kan voor bepaalde acties of beslissingen wilsbekwaam zijn, maar voor andere niet. Dit
wordt ook wel partiële wilsbekwaamheid genoemd. Een rechter kan bijvoorbeeld oordelen dat
iemand wilsbekwaam is om een huwelijk te sluiten maar niet om een testament te veranderen.
In de Engelse jurisprudentie wordt de casus beschreven van Robert en Wyn.
217
218
Deel 3 Thema’s in levensloopperspectief
Testamentverandering
Robert, een hoogbejaarde en demente man, overleed enkele weken na zijn huwelijk met Wyn, een
caissière in zijn Londense club. Voor haar had hij zijn testament veranderd zodat zij een bescheiden
geldbedrag zou erven. De rechtbank meende echter dat Robert niet wilsbekwaam geacht kon worden
om zijn testament aan te passen. Hij was daarom, volgens de rechtbank, gestorven zonder een
testament na te laten. Zijn huwelijk werd echter wel rechtsgeldig geacht. Immers, een huwelijkscontract
is tamelijk eenvoudig, zo oordeelde de rechter, en aan huwelijkspartners worden geen bijzondere
intellectuele eisen gesteld. Door deze combinatie van rechtelijke vonnissen werd de jonge weduwe
erfgename van een veel groter deel van Roberts bezit dan hij aanvankelijk had voorzien.
Bron: British Medical Association, 2004, p. 101-102.
Naast partiële wilsonbekwaamheid komt tijdelijke wilsonbekwaamheid voor, bijvoorbeeld
tijdens een delier of een psychose. Bij sommige vormen van dementie, zoals Lewy-lichaampjesdementie, kan de aandacht van uur tot uur sterk wisselen (Weinstein & Jansen Steur, 2001).
Andere mensen gebruiken misschien medicijnen die de alertheid ongunstig beïnvloeden. In
dergelijke situaties kan het gesprek over ingrijpende beslissingen beter worden uitgesteld totdat het bewustzijn van de patiënt weer helder is.
Bij het beoordelen van wilsbekwaamheid voor specifieke beslissingen wordt gelet op de mate
waarin de vereiste vaardigheden aanwezig zijn. Een geheugenstoornis kan meer of minder ernstig zijn, en bijvoorbeeld minder last geven wanneer iets moet worden herkend dan wanneer
om letterlijke weergave wordt gevraagd. Iemand met een begripsstoornis voor complexe zinnen kan eenvoudige teksten misschien wel begrijpen. De mentale vaardigheden kunnen toereikend zijn om persoonlijke beslissingen te nemen waarvan de gevolgen gemakkelijk te overzien
zijn, maar zijn misschien onvoldoende voor beslissingen met grote gevolgen voor de persoon
zelf of anderen. Een voorbeeld van het eerste is de ernstig demente patiënt die in een verpleeghuis niet aan tafel wil komen om te eten en aan wie het belang van regelmatige maaltijden ook
niet is uit te leggen. Zijn wens kan worden gerespecteerd, zeker wanneer verzorgenden weten
dat hij op een ander moment wel de rust en de zin heeft om aan tafel te komen. Dat dezelfde
bewoner wilsbekwaam is om welingelicht in te stemmen met wetenschappelijk onderzoek
naar een nieuw geneesmiddel, mag echter worden betwijfeld. De voor- en nadelen van dergelijk onderzoek zijn onzeker, en aan het vermogen van de deelnemers om dit af te wegen moeten
dan ook hoge eisen worden gesteld (Kim e.a., 2004).
Wilsbekwaamheid beoordelen in de praktijk
Geef een bondige beschrijving, eventueel ondersteund met steekwoorden op papier, van de kwestie
waarover de cliënt een beslissing moet nemen. ‘Kunt u in uw eigen woorden vertellen waar dit over
gaat?’ is een belangrijke eerste vraag. Afhankelijk van het onderwerp worden meer specifieke vragen
gesteld. Zoals bij het opstellen van een testament: begrijpt de cliënt wat een testament is en waarvoor
het dient, wie wordt aangewezen als uitvoerder, wie (om welke redenen) worden begunstigd (of
benadeeld), en over welke bezittingen het testament zich uitspreekt (British Medical Association, 2004).
Voor het al dan niet ondergaan van een medische behandeling: weet de patiënt waarom hij afziet van
een operatie of daar juist voor kiest? Voor deelname aan wetenschappelijk onderzoek is belangrijk dat
de aspirant deelnemer begrijpt wat de onderzoekers vragen, wat de eventuele risico’s zijn, wat de
redenen zijn om mee te doen en dat er vrijheid van keuze is om al dan niet mee te doen (Gouwenberg
e.a., 1997; Kim e.a., 2002a). In instellingen rijst soms de vraag of bewoners wilsbekwaam zijn om een
seksuele relatie aan te gaan. Belangrijke vragen gaan in dat verband over besef van de aard van de
Hoofdstuk 12 Wilsbekwaamheid
relatie, vrijwilligheid, eventuele dwang of misbruik of rolverwarring, bijvoorbeeld dat een bewoner de
ander houdt voor de (vroegere) echtgenoot (Lichtenberg & Strzepek, 1990).
Als de cliënten of de onderzochte personen de essentiële vragen voor een beslissing of handeling
kunnen beantwoorden, mogen zij in staat worden geacht tot een wilsbekwame beslissing. Wie echter
moeite heeft het gesprek hierover te volgen of de verschillende aspecten te overzien, komt in
aanmerking voor nader onderzoek van cognitie en affect. Met behulp daarvan probeert de psycholoog
condities of interventies te vinden die een wilsbekwame besluitvorming kunnen ondersteunen. Het
gesprek kan op een ander moment opnieuw worden gevoerd, met een meer gestructureerde aanbieding
van informatie of hulp bij het verwerken van bepaalde emoties. Als de psycholoog na zorgvuldig
onderzoek en eventuele interventies duidelijke aanwijzingen en argumenten heeft om te twijfelen aan
de wilsbekwaamheid voor de voorliggende beslissing, worden deze aanwijzingen en argumenten
4.3
schriftelijk vastgelegd en besproken met de cliënt.
Psychologische instrumenten
Voor het beoordelen van wilsbekwaamheid zijn verschillende instrumenten ontwikkeld. In
de psychiatrie, waar de vraag naar wilsbekwaamheid zich voordoet bij behandelbeslissingen,
wordt veelal gewerkt met een semigestructureerd interview gericht op de beslissing die in de
werkelijkheid genomen moet worden (Vellinga e.a., 2004). In de psychogeriatrie daarentegen
wordt vooral gebruikgemaakt van vignetten, gericht op medische behandelingen, het opstellen
van een schriftelijke wilsverklaring, of het al dan niet deelnemen aan wetenschappelijk onderzoek (Vellinga e.a., 2004). De onderzochte wordt gevraagd zich voor te stellen dat de beschreven
situatie op hem van toepassing is. Daarna worden vragen gesteld om de wilsbekwaamheid
volgens verschillende criteria te beoordelen, zoals ‘Begrijpt de patiënt de beschreven situatie?’,
‘Kan hij een keuze kenbaar maken?’, en ‘Kan hij een redelijke keuze maken en de gevolgen ervan
op hun waarde schatten?’ (Gouwenberg e.a., 1997). De vignetmethode is een gestandaardiseerde
procedure waarvan de betrouwbaarheid waarschijnlijk hoger is dan van een semigestructureerd interview. Ook leent een gestandaardiseerde methode zich beter voor wetenschappelijk
onderzoek, bijvoorbeeld naar verschillen in wilsbekwaamheid tussen demente patiënten en
gezonde ouderen, of naar factoren die wilsbekwaamheid beïnvloeden.
Voorbeelden van dergelijk onderzoek naar de besluitvaardigheid om al dan niet in te stemmen
met een medische behandeling, vinden we bij Marson e.a. (1995b). De auteurs onderzochten in
hoeverre mensen met de ziekte van Alzheimer voldeden aan een of meer van de volgende vijf
criteria:
1 een keuze kenbaar maken;
2 een redelijke keuze maken;
3 de gevolgen van een keuze kunnen waarderen;
4 argumenten voor de keuze kunnen geven;
5 inzicht tonen in de aard van de situatie en de opties.
Of iemand voldeed aan de criteria werd getoetst met vragen over een fictieve casus die de onderzochte van tevoren had gelezen. Tabel 12.1 laat zien dat niet-demente ouderen voor (bijna)
100% aan de criteria voor wilsbekwaamheid voldeden, maar dat mensen met dementie op
sommige criteria niet wilsbekwaam konden worden geacht om welingelicht te kiezen voor de
ene of de andere behandeling.
Objectieve grenswaarden voor wilsbekwaamheid, marginale wilsbekwaamheid en wilsonbekwaamheid werden ontleend aan de antwoorden van niet-demente ouderen. Voor elk
219
220
Deel 3 Thema’s in levensloopperspectief
criterium was een score beschikbaar. Een score kleiner dan of gelijk aan twee standaarddeviaties onder het gemiddelde van de normale vergelijkingsgroep vormde een aanwijzing voor
‘wilsonbekwaamheid’, respectievelijk ‘marginale wilsbekwaamheid’. Hogere scores wezen op
‘wilsbekwaamheid’. De vijf criteria laten een opklimmende moeilijkheidsgraad zien. Geen van
de matig demente deelnemers toonde voldoende inzicht in het medische probleem dat het
casusvignet beschreef, de therapeutische opties en de voordelen en risico’s daarvan (criterium
5). Bijna 80% van dezelfde patiënten was echter wel in staat een keuze kenbaar te maken (criterium 1), en onderscheid te maken tussen een redelijke en een apert onzinnige behandelbeslissing (criterium 2).
Tabel 12.1 Wilsbekwaamheid voor behandelbeslissingen bij niet-demente, licht demente en
matig demente ouderen (percentages)
Criteria (scorerange)
Niet-demente
ouderen (n=15)
Licht demente
ouderen (n=15)
Matig demente
Wb
Wm
Wo
Wb
Wm
Wo
Een redelijke keuze
93
–
7
100
–
0
79
–
21
3
De gevolgen op hun
93
7
0
67
13
20
36
14
50
4
De keuze beargumenteren
93
7
0
47
33
20
7
22
71
5
Inzicht in situatie en
100
0
0
0
7
93
0
0
100
(0-12)
opties (0-70)
87
13
0
Wo
2
waarde schatten (0-10)
0
Wm
Een keuze kenbaar maken
maken (0-1)
0
Wb
1
(0-4)
100
ouderen (n=14)
79
7
14
Wb = Wilsbekwaam; WM = Marginaal wilsbekwaam; Wo = Wilsonbekwaam.
Bron: Marson e.a., 1995b.
In diverse studies bleken specifieke cognitieve vaardigheden een hoge voorspellende waarde te
hebben voor het onderscheid tussen wilsbekwame, marginaal wilsbekwame en wilsonbekwame beslissingen (Dymek e.a., 2001; Marson e.a., 1995b; Marson e.a., 1996). Tabel 12.2 laat zien dat
de uitslagen op twee verbale tests (afbeeldingen benoemen en gesproken woorden begrijpen)
sterk geassocieerd waren met de kans dat een deelnemer voldeed aan criterium 1 (een keuze
kenbaar maken).
In combinatie met het onderdeel Conceptualization (abstract denken) van Mattis’ Dementia
Rating Scale (drs) had de Boston Naming Test de hoogste voorspellende waarde voor criterium 5. Wie in staat was de gevolgen van een keuze op hun waarde te schatten (criterium 3)
behaalde meestal hoge scores op tests voor executieve functies zoals de Trail Making Test en
Controlled Oral Word Fluency. Andere onderdelen van de drs zoals Initiation/perseveration en
Attention hadden de hoogste voorspellende waarde voor criterium 4. Dit criterium vereist dat
de onderzochte zijn behandelkeuze met argumenten kan ondersteunen. De cognitieve taken
die hiermee correleerden hebben betrekking op strategisch zoeken in het geheugen, aandachtscontrole en motorische executieve functies (Marson & Harrell, 1999). Ander onderzoek dat in
het bijzonder gericht was op het vermogen om de gevolgen van bepaalde keuzes voor de eigen
persoon op hun waarde te schatten, liet zien dat de drs-subtests Conceptualization, Attention
en Memory voorspellende waarde hadden (Saks e.a., 2002).
Hoofdstuk 12 Wilsbekwaamheid
Tabel 12.2 Cognitieve voorspellers van vijf criteria voor wilsbekwaamheid voor behandelbeslissingen
Criteria
1
2
3
4
5
Een keuze kenbaar maken
Een redelijke keuze maken
De gevolgen op hun waarde schatten
De keuze beargumenteren
Inzicht in situatie en opties
Beste combinatie van cognitieve voorspellers
Boston Naming Test; Auditory Comprehension
Niet onderzocht
TMT-A; Controlled Oral Word Fluency
DRS Initiation/perseveration; DRS Attention
Boston Naming Test; DRS Conceptualization
TMT = Trail Making Test. DRS = Mattis’ Dementia Rating Scale.
Bronnen: Marson e.a., 1995a; Marson e.a., 1996.
Equivalente taken uit de klinische praktijk in Nederland zijn diverse episodische geheugentests, categoriegebonden woordproductie (bijvoorbeeld in één minuut zo veel mogelijk dieren
opnoemen), voortzetting van een meanderpatroon (Amsterdamse Dementie Screeningstest;
Lindeboom & Jonker, 1989), cijferreeksen vooruit en achteruit weergeven (Lindeboom & Matto,
1994) en de Behavioral Dyscontrol Scale (Diesfeldt, 2004; Grigsby e.a., 1992). In Nederland wordt
ook de Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly (camdex-n) gebruikt (Derix
e.a., 1992). Schmand e.a. vonden een correlatie van 0,74 tussen de somscore op de cognitieve
items van de camdex en de competentie van 240 ouderen (onder wie 64 personen met een
alzheimerdementie) om (fictief) in te stemmen met een medische behandeling of deelname
aan wetenschappelijk onderzoek. In een multipele regressieanalyse waren geheugen, expressief taalgebruik en abstract redeneren de beste voorspellers van wilsbekwaamheid (Schmand
e.a., 1999).
Globale screeningsinstrumenten zoals de Mini Mental State Evaluation (mmse) zijn niet geschikt voor onderzoek naar wilsbekwaamheid (Fitten e.a., 1990). Driekwart van een groep
verpleeghuisbewoners die op de mmse zeer laag scoorden (0-10), konden desondanks op consistente wijze iemand kiezen die hen mocht vertegenwoordigen bij besluitvorming over medische behandeling (Mezey e.a., 2000). Omgekeerd kan ook een ‘normale’ uitslag op de mmse
misleidend zijn. Bij dementie die een gevolg is van atrofie van de prefrontale hersenen laat een
globale screening nogal eens zien dat geheugen, oriëntatie, taalvaardigheden en visueel constructieve vaardigheden behouden zijn. Pas bij neuropsychologisch onderzoek komen de vaak
ernstige stoornissen van doelgericht handelen en emotioneel functioneren aan het licht die
verklaren waarom de patiënt zichzelf verwaarloost en nadelige beslissingen neemt (Schindler
e.a., 1995).
4.4
Fictieve versus feitelijke behandeling
Nemen mensen betere beslissingen wanneer deze hen persoonlijk raken dan wanneer het
een hypothetische situatie betreft? Dit is onderzocht door Vellinga e.a. die tevens nagingen
wat daarbij het effect is van een cognitieve stoornis (Vellinga e.a., 2005). Oudere patiënten die
moesten beslissen of zij instemden met een endoscopie die de arts hen adviseerde, werden
vergeleken met patiënten die moesten doen alsof zij in die situatie verkeerden. De kwaliteit van
de besluitvorming werd in beide groepen op dezelfde manier beoordeeld, maar verschilde niet
of nauwelijks.
Een fictieve situatie is kennelijk bruikbaar voor een oordeel over iemands wilsbekwaamheid.
Mogelijk geldt dit niet voor mensen met een cognitieve stoornis. In deze groep was de kwaliteit
221
222
Deel 3 Thema’s in levensloopperspectief
van de besluitvorming duidelijk beter wanneer de beslissing op dat moment ook werkelijk aan
de orde was dan wanneer het een ‘alsof’-beslissing betrof. Gesteld voor een reële beslissing
begrepen mensen met een cognitieve stoornis weliswaar minder van de gegeven uitleg en
redeneerden zij iets minder adequaat dan cognitief intacte mensen. Zij gaven echter een vergelijkbare taxatie van de consequenties. Dit pleit voor beoordeling van iemands wilsbekwaamheid voor de kwestie die op dat moment werkelijk speelt, in plaats van beoordeling op basis van
een ‘alsof’-besluit.
4.5
Mensen die nauwelijks kunnen communiceren
In sommige kwesties van wilsbekwaamheid is vooral de manier waarop bepaalde tests worden toegepast belangrijk. Hoe bijvoorbeeld te bepalen of een patiënt die ruim twee jaar na een
zwaar hersentrauma volledig hulpbehoevend is en niet meer kan spreken, schrijven of gebaren,
in leven wil blijven of juist wenst dat de kunstmatige voeding wordt gestopt?
Een vrouw met hersentrauma
De vrouw om wie het hier ging, was wel in staat om met een handbediende drukknop ‘ja’ of ‘nee’ aan te
duiden. Via een statistisch afgewogen procedure kon de psycholoog vaststellen dat zij op verschillende
dagen betrouwbare antwoorden gaf op vragen over haar persoonlijke achtergrond. Op de verspreid
over verschillende momenten gestelde vragen of zij wilde blijven leven of wenste dat de slang voor de
kunstmatige voeding zou worden verwijderd, gaf zij voldoende consistent (zestien van de twintig keer)
te kennen dat zij gevoed wilde blijven. Een second opinion bevestigde deze conclusie. Een eerder verzoek
aan het Engelse Hooggerechtshof om de medisch zinloos geachte kunstmatige toediening van vocht en
voedsel te mogen staken, werd ingetrokken.
Bron: McMillan, 1996.
4.6
Beperkingen van cognitieve tests en emotie en intuïtie
Psychologische uitspraken over iemands cognitieve vaardigheden kunnen gebruikt worden ter
ondersteuning van een oordeel over diens vermogen om voldoende geïnformeerd, zelfstandig
en vrijwillig een bepaalde beslissing te nemen. Maar gevoelsmatige en intuïtieve determinanten van de besluitvorming zijn in testuitslagen niet verdisconteerd. Daarmee zijn testscores
misschien wel ondersteunend, maar zeggen zij niet alles over iemands wilsbekwaamheid.
Gevoelens of emoties beïnvloeden het denken. Angst of pijn kunnen zo overheersen dat iemand
de inspanning die nodig is om een beslissing goed te overwegen, niet kan opbrengen. Wie aan
een ernstige depressie lijdt, mist misschien de energie om vrijwillig en weloverwogen besluiten te nemen. Hetzelfde geldt voor apathie en onverschilligheid, die kunnen veroorzaken dat
iemand de verschillende alternatieven niet overweegt of geen gevoel heeft voor de persoonlijke consequenties van een beslissing (Charland, 1998; Damasio & Anderson, 2003). Het is een
belangrijke taak van de psycholoog om rekening te houden met de eventuele invloed van een
emotionele stoornis op de besluitvorming.
Hoofdstuk 12 Wilsbekwaamheid
Besluitvorming en emoties
De 75-jarige Hans Akkerman liep anderhalf jaar geleden door een auto-ongeluk een frontale hersenbeschadiging op. Hij veranderde van een actieve, vriendelijke man in iemand die weinig meer
onderneemt, hulpbehoevend is en onverwacht heel agressief kan zijn. Zijn vrouw, die zelf niet fit is, kan
de zorg voor hem niet langer aan en overweegt te besluiten dat hij wordt opgenomen in een
verpleeghuis. Pogingen om hem te betrekken bij deze beslissing lopen uit op heftige woedeaanvallen
waardoor zij het onderwerp niet meer durft aan te roeren. Dit alles stemt haar erg verdrietig, vooral
omdat zij beiden voorheen altijd goed hebben kunnen praten en beslissingen samen namen. Op
aanraden van de huisarts wordt Hans verwezen naar een psychogeriatrisch centrum met de vraag of
hij nog in staat is op zinvolle wijze mee te denken over zijn toekomst. Psychologisch onderzoek levert
aanwijzingen op voor executieve functiestoornissen. Hans ontplooit geen initiatieven en maakt geen
plannen, of werkt ze niet uit. Zijn emoties wisselen sterk.
Uit gesprekken blijkt dat hij verschillende verlieservaringen heeft meegemaakt: als negenjarige verloor
hij zijn ouders door een ongeluk en zijn beide grootouders die hem daarna opvoedden, overleden voor
zijn zeventiende jaar. De gedachte aan een nieuwe verlieservaring, namelijk gescheiden leven van zijn
vrouw, roept een zodanig hevige emotie op dat een gesprek daarover niet goed mogelijk is. Met behulp
van korte en sterk gestructureerde psychotherapeutische gesprekken lukt het de lading weg te nemen
van eerdere verlieservaringen en te spreken over de situatie thuis. Hans begint in te zien dat gescheiden
leven waarschijnlijk de enige mogelijkheid is om het contact met zijn vrouw te behouden. Uiteindelijk
stemt hij in met verhuizing naar een verpleeghuis vlakbij de echtelijke woning. Samenvattend: hoewel
de cognitieve stoornissen het lastig maakten voor Hans om zonder hulp van anderen zijn situatie en de
gevolgen daarvan te overzien, werd zijn besluitvorming vooral gehinderd door zijn emotionele reactie.
Emoties kunnen het denken verstoren (Frijda, 2002). Dat is waarschijnlijk de reden waarom de
Handreiking voor de beoordeling van wilsbekwaamheid emoties wat angstvallig behandelt.
‘Bij beslissingen over behandeling zullen vrijwel altijd bepaalde emoties in het geding
zijn. Het is een taak van de hulpverlener [...] te voorkomen dat beslissingen louter en alleen
door emotionele factoren worden ingegeven’ (Ministerie van Justitie, 1994, p. 14).
Deze visie op de invloed van emoties is echter eenzijdig en doet geen recht aan de sturende
werking van emoties, bijvoorbeeld omdat zij de voornaamste drijfveer vormen om zorgvuldig
na te denken over een beslissing (Frijda, 2002). Zonder emotie geen competentie (Charland,
1998). Emoties geven informatie over iemands persoonlijke doelen en belangen. Het is de taak
van de hulpverlener om met de patiënt na te gaan wat een emotie, zoals angst, te zeggen heeft.
In het gesprek kan duidelijk worden wat de patiënt precies vreest en hoe de besluitvorming
erdoor wordt gehinderd of gestuurd. Iemands gevoelsmatige voorkeur of afkeer zijn een uitdrukking van de persoonlijke belangen en waarden en vormen als zodanig een onmiskenbaar
bestanddeel van de wilsbekwaamheid.
De psychoanalyticus C.G. Jung onderscheidde vier psychische kenfuncties: die Empfindung
(waarneming), das Denken, das Fühlen en die Intuition. Zij verschaffen alle vier waardevolle
informatie (De Groot, 1985). Stel dat ik overweeg te verhuizen naar een verzorgingshuis. Ik zie
dat er een keuze is (in de huidige woning blijven of verhuizen), ik weet (bedenk) wat de huidige
situatie inhoudt, ik voel wat dat voor mij betekent en ik heb een verwachting over wat het verschil zal zijn tussen wanneer ik hier blijf en wanneer ik verhuisd ben. Het laatste, de verwachting, de inschatting of anticipatie, is wat bedoeld wordt met intuïtie.
223
224
Deel 3 Thema’s in levensloopperspectief
Intuïtie speelt een rol bij beslissingen in onzekerheid, naast de andere ‘psychische kenfuncties’.
Mensen nemen vaak besluiten op grond van een vaag vermoeden. Zij voelen zonder argumenten aan wat het beste is om te doen (Dijksterhuis, 2004). Daarbij steunen zij op niet volledig te
expliciteren overwegingen die voortkomen uit de eigen ervaring. Het is normaal dat besluitvorming voor een deel onbewust verloopt. Het is niet uitgesloten dat patiënten verstandige beslissingen nemen, ook al kunnen zij niet volledig uitleggen hoe zij ertoe komen (Welie, 2002). Het is
goed dat beoordelaars van wilsbekwaamheid zich dat realiseren en dat zij aan de ‘explicitering
met argumenten’ geen overdreven hoge eisen stellen. Intuïtieve vaardigheden en de individuele verschillen daarin, zijn in de psychologie een verwaarloosd thema. De groeiende aandacht
voor het onderzoek van wilsbekwaamheid zou een stimulans kunnen zijn voor meer onderzoek
naar de precieze werking van intuïtie.
4.7
Valkuilen
Behalve te hoge eisen aan expliciete verantwoording van een keuze, zijn er nog andere valkuilen voor de beoordelaar van wilsbekwaamheid, zoals attributiefouten en vooroordelen (Welie,
2002). De hulpverlener die de keuze van de patiënt geheel en al toeschrijft aan diens persoonlijke eigenschappen en vergeet te letten op de invloed van externe factoren, begaat een attributiefout.
Stel, iemand wil niet verhuizen naar een verzorgingshuis. De hulpverlener kan de weigering
toeschrijven aan gebrek aan ziekte-inzicht of een tekortschietend besef dat de mantelzorger
overbelast is geraakt. Een externe factor kan echter zijn dat de argumenten die pleiten voor
verhuizing niet duidelijk genoeg naar voren zijn gebracht, of niet voldoende uitputtend zijn
verzameld. De 80-jarige bezoeker van een psychogeriatrische dagbehandeling wilde geen gevolg geven aan het verzoek van zijn dochter, die bijna dagelijks bij hem langskwam, om te verhuizen naar een gloednieuwe serviceflat bij hem in de buurt. In het gesprek met de psycholoog
maakte hij duidelijk dat hij niet op de zevende verdieping wilde wonen vanwege hoogtevrees.
Een ander verzorgingshuis bood hem een appartement op de begane grond, waarna hij wel met
de verhuizing instemde.
Attributiefouten zijn ook te herkennen in het vooroordeel dat bij medische behandelbeslissingen kan optreden. De patiënt die een aanbevolen behandeling weigert, wordt verdacht
van incompetentie, maar als dezelfde patiënt met de behandeling instemt, worden over diens
competentie verder geen vragen gesteld (Dickens, 2000; Grisso & Appelbaum, 1998; Mebane &
Rauch, 1990).
Volgens een meer evenwichtige benadering worden aan iemands wilsbekwaamheid hogere
eisen gesteld wanneer de beslissing van weigeren of instemmen grotere gevolgen heeft voor
de gezondheid, zowel in termen van winst als van risico’s of belasting (Roth e.a., 1977). Dit houdt
in dat de wilsbekwaamheid van patiënten aan relatief hoge eisen moet voldoen wanneer zij
instemmen met een belastende of risicovolle behandeling (Raik e.a., 2004), of wanneer zij een
weinig belastende maar veel gezondheidswinst opleverende behandeling weigeren, zoals antibiotica tegen een urineweginfectie (Hertogh, 2003).
Een andere attributiefout is de self-serving bias. Dat is de neiging om succes toe te schrijven aan
de gunstige eigenschappen en verdiensten van de eigen persoon, maar vermeende fouten te
wijten aan externe factoren. ‘Wat ik als hulpverlener voorstel is goed, als de patiënt dat afwijst
ligt het niet aan mij, en is het zijn schuld wanneer hij daar de nare gevolgen van ondervindt.’
Sommige hulpverleners zijn vatbaar voor confirmation bias. Zij laten bevestigende informatie
zwaarder meewegen dan ontkrachtende informatie. Alleen al de vraag naar een oordeel over
Hoofdstuk 12 Wilsbekwaamheid
iemands wilsbekwaamheid kan het vooroordeel oproepen dat er wel iets mis zal zijn. Aanwijzingen dat de patiënt wilsonbekwaam is, zijn dan gemakkelijk gevonden. Het is daarom van
belang dat iedereen voor wilsbekwaam wordt gehouden totdat het tegendeel is bewezen.
Stigmatisering is een andere valkuil. De patiënt verblijft in een psychogeriatrisch verpleeghuis,
of bezoekt een psychogeriatrische dagbehandeling. Eerder is al eens negatief geoordeeld over
zijn wilsbekwaamheid. De patiënt vertoont afwijkend gedrag. Dit alles kan de beoordelaarhulpverlener op het verkeerde been zetten. Steeds moet gezocht worden naar concrete aanwijzingen voor wilsonbekwaamheid voor de beslissing die actueel aan de orde is.
Soms zijn of worden patiënten slecht geïnformeerd over de aard en consequenties van de beslissing waarvoor zij staan. Hulpverleners moeten oog hebben voor het verschil tussen ignorance en incompetence. Patiënten die onvoldoende zijn geïnformeerd of daarbij onvoldoende
worden gesteund, lopen het risico dat zij ten onrechte voor wilsonbekwaam worden gehouden
(Molloy e.a., 1996).
Andere vooroordelen, zoals misleidende empathie, hebben een omgekeerd effect: ze veronderstellen te gemakkelijk wilsbekwaamheid waar deze misschien tekortschiet (Grisso & Appelbaum, 1998, p. 51). Hulpverleners zullen de sombere gevoelens en de lusteloosheid van een
80-jarige die al enkele jaren alleen is na het overlijden van de levenspartner ‘maar al te goed
begrijpen’. Zij lopen echter het risico een depressie over het hoofd te zien en weigering van hulp
voor lief te nemen als een wilsbekwame beslissing.
4.8
Wilsbekwame beslissingen bevorderen: algemene principes
Hoewel dit bij mensen met dementie niet systematisch is onderzocht, is bij andere groepen
(patiënten of oudere volwassenen in het algemeen) gevonden dat bepaalde hulpmiddelen een
weloverwogen beslissing ondersteunen (Kim e.a., 2002b). Dit is onderzocht voor hulpmiddelen
zoals videopresentatie, vereenvoudigd taalgebruik, verbeterde leesbaarheid van informatiemateriaal, herhaald aanbieden van informatie, en controlevragen om na te gaan of de informatie
begrepen is (Dunn & Jeste, 2001; Dunn e.a., 2002; Krynski e.a., 1994; Lapid e.a., 2004; O’Connor
e.a., 1999; Palmer e.a., 2002; Saks e.a., 2002; Sugarman e.a., 1998). Om patiënten met dementie in
staat te stellen tot een goed geïnformeerde beslissing voor deelname aan een wetenschappelijk
onderzoek, werden zij uitgenodigd voor een proefperiode van een week, waarna zij op basis van
hun ervaring konden besluiten om al dan niet verder te gaan met het onderzoek (Olde Rikkert
e.a., 1995; 1997).
4.9
Hulpverleners ondersteunen
De deskundigheid van hulpverleners in het beoordelen van wilsbekwaamheid kan worden
verbeterd door training. De overeenstemming tussen beoordelaars nam toe wanneer zij geïnstrueerd werden over de wettelijke criteria voor het bepalen van wilsbekwaamheid en hoe deze
te beoordelen (Karlawish & Schmitt, 2000; Molloy e.a., 1996). De bij het onderzoek betrokken
artsen en psychologen leerden werken volgens een gestructureerde aanpak, door pas een eindoordeel over iemands wilsbekwaamheid te geven na een afzonderlijk oordeel op elk van de vijf
criteria zoals vermeld in tabel 12.1 (Marson e.a., 2000a). Ook zijn in Canada gunstige ervaringen
beschreven met een gespecialiseerde competency clinic (Silberfeld & Fish, 1994). Een competency
clinic is vergelijkbaar met een geheugenpolikliniek, maar dan specifiek bedoeld voor vragen
rond wilsbekwaamheid (Etchells e.a., 1999; Silberfeld, 1994).
Dat het onderwerp actueel is, blijkt wel uit het programma van de International Neuropsychological Society (ins) die in 2005 onder het motto ethics for neuropsychologists een cursus As-
225
226
Deel 3 Thema’s in levensloopperspectief
sessment of competency and decision making capacity in older adults aanbood (Marson, 2005).
De American Psychological Association werkt met diverse juridische beroepsverenigingen aan
gezamenlijke richtlijnen voor de beoordeling van wilsbekwaamheid, bijvoorbeeld voor het
opmaken of wijzigen van een testament (Dittmann, 2004). Een andere onderzoeksgroep ontwikkelt een richtlijn voor de beoordeling van de wilsbekwaamheid van demente mensen om
bij verkiezingen te stemmen (Karlawish e.a., 2004).
5
Wilsbekwame beslissingen bevorderen: de psycholoog
Hoe kan de psycholoog wilsbekwame beslissingen bevorderen? Wilsbekwaamheid is een dynamisch, context- en beslissingsafhankelijk concept (Hertogh & Verkerk, 2002). Dat de eisen aan
wilsbekwaamheid variëren al naar gelang de aard en complexiteit van de beslissingen, is in de
voorafgaande paragrafen van dit hoofdstuk beschreven. De aspecten van dynamiek en context­
afhankelijkheid zullen wij in het volgende verduidelijken.
5.1
Contextfactoren
Contextafhankelijkheid betekent dat externe factoren bepalen in welke mate mensen in vrijheid, goed geïnformeerd en weloverwogen kunnen beslissen en handelen (Finucane e.a., 2005).
Wilsbekwaamheid wordt in samenspraak tussen patiënt en hulpverlener beoordeeld. Dit stelt
eisen aan de communicatie. Belangrijke voorwaarden zijn dat de hulpverlener zich duidelijk
en begrijpelijk uitdrukt, verbaal en non-verbaal. Ter ondersteuning van mensen met een zwak
geheugen kunnen de essentie van de beslissing en de consequenties van een keuze overzichtelijk worden opgeschreven. Is de ruimte waarin het gesprek of onderzoek plaatsvindt voldoende
verlicht? Zijn er geen storende achtergrondgeluiden, zoals van pratende mensen op de gang
of in een ander vertrek, een telefoon, radio of tv? Zijn communicatieve handicaps van visus en
gehoor voldoende gecompenseerd?
Bij afasie wordt het (relatief intacte) begripsvermogen soms onderschat, waardoor de patiënt
ten onrechte voor wilsonbekwaam wordt gehouden. Zie de hiervoor beschreven casus van McMillan (1996). Hulp of advies van een logopedist kan nodig zijn bij beperkingen van spraak of
expressief taalgebruik. Hetzelfde geldt voor hulp van een tolk voor mensen die een andere taal
spreken dan de hulpverlener beheerst.
5.2
De psychotherapeutische invalshoek
Wilsbekwaamheid kan worden bevorderd doordat de hulpverlener zich verdiept in de overwegingen, motieven en overtuigingen van de patiënt (Widdershoven & Berghmans, 2002). Dit
vraagt van hulpverlener en patiënt een zekere dynamiek: de bereidheid om in beweging te
komen en actief op zoek te gaan naar een resultaat waarover beide partijen tevreden kunnen
zijn (Bahro e.a., 1995; Moody, 1988). Gesprekken met mensen die voor een moeilijke beslissing
staan, hebben als eerste doel: verheldering. De patiënt wordt uitgenodigd te spreken over de
beslissing, de dilemma’s en de daarmee gepaard gaande gevoelens.
De psycholoog vraagt waarover de patiënt zich vooral zorgen maakt, wat hij denkt te verliezen
of te winnen met een bepaalde beslissing en welke anderen er nadeel of voordeel van kunnen
hebben. Ook wordt nagegaan welke waarde iemand hecht aan zelfstandigheid, privacy, vrijheid
te kiezen met wie je omgaat, onafhankelijk zijn van zorg door anderen of kunnen beschikken
over eigen financiële middelen. Oudere mensen hebben in hun leven vaker voor lastige dilem-
Hoofdstuk 12 Wilsbekwaamheid
ma’s gestaan. Het is goed om hen te vragen hoe zij die hebben opgelost of hoe zij vrienden en
familieleden zouden adviseren wanneer die voor een vergelijkbare keuze zouden staan. Als de
patiënt niet direct uit eigen ervaring kan putten, kan de psycholoog een fictieve situatie schetsen en vragen wat er volgens de patiënt zou moeten gebeuren, wat het beste zou zijn, hoe de
betrokken partijen zich zouden voelen en wat de patiënt daar op zijn beurt van vindt (Frazer &
Jongsma, 1999, p. 58-67).
In dergelijke gesprekken wordt het dilemma soms opnieuw gedefinieerd waardoor de patiënt
beter in staat is een autonome beslissing te nemen. Het volgende voorbeeld betreft een 76jarige bezoeker van een psychogeriatrische dagbehandeling bij wie vier jaar eerder de ziekte
van Alzheimer was vastgesteld. Zijn echtgenote vond het onverantwoord dat hij nog zelf een
auto bestuurde en had daar goede redenen voor. Zij kon hem echter niet zover krijgen dat hij
het autorijden opgaf, omdat hij ervan overtuigd was dat hij veilig reed. De psycholoog van
de dagbehandeling stelde de kwestie aan de orde. De invalshoek van het gesprek was niet
zijn vermeende ongeschiktheid om een auto te besturen, maar hoe hij een ‘verantwoordelijk
echtgenoot’ zou zijn door te beslissen de auto voortaan door zijn vrouw te laten besturen. Het
dilemma werd dus anders gedefinieerd: van ‘toegeven aan vermeend onvermogen’ tot ‘persoonlijk verantwoordelijkheid nemen voor een belangrijk besluit’. De gesprekken hierover verliepen
succesvol en werden afgerond met een schriftelijke overeenkomst (de cliënt was jurist) waarin
stond dat hij het besturen van zijn auto overliet aan zijn echtgenote, dat hij zich naast haar volkomen veilig en op zijn gemak voelde, dat hem was geadviseerd niet zelf meer achter het stuur
van de auto plaats te nemen en dat zijn verantwoordelijkheidsgevoel hem zou helpen dit advies
na te leven. Hij nam de overeenkomst in tweevoud in ontvangst met de toezegging dat hij één
exemplaar zou overhandigen aan zijn vrouw. Later hoorden wij van haar dat het inderdaad zo
was gegaan en dat zij in voorkomende gevallen alleen maar hoefde te herinneren aan het ‘contract’ om hem ermee te laten instemmen dat zij de auto zou rijden.
Gesprekken over moeilijke beslissingen zijn er steeds op gericht dat patiënten binnen hun mogelijkheden controle houden en hun zelfrespect bewaren. Een 79-jarige vrouw bezoekt sinds het
overlijden van haar echtgenoot een psychogeriatrische dagbehandeling. Zij is een week geleden
verhuisd naar een verzorgingshuis. Ze vindt het er vreselijk en zou het liefst zo snel mogelijk
terug willen naar haar ‘oude’ huis, dat haar eigendom is. Haar kinderen willen het huis echter
zo snel mogelijk verkopen: ‘Dan is er geen weg terug en dat zal moeder helpen te wennen aan
haar verblijf in het verzorgingshuis’.
Wat er gebeurt is echter het omgekeerde: de moeder dreigt dat zij zichzelf iets zal aandoen wanneer het huis zou worden verkocht. In een gesprek met de psycholoog van de dagbehandeling
krijgt zij alle gelegenheid haar emoties te uiten: het verdriet om het verlies van een vertrouwde
omgeving en de angst dat het haar niet zal lukken met de medebewoners in contact te komen.
Ook wordt gesproken over haar vorige huis. Het kan niet zonder haar instemming worden verkocht. Zij heeft dus nog tijd om te bezien of zij werkelijk terug wil naar het oude huis. Zij hoeft
vandaag niet te beslissen. Dit geeft haar een gevoel van beheersing. Zij kalmeert en zegt toe dat
zij de komende week een afspraak zal maken met de maatschappelijk werkende van het verzorgingshuis om met haar te bespreken hoe zij haar dagen kan invullen en met andere bewoners
contact kan leggen. Ook zal zij haar kinderen vertellen dat het voor haar belangrijk is dat het
ouderlijk huis voorlopig niet wordt verkocht. Een maand later vertelt zij de psycholoog dat het
besluit om te verhuizen ‘toch wel goed was geweest’. Ze heeft nu wat ze eerder niet had: garantie op verzorging, en ‘onder de mensen zijn’. Het is herfst. Zij ziet ertegenop straks in het donker
thuis te komen maar, zo zegt zij: ‘Dat zou ik ook hebben gehad in mijn vorige huis’.
227
228
6
Deel 3 Thema’s in levensloopperspectief
Verklaringen door psychologen
In de laatste paragraaf van dit hoofdstuk gaan we nader in op de situatie dat een psycholoog
gevraagd wordt een verklaring af te geven omtrent iemands wilsbekwaamheid. We beschrijven
drie situaties en wat de psycholoog daarin volgens de Beroepscode te doen staat.
6.1
‘Gaarne uw verslag’
Een hulpverlener (arts, psycholoog, maatschappelijk werkende), dienstverlener (notaris, advocaat), of familielid (niet in de hoedanigheid van (wettelijk) vertegenwoordiger) van een patiënt
vraagt de psycholoog om het verslag van een recent psychologisch onderzoek zodat de aanvrager zich een oordeel kan vormen over de wilsbekwaamheid van de patiënt. De psycholoog heeft
het onderzoek niet uitgevoerd in verband met een beoordeling van wilsbekwaamheid, maar
om een andere reden, bijvoorbeeld voor diagnostiek van dementie. In het verslag doet de psycholoog geen expliciete uitspraken over wilsbekwaamheid.
Volgens artikel III.2.6.1 van de Beroepscode verstrekt de psycholoog uit het dossier uitsluitend
die gegevens aan derden die relevant zijn voor de legitieme vraagstelling van die derden en
waarvoor de cliënt vooraf gericht en schriftelijk toestemming heeft verleend. Het is aan de
psycholoog om te beoordelen of de gegevens in het verslag relevant zijn voor de gestelde vraag.
Dit is al moeilijk genoeg. Belangrijker is echter of de bedoelde toestemming gegeven is. Als deze
ontbreekt, mag de psycholoog de gevraagde gegevens niet verstrekken. Dit geldt ook wanneer
nabestaanden van een overleden patiënt psychologische gegevens opvragen.
6.2
‘Gaarne uw mening’
Een hulpverlener, dienstverlener of familielid vraagt de psycholoog te verklaren of hij de
patiënt, met wie hij als psycholoog een professionele onderzoeks- of begeleidingsrelatie onderhoudt, wilsbekwaam acht ten aanzien van een nader aangeduide beslissing of handeling.
Artikel III.2.4.1 van de Beroepscode vermeldt dat de psycholoog verplicht is tot geheimhouding
van hetgeen hem uit hoofde van de uitoefening van zijn beroep ter kennis komt, voor zover
die gegevens van vertrouwelijke aard zijn. Deze verplichting blijft ook na beëindiging van de
professionele contacten bestaan. Gegevens verkregen bij psychologisch onderzoek of tijdens
psychologische behandeling zijn van vertrouwelijke aard. De psycholoog mag de gevraagde
verklaring niet afgeven, omdat hij daarmee zijn geheimhoudingsplicht schendt.
Met toestemming van de patiënt of diens (wettelijk) vertegenwoordiger zou de geheimhouding
in principe doorbroken kunnen worden. Maar dan nog moet de psycholoog zich afvragen of
hij, gezien de aard van de professionele relatie, wel in de positie is of over de juiste gegevens
beschikt om eventueel het gevraagde advies te geven. Bij twijfel hierover kan nader onderzoek
raadzaam zijn. Een dergelijk aanvullend onderzoek wordt dan bij voorkeur niet door de behandelend psycholoog maar door een onafhankelijk deskundige uitgevoerd.
6.3
‘Gaarne uw onderzoek en advies’
Het is iets anders wanneer de psycholoog een professionele relatie aangaat louter en alleen
vanwege een gevraagd advies over iemands wilsbekwaamheid ter zake van een specifieke
handeling of beslissing. Stel dat een van de hulpverleners of dienstverleners of het familielid
een dergelijk advies vraagt. De psycholoog bespreekt dit verzoek met de patiënt, legt uit wat de
bedoeling van het onderzoek is en wat de consequenties kunnen zijn. Als de psycholoog eerder een professionele relatie met de patiënt heeft onderhouden, is van belang dat hij duidelijk
Hoofdstuk 12 Wilsbekwaamheid
maakt waarin het beoogde onderzoek verschilt van voorgaand onderzoek.
Het onderzoek kan worden uitgevoerd als de patiënt daarmee welingelicht instemt. Ook vraagt
de psycholoog vooraf gerichte en schriftelijke toestemming om het verslag van zijn onderzoek
beschikbaar te mogen stellen aan de aanvrager(s). De toestemming moet in het dossier worden
vastgelegd voor eventuele toetsing van zorgvuldig handelen. Volgens artikel III.2.7.2 van de
Beroepscode bespreekt de psycholoog het verslag met de patiënt voordat hij het anderen laat
lezen. Ook artikel III.2.7.8 is in dit verband van belang. Volgens dit artikel wordt in het verslag
vermeld dat de gegevens vertrouwelijk zijn, dat de conclusies uitsluitend betrekking hebben op
de in het rapport geformuleerde vraagstelling, dat zij niet zonder meer mogen worden gebruikt
voor de beantwoording van andere vragen en dat zij hun geldigheid verliezen wanneer de gezondheidstoestand van de onderzochte ingrijpend verandert.
Als een patiënt niet instemt en geen medewerking verleent, kan het onderzoek niet worden
uitgevoerd. Na zorgvuldige uitleg over het belang van het onderzoek, bijvoorbeeld dat een testament kan worden aangevochten wanneer niet voldoende aannemelijk is dat de opsteller wist
wat hij deed, zal de patiënt misschien wel willen meewerken. Als de psycholoog twijfelt of de
patiënt bij machte is om geïnformeerd in te stemmen met het onderzoek, overlegt hij met de
(wettelijk) vertegenwoordiger. Als deze toestemming geeft, kan de psycholoog het onderzoek
uitvoeren, tenzij de patiënt zich daartegen verzet.
Het is af te raden dat de psycholoog zijn onderzoek en advies richt op meer dan één type beslissing of handeling. Vanwege het principieel beslissingsspecifieke karakter van wilsbekwaamheid, getuigt het van onprofessioneel handelen wanneer de psycholoog zich zou uitspreken
over iemands ‘wilsbekwaamheid’ zonder meer, of wanneer hij op grond van een enkel onderzoek uitspraken zou doen over de wilsbekwaamheid van een patiënt in verband met deelname
aan wetenschappelijk onderzoek en ingewikkelde financiële transacties.
Literatuur
Arends, L.A.P. (2003). De interne rechtspositie van psychogeriatrische patiënten in verpleeg- en verzorgingshuizen. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 34, 65-73.
Bahro, M., Silber, E., Box, P., & Sunderland, T. (1995). Giving up driving in Alzheimer’s disease. An integrative therapeutic approach. International Journal of Geriatric Psychiatry, 10, 871-874.
Baneke, R.F. (2002). Wettelijke regelingen en arbeidsvoorwaarden voor de psycholoog in de gezond-
heidszorg. In A.J.J.M. Vingerhoets, P.F.M. Kop, & P.H.G.M. Soons (Red.), Psychologie in de gezondheidszorg (pp. 387-404). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Blankman, K. (2001). Juridische aspecten van wilsonbekwaamheid. In C. Jonker, F.R.J. Verhey, & J.P.J.
Slaets (Red.), Alzheimer en andere vormen van dementie (pp. 310-322). Houten: Bohn Stafleu Van
Loghum.
British Medical Association. (2004). Assessment of mental capacity: Guidance for doctors and lawyers
(2nd ed.). London: British Medical Association and The Law Society.
Charland, L.C. (1998). Is Mr. Spock mentally competent? Competence to consent and emotion. Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 5, 67-81.
Charland, L.C. (1999). Appreciation and emotion: theoretical reflections on the MacArthur Treatment
Competence Study. Kennedy Institute of Ethics Journal, 8, 359-376.
Cramer, K., Tuokko, H.A., Mateer, C.A., & Hultsch, D.F. (2004). Measuring awareness of financial skills:
reliability and validity of a new measure. Aging and Mental Health, 8, 161-171.
229
230
Deel 3 Thema’s in levensloopperspectief
Crul, B.V.M., & Rijksen, W.P. (2001). Diagnose dementie (niet) door huisarts. Medisch Contact, 56, 677678.
Damasio, A.R., & Anderson, S.W. (2003). The frontal lobes. In K.M. Heilman, & E. Valenstein (Eds.), Clinical neuropsychology (4th ed., pp. 404-446). Oxford: Oxford University Press.
Derix, M. M. A., Teunisse, S., Hijdra, A., Walstra, G.J.M., Wens, L., Hofstede, A.B., e.a. (1992). CAMDEX-N
Nederlandse versie van de Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly: Handleiding.
Lisse: Swets & Zeitlinger.
Dickens, B. (2000). Legal issues. In J. O’Brien, D. Ames, & A. Burns (Eds.), Dementia (2nd ed., pp. 274-278).
London: Arnold.
Diesfeldt, H.F.A. (2004). Executive functioning in psychogeriatric patients: scalability and construct
validity of the Behavioral Dyscontrol Scale (BDS). International Journal of Geriatric Psychiatry, 19,
1065-1073.
Dijksterhuis, A. (2004). Think different: the merits of unconscious thought in preference development
and decision making. Journal of Personality and Social Psychology, 87, 586-598.
Dillmann, R., & Legemaate, J. (1992). Ethiek, recht en dementie. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 47, 827-846.
Dittmann, M. (2004). Assessing mental capacity in older adults. APA Monitor on Psychology, 35, 42-43.
Dunn, L.B., & Jeste, D.V. (2001). Enhancing informed consent for research and treatment. Neuropsychopharmacology, 24, 595-607.
Dunn, L.B., Lindamer, L.A., Palmer, B.W., Golshan, S., Schneiderman, L.J., & Jeste, D.V. (2002). Improving
understanding of research consent in middle-aged and elderly patients with psychotic disorders.
American Journal of Geriatric Psychiatry, 10, 142-150.
Dupuis, H.M. (1998). Op het scherp van de snede: Goed en kwaad in de geneeskunde. Amsterdam: Uitgeverij Balans.
Dymek, M.P., Atchison, P., Harrell, L., & Marson, D.C. (2001). Competency to consent to medical treatment in cognitively impaired patients with Parkinson’s disease. Neurology, 56, 17-24.
Earnst, K.S., Wadley, V.G., Aldridge, T.M., Boothe Steenwyk, A., Hammond, A.E., Harrell, L.E., e.a. (2001).
Loss of financial capacity in Alzheimer’s disease: the role of working memory. Ageing, Neuropsychology, and Cognition, 8, 109-119.
Emanuel, L. (1991). The Health Care Directive: learning how to draft advance care documents. Journal
of the American Geriatrics Society, 39, 1221-1228.
Etchells, E., Darzins, P., Silberfeld, M., Singer, P.A., McKenny, J., Naglie, G., e.a. (1999). Assessment of patient capacity to consent to treatment. Journal of General Internal Medicine, 14, 27-34.
Fazel, S. (2003). Competence. In R. Jacoby, & C. Oppenheimer (Eds.), Psychiatry in the elderly (pp. 941950). Oxford: Oxford University Press.
Finucane, M.L., Mertz, C.K., Slovic, P., & Scholze Schmidt, E. (2005). Task complexity and older adults’
decision-making competence. Psychology and Aging, 20, 71-84.
Fitten, L.J., Lusky, R., & Hamann, C. (1990). Assessing treatment decision-making capacity in elderly
nursing home residents. Journal of the American Geriatrics Society, 38, 1097-1104.
Frazer, D.W., & Jongsma, A.E. (1999). The older adult psychotherapy treatment planner. New York: John
Wiley & Sons.
Frijda, N.H. (2002). Wilsbekwaamheid: de psychologie van het nemen van een weloverwogen beslissing. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 33, 196-200.
Gezondheidsraad. (2002). Dementie. Den Haag: Gezondheidsraad.
Godderis, J. (1986). Gerontopsychiatrie. Leuven: ACCO.
Hoofdstuk 12 Wilsbekwaamheid
Gouwenberg, B.M., Jonker, C., Smit, J.H., & Schmand, B. (1997). Beoordeling van wilsbekwaamheid bij
ouderen met dementie: Ontwikkeling van een methode. Amsterdam: Vrije Universiteit.
Greenberg, L. S. (2002). Emotion-focused therapy: Coaching clients to work through their feelings.
Washington DC: American Psychological Association.
Griffith, H. R., Belue, K., Sicola, A., Krzywanski, S., Zamrini, E., Harrell, L., e.a. (2003). Impaired financial
abilities in mild cognitive impairment. A direct assessment approach. Neurology, 60, 449-457.
Griffiths, J. (2002). Schriftelijke wilsverklaringen. Juridische en praktische aspecten van negatieve
medische-behandelingsinstructies. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 33, 219-223.
Grigsby, J., Kaye, K., & Robbins, L.J. (1992). Reliabilities, norms and factor structure of the Behavioral
Dyscontrol Scale. Perceptual and Motor Skills, 74, 883-892.
Grisso, T., & Appelbaum, P.S. (1998). Assessing competence to consent to treatment: A guide for physicians and other health professionals. New York: Oxford University Press.
Groot, A.D. de. (1985). Over intuïtie. Groningen: Psychologische Instituten Heymans.
Hertogh, C. (2003). Autonomie, wilsbekwaamheid en schriftelijke wilsverklaringen. In B. Miesen, M.
Allewijn, C. Hertogh, F. de Groot, & M. van Wetten (Red.), Leidraad Psychogeriatrie, Deel C: Meer
weten (pp. 596-615). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Hertogh, C., & Verkerk, M. (2002). Wilsbekwaamheid en verpleeghuiszorg: een ongemakkelijke verhouding. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 33, 212-218.
Hondius, A., Zuijderhoudt, R., & Honig, A. (2005). Wilsonbekwaamheid vaststellen. Maandblad
Geestelijke volksgezondheid, 60, 597-607.
Jennekens, F.G.I., & Jennekens-Schinkel, A. (2005). De dementerende persoon, het testament en de
notaris. Weekblad voor Privaatrecht, Notarieel recht en Registratie, 6630, 595-599.
Karlawish, J.H., Bonnie, R.J., Appelbaum, P.S., Lyketsos, C., James, B., Knopman, D., e.a. (2004).
Addressing the ethical, legal, and social issues raised by voting by persons with dementia. Journal
of the American Medical Association, 292, 1345-1350.
Karlawish, J.H.T., & Schmitt, F.A. (2000). Why physicians need to become more proficient in assessing
their patients’ competency and how the can achieve this. Journal of the American Geriatrics Society, 48, 1014-1016.
Kim, S.Y.H., Appelbaum, P.S., Jeste, D.V., & Olin, J.T. (2004). Proxy and surrogate consent in geriatric neu-
ropsychiatric research: update and recommendations. American Journal of Psychiatry, 161, 797-806.
Kim, S.Y.H., Cox, C., & Caine, E.D. (2002a). Impaired decision-making ability in subjects with
Alzhei­mer’s disease and willingness to participate in research. American Journal of Psychiatry, 159,
797-802.
Kim, S.Y.H., Karlawish, J.H.T., & Caine, E.D. (2002b). Current state of research on decision-making competence of cognitively impaired elderly persons. American Journal of Geriatric Psychiatry, 10, 151165.
Krynski, M.D., Tymchuk, A.J., & Ouslander, J.G. (1994). How informed can consent be? New light on
comprehension among elderly people making decisions about enteral tube feeding.
The Gerontologist, 34, 36-43.
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. (2005). Richtlijn Diagnostiek en medicamenteuze
behandeling van dementie. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.
Lapid, M.I., Rummans, T.A., Pankratz, V.S., & Appelbaum, P.S. (2004). Decisional capacity of depressed
elderly to consent to electroconvulsive therapy. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 17,
42-46.
Legemaate, J. (1992). Criteria voor wilsonbekwaamheid. Nederlands Juristenblad, 67, 190-193.
231
232
Deel 3 Thema’s in levensloopperspectief
Lichtenberg, P., & Strzepek, D. M. (1990). Assessments of institutionalized dementia patients’ competencies to participate in intimate relationships. The Gerontologist, 30, 117-120.
Lindeboom, J., & Jonker, C. (1989). Amsterdamse Dementie-Screeningstest. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Lindeboom, J., & Matto, D. (1994). Cijferreeksen en Knox blokken als concentratietests voor ouderen.
Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 25, 63-68.
Markson, L.J., Kern, D.C., Annas, G.J., & Glantz, L.H. (1994). Physician assessment of patient competence.
Journal of the American Geriatrics Society, 42, 1074-1080.
Marson, D. (2005). Continuing Education Program: Ethics for neuropsychologists: assessment of com-
petency and decision making capacity in older adults. St. Louis: International Neuropsychological
Society.
Marson, D. C., Chatterjee, A., Ingram, K. K., & Harrell, L. E. (1996). Toward a neurological model of competency: cognitive predictors of capacity to consent in Alzheimer’s disease using three different
legal standards. Neurology, 46, 666-672.
Marson, D., & Harrell, L. (1998). Physician judgment. Journal of the American Geriatrics Society, 46, 250251.
Marson, D., & Harrell, L. (1999). Executive dysfunction and loss of capacity to consent to medical treatment in patients with Alzheimer’s disease. Seminars in Clinical Neuropsychiatry, 4, 41-49.
Marson, D.C. (2001). Loss of financial competency in dementia: conceptual and empirical approaches.
Ageing, Neuropsychology, and Cognition, 8, 164-181.
Marson, D.C., Cody, H.A., Ingram, K.K., & Harrell, L.E. (1995a). Neuropsychologic predictors of competen-
cy in Alzheimer’s disease using a rational reasons legal standard. Archives of Neurology, 52, 955-959.
Marson, D.C., Earnst, K.S., Hamil, F., Bartolucci, A., & Harrell, L. (2000a). Consistency of physicians’ legal
standard and personal judgments of competency in patients with Alzheimer’s disease. Journal of
the American Geriatrics Society, 48, 911-918.
Marson, D.C., Ingram, K.K., Cody, H.A., & Harrell, L.E. (1995b). Assessing the competency of patients
with Alzheimer’s disease under different legal standards. Archives of Neurology, 52, 949-954.
Marson, D.C., McInturff, B., Hawkins, L., Bartolucci, A., Harrell, L.E. (1997). Consistency of physician
judgments of capacity to consent in mild Alzheimer’s disease. Journal of the American Geriatrics
Society, 45, 453-457.
Marson, D.C., Sawrie, S.M., Snyder, S., McInturff, B., Stalvey, T., Boothe, A., e.a. (2000b). Assessing financial capacity in patients with Alzheimer’s disease. Archives of Neurology, 57, 877-884.
McMillan, T.M. (1996). Neuropsychological assessment after extremely severe head injury in a case of
life and death. Brain Injury, 11, 483-490.
Mebane, A.H., & Rauch, H.B. (1990). When do physicians request competency evaluations? Psychosomatics, 31, 40-46.
Mezey, M., Teresie, J., Ramsey, G., Mitty, E., & Bobrowitz, T. (2000). Decision-making capacity to execute
a health care proxy: development and testing of guidelines. Journal of the American Geriatrics
Society, 48, 179-187.
Ministerie van Justitie. (1994). Handreiking voor de beoordeling van wilsbekwaamheid. Den Haag:
Ministerie van Justitie.
Molloy, D.W., Silberfeld, M., Darzins, P., Guyatt, G.H., Singer, P.A., Rush, B., e.a. (1996). Measuring capacity
to complete an advance directive. Journal of the American Geriatrics Society, 44, 660-664.
Moody, H. R. (1988). From informed consent to negotiated consent. The Gerontologist, 28, 64-70.
Nederlands Instituut van Psychologen. (1998). Beroepsethiek voor psychologen: Nieuwe beroepscode
1998. Amsterdam: Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
Hoofdstuk 12 Wilsbekwaamheid
O’Connor, A.M., Rostom, A., Fiset, V., Tetroe, J., Entwistle, V., Llewelynn-Thomas, H., e.a. (1999). Decision
aids for patients facing health treatment or screening decisions: systematic review. British Medical
Journal, 319, 731-734.
Olde Rikkert, M.G.M., Bercken, J.H.L. van den, Have, H.A.M.J. ten, & Hoefnagels, W.H.L. (1997). Experienced consent in geriatrics research: a new method to optimize the capacity to consent in frail
elderly subjects. Journal of Medical Ethics, 23, 271-276.
Olde Rikkert, M.G.M., Verweij, M.F., & Hoefnagels, W.H.L. (1995). Informed consent en beslisvaardigheid
van ouderen bij medisch-wetenschappelijk onderzoek. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie,
26, 152-162.
Palmer, B.W., Nayak, G.V., Dunn, L.B., Appelbaum, P.S., & Jeste, D.V. (2002). Treatment-related decisionmaking capacity in midle-aged and older patients with psychosis. American Journal of Geriatric
Psychiatry, 10, 207-211.
Posener, H.D., & Jacoby, R. (2003). Testamentary capacity. In C. Oppenheimer (Ed.), Psychiatry in the
elderly (pp. 932-940). Oxford: Oxford University Press.
Raik, B.L., Miller, F.G., & Fins, J.J. (2004). Screening and cognitive impairment: ethics of forgoing mammography in older women. Journal of the American Geriatrics Society, 52, 440-444.
Roth, L.H., Meisel, A., & Lidz, C.W. (1977). Tests of competency to consent to treatment. American Journal of Psychiatry, 134, 279-284.
Saks, E.R., Dunn, L.B., Marshall, B.J., Nayak, G.V., Golshan, S., & Jeste, D.V. (2002). The California Scale of
Appreciation. A new instrument to measure the appreciation component of capacity to consent to
research. American Journal of Geriatric Psychiatry, 10, 166-174.
Samenwerkingsverband Implementatieprogramma WGBO. (2004). Van wet naar praktijk: Implemen-
tatie van de WGBO. Utrecht: Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG).
Schindler, B.A., Ramchandani, D., Matthews, M.K., & Podell, K. (1995). Competency and the frontal lobe.
The impact of executive dysfunction on decisional capacity. Psychosomatics, 36, 400-404.
Schmand, B., Gouwenberg, B., Smit, J.H., & Jonker, C. (1999). Assessment of mental competency in community-dwelling elderly. Alzheimer Disease and Associated Disorders, 13, 80-87.
Shulman, K.I., Cohen, C.A., & Hull, I. (2005). Psychiatric issues in retrospective challenges of testamentary capacity. International Journal of Geriatric Psychiatry, 20, 63-69.
Silberfeld, M. (1994). Evaluating decisions in mental capacity assessments. International Journal of
Geriatric Psychiatry, 9, 365-371.
Silberfeld, M., & Fish, A. (1994). When the mind fails: A guide to dealing with incompetency. Toronto:
University of Toronto Press.
Soudijn, K. (2004). Ethische codes voor psychologen. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds.
Spar, J.E., & Garb, A.S. (1992). Assessing competency to make a will. American Journal of Psychiatry, 149,
169-174.
Spear Basset, S. (1999). Attention: neuropsychological predictor of competency in Alzheimer’s disease.
Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 12, 200-205.
Sugarman, J., McCrory, D. C., & Hubal, R.C. (1998). Getting meaningful informed consent from older
adults: a structured literature review of empirical research. Journal of the American Geriatrics
Society, 46, 517-524.
Toffoli, N.D., & Herrmann, N. (1993). Determination of financial competence in consultation-liaison
psychiatry. Canadian Journal of Psychiatry, 38, 595-598.
Vellinga, A., Smit, J.H., Leeuwen, E. van, Tilburg, W. van, & Jonker, C. (2004). Instruments to assess decision-making capacity: an overview. International Psychogeriatrics, 16, 397-419.
233
234
Deel 3 Thema’s in levensloopperspectief
Vellinga, A., Smit, J.H., Leeuwen, E. van, Tilburg, W. van, & Jonker, C. (2005). Decison-making capacity of
elderly patients assessed through the vignette method: imagination or reality? Aging and Mental
Health, 9, 40-48.
Weinstein, H.C., & Jansen Steur, E.N.H. (2001). Lewy-lichaampjes-dementie. In C. Jonker, F.R.J. Verhey, &
J.P.J. Slaets (Red.), Alzheimer en andere vormen van dementie (pp. 183-197). Houten: Bohn Stafleu Van
Loghum.
Welie, S.P.K. (2002). Wilsbekwaamheid in de gezondheidszorg. In P.J. van Koppen, D.J. Hessing, H.L.G.J.
Merkelbach, & H.F.M. Crombag (Red.), Het recht van binnen (pp. 85-106). Deventer: Kluwer.
Widdershoven, G., & Berghmans, R. (2002). Wilsbekwaamheid in de ouderenzorg. Tijdschrift voor
Gerontologie en Geriatrie, 33, 201-206.
Widdershoven, G.A.M., & Berghmans, R.L.P. (2001). Ethiek en begeleiding. In J.P.J. Slaets (Red.), Alzheimer en andere vormen van dementie (pp. 298-309). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Zuijderhoudt, R.H. (2005). Verslaving (alcoholisme) als geestesstoornis. Bopz Jurisprudentie, 11, 132-136.