Voeding na ontslag

Voeding na ontslag Eerste symposium regionale neonatologie Sophie van der Schoor OLVG, Amsterdam Presentatie
1.  Belang groei eerste jaar
2.  Wel of niet verrijkte voeding/BMF
3.  Best practice
4.  Conclusie
Wat is bekend? (V)LBW prematuren vertonen meestal geen goede groei postnataal Wat moet er gebeuren? Zorgen voor adequate voeding om een zo opCmaal mogelijke groei en lichaamssamenstelling en lange termijn uitkomst te bereiken. Wat is groei? §  Neonatologen: gewichtsgroei §  Endocrinologen: lengte groei §  Kinderneurologen: schedelgroei 1 year
2 years
3 years
4 years
5 years
Aspecten van groei §  Groei is reflecCe van gezondheid. Groei is verdeeld in 4 perioden: 1.  Intra-­‐uteriene fase 2.  Zuigelingen fase 3.  Peuter en kleuter fase 4.  Puberteit §  => Iedere periode heeW zijn eigen groeisnelheid en mechanismen die groei beinvloeden (voeding, GH, IGF-­‐1) GROEI FACTOREN INTRA-­‐UTERIEN Placenta, maternaal, geneCsch profiel schildklierhormoon, IGF-­‐1, insuline 0-­‐2 jaar: kcal en eiwit intake en schildklierhormoon, IGF-­‐1, insuline, lepCne >2 jaar: GH, IGF-­‐1, schildklierhormoon Samenstelling van voeding §  Voor goede groei is niet alleen de hoeveelheid energie van belang maar ook de samenstelling van de voeding §  Voor weefselgroei zijn aminozuren nodig §  Disbalans eiwit:energie verhouding → vetopslag ipv groei dus Geen spiermassa maar meer vetmassa Voeding en groei gedurende eerste levensfase hebben enorme impact op latere ontwikkeling CriCcal window = Mogelijk preconcepConeel tot eerste levensweken-­‐
maanden Groei prematuren na ontslag ? EUGR 50% prematuren vertoont EUGR = Extra Uteriene Groei RetardaCe -­‐2SD bij ontslag of -­‐1 tot -­‐2SD verschil van geboorte tot ontslag Lapillonne 2013 Gewicht-­‐SD voor prematuren 0.0
J.Hulst, 2003
weight-SDS (mean ± SEM)
-0.2
†‡
-0.4
-0.6
-0.8
-1.0
-1.2
*
*
-1.4
-1.6
-1.8
admission
discharge
6 weeks
After discharge
6 months
After discharge
Infant Growth Before and AWer Term: Effects on Neurodevelopment in Preterm Infants Belfort et al Pediatrics 2011 617 prematuren van gemiddeld 30 weken
Groei gemeten door gewicht, lengte en SO
3 perioden:
Geboorte – a term
A term-4 maanden
4-12 maanden
MDI en PDI @ 18 maanden
Infant Growth Before and AWer Term: Effects on Neurodevelopment in Preterm Infants Belfort et al Pediatrics 2011 Geboorte-ontslag groei:
Gewichtsgroei en BMI (per SD) 2.4 MDI
A term tot 4 maanden:
Alleen effect indien gewicht en lengte gelijkwaardig
groeien (per SD) 1.7 MDI
4 tot 12 maanden:
Geen effect groeiparameters op MDI/PDI
Low Birth weight infants (n=985) groei en ontwikkeling @ 8 jaar Schedelomtrek IQ P<0.05
P<0.05
53
94
52,5
92
52
90
51,5
88
51
86
50,5
84
50
82
cm
49,5
Normal
SGA SGA
FFT (4-­‐32m)
FTT
SGA/FTT
80
Normal
SGA
FTT
SGA/FTT
< 10 percenCel 1) zo benoemd 2) gewicht < 5de percenCel (2maal) 3) gewichtsgroei < standard Casey et al Pediatrics 2006 EUGR in eerste levensfase leidt niet alleen tot lager IQ maar ook tot... Trajectories of growth among children who have coronary events as adults Barker et al 2005 Helsinki cohort 1933-­‐1943 n = 8760 Hart en vaat ziekten bij n = 444 KarakterisCeken: GG -­‐0,2SD Op leeWijd 2 jaar lage BMI Vanaf 2 jaar progressieve sCjging BMI Dus zorgen voor goede groei na ontslag......... NRC 16-01-2013: Run op Nederlandse babyvoeding door Chinezen
HeeL verrijkte voeding na ontslag zin? Werkboek enterale en parenterale voeding 2012 Nav STEP-­‐studie en het ESPGHAN-­‐advies de volgende richtlijn: •  Indien geen MM → post-­‐discharge-­‐
voeding na ontslag •  Duur minimaal 3 maanden – maximaal 6 maanden •  Stoppen indien gewicht boven -­‐1SD HeeL verrijkte voeding na ontslag zin? Cochrane 2012 Totaal N = 1128 prematuren 10 trials: PDF vs a terme kunstvoeding N = 762 5 trials: prematuren kunstvoeding vs a terme kunstvoeding N = 366 PDF vs a terme kunstvoeding: 3 tot 18 maanden
GEWICHT PDF vs a terme kunstvoeding: 3 tot 18 maanden
LENGTE PDF vs a terme kunstvoeding: 3 tot 18 maanden
SO PDF vs a terme kunstvoeding: 3 tot 18 maanden
1 studie verbetering botmineralisaCe in PDF groep Geen verschil MDI/PDI Geen lange termijn data Prematuren kunstvoeding vs a terme kunstvoeding 3 tot 18 maanden
GEWICHT Prematuren kunstvoeding vs a terme kunstvoeding 3 tot 18 maanden
LENGTE Prematuren kunstvoeding vs a terme kunstvoeding 3 tot 18 maanden
SO Prematuren kunstvoeding vs a terme kunstvoeding 3 tot 18 maanden
Geen verschil botmineralisaCe Geen verschil MDI/PDI Geen lange termijn data HeeL verrijkte voeding na ontslag zin? Conclusie Cochrane 2012 Current recommendaCons to prescribe “post-­‐
discharge formula” for preterm infants following hospital discharge are not supported by the available evidence. Some limited evidence exists that feeding preterm infants following hospital discharge with “preterm formula” may increase growth rates up to 18 months corrected age. A terme SGA kinderen en verrijkte voeding RCT 299 SGA term infants standard term-­‐infant or nutrient-­‐enriched formula (20% more protein) for 9 months. reference group of 175 breasred SGA infants MDI PDI @ 9 and 18 months → Geen effect op groei en/of neurologische outcome → Hoger risico op obesitas en hypertensie Singhal en Lucas 2004 Verrijkte voeding aan a terme en prematuren met neurologische afwijkingen high
Schedelomtrek, z score
Axonale diameter, µm
norm
no consent
0
-0,5
-1
-1,5
-2
-2,5
-3
-3,5
-4
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0
3
6
Corrected age
9
12
0
3
6
9
Corrected age
12
Dabydeen Pediatrics 2008 MAAR: Te snelle catch-up groei leidt
tot metabool syndroom….…..
24 weken en SGA Nu a term: Te snelle groei? Later metabool syndroom? 50 studies support the concept that faster growth of infants in infancy increases later risk factors for CHD Nobili 2008 « Compensa]on for a bad start: grow now, pay later » Greer 2007 Seminars in Perinatology Hoge kcal/eiwit intake Lage kcal/eiwit intake Langzame groei Effect op lange termijn (volwassen gewicht en metabool syndroom Snelle groei Maar deze effecten zijn veel kleiner dan andere risicofactoren (gewicht en lengte ouders, gewicht Cjdens puberteit, levenssCjl) Wat zijn nu de mogelijkheden??? Mogelijke voeding schema’s MM
MM
MM+BMF
Prematuren
kunstvoeding
A terme
Kunstvoeding
Prematuren
kunstvoeding
geboorte
ontslag
Postdischarge
voeding
A term
3m
6m
12m
VOEDINGEN energie
(kcal)
68
83
80
eiwit
(g)
1.0
2.1
2.6
Post discharge voeding
75
2.0
A terme kunstvoeding
Dieet voeding (Infantrini)
66
100
1.3
2.6
enterale voedingen
MM
MM met BMF
Prematuren voeding
Moedermelk heeL voorkeur boven kunstvoeding Borstvoeding getallen Eiwitsamenstelling moedermelk van preterm geboren zuigelingen •  Meet samenstelling MM •  Individualiseer voedingsbeleid •  LactaCekundige •  Poli nazorg Dus MM met BMF Advies: 32 wk en/of < 1750 g In prakCjk vaak: <35 wk en/of 2000 g Evidence............ Cochrane Feb 2013 2 kleine trials met 246 kinderen < 33 weken Na ontslag MM met of zonder BMF tot leeWijd 3 maanden Mul]nutrient for]fica]on vs. no for]fica]on of human breast milk, outcome: Weight (g). Trend naar verbetering groeiparameters Wel verbetering botmassa Geen lange termijn data Terug naar polikliniek.... Groei volgens eigen SD lijn Groei volgens eigen SD lijn •  Continueer MM indien aanwezig
•  Indien geen MM, a terme voeding
•  Geen duidelijke rol voor postdischarge
voeding (Cochrane 2012)
Afbuigende groei
Afbuigende groei
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Pro-­‐acCeve houding!! Icc dieCste Indien alleen MM start BMF Indien geen MM start toevoegingen: Eiwitsupplement (Nutrilon Nenatal Protein ForCfier: 100 g = 338 kcal en 82 g eiwit) Koolhydraat (Fantomalt 3,8 kcal/gram) Vetemulsie (MCT 10 kcal/gram) Of hoog kcal/eiwit dieetvoeding Of start Prematuren kunstvoeding SGA prematuur SGA prematuur •  Continueer MM met BMF
•  Indien geen MM, prematuren voeding tot
leeftijd 3-6 maanden
•  Geen duidelijke rol voor postdischarge
voeding (Cochrane 2012)
•  Zorg dat eigen SD lijn of 1 SD lijn hoger
gevolgd wordt
Conclusies: •  Slechte groei heeW negaCef effect op neurologische ontwikkeling. •  Te snelle inhaalgroei risico op metabool syndroom. •  Nog onbekend of MM + BMF na ontslag leidt tot significante groeiverbeteringen. •  Post discharge voeding na ontslag leidt niet tot significante groeiverbetering. VRAGEN??
Take home messages prak]jk •  Breast is best •  Geen evidence voor BMF en PDF na ontslag •  Meet alle groeiparameters gedurende eerste levensjaar •  Zorg dat prematuur zijn SD lijn behoudt, of 1 SD inhaalt Vochtbeperking • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Vochtbeperking tot 120 à 150 ml/kg per dag Energie-­‐inname van 130 tot 140 kcal/kg per dag Niet indikken (Ca-­‐P neerslagen, obsCpaCe) Evt Eiwitsupplement toevoegen (Nutrilon Nenatal Protein ForCfier: 100 g = 338 kcal en 82 g eiwit) Evt Koolhydraat toevoegen (Fantomalt 3,8 kcal/gram) Evt Vetemulsie toevoegen (MCT 10 kcal/gram) Of hoogkcal/eiwitrijke dieetvoeding Icc dieCste Twee keuzes: Smart, but higher risk at obesity and metabolic syndrome or
Skinny,
no metabolic syndrome but less
smart
GEWENSTE GROEISNELHEID Verschillende groeicurven Binnen 10 dagen op GG Gewichtsverlies max 10% Gewicht g/kg/week Term Preterm Lengte cm/week SO cm/week 35-­‐70 0,5 0,5 100-­‐125 1,25 1 Groei prematuren in ziekenhuis EUGR: een universeel probleem bij prematuren Cooke et al Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004