Recht op een open toekomst

28
TEKST: MICHEL VAN DIJK | ILLUSTRATIE: GETTY IMAGES
Ethische dilemma’s in de klinische genetica op symposium Brave new future
Recht op een
open toekomst
De razendsnelle ontwikkelingen in de klinische genetica roepen tal van ethische vragen op. Hoogleraar
klinische genetica Nine Knoers speekt erover op het NVK Jubileumcongres tijdens het symposium Kinderarts
en de brave new future. Over het belang van voorlichting, informed consent én het recht op niet-weten.
V
anuit een Europees onderzoeksproject waar ze
aan verbonden is, kreeg ze ooit zelf het aanbod
om haar genoom, dus haar gehele genenpak­
ket, te laten sequencen. Ze heeft er lang over
nagedacht, maar besloot het vervolgens niet te doen. Stel
dat er dingen uit zouden komen die ook voor haar kinderen
consequenties zouden hebben. Zij zou hen dan vooraf in
de beslissing om aan het onderzoek mee te doen, moeten
betrekken. Dat vond ze in deze fase van hun leven moeilijk.
Nine Knoers begrijpt de dilemma’s waar ouders van een
kind met ernstige afwijkingen mee worstelen. Willen ze hun
kind genetisch laten testen? Wat zijn dan de voordelen? En
de nadelen? “We bespreken dat met ouders,” legt Knoers
uit. “We leggen hen uit dat we met zo’n genentest de diag­
nose hopen te vinden. Soms lukt dat, maar soms vinden we
niets. In een klein aantal gevallen, ongeveer twee procent,
doen we een nevenbevinding. We vinden dan iets waar we
niet naar zochten, maar dat wel invloed kan hebben op de
toekomst van het kind. Het is uiteindelijk aan de ouders om
te besluiten of ze hun kind willen laten testen, maar pas nadat
ze goed geïnformeerd zijn. Informed consent vormt de basis.”
Gene editing
De ontwikkelingen in de genetica gaan razendsnel, weet
Knoers, hoogleraar klinische genetica in UMC Utrecht. Het
begon met chromosoomonderzoek. “We konden daarbij
alleen grofmazige afwijkingen vaststellen. Bijvoorbeeld dat er
een chromosoom te veel is, zoals bij het syndroom van Down.
Vervolgens konden we individuele genen nakijken. Inmiddels
werken we met next generation sequencing. We screenen daarbij
genenpanels, álle genen (whole exome sequencing, WES) of het
volledige DNA (whole genome sequencing, WGS).”
Genenpanels zijn ziektegebonden genenpakketten bij aandoe­
ningen zoals epilepsie of erfelijke hart­ of nierafwijkingen,
legt Knoers uit. “Je kunt dan vele genen – tientallen en soms
honderdtallen ­ tegelijk nakijken. Onderzochten we vroeger
elk afzonderlijk epilepsie­gen een voor een, nu doen we ze
allemaal in een keer. De uitkomsten van zo’n genpanelonder­
zoek kunnen soms implicaties hebben voor de behandeling.
Bij sommige genmutaties moet je epilepsiepatiënten bijvoor­
beeld bepaalde medicatie wel of juist niet geven.”
UMC Utrecht
Nine Knoers, hoogleraar klinische genetica in UMC Utrecht:
JUNI 2017 KINDERARTS EN SAMENLEVING
‘Het recht op autonomie
van het kind moeten
we altijd in onze
overwegingen meenemen’
29
Intussen kunnen genetici dus ook alle genen – ieder mens
heeft er ongeveer 22.000 ­ tegelijkertijd bekijken, whole
exome sequencing. “Bij kinderen met een ontwikkelingsach­
terstand wordt dit onderzoek bijvoorbeeld veel ingezet. Door
alle genen in één keer af te lezen, hopen we te achterhalen
welk gen verantwoordelijk is voor de problematiek.”
Erfelijke factoren
Whole genome sequencing, het volledige DNA nakijken, kan
eveneens. “Genen, de erfelijke factoren die voor eiwitten
coderen, vormen circa één procent van het totale DNA. De
andere 99 procent is niet­coderend DNA, belangrijk voor
onder meer het aan­ en uitzetten van de genen. De interpre­
tatie van deze niet­coderende stukken is nog lastig, maar dat
zal de komende jaren steeds beter worden.”
De uitslagen van genpanels en exome sequencing zijn niet
altijd eenduidig, waarschuwt Knoers. “Van veel genvarianten
die we met next generation technieken vinden, kennen we
de betekenis nog niet. Door veel data met andere onderzoe­
kers te delen, hopen we de betekenis van deze varianten te
achterhalen.”
En dan is er de Crispr­Cas9­techniek, een recent ontdekte,
snelle en eiciënte vorm van gene editing, de nieuwste tak
in de genetica. “Je kunt daarbij stukjes fout genenmateriaal
uitschakelen of vervangen door goede stukken. Dat is een
veelbelovende ontwikkeling, die tegelijkertijd veel vragen
oproept. Wie weet vervangen we straks foute genen in de
zich ontwikkelende foetus door goede genen. Het kan: de
techniek is er. Maar willen we het ook?”
Autonomie
Genetici kunnen én weten dus steeds meer. De ethische
vragen nemen daarmee ook alsmaar toe. “Hoe meer we
kunnen, hoe meer vragen dat bij ons oproept. Zo is het tech­
nisch mogelijk om van alle pasgeborenen het gehele genoom
af te lezen. Sommige genetici pleiten daar voor. We doen dat
ook al, maar dan alleen bij neonaten die worden geboren
met problemen waarvan we vermoeden dat er een genetische
oorzaak is. We zijn pas geleden gestart om bij hen exome
sequencing te verrichten. Binnen een week proberen we de
uitslag te leveren. Als daar een aandoening uitkomt die je
kunt behandelen, kun je daar meteen mee starten. In ieder
geval is er snel duidelijkheid over wat er aan de hand is.’”
Maar om dat bij álle pasgeborenen te doen, ook de gezonde,
dat is een geheel andere vraag. “Hoe moeten we alle infor­
matie die we dan verzamelen interpreteren? Wat doen we
met de verzamelde data? Waar sla je ze op, wie is er eigenaar
van? Bovendien leg je dan dingen vast voor het kind, waar
het zelf niet om heeft gevraagd. Stel dat je constateert dat
een kind aanleg heeft voor erfelijke borstkanker of de ziekte
van Alzheimer. Wat moet je daarmee? Misschien zegt het
betrokken kind straks als het 18 is wel: ‘Dat had ik nooit
willen weten. Ik had daar zelf over willen beslissen.’ Dat
recht op autonomie van het kind moeten we altijd in onze
overwegingen meenemen.”
De autonomie van het individu, het recht op niet­weten,
het recht op een open toekomst, voor Knoers zijn dat vitale
waarden in het genetisch debat. “Op het moment dat je
dingen vastlegt, ontneem je het kind een open toekomst.
Ouders weten dan dingen van hun kind, waardoor het
anders opgroeit dan wanneer ze dat niet zouden weten.”
KINDERARTS EN SAMENLEVING JUNI 2017
30
Genetische geletterdheid
De ontwikkelingen in de klinische genetica roepen kortom
ethische vragen op waarover dokters, patiënten, maar ook de
samenleving goed moet nadenken, stelt Knoers. Voorwaarde
is dat er voldoende kennis beschikbaar is. “Hoe meer kennis
je hebt, hoe beter je bent voorbereid. Je kunt pas ergens over
beslissen als je begrijpt waar het over gaat.”
Knoers noemt dat genetic literacy, genetische geletterdheid.
Daaraan is volgens haar nog een tekort, in de samenleving,
De kinderarts en de brave new future
Telemedicine, de digitale dokter en de
ontwikkelingen in de genetica: dat zijn de drie
onderwerpen van het symposium De kinderarts en
de brave new future, op donderdag 15 juni 2017.
Het symposium wordt georganiseerd door de
Junior Afdeling, samen met Ronald de Groot,
emeritus-hoogleraar kindergeneeskunde.
Een mooi palet, vindt Leonoor Holtslag, aios
kindergeneeskunde in het Amsterdamse VUmc en samen
met De Groot dagvoorzitter van het symposium. “We
kunnen daarmee goed laten zien welke revolutionaire
ontwikkelingen de kindergeneeskunde te wachten staat.
De genetica, waarover hoogleraar Nine Knoers spreekt,
speelt bijvoorbeeld een steeds belangrijker rol bij de
behandeling op maat. Daarnaast kan e-health ons helpen
de kwaliteit van onze zorg te waarborgen én verder te
verbeteren. Denk aan vaste app-contacten tussen patiënt
en kinderarts, of patiëntendossiers die digitaal inzichtelijk
worden voor patiënten en ouders. Leonard Witkamp,
bijzonder hoogleraar Telemedicine, zal ons een blik in
deze digitale toekomst gunnen.”
Ook in de beeldvorming gaat veel veranderen.
“Computers nemen straks deels de taak over van de
radioloog bij de beoordeling van MRI en CT-scans. Bram
van Ginniken, hoogleraar Functionele Beeldanalyse bij
het Radboud UMC, informeert ons over deze computeraided diagnostiek.’
Inspirerend
Kinderartsen hoeven niet bang te zijn dat ze door deze
technologische ontwikkelingen straks overbodig zullen
zijn, stelt Holtslag. “Doel van dit symposium is om te laten
zien dat deze innovaties ons gaan helpen bij de
uitoefening van ons vak. Ze zullen juist tot betere kwaliteit
van zorg leiden.”
Dat denkt ook Ronald de Groot. Hij vindt het
inspirerend dat verschillende
generaties samen het symposium
organiseren. “De aios en ik zijn
ondanks ons leeftijdsverschil
beiden gefascineerd door de
nieuwe technologie die op ons
afkomt. We zijn ervan overtuigd
dat die ons vak verder gaat
brengen. Eén ding staat vast: de
komende tien jaar gaan er veel
dingen veranderen. Dat is dé
boodschap van dit symposium.”
JUNI 2017 KINDERARTS EN SAMENLEVING
maar ook onder dokters, zowel huisartsen als medisch speci­
alisten. “Genetici hebben als taak om ervoor te zorgen dat
die kennis beschikbaar komt, door educatie, voorlichting,
nascholing. We hebben dat de afgelopen jaren niet goed
genoeg gedaan, maar we werken er nu hard aan.”
Zo werkt Knoers samen met het Erfocentrum, dat zich met
subsidie van VWS en de universitaire medische centra richt
op publieksvoorlichting over erfelijkheid, DNA­onderzoek
en de behandeling van erfelijke ziekten. Daarnaast doet ze
veel aan bij­ en nascholing van collega­artsen. Ze vindt ook
dat kennis over de ontwikkelingen in de genetica thuishoort
in de opleiding tot basisarts. “In Utrecht hebben we sinds
enige tijd een verplicht coschap Klinische genetica voor alle
geneeskundestudenten. Dat is uniek in Nederland. Alle
geneeskundeopleidingen behoren zo’n coschap te hebben.
Of je nu opgeleid wordt tot huisarts of cardioloog, artsen
krijgen allemaal met genetica te maken.”
Genetics first
Ja, ze kent de kindergeneeskunde goed. Sterker nog, de
klinische genetica is als zelfstandig medisch specialisme
– sinds 1987 – voortgekomen uit werkgroepen in de
kindergeneeskunde die zich bezighielden met erfelijkheids­
advisering. Knoers is blij dat kinderartsen zich steeds meer
verdiepen in de mogelijkheden van de klinische genetica,
maar ze heeft ook wensen. “De genetische diagnostiek is
nog te vaak een last resort. Pas als een patiënt door de hele
diagnostische molen is gegaan, en dat niets heeft opgeleverd,
zegt men: laat de geneticus ernaar kijken. Dat is jammer,
want daarmee gaat kostbare tijd verloren. Als je genetische
diagnostiek eerder inzet, is de soms lange diagnostische
zoektocht, die diagnostic Odyssee, veelal link te verkorten.
Genetics irst dus. Voor patiënten en ouders is dat belangrijk.
Bovendien verlagen we daarmee de kosten van diagnostiek,
dat hebben we in een pilotonderzoek al aangetoond.
Ik hoop dus dat genetics irst uiteindelijk de standaard
wordt bij veel aandoeningen.”
Wat ze zelf zo bijzonder vindt aan klinische genetica?
“Het is niet gebonden aan bepaalde ziekten of leeftijds­
groepen, we beginnen prenataal en eindigen met de
genetische ziekten op oudere leeftijd. De enorme snelheid
aan ontwikkelingen vind ik opwindend. En de ethische
aspecten van ons vak vind ik razend interessant. Je kunt
volgens mij geen geneticus zijn, als dat niet je belangstelling
heeft. Na mijn pensioen ga ik ook ethiek studeren. Ik heb
daar nu al zin in.” n
NVK Jubileumcongres
Donderdag 15 juni 2017, 9.30 uur – 11.00 uur,
zaal Athene BC
Symposium De kinderarts en de brave new future,
Nine Koers – klinische genetica