De ARTEMIS studie

De ARTEMIS studie
Achtergrond
Een beroerte is een zeer ernstige aandoening van de hersenvaten die kan leiden tot verlammingen,
apraxie, spreek- en taalstoornissen, stoornissen bij het zien, verwaarlozing (neglect) van een
lichaamszijde en veranderingen in gedrag, persoonlijkheid en emotie. Beroertes vormen de
belangrijkste oorzaak van invaliditeit in Nederland en dragen in belangrijke mate bij aan de totale
kosten voor de gezondheidszorg. Een beroerte is de verzamelnaam voor herseninfarcten en
hersenbloedingen. Bij een herseninfarct (85% van alle beroertes) sluit een bloedstolsel een slagader
in de hersenen af. Tot 2015 was de enige bewezen acute behandeling voor het zogenoemde
herseninfarct ‘intraveneuze trombolyse’ (IVT) waarbij via een infuus met stolsel oplossende
medicijnen het bloedstolsel wordt opgelost. Sinds kort bestaat een nieuwe behandeling: de ‘intraarteriële trombectomie’ (IAT). Hierbij wordt het stolsel via een slangetje in de lies van binnenuit
verwijderd. IAT kan aan een deel van de patiënten worden gegeven die niet opknappen met IVT of
indien IVT gecontra-indiceerd is. IVT kan tot uiterlijk 4.5 -en IAT tot 6 uur na het ontstaan van de
eerste symptomen worden gegeven.
Hersencellen sterven snel af en daarom is het voor de kans op herstel belangrijk zo snel mogelijk te
behandelen (time=brain). Uit onderzoek blijkt dat elke 15 minuten tijdswinst één maand gezonde
levensduur oplevert. Voor de individuele patiënt kan een kortere tijd tot IVT/IAT behandeling dus
echt het verschil betekenen tussen wel of geen onafhankelijk bestaan. Daarnaast zal het sneller
kunnen geven IVT/IAT ook betekenen dat een deel van de patiënten die nu buiten het tijdswindow
voor deze behandelingen vallen alsnog voor IVT/IAT in aanmerking komen. Investeringen die de tijd
tot behandeling bekorten leveren dan ook belangrijke gezondheidswinst op.
Op het moment dat een patiënt met een acute beroerte medische hulp inroept gaat de zogenaamde
totale systeem vertraging (TSV) lopen: de tijd totdat behandeling met IVT/IAT gestart wordt. Deze
tijd is van groot belang voor de patiënt. Immers, hersencellen sterven af en een snelle behandeling
kan belangrijke gezondheidswinst opleveren.
In deze tijd moet de patiënt naar het ziekenhuis worden vervoerd, er moet diagnostiek zoals een CTscan worden verricht en sommige patiënten moeten worden overgeplaatst omdat IAT alleen in een
beperkt aantal ziekenhuizen kan worden verricht. Het is een enorme uitdaging deze tijd te bekorten,
omdat deze afhankelijk is van meerder zorgverleners op locaties zowel binnen- als buiten het
ziekenhuis. In de praktijk is het hierbij een probleem dat de TSV niet geregistreerd wordt waardoor
het niet goed mogelijk is om een interventie gericht op het bekorten van de TSV te onderzoeken.
Met ons onderzoek introduceren we daarom eerst een innovatieve en patiëntvriendelijke manier
om de TSV simpel, accuraat en automatisch te registreren. Vervolgens onderzoeken we een
interventiestrategie die beoogt de TSV te bekorten.
Methoden
Om de TSV accuraat te kunnen registreren zullen we een patiëntvriendelijke techniek gebruiken die
reeds succesvol wordt toegepast bij patiënten met een acuut hartinfarct. Alle patiënten met
verdenking acute beroerte zullen reeds voor aankomst in het ziekenhuis een polsbandje krijgen dat
een zwak Bluetooth signaal uitzend. Dit signaal wordt automatisch geregistreerd op vooraf bepaalde
locaties (bijvoorbeeld de ambulance, de spoedeisende hulp, de CT-scan en de locatie van
behandeling) in het traject naar IVT/IAT waarmee de TSV wordt geregistreerd. Het implementeren
van dit systeem gebeurt in de regio’s Leiden, Amsterdam en Twente, en zal naar schatting 6-8
maanden kosten.
De Ambulancediensten in Leiden, en het LUMC hebben reeds ervaring met dit systeem wat
implementatie vergemakkelijkt. Daarnaast hebben ook de Ambulancediensten en de regionale
ziekenhuizen in regio Amsterdam en Twente (waaronder het AMC en Medisch Spectrum Twente)
toegezegd te participeren.
De volgende stap is het onderzoeken van de interventiestrategie: real-time visuele feedback aan het
team van zorgverleners over de actuele doorlooptijd van de patiënt met verdenking beroerte. Via
schermen op vooraf bepaalde locaties krijgen de zorgverleners die bij de patiënt betrokken zijn te
zien wat de actuele TSV is voor die patiënt welke zij op dat moment zorg verlenen, en via een
kleurcodering (groen of rood) wordt weergegeven hoe de doorlooptijd van de huidige patiënt zich
verhoudt tot een gemiddelde doorlooptijd op dat punt (berekend op basis van doorlooptijden van
eerdere patiënten). Het is de verwachting dat de zorgverleners hierdoor worden aangemoedigd
efficiënter te gaan werken.
Dit effect van efficiënter werken door (real-time) feedback heeft in kleine pilot studies reeds goede
resultaten laten zien voor patiënten met een acuut hartinfarct waarbij de tijd tot behandeling
gemiddeld met 40 minuten (van 180 naar 140 minuten) afnam. Dit is echter nog nooit in een
kwalitatief goede gerandomiseerde studie uitgezocht en ook niet bij patiënten met een
herseninfarct.
Wij beogen met de visuele feedback minimaal 15 minuten bekorting van de TSV te bewerkstelligen.
Dit is een klinisch zeer relevante tijdswinst omdat we weten dat dit de kansen op beter herstel
significant vergroot. Indien deze interventiestrategie inderdaad een verkorting van de TSV geeft zal
het een voorbeeldfunctie vervullen en breed kunnen worden geïmplementeerd ook in andere
regio’s in Nederland. De verwachting is dat de TSV een goede kwaliteitsparameter zal zijn om
kwaliteit van (regionale) zorg bij een acute beroerte te meten. Hierdoor kan het een belangrijk
hulpmiddel zijn om in de toekomst de (regionale) zorg voor patiënten met een acute beroerte te
organiseren.