Resistentie van bacteriën

Resistentie van bacteriën
Kopzorg in de (wond)zorg
L. Pors *
Hoewel verhalen over resistentieontwikkeling van bacteriën al vanaf de ontdekking
van penicilline door Fleming actueel zijn, lijkt het erop dat de grenzen van ons
arsenaal aan antibiotica voor bepaalde micro-organismen zo langzaamaan zijn
bereikt. Bestaande antibiotica schieten tekort en nieuwe antibiotica worden niet
of nauwelijks ontwikkeld. Wat zijn onze mogelijkheden nog en wat staat ons in
de gezondheidszorg, en dus ook in de wondzorg, te wachten ?
Met grote regelmaat worden werkers in de gezondheidszorg geconfronteerd met patiënten die een infectie hebben,
waarvan bij de overdracht vermeld wordt dat speciale
voorzorgsmaatregelen bij de verzorging en verpleging van
de patiënt genomen moeten worden. Meestal gaat het dan
om een infectie met BRMO (Bijzondere Resistente Microorganismen). De meest bekende was jarenlang de Meticilline Resistente Staphylococcus Aureus (MRSA), maar
intussen duiken uitdrukkingen op als: ESBL (Extended
Spectrum Bèta-Lactamase), Oxa-48, VRE (vancomycinresistant enterococci) en soms nog meer illustere namen.
We hebben het dan over erfelijke, genetisch vastliggende
resistentie-eigenschappen die bacteriën aan hun nageslacht doorgeven. Daarnaast is er ook nog eens een
mogelijkheid dat een bacterie dit ‘resistentie-gen’ doorgeeft aan een bacterie van een heel ander soort. In alle
gevallen betekent het echter dat de betreffende bacteriën
erg resistent zijn voor antibiotica en dat verdere verspreiding moet worden voorkomen.
Het ontstaan van resistentie
We spreken van resistentie van een bacterie voor een
antibioticum als de bacterie niet in de groei wordt geremd
of niet wordt gedood. Er zijn drie mogelijkheden waardoor
de patiënt een infectie met een resistente bacterie kan
verwerven.
Allereerst kan de bacterie die de infectie introduceert al
resistent zijn. We moeten ons realiseren dat dit via
bijvoorbeeld de voedselketen vrij eenvoudig kan. 99% van
al het kippenvlees dat in de winkels wordt aangeboden is
besmet met ESBL-positieve bacteriën. Daarnaast zijn we
met elkaar de afgelopen decennia extreem reislustig
geweest. Mediterrane bestemmingen, maar ook reizen
naar het Verre Oosten brengen met zich mee dat een deel
van deze reizigers terugkeert met een resistente bacterie in
hun darmen. Thailand en in het bijzonder India zijn
gebieden die ons grote zorgen baren. Dit heeft intussen
geresulteerd in 5-10% dragerschap van resistente bacteriën
in de darm bij gezonde mensen. We zien die toename van
dat dragerschap in de kliniek, maar ook in huisartsenpraktijken en op poliklinieken. Wanneer een dergelijke patiënt
behandeld wordt met antibiotica die de gevoelige bacteriën
wèl doodt, blijven de resistente stammen over en zo kan
een infectie met een ongevoelige stam ontstaan.
Handen wassen hoort bij de basishygiene
20 | WCS NIEUWS | jaargang 29 | nummer 1 | maart 2013 De tweede mogelijkheid is dat de bacterie gedurende de
behandeling resistent wordt. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren
doordat een bacterie bij de voortplanting ‘foutjes’ maakt in
het kopiëren van zijn DNA. We spreken dan van een
mutatie. Vaak heeft dit geen gevolgen omdat de mutatie
voor de bacterie ongunstig is: hij functioneert niet meer en
gaat ten onder. In enkele gevallen pakt het echter voor de
bacterie gunstig uit en is de nieuwe variant resistent voor
veel antibiotica.
Tenslotte kan de resistente bacterie worden over gedragen
van de ene naar de andere patiënt. Dit gebeurt meestal in
een klinische setting, maar ook op poliklinieken en in de
thuiszorg is iets dergelijks niet ondenkbaar. De belangrijkste overdrachtsweg gaat via de de handen van artsen,
verpleegkundigen en verzorgenden.
Het voorkomen van resistentie
Nu we dit hebben vastgesteld komt de vraag hoe we
resistentie dan kunnen voorkomen. Het zal duidelijk zijn
dat dit afhankelijk is van de oorzaak. Zijn er meerdere
oorzaken mogelijk, dan zullen we ook meerdere preventiestrategieën moeten toepassen. Duidelijk is echter dat het
voorkomen van infecties nog veel belangrijker is dan het
voorkomen van resistentie! Maar laten we de rij maar eens
aflopen.
WCS NIEUWS | jaargang 29 | nummer 1 | maart 2013 |
21
Allereerst benoemden we het voorkomen van introductie
van resistente bacteriën in de mens. We zien dat dit vaak
via voedsel gebeurt. Nederland is één van de landen die
per inwoner de minste antibioticaconsumptie kent. Dat is
voorwaar een knappe prestatie. Echter: dit geldt m.n. voor
de consumptie door de mens. Wanneer we kijken naar de
hoeveelheid antibiotica die aan dieren wordt gegeven, dan
staat Nederland vrijwel bovenaan! Het vlees van deze
dieren wordt door de mens geconsumeerd en zo vindt
introductie van resistente stammen plaats. Het terugdringen van antibiotica in de vleesproducerende sector zou
dus al een grote stap voorwaarts zijn.
Verder zouden we kunnen streven naar het voorkomen van
de introductie van resistente bacteriën in het ziekenhuis.
Dit is bijvoorbeeld mogelijk door screening van nieuw op
te nemen patiënten, een strikt antibioticabeleid en door
screening van patiënten tijdens de opname om selectie
snel te ontdekken. Een strikt antibioticabeleid is zoals
gezegd zowel in de ziekenhuizen maar ook in andere
instellingen voor gezondheidszorg en in de huisartsenpraktijk van groot belang. Geef alleen antibiotica wanneer
dit echt nodig is en dan nog de juiste! Vraag je af of een
patiënt ècht een infectie heeft, waar dit op gebaseerd is, of
het eventueel nog iets anders kan zijn en waar de infectie
zit. En is antibiotica dan de enige optie of kan bijvoorbeeld
drainage, het verwijderen van een lijn of chirurgie ook tot
het gewenste resultaat leiden? Moet er inderdaad met
antibiotica worden gewerkt, dan moet gekozen worden
voor een middel dat de geïnfecteerde plaats goed kan
bereiken, dat effectief is tegen de verwachte verwekkers en
baseren we ons bij voorkeur op bestaande kweken.
Wanneer eenmaal bekend is welke bacterie verantwoordelijk is voor de infectie dient versmalling van het werkingsspectrum van het antibioticum overwogen te worden
middels overgang naar een ander, smaller werkend middel.
En dan de moeilijkste vraag: wanneer stoppen? Eigenlijk
moet deze vraag al beantwoord zijn op het moment van
starten. Waarom is er gestart en is het probleem waarom
er gestart werd inmiddels opgelost? Vaak wordt er te lang
behandeld, waarbij we ons echter goed moeten realiseren
dat te kort behandelen mogelijk ook tot resistentie kan
leiden.
Het handhaven van de basishygiëneregels
zou immers het ademhalen van de werkers
in de gezondheidszorg moeten zijn.
Tenslotte is er het voorkomen van overdracht van bacteriën, en dat is een onderdeel waaraan iedereen een steentje
kan bijdragen. Daarnaast is het veelal ook erg eenvoudig
om deze preventieve maatregel te nemen, maar gek
22 | WCS NIEUWS | jaargang 29 | nummer 1 | maart 2013 genoeg blijkt het in de praktijk ook de maatregel te zijn
waartegen de meeste weerstand bestaat. En er wordt toch
echt niet zo heel veel gevraagd; het handhaven van de
basishygiëneregels zou immers het ademhalen van de
werkers in de gezondheidszorg moeten zijn! We hebben
het over goede handhygiëne, het niet dragen van sieraden
zoals ringen, armbanden en polshorloges en het nemen
van voorgeschreven maatregelen zoals het dragen van een
overschort, handschoenen of iets dergelijks. Zoals eerder
vermeld zijn handen nog altijd de belangrijkste vector voor
het overbrengen van besmettingen. Wanneer we alle
handen van artsen, verpleegkundigen en verzorgenden af
zouden hakken zou het aantal kruisinfecties duizelingwekkend dalen. Het blijft vreemd dat basishygiëne zo’n
moeilijk te bespreken onderwerp blijft. Iedereen vindt het
vanzelfsprekend dat bijvoorbeeld in de luchtvaart niet
gesjoemeld wordt met regels en veiligheid, maar in de
gezondheidszorg leggen we hiervoor blijkbaar andere
normen aan. Onzin! Het effect van ons gesjoemel is
minder snel merkbaar dan in de luchtvaart, maar is er wel
degelijk. Echter, de infectie veroorzaakt door slechte
basishygiëne laat veelal 24-48 uur op zich wachten en er is
dan niemand meer die de link nog legt tussen het eerdere
gesjoemel en de ontstane infectie. De patiënt is echter de
dupe en bij resistente bacteriën zouden de effecten wel
eens heel ernstig kunnen zijn.
selectie van de meegenomen stam,
ontstaan van een resistente stam,
overdracht van een resistente stam.
Voorkomen van resistentie bestaat uit:
screenen van de patiënt bij en tijdens opname,
antibioticumbeleid,
hygiëne.
Aangezien de kans op het ontdekken van nieuwe antibiotica de eerste jaren nog wel op zich zal laten wachten
zullen we het moeten doen met datgene wat we hebben.
Enkele van de bovenvermelde maatregelen zullen slechts
door een kleine groep van mensen beïnvloed kunnen
worden. De hygiëne is echter de rode draad die door alle
beroepen heen loopt. Niemand kan zich hieraan onttrekken of zich beroepen op onwetendheid. Het niet naleven
van de hygiënemaatregelen is blijk geven van verregaande
domheid en kortzichtigheid. Meer dan ooit geldt namelijk:
voorkomen is beter dan genezen, omdat genezen in steeds
meer gevallen niet meer mogelijk zal blijken te zijn.
* Leo Pors, coördinator infectiepreventie, Rivas Zorggroep,
Beatrixziekenhuis, Gorinchem.
Het niet naleven van de hygiënemaatregelen is blijk geven van verregaande
domheid en kortzichtigheid.
Toekomst
We stelden de vraag: wat staat ons op dit gebied verder
nog te wachten? Hoewel dat natuurlijk voor een deel in de
toekomst verborgen ligt, durf ik er hier toch wel een
voorschot op te nemen. De huidige resistentiegenen zijn
slechts het topje van de ijsberg. Onder invloed van het
gebruik van antibiotica door de mens, zullen bacteriën
steeds vaker genoodzaakt worden nieuwe resistentiegenen
te ontwikkelen. En dat doen ze met grote voortvarendheid.
Omdat nieuwe antibiotica niet of nauwelijks ontwikkeld
worden, en we dus veroordeeld zijn tot het gebruik van de
bestaande soorten, gaan we steeds verder achterlopen op
de resistentietoename van de bacteriën. Het valt dan ook
te vrezen dat we in de komende jaren steeds vaker geconfronteerd gaan worden met onbehandelbare infecties.
Conclusie
Samenvattend kunnen we zeggen dat resistentie een grote
kans betekent op therapiefalen. Resistentie kan op drie
manieren verworven worden:
WCS NIEUWS | jaargang 29 | nummer 1 | maart 2013 |
23