Achtergrondinformatie Neuropathische pijn

2016065607 v27; FK Neuropathische pijn
Pagina 1 van 9
Consultatiedocument Farmacotherapeutisch Kompas voor
registratiehouders
Graag reactie voor 30 april 2017 van de registratiehouders die volgens de
consultatieprocedure kunnen reageren
5
Neuropathische pijn
I Advies
Bij trigeminusneuralgie is carbamazepine de eerste keus als proefbehandeling.
Bij neuropathische pijn anders dan trigeminusneuralgie is een tricyclisch
antidepressivum (TCA) de eerste keus (amitriptyline en bij ouderen
nortriptyline). Als een TCA onvoldoende effectief of gecontra-indiceerd is of
ongewenste bijwerkingen heeft, kan een anti-epilepticum effectief zijn, bij
voorkeur gabapentine of pregabaline. Combineer eventueel bij onvoldoende
effect de laatstgenoemde middelen met een lage dosering TCA.
Bij diabethische neuropathie is duloxetine eerste keus.
Bij HIV-neuropathie zijn bovengenoemde middelen niet effectief.
10
Aanvullingen op standaardadvies
Middel
Aanvullende zin
Lidocaïne pleister
Een gunstig effect van lidocaïne pleisters bij
postherpetische neuralgie (PHN) is onvoldoende
aangetoond. De uitgevoerde studies zijn kortdurend,
klein en er zijn veel methodologische kanttekeningen.
Morfine
Opiaten zijn bij neuropathie een alternatief voor een
TCA, pregabaline, gabapentine of duloxetine. Houd bij
het voorschrijven van opiaten rekening met het risico
op gewenning en afhankelijkheid.
Tramadol
Capsaïcine (dermaal)
Tramadol is bij diabetische neuropathie een alternatief
voor een TCA, pregabaline, gabapentine of duloxetine.
Capsaïcinepleisters 8% zijn bij neuropathische pijn, in
het bijzonder bij postherpetische neuralgie, een
alternatief voor een TCA, gabapentine, pregabaline of
duloxetine.
Er is enig bewijs van werkzaamheid bij HIVneuropathie. De behandeling is pijnlijk, maar kan leiden
tot langdurige (drie tot vier maanden) vermindering van
pijnklachten. De effecten op lange termijn zijn niet
bekend.
II Behandeling
15
20
25
Definitie
Neuropathische pijn wordt veroorzaakt door een primaire laesie of disfunctie van het
perifere of centrale zenuwstelsel.
Diabetische neuropathie, postherpetische neuralgie en trigeminusneuralgie zijn
vormen van perifere neuropatische pijn.
Diabetische neuropathie is een complicatie van diabetes mellitus, met aanhoudende
dysesthesieën en pijn (meestal aan de enkels en de voeten en verder in iets mindere
mate aan armen en benen), die optreedt afhankelijk van de duur en ernst van de
hyperglykemie.
Postherpetische neuralgie (PHN) is een complicatie van een herpes-zosterinfectie,
met aanhoudende pijn, hyperesthesie en allodynie in het aangedane huidgebied, die
circa een tot zes maanden na het ontstaan en soms na het herstel van de
huidafwijkingen nog aanwezig is, of terugkomt na een pijnvrije periode. Er is geen
vast omschreven definitie van PHN. Normaal verdwijnen de pijn en de
huidafwijkingen binnen een maand.
1
2016065607 v27; FK Neuropathische pijn
5
10
15
20
Pagina 2 van 9
Trigeminusneuralgie ('tic douloureux') is een vorm van craniale neuralgie die
waarschijnlijk wordt veroorzaakt door mechanische compressie van de trigeminale
zenuwwortel (waar die de hersenstam ingaat) door arteriële hersenvaten. De
ernstige, progressieve gezichtspijn treedt intermitterend op, in korte aanvallen van
enkele seconden tot minuten, in één of meer takken van de vijfde craniale zenuw (n.
trigeminus), meestal unilateraal (vaak rechts), meestal na aanraken, bijvoorbeeld
door een kus, tandenpoetsen, etc. De pijn heeft meestal een progressief beloop.
Centrale pijnsyndromen zijn pijnsyndromen die gekenmerkt worden door chronische
pijn die meestal in het gehele lichaam verspreid zit. Het prototype van een dergelijk
pijnsyndroom is fibromyalgie.
Bij chronische rugpijn, chronische hoofdpijn en/of chronische pijn in het kader van
ontstekingsziekten zoals reuma, treedt als complicatie nogal eens een chronisch
pijnsyndroom op dat niet van “’idiopathische’ fibromyalgie is te onderscheiden. Het
pijnsyndroom is geassocieerd met multipele andere somatische verschijnselen cq.
syndromen zoals chronische moeheid, slaapstoornissen, gestoorde cognitie,
prikkelbare darmsyndroom en interstitiële cystitis.
Symptomen
Neuropathische pijn treedt op bij verschillende syndromen met als symptomen
schrijnende, brandende en soms stekende pijn, gevoelsstoornis, hyperalgesie en
paresthesie. De pijn kan voortdurend aanwezig zijn, of fluctueren in de tijd. Een
essentieel verschil met nociceptieve pijn is dat neuropathische pijn niet functioneel is
(als bescherming/waarschuwing).
25
Behandeldoel
De behandeling van neuropathische pijn is gericht op het verminderen van de
symptomen met als doel dat de patiënt zoveel mogelijk in staat is zijn normale
dagelijkse bezigheden uit te voeren.
30
Uitgangspunten
Neuropathische pijn en nociceptieve pijn komen vaak naast elkaar voor. Zie voor
meer informatie over nociceptieve pijn de indicatietekst acute en chronische
nociceptieve pijn <verwijzing>. Neuropathische pijn heeft vaak grote invloed op de
kwaliteit van leven van de patiënt. Zowel het dagelijks handelen en de stemming als
het sociaal functioneren kunnen hierdoor belemmerd worden. De behandeling is
daarom multifactorieel. Pijneducatie staat centraal in de behandeling.
35
40
45
50
55
De meeste onderzoeken naar de effectiviteit van medicatie bij verschillende vormen
van neuropathische pijn (trigeminusneuralgie, diabetische neuropathie,
postherpetische neuralgie, centrale neuropathie) zijn van matige kwaliteit en hebben
een korte follow-up duur van circa 4–12 weken, waardoor de effecten op langere
termijn niet zijn onderzocht. Er is een gebrek aan directe vergelijkingen en klinische
studies waarin combinatietherapieën worden onderzocht. In de praktijk worden vaak
middelen gebruikt die niet voor neuropathische pijn zijn geregistreerd (off-label
gebruik).
De respons op medicamenteuze behandeling van neuropathische pijn is vaak matig,
maximaal 50% van de patiënten heeft baat bij een bepaald geneesmiddel, het effect
is onvoorspelbaar en kan, afhankelijk van het gebruikte middel, enkele weken op zich
laten wachten. Indien één geneesmiddel onvoldoende helpt is combinatie van
middelen met een verschillend werkingsmechanisme mogelijk.
De behandeling van centrale pijnsyndromen bestaat voornamelijk uit educatie,
cognitieve gedragstherapie en GET (‘graded exercise therapy’). Daarnaast heeft
farmacologische ondersteuning een duidelijke plaats. Een gunstig effect is
aangetoond van tricyclische antidepressiva, serotonine-norepinefrineheropnameremmers (SNRI’s) zoals duloxetine en alpha-2-delta-liganden zoals
gabapentine en pregabaline. Voor (chronisch gebruik van) opioïden is geen plaats,
2
Y).1HXURSDWKLVFKHSLMQ 3DJLQDYDQ
PHWXLW]RQGHULQJYDQWUDPDGROGDWEHKDOYHDOV]ZDNRSLRwGRRNHHQVHURWRQLQH
QRUHSLQHIULQHKHURSQDPHUHPPHQGHIIHFWKHHIW9DQGHRYHULJHRSLRwGHQLV
DDQJHWRRQGGDWKHWGHXLWNRPVWYDQKHWSLMQV\QGURRPYHUVOHFKWHUWZDDUVFKLMQOLMN
RPGDWRSLRwGHQGHVODDSVWRRUQLVVHQGHPRHKHLGHQGHJHVWRRUGHFRJQLWLHYHUGHU
YHUHUJHUHQ
%LMZHUNLQJHQNRPHQYDDNYRRU.ZHWVEDUHRXGHUHQ]LMQJHYRHOLJHUYRRUKHWRSWUHGHQ
YDQELMZHUNLQJHQ9HUKRRJRPELMZHUNLQJHQWHEHSHUNHQGHGRVHULQJJHOHLGHOLMN%OLMI
GHUHVSRQVRSGHPHGLFDWLHSHULRGLHNHYDOXHUHQELMNZHWVEDUHRXGHUHQLQKHWEHJLQ
HHQPDDOSHUZHHNHQERXZDIKDQNHOLMNYDQKHWHIIHFWGHHYDOXDWLHIUHTXHQWLHDI
%HKDQGHOLQJYDQ+,9QHXURSDWKLHYDOWEXLWHQGLWVWDSSHQSODQZHJHQVJHEUHNDDQ
ZHUN]DDPKHLGYDQGHEHVSURNHQPLGGHOHQ9HUZLMVELM+,9QHXURSDWKLHQDDUHHQ
VSHFLDOLVW+,9SROL
,,,6WDSSHQSODQEHKDQGHOLQJ
7ULJHPLQXVQHXUDOJLH
6WDS
1LHWPHGLFDPHQWHX]HDGYLH]HQ
3LMQHGXFDWLHVWDDWFHQWUDDOLQGHEHKDQGHOLQJYDQFKURQLVFKH
SLMQ/HJXLW
• ZDWGHRQGHUOLJJHQGHRRU]DDNLVYDQGHSLMQLQGLHQ
EHNHQG
• FKURQLVFKHSLMQ]RQGHUHHQGXLGHOLMNHRRU]DDNLVPHHVWDO
JHHQZDDUVFKXZLQJVVLJQDDOYRRUZHHIVHOVFKDGH
DDQYXOOHQGRQGHU]RHNQDDUHHQOLFKDPHOLMNHRRU]DDNLV
QLHWJHwQGLFHHUG
• IDFWRUHQGLHGHSLMQQHJDWLHINXQQHQEHwQYORHGHQ]LMQ
RDVWUHVVDQJVWGHSUHVVLYLWHLWIUXVWUDWLH
RYHUEHODVWLQJ
• IDFWRUHQGLHGHSLMQSRVLWLHINXQQHQEHwQYORHGHQ]LMQRD
JH]RQGHOHHIZLM]HPHWYROGRHQGHDIOHLGLQJRQWVSDQQLQJ
EHZHJLQJ
/HWRS
1LHWPHGLFDPHQWHX]HDGYLH]HQNXQQHQJHFRPELQHHUG
ZRUGHQPHWPHGLFDPHQWHX]HEHKDQGHOLQJ]LHVWDS
%LMQHXURSDWKLVFKHSLMQLVKHWHIIHFWYDQGHPHGLFDPHQWHX]H
EHKDQGHOLQJVRPVSDVQDHQLJHZHNHQPHUNEDDU
6WDS
&DUEDPD]HSLQH
,QVOXLSHQGGRVHUHQ2SJHOHLGHYDQHIIHFWHQELMZHUNLQJHQ
HONH±ZHNHQGHGRVHULQJYHUKRJHQWRWGHPD[LPDDO
DDQEHYROHQGRVHULQJ%LMYROGRHQGHHIIHFWSUREHHUGH
GRVHULQJJHOHLGHOLMNDIWHERXZHQWRWHHQYROJHQGHDDQYDO
RSWUHHGW
/HWRS
+XLGUHDFWLHV
:HHVELMJHEUXLNYDQFDUEDPD]HSLQHDOHUWRSKHWRSWUHGHQ
YDQSURJUHVVLHYHKXLGXLWVODJPHWEODUHQRIODHVLHVRS
VOLMPYOLH]HQLYPULVLFRRSHUQVWLJHOHYHQVEHGUHLJHQGH
KXLGUHDFWLHV7(1WR[LVFKHHSLGHUPDOHQHFURO\VHHQ6-6
6WHYHQV-RKQVRQV\QGURRP,QGLWJHYDOPRHWGH
EHKDQGHOLQJGLUHFWZRUGHQJHVWDDNWHQPDJGH]HQLHWPHHU
ZRUGHQKHUYDW+HWULVLFRKLHURSLVKHWKRRJVWLQGHHHUVWH
PDDQGHQYDQJHEUXLNKHWRSWUHGHQLVPHHVWDOJHDVVRFLHHUG
PHWGUDJHUVFKDSYDQKHWDOOHO+/$%'HSUHYDOHQWLH
Y).1HXURSDWKLVFKHSLMQ 3DJLQDYDQ
YDQGLWDOOHOLVRQGHU$]LDWLVFKHSRSXODWLHVPQSDWLsQWHQ
YDQ+DQ&KLQHVHRI7KDLVHDINRPVWKRJHU'HNDQVYDQKHW
RSWUHGHQYDQ7(1HQ6-6ELMFDUEDPD]HSLQHJHEUXLNLV±
SHUJHEUXLNHUVLQHHQ.DXNDVLVFKHEHYRONLQJPDDU
NHHU]RJURRWLQGH$]LDWLVFKHEHYRONLQJ6FUHHQGDDURP
GH]HSRSXODWLHVYyyUEHKDQGHOLQJPHWFDUEDPD]HSLQHRS
GUDJHUVFKDSYDQKHWDOOHO+/$%
9HUGHU
• :HHVWHUXJKRXGHQGPHWKHWYRRUVFKULMYHQELMRXGHUH
SDWLsQWHQHUQVWLJKDUWHQYDDWOLMGHQHQOHYHUHQ
QLHUDDQGRHQLQJHQ
7RHOLFKWLQJ
%URQQHQ
•
:HHVH[WUDDOHUWRSELMZHUNLQJHQELMHHQYHUPLQGHUGH
QLHUIXQFWLHH*)5POPLQPYDQZHJH
PRJHOLMNHFXPXODWLHYDQHHQQHIURWR[LVFKPHWDEROLHW
YDQFDUEDPD]HSLQH'RVHHUHYHQWXHHORSJHOHLGHYDQ
VHUXPFRQFHQWUDWLH
•
&RQWUROHHUYRRUDIJDDQGDDQHQJHGXUHQGHGH
EHKDQGHOLQJKHWYROOHGLJEORHGEHHOGHQOHYHUIXQFWLH
LYPULVLFRRSPHWQDPHWURPERF\WRSHQLHHQ
YHUKRRJGJDPPD*7]LHSUHSDUDDWWHNVW
•
&RQWUROHHUYRRUDIJDDQGDDQHQJHGXUHQGHGH
EHKDQGHOLQJKHWVHUXPQDWULXPJHKDOWHELMRXGHUHQHQ
ELMSDWLsQWHQPHWPHHUULVLFRRSK\SRQDWULsPLH
•
&RQWUROHHUWLMGHQVEHKDQGHOLQJRSVXwFLGDOHJHGDFKWHQ
HQ±JHGUDJ
'HHIIHFWLYLWHLWYDQFDUEDPD]HSLQHELMWULJHPLQXVQHXUDOJLH
WRYSODFHERZHUGDDQJHWRRQGLQUHODWLHINOHLQHVWXGLHVPHW
HHQNRUWHEHKDQGHOGXXUWRWZHNHQ117 'H
WRHSDVVLQJLVYRRUDOJHEDVHHUGRSGHFHQQLDODQJH
SUDNWLMNHUYDULQJ(UNDQQDYHUORRSYDQWLMGUHVLVWHQWLH
RSWUHGHQHQDDQYXOOHQGHEHKDQGHOLQJNDQGDQQRRG]DNHOLMN
]LMQ
$OVEHKDQGHOLQJPHWFDUEDPD]HSLQHQLHWHIIHFWLHILVQLHW
JHWROHUHHUGZRUGWRIJHFRQWUDLQGLFHHUGLVRYHUZHHJGDQ
FRQVXOWDWLHRIYHUZLM]LQJQDDUHHQSLMQEHKDQGHOFHQWUXPRI
DQHVWKHVLRORRJSLMQVSHFLDOLVW
>@ 1+*VWDQGDDUG3LMQKHU]LHQHYHUVLHQRYHPEHU
KWWSVZZZQKJRUJQKJVWDQGDDUGHQ
>@ 0XOWLGLVFLSOLQDLUHULFKWOLMQ3LMQELMNZHWVEDUHRXGHUHQ
9HUHQVR
>@ 1HGHUODQGVH9HUHQLJLQJYDQ+RRIGSLMQSDWLsQWHQ
0XOWLGLVFLSOLQDLUHULFKWOLMQµ&KURQLVFKHDDQJH]LFKWVSLMQ¶
$PHUVIRRUW
>@ 1,&(JXLGHOLQHV>&*@1HXURSDWKLFSDLQLQDGXOWV
QRYHPEHU
>@ $WWDO1&UXFFX*%DURQ5HWDO()16JXLGHOLQHVRQWKH
SKDUPDFRORJLFDOWUHDWPHQWRIQHXURSDWKLFSDLQ
UHYLVLRQ(XU-1HXURORJ\
'LDEHWLVFKHQHXURSDWKLH
6WDS
1LHWPHGLFDPHQWHX]HDGYLH]HQ
3LMQHGXFDWLHVWDDWFHQWUDDOLQGHEHKDQGHOLQJYDQFKURQLVFKH
Y).1HXURSDWKLVFKHSLMQ 3DJLQDYDQ
/HWRS
6WDS
7RHOLFKWLQJ
%URQQHQ
SLMQ/HJXLW
• ZDWGHRQGHUOLJJHQGHRRU]DDNLVYDQGHSLMQLQGLHQ
EHNHQG
• FKURQLVFKHSLMQ]RQGHUHHQGXLGHOLMNHRRU]DDNLVPHHVWDO
JHHQZDDUVFKXZLQJVVLJQDDOYRRUZHHIVHOVFKDGH
DDQYXOOHQGRQGHU]RHNQDDUHHQOLFKDPHOLMNHRRU]DDNLV
QLHWJHwQGLFHHUG
• IDFWRUHQGLHGHSLMQQHJDWLHINXQQHQEHwQYORHGHQ]LMQ
RDVWUHVVDQJVWGHSUHVVLYLWHLWIUXVWUDWLH
RYHUEHODVWLQJ
• IDFWRUHQGLHGHSLMQSRVLWLHINXQQHQEHwQYORHGHQ]LMQRD
JH]RQGHOHHIZLM]HPHWYROGRHQGHDIOHLGLQJRQWVSDQQLQJ
EHZHJLQJ
1LHWPHGLFDPHQWHX]HDGYLH]HQNXQQHQJHFRPELQHHUG
ZRUGHQPHWPHGLFDPHQWHX]HEHKDQGHOLQJ]LHVWDS
%LMQHXURSDWKLVFKHSLMQLVKHWHIIHFWYDQGHPHGLFDPHQWHX]H
EHKDQGHOLQJVRPVSDVQDHQLJHZHNHQPHUNEDDU
HNHXV
'XOR[HWLQH
()16JXLGHOLQHVJHHIWOHYHO$EHZLMVYRRUGXOR[HWLQHELM
GLDEHWLVFKHQHXURSDWKLH
'XOR[HWLQHLVDOOHHQJHUHJLVWUHHUGELMGLDEHWLVFKHSHULIHUH
QHXURSDWKLH'HHIIHFWLYLWHLWYDQGXOR[HWLQHZHUGDDQJHWRRQG
LQYHUVFKLOOHQGHWULDOVELMGH]HSDWLsQWHQJURHS9RRUGH
VWDQGDDUGGRVHULQJYDQPJZHUGHHQ117YDQJHYRQGHQ
YRRUHHQYHUEHWHULQJYDQPLQLPDDORSHHQ
SLMQSXQWHQVFKDDO>@
(ULVJHHQEHZLMVYRRUHIIHFWLYLWHLWYDQ615,¶VELM
SRVWKHUSHWLVFKHQHXUDOJLHRIFHQWUDOHQHXURSDWKLVFKHSLMQ>@
>@ 1+*VWDQGDDUG3LMQ+HU]LHQHYHUVLH
KWWSVZZZQKJRUJQKJVWDQGDDUGHQ
>@ 9HUHQVR0XOWLGLVFLSOLQDLUHULFKWOLMQ3LMQELMNZHWVEDUH
RXGHUHQ
>@ 1HGHUODQGVH9HUHQLJLQJYDQ+RRIGSLMQSDWLsQWHQ
0XOWLGLVFLSOLQDLUHULFKWOLMQ&KURQLVFKHDDQJH]LFKWVSLMQ
$PHUVIRRUW
>@ 1,&(1HXURSDWKLFSDLQLQDGXOWVSKDUPDFRORJLFDO
PDQDJHPHQWLQQRQVSHFLDOLVWVHWWLQJV&OLQLFDOJXLGHOLQH
/RQGRQ
>@ ()16JXLGHOLQHVRQWKHSKDUPDFRORJLFDOWUHDWPHQWRI
QHXURSDWKLFSDLQUHYLVLRQ(XU-1HXURORJ\
1HXURSDWKLVFKHSLMQDQGHUVGDQWULJHPLQXVQHXUDOJLHGLDEHWLVFKH
QHXURSDWKLHHQ+,9QHXURSDWKLH
6WDS
1LHWPHGLFDPHQWHX]HDGYLH]HQ
3LMQHGXFDWLHVWDDWFHQWUDDOLQGHEHKDQGHOLQJYDQFKURQLVFKH
SLMQ/HJXLW
• ZDWGHRQGHUOLJJHQGHRRU]DDNLVYDQGHSLMQLQGLHQ
EHNHQG
• FKURQLVFKHSLMQ]RQGHUHHQGXLGHOLMNHRRU]DDNLVPHHVWDO
JHHQZDDUVFKXZLQJVVLJQDDOYRRUZHHIVHOVFKDGH
Y).1HXURSDWKLVFKHSLMQ 3DJLQDYDQ
•
•
/HWRS
6WDSD
/HWRS
DDQYXOOHQGRQGHU]RHNQDDUHHQOLFKDPHOLMNHRRU]DDNLV
QLHWJHwQGLFHHUG
IDFWRUHQGLHGHSLMQQHJDWLHINXQQHQEHwQYORHGHQ]LMQ
RDVWUHVVDQJVWGHSUHVVLYLWHLWIUXVWUDWLH
RYHUEHODVWLQJ
IDFWRUHQGLHGHSLMQSRVLWLHINXQQHQEHwQYORHGHQ]LMQ
RDJH]RQGHOHHIZLM]HPHWYROGRHQGHDIOHLGLQJ
RQWVSDQQLQJEHZHJLQJ
1LHWPHGLFDPHQWHX]HDGYLH]HQNXQQHQJHFRPELQHHUG
ZRUGHQPHWPHGLFDPHQWHX]HEHKDQGHOLQJ]LHVWDS
%LMQHXURSDWKLVFKHSLMQLVKHWHIIHFWYDQGHPHGLFDPHQWHX]H
EHKDQGHOLQJVRPVSDVQDHQLJHZHNHQPHUNEDDU
6WDUWPHWHHQ
7ULF\FOLVFKHDQWLGHSUHVVLYXP7&$
DPLWULSW\OLQHRIIODEHORIELMRXGHUHQQRUWULSW\OLQHRII
ODEHO
,QVOXLSHQGGRVHUHQ2SJHOHLGHYDQKHWHIIHFWHQ
ELMZHUNLQJHQHONH±ZHNHQGHGRVHULQJYHUKRJHQWRW
PD[LPDDODDQEHYROHQGRVHULQJ+HWHIIHFWEHJLQWPHHVWDOQD
ZHHNPHUNEDDUWHZRUGHQ%LMKHWXLWEOLMYHQYDQHIIHFWRI
ELMRQYROGRHQGHHIIHFWRYHUJDDQRSVWDS
• 7&$¶V]LMQJHFRQWUDLQGLFHHUGELMHHQUHFHQW
P\RFDUGLQIDUFWFDUGLDOHJHOHLGLQJVVWRRUQLVVHQHQELM
GHPHQWLH
• 2YHUZHHJHHQ(&*WHUXLWVOXLWLQJYDQ
JHOHLGLQJVVWRRUQLVVHQ47YHUOHQJLQJ%UXJDGD
V\QGURRPYRRUDIJDDQGDDQGHVWDUWPHWHHQ7&$ELM
SDWLsQWHQPHWHHQYHUKRRJGHNDQVRSFDUGLRYDVFXODLUH
ELMZHUNLQJHQRIJHEUXLNYDQDQGHUH47YHUOHQJHQGH
JHQHHVPLGGHOHQ
• :HHVWHUXJKRXGHQGELMSDWLsQWHQPHWYRRUJHVFKLHGHQLV
YDQRIYHUKRRJGULVLFRRSXULQHUHWHQWLHOHYHURI
QLHUIXQFWLHVWRRUQLVJODXFRRPHSLOHSVLHREVWLSDWLH
SURVWDWLVPHHQFDUGLRYDVFXODLUHDDQGRHQLQJHQ]RDOV
KDUWIDOHQ
• %LMNRRUWVLQGHHHUVWHEHKDQGHOZHNHQKHWEORHGEHHOG
FRQWUROHUHQLYPSRWHQWLHHOULVLFRRS
EHHQPHUJGHSUHVVLH>@
• &RQWUROHHUUHJHOPDWLJGHEORHGGUXN>@
• 1RUWULSW\OLQHELMYRRUNHXUQLHWYRRUGHQDFKWODWHQ
LQQHPHQYDQZHJHPRJHOLMNHVODDSSUREOHPHQDOV
ELMZHUNLQJDP\WULSW\OLQHELMYRRUNHXUZHOYRRUGHQDFKW
ODWHQLQQHPHQYDQZHJHKHWVWHUNVHGHUHQGHHIIHFW
.ZHWVEDUHRXGHUHQ
%LMNZHWVEDUHRXGHUHQJDDWGHYRRUNHXUXLWQDDU
QRUWULSW\OLQHHHQDFWLHYHPHWDEROLHWYDQDPLWULSW\OLQH
YDQZHJHPLQGHUFHQWUDOHDQWLFKROLQHUJHHIIHFWHQHQ
GDDUGRRUPLQGHUQHJDWLHYHwQYORHGRSKHWFRJQLWLHI
IXQFWLRQHUHQGDQELMDPLWULSW\OLQH0DDNYyyUKHWVWDUWHQ
PHWQRUWULSW\OLQHELMHHQNZHWVEDUHRXGHUHHHQ(&*WHU
XLWVOXLWLQJYDQJHOHLGLQJVWRRUQLVVHQPHWQDPHYHUOHQJG
Y).1HXURSDWKLVFKHSLMQ 3DJLQDYDQ
7RHOLFKWLQJ
6WDSE
/HWRS
47F6HUXPQRUWULSW\OLQHFRQFHQWUDWLHEHSDOHQHQGHSDWLsQW
FRQWUROHUHQRSKHWRQWVWDDQYDQRUWKRVWDWLVFKHK\SRWHQVLH
HQKHWULVLFRRSYDOLQFLGHQWHQKHXSIUDFWXUHQHHQ
YHUPLQGHUGUHDFWLHYHUPRJHQHQEODDVUHWHQWLH>@
,QHHQUHYLHZYDQ5&7¶VQ ZHUGGHHIIHFWLYLWHLW
YDQ7&$¶VDDQJHWRRQGELMGLDEHWLVFKHQHXURSDWKLHHQ
SRVWKHUSHWLVFKHQHXUDOJLH'H1XPEHU1HHGHGWR7UHDW
117YDQ7&$¶VLVRQJHYHHUGH1XPEHU1HHGHGWR+DUP
11+LVRQJHYHHUYRRUHUQVWLJHELMZHUNLQJHQHQYRRU
PLOGHELMZHUNLQJHQ2QGDQNVGHEHSHUNWHHIIHFWLYLWHLW
ZRUGHQ7&$¶VDOVHHUVWHNHXVPLGGHOHQELMSHULIHUHHQ
FHQWUDOHQHXURSDWKLVFKHSLMQEHVFKRXZGRPGDWHUYHHO
HUYDULQJPHHLV(ULVJHHQYHUVFKLOLQHIIHFWLYLWHLWWXVVHQGH
YHUVFKLOOHQGH7&$¶V:HONDQGHHIIHFWLYLWHLWYDQGH7&$¶V
YHUVFKLOOHQSHULQGLYLGX9HUVFKLOOHQGHULFKWOLMQHQDGYLVHUHQ
QRUWULSW\OLQHPQELMRXGHUHQYDQZHJHGHJHULQJHUH
ELMZHUNLQJHQKLHUYDQWRYDPLWULSW\OLQH>@
6WDUWELMRQYROGRHQGHHIIHFWPHW7&$RQJHZHQVWH
ELMZHUNLQJHQRIFRQWUDLQGLFDWLH
*DEDSHQWLQHRISUHJDEDOLQH
%LMELMZHUNLQJHQZLVVHOWXVVHQGH]HPLGGHOHQ
• :HHVWHUXJKRXGHQGELMHUQVWLJKDUWIDOHQPDWLJH
QLHUIXQFWLHHQHHQYRRUJHVFKLHGHQLVYDQGUXJVHQ
JHQHHVPLGGHOHQPLVEUXLN
•
7RHOLFKWLQJ
%LMRXGHUHQOLMNHQVODSHULJKHLGSHULIHHURHGHHPHQ
DVWKHQLHYDNHURSWHWUHGHQ
3DVELMHHQYHUPLQGHUGHQLHUIXQFWLHGHGRVHULQJDDQ
*DEDSHQWLQHLVDOOHHQJHUHJLVWUHHUGELMSHULIHUH
QHXURSDWKLVFKHSLMQ(ULVYROGRHQGHEHZLMVYRRUGH
HIIHFWLYLWHLWYDQJDEDSHQWLQHELMSRVWKHUSHWLVFKHQHXUDOJLH
HQGLDEHWLVFKHQHXURSDWKLHELMUHVSHQYDQGH
SDWLsQWHQJDIJDEDSHQWLQHHHQDIQDPHYDQGHSLMQPHWWHQ
PLQVWHLQYHUJHOLMNLQJPHWSODFHER
*DEDSHQWLQHNDQHYHQWXHHOJHFRPELQHHUGZRUGHQPHWHHQ
ODJHGRVHULQJ7&$'DDUELMPRHWJRHGJHsYDOXHHUGZRUGHQ
RIGHJHFRPELQHHUGHEHKDQGHOLQJHIIHFWLHYHULVGDQ
PRQRWKHUDSLHHQDFFHSWDEHOHELMZHUNLQJHQKHHIW>@
3UHJDEDOLQHLVJHUHJLVWUHHUGYRRUSHULIHUHHQFHQWUDOH
QHXURSDWKLVFKHSLMQ'HHIIHFWLYLWHLWYDQSUHJDEDOLQHWRY
SODFHERLVDDQJHWRRQGLQYHUVFKLOOHQGHVWXGLHV+HWEHZLMV
YRRUHIIHFWLYLWHLWELMSRVWKHUSHWLVFKHQHXUDOJLHLVJURWHUGDQ
YRRUGLDEHWLVFKHQHXURSDWKLH'HNZDOLWHLWYDQGH
RQGHU]RHNHQQDDUGHHIIHFWLYLWHLWYDQSUHJDEDOLQHELM
QHXURSDWKLVFKHSLMQLVHFKWHUPDWLJWRW]HHUODDJ
3UHJDEDOLQHNDQHYHQWXHHOJHFRPELQHHUGZRUGHQPHWHHQ
ODJHGRVHULQJ7&$'DDUELMPRHWJRHGJHsYDOXHHUGZRUGHQ
RIGHJHFRPELQHHUGHEHKDQGHOLQJHIIHFWLHYHULVGDQ
PRQRWKHUDSLHHQDFFHSWDEHOHELMZHUNLQJHQKHHIW
%HKDQGHOSODQDOWHUQDWLHYHQLQGHWZHHGHOLMQELMQHXURSDWKLVFKHSLMQ
2016065607 v27; FK Neuropathische pijn
Alternatieven in
de tweede lijn
Pagina 8 van 9
In de tweedelijnszorg worden ook andere middelen
toegepast zoals: opioïden, capsaïcine dermaal,
botulinetoxine en cannabinoïden. Pijnspecialisten maken
tevens gebruik van invasieve behandelingen, zoals
infiltraties met een combinatie van een lokaal anestheticum
en corticosteroïd (iontoforese), specifieke zenuwblokkades,
epidurale en spinale medicatietoediening.
Opioïden:Van de opioïden oxycodon en tramadol is
effectiviteit aangetoond bij diabetische neuropathische pijn.
Tapentadol heeft zowel een agonistisch effect op de µopioïde receptor (de nociceptieve pijncomponent) als een
inhiberend effect op de noradrenaline-heropname (de
neuropatische pijncomponent) en kan daarom ook
werkzaam zijn bij neuropatische pijn [6]. Bij postherpetische
neuralgie is alleen van oxycodon, morfine en methadon de
effectiviteit aangetoond, maar niet van tramadol. Bij
centrale neuropathische pijn zijn de bewijzen voor
effectiviteit van opioïden mager. Tramadol is als enige
(zwakke) opioïd wel effectief, maar dat komt waarschijnlijk
omdat tramadol ook werkt als serotonine-norepinephrineheropnameremmer [7]. Opioïden worden bij maligniteiten
vaak als eerste keus voorgeschreven omdat deze tevens
werkzaam zijn tegen de nociceptieve pijn.
Opioïden kunnen gecombineerd worden met andere
middelen. Er is bewijs dat de combinatie van gabapentine
met een opiaat effectiever is (RR = 1,3) dan gabapentine
alleen. Het bewijs voor de effectiviteit van de combinatie is
echter mager en de combinatie leidde tot meer uitval in
verband met bijwerkingen dan bij gabapentine
monotherapie. Opiaten kunnen gewenning en
afhankelijkheid geven.
Capsaïcinepleisters:
Capsaïcinepleisters 8% zijn werkzaam bij neuropathische
pijn, in het bijzonder bij postherpetische neuralgie. Er is
enig bewijs van werkzaamheid bij HIV-neuropathie. De
behandeling is pijnlijk, maar kan leiden tot langdurige (drie
tot vier maanden) vermindering van pijnklachten.
Voorbehandeling met een lokaal anestheticum is
noodzakelijk. De effecten op lange termijn zijn niet bekend.
Opmerking
Cannabinoïden
Er is enig bewijs voor werkzaamheid van cannabinoïden bij
bepaalde vormen van neuropathische pijn, zoals HIVneuropathie en bij centrale neuropathische pijn ten gevolge
van MS [1, 2].
Oxcarbazepine:
Oxcarbazepine lijkt even effectief bij trigeminusneuralgie als
carbamazepine maar is niet geregistreerd voor deze
indicatie. Er is weinig bewijs voor de effectiviteit hiervan bij
trigeminusneuralgie. Oxcarbazepine komt daarom alleen in
aanmerking bij mogelijke (te voorspellen) interacties en het
optreden van bijwerkingen bij de toepassing van
carbamazepine [3].
Capsaïcine:
Capsaïcine wordt niet aanbevolen in de eerstelijnszorg
vanwege bijwerkingen (pijnlijke erythemateuze
8
2016065607 v27; FK Neuropathische pijn
Pagina 9 van 9
huidreacties) [1].
Bronnen
Opiaten:
Opiaten inclusief tramadol kunnen afhankelijkheid geven en
worden in de eerstelijnszorg niet aanbevolen (zie
alternatieven in tweede lijn) [1].
[1] NHG standaard Pijn herziene versie november 2016.
https://www.nhg.org/nhg-standaarden
[2] Multidisciplinaire richtlijn Pijn bij kwetsbare ouderen,
Verenso 2016.
[3] Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten.
Multidisciplinaire richtlijn ‘Chronische aangezichtspijn’.
Amersfoort 2013.
[4] NICE guidelines [CG173] Neuropathic pain in adults
november 2013
[5] Attal N, Cruccu G, Baron R. et al. EFNS guidelines on the
pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010
revision. Eur J Neurology 2010; 17: 1113-1123
[6] Vadivelu N, Kai A, Maslin B. et al. Tapentadol extended
release in the management of peripheral diabetic
neuropathic pain. Ther Clin Risk Manag. 2015 Jan
14;11:95-105
[7] Desmeules JA, Piguet V, Collart L, et al. Contribution of
monoaminergic modulation to the analgesic effect of
tramadol. Br J Clin Pharmacol 1996; 41(1): 7–12
IV Geneesmiddelen
Groep
Tricyclische antidepressiva
Anti-epileptica
SNRI
Lokale anesthetica
Opioïden
Lokale preparaten
Geneesmiddelen
Amitriptyline (off-label)
Nortriptyline (off-label)
Carbamazepine
Oxcarbazepine (off-label)
Gabapentine
Pregabaline
Duloxetine
Lidocaïnepleister
Lidocaine crème (off-label)
Tramadol (off-label)
Oxycodon
Morfine
Methadon
Capsaïcine pleister
Capsaïcine crème
9