document/218717 - HvA Kennisbank

Beroepsopdracht van:
Annemiek de Moor
Teresa Radaelli
Hogeschool van Amsterdam
Instituut Fysiotherapie
Amsterdam, 29 januari 2004
De weg kwijt
Voorlichtingsmateriaal voor CVA-patiënten en familie
in verpleeghuis Lauwershof
Beroepsopdracht van:
Annemiek de Moor
Teresa Radaelli
Hogeschool van Amsterdam
Instituut Fysiotherapie
Amsterdam, 29 januari 2004
Voorwoord
Deze verantwoording is gemaakt in het kader van het afstudeerproject van het Instituut
Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam, door Annemiek de Moor en Teresa Radaelli.
De opdracht tot deze scriptie is gegeven ter verantwoording van het door ons ontwikkelde
voorlichtingboekje en PowerPoint presentatie voor CVA-patiënten en hun familie in
verpleeghuis Lauwershof en dient tevens als naslagwerk voor zowel studenten als
afgestudeerde fysiotherapeuten.
Langs deze weg willen wij de mensen bedanken die op verschillende manieren een bijdrage
hebben geleverd aan de tot standkoming van de eindproducten en deze verantwoording.
Allereerst willen wij onze docentbegeleider, Rommert Guttinger, bedanken voor de veelzijdige
begeleiding van ons afstudeerproject. We konden altijd bij hem terecht voor advies, feedback
en sturing als dit nodig was waardoor wij gedurende de hele afstudeerperiode efficiënt,
doelgericht en systematisch hebben gewerkt. We hebben veel gehad aan zijn ervaring en kennis
van het afstuderen, maar ook als fysiotherapeut. De ontspannen en prettige sfeer tijdens de
gesprekken hebben erg motiverend voor ons gewerkt.
Ook bedanken wij onze opdrachtgever, Wijnand van den Hoek, fysiotherapeut in verpleeghuis
Lauwershof te Alkmaar, die een belangrijke rol heeft gespeeld bij het tot stand komen van onze
eindproducten. Hij heeft veel tijd voor ons uitgetrokken om ons de nodige informatie te
verstrekken en onze vragen te beantwoorden. We kregen veel vrijheid in het maken van keuzes
en onze concepten zijn keer op keer kritisch voorzien van op- en aanmerkingen. Dankzij
Wijnand van den Hoek hebben wij een goed beeld gekregen van de gang van zaken van de
revalidatie van een CVA-patiënt in een verpleeghuis. Dankzij zijn medewerking en de fijne en
behulpzame sfeer op de afdeling zijn wij gekomen tot een eindproduct naar onze tevredenheid.
Ook willen wij alle medewerkers van de afdeling revalidatie bedanken. In het bijzonder
bedanken wij de fysiotherapie, de ergotherapie en de logopedie die ons informatie en advies
hebben gegeven over de inhoud van hun bijdrage aan het revalidatieproces van een CVApatiënt en die het mogelijk hebben gemaakt dat wij een aantal behandelingen konden bijwonen.
Ook willen wij alle patiënten en hun familieleden bedanken die erg openhartig waren over hun
situatie en ons ontzettend veel bruikbare informatie hebben gegeven voor het samenstellen van
het informatieboekje en deze verantwoording. Dankzij deze gesprekken hebben wij vanuit een
andere invalshoek naar een CVA-patiënt leren kijken.
Nu deze verantwoording ter afronding van ons afstudeerproject geschreven is, kunnen wij,
terugblikkend op de afgelopen periode, zeggen dat wij veel geleerd hebben over het geven van
voorlichting aan patiënten en hun familie, de aandoening Cerebro Vasculair Accident, het
samenwerken met elkaar en met de opdrachtgevers, het presenteren van de resultaten en het
schrijven van deze verantwoording.
De ervaring die wij gedurende de afgelopen afstudeerperiode hebben opgedaan kunnen wij
goed gebruiken bij het uitvoeren van ons toekomstige vak als fysiotherapeut. Wij hebben deze
afstudeeropdracht ervaren als zeer leerzaam en niet te ve rgeten: erg leuk!
Januari 2004
Annemiek de Moor
Teresa Radaelli
Inhoudsopgave
Inleiding
6
Hoofdstuk 1: Verpleeghuis Lauwershof
§ 1.1 Inle iding
§ 1.2 De revalidatie
§ 1.3 De revalidatie afdeling
1.3.1 De organis atie
1.3.2 huisregels en facilite iten
§1.4 De disciplines
8
8
10
10
12
Hoofdstuk 2: Wat is Cerebro Vasculair Accident?
§ 2.1 Inle iding
§ 2.2 De cerebrale bloedvoorziening
§ 2.3 Oorzaken
§ 2.4 Klinisch verloop en klinisch beeld
§ 2.5 Stoornissen en gevolgen
2.5.1 Primair neurologische stoornissen
2.5.2 Neuropsychologische (cognitieve) stoornissen
2.5.3 Psychologische veranderingen
§ 2.6 Diagnostiek
§2.7 Beloop
2.7.1 Onbloedige CVA
2.7.2 Bloedige CVA
§ 2.8 Prognose
2.8.1 prognostische factoren
§2.9 Risicofactoren
14
15
17
19
20
21
25
27
31
32
32
33
33
34
Hoofdstuk 3: Behandeling van CVA
§ 3.1 Inle iding
§ 3.2 Behandelingsfasen
§ 3.3 Behandeling tijdens de revalidatiefase
3.3.1 Behandeling van motorische stoornissen en vaardigheden
3.3.2 Behandeling van spasticiteit
3.3.3 Orthesen
3.3.4 Behandeling van beperkingen in ADL
3.3.5 Communicatieve stoornissen; afasie, dysartrie en
cognitieve stoornissen
3.3.6 Emotionele aspe cten
§ 3.4 Prognose van de revalidatie
36
37
38
38
39
39
40
41
42
42
Hoofdstuk 4: Behandeling van CVA in verpleeghuis Lauwershof
4.1 Inle iding
4.2 NDT-behandelconcept
4.3 Werkwijze
4.4 Behandelmogelijkheden
4.5 De behandeling
4.6 Ontslagprocedure
44
44
47
48
48
50
Hoofdstuk 5: Omgaan met een CVA
§ 5.1 Inle iding
§ 5.2 Omgaan met cognitieve stoornissen
§ 5.2.1 Traag te mpo/moeheid
§ 5.2.2 Aandacht en concentratie
§ 5.2.3 Gehe ugen
§ 5.2.4 Planning en structuur
§ 5.2.5 Oriëntatie
§ 5.2.6 Waarneming
§ 5.2.7 Communicatie
§ 5.2.8 Omgaan met beperkingen
§ 5.2.9 Zelfinzicht
§ 5.3 Omgaan met gedrags -en persoonlijkheidsveranderingen
§ 5.3.1 Anders zijn
§ 5.3.2 Gevoelsuitingen
§ 5.3.3 Sociaal gedrag
§ 5.3.4 Identiteitsvorming
§ 5.4 Reacties van naasten
§ 5.4.1 Isolatie
§ 5.4.2 Behoeften van de partner
§ 5.4.3 Leren omgaan met een veranderd pe rsoon
§ 5.4.4 Meer verantwoordelijkheid
§ 5.4.5 Manipulatief gedrag van de CVA-patiënt
52
52
53
54
54
55
55
56
56
57
57
58
59
59
60
60
60
61
61
Hoofdstuk 6: Uitslag van de vragenlijsten
§ 6.1 Inleiding
§ 6.2 De uitslag
62
62
Conclusie
65
Discussie en aanbevelingen
67
Samenvatting
68
Literatuurlijst
70
Bijlage 1: SAMPC-model
1
Bijlage 2: Vragenlijst: voorlichtingsmateriaal voor CVA-patiënten
en hun familie
4
Bijlage 3: Criterialijst
8
Inleiding
Na twee jaar studie zijn we aangekomen bij het zogenaamde derde niveau. Dit niveau is gericht op
complexere situaties. De doelstelling van dit niveau is dat we, als we geconfronteerd worden met situaties
waarvoor gestandaardiseerde werkwijzen niet bestaan of ontoereikend zijn, we zelfstandig keuzen zullen
moeten maken en werkzaamheden kunnen plannen en uitvoeren. Het afstudeerproject maakt hier een
onderdeel van uit en stelt ons in de gelegenheid om dit al gedurende onze studie in de praktijk toe te
passen.
Wij
hebben
als
onderwerp
voor
onze
beroepsopdracht
gekozen
voor
het
maken
van
voorlichtingsmateriaal voor CVA -patiënten en hun familie. Wij vonden het belangrijk dat onze
eindproducten ook toepasbaar waren in de praktijk. Dit is bij deze beroepsopdracht het geval geweest.
Hersenaandoeningen zoals CVA zijn gedurende onze opleiding nog erg weinig aan de orde geweest
terwijl dit een belangrijk werkveld voor de fysiotherapeut is. Ook zullen wij volgend jaar in onze BVP’s
veel te maken krijgen met CVA-patiënten. Deze beroepsopdracht is voor ons een hele goede
voorbereiding op onze praktijkperiode tijdens de studie maar ook wanneer wij echt in het werkveld gaan
functioneren.
Na overleg met de opdrachtgever die als fysiotherapeut werkzaam is in verpleeghuis Lauwershof te
Alkmaar, maakten wij in september 2003, tijdens de voorbereidingsfase de eerste opzet voor ons
projectplan. Eind september 2003 lag er een gedetailleerd projectplan klaar en gingen wij verder met de
uitvoeringsfase. Tot en met oktober hebben wij parttime gewerkt aan de beroepsopdracht, vanaf
november begon de fulltime fase die werd afgerond met een eindpresentatie eind januari 2004.
Het algemene doel van dit afstudeerproject was het verzorgen van een eindproduct of een duidelijk
afgebakend tussenproduct welke een meerwaarde heeft voor de beroepsgroep, een patiëntencategorie of
het instituut fysiotherapie. Onze beroepsopdracht bestaat uit het systematisch zoeken van informatie, het
selecteren van deze informatie en het verwerken van deze informatie in voorlichtingsmateriaal. Het
voorlichtingsmateriaal bestaat uit een voorlichtingsboekje voor CVA -patiënten en hun familie en een
PowerPoint presentatie die door verschillende disciplines als leidraad gebruikt kan worden bij het geven
van presentaties ter voorlichting in verpleeghuis Lauwershof.
De probleemstelling van ons afstudeerproject luidt:
Onze beroepsopdracht gaat over CVA -patiënten in het verpleeghuis Lauwershof. In dit verpleeghuis
worden vele CVA -patiënten behandeld door verschillende disciplines. Omdat de informatievoorziening
over CVA naar patiënten, familie en vrienden van de patiënten erg belangrijk is wil verpleeghuis
Lauwershof hier veel aandacht aan besteden. Er werden in verpleeghuis Lauwershof informatie avonden
georganiseerd waar veel belangstelling voor was. De therapeuten hadden achteraf echter het idee dat veel
van de gegeven informatie niet bleef hangen bij de belangstellenden. Men kreeg op deze avonden te veel
informatie te verwerken en er bleven nog veel vragen onbeantwoord.
Het zou voor het verpleeghuis handig zijn als er een boekje wordt gemaakt waarin alle belangrijke
informatie
duidelijk
beschreven
staat.
Dit
boekje
kan
meegegeven
worden
na
een
voorlichtingsbijeenkomst zodat de belangstellenden alle verkregen informatie thuis nog eens rustig
kunnen doornemen. Ook is het boekje geschikt voor mensen die niet naar een voorlichtingsbijeenkomst
ko men.
Wat het verpleeghuis ook handig vond, is een manier om de voorlichting bijeenkomst boeiender te
maken. Dit zien zij graag terug in de vorm van een PowerPoint presentatie die altijd klaar staat voor
gebruik.
De vraagstelling van ons afstudeerproject luidt:
Op welke manier verwerk je informatie om begrijpelijk en relevant voorlichtingsmateriaal te maken voor
CVA -patiënten en hun familie in verpleeghuis Lauwershof?
Wij hebben voor de verantwoording en het voorlichtingsboekje dezelfde hoofdstuk indeling
gehandhaafd. We zijn begonnen met een hoofdstuk over de algemene gang van zaken in verpleeghuis
Lauwershof. Hierna volgt een hoofdstuk over CVA in het algemeen. In hoofdstuk drie wordt de
revalidatie van een CVA beschreven. Wij hebben samen met de opdrachtgever gekozen om alleen de
revalidatiefase te beschrijven omdat het voorlichtingsboekje alleen bestemd is voor de revalidatieafdeling
van verpleeghuis Lauwershof. Het hoofdstuk hierna is specifiek gericht op de behandeling volgens het
NDT-concept in verpleeghuis Lauwershof waarin veel aandacht wordt gegeven aan de samenwerking
van de verschillende disciplines. Hoofdstuk vijf bestaat uit vele aandachtspunten die op de CVA patiënten en hun omgeving van toepassing zijn. In het laatste hoofdstuk bespreken we de uitslagen van de
vragenlijsten die we in verpleeghuis Lauwershof hebben afgenomen. We hebben er voor gekozen om in
het voorlichtingsboekje van hoofdstuk drie en vier één hoofdstuk te maken.
Tot slot zullen in deze verantwoording de termen stroke en CVA door elkaar worden gebruikt. Ook
spreken we over ‘hij’ en ‘hem’om de leesbaarheid te bevorderen. Uiteraard kan waar ‘hij’of ‘hem’staat
ook ‘zij’ of ‘haar’ worden gelezen.
Hoofdstuk 1: Verpleeghuis Lauwershof
§ 1.1 Inleiding
Verpleeghuis Lauwershof is gevestigd in Oudorp te Alkmaar.
Lauwershof is een verpleeghuis dat zorg en ondersteuning biedt aan meer dan 300 bewoners, zowel
binnen als buiten de muren van het huis. Zorg en ondersteuning worden geleverd op het gebied van
somatiek, revalidatie en psycho-geriatrie.
Het verpleeghuis bestaat uit zes afdelingen, waarvan drie psychogeriatrisch, twee somatisch en één
revalidatie afdeling.
Vlak
naast
het
verpleeghuis
bevindt
zich
het
wooncomplex
‘De
Strandwal’.
In
dit
appartementencomplex, dat met een loopbrug met Lauwershof verbonden is, worden op dit moment 21
van de 60 appartementen bewoond door patiënten van Lauwershof en hun partners. Deze mensen wonen
zelfstandig en ontvangen waar nodig verpleeghuiszorg van Lauwershof.
Op de revalidatieafdeling van verpleeghuis Lauwershof worden veel CVA -patiënten behandeld door
verschillende disciplines. Omdat de informatievoorziening over CVA naar familie en vrienden erg
belangrijk is, is het nodig dat hier vanuit het verpleeghuis veel aandacht aan wordt besteedt. Er worden in
het verpleeghuis informatie avonden georganiseerd waar veel belangstelling voor is. De therapeuten
hebben achteraf echter het idee dat veel van de gegeven informatie niet blijft hangen bij de
belangstellenden. Men krijgt op deze avonden te veel informatie te verwerken en er blijven nog veel
vragen onbeantwoord.
Door middel van ons voorlichtingsboekje willen wij de patiënten en hun familie naast de informatie over
CVA en de revalidatie hiervan ook een indruk geven van de gang van zaken op de afdeling revalidatie
van verpleeghuis Lauwershof.
In dit hoofdstuk proberen wij een algemene indruk te geven van de revalidatie afdeling van verpleeghuis
Lauwershof. Wij gaan in op de revalidatie, de revalidatie afdeling en de verschillende werkzame
disciplines. (39, 40)
§ 1.2 De revalidatie
Redenen voor opname op de revalidatie afdeling zijn:
- Herstel na een CVA .
- Herstel na een gebroken heup, been, knie, of nieuwe heup/knie.
- Aansterken na hartinfarct of een operatie.
- Aansterken na ernstige achteruitgang van de conditie.
De opname
De dag dat de revalidant op de afdeling wordt opgenomen wordt deze ontvangen door iemand van het
verplegend personeel en door een eerst verzorgend verpleegkundige (EVZ’er). De EVZ’er zal voor de
revalidant, de familie en de andere disciplines het aanspreekpunt zijn gedurende de hele revalidatie.
Tijdens het opname gesprek krijgt de revalidant informatie over de afdeling (zie § 1.3).
De dienstdoende arts komt op de dag van opname alleen langs om de recepten en nodige verwijzingen
voor therapieën uit te schrijven. Op de eerste dag dat de arts weer op de afdeling is zal hij zich
voorstellen aan de revalidant en een intake gesprek afnemen.
De eerste twee weken
Vanaf het moment dat de revalidant wordt opgenomen vinden er kennismakingen plaats tussen de
EVZ’er, de behandelende arts en de toegewezen therapeuten. Iedereen bekijkt welke hulp, begeleiding en
behandeling de revalidant nodig heeft. De arts, verpleging en therapeuten brengen alle verkregen
informatie in, in het Multi Disciplinair Overleg (MDO). Hier wordt een zorgplan voor de revalidant
vastgelegd. Dit is een planning van de wijze waarop en met welk doel de zorg verleend gaat worden.
Elke behandelaar heeft de taak om met de revalidant aan deze doelstelling te werken. Afhankelijk van de
doelstellingen wordt het zorgplan regelmatig besproken om te kijken of de doelstellingen worden behaald
of moeten worden bijgesteld. Na elk MDO bespreekt de EVZ’er het behandelplan met de revalidant.
Deze wordt op de hoogte gesteld van de besprekingen.
Als duidelijk is op welke wijze en met welke snelheid de patiënt gaat revalideren, wordt er een groot
beroep gedaan op zijn eigen inzet en zijn motivatie. Zonder deze twee factoren zal de revalidatie niet of
slechts moeizaam verlopen. Het is van groot belang dat de revalidant er zelf in gelooft. De therapeuten
zullen de revalidant veel stimuleren om dingen zelf te proberen en zelf te doen. Dit alles hoort bij het
revalidatie proces. (39, 40)
Voortgang van de revalidatie
Tijdens de revalidatie werken allerlei verschillende disciplines aan een zo optimaal mogelijke revalidatie.
Elke twee weken vindt er een MDO plaats om de voortgang van het revalidatieproces van de CVA patiënt te evalueren. Aan de hand hiervan wordt de behandeling op dezelfde manier voortgezet of worden
de behandeldoelen aangepast.
Ontslagprocedure
Zodra de verschillende disciplines het erover eens zijn dat de revalidant in voldoende mate gerevalideerd
is dat hij weer terug naar huis kan wordt de ontslagprocedure in gang gezet (zie § 4.6.). Dit besluit wordt
genomen in het MDO. Als blijkt dat de patiënt na zes maanden niet terug naar huis kan wordt deze
overgeplaatst naar de somatische of psychogeriatrische afdeling van verpleeghuis Lauwershof.
§ 1.3 De revalidatie afdeling
§ 1.3.1 De organisatie
De doelstelling voor opname op deze afdeling is revalideren. Iedere patiënt werkt hard aan terugkeer naar
huis en/of een andere woonsituatie. De opname tijd op deze afdeling is altijd tijdelijk (maximaal 6
maanden). Mocht een patiënt langer moeten wachten op het ontslag terwijl het revalideren klaar is
(bijvoorbeeld op een plek in een verzorgingstehuis), dan verhuist de patiënt tijdelijk naar de
verblijfsafdeling. De revalidatieplek kan dan door een nieuwe revalidant opgevuld worden. Op de
afdeling wordt ‘gemengd’ verpleegd. Dit betekent dat dames en heren op een en dezelfde slaapkamer
liggen. Als de revalidant hier ernstige bezwaren tegen heeft probeert men hier rekening mee te houden.
De afdeling heeft 32 plaatsen, verdeelt over een-, twee- en vier persoonskamers. De eenpersoonskamers
worden ook door revalidanten gebruikt maar bij calamiteiten zoals bij ernstige zieke patiënten of een
onverwachte situatie, worden deze patiënten teruggebracht naar een twee- of vier persoonskamer. Het is
de verpleging die zonodig in overleg met de arts en/of maatschappelijk werk bepaald wie er op welke
kamer geplaatst wordt. Het staat volledig los van de verblijfsduur, leeftijd of wijze waarop de revalidant
verzekerd is.
Iets anders dat zich na de opname voordoet is het aanpassen aan de nieuwe situatie. Voor de revalidant is
het vinden van een eigen plekje te midden van de andere patiënten niet makkelijk en vraagt tijd. De
afdeling biedt slechts minimale voorwaarden wat betreft de privacy van de revalidant. Deze verblijft hier
tijdelijk met een groep andere patiënten. Niemand heeft vrijwillig voor een tijdelijk verblijf in het
verpleeghuis gekozen en dit vraagt van alle revalidanten erg veel aanpassing. Hierom zijn er een aantal
huisregels opgesteld. (40)
§ 1.3.2 Huisregels en faciliteiten
Het rookbeleid
De revalidatieafdeling is een rookvrije afdeling. De rokers kunnen beneden roken in het rokersgedeelte in
de centrale hal. Dit geldt ook voor het bezoek. In de situatie dat de patiënt echt niet in staat is om naar
beneden te gaan zijn er meerdere mogelijkheden:
- Een medepatiënt of bezoek verzorgt het vervoer.
- De verpleging brengt en haalt de patiënt.
Bezoek
Bezoek krijgen is voor de patiënt erg prettig en daarom kent de afdeling geen echte bezoektijden maar
toch wel bepaalde richtlijnen. Geen bezoek voor 10.00 uur, tussen 13.00 en 14.30 uur en na 20.00 uur op
de slaapkamers. Dit om privacy en rust van alle patiënten te garanderen. Verder is het niet de bedoeling
dat bezoek tijdens de maaltijden in de huiskamer is.
Kleding
Er zijn drie mogelijkheden voor het wassen van de kleding:
- Alle kleding wordt thuis gewassen.
- Alle kleding gaat via Lauwershof naar de wasserij.
- Een combinatie van beide mogelijkheden.
Hier zijn wel kosten aan verbonden. Op de dag dat de revalidant wordt opgenomen wordt alle
meegebrachte kleding door de dames van de linnenkamer gratis voorzien van een merkje om zoekraken
in de toekomst te voorkomen.
Kostbaarheden
In een groot huis als Lauwershof, waar dagelijks heel veel mensen in en uit lopen, kan het voorkomen dat
iets zoek raakt en in het ergste geval dat er diefstal wordt gepleegd. Lauwershof legt er daarom heel veel
nadruk op dat het niet verstandig is om grote geldbedragen, kostbare sieraden of waardepapieren in de
kamer te bewaren. Dit kan beter bewaard worden bij familie of een vertrouwenspersoon. Ook zijn er
kluisjes te huur.
Administratie
Hier kunnen de bewoners hun rekeningen van verpleeghuis Lauwershof betalen, geld opnemen als de
bewoner hier een rekening heeft en vragen stellen op financieel gebied.
Cliëntenraad
Dit is een zelfstandige werkende raad met door patiënten en bewoners gekozen vertegenwoordigers,
bestaande uit bewoners, familieleden en vrijwilligers. De raad vergadert regelmatig.
Bibliotheek
Vrijwilligers komen op dinsdagmiddag op de afdeling langs met de boekenwagen. Zij beschikken over
normale en groot letterboeken. Bovendien is er de mogelijkheid om ingesproken boeken op
cassettebandjes te beluisteren.
Rolstoelbus
De revalidant kan ondanks het feit dat hij of zij tijdelijk in Lauwershof verblijft toch thuis of bij familie
op bezoek, ook als hij of zij niet met eigen of openbaarvervoer kan gaan. De revalidant kan hiervoor de
OV-rolstoelbus bestellen.
Oefenzaal
De meeste behandelingen van de revalidatie afdeling vinden plaats in de oefenzaal. Deze ruimte beschikt
over vele faciliteiten, zoals bijvoorbeeld loopbruggen, trainingsapparatuur en spelmogelijkheden om de
patiënten optimaal te revalideren.
Groepsbehandeling
Afhankelijk van de hulpvraag kan de patiënt ook te maken krijgen met groepsbehandeling zoals
valtraining en schrijftraining. Tijdens deze behandelingen speelt het sociale aspect in vergelijking met
een individuele behandeling een grote rol. Het werken in groepsverband werkt erg motiverend voor de
patiënt. Ook treedt er een stukje herkenning op bij de patiënten. (40)
§ 1.4 De disciplines
Afdelingsarts
De afdeling heeft een eigen afdelingsarts. De afdelingsarts komt op maandag morgen visite lopen. De
revalidant kan met zijn vragen bij de verpleging terecht, deze noteert dit voor de arts. Indien nodig komt
de arts tijdens de visite bij de revalidant langs.
Maatschappelijk werk
Het maatschappelijk werk biedt hulp als er vragen zijn over de verwerking/acceptatie van de aandoening
of in de ontslagfase om huisvesting, thuiszorg en andere bijkomstigheden te regelen. Zij is er voor zowel
de patiënten als de familie.
Psycholoog
De psycholoog houdt zich bezig met onderzoek op het gebied van bijvoorbeeld denken, het geheugen en
waarnemen. Naar aanleiding van de onderzoeksresultaten worden adviezen gegeven ten aanzien van de
behandeling en begeleiding.
Fysiotherapeut
Het doel van de fysiotherapeut is om de lichamelijke mogelijkheden op een optimaal niveau te brengen.
Binnen de mogelijkheden van de patiënt worden met behulp van oefentherapie (zowel in de oefenzaal als
op de afdeling) en met gebruik van hulpmiddelen en oefenmateriaal de diverse functies getraind.
Daarnaast kan de fysiotherapeut eventuele pijn behandelen met bijvoorbeeld massage, elektrotherapie of
warmte/koude pakkingen. Ook regelen zij het aanmeten van steunkousen. Zij brengen zwachtels aan.
Ook houden zij zich bezig met beenprotheses/spalken e.d.
Ergotherapeut
De ergotherapeut traint de zelfredzaamheid van de patiënt. Het accent ligt op de dagelijkse handelingen
zoals wassen, aankleden, eten, huishoudelijke activiteiten etc. Tevens is de ergotherapeut degene die
rolstoelen aanpast en de revalidant helpt bij het regelen van een eigen rolstoel. Bij ontslag bemiddelt en
adviseert de ergotherapeut bij eventuele aanpassingen in de woning van de revalidant en bij de aanschaf
van hulpmiddelen.
Logopedist
Indien nodig helpt zij de patiënt bij het oefenen van spraak en taal. Ook geeft ze begeleiding bij het
gebruik van een hoortoestel en bij moeilijkheden met het eten en drinken als gevolg van slik en verslik
problemen. Bovendien kan de logopedist de familie adviseren met betrekking tot de omgang met deze
stoornis.
Activiteiten begeleider
Deze organiseert groepstraining en individuele activiteiten, afgestemd op de behoeften en mogelijkheden
van de patiënt. Hierbij is ondersteuning aanwezig van een aantal vrijwilligers. Het accent ligt vooral op
onderzoek naar mogelijkheden om na het ontslag naar huis weer een zinvolle dagbesteding te hebben.
Teamleider
Zij heeft de leiding op de afdeling. Zij is verantwoordelijk voor de dagelijkse gang van zaken op de
revalidatie afdeling. Zij bewaakt een goede kwaliteit van zorg op de afdeling en geeft sturing/ coaching
aan het revalidatieteam.
Eerst Verantwoordelijke Zorgkundige
Heeft een diploma als ziekenverzorgende of verpleegkundige. Coördineert de zorg voor een aantal
toegewezen patiënten en hun familie. Voor de revalidant de eerste aanspreekbare op de afdeling. Tevens
de werkbegeleider van leerlingen en stagiaires.
Zorgkundige
Heeft een diploma als ziekenverzorgende of verpleegkundige. Zij ondersteunen de EVZ’ers, nemen
eventueel waar als de EVZ’er er niet is. Zij hebben geen eigen toegewezen patiënten.
Assistent zorgkundige
Heeft een diploma als helpende. Dit zijn medewerkers met ervaring in de zorg, zij assisteren de EVZ’ers
en zorgkundige.
Voedingsassistente
Deze zijn verantwoordelijk voor alles wat met het eten en drinken te maken heeft. Zij hebben regelmatig
contact met de diëtiste en indien nodig met de logopediste. Ook zorgen zij ervoor dat elke week de
keuzemenu’s ingevuld worden.
Afdelingsassistente
Zij hebben allerhande ondersteunende taken op de afdeling, veelal op huishoudelijk en op
voedingsgebied. (39, 40)
Hoofdstuk 2: Wat is Cerebro Vasculair Accident?
§ 2.1 Inleiding
Onze hersenen vormen samen met het ruggenmerg het "centrale zenuwstelsel". Het centrale zenuwstelsel
kan men vergelijken met een soort telefooncentrale. Via zenuwen, die in verbinding staan met alle delen
van ons lichaam, komen constant allerlei boodschappen binnen, die melden wat wij zien, horen, ruiken en
voelen, maar ook hoe de stand en bewegingen van onze romp en ledematen zijn. Het centrale
zenuwstelsel zendt echter zelf ook boodschappen uit. Als wij ons willen bewegen, gaan er signalen vanuit
de hersenen, via de zenuwbanen naar onze armen en benen die de gewenste bewegingen dan uitvoeren.
Ook de ademh aling en de bloedsomloop worden vanuit het centrale zenuwstelsel geregeld.
De hersenen zijn uitermate kwetsbaar. Er heerst dag en nacht koortsachtige activiteit, en daarvoor is
energie nodig. Om die energie te produceren hebben de hersenen (net als alle andere organen) zuurstof
nodig. De zuurstof wordt aangevoerd via het bloed. Het bloed stroomt vanuit het hart via slagaders naar
de hersenen. Omdat de hersenen zo ontzettend veel energie verbruiken kunnen ze maar heel kort zonder
zuurstof.
Als de zuurstoftoevoer, dus de bloedvoorziening, stopt treedt binnen enkele minuten een beschadiging op
die onherstelbaar is. Het gevolg is dat, wanneer een gedeelte van de hersenen niet meer werkt een
belangrijk deel van ons lichaam niet meer zal functioneren.
De rechter hersenhelft bestuurt de spieren van de linker lichaamshelft en omgekeerd. In geval van
hersenletsel treedt er een storing op in dit systeem en komt het tot een spastische verla mming van de
andere, tegenovergestelde lichaamhelft. Dit wordt een halfzijdige verlamming oftewel hemiparese of
hemiplegie genoemd. Dit resulteert enerzijds in een belemmering van bewegen, anderzijds wordt door
het verlies van lichamelijke en geestelijke sensorische vermogens de relatie tussen het milieu en het eigen
lichaam zeer nadelig beïnvloed. Bovendien treden er doorgaans ook nog gezichts-, evenwichts-, denk-,
spraak- en emotionele stoornissen op. Daardoor kan het gedrag van deze patiënten veranderen. De
eigenlijke verlamming reduceert de normale bewegingsmogelijkheden en gaat gepaard met een
verstijving van de ledematen van de aangedane lichaamshelft. (26, 7)
CVA is een probleem waarmee een steeds grotere groep mensen wordt geconfronteerd (30.000 per jaar)
en dat vaak leidt tot allerlei lichamelijke, psychische en sociaal/maatschappelijke problemen. Het aantal
CVA -patiënten zal door de vergrijzing aan merkelijk toenemen. Waarmee niet is gezegd dat het een
ouderdomskwaal is. Ook jonge mensen en baby's worden hiermee geconfronteerd (er zijn aandoeningen
die dat tot gevolg kunnen hebben).
Cerebro vasculaire aandoeningen komen niet alleen vaak voor, de gevolgen zijn ook ernstig: ze nemen de
derde plaats in op de lijst van doodsoorzaken en zijn de belangrijkste oorzaak van in validiteit in de
westerse wereld. (24)
De incidentie bedraagt ongeveer twee per duizend nieuwe gevallen per jaar in Nederland. Over de
prevalentie verschillen de meningen. De schattingen lopen uiteen van twee tot vijf keer de incidentie.
Voor Nederland zou dit (bij een factor van 3,3) neerkomen op rond de honderdduizend mensen die ooit
een CVA hebben doorgemaakt. De helft van deze mensen is niet of nauwelijks gehandicapt, de andere
helft heeft speciale begeleiding nodig of verblijft in speciale inrichtingen. Van de mensen die een CVA
krijgen overlijdt dertig tot veertig procent in de eerste maand. (12)
CVA is de afkorting van de medische term Cerebro Vasculair Accident, wat zoveel betekent als een
"ongeluk in de bloedvaten van de hersenen". Vaak spreekt men van een beroerte of attaque. Dit kan een
herseninfarct zijn, waarbij een bloedvat door een bloedstolsel (trombose) verstopt is geraakt of een
hersenbloeding, waarbij een bloedvat is gebarsten. Bij beide vormen van een CVA treedt beschadiging
van delen van de hersenen op. De cerebrale bloedvoorziening verloopt volgens verschillende arteriën
uitmondend in de cirkel van Willis. Er zijn verschillende risicofactoren die de kans op het krijgen van een
CVA vergroten.
Deze worden uitgebreid genoemd in dit hoofdstuk.
Een CVA kan ingrijpende gevolgen hebben. Welke gevolgen optreden en in welke mate, is ondermeer
afhankelijk van het deel van de hersenen dat beschadigd is. Wij maken in dit hoofdstuk een indeling op
stoornis niveau tussen primair neurologische stoornissen, neuropsychologische stoornissen (cognitief) en
psychologische veranderingen.
Verder wordt er in dit hoofdstuk een globaal beeld gegeven over het klinische verloop, diagnostiek,
beloop en prognose van een CVA. (31)
§ 2.2 De cerebrale bloedvoorziening
De hersenen worden van bloed voorzien door de beide aa. carotides internae (ca 80%) en de a. basilaris
(ca. 20% ), alle uitmondend in de cirkel van Willis. De hieruit ontspringende a. cerebri anterior verzorgt
vooral het voorste mediane gedeelte van de grote hersenhemisfeer, de a. cerebri media de convexiteit en
de a. cerebri posterior het achterste basale gedeelte.
Fig
1:
Cirkel
van
Willis. (Bron: Kuks
J.B.M, 2003)
De a. basilaris verzorgt de hersenstam en een groot deel van het cerebellum. Ook in de periferie van de
verzorgingsgebieden bestaat een zekere anastomosering tussen de eindtakken van de betreffende arteriën.
Het fysiologische belang van de onderlinge (collaterale) verbinding van de grote hersenarteriën blijkt
bijvoorbeeld uit het feit dat afsluiting van een a. carotis geen klinische verschijnselen hoeft te geven. De
cirkel van Willis is echter bij 20-25 % van de mensen niet volledig functionerend, omdat bijvoorbeeld
een a. communicans posterior niet volledig is aangelegd. Het cerebrale vaatbed heeft een tweede systeem
van onderlinge verbindingen via de a. carotis externa, de a. maxillaris en de a. ophthalmica, zodat
afsluiting van de a. carotis interna voor de afgang van de a. ophthalmica kunnen worden gecompenseerd.
Een derde systeem van collateralen verloopt via de meningeale arteriën, die zelf aan het a. carotis
externa-systeem ontspringen en die vooral de buitenste cortexlagen van bloed kunnen voorzien bij
afsluiting van bijvoorbeeld een tak van de a. cerebri media. Via deze communicerende arteriën kan het
wegvallen van de bloedstroom door een dichtslibbende of afgesloten aanvoerende arterie gecompenseerd
worden door een van de andere arteriën.
CVA’s beschadigen doorgaans slechts een hersenhelft. De symptomen doen zich voor in de
contralaterale lichaamshelft. Dit kan verklaard worden door de kruising van de vezels van de
piramidebanen. In de voorzijde van de sulcus centralis ligt een grote winding waarin zenuwcellen zijn
gelegen van bijzondere vorm, de piramidecellen. De rangschikking van de zenuwcellen is niet
willekeurig. De zenuwcellen waarin de impulsen voor de beweging van het been ontstaan, liggen het
hoogst op de winding, waarna vervolgens de schouder, de arm en het gelaat volgen. De neurieten van de
piramidevormige zenuwcellen komen in een waaier bijeen en vormen samen de piramidebaan.
Fig 2: Piramidale baansysteem (bron: Kuks
J.B.M., 2003)
De piramidebaan doorsnijdt als het ware de
basale kernen, waar ze door de capsula interna
loopt. Vervolgens daalt ze via de hersenstam af
tot in het ruggenmerg. In de hersenstam vindt er
echter eerst een kruising van vezels plaats: de
piramidekruising. Alle vezels die uit de linker
hersenhelft komen, kruisen in de hersenstam en
gaan dan in de rechter zijstreng van de medulla
oblungata en ruggenmerg verder naar beneden.
Een klein gedeelte van de vezels kruist niet
(ongeveer 10%) en blijft aan dezelfde zijde, om
in de voorstreng tot in het ruggenmerg af te dalen. Het wordt door bovenstaande uitleg duidelijk dat bij
een beschadiging van de piramidebaan in de hersenen een halfzijdige verlamming, hemiplegie, aan
contralaterale zijde ontstaat. (32, 11, 21)
§ 2.3 Oorzaken
Een tekort aan zuurstof kan op verschillende manieren ontstaan. In de eerste plaats natuurlijk bij een
algemeen zuurstoftekort zoals bijvoorbeeld bij een kolendampvergiftiging. In dat geval ontstaat het
zuurstoftekort overal in de hersenen met als gevolg bewusteloosheid. (26)
In de tweede plaats kan er bij een CVA sprake zijn van een plotselinge verstoring van de
bloedvoorziening in de hersenen als gevolg van een hersenbloeding of een herseninfarct. Die verstoring
heeft tot gevolg dat bepaalde delen van de hersenen, al dan niet gedurende een korte periode, geen bloed
meer krijgen.
Een hersenbloeding of herseninfarct ontstaat meestal als gevolg van langdurig bestaande hoge bloeddruk,
in combinatie met atherosclerose. De slagaders worden broos en kunnen scheuren. Ook kan door
verkalking en/of vervetting van de wand van de bloedvaten gemakkelijk een bloedstolsel ontstaan. De
samenhang met hoge bloeddruk en atherosclerose verklaart het feit dat een CVA meestal bij oudere
mensen optreedt en zelden bij jongeren. Andere oorzaken voor het ontstaan van een CVA kunnen zijn:
Hersenbloeding: ten gevolge van een scheur in de wand van een bloedvat.
-
Aneurysma;
-
gebruik van anticoagulantia;
-
diabetes;
-
ongeval;
-
hersentumor;
-
aangeboren bloedingneiging.
Fig 3: Hersenbloeding (bron: Nederlandse
Hartstichting, 2002)
Herseninfarct: ten gevolge van tromb ose vorming of embolie.
-
Hoog cholesterol;
-
hartritmestoornissen/ hartziekten;
-
operatie;
-
botbreuk;
-
diabetes;
-
ruimte- innemend proces;
-
hematologische aandoeningen;
-
vasculitis .
Fig 4: Herseninfarct ( Bron: Nederlandse
Hartstichting, 2002)
Subarachnoïdale: een bloeding in de subarachnoïdale ruimte (buiten de hersenen, meestal aan de
hersenbasis).
-
Arterieveneuze malformatie;
-
aneurysma;
-
vaak gecombineerd met hoge bloeddruk;
-
gecombineerd met het gebruik van anticonceptiepil (tegenwoordig steeds minder). (28, 24)
De hersenen kunnen maar een paar seconden zonder bloed en sterven daarna af (hersencellen worden niet
meer vervangen). De gevolgen van een dergelijke belemmering van de bloedtoevoer zijn afhankelijk van
de plaats en de duur van de CVA. De zenuwbanen in de hersenen lopen gekruist dat betekent dat een
herseninfarct/hersenbloeding in de rechterhersenhelft gevolgen heeft voor de linkerzijde van het lichaam
en omgekeerd. (31)
Men kan de CVA’s indelen naar pathologisch-anatomische oorzaak of naar klinisch verloop.
Pathologisch-anatomisch onderscheidt men:
1. Bloedingen (hemorrhagia): ongeveer 20 % van de CVA’s:
• Intracerebraal. Meest voorkomend is de apoplexie, dit is een bloeding in de basale kernen en de
capsula interna. Bloedingen hebben een slechte prognose. Het overgrote deel verloopt letaal
(vooral bloedingen in de hersenstam).
• Extracerebraal. Bloedingen binnen de schedel, maar buiten de hersenen. Bijvoorbeeld: arachnoïdale
bloedingen (een derde tot de helft is letaal), subdurale en epidurale hematomen
(complicatie van schedeltrauma).
2. Afsluiting en stenose, leidend tot ischaemie/ herseninfarct: ongeveer 80 % van de CVA’s:
• Trombosis cerebri: meestal op basis van atherosclerose.
• Embolia cerebri: embolieën afko mstig uit hart of A. Carotis.
• Diverse andere oorzaken: veneuze tro mbose, mechanische compressie (tumor), etc.
Onderscheid kan worden gemaakt door gegevens uit de anamnese (omstandigheden waaronder het
accident optrad, leeftijd van de patiënt, andere ziekten, etc.) en door het klinische beeld (sommige
beelden suggereren de uitval van een vaatverzorgingsgebied) of door technisch onderzoek. (24)
§ 2.4 Klinisch verloop en klinisch beeld
Wanneer het accident is opgetreden kan het klinische verloop verschillen. Daarom wordt er internationaal
gebruik gemaakt van de volgende indeling naar klinisch verloop:
1. Transient (focal) Ischemic Attack (=TIA).
Een voorbijgaande neurologische uitval ten gevolge van ischaemie. De patiënt is volledig hersteld binnen
24 uur. Een TIA is vaak een voorbode van een CVA en het is belangrijk om de huisarts te raadplegen.
2. Reversible Ischemic Neurological Deficit (= RIND).
Dit is hetzelfde als een TIA alleen treedt het herstel pas binnen een week of een maand op.
3. Progressive Stroke.
De neurologische symptomen nemen progressief in ernst toe tot de patiënt overlijdt. Vaak bij bloedingen,
echter ook bij grote infarcten (die massaal hersenoedeem kunnen veroorzaken).
4. Completed Stroke.
Na het ontstaan van de neurologische symptomen stabiliseert zich de klinische toestand en ontstaat
meestal een gele idelijk en gedeeltelijk herstel.
Het klinische beeld van de CVA patiënt is niet uniform: alle patiënten verschillen in aard, plaats en
intensiteit. Dit hangt samen met de plaats van de laesie in de hersenen. Bij een laesie in een hemisfeer
ontstaat een zogenaamd hemisyndroom aan de contralaterale lichaamszijde. Dit geldt echter vooral voor
de
primaire
neurologische
symptomen
(parese,
anes thesie,
hemianopsie).
Hogere
corticale
functiestoornissen (neuropsychologische symptomen) zijn veel minder gekoppeld aan een lichaamshelft.
Ook de tijdsfactor speelt een rol bij het klinische beeld van de patiënt. In de acute fase (eerste dagen tot
weken) overheersen de uitvalssymptomen (shock): het hypotone stadium. In een later stadium keert de
reflexactiv iteit vaak terug (release): het spastische stadium. Bloedingen houden zich uiteraard niet aan de
vaatverzorgingsgebieden: het bloed baant zich een weg, woelt hersenweefsel los, wordt tot een lokaal
hematoom dat druk veroorzaakt, of breekt door naar de ventrikels (dodelijk). Bij de infarcten bestaat een
duidelijke relatie met de vaatverzorgingsgebieden.
Individuele verschillen bestaan in de mate van mogelijke anastomosering en in de verzorgingsgebieden
van de kleinere takken. Omdat de functie lokalis atie individueel ook kan verschillen is bij een laesie op
een bepaalde plaats nooit met zekerheid te stellen hoe het klinische beeld eruit zal zien. Uit de praktijk
blijkt dat men wel grove categorieën van klinische beelden kan onderscheiden, die gerelateerd zijn met
vaatverzorgingsgebieden. Hieronder beschrijven wij enkele voorbeelden van deze klinische beelden:
- Infarct in het gebied van de A. Cerebri Media.
Dit komt bij driekwart van de herseninfarcten voor. Gezien de somatotopie in de motorische hersenschors
ligt het accent van de hemiparese op de arm en het gelaat. Het been is minder paretisch. Na een hypotoon
stadium ontwikkelt zich een flexiespasme aan de arm en een extensie spasme aan het been. Wanneer het
infarct zich echter naar achteren uitstrekt blijft de parese meestal hypotoon en bestaan ook sensibele
stoornissen. Ook andere pariëtale symptomen kunnen dan geconstateerd worden. (ruimt elijke stoornissen,
tactiele agnosieën).
- Infarct in het gebied van de A. Cerebri Anterior.
Het vaatverzorgingsgebied ligt meer mediaal en naar voren. Het accent van de hemiparese ligt op het
been. De arm is vooral in de acute fase gestoord. Soms zijn er ook psychische stoornissen (lobus
frontalis).
- Infarct in het gebied van de A. Cerebri Posterior.
De afsluiting ontstaat vaak op de overgang van de A. Basilaris en de beide Aa. Cerebri posteriores; een
dubbelzijdige hemianopsie (gezichtsstoornis zich uitend in halfzijdige blindheid) is dan het gevolg. Vaak
zijn er stoornissen in het geheugen (short-term memory, syndroom van Korsakoff).
- Hersenstamsyndromen.
Er zijn vele verschillende vasculaire hersenstamsyndromen die echter ieder op zich vrij zeld zaam zijn.
- Capsulaire hemiplegie (als gevolg van een beroerte).
De patiënt is buiten bewustzijn (coma). Als het bewustzijn opklaart, blijkt een verlamming van arm en
been (even sterk), spasticiteit ontstaat direct of zeer snel. (12, 32)
Fig.5: De arteriële
bloedvoorzieningsgebieden (bron: Dr. Cranenburgh van B., 1997)
§ 2.5 Stoornissen en gevolgen
Bij een CVA komen veel meer stoornissen en verschijnselen kijken dan alleen de hemiparese. Er wordt
in de praktijk gebruik gemaakt van een indeling in drie stoornis groepen:
1.
Primair neurologische stoornissen. Behalve de hemiparese zijn belangrijk de stoornissen van de
sensibiliteit en van de gezichtsvelden. Deze stoornissen kunnen voor de patiënt een ernstige
beperking vormen bij de dagelijkse handelingen. De beperkingen die de patiënt hiervan ondervindt
hangt echter sterk af van de mate waarin de patiënt zelf adaptaties/compensaties vindt en van de
mogelijke aanpassingen van de omg eving.
2.
Neuropsychologische functiestoornissen. Ook wel ‘cognitieve’ stoornissen genoemd. De bekendste
is de afasie, die in allerlei vormen en gradaties voorkomt. Daarnaast kan er sprake zijn van agnosie,
apraxie etc. Veel van deze stoornissen zijn niet zo direct en duidelijk waarneembaar, ze komen vaak
indirect aan het licht door een incident of een misverstand. Voor het vaststellen van deze stoornissen
is daarom vaak een neuropsychologisch onderzoek nodig.
3.
Psychologische veranderingen. Persoonlijkheid, stemming en gedrag kunnen veranderen. Daarbij
gaat het in eerste instantie om veranderingen die het directe gevolg zijn van hersenletsel.
Bijvoorbeeld depressie, apathie, negativiteit etc. Daarnaast zijn er gedrags- en emotionele
veranderingen die berusten op de verwerking van het hersenletsel of die men kan verwachten als een
logische reactie op een stoornis (bijvoorbeeld woede als iets mislukt ).
Al deze stoornissen en veranderingen kunnen een belangrijke beperking op leveren. Dagelijkse
handelingen zoals aankleden of wassen worden bemoeilijkt, niet alleen door de parese maar ook door
verlies van sensibiliteit, door neglect, door sufheid, door depressie enzovoorts. Daarom is de herkenning
van deze stoornissen van groot belang. Een grondige evaluatie van de drie stoornis gebieden is hierbij
van groot belang. De aard en ernst van de gevolgen van een CVA zijn afhankelijk van het deel van de
hersenen, dat beschadigd is. Naarmate er meer hersenweefsel is beschadigd zijn de gevolgen ernstiger.
(6, 12, 14, 16, 26, 27, 32)
§ 2.5.1 Primair neurologische stoornissen
Motoriek en tonus
Een frequent en opvallend verschijnsel na een hersenbeschadiging is de hemiparese of hemiplegie, een
gehele of gedeeltelijke verlamming van een lichaamshelft. Ook kan er sprake zijn van een tetraplegie
(verlamming van drie extremiteiten), of een quadriplegie (verlamming van alle vier extremiteiten). Een
verlamming houdt in dat door de wil gestuurde bewegingen niet of beperkt mogelijk zijn. Dat betekent
dus niet dat er helemaal geen bewegingen meer mogelijk zijn. Reflex-en automatische bewegingen
blijken namelijk wel op te kunnen treden. Bij een hemiparese is er sprake van een centrale parese: er is
een laesie in het centrale gedeelte van het motorische systeem. De relatie tussen het subjectieve (de
intentie: het kopje willen oppakken) en het objectieve (het feitelijk oppakken) is op een speciale manier
gestoord. Bij een bewuste bewegingspoging gehoorzamen de spieren niet. Bij een paralyse is er geen
enkel effect, bij een parese is er wel enig effect, maar de bewegingen zijn gestoord. De spieren bewegen
slechts in groepen, ook wel synergieën genoemd.
Een combinatie van flexiespasme aan de armen (adductie, flexie en pronatie) en een extensiespasme aan
de benen is kenmerkend voor corticale laesies. Vaak is de dorsaalflexie bemoeilijkt. In de zwaaifase kan
het been niet of moeilijk worden opgetild. Bij het zetten van een stap helt het bekken hierdoor naar de
andere zijde. Het aangedane been wordt via een boog naar voren gezwaaid (circumductie). De punt van
de voet raakt de grond eerder dan de hiel.
De ontremming van de automatische en emotionele motoriek is zeer duidelijk bij dwanghuilen en
dwanglachen. Men spreekt vaak ten onrechte van emotionele labiliteit omdat de patiënt vaak niet de
bijbehorende emoties heeft. Het zal duidelijk zijn dat een ontremming van de emotionele motoriek
allerlei misverstanden kan veroorzaken. Belangrijk hierbij is dat er een verstoring is in de relatie tussen
subjectieve gevoelens enerzijds en expressieve uitingen anderzijds. Juist deze vermenging van ‘echte’
emotie en een gestoorde expressie van emotie kan een groot probleem zijn bij het omgaan met en
reageren op een CVA patiënt.
Fig 6: Dwanghuilen (bron: Dr. Cranenburgh van B.,
1997)
Wezenlijke facetten van de motorische stoornissen bij
een hemiplegie patiënt kunnen als volgt worden
samengevat:
-
de motoriek verloopt in patronen van gezamenlijke spiercontracties (synergieën)
-
er is een parese van een beweging, niet van een spier of een spiergroep. ‘The brain knows nothing of
the muscles’ (Jackson, 1882, in Taylor 1958)
-
een spier doet in het ene patroon wel mee, in het andere niet
-
de wijze waarop een bewegingsopdracht wordt gegeven is bepalend voor de mogelijkheden van de
patiënt
-
de bewuste distale motoriek is als regel meer gestoord dan de proximale automatische en emotionele
motoriek
-
automatische motoriek (inclusief veel reflexen) en emotionele motoriek zijn vaak ontremd
Spasticiteit
Enige tijd (soms direct) na het CVA ontstaat het kenmerkende patroon van de ‘spastische parese’. De
term parese slaat op het onvermogen gewilde bewegingen te maken, het begrip spasticiteit geeft een
kenmerkende tonusverandering aan. Een parese hoeft niet per sé spastisch te zijn. Spasticiteit is een
kenmerkende vorm van hypertonie waarbij de spieren weerstand bieden tegen passieve rek. Bij een
bepaalde rekkingsgraad geven de spieren echter plotseling mee: het knip mesfenomeen. De weerstand is
dus dynamisch van karakter en vooral voelbaar bij een snelle abrupte passieve beweging. De betreffende
spieren zijn meestal gedeeltelijk verlamd (parese), de rusttonus is verhoogd (versterkte tonische
reflexactiviteit) en de spierspoel reflexen zijn verhoogd (fasische reflexactiviteit). De verhoogde tonus en
reactiviteit van de spieren volgen een typisch patroon over het lichaam: aan de armen overheerst de
flexietonus, aan de benen de extensietonus. Een parese is vooral in omgekeerde richting merkbaar:
extensiezwakte aan de armen en flexiezwakte aan de benen. Dit alles veroorzaakt de karakteristieke
hemiplegische houding. De hierboven beschreven spasticiteit van cerebrale oorsprong moet worden
onderscheiden van spinale spasticiteit, decerebratierigiditeit en rigiditeit. Deze andere vormen van
spasticiteit worden verder niet besproken.
De verklaring van spasticiteit is op dit moment nog een punt van onderzoek.
Sensibiliteit
Wanneer de hersenlaesie een beschadiging veroorzaakt van de gyrus postcentralis of van de banen die
daarop projecteren, ontstaat een uitval (anesthesie) of vermindering (hyposthesie) van de sensibiliteit. In
geval van stoornissen van de pijnzin spreekt men van analgesie respectievelijk hyperalgesie. Door de
somatotopie in de gyrus postcentralis kan de lokalisatie van de anesthesie verschillen: bij mediale laesie
is vooral het (contralaterale) been aangedaan, bij meer laterale laesies juist de arm, de hand of het gelaat.
In praktijk wordt er onderscheid gemaakt tussen gnostische (herkennende) en vitale (waarschuwende)
sensibiliteit. Bij hersenbeschadiging is de gnostische sensibiliteit meestal sterker gestoord dan de vitale
sensibiliteit. Ook het onderscheid tussen re-afferentie en ex-afferentie is belangrijk. Ex-afferente
sensibiliteit is de sensibiliteit die prikkels van buiten registreert, dat wil zeggen dat het een signalerende
functie heeft. Re-afferentie is het gevolg van de eigen motoriek, dat wil zeggen de feedback die nodig is
om succes of falen van onze bewegingen te registreren. Een zeer belangrijke bron van feedback over de
motoriek is de proprioceptie (informatie over stand en beweging afkomstig uit spierspoel, peessensoren
e n gewrichtssensoren) Het gedeelte van de proprioceptie dat bewust gevoelt kan worden, heet de
kinesthesie.
Uitval of vermindering van sensibiliteit is om twee redenen hinderlijk:
1.
De patiënt merkt aanrakingen niet, krijgt ongelukjes en kan verwondingen oplopen.
2.
De motoriek raakt verstoord. Bij de benen uit zich dit doordat de voet over de grond sleept, de
patiënt struikelt over randen en heeft problemen bij lopen in het donker. Wat betreft de motoriek van
de handen en armen merkt de patiënt dat hij onhandig wordt, van alles laat vallen, voorwerpen
omgooit etc.
Behalve de bovengenoemde ‘min symptomen’ komen ook vaak sensibele ‘plus symptomen’ voor:
- Hyperesthesie: versterkte gewaarwording bij aanraking;
- dysesthesie: spontane of opgewekte abnormale onaangename sensaties;
- synesthesie: modaliteiten worden verward, bijvoorbeeld aanraking wordt als warmte gevoeld;
- allesthesie: een prikkel wordt op een andere plaats gevoeld dan waar deze gegeven wordt.
Een ander belangrijk probleem bij hersenbeschadiging is pijn. Pijn in de hemiparetische lichaamshelft
wordt bij CVA patiënten vaak toegeschreven aan perifere factoren zoals spasticiteit, contracturen en
veranderde krachten op gewrichten. Hoewel perifere factoren de oorzaak kunnen zijn kan de pijn ook
veroorzaakt worden door een centrale verstoring. Ook wel CPSP genoemd: central post-stroke pain.
CPSP wordt veroorzaakt door beschadiging van het spino-thalamo -corticale systeem. Deze pijn berust
dus niet op nociceptie, maar is neurogeen van aard. Een belangrijk kenmerk van deze neurogene pijn is
het samengaan van pijn met sensibele stoornissen in globaal hetzelfde gebied.
Gezichtsveld
Stoornissen van de gezichtsvelden zijn het gevolg van een beschadiging van de visuele banen die wordt
veroorzaakt door een hersenlaesie. Bij laesies in de hersenen wordt het visuele systeem achter het
chiasma beschadigd. Het gevolg is een homonieme hemianopsie, dat wil zeggen dat beide linker of de
beide rechter gezichtshelften uitvallen. Van elk oog is de helft uitgevallen. Het lijkt voor de patiënt net
alsof ‘een oog het niet doet’. Het visuele systeem is modulair georganiseerd. Dat wil zeggen dat aspecten
als vorm, kleur en beweging via afzonderlijke parallelle systemen worden verwerkt. Daardoor kan
worden verklaard dat in de gestoorde gezichtshelft vaak toch nog waarnemingen mogelijk zijn. Zo is het
ook mogelijk dat de patiënt halfzijdig geen kleuren meer ziet.
De meest voorkomende gezichtsveld stoornissen zijn in onderstaande tabel weergegeven:
Eenzijdig
94%
Dubbelzijdig
6%
Hemi-anopsie
77%
Kwadrant-hemi-anopsie
19%
Paracentraal scotoom
4%
Tabel 1: gezichtsveldstoornissen. (Bron: Cranenburgh van B.,1997.
In de meeste gevallen van hemi-anopsie is het centrale zien (gele vlek) gespaard. Dat betekent dat de
patiënt niet alles waar hij naar kijkt half ziet. De beperking van de gezichtshoek veroorzaakt echter kleine
beperkingen. Ook maakt het veel uit waar de gezichtsuitval zit. Links, rechts, boven of onder. Wij lezen
van links naar rechts, in verkeer gaat rechts voor, bij het oversteken let men eerst op links etc.
Bewustzijn
Onmiddellijk na een hersentrauma is een patiënt vaak bewusteloos. Ook na een CVA is er in ongeveer
40% van de gevallen een vermindering of verlies van bewustzijn. De diepte van het coma heeft samen
met een aantal andere variabelen een prognostische betekenis. Maar ook in de chronische fase kan
vermindering of schommeling van het bewustzijn problemen veroorzaken (denk bijvoorbeeld aan
rolstoelongelukken, wegzakken tijdens een gesprek etc.)
Veel subjectieve klachten na een hersenbeschadiging houden min of meer verband met de regulatie van
het bewustzijn, zoals (Van Balen 1992):
-
Mentale traagheid;
-
moeite met concentreren;
-
verminderd initiatief;
-
apathie;
-
interesseverlies;
-
eerder moe;
-
meer slaap nodig.
Stoornissen van het bewustzijn zijn in principe het gevolg van het niet meer goed functioneren van het
ascenderende reticulaire activerende systeem (ARAS): de cortex wordt niet of minder geactiveerd. Het
ARAS kan gezien worden als een soort generator voor het functioneren van het brein. In geval van
incidenten of problemen bij een CVA -patiënt is het verstandig eerst na te gaan in hoeverre daling van het
bewustzijn een rol speelt alvorens men besluit tot allerlei ingewikkelde en specifieke stoornissen.
Patiënten met een hersenbeschadiging hebben vaak meer, andere of intensievere prikkels nodig om alert
te blijven. (12, 14, 6)
§ 2.5.2 Neuropsychologische (cognitieve) functies
Er zijn veel onderzoeksgegevens beschikbaar waaruit blijkt dat behalve de hemiparese ook de
neuropsychologische stoornissen bepalend kunnen zijn voor de ‘kwaliteit van leven’ na een opgelopen
hersenbeschadiging. Uit onderzoek (Van Cranenburgh 1993) bij ruim honderd CVA patiënten blijkt dat
bij minstens 57% van de patiënten neuropsychologische functiestoornissen werden vastgesteld.
Een belangrijke stoornis is de communicatiestoornis. De voornaamste communicatieve gevolgen van een
CVA zijn taalstoornissen (de zogenoemde afasie) en spreekstoornissen (ook wel dysartrie genoemd). In
het linkergedeelte van de hersenen bevindt zich het spraakcentrum. Als dit deel door een CVA is
aangetast kan een afasie ontstaan. Deze stoornis kan op twee fronten ontstaan. Als we iets willen zeggen
moeten we over dit ‘iets’ een idee in ons hoofd hebben. Je moet als het ware uit gevoelens en gedachten
een begrip selecteren dat je wilt overdragen. Daarnaast moet dat begrip een naam hebben. Als in die
eerste fase een stoornis optreedt, is er sprake van een ernstige vorm van spraakstoornis. De CVA -patiënt
kan dan ook niet aanwijzen wat hij bedoelt, wat bij een stoornis in de tweede fase wel het geval is.
Er bestaan verschillende soorten afasie, de meest bekende kun je als volgt indelen:
Afasie van Broca:
Een beschadiging van een gebied in de linker hersenhelft (gebied van Broca), dicht bij de motorische
cortex. Van hieruit worden de spraakbewegingen van tong, kaak, lippen, e.d. gecoördineerd. De
beschadiging leidt vooral tot een gebrekkige taalproductie en gebrekkig schrijven. Mensen met deze
afasie kunnen geen grammaticale verbanden uitdrukken en gebruiken geen functiewoorden (bijvoorbeeld
bijvoeglijke naamwoorden en lidwoorden). Zij spreken in telegramstijl, maar kunnen taaluitingen wel
goed begrijpen.
Motorische afasie:
Deze is een iets breder begrip dan Broca's afasie. De hersenbeschadiging kan zowel in het gebied van
Broca als in de motorische cortex zijn gelegen. In beide gevallen is een gebrekkige spraakfunctie,
gecombineerd met een intact taalbegrip, het gevolg.
Wernicke's afasie (receptieve of sensorische afasie):
Een beschadiging van een gebied in de linker hersenhelft (gebied van Wernicke), dicht bij het gebied
waar de prikkels vanuit de oren binnenkomen op de cortex. De beschadiging leidt vooral tot een
gebrekkig begrip van taal. Mensen met deze afasie spreken vloeiend, maar de gevormde zinnen hebben
hun betekenis verloren.
Conductie-afasie:
Een beschadiging van de zenuwcellen die de gebieden van Broca en Wernicke met elkaar verbinden.
Mensen met deze afasie kunnen taal produceren en begrijpen, maar kunnen niet herhalen wat zij kort
tevoren hebben gehoord.
Auditieve afasie:
Een hersenbeschadiging in de hersenbalk of in de zenuwen die prikkels uit de oren verder verwerken.
Hierdoor is taalbegrip via het gehoor onmogelijk, terwijl van doofheid geen sprake is. Gelezen teksten
kunnen wel begrepen worden.
Alexie of visuele afasie:
Beschadiging van de verbinding tussen het gebied van de cortex dat prikkels van de ogen verwerkt en de
taalgebieden. Hierdoor kan geschreven tekst niet worden herkend. Gesproken tekst kan wel worden
begrepen.
Agrafie:
Schade aan een uitstulping in de linker hersenhelft veroorzaakt onvermogen tot schrijven.
Gezichtsverlammingen hebben andere gevolgen. Vaak trekt de mondhoek omlaag en zijn de keel- en
tongspieren aangetast. Dat bemoeilijkt het slikken. Eten wordt dan moeilijk, omdat de ene kant van het
gezicht niet gebruikt kan worden en vaak etensresten in de verlamde kant van de mond overblijven. Een
ander gevolg is dat door de verlamming mensen hun uitdrukkingsvermogen verliezen. Zeker als afasie
optreedt, levert dat problemen op in de communicatie met vereenzaming als gevolg.
Een ander belangrijke neuropsychologische stoornis is het neglect. In de spieren van ons lichaam heerst
een voortdurende basisspanning. Deze basisspanning is nodig voor een goede balans en evenwichtige
houding van het lichaam. Valt er als gevolg van een CVA een deel uit van deze basisspanning dan valt de
balans weg. Is er sprake van bijvoorbeeld een linkszijdige verlamming dan heeft de CVA patiënt
voortdurend de neiging om naar links te vallen. Een typisch links verschijnsel is het "neglect": mensen
nemen prikkels die van links komen niet of veel later waar. Zo kan het gebeuren dat men vergeet de
linker schoen aan te trekken of alleen de rechter kant van het haar kamt. Ook informatie uit de linker kant
van de omgeving komt niet over en men laat bij het eten de linker kant van het bord staan.
De neglect kan sterker zijn als iemand moe is of als er meer prikkels uit de omgeving ko men. Ook bestaat
er de kans dat de linker kant verwaarloosd wordt. Daarom is het belangrijk om CVA patiënten altijd
vanaf de aangedane zijde te benaderen en te
proberen om ook aan de aangedane zijde
bewegingen uit te lokken. Dit zijn belangrijke
aandachtspunten die altijd meegenomen moet
worden tijdens een behandeling. (26, 30, 35, 32)
De belangrijkste stoornissen worden hieronder
genoemd:
-
Afasie: stoornis is taalbegrip of gebruik.
-
Alexie en agrafie: lees-en schrijf stoornis. Erg vervelend als lezen en schrijven een belangrijk
onderdeel van het bestaan waren.
-
Acalculie: rekenstoornis. Deze stoornis kan de uitoefening van bepaalde beroepen onmogelijk
maken.
-
Neglect: een halfzijdige aandachtsstoornis (verwaarlozing). Hierdoor kunnen ongelukken gebeuren
en incidenten ontstaan.
-
Apraxie: stoornis van het doelmatig handelen. De patiënt weet bijvoorbeeld niet meer hoe hij koffie
moet zetten of een blik open moet maken.
-
Agnosie: herkenningsstoornis bij een intacte primaire functie. Vis ueel: wel zien maar niet herkennen.
-
Amnesie: geheugenstoornis. Vertelt steeds hetzelfde.
-
Stoornissen van aandacht en concentratie.
-
Gebrekkig ziekte-inzicht (noso-agnosie).
-
Stoornis in de gedragssturing en anticipatie. Bijvoorbeeld niet kunnen anticiperen op de toekomst. (6,
12, 14, 18, 20, 26)
§ 2.5.3 Psychologische veranderingen
Stemming, gedrag en persoonlijkheid
De veranderingen van stemming, gedrag en persoonlijkheid worden in het acute stadium na een
hersenbeschadiging meestal gemaskeerd door de acute neurologische symptomen. Wanneer de eerste
schrik voorbij is en de toestand van de patiënt zich heeft gestabiliseerd komen de veranderingen aan het
licht. De patiënt is naar huis maar de partner zegt: ‘ik heb mijn man niet meer terug’, ‘hij is zo
veranderd’, ‘hij wil niks meer’ etc. Sommige stoornissen zijn direct een gevolg van de laesie,
bijvoorbeeld dwanghuilen en lachen. Bij andere problemen zoals een depressie is het nauwelijks vast te
stellen of die nu met de hersenbeschadiging te maken hebben of dat men ze moet opvatten als een reactie
op de toestand waarin de patiënt terecht gekomen is. Ook de omg eving kan de stemming en het gedrag
beïnvloeden.
Verstoorde sociale waarneming en sociaal bewustzijn
De meeste mensen met een grote persoonlijkheidsverandering ten gevolge van hersenletsel kunnen
kinderlijk en egocentrisch worden. Net als voor een kind is het dan moeilijk om sociale signalen op te
vangen en juist uit te leggen. Over het algemeen gaat egocentriciteit samen met een vermindert
zelfbewustzijn. Dit houdt in dat iemand minder goed in staat is naar zichzelf te kijken en zichzelf juist te
beoordelen, of open te staan voor behoeften en emoties van anderen.
Verstoorde controle
Problemen op dit gebied uiten zich op veel verschillende manieren. Impulsiviteit is de meest duidelijke
vorm van verstoorde controle en woede uitbarstingen zijn de meest voorkomende vormen van
impulsiviteit. Sommige mensen worden impulsieve eters, raken seksueel ontremd of geven veel geld uit.
Controle problemen kunnen zich ook uiten in de vormen van rusteloosheid en ongeduld. Een ander
controle probleem ligt in het niet in staat zijn tot spontaniteit en flexibiliteit. Veel CVA -patiënten raken in
de war of overstuur wanneer ze met een verandering geconfronteerd worden.
Niet in staat zijn om te leren van ervaringen
Zelfs wanneer onaangepast gedrag leidt tot problemen, ook wanneer het altijd dezelfde problemen zijn,
veranderen sommige CVA -patiënten niets aan hun gedrag. Eerder mislukken heeft geen invloed op
toekomstige keuzes, omdat het voor deze mensen telkens weer een nieuwe situatie lijkt.
Catastrofe reacties
Een catastrofe reactie is een sterk emotionele reactie die vooral voorkomt wanneer de CVA-patiënt wordt
geconfronteerd met zaken die niet goed gaan. Dit komt meer voor bij mensen die een linkse CVA
hebben. Bij een rechtse CVA komt de onverschilligheidsreactie voor, waarbij de patiënt onverschillig op
zijn eigen falen en beperkingen reageert. (25)
Emotionele veranderingen
Specifieke emotionele veranderingen
De veranderingen die over het algemeen als het meest vervelend worden ervaren zijn apathie,
kinderlijkheid,
verhoogde
reactiviteit/impulsiviteit,
prikkelbaarheid,
ontremming,
dwanglachen,
dwanghuilen, agressie, afgevlakt of beperkt affect en sterk toegenomen ofwel afgenomen seksuele
interesse.
Bezorgdheid/angst
Mensen met een hersenletsel worden ongerust wanneer de ervaring van hun ‘zelf’ onverklaarbaar is
veranderd. Bezorgdheid die voorkomt uit het bewustzijn dat er in het denken en doen iets veranderd is,
lijkt het zelfvertrouwen van de patiënt aan te tasten. Dit maakt een patiënt onnodig voorzichtig en kan
aanleiding geven tot gevoelens van inadequaatheid, verwarring en angst dat men gek wordt. Deze angst
speelt zich van binnen af en is voor buitenstaanders vaak niet te zien en niet te begrijpen. Het kan ook
optreden als reactie op het gevoel dat men geen controle meer heeft over het eigen leven. Wanneer de
bezorgdheid vooral een reactie is op het verlies van controle over het eigen leven, kan dit zich uiten in
angst om iets nieuws te proberen, sociale terugtrekking, eisen aan de verzorging om altijd aanwezig te
zijn, dwangmatige geordendheid, paniekaanvallen en woede uitbarstingen. Daarnaast is er nog de angst
voor herhaling, achteruitgang en alleen achter te blijven
Achterdocht/paranoia
Gevoelens van waardeloosheid en de angst om afgewezen te worden ontstaan uit alle dingen die niet
meer lukken zoals vroeger. Dit alles, gekoppeld aan verstoringen in de cognitie en aan gebrek aan inzicht
kan leiden tot de ontwikkeling van achterdocht. In een extreme vorm kan zich zelfs paranoia
ontwikkelen. Achterdocht kan ook ontstaan op financieel vlak en seksueel gebied.
Afhankelijkheid
Ook dit kan vele vormen aannemen. De meeste matig en ernstig aangedane CVA -patiënten zijn voor hun
lichamelijke verzorging en financiële steun afhankelijk van hun familie of verzorgers. Wat nog zwaarder
weegt, is de emotionele afhankelijkheid. Dit komt vaak voort uit gevoelens van inadequaatheid, verlies
van controle en autoriteit, boosheid en wraak, angst voor verdere achteruitgang en angst om alleen
gelaten te worden. Andere vormen van afhankelijkheid zijn het gevolg van bepaalde cognitieve
stoornissen. Bijvoorbeeld iemand die problemen heeft met het plannen en organiseren.
Depressie
Depressie kan een reactie zijn op verlies. De emotionele problemen en de problemen in de psychosociale
aanpassing vormen een voedingsbodem voor depressie. Een depressie kan op haar beurt de andere
problemen van de CVA -patiënt verergeren. (25)
Deze veranderingen kunnen een negatieve invloed hebben op:
-
De motivatie voor of de mogelijkheid tot deelname aan een revalidatie behandeling;
-
het herstel verloop;
-
het zelfstandig uitvoeren van dagelijkse handelingen;
-
de relatie met de partner;
-
het sociaal functioneren/tijdsbesteding;
-
de arbeidsreïntegratie.
Subjectieve klachten
Veel patiënten die medisch gezien hersteld zijn houden allerlei subjectieve klachten. In Nederland deed
Van Balen (1992) een poging deze klachten te inventariseren:
-
Moeite met concentreren;
-
mentaal trager;
-
moeite met dingen tegelijk doen;
-
eerder prikkelbaar;
-
niet goed kunnen denken;
-
minder flexibel;
-
emotioneel labieler;
-
niks willen;
-
eerder moe;
-
vaker hoofdpijn;
-
meer slaap nodig;
-
eerder duizelig;
-
overgevoelig voor licht, lawaai en drukte.
In de praktijk worden dit soort klachten vaak afgedaan als ‘posttraumatisch syndroom’ met de suggestie
dat ze berusten op een gestoorde psychische verwerking. Deze verklaring doet echter onrecht aan de
realiteit van de klachten. (6, 12, 14,)
Onderstaand schema is ter verduidelijking voor het inzicht in de relatie tussen de plaats van de laesie en
het klinische beeld van een CVA -patiënt.
Hemisfeerlaesie
(cerebrum)
-
alle primair neurologische symptomen aan een
lichaamszijde (hemi-syndroom)
flexiespasme arm, extensiespasme been
hogere functiestoornissen
Hersenstamlaesie
dubbelzijdige symptomen
alternans-principe
extensiespasme alle ledematen
hersenstam- en cerebellumsyndroom
Linker hemisfeer
taalstoornis, alledaagse handelingen, volgorde van
gebeurtenissen, herkenning, links/ rechtsaanduiding,
rekenen, gedrag en emoties
Rechter hemisfeer
neglect, stoornissen lichaamsschema en ruimtelijke
oriëntatie, besef van tijdsduur, gevoel voor humor, ziekte
inzicht, emoties
Voorzijde
accent op stoornissen van handelen en gedrag
Achterzijde
accent op stoornissen van waarneming (perceptie)
Lateraal
arm, hand en gelaat
Mediaal
been
Oppervlakkig (cortex)
vocale uitval, hogere corticale functiestoornissen
Diep (witte stof)
massale uitval, geen hogere corticale functiestoornissen
Primaire schors
uitval primaire functie, conform somatotopie (gekoppeld
aan lichaamdeel)
Secundaire/tertiaire schors
hogere corticale functiestoornis, minder gekoppeld aan
lichaamsdeel
Tabel 2: relatie plaats laesie en klinisch beeld. (bron: Cranenburgh van B., 1997)
§ 2.6 Diagnostiek
Ongeveer 25% van de personen met een CVA , had voorafgaand aan de CVA , last van kortdurende
uitvalsverschijnselen. Het gaat om signalen als:
-
Wartaal uitspreken, niet meer uit woorden kunnen komen of moeilijk spreken.
-
Dubbelzien of blindheid van linker- of rechteroog.
-
Krachtverlies of verlamming van één arm en/of been.
-
Een scheeftrekkend gezicht, afhangende mondhoek.
-
Een combinatie van hevige duizeligheid, coördinatie en/ of evenwichtsstoornissen.
De verschijnselen duren meestal niet langer dan 20 minuten, maar zijn uiterlijk binnen een dag
verdwenen. Het gaat hier om een TIA. Dit is een waarschuwing voor de daadwerkelijke CVA.
Een CVA is een acute toestand met focale cerebrale neurologische uitvalsverschijnselen. Anamnese en
onderzoek in het acute stadium hebben allereerst tot doel vast te stellen dat deze verschijnselen de uiting
zijn van een CVA en niet van een andere aandoening (migraine, epilepsie, tumor) tegelijkertijd worden
andere relevante aandoeningen en risicofactoren ten behoeve van de behandeling en de secundaire
preventie opgespoord. De klinische diagnose CVA berust in het algemeen op de volgende gegevens:
- De cerebrale uitval verloopt snel progressief (minuten tot uren).
- De cerebrale uitval is gelokaliseerd in het verzorgingsgebied van een cerebrale arterie in het
geval
van een cerebraal infarct.
- Na een snel ontstaan dieptepunt treedt snel, soms langzaam een verbetering op.
- De grote, deels blijvende uitval kan worden voorafgegaan door korte periodes van voorbijgaande uitval
(TIA’s). Dit is bij 10-20% van de patiënten met een infarct het geval.
Bovenstaande criteria gelden zowel voor onbloedige als bloedige accidenten, hoewel de TIA vooral wijst
op een onbloedige oorzaak. Vroegere obductie-ervaringen en de resultaten van cerebrale beeldvorming
wijzen uit dat het op klinische gronden vaak niet met zeke rheid mogelijk is een bloeding van een infarct
te onderscheiden. Ook is het onderscheid tussen een embolie uit het hart en een embolie uit een ulcereuze
plaque uit de a. carotis soms moeilijk of niet te maken. Er zijn een aantal verschillen die op zichzelf niet
te absoluut moeten worden genomen.
De belangrijkste differentieeldiagnostische criteria die pleiten voor de bloeding zijn braken en snel
optredende bewustzijnsdaling. Het ontbreken hiervan sluit een kleine bloeding echter niet uit.
Het onderscheid tussen een infarct en een bloeding kan alleen met cerebrale beeldvorming (CT - of MRIscan) worden gemaakt. CT onderzoek van de hersenen kan in het acute stadium met grote zekerheid een
onderscheid maken tussen een bloedig en een onbloedig CVA. Tegenwoordig wordt ervan uitgegaan dat
bij alle patiënten met een CVA snel, het liefst binnen 24 uur, een CT -scan gemaakt moet worden.
Dit onderzoek moet direct worden uitgevoerd bij patiënten:
- Die in aanmerking komen voor tro mbolyse;
- die een verlaagd bewustzijn hebben;
- die antistolling gebruiken;
- bij wie een lokalisatie in de achterste schedelgroeve wordt aangenomen.
Op een CT -scan zal direct na een bloeding een hyperdens gebied zichtbaar zijn, terwijl een ni farct
meestal na een tot drie dagen in zijn volle omvang zichtbaar is.
Op de CT-scan zijn verschillende lokalisaties en uitgebreidheid te onderscheiden die van belang zijn voor
de waarschijnlijke etiologie. Corticale en subcorticale infarcten berusten meestal op een trombo-embolie
uit de a. carotis interna of het hart, lacunaire infarcten berusten op atherosclerose van de vaatwand,
waterscheidingsfactoren doorgaans op bloeddruk daling waardoor de laatste stroomgebieden ischaemisch
worden. Arteriografie is tegenwoordig grotendeels vervangen door niet-invasief duplexonderzoek en
MR-angiografie. Alleen wanneer niet-invasief onderzoek onvoldoende informatie geeft bestaat er nog
een indicatie voor een arterieel vaatonderzoek. Juist bij patiënten met cerebro-vasculaire pathologie is
Arteriografie niet zonder risico van passagère (5%) uitvalsverschijnselen of blijvende (1%) infarcering.
(32, 12, 35)
§ 2.7 Beloop
§ 2.7.1 Onbloedig CVA
Ongeveer een kwart van de patiënten met een herseninfarct overlijdt in de eerste maand van het begin
van de klachten. In de eerste week en met name tussen de tweede en de vierde dag, treedt zwelling op
van het infarct, waardoor bij grote infarcten inklemming kan plaats vinden, soms met fatale afloop. Na de
eerste week, vormen infecties, met name pneumonie, de belangrijkste bedreiging voor de patiënt. Hierna
zijn vooral cardiale complicaties, zoals een hartinfarct, decompensatio cordis of ernstige ritmestoornissen
de belangrijkste doodsoorzaak. Na het begin van de klachten treedt bij ongeveer 25% van de patiënten
met een herseninfarct een toename van de uitval op, meestal binnen de eerste uren en met name bij
ischaemie in het vertebrobasilaire stroomgebied. Men spreekt dan van een ‘progressive stroke’, of als de
ernst van de uitval aanvankelijk sterk wisselt, van een ‘stuttering stroke’. Dit kan berusten op een verdere
uitbreiding van het ischaemisch gebied. Bijvoorbeeld door een aangroei van de trombus die het betrokken
bloedvat afsluit, of door een nieuwe trombo-embolie. (24)
§ 2.7.2 Bloedig CVA
Bij een hersenbloeding is het verloop anders. Ongeveer een derde van de CVA -patiënten overlijdt of
raakt ernstig geïnvalideerd door de bloeding. De overige patiënten overleven de bloeding ongeschonden,
maar worden bedreigd door complicaties die vooral in de eerste weken voorko men. De kans op een
herhalingsbloeding bij onbehandelde patiënten is ongeveer 30% in de eerste drie weken. De
verschijnselen van een herhalingsbloeding zijn te vergelijken met de eerste bloeding maar zijn meestal
duidelijk ernstiger. Cerebrale ischaemie ontstaat vooral tussen de vierde en de veertiende dag na de
bloeding. De verschijnselen zijn anders dan bij een herseninfarct. Bij een herseninfarct ontstaat de
neurologische uitval plotseling. Het bewustzijn is zelden gedaald en het infarct is beperkt tot een
vaatgebied. De cerebrale ischaemie na een hersenbloeding ontstaat echter geleidelijk, het bewustzijn is
bij de meerderheid van de patiënten gedaald en de ischaemie is niet tot een vaatgebied beperkt. Als
gevolg van de cerebrale ischaemie spelen spasmen van grote cerebrale arteriën een grote rol, maar ook de
bloeddruk en het plasmavolume. De klinische verschijnselen ontstaan meestal in de eerste dagen en
bestaan uit het geleidelijk dalen van het bewustzijn. (24)
§2.8 Prognose
Bij veel patiënten met een CVA treedt (vrijwel) volledig functieherstel op, waarna ze nog jaren lang een
normaal leven lijden. Anderen vertonen zowel ernstig lichamelijk als geestelijk functieverlies. Bij
ongeveer 50% van de patiënten met een hemiparese en bij het merendeel van degenen met minder
ernstige symptomen is bij het ontslag uit het ziekenhuis zoveel functieherstel bereikt dat ze uiteindelijk
zelf hun dagelijkse handelingen kunnen verrichten. (35)
§ 2.8.1 Prognostische factoren
Er is onderzoek gedaan naar de factoren die de prognose van de patiënt met een CVA kunnen
voorspellen: prognostische factoren. Het gaat daarbij om de factoren die vooral aanwezig zijn in de eerste
twee weken na het ontstaan van een CVA, waarmee men dan in het acute stadium de prognose op langere
termijn kan voorspellen. De belangrijkste prognostische factor is de ernst van de CVA. Patiënten met een
ernstige neurologische uitval, zoals bewustzijnsdaling, blikparese en ernstige hemiparese, hebben een
slechte prognose. Ook een hoge leeftijd is een prognostisch ongunstige factor. Andere prognostische
ongunstige factoren zijn urine incontinentie, gestoorde rompbalans, gezichtsveldstoornissen en
verwaarlozing. Verder verschilt de prognose van de diverse vormen van CVA. Zo hebben lacunaire
herseninfarcten een betere prognose dan corticale herseninfarcten.
De cognitieve en emotionele gevolgen van een CVA worden vaak onderschat, terwijl ze sterk bepalend
zijn voor de prognose. Het is dan ook belangrijk om deze stoornissen die er eigenlijk altijd zijn vast te
leggen door middel van neuropsychologisch onderzoek. Depressie komt vaak voor na een CVA. De
schatting is dat ongeveer de helft van de patiënten met een CVA een depressie ontwikkelt. Hoewel wordt
beweerd dat een CVA links, predisponerend is tot het krijgen van een depressie, is er geen duidelijke
relatie met de locatie van de laesie.
De functionele prognose wordt beschreven aan de hand van beperking en participatie niveau. De eerste
zes maanden na een CVA treedt het grootste deel van het herstel op. Kijkt men naar de beperkingen van
de patiënt, dan blijkt dat er een jaar na de CVA ongeveer 65% van de overlevenden functioneel
onafhankelijk is van anderen. Er zijn hierbij geen grote verschillen tussen de diverse vormen van CVA,
behalve voor de diverse subtypen herseninfarct. Patiënten met een lacunair herseninfarct hebben een
significant betere functionele prognose dan patiënten met corticale herseninfarct.
Patiënten met een CVA hebben een hoge kans om te sterven en de CVA is dan ook een belangrijke
doodsoorzaak. Na een maand is 25% van de patiënten met een CVA overleden. Dit percentage verschilt
sterk tussen de verschillende vormen van CVA. Patiënten met een hersenbloeding hebben een grotere
kans om te overlijden dan patiënten met een herseninfarct. Oorzaken van overlijden binnen een maand na
de CVA (bloedig) zijn neurologische complicaties. Patiënten met een onbloedig CVA sterven meestal
aan complicaties van de immobiliteit.
Over de prognose met betrekking tot het krijgen van een recidief CVA is relatief weinig bekend. Het
risico van het krijgen van een recidief CVA gedurende de eerste vijf jaar na een CVA bedraagt 30%, met
een jaarlijks risico van gemiddeld 6%. (38)
§ 2.9 Risicofactoren
Atherosclerotische veranderingen van het vaatstelsel wordt verondersteld als de belangrijkste oorzaak
van het optreden van een cerebro vasculaire aandoening. Bij deze aandoening is de gladde
binnenbekleding van de bloedvaten beschadigd. Over de oorzaak van artherosclerose is nog geen
eenduidige wetenschappelijke onderbouwing. Een combinatie van beschadiging van endotheel,
proliferatie van gladde spiercellen, aggregatie van trombocyten met stolselvorming en nog een aantal
andere factoren leidt tot een toenemende verandering van de vaatwand en vernauwing van het lumen van
een arterie. Atherosclerotische vaatwandveranderingen nemen toe met de leeftijd. Belangrijk is dat op
vroege leeftijd vaatwandveranderingen worden waargenomen. Het ontstaan en de verergering van
atherosclerose is gerelateerd aan een aantal risicofactoren.
Er kan onderscheid gemaakt worden in factoren die de ontwikkeling van atherosclerose in de hand
werken en factoren die bij aanwezige atherosclerose symptomen van cerebrovasculaire ziekten uitlokken.
Daarnaast is het mogelijk dat bepaalde risicofactoren direct de kans op cerebrovasculaire ziekten doen
toenemen.
Hieronder worden de verschillende risicofactoren benoemd, deze zijn verdeeld in vier hoofdgroepen:
•
•
•
•
Biologische ris icofactoren:
-
Toegenomen leeftijd;
-
mannelijk geslacht;
-
negroïde ras;
-
positieve familie anamn ese/erfelijkheid.
Pathofysiologische factoren:
-
Verhoogde bloeddruk, systolisch en diastolisch;
-
verhoogd cholesterol gehalte;
-
gestoorde glucose tolerantie, diabetes mellitus;
-
overgewicht;
-
verhoogde fibrinogeen;
-
verlaagde proteine-C, proteine-A en APC- respons;
-
verlaagde fibrinolyse;
-
verhoogde homocysteine.
‘Lifestyle’factoren:
-
Roken;
-
overmatig alcoholgebruik;
-
verhoogde natriuminname, verlaagde kaliuminname;
-
stress;
-
te weinig lichamelijk bewegen.
Uitingen van reeds aanwezige schade aan hart en vaten:
-
Doorgemaakt cerebrovasculaire ziekte;
-
doorgemaakte coronaire hartziekte;
-
atriumfibrillatie;
-
stenose A. Carotis Interna. (35)
Fig. 7 Stop met roken
(Bron:http://ziekenhuis.nl)
Er zijn tot nu toe geen wetenschappelijke bewijzen dat een CVA erfelijk is. Wel is het zo dat in sommige
families risicofactoren voor hart- en vaatziekten meer voor komen dan in andere. Bij iemand die al een
CVA heeft gehad is er een verhoogd ris ico om een tweede CVA te krijgen. (13)
Hoofdstuk 3: Behandeling van CVA
§ 3.1 Inleiding
Bij de revalidatie na een CVA moet zoveel mogelijk worden uitgegaan van het ICF-model, om bij de
communicatie tussen zorgverleners patiënten en familie zoveel mogelijk op een lijn te blijven. Bij het
afnemen van het eerste gesprek wordt gebruik gemaakt van het SAMP-C model (zie bijlage 1).
Het is ook wenselijk om de prognose zo spoedig mogelijk in te schatten. Een prognose is in de eerste
plaats noodzakelijk voor het stellen van realis tische, therapeutisch haalbare doelen. Op de tweede plaats
is de prognose noodzakelijk voor het anticiperen op mogelijke gevolgen van de CVA voor de patiënt en
het vaststellen van een ontslagbeleid.
Revalidatie is een geheel van fysieke, psychologische en sociale handelingen dat gericht is op het
verminderen van lichamelijke en cognitieve stoornissen en beperkingen op activiteiten en participatie
niveau (ICF classificatie). Onder stoornissen worden afwijkingen op orgaan niveau verstaan, onder
beperkingen op activiteiten niveau worden de gevolgen op activiteiten van het dagelijks leven dat een
persoon ondervindt verstaan en beperkingen op participatie niveau hebben betrekking op de sociale
gevolgen van een ziekte.
Revalidatie wordt beschouwd als een continu leerproces dat het herstel van functies bevordert en waar
mogelijk is maximaliseert. De belangrijkste doelstellingen voor de revalidatie van patiënten met een
CVA zijn het verbeteren van de functionaliteit door het verminderen van de beperkingen en het
bewerkstelligen van terugkeer naar huis en reïntegratie in de maatschappij. Ook vanuit het perspectief
van doelmatigheid en kosten wordt revalidatie, indien gegeven in een multidisciplinaire setting, op dit
moment gezien als de meest efficiënte vorm van behandeling. De disciplines die een bijdrage leveren aan
het revalidatieproces zijn; revalidatiearts, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, maatschappelijk
werk, psycholoog en de verpleegkundigen.
De revalidatiebehandeling start zo snel mogelijk na de CVA en loopt door tot voor de betreffende CVApatiënt de maximaal haalbare participatie in de maatschappij is gerealiseerd. Deze kan na ontslag uit het
verpleeghuis of ziekenhuis ook plaatsvinden in een eerstelijnszorg of thuis.
De samenstelling van de revalidatiebehandeling wordt bepaald door de complexiteit van de aanwezige
stoornissen bij de patiënt. De behandeling zal gericht zijn op motorische stoornissen en vaardigheden,
spasticiteit, orthesen, beperkingen in ADL, communicatiestoornissen en emotionele gevolgen.
De revalidatie wordt begeleidt door een multidisciplinair team, waarbij wekelijks overleg plaatsvindt. Bij
het beschrijven van het management van het revalidatieproces wordt uitgegaan van de drie fasen van de
aandoening, namelijk: de acute fase, de revalidatie fase en de chronische fase. (35, 6)
§ 3.2 Behandelingsfasen
Acute fase:
Revalidatie start in de acute fase, bij voorkeur op een stroke unit of eventueel thuis. Het is aannemelijk
dat het snel starten van revalidatie het herstelproces bevordert. Complicaties die in de acute fase kunnen
optreden zullen de prioriteiten voor de revalidatie bepalen. Dit zijn onder meer behandeling van
pneumonie, urosepsis, decubitus, schouderpijn, depressie en diepe veneuze trombose.
Door de revalidatiearts wordt samen met het multidisciplinaire team bij iedereen patiënt een functionele
analyse gemaakt en een revalidatiebehandeling voorgesteld. Alle betrokkenen dienen dagelijkse
handelingen, zoals het door de patiënt aannemen van andere houdingen, op eenzelfde wijze te begeleiden
en te ondersteunen. Hierbij dient de aanwezige willekeurige motoriek van de patiënt gestimuleerd te
worden. De leiding van het proces in de acute fase ligt bij de neuroloog, die tevens aandacht moet
besteden aan de gedragsneurologische analyse.
Revalidatiefase:
In deze fase ligt het accent op de revalidatie. Er bestaan verschillende trajecten die een CVA patiënt kan
belopen:
- Kortdurende vervolgbehandeling in het ziekenhuis met daarna verdere begeleiding thuis.
- Klinische revalidatie in een revalidatiecentrum.
- Ontslag naar huis met niet-klinische revalidatiebehandeling in ziekenhuis of revalidatiecentrum.
- Revalidatie in het verpleeghuis.
- Ontslag naar huis met dagbehandeling in het verpleeghuis.
- Blijvende opname in het ziekenhuis.
Er zijn geen harde criteria om vast te stellen welk traject van revalidatie het meest geschikt is voor de
individuele patiënt.
In de revalidatie van CVA -patiënten wordt er tijdens de anamnese vaak gebruik gemaakt van het SAMPC model. Het onderkennen van de problematiek gebeurt aan de hand van een analyse van vijf
aandachtsgebieden:
Somatisch,
ADL,
Maatschappelijk
functioneren,
Psychisch
functioneren,
Communicatie. De verkregen informatie over deze deelgebieden, samen met de uitkomsten van het
algemeen lichamelijk onderzoek en het onderzoek volgens het ICF-model leidt tot de revalidatiediagnose.
(41)
Beperkingen in de activiteiten van het dagelijkse leven (ADL) kunnen een indicatie zijn voor intramurale
revalidatie.
Een deel van de patiënten gaat naar huis zonder enige vorm van therapie, of met slechts enkelvoudige
therapie. Voor deze patiënten dient er een poliklinisch controle moment te zijn. De neuroloog ziet deze
patiënten nog ten minste eenmaal voor controle. Bij dit contact dient op systematische wijze aandacht te
worden besteed aan het cognitief en emotioneel functioneren van de patiënt, de problemen in de ADL en
de toestand van de partner en het gezin.
Chronische fase:
De chronische fase vangt doorgaans aan na een half jaar, nadat duidelijk is met welke stoornissen en
beperkingen in activiteiten en participatie de patiënt moet leren leven. In de chronische fase gaat het om
verwerking, acceptatie, leren omgaan met de blijvende beperkingen en ondersteuning van de mantelzorg.
Daarbij kan de inbreng van deskundigen op het gebied van de psychosociale beperkingen van groot
belang zijn. Op welke manier de nazorg het beste geregeld kan worden, is wetenschappelijk nog
onvoldoende getest. Op dit moment wordt op verschillende plaatsen onderzocht wat het nut is van
transferverpleegkundigen, nazorgpoli’s, terugkomdagen, partnergroepen enz.
Bij een stroke service horen afspraken voor de nazorg. Vanuit de poliklinieken voor revalidatie worden
de patiënten meestal tot twee jaar na ontslag vervolgd. Na de revalidatie zijn patiënten aangewezen op
controle van de huisarts. Deze werkt meestal niet preventief maar kan bij problemen gericht verwijzen.
Belangrijk is ook dat bij wijzigingen in de situatie, patiënt en mantelzorger opnieuw worden beoordeeld,
zodat zonodig opnieuw therapie kan starten. Voorbeelden van gewijzigde situaties zijn veranderingen in
mobiliteit (pijn, spasme waardoor lopen moeilijker gaat) en veranderingen in relaties en mogelijkheden
voor dagbesteding. (6)
§ 3.3 De behandeling tijdens de revalidatiefase
Er wordt in dit hoofdstuk alleen uitgebreid ingegaan op de revalidatiefase, omdat hier de
probleemstelling op gebaseerd is. De andere twee fasen worden beknopt toegelicht.
Meerdere disciplines zijn betrokken bij de revalidatiebehandeling van de patiënt met een CVA:
Revalidatiearts, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, psycholoog, maatschappelijk werk en
verpleegkundigen (zie §1.4). Het effect van de behandeling is het resultaat van de inzet van de patiënt en
zijn of haar familie, samen met de medische, paramedische, psychosociale en revalidatietechnische
disciplines.
§ 3.3.1. Behandeling van motorische stoornissen en vaardigheden
Oefentherapie is altijd geïndiceerd bij motorische stoornissen. Het uitvoeren van oefentherapie bij de
CVA -patiënt vereist kennis en inzicht in de klinische uitingsvormen van centrale paretische
aandoeningen bij een cerebrale laesie en het verloop en het herstel daarvan. Het doelgericht instrueren
van bepaalde houdingen en/of uitvoeren van de juiste actieve bewegingen faciliteert zwakke willekeurige
bewegingen of vermindert de spasticiteit. Deze behandelstrategie is grondig uitgewerkt binnen de
neuromusculaire oefentherapieën. Voorbeelden daarvan zijn de Neuro Developmental Treatment (NDT)
die zich heeft ontwikkeld vanuit de Bobath-methode. Een ander voorbeeld is de behandelmethode
volgrens Brunnstromm. Het weer leren steun te nemen en het trainen van een zelfstandige loopfunctie
met of zonder hulpmiddelen zijn voorbeelden van activiteiten van het dagelijks leven die in de
oefentherapie worden toegepast.
Oefentherapie heeft vanaf het begin tot en met de eindfase een permanente inbreng. In de begin fase ligt
de nadruk op mobilisatie en preventie van contracturen. Bij een verder herstel worden geleidelijk meer
vaardigheden getraind en wordt het prestatie niveau verbeterd. Oefentherapie wordt ook ingeschakeld bij
het leren gebruiken van lichaamsgebonden hulpmiddelen, vooral die hulpmiddelen die de loopfunctie
verbeteren. De patiënt zal bijvoorbeeld leren de staplengte, de stand van de romp, de stand van de knie en
de afwikkeling van de voet zodanig in de loopfunctie in te voegen dat verantwoord zelfstandig lopen
mogelijk wordt.
Verder wordt met oefentherapie onder andere het evenwicht, opvangreacties, lopen en andere functionele
vaardigheden die nodig zijn bij zelfverzorging, werk en vrijetijdsbesteding getraind. Tegelijkertijd wordt
er aandacht besteed aan de ontspanning van de rest van het lichaam. Ook leiden weerstandsoefeningen tot
een significante toename van spierkracht en hebben positieve effecten op loopvaardigheid en
uithoudingsvermogen. (3, 17, 35)
§ 3.3.2. Behandeling van spasticiteit
Behandeling van spasticiteit heeft alleen zin als deze hinderlijk is, of als deze om cosmetische reden
gewenst is. De methode van behandelen wordt bepaald door de ernst en de uitgebreidheid van de
spasticiteit. Volgens de huidige opvatting moet behandeling van de spastische parese gezien worden
vanuit een functionele context. In de praktijk betekent dit dat spasticiteit soms niet behandeld moet
worden. Bij sommige patiënten is spasticiteit nuttig voor het verrichten van bepaalde activiteiten. Een
extensie spasme kan bijvoorbeeld nodig zijn om te staan en levert dan een bijdrage bij het uitvoeren van
een transfer. Bij andere patiënten moet spasticiteit juist wel bestreden worden omdat deze een
vaardigheid verhinderd.
Geadviseerd wordt om spasticiteit te bestrijden volgens een stappenplan. Er dient gestart te worden met
oefentherapie om de spieren op lengte te houden. Ook schoen aanpassingen en orthesen voor pols, hand,
vinger of been kunnen worden voorgeschreven. Bij onvoldoende resultaat kunnen spier-zenuwblokkades
en chirurgische interventies worden overwogen. Gezien de bijwerkingen blijft de toepassing tot orale
spasmolytica vooral beperkt tot het gebruik ’s nachts, om hinderlijke spasticiteit of hieraan gerelateerde
pijn te verminderen.
Wanneer fysiotherapeutische technieken (cryotherapie, oefentherapie, EMG, TENS en immobilisatie
door spalken) onvoldoende resultaat geven wordt geadviseerd om eerst medicamenteuze behandelvormen
uit te proberen om vervolgens over te gaan tot een zenuwblokkade. Wanneer de spasticiteit alleen lokaal
storend is voor de functionaliteit, hebben lokale behandelvormen de voorkeur. (6, 35)
§ 3.3.3. Orthesen
Een orthese is een lichaamsgebonden hulpmiddel dat stabiliteit geeft of de functie van een lichaamsdeel
vervangt. Een orthese kan ook een deformiteit voorkomen of corrigeren. Bij patiënten met een CVA
worden vooral orthesen voorgeschreven om de stabiliteit en functie van het aangedane been te
verbeteren. Dit wordt gedaan door de fysiotherapeut of door de ergotherapeut. Een bijzondere vorm van
een orthesevoorziening is de functionele elektrostimulatie. Dit is een actieve orthese. Een
zenuwstimulatie vindt plaats op een functioneel moment om een dwangstand op te heffen. (35)
§ 3.3.4 Behandeling van beperkingen in de ADL
In de oefentherapie wordt onder leiding van de fysiotherapeut onder andere het gaan staan en het weer
gaan lopen getraind. Om deze activiteiten weer te kunnen hervatten is het van groot belang dat de
cardiorespiratoire belastbaarheid van de patiënt afgestemd wordt op de belasting en de
hulpvraag/verwachtingen van de patiënt. Het uithoudingsvermogen is ook mede bepalend voor het
functionele herstel van een CVA. Veel CVA -patiënten hebben een beperkte cardiale belastbaarheid. Bij
sommigen beperkt dit de ADL en tijdens inspanning kunnen pathologische veranderingen ontstaan in het
hartritme. Behalve het verbeteren van het uithoudingsvermogen is het versterken van de spieren en de
coördinatie tussen a- en antagonisten te bevorderen een belangrijke taak van de fysiotherapeut. Hierbij
wordt vaak gebruik gemaakt van een fietsergometer.
Patiënten
die
nog
enige
functionaliteit
hebben,
leren
om de
hemiplegische extremiteit steeds minder te gebruiken in de dagelijkse
activiteiten, vermoedelijk omdat dit voor de patiënt extra moeite en tijd
kost. CVA -patiënten leren met een onvolledig functioneel herstel van de
arm om deze arm geleidelijk aan minder in dagelijkse handelingen te
betrekken, terwijl zij dit juist wel moeten kunnen. Taub et al. Adviseren
om dan forced-use-technieken te gebruiken door de niet hemiplegische
extremiteit tijdelijk te immobiliseren. De patiënt wordt dan min of meer
gedwongen om alle handelingen met de hemiplegische extremiteit te
gebruiken. Recent gerandomiseerd onderzoek laat echten zien dat de
effecten klein zijn wanneer forced-use-technieken worden vergeleken
met de behandeling volgens het
NDT principe. (6, 17, 35)
Fig 8: Apraxie (bron: Nederlandse Hartstichting, 2002)
De ergotherapie richt zich vooral op de beperkingen van de activiteiten van het dagelijks leven die samen
hangen met de zelfredzaamheid. Kleden, wassen, toiletactiviteiten, eten, lichamelijke verzorging en
huishoudelijke activiteiten zijn vaardigheden die door de ergotherapeut en ziekenverzorgende worden
getraind.
De ergotherapeutische behandeling is daarnaast gericht op de verbetering van de arm en handfunctie.
Vroegtijdige ingezette trainingen van de arm-hand vaardigheden verbetert de kans op functioneel herstel.
Er is aangetoond dat het herstel van de handvaardigheid in tegenstelling tot ADL en loopvaardigheid al in
de vijfde week na de CVA goed kan worden voorspeld. (6,35)
De training kan worden ingedeeld in een functietraining en een functionaliteitstraining.
Functietraining is het oefenen en trainen van de functie op zich. Voor de bovenste extremiteit is het
bijvoorbeeld het in positie brengen, het grijpen, verplaatsen en loslaten. De verwachting is dat door het
doelgericht trainen van deze functies een zodanig niveau bereikt wordt, dat het weer mogelijk is de
herwonnen functies in te schakelen in de activiteiten van het dagelijks leven.
Functionaliteitstraining is erop gericht dat weer teruggekeerde functies
specifiek worden getraind binnen de activiteiten van het dagelijks leven.
Het bereikte niveau van functies van de extremiteiten wordt dan
geaccepteerd en de training spitst zich toe op de verbetering van de
praktische vaardigheden. De ADL training, de huishoudtraining en de
schrijftraining zijn voorbeelden van functionaliteitstraining. (35)
Fig 9: ADL-activiteit (Bron: Belle-Kusse, B. van, 1999)
Voor het bereiken van een hoger zelfstandigheidsniveau kunnen hulpmiddelen en aanpassingen worden
verstrekt. Hulpmiddelen voor het eten (aangepast bestek of bord) of kleden (helping hand,
kousenaantrekker) zijn voorbeelden van eenvoudige hulpmiddelen. De noodzaak voor huisaanpassingen
zal blijken als ondanks training onvoldoende zelfredzaamheid in de eigen woonsituatie kan worden
bereikt. De indicatie voor huisaanpassingen wordt verkregen door een huisbezoek van ergotherapeut en
patiënt samen. Dit kan leiden tot een definitieve indicatiestelling voor een traplift, een keuken- of
toiletaanpassing. (23, 35)
§ 3.3.5 Communicatiestoornissen; afasie, dysartrie en cognitieve stoornissen
Stoornissen in de communicatie na een CVA berusten op de aanwezigheid van een afasie, dysartrie of op
cognitieve functiestoornissen. Een afatische patiënt is onvoldoende in staat gesproken of geschreven taal
te begrijpen of onvoldoende in staat zichzelf in taal uit te drukken. Voor het opstellen van een
behandelplan is het noodzakelijk dat de ernst en het type afasie wordt geïnventariseerd. Een beoordeling
hiervan vindt plaats middels verschillende testen afgenomen door een logopedist. Behandeling in
groepen is van belang om de communicatie op gang te brengen. Patiënten worden ook uitgenodigd om
huiswerk te doen, waarbij computerprogramma’s gebruikt kunnen worden. Het is aangetoond dat afasie
patiënten die intensieve logopedische behandelingen krijgen, zowel in de acute fase, revalidatie- als
chronische fase beter herstellen als degene die niet worden behandeld. Positieve effecten zijn aangetoond
bij behandelingen van drie uur per week gedurende ten minste vijf maanden.
Dysartrie is een stoornis in het gebruik van de spraak of in het articuleren. Een dysartrie kan vergezeld
gaan met slikstoornissen. De behandeling van een dysartrie is gericht op training van de mond- en
gelaatsmotoriek en het bevorderen van de adem- coördinatie. Over de behandeling van langer bestaande
ernstige dysartriën bestaan gegevens die positieve effecten op de verstaanbaarheid suggereren van zowel
intensieve motorische trainingen als van het gebruik van hulpmiddelen. Ook zijn positieve resultaten
beschreven van de begrijpelijkheid van communicatieve uitingen met ondersteunende (elektronische)
communicatie hulpmiddelen. Bij de omgang met de cognitieve functiestoornissen wordt door meerdere
disciplines advies gegeven voor de patiënt zelf en de familie. Deze adviezen over de omgang worden
uitgebreid besproken in hoofdstuk 5. (6, 18, 25, 35)
§ 3.3.6 Emotionele aspecten
Na hersenletsel kan een scala aan emotionele veranderingen en reacties optreden:
- Primaire emotionele gevolgen die het directe resultaat zijn van schade aan de hersenen.
- Secundaire emotionele gevolgen die ontstaan als reactie van de CVA patiënt (en de omgeving)
op de
vaak vreemde symptomen van het hersenletsel.
- Rouwreacties als gevolg van het verlies van een functie of de ‘oude’manier van leven. (25)
Het is belangrijk dat er veel aandacht is voor dit aspect omdat het grote invloed kan hebben op het
revalidatieproces. De begeleiding van de patiënt, partner en familie wordt ondersteund door de
maatschappelijk werkende en verpleegkundigen. Het geven van inzicht in de gevolgen van de CVA voor
de dagelijkse omgang en de voorbereiding op de thuis plaatsing vereist een structurele betrokkenheid van
partner en familie. Als het lukt de partner en familie tijdig in het verwerkingsproces mee te nemen of
zelfs een stap vooruit te laten lopen dan is dit bevorderend voor het verwerkingsproces van de patiënt.
Het vinden van een nieuw evenwicht brengt soms een andere rolverdeling met zich mee. Over de
omgang met de emotionele gevolgen wordt verwezen naar hoofdstuk 5. (35)
§ 3.4 Prognose van de revalidatie
Uit onderzoek bij grote groepen CVA -patiënten blijkt dat verreweg het meeste herstel van stoornissen en
beperkingen in activiteit en participatie plaats vindt in de eerste drie maanden na de CVA. In de eerste
maanden is het geven van revalidatie het meest effectief en efficiënt. Na vier tot vijf maanden neemt het
herstel in ADL-zelfstandigheid geleidelijk aan af. De meeste onderzoekers vinden zes maanden na de
CVA geen significante verbetering meer. Hier staat tegenover dat bij tien tot vijftien procent van de
CVA -patiënten na zes maanden nog wel significante verbetering van de functies worden gevonden.
Loopvaardigheid verbetert daarbij vaker dan handvaardigheid. Ook andersom komt het voor dat
patiënten, waarbij ADL-, loop-, hand-, vaardigheid gedeeltelijk zijn hersteld, na zes maanden geleidelijk
achteruit gaan door (aangeleerd) ongebruik. Vooral voor deze groep kan het geven van gerichte
revalidatie effectief zijn. Bij herstel moet ook rekening worden gehouden met de plasticiteit van het
brein.
Door allerlei reorganisatiemechanismen kunnen ook na langere tijd nog stoornissen en beperkingen in
ernst afnemen.
Uit een onderzoek onder CVA -patiënten van het RCA (Revalidatiecentrum Amsterdam), 2,5 jaar na
ontslag; blijkt onder andere dat:
- De patiënten veel problemen hebben met het dagelijkse leven. Een kwart geeft aan weinig of helemaal
niet zelfstandig te kunnen functioneren (dat is juist het doel van het revalidatieproces).
- De patiënten en hun partners krijgen onvoldoende therapeutische en emotionele ondersteuning (als je
met CVA -patiënten praat krijg je te horen dat de problemen liggen op het vlak van de thuiszorg. geen of
te weinig begeleiding bij de aanschaf van hulpmiddelen en aanbrengen van aanpassingen); vooral
mensen die rechtszijdig verlamd zijn en mannen hebben de meeste problemen.
Andere onderzoeken (van het Instituut voor Revalidatievraagstukken) zijn preciezer. Ook daarvan wat
uitkomsten:
- De zorg na een CVA laat duidelijk te wensen over; de medische zorg is veelal adequaat. Maar het
ontbreekt te vaak aan behoorlijke voorlichting en begeleiding van zowel de patiënt als zijn of haar
partner.
- Het overgrote deel van de patiënten gaat na een ziekenhuisopname weer naar huis om daar in een zwart
gat te vallen.
- De patiënten weten te weinig wat er gebeurd is en welke gevolgen dat heeft. (31)
Hoofdstuk 4: Behandeling van CVA in Verpleeghuis La uwershof
§ 4.1 Inle iding
Wij beschrijven hieronder hoe de behandeling van CVA -patiënten op afdeling 2 van verpleeghuis
Lauwershof eruit ziet. Er wordt een uitleg gegeven hoe verschillende disciplines kunnen bijdragen aan de
revalidatie van de CVA -patiënt. In verpleeghuis Lauwershof wordt behandeld volgens het NDTbehandelconcept.
Een CVA heeft op vele facetten van het leven van de patiënt grote invloed zowel lichamelijk als
psychosociaal. Daarom is het van belang verschillende disciplines in te schakelen bij de revalidatie. Het
effect van de revalidatie is het resultaat van de inzet van de patiënt en zijn familie, samen met medische,
paramedische en revalidatietechnische disciplines. Alle disciplines maken hun eigen specifieke
behandelplannen. Deze vormen samen het algemene zorgplan met als eindverantwoordelijke de
revalidatiearts. Bij het maken van de behandelplannen worden de classificaties volgens ICF gebruikt
(stoornis, beperking in activiteit en participatie). Er vindt regelmatig een MDO (Multi Disciplinair
Overleg) plaats om de voortgang van de patiënt te evalueren om een zo optimaal mogelijk resultaat te
verkrijgen. De disciplines zijn allen verantwoordelijk voor de nodige adviezen en voorlichting naar de
patiënt en zijn familie toe.
In de revalidatie gaat het niet alleen om het herstel van de uitvalsverschijnselen maar vooral om het zo
zelfstandig mogelijk leren functioneren, ondanks de beperkingen die er zijn. De disciplines kunnen de
patiënt na een CVA niet volledig genezen maar door een optimale behandeling gebruik makend alle
mogelijkheden die aanwezig zijn, wordt geprobeerd om de stoornissen en beperkingen in activiteiten en
participatie zoveel mogelijk te verminderen.
Als de revalidant zover gerevalideerd is dat de disciplines het erover eens zijn dat hij zelfstandig genoeg
functioneert om naar huis toe te kunnen wordt de ontslag procedure in gang gezet. Dit gebeurt in
verschillende stappen waarin de patiënt langzaam aan went aan de thuissituatie. Ook wordt er door
verschillende disciplines gekeken of er aanpassingen in huis nodig zijn en of er andere instellingen
ingeschakeld mo eten worden.
§ 4.2 NDT-behandelconcept
Het NDT (Bobath)-concept is gebaseerd op de originele ideeën van Bertha Bobath (fysiotherapeut) en
Karel Bobath (neuroloog). Zij hebben het concept via cursussen en het opleiden van docenten
uitgedragen over de hele wereld.
Hun concept geeft richtlijnen aan therapeuten en verpleegkundigen om de motorische gevolgen na een
hersenaandoening positief te beïnvloeden. Als een van de eersten toonden zij aan dat de veranderingen in
de spierspanning te beïnvloeden waren. Het concept kan gehanteerd worden bij hersenaandoeningen bij
baby’s, kinderen en volwassenen.
Vóór 1940 bestond de therapie vrijwel uitsluitend uit een aantal orthopedische maatregelen: er werden
beenbeugels gegeven, een arm werd in een mitella opgeborgen en er werd een stok gegeven. Men ging er
toen van uit dat de directe gevolgen van het CVA toch niet te beïnvloeden zijn.
Omstreeks 1940 kwamen de Bobath's er achter dat de hoge spierspanning (spasticiteit) die vaak het
gevolg is van het CVA te beïnvloeden was door gebruik te maken van technieken van inhibitie (verlaging
van te hoge spierspanning). Soms is de spierspanning te laag; dan zijn stimulatietechnieken nuttig. Na
deze voorbereiding van inhibitie of stimulatie kan de therapeut aan de gang gaan om door middel van
facilitatietechnieken het bewegen makkelijker te maken: de revalidant zal zo leren voelen hoe hij
makkelijker en gevarieerder kan gaan bewegen. Door dit makkelijker bewegen zullen ook vaardigheden
makkelijker aangeleerd kunnen worden.
De therapie volgens Bobath/NDT is geen passieve therapie maar samen met de revalidant moet de
therapeut, voelend en sturend, gaan zoeken naar een nieuwe manier van bewegen; het is dus een
interactieve therapie.
Zij noemden hun therapie NDT omdat ze de ideeën voor hun therapie ontleenden aan de analyse van de
normale motorische ontwikkeling van de baby en het kind.
N = neuro = zenuwstelsel
D = developmental = ontwikkeling
T = treatment = behandeling
Zij noemden hun therapie een concept omdat ze de uitgangspunten belangrijker vonden dan afspraken
over uniforme oefeningen. Bobath-therapeuten krijgen de ruimte om, trouw aan de uitgangspunten, de
therapie zo vorm te geven dat het heel goed past bij die persoon met CVA
De uitgangspunten van het NDT-concept zijn:
- Beschadiging van het zenuwstelsel leidt tot bewegen binnen de spastische patronen en tot bewegen
waarbij de aangedane kant ontzien en gespaard wordt. De Bobath-therapeut moet alternatieven qua
bewegen aanbieden: minder spastisch bewegen, meer gevarieerd bewegen, meer in schakelen van de
aangedane kant.
- De patiënt met een CVA. moet steeds in zijn geheel behandeld worden. De therapie moet zeer
persoonsgeboden zijn en dicht bij de dagelijkse activiteiten liggen.
Bij een verlamming na een letsel van een zenuw in de arm of het been kan spierversterking nuttig zijn.
Na een herseninfarct is er ook wel sprake van verlamming maar dit is een ander soort verlamming dan
hiervoor genoemd. Bij deze verlammingen is de krachtsvermindering in de spier meestal niet het grootste
probleem. Men ziet vrijwel altijd dat de spieren te hoge of te lage spanning hebben en dat de coördinatie
(de juiste en vloeiende sturing van de beweging) gestoord is. De verhoogde spierspanning (spasticiteit)
die ontstaat bij een hersenbeschadiging komt voort uit ontremming van de zenuwen die naar de spier
gaan; daarom zijn houdingen en bewegingen ter ontspanning nuttig.
Na een CVA is vooral coördinatietraining noodzakelijk: er kan dan gedacht worden aan oefeningen voor
de balans maar ook oefeningen om weer te leren in bed lekker te liggen en om weer te kunnen traplopen.
Soms moet iemand na een CVA ook weer leren om een goed plan te maken voordat hij begint met
handelen; als het plan niet goed is dan is het bewegen niet handig en niet veilig. Goede voorbereiding is
het halve werk.
In het algemeen kan gezegd worden dat goed bewegen na een CVA aan
een aantal eisen moet voldoen.
Fig. 10: Motorische controle (Bron: www.samen-verder.nl)
Het is in ieder geval belangrijk om ervoor te zorgen dat de aangedane zijde
zoveel mogelijk goede prikkels krijgt; zorgdragen voor de aangedane zijde
is een startpunt voor de therapie. Goede houdingen, goede bewegingen en een rustige sfeer hebben een
gunstige invloed op de spasticiteit. Als er, bij wijze van spreken, 24 uur per dag gelet wordt op goede
houdingen en bewegingen dan zal dit waarschijnlijk het meest effectief zijn.
Zoals eerder gezegd hebben de Bobath's een concept ontwikkeld en dat wil zeggen dat moderne
ontwikkelingen en invloeden van verschillende vakgebieden hun effect hebben op de tegenwoordige
vorm van het NDT-concept. Internationaal is er regelmatig overleg (IBITA = International Bobath
Instructors Training Association) tussen de docenten van de NDT-cursussen om nieuwe ideeën uit te
wisselen en afspraken te maken.
De moderne NDT-therapeut zal als deskundige in staat moeten zijn om te kunnen beoordelen of de door
de revalidant gemaakte keuzes van bewegen goed zijn, uitgaande van de lichamelijke en geestelijke
mogelijkheden. Samen met de revalidant moet een goede inschatting gemaakt worden van de aspecten
veiligheid en kwaliteit. De revalidant zal geleerd moeten worden om motorische problemen op te lossen;
hij zal een nieuwe "gebruiksaanwijzing " mo eten vinden; hij zal moeten leren omgaan met zijn plotseling
veranderd lichaam. De "hardware" is veranderd en dus moet de "software" aangepast worden.
Het CVA leidt tot veranderingen in het motorisch functioneren en vaak ook tot veranderingen in de hele
mens. Het NDT (Bobath)-concept biedt vele mogelijkheden om deze mens weer op het goede spoor te
zetten. (29, 36, 39)
§ 4.3 Werkwijze
Het merendeel van de patiënten die opgenomen zijn op de revalidatie afdeling van verpleeghuis
Lauwershof zijn vanuit het ziekenhuis doorverwezen. Op de dag van opname vindt er een kort gesprek
plaats tussen de arts van Lauwershof en de EVZ’er met de patiënt. Het doel van dit gesprek is
kennismaking, het geven van informatie en het doorlopen van de medicijnen, ook vindt er een klein
onderzoek plaats dat in de loop van de week nog uitgebreid zal worden. Een richtlijn voor het gesprek is
het SAMPC-model (Sociaal ADL Maatschappelijk Psychisch Communicatief). Naar aanleiding van dit
gesprek en deze onderzoeken wordt er al grofweg een zorgplan opgesteld. De arts schrijft aan de hand
van het eerste gesprek en het zorgplan verwijzingen uit naar fysiotherapie, ergotherapie en indien nodig
naar logopedie.
Deze disciplines nemen in de dagen daarna contact op met de patiënt. Er wordt een onderzoek gedaan en
de therapeut rapporteert de uitslagen van dit onderzoek en eventuele behandeldoelen terug naar de
verwijzer. Binnen twee weken vind er een MDO (Multi Disciplinair Overleg) plaats waarin het zorgplan
besproken en eventueel aangepast wordt aan de hand van de bevindingen van alle andere disciplines. De
disciplines maken allemaal hun eigen behandelplan. Al deze verschillende doelen samen bereiken
uiteindelijk gezamenlijk het doel van het zorgplan. De arts is de eindverantwoordelijke voor het bereiken
van de doelen van het zorgplan. Eén keer in de drie weken vindt er een MDO plaats waarin de
verschillende disciplines de vorderingen bespreken en zo nodig de behandeldoelen aanpassen. Bij dit
overleg is de revalidatie arts niet aanwezig. Deze wordt pas ingeschakeld bij vragen. Ook is het zo dat
orthesen op verzoek van een therapeut pas aangeschaft worden als dit door de revalidatiearts wordt
geïndiceerd.
Onderzoek arts: de arts onderzoekt vooral de vitale functies (hart, longen en bloeddruk) en in mindere
mate de toestand van het bewegingsapparaat.
Onderzoek fysiotherapeut: er wordt gekeken naar tonus, motoriek, houding en kracht. Ook wordt er
gekeken naar hoe de transfers uitgevoerd worden. Aan de hand hiervan kan ook een duidelijk beeld
gevormd worden van de selectieve functies van de patiënt.
Onderzoek ergotherapeut: bij bijna alle CVA-patiënten wordt standaard een oriënterend neurologisch
onderzoek (ONO) afgenomen. Dit is een test voor het ontdekken van cognitieve stoornissen. Een andere
test is de A-one is een test voor het observeren van de ADL- vaardigheden. Deze test wordt niet
afgenomen in een testsituatie maar vindt plaats in een vertrouwde omg eving.
Onderzoek logopedist: onderzoekt de stem, taal, spraak, gehoor en het slikken middels verscheidene
testen.
Maatschappelijk werk: deze onderzoekt de situatie van de patiënt door middel van een uitgebreid
kennismakingsgesprek met de patiënt en zijn familie.
Onderzoek psycholoog: zowel de psycholoog als de neuropsycholoog voeren een uitgebreid gesprek met
de betreffende patiënt vaak in combinatie met verschillende uitgebreide testen. (39)
§ 4.4 Behandelmogelijkheden
De behandeling van CVA -patiënten vindt meestal plaats in de oefenzaal. Hier kunnen meerder
fysiotherapeuten, ergotherapeuten en oefentherapeuten tegelijkertijd functioneel oefenen met de
patiënten. Er zijn verschillende soorten trainingsapparatuur aanwezig zoals: fietsergometer, theravital
(rolstoelfiets), loopbruggen, ballen in allerlei verschillende soorten grootte, katrollen, behandelruimten en
nog meer spelmaterialen.
Het oefenen van transfers wordt ook op de revalidatieafdeling zelf gedaan. Er wordt dan een stap
gemaakt naar de praktische situatie, erg belangrijk hierbij is instructie naar de verpleging toe over hoe ze
het beste de patiënt kunnen ondersteunen. Verder kan er ook in de buitensituatie worden geoefend, zoals
het lopen op gras en het in de auto stappen.
Er worden ook groepstrainingen gegeven zoals de val en sta-op training. Dit wordt in de oefenzaal door
de fysiotherapeut en de ergotherapeut gegeven. Hierin wordt de rompbalans, het opstaan en het opvangen
bij vallen geoefend.
Ook wordt er schrijftraining gegeven door een logopedist en een ergotherapeut en er is een kookgroep
opgericht onder leiding van een ergotherapeut. (39)
§ 4.5 De behandeling
De behandeling in verpleeghuis Lauwershof vindt plaats volgens het NDT-behandelconcept (zie § 4.2).
Er wordt gestreefd naar een normale tonus, houding en motoriek in de ADL situatie. Hierbij is het van
belang dat alles zo eenduidig mogelijk uitgelegd en aangeleerd wordt. Doordat het een concept is, is het
steeds in beweging en heerst er veel vrijheid in het kiezen van behandelvormen. Waarnodig kan de
patiënt gebruik maken van hulpmiddelen. Hoe het behandeldoel uiteindelijk bereikt wordt bepaald de
therapeut zelf.
De eerste acht weken wordt de CVA -patiënt intensief behandeld. Dit houdt in twee keer per dag
fysiotherapie, een keer per dag ergotherapie en zonodig logopedie en dit vijf dagen per week.
De fysiotherapie: het einddoel van de therapie is vaak het zichzelf zelfstandig kunnen verplaatsen. Bij
CVA -patiënten zijn er functies uitgevallen. Daarom bestaat de therapie uit het oefenen van functies/
bewegingspatronen en het uitlokken van bewegingen. Deze bewegingen laten zich niet afdwingen. Dus
geldt voor de CVA -patiënt niet “ hoe meer er geoefend wordt, hoe beter het gaat”. De therapie begint
vaak in zit, hierbij wordt de functie, stabiliteit en kracht getraind. Vervolgens wordt er overgegaan van
zittende oefeningen naar het staan en uiteindelijk van het staan naar het lopen, bukken en het trainen van
de ADL activiteiten. Dit alles wordt getraind middels oefentherapie. Hierbij wordt gebruik gemaakt van
de verschillende oefenmaterialen, stabiliserend e en coördinatieve oefeningen, trainingsapparatuur ter
bevordering van uithoudingsvermogen en eventueel spierkracht.
De fysiotherapeut richt zich verder nog op functionele lichaamshoudingen, die eventueel pijn en spasmen
verhelpen of verminderen, zelftrainingsmogelijkheden om zo goed mogelijk te herstellen van de
gevolgen van de CVA, specifieke klachten die de patiënt kan hebben na een CVA (bijvoorbeeld pijn en
vochtophoping) en de voortgang van de behandeling. Hierbij wordt gekeken naar de volgende items:
Uithoudingsvermogen,
selectief
bewegen,
coördineren,
stabiliseren,
aangedane
lichaamshelft
inschakelen, tonus in ruste en tijdens bewegen, evenwicht en opvangreacties, sensibiliteit, vloeiend
bewegen en doseren, tempo houden, lichaamsschema, aandacht, volgorde aanbrengen, zoeken en
lokaliseren, motorische activiteit beëindigen, doelgerichtheid, organiseren, initiatief nemen, reageren,
handelingen generaliseren.
Aan de hand van de vorderingen van deze items kunnen de behandeldoelen bijgesteld of aangepast
worden.
De ergotherapie: de therapie is gericht op het herstellen van beperkingen, het ontwikkelen van nieuwe
mogelijkheden en het voorkomen dat beperkingen zich verergeren door middel van pra ktisch trainen en
het geven van adviezen. Er wordt door de ergotherapeut gekeken naar activiteiten die de patiënt zelf
aangeeft weer te willen uitvoeren. Daarnaast wordt aandacht besteed aan de arm en hand functie. Ook het
schrijven kan hierbij een aandachtspunt zijn. De behandeldoelen van de ergotherapie kunnen zijn: het
trainen van lichamelijke functies (oefentherapie), maken van spalken, training van vaardigheden (het
opnieuw aanleren van activiteiten), uitzoeken/praktisch uitproberen/advies geven en trainen met
hulpmiddelen voor een specifiek probleem (bijvoorbeeld aangepast bestek, helping hand of
kousenaantrekker). Ook het omgaan met bijvoorbeeld geheugenproblemen kan in de behandeling aan de
orde komen
(bijvoorbeeld aan de hand van een kruiswoordpuzzel, memory spel etc). Ook wordt er advies gegeven
over aanpassingen thuis en over het leren omgaan met de beperkte belastbaarheid. Voor de patiënt is het
vaak moeilijk om de aandacht bij twee verschillende handelingen te houden. Hiermee wordt geoefend
tijdens de therapie door bijvoorbeeld staand een puzzel te maken. (combinatie van sta-training en
geheugentraining)
De logopedie: het doel van de logopedische behandeling is het tot stand brengen van een optimale
communicatie tussen de patiënt en zijn omgeving. Tot de taken van de logopedist behoren: onderzoek,
diagnose stellen, voorlichting, begeleiding en het geven van gerichte therapie. De logopedische
behandeling kan gegeven worden in de vorm van individuele therapie, maar ook groepsbehandeling kan
een zinvolle aanvulling zijn. Het heeft de voorkeur om zo snel mogelijk te starten met de behandeling. In
het begin zal daarbij vooral het accent liggen op de begeleiding van de patiënt en zijn familie, het geven
van voorlichting en communicatie adviezen. Zodra het mogelijk is zal gestart worden met gerichte
behandeling. Er wordt gebruik gemaakt van zingen, verschillende soorten spelvormen, computertraining
en individuele oefeningen.
Maatschappelijk werk: Het maatschappelijk werk speelt een rol bij binnenkomst, tijdens het verblijf en
bij een vertrek naar de thuissituatie of een nieuwe woonplek. Bij een nieuwe patiënt in verpleeghuis
Lauwershof, begeleidt het maatschappelijk werk hem bij de kennismaking met het huis, het personeel en
de bewoners. Vervolgens kan het maatschappelijk werk de patiënt ondersteunen bij het (leren) omgaan
met zijn ziekteproces en zijn veranderde leven. Als de patiënt op een gegeven moment verpleeghuis
Lauwershof weer verruilt voor zijn vertrouwde of een geheel nieuwe woonomgeving, kan het
maatschappelijk werk hem op alle fronten ondersteunen. Zowel op sociaal gebied als bij het regelen van
de papierwinkel. Ook kan het maatschappelijk werk zo nodig doorverwijzen naar andere instanties buiten
de muren van verpleeghuis Lauwershof. (37, 39)
Psycholoog: De psycholoog wordt door de arts ingeschakeld als er reden is om meer inzicht in iemands
psychisch functioneren te krijgen, bijvoorbeeld bij gecompliceerde cognitieve stoornissen (als het
onderzoek van de ergotherapeut niet voldoende duidelijkheid geeft), of bij het vermoeden van dementie.
Neuropsycholoog: De neuropsycholoog is nog meer gespecialiseerd in onderzoek naar cognitieve
stoornissen. Deze is niet werkzaam in verpleeghuis Lauwershof, maar kan op consult geroepen worden
als de psycholoog er ook niet uit komt. (39)
§ 4.6 Ontslagprocedure
De verschillende disciplines evalueren individueel hun eigen behandeldoelen. Vervolgens wordt er in het
MDO een algemene evaluatie gehouden voordat wordt besloten of de patiënt in staat is om zich
zelfstandig te kunnen redden in de thuissituatie en of de partner/omgeving dit ook aan kunnen.
Voorafgaand aan dit ontslag gaat de patiënt af en toe naar huis. Beginnend met een middag, een dag, een
nacht en uiteindelijk een weekend. Dit om te zorgen dat de patiënt went aan de thuissituatie en om te
kijken hoe
de familie het ervaart om de partner weer thuis te hebben. Dit gebeurt onder
begeleiding van de maatschappelijk werker en de ergotherapeut. De ergotherapeut
is van tevoren op huisbezoek geweest om zorgen dat er voldoende aanpassingen en
faciliteiten in huis aanwezig zijn.
Fig. 11:Terug naar huis (Bron: www.samen-verder.nl)
Dit is afhankelijk van de behoefte aan aanpassingen van de patiënt en van de
draagkracht van de familie. Het komt geregeld voor dat de patiënt na ontslag nog in aanmerking komt
voor fysiotherapie.
Dan kan de patiënt in dagbehandeling komen in verpleeghuis Lauwershof. Dit is echter een nieuwe
situatie en er worden opnieuw doelen gesteld. Vaak gaat het om een overbrugging van de klinische
situatie naar de thuissituatie. Verder kunnen er vanuit het verpleeghuis verschillende zorginstellingen
ingeschakeld worden zoals de thuiszorg, wijkverpleging, alarmering en tafeltje dekje. Dit kan geregeld
worden door de EVZ’er, de maatschappelijk werker, de ergotherapeut of de familie zelf. (1, 39)
Hoofdstuk 5: Omgaan met een CVA
§ 5.1 Inleiding
Behalve de lichamelijke gevolgen van een CVA zijn er veel cognitieve, emotionele en gedragsmatige
gevolgen. Deze gevolgen zijn vaak niet te behandelen middels therapie. Het is daarom belangrijk dat de
patiënt en de omgeving hier beiden mee om leren gaan.
In dit hoofdstuk worden aandachtspunten genoemd over het omgaan met cognitieve, emotionele en
gedragsmatige gevolgen. Hierbij is steeds een onderverdeling gemaakt in aandachtspunten voor de CVA patiënt en aandachtspunten voor de omgeving.
Algemeen geldt dat het voor de CVA -patiënt van belang is zoveel mogelijk zelf te doen en hierin ook
gestimuleerd te worden. Voor de omgeving geldt dat het belangrijk is om de eigen grenzen in de gaten te
houden en regelmatig de accu op te laden. Dit kan gebeuren door eigen activiteiten te blijven doen en niet
alles altijd helemaal af te stemmen op de wens van de CVA -patiënt.
Een belangrijk hulpmiddel bij het omgaan met gedrags- en persoonlijkheidsveranderingen is het geven
van feedback op het moment dat iets niet goed gaat, maar ook wanneer dingen wel goed gaan.
Ook wordt er in dit hoofdstuk aandacht bes teed aan de reacties van de omgeving. Een belangrijke rol
hierbij spelen: isolatie, behoeften van de partner, leren omgaan met een veranderd persoon, meer
verantwoordelijkheid en manipulatief gedag van de CVA -patiënt.
§ 5.2 Omgaan met cognitieve stoornissen
§ 5.2.1 Traag tempo/moeheid
Aandachtspunten voor de patiënt:
•
De patiënt zal rekening moeten houden bij de dagindeling met het trage (denk) tempo. Dit kan door
een goede tijdsindeling te maken en regelmatig pauzes in te lassen, op tijd met dingen te beginnen
zodat een patiënt zich niet hoeft te haasten of anderen op hem hoeft te laten wachten.
•
Regelmatig kort rusten werkt beter dan onregelmatig lang rusten.
•
De patiënt moet proberen de vermoeidheid voor te zijn en het in te passen in zijn leefpatroon. Dit
kan bijvoorbeeld door activiteiten goed te plannen, regelmatig te pauzeren en tussen te middag naar
bed te gaan.
•
Het is belangrijk dat de patiënt zichzelf tijd gunt door veel tijd uit te trekken voor bijvoorbeeld
maaltijden, aankleden, een brief schrijven, etc.
•
Wanneer de patiënt weet dat hij de volgende dag een inspannende dag zal hebben zal daar vandaag
al rekening mee gehouden moeten worden door het rustiger aan te doen.
•
De patiënt moet niet proberen om op een goede dag alles in te halen wat bijvoorbeeld de dag ervoor
niet gelukt is .
Aandachtspunten voor de omgeving:
•
De omgeving kan beter het eigen tempo aanpassen, want de CVA -patiënt kan niet sneller.
•
De omgeving zal moeten beseffen dat het de CVA -patiënt al veel energie kost om het tempo van
alledag bij te kunnen houden en zal dus snel vermoeid raken.
•
De omgeving kan beter n iet activiteiten uit handen nemen om het snel even zelf te doen.
•
Laat niet merken dat het trage tempo de omgeving ergert.
•
Probeer als omgeving traagheid niet te zien als onwil.
•
Probeer als omgeving bij langzaam praten van de getroffene niet de zin snel af te maken. (25)
§ 5.2.2 Aandacht en concentratie
Aandachtspunten voor de patiënt:
•
De patiënt zou de voorkeur moeten geven aan een rustige omgeving.
•
Taken kunnen het beste opgedeeld worden in meerdere stukken en de patiënt kan beter niet te lang
achter elkaar werken.
•
Concentratieproblemen kunnen tot gevolg hebben dat het meer moeite kost om bepaalde taken goed
uit te voeren. Hierdoor raakt de patiënt sneller vermoeid.
•
Wanneer de patiënt iets moet doen waarbij hij zich goed moet kunnen concentreren is het verstandig
om dit op een moment te doen dat de patiënt zich fit voelt, bijvoorbeeld ’s ochtends of na de
middagrust.
•
Bij problemen met de verdeelde aandacht is het belangrijk dat de patiënt een ding tegelijk doet en dat
hij dit eerst afmaakt voordat hij aan iets anders begint.
Aandachtspunten voor de omgeving:
•
Het is belangrijk dat de omgeving extra concentratie en geduld opbrengt ter ondersteuning van de
CVA -patiënt.
•
Bij een lang verhaal raakt de CVA -patiënt snel de draad kwijt dus zal de omgeving zijn verhaal kort
en bondig moeten houden.
•
De omgeving kan regelmatig de hoofdpunten van het gesprek aangeven of helpen met samenvatten
als de patiënt de draad kwijt is .
•
Laat als omgeving de patiënt met concentratieproblemen niet alleen ploeteren zonder hulp.
•
Probeer als omgeving de concentratieproblemen niet te zien als luiheid of gebrek aan motivatie. (25)
§ 5.2.3 Geheugen
Aandachtspunten voor de patiënt:
•
Om belangrijke dingen niet te vergeten kan de patiënt het beste deze op verschillende manieren
inprenten en op verschillende momenten herhalen.
•
Om afspraken te onthouden, te onthouden waar de patiënt spullen heeft neergelegd, of wanneer hij
medicijnen moet innemen kan de patiënt het beste een agenda bijhouden, alles op vaste plaatsen
leggen en schema’s of tijdklokken gebruiken. De patiënt kan beter geen losse, rondslingerende
briefjes als geheugensteuntjes gebruiken, deze raken snel kwijt.
•
Het onderstrepen van belangrijke informatie bij het lezen van een boek of de krant werkt als
geheugensteuntje voor een CVA -patiënt.
•
Om zo veel mogelijk informatie te kunnen onthouden zal de patiënt grote stukken tekst in kleine
stukjes moeten opdelen.
•
Door het vaak herhalen van informatie kan de patiënt de informatie het beste onthouden. Vaak helpt
het als de patiënt een tekst meerdere keren leest.
Aandachtspunten voor de omgeving:
•
Voorlezen of een boek zelf lezen kan een zwaar beroep doen op het geheugen en kan dus moeilijk
zijn voor de CVA -patiënt.
•
Vul als omgeving de gaten in het geheugen soepel en als vanzelfsprekend aan.
•
Stel als omgeving een vraag tegelijk en geef korte, eenvoudig opdrachten.
•
Een aantal adviezen die gegeven worden bij § 5.2.2 kunnen hier ook van toepassing zijn.
•
Probeer als omgeving de patiënt niet te sussen met: ‘ik vergeet ook wel eens wat.’ Een
geheugenstoornis is veel ernstiger dan zomaar wat vergeten.
•
Zeg als omgeving niet de hele dag: ‘vergeet je niet..’. (25)
§ 5.2.4 Planning en structuur
Aandachtspunten voor de patiënt:
•
Het is belangrijk dat de patiënt een vast patroon of ritme aanbrengt bij de indeling van een dag zodat
een aantal vaste routines worden ingebouwd. De patiënt heeft op deze manier meer tijd om te rusten
en hoeft zich niet te haasten.
•
Het is belangrijk voor de patiënt om een duidelijke indeling te maken bij moeilijke taken door er
bijvoorbeeld van tevoren over na te denken en de taak in stappen op te delen.
•
De patiënt kan een lijstje maken van de volgorde waarop hij een taak uit wil voeren. Hij kan per item
afvinken wat al gedaan is .
•
Het is belangrijk dat de patiënt in het begin zoveel mogelijk bekende activiteiten kiest voordat hij
aan nieuwe dingen begint.
•
De patiënt kan van tevoren al nagaan wat er mis zou kunnen gaan en alvast verschillende
oplossingen ervoor bedenken. Door vooruit te kijken wordt het makkelijker om te handelen dan
wanneer de patiënt ‘in het echt’ bezig is .
•
Als bij een patiënt een taak niet lukt doordat het te moeilijk is om een oplossing te vinden kan hij er
beter mee stoppen en er de volgende dag weer naar kijken.
Aandachtspunten voor de omgeving:
•
Als omgeving is het belangrijk om te helpen bij het uitvoeren van goede bedoelingen van de patiënt.
Er moet wel rekening mee gehouden worden dat eigen grenzen niet voorbij gegaan worden.
•
De omgeving kan helpen bij het maken van keuzes door samen met de patiënt alle gegevens samen
op een rijtje te zetten.
•
Voor de omgeving is het belangrijk om de CVA-patiënt te stimuleren steeds meer zelf te gaan doen,
zoals het aankleden en naar het toilet gaan. Hierbij kan een vaste ordening aangehouden worden.
•
De omgeving moet niet te ingewikkelde opdrachten aan de omgeving geven. Het doelgericht
handelen is vaak beperkt.
•
De omgeving moet de patiënt niet laten opdraaien voor de gevolgen van foute keuzes of beslissingen
zonder hulp te geven. (25)
§ 5.2.5 Oriëntatie
Aandachtspunten voor de patiënt:
•
Het is belangrijk dat de patiënt leert hoe hij moet handelen als hij de weg kwijt is .
•
De patiënt kan oriëntatiesteuntjes bedenken zoals plakkers, kleuren, kastindeling en schema’s.
Aandachtspunten voor de omgeving:
•
Als omg eving is het belangrijk dat de overzichtelijkheid voor de CVA -patiënt vergroot wordt door
vaste plaatsen voor voorwerpen te gebruiken en vaste volgordes en ritmes in dagelijkse handelingen
en activiteiten aan te brengen.
•
De omgeving moet de patiënt helpen als iets kwijt is en accepteren dat dit vaak zal gebeuren.
•
De omgeving zal extra duidelijk moeten zijn in het waar en wanneer en zal gerichte vragen moeten
stellen die helpen bij het plaatsen van tijd en ruimte.
•
De omgeving moet het de patiënt niet kwalijk nemen als een afspraak niet wordt nagekomen.
•
De omgeving zal de CVA -patiënt niet te lang zelf met een oriëntatie probleem moeten laten
aanmodderen omdat dan de kans bestaat dat het probleem steeds groter wordt. (25)
§ 5.2.6 Waarneming
Aandachtspunten voor de patiënt:
•
Bij problemen met de scanning is het voor de patiënt zinvol om dingen op dezelfde plek te leggen.
•
Bij problemen in het ruimtelijk waarnemen is het voor de patiënt verstandig om extra voorzichtig te
zijn in het verkeer. Dit geldt ook in geval van een neglect.Verder kan het voor de patiënt ook goed
zijn om bepaalde situaties te vermijden zoals het niet rijden in het donker, in drukte of met slecht
weer. Ook kan het verstandig zijn om te rijden op bekend terrein en soms zelfs om helemaal niet
meer te rijden.
•
Doordat bij een neglect patiënten niet altijd het begin van de regel terugvinden kunnen er
leesproblemen ontstaan. Een hulpmiddel is het tekenen van een dikke lijn aan de linker kant van de
bladzijde zodat de patiënt deze steeds op kan zoeken zodat hij weet waar het begin van de regel is .
Aandachtspunten voor de omgevi ng:
•
Om de patiënt zich er van bewust te laten worden dat hij iets over het hoofd ziet kan de omgeving
hierover feedback geven. (25)
§ 5.2.7 Communicatie
Aandachtspunten voor de patiënt:
•
De patiënt kan de communicatieve mogelijkheden uitbreiden door bijvoorbeeld de boodschap
duidelijk te maken door middel van typen, tekenen of een ander hulpmiddel. Dit geldt ook voor de
omgeving.
Aandachtspunten voor de omgeving:
•
De omgeving kan zijn vragen herhalen als de patiënt het niet begrepen heeft.
•
De omgeving moet misverstanden door communicatiestoornissen altijd ophelderen dus ook als een
patiënt ‘laat maar..’ zegt.
•
De omgeving moet standaard uitdrukkingen opvatten als een poging om contact te maken. Steeds
luisteren en observeren blijft belangrijk.
•
De omgeving moet niet doen alsof deze iets begrepen heeft terwijl dit niet zo is .
•
De omgeving moet geen verhaal vertellen zonder te controleren of het goed gehoord of begrepen is
door de patiënt.
•
Non-verbale communicatie (knipoog) en symbolen als ondersteuning worden niet altijd begrepen
door de CVA -patiënt. (25)
§ 5.2.8 Omgaan met beperkingen
Aandachtspunten voor de patiënt:
•
De patiënt zal moeten proberen om de realiteit te accepteren, door op zoek te gaan naar
mogelijkheden die er nu zijn en proberen deze ten volle te benutten en ervan te genieten. Dit geldt
ook voor de omgeving.
•
Het is voor de patiënt belangrijk om te weten hoe hij op een goede manier om hulp vraagt die voor
iedereen acceptabel is .
•
Het is niet goed wanner de patiënt de grenzen van de mogelijkheden definitief vastlegt zodat
speelruimte ontnomen wordt. Dit geldt ook voor de omgeving.
•
Als iets mislukt zal de patiënt dit niet moeten verdoezelen of het aan de andere kant te zwaar
benadrukken.
Aandachtspunten voor de omgeving:
•
Het is belangrijk om buitenstaanders in te lichten over een goede manier van omgaan met de CVA patiënt.
•
Het is belangrijk dat de omgeving alle pogingen van de patiënt waardeert ook als deze mislukt zijn.
•
De omgeving moet geen hulp geven die niet gevraagd of gewenst is door de patiënt.
•
De omgeving kan het beste geen medelijden laten zien of horen.
•
Als de omgeving zijn geduld verliest of boos wordt moet hier niet onbewust de schuld worden
gegeven aan de CVA -patiënt. (25)
§ 5.2.9 Zelfinzicht
Aandachtspunten voor de patiënt:
•
Het is belangrijk voor de patiënt dat hij durft te vertrouwen op het oordeel van zijn partner.
Aandachtspunten voor de omgeving:
•
Als omgeving is het belangrijk dat er alleen actuele situaties gebruikt worden om een gebrek aan
zelfinzicht aan te vullen onder andere door concrete voorbeelden te geven en het niet te algemeen te
houden.
•
De omgeving kan de patiënt verbeteren bij over- en onderschatting van het eigen kunnen.
•
De omgeving kan concrete gedragsvoorbeelden en alternatieven geven wanneer een CVA -patiënt
onvoldoende het eigen gedrag kan inschatten.
•
De omgeving kan samen met de patiënt kijken waarom er dingen niet kloppen.
•
De omgeving moet de CVA -patiënt niet als onmondig beschouwen en als iemand die niets meer kan.
(25)
§ 5.3 Omgaan met gedrags - en persoonlijkheidsve randeringen
§ 5.3.1 Anders zijn
Aandachtspunten voor de patiënt:
•
Het is belangrijk dat de patiënt de eigen verwachtingen aanpast aan de reële mogelijkheden.
•
Het is belangrijk dat de patiënt probeert te accepteren dat ‘het gaat zoals het gaat’. Hierbij moet
rekening gehouden worden met bijvoorbeeld: een traag tempo, coördinatie stoornissen en een
gebrekkig geheugen.
•
Het is belangrijk dat de patiënt positieve ervaringen benoemt en ze probeert te versterken en te
herhalen.
•
De patiënt mag niet verwachten dat er van alles geaccepteerd of getolereerd mag worden ‘want ik
heb een CVA gehad’.
•
De patiënt moet niet het ‘anders’ zijn verdoezelen of negeren.
•
Het steeds vergelijken met vroeger maakt het moeilijker voor de patiënt om te komen tot acceptatie.
Aandachtspunten voor de omgeving:
•
Het is belangrijk dat de omgeving duidelijk en consequent moet zijn in wat wel en wat niet
geaccepteerd wordt.
•
Het is belangrijk dat de omgeving oplossingen zoekt vanuit de CVA -patiënt zoals hij nu is en niet
zoals hij was.
•
De omgeving kan niet in alle situaties aanpassingen eisen van de CVA -patiënt, want dat kan hij niet.
•
De omgeving moet de patiënt niet overbeschermen of in de watten leggen. (25)
§ 5.4.2 Gevoelsuitingen
Aandachtspunten voor de patiënt:
•
Het is belangrijk dat de patiënt nagaat wanneer de prikkelbaarheid of de agressie het meeste
voorkomt. Hierdoor leert de patiënt de kwetsbare momenten te herkennen en kan hij of de omg eving
er rekening mee houden.
•
In geval van impulsiviteit geldt: eerst denken, dan doen. De patiënt moet zichzelf tijd gunnen om bij
het nemen van beslissingen erover na te denken.
•
Bij affectvervlakking kan het spiegelen van emoties helpen.
•
Problemen zoals prikkelbaarheid en agressie staan sterk onder invloed van vermoeidheid en stress.
De aandachtspunten uit § 5.2.1 kunnen misschien een steun vormen .
Aandachtspunten voor de omgeving:
•
Het is belangrijk dat er begrip is voor het feit dat gevoelsuitingen het gevolg van het CVA kunnen
zijn, maar ook een reactie kunnen zijn op de gevolgen van hersenletsel of op de reacties van de
omgeving daarop.
•
Bij dwanghuilen en dwanglachen is er sprake van een emotie, terwijl er geen duidelijke aanle iding is
en de emoties ook niet overeenkomen met wat er van binnen wordt gevoeld. De CVA -patiënt kan het
moeilijk beheersen. Op dat moment is het belangrijk dat de omgeving niet meegaat met de emotie,
maar over iets totaal anders begint.
•
De omgeving moet niet boos worden over ongepaste gevoelsuitingen van de patiënt.
•
De omgeving moet bij ontremming de patiënt niet laten ‘uit-tieren’ omdat de kans bestaat dat de
patiënt zichzelf daarin verliest.
•
De omgeving moet de vervlakking niet accepteren. (25)
§ 5.3.3 Sociaal gedrag
Aandachtspunten voor de patiënt:
•
Het is niet goed wanneer de patiënt al het onaanvaardbare gedrag zonder meer op de gevolgen van
de CVA afschuift. Dit geldt ook voor de omgeving.
Aandachtspunten voor de omgeving:
•
Het is goed als de omgeving de CVA -patiënt verbetert als deze sociale situaties fout inschat. Hij kan
dan aangeven hoe het wel hoort.
•
De omgeving moet alert zijn op misverstanden als gevolg van het fout inschatten van sociale
situaties.
•
De omgeving kan helpen bij het aanleren van adequaat sociaal gedrag.
•
De omgeving moet consequent zijn in het reageren op onjuist sociaal gedrag, zodat fouten leerzaam
zijn.
•
De omgeving moet geen verbeteringen eisen zonder te vertellen hoe dat dan precies moet.
•
De omgeving moet niet geërgerd reageren op niet-passend gedrag zonder te zeggen waarom. (25)
§ 5.3.4 Identiteitsvorming
Aandachtspunten voor de patiënt
•
Het is belangrijk dat de patiënt een groeiende zelfredzaamheid koppelt aan een gevoel van
eigenwaarde.
•
Het is belangrijk dat de patiënt een gevoel van eigenwaarde opnieuw probeert op te bouwen. Dit kan
hij doen door te letten op alles wat goed gaat en niet alleen te letten op wat niet meer zo gaat als
vroeger.
Aandachtspunten voor de omgeving
•
De omgeving moet de eigen aard en persoonlijkheid blijven benadrukken, voor zover weer
herkenbaar.
•
De omgeving moet keuzes en beslissingen zo veel mogelijk overlaten
aan de CVA -patiënt, mits de gevolgen te overzien zijn.
•
De
omgeving
moet
de
persoonlijke
ontwikkeling
stimuleren,
aansluitend op de behoeften en interesses van de CVA -patiënt .
•
Het is belangrijk dat de omgeving de mening van de patiënt
respecteert, maar ook ter discussie durft te stellen.
•
De omgeving moet de patiënt niet betuttelen en verantwoordelijkheden
uit handen nemen. (25)
Fig. 12: Waardigheidsverlies (Bron: Nederlandse Hartstichting, 2002)
§ 5.4 Reacties van naasten
§ 5.4.1 Isolatie
Sommige aan huis gebonden CVA-patiënten vereisen continue aandacht. Soms wordt het als
gemakkelijker ervaren om thuis te blijven wanneer de patiënt bijvoorbeeld in het openbaar familieleden
in verlegenheid brengt, de weg kwijt raakt, bang is in onbekende situaties, of misschien niet veilig alleen
de straat op kan in verband met cognitieve problemen. Dit kan tot een gevoel van isolatie leiden en tot het
gevoel in de steek gelaten te worden. Dit kan komen doordat familieleden en vrienden zich steeds
terugtrekken en minder op bezoek komen, zeker naarmate het duidelijker wordt dat de veranderingen
blijvend zijn. Of doordat de buitenwereld niet begrijpt wat er aan de hand is. De verzorger / partner kan
zich beperkt voelen. Eigen bezigheden, interesses of persoonlijke wensen kunnen onderges neeuwd raken
door de behoeften, wensen / eisen van de CVA -patiënt. Daarom is het belangrijk dat de partner tijd en
ruimte neemt voor zichzelf. (25)
§ 5.4.2 Behoeften van de partner
De behoeften van de partner spelen op een aantal terreinen. Het is mogelijk dat men, op het moment dat
men behoefte heeft aan emotionele steun en affectie, deze niet of moeilijker bij de CVA -patiënt kan
vinden. Het verdriet kan niet altijd samen gedeeld worden.
De behoeften van de partner kunnen ook in het gedrang komen op het gebied van intimiteit en
seksualiteit. Waar op zich, ondanks eventuele verlammingen, geen belemmeringen hoeven te zijn ten
aanzien van het hebben van seksueel contact, blijkt in de praktijk dat de meeste mensen minder vrijen.
Dit heeft voor een deel te maken met de (onterechte) angst dat men hierdoor opnieuw kans loopt op een
CVA. Verminderde seksuele activiteit kan ook te maken hebben met een verlies aan zelfvertrouwen als
gevolg van een verminderde lichamelijke aantrekkelijkheid, door bijvoorbeeld motoris che afwijkingen.
Hierbij speelt niet alleen de acceptatie van de patiënt een rol, maar ook de partner zal de veranderingen
moeten leren accepteren.
Ook bepaalde cognitieve stoornissen kunnen een rol spelen. Een afasie maakt het moeilijker om te komen
tot intimiteit. Ook kan bijvoorbeeld ontremming van invloed zijn of kan men in het seksueel contact
impulsiever worden. Er wordt hierbij door de patiënt minder vaak rekening gehouden met de wensen van
de partner. (25)
§ 5.4.3 Leren omgaan met een veranderd persoon
Door alle veranderingen kan het zijn dat de CVA -patiënt niet meer de persoon van vroeger is. Vaak duurt
het een tijd voordat men door heeft dat een aantal van deze veranderingen blijvend is. Elke blijvende
gedragsverandering kan een probleem vormen binnen een gezin dat gewend is aan een persoon en van
hem houd zoals deze was. Wil deze nieuwe persoon opnieuw een plaats binnen het gezin, dan is het
belangrijk dat de oude reactiepatronen en verwachtingen verdwijnen, zodat nieuwe kunnen ontstaan die
meer passen bij de nieuwe situatie. (25)
§ 5.4.4 Meer verantwoordelijkheid
Naast de huishoudelijke en gezinsverantwoordelijkheden die men eerst samen deelde of die de CVApatiënt op zich had genomen, moet men ook kunnen omgaan met de extra uitgaven die komen kijken op
het moment dat het inkomen vaak is afgenomen. Soms is het niet meer mogelijk om beslissingen
uitgebreid met elkaar te bespreken en is men gedwongen om bepaalde beslissingen op zich te nemen.
(25)
§ 5.4.5 Manipulatief gedrag van de CVA-patiënt
Sommige patiënten hebben het gevoel dat ze een last zijn, voelen zich vernederd door de zorg die zij
nodig hebben en zijn heel bang deze te verliezen. Verzorgers die altijd herinneren (al dan niet gewild)
aan deze afhankelijkheid en hun beperkte mogelijkheden, kunnen dan het middelpunt van de bitterheid en
de vernedering van de kant van de patiënt worden. Aanvallen gericht op de verzorger nemen meestal de
vorm aan van kleineren, beschuldigen van ontrouw, afwijzen, vijandigheid en een oneindige vloed van
klachten en eisen. (25)
Hoofdstuk 6: Uitslag van de vragenlijsten
§ 6.1 Inleiding
Om op een professionele manier informatie te selecteren voor het maken van voorlichtingsmateriaal zijn
wij op de volgende wijze te werk gegaan:
Om de informatie naar relevantie voor de patiënt en zijn familie te selecteren hebben wij in overleg met
de opdrachtgever een vragenlijst opgesteld met vragen over onderwerpen waarover wij twijfelden over de
relevantie (zie bijlage 2). De onderwerpen die niet in de vragenlijsten aan bod kwamen waren
voorafgaand al als relevant bevonden door de opdrachtgever, de disciplines en onszelf buiten de mening
van de ondervraagden om.
De vragenlijst hebben wij als leidraad gebruikt bij het voeren van de gesprekken met de patiënten en hun
familie. Wij hebben de vragenlijst uitgeprobeerd op kennissen die dezelfde situatie hebben doorgemaakt
als de patiënten in verpleeghuis Lauwershof. Na goedkeuringen hebben we afspraken gemaakt met de
patiënten en familieleden om de vragenlijsten mondeling af te nemen.
Wij hebben in totaal veertien vragenlijsten afgenomen bij patiënten en familieleden. Na afloop hebben
we de verkregen antwoorden verwerkt in een tabel. Op deze manier werd voor ons de relevantie per
vraag duidelijk. Met behulp van deze informatie hebben wij alle informatie geselecteerd en het
voorlichtingsmateriaal samengesteld.
§ 6.2 De uitslag
De belangrijkste punten die uit de vragenlijsten naar voren komen zijn:
§
De meerderheid van de ondervraagden wil graag informatie terug vinden over de oorzaken en
risicofactoren voor het ontstaan van een CVA, echter wel beknopt.
§
Over de klinische diagnostiek waren de meningen verdeeld. Iets meer dan de helft wil graag deze
informatie kunnen terug vinden.
§
Informatie over de incidentie en prevalentie wordt niet belangrijk gevonden.
§
Het cognitieve en emotionele aspect is voor alle ondervraagden erg belangrijk en willen zij dus ook
uitgebreid terug vinden.
§
De ondervraagden willen over alle disciplines informatie lezen, uitgebreid over de revalidatiearts, de
ergotherapie, maatschappelijk werk en de fysiotherapie. Iets minder uitgebreid over de psycholoog
en de logopedist. Dit verschilde echter per persoon sterk.
§
De meerderheid wil informatie lezen over de benaderingswijze en de behandelmogelijkheden in
verpleeghuis Lauwershof.
§
Over de ontwikkeling en prognose waren de meningen verdeeld.
§
Het ontslagverloop was voor de meerderheid een belangrijk punt.
§
De ondervraagden vonden het niet belangrijk om te lezen over andere revalidatiemethodes elders.
§
Uit de vraag over leefregels en adviezen blijkt dat de ondervraagden over de meeste onderwerpen
wel informatie willen.
De bovenstaande conclusies hebben we getrokken aan de hand van de resultaten vermeldt in de
onderstaande tabel en de indrukken die we tijdens de gesprekken hebben opgedaan.
Per vraag hebben we gekeken naar hoeveel ondervraagden score 1, 2 of 3 hebben gescoord. De
uitkomsten worden in tabel 3 vermeld.
Score:
1: = 5 (als de meerderheid 1 scoortà niet vermelden in voorlichtingsmateriaal)
2: 6-7 (twijfelachtig, overleg met opdrachtgever)
3: = 8 (bij meerderheid wordt onderwerp zeker vermeld in voorlichtingsmateriaal)
Vraag
1
2
3
4
5
6a.
6b.
6c.
6d.
6e.
6f.
7
8
9a.
9b.
9c.
9d.
10
Score 1
1
3
5
2
1
4
1
1
3
3
4
Score 2
1
2
6
1
2
1
4
4
3
2
3
3
5
5
3
3
Score 3
10
8
3
10
7
11
6
4
5
12
11
9
7
4
8
8
2
Tabel 3: Uitkomsten vragenlijsten (Bron: Moor, A. de, Radaelli T., 2004)
Vraag 11 scoorde over het algemeen op alle onderwerpen score 3, op een aantal uitschieters na zoals
autorijden en het overschatten van eigen mogelijkheden.
De betrouwbaarheid van deze vragenlijst is erg laag aangezien wij te maken hebben gehad met CVApatiënten waarbij meestal sprake was van een cognitieve stoornis en hierdoor niet altijd alle vragen
volledig begrepen of beantwoord konden worden. Ook speelde het emotionele aspect voor zowel de
patiënt als de familie een grote rol bij het beantwoorden van de vragen. Sommige vragen werden hierdoor
niet beantwoord. Ondanks deze lage betrouwbaarheid hebben wij veel aan deze vragenlijsten gehad voor
het verkrijgen van inzicht over welke informatie relevant werd gevonden door de ondervraagden en
welke informatie gemist is tijdens de revalidatieperiode. Over het algemeen werd duidelijk dat de
informatievoorziening voor de meeste ondervraagden tekort is geschoten en dat zij daarom erg
bereidwillig waren om ons een duidelijk inzicht te verschaffen over hun situatie.
Door de wijze waarop wij de informatie geselecteerd hebben zijn wij er zeker van dat ons
voorlichtingsmateriaal relevant is voor onze doelgroep. Om de begrijpelijkheid van de informatie af te
stemmen op de doelgroep hebben wij geprobeerd, voorzover het mogelijk was, zo weinig mogelijk
vaktermen te gebruiken, ook hebben wij geen moeilijke zinsconstructies gebruikt zodat deze begrijpelijk
zijn voor iedereen. De hoofdstukken zijn kort en bondig zodat het een duidelijk geordend en
overzichtelijk geheel is.
Om de begrijpelijkheid te testen hebben wij het boekje door drie buitenstaanders laten el zen en
beoordelen. De verkregen feedback hebben we meegenomen in de afronding van het voorlichtingsboekje.
Om het voorlichtingsmateriaal te presenteren wordt er gebruik gemaakt van een PowerPoint presentatie.
Om ervoor te zorgen dat er een goede en logische opbouw in de presentatie zit, houden wij de
hoofdstukindeling van het voorlichtingsboekje aan. Op de verschillende dia’s worden kort en bondig de
verschillende onderwerpen weergegeven. Om de presentatie boeiender te maken, maken wij gebruik van
animaties, tabellen en voorbeelden uit de praktijk. Doordat wij proberen zo volledig mogelijk de
verschillende onderwerpen aan bod te laten komen zal de informatie interessant zijn voor de doelgroep.
De PowerPoint presentatie is bedoeld om te gebruiken in combinatie met het voorlichtingsboekje. Hier
kan door de disciplines in verpleeghuis Lauwershof regelmatig gebruik van worden gemaakt.
Conclusie
Hieronder geven wij aan de hand van de vooraf opgestelde probleem- en vraagstelling de conclusie van
ons afstudeerproject.
Probleemomschrijving/doelstellingen:
Onze beroepsopdracht gaat over CVA -patiënten in het verpleeghuis Lauwershof te Alkmaar. In dit
verpleeghuis worden vele CVA-patiënten behandeld door verschillende disciplines. Omdat de
informatievoorziening over CVA naar familie en vrienden van de patiënten erg belangrijk is wil het
verpleeghuis hier veel aandacht aan besteden. Er worden in verpleeghuis Lauwershof informatieavonden
georganiseerd waar veel belangstelling voor is. De therapeuten hebben achteraf echter het idee dat veel
van de gegeven informatie niet blijft hangen bij de belangstellenden. Men krijgt op deze avonden te veel
informatie te verwerken en er blijven nog veel vragen onbeantwoord.
Het zou voor het verpleeghuis handig zijn als er een boekje wordt gemaakt waarin alle belangrijke
informatie
duidelijk
beschreven
staat.
Dit
boekje
kan
meegegeven
worden
na
een
voorlichtingsbijeenkomst zodat de belangstellenden alle verkregen informatie thuis nog eens rustig
kunnen doornemen. Ook is het boekje geschikt voor mensen die niet naar een voorlichtingsbijeenkomst
ko men.
Wat het verpleeghuis ook handig vindt, is een manier om de voorlichtingsbijeenkomst boeiender te
maken. Dit zien zij graag in de vorm van een PowerPoint presentatie die altijd klaar staat voor gebruik.
Vraagstelling:
Op welke manier verwerk je informatie om begrijpelijk en relevant voorlichtingsmateriaal te maken voor
CVA-patiënten en hun familie in verpleeghuis Lauwershof?
Subvragen
§
Wat is een CVA?
§
Hoe ziet de epidemiologie van een CVA eruit? (incidentie, prevalentie, ontstaan, verloop…etc.)
§
Hoe verloopt de behandeling van een CVA -patiënt in verpleeghuis Lauwershof en is er verschil met
de reguliere behandeling? Zo ja, wat is het verschil?
§
Welke disciplines zijn er betrokken bij de behandeling van een CVA -patiënt en hoe verloopt de
samenwerking?
§
Hoe win je op een professionele manier relevante informatie in bij CVA -patiënten, hun familie en
betrokken disciplines?
§
Welke informatie is voor een CVA-patiënt en zijn familie belangrijk om terug te vinden in
voorlichtingsmateriaal?
§
Hoe selecteer je de verkregen informatie voor het samenstellen van een voorlichtingsboekje?
§
Wanneer is voorlichtingsmateriaal voor familie van CVA-patiënten begrijpelijk en relevant?
§
Hoe stel je een boeiende, goedlopende en interessante PowerPoint presentatie samen?
Het antwoord op de subvragen komt naar voren in deze scriptie. Hieronder wordt onze vraagstelling
beantwoord.
Er is een groot scala aan informatie over CVA. Onze opdracht was om een boekje te maken met
informatie die voor de CVA -patiënt en hun familie relevant is. Om deze reden hebben wij ervoor
gekozen om de informatie te selecteren aan de hand van de mening van de patiënten en hun familie zelf.
Wij hebben een vragenlijst opgesteld (zie bijlage 2) welke wij als leidraad gebruikt hebben tijdens de
gesprekken die wij met de patiënten en familieleden hebben gevoerd. In de vragenlijsten stonden vragen
over de onderwerpen waarvan wij zelf de relevatie niet goed konden ni schatten. De rest van de
onderwerpen hebben wij zorgvuldig besproken met de opdrachtgever en de andere disciplines in
verpleeghuis Lauwershof. De vragenlijst hebben wij, voordat wij hem in de praktijk gingen gebruiken,
laten goedkeuren door de opdrachtgever en docentbegeleider. Wij hebben de vragenlijst uitgeprobeerd op
kennissen die ongeveer dezelfde situatie hebben doorgemaakt als de patiënten in verpleeghuis
Lauwershof. Na goedkeuring hebben we afspraken gemaakt met de patiënten en familieleden om de
vragenlijsten mondeling af te nemen.
De antwoorden op de vragen hebben wij per ondervraagde schriftelijk bijgehouden en uiteindelijk
verwerkt in een tabel (zie hoofdstuk 6). Aan de hand van de uitslagen van de vragenlijsten, gesprekken
met de disciplines en literatuurstudie was voor ons duidelijk welke onderwerpen relevant waren om te
vermelden in het voorlichtingmateriaal. De geselecteerde informatie hebben wij vervolgens op een
begrijpelijke manier, gericht op de doelgroep, weergegeven in het voorlichtingsmateriaal.
Door de informatie die wij van de patiënten, familieleden en andere disciplines hebben gekregen samen
met onze literatuurstudie zijn we erin geslaagd op een professionele wijze alle in formatie te selecteren
naar relevantie om begrijpelijk, informatief en relevant voorlichtingsmateriaal te maken.
Discussie en aanbevelingen
Naar aanleiding van onze eindproducten samen met een kritische blik op het proces tijdens de
afstudeerperiode kunnen wij een aantal discussiepunten noteren. Hieraan gekoppeld zijn leerpunten
ontstaan die wij kunnen meenemen voor eenzelfde soort opdracht of leerproces in de toekomst. Ook zijn
wij gekomen tot een aantal aanbevelingen voor vervolgprojecten.
Als eerste punt zijn wij van mening dat een criterialijst niet kan ontbreken bij het selecteren van literatuur
die relevant is voor het project. Wij kwamen hier zelf echter te laat achter. Wij waren al bezig met het
selecteren van literatuur toen wij erachter kwamen dat er zoveel bruikbare literatuur beschikbaar was dat
dit niet viel te selecteren zonder criterialijst. Op advies van onze docentbegeleider hebben wij alsnog een
criterialijst opgesteld om het selecteren te vergemakkelijken en de bronnen kritisch te kunnen beoordelen
(zie bijlage 3).
De vragenlijsten zijn voor ons een goede leidraad geweest tijdens de gesprekken met de ondervraagden.
Na een aantal gesprekken bleek echter dat we de vragenlijsten beter iets korter hadden kunnen maken aan
gezien veel van de ondervraagden CVA -patiënten waren en het hen veel moeite kost om voor een lange
tijd de concentratie erbij te houden. In de toekomst zouden wij voor het opstellen van een vragenlijst
kritischer moeten kijken naar de doelgroep en hier de vorm en inhoud van de vragenlijst op aan passen.
In ons voorlichtingsmateriaal wordt veel verteld over de verschillende disciplines die werkzaam zijn in
verpleeghuis Lauwershof. Wij hebben door gebrek aan tijd niet met alle disciplines kunnen spreken en
meekijken, wat het schrijven over deze disciplines voor ons moeilijk maakte. Wij hebben de informatie
over deze disciplines verkregen via onze opdrachtgever en uit de literatuur. Wij hebben door dit alles het
idee dat ons inzicht over deze disciplines nog niet volledig is. In de toekomst zouden wij hier meer tijd
voor willen uittrekken om dit inzicht te vergroten.
Omdat
de
afdeling
revalidatie
van
verpleeghuis
Lauwershof
veel
behoefte
heeft
aan
voorlichtingsmateriaal is deze beroepsopdracht uit initiatief van verpleeghuis Lauwershof tot stand
gekomen. De opzet van deze beroepsopdracht was om voorlichtingsmateriaal te maken voor CVApatiënten. Ten aanzien van vervolgprojecten zouden studenten fysiotherapie, maar ook studenten van
andere disciplines de lijn kunnen voortzetten maar dan betreffende een andere patiëntencategorie. Dit om
de gehele voorlichting voor de bewoners van verpleeghuis Lauwershof completer, bruikbaarder en
overzichtelijker te maken.
Samenvatting
Per jaar krijgen in Nederland ruim 30.000 mensen een CVA, ook wel beroerte genoemd. Vrij vertaald is
dit een ongeluk in de bloedvaten van de hersenen. Een CVA kan zowel lichamelijk als geestelijk grote
gevolgen hebben. Uiteraard in de eerste instantie voor de patiënt zelf maar ook voor zijn directe
omgeving.
CVA is de afkorting van de medische term Cerebro Vasculair Accident, ook wel beroerte of attack
genoemd. Letterlijk betekent CVA ‘ongeluk in de bloedvaten van de hersenen’. Een dergelijk ongeluk
ontstaat meestal als een bloedstolsel een vernauwd bloedvat in de hersenen afsluit. Hierdoor krijgt een
gedeelte van de hersenen te weinig zuurstof, waardoor hersencellen kunnen beschadigen of afsterven. We
spreken dan van een herseninfarct. Bij 80% van alle CVA’s is hier sprake van. Een CVA kan ook
ontstaan doordat een bloedvat naar de hersenen knapt. In dit geval spreken we van een hersenbloeding.
Hiervan is sprake bij 20% van alle CVA’s.
Een hersenbloeding of herseninfarct ontstaat meestal als gevolg van langdurig bestaande hoge bloeddruk,
in combinatie met atherosclerose (verkalking en vervetting van de bloedvaten). Hierdoor raakt de wand
van de bloedvaten zijn elasticiteit kwijt, worden ze broos en kunnen ze scheuren. Ook kan door
verkalking en vervetting van de wand van de bloedvaten gemakkelijk een bloedstolsel ontstaan. Verder
bestaan er nog vele andere oorzaken voor het ontstaan van een CVA.
Het klinisch beeld van een CVA -patiënt is niet uniform: alle CVA’s verschillen in aard, plaats en
intensiteit. Dit hangt samen met de plaats van de beschadiging in de hersenen. Ook de tijdsfactor speelt
een rol bij het klinisch beeld van de patiënt.
De belangrijkste gevolgen van een CVA zijn: stoornissen in motoriek en tonus (belangrijk: hemiparese),
spasticiteit,
verstoorde
sensibiliteit,
gestoord
gezichtsveld,
veranderd
bewustzijn,
communicatiestoornissen, gezichtsverla mmingen, neglect, verstoorde sociale waarneming en bewustzijn,
verstoorde controle, emotionele veranderingen, bezorgdheid/angst, achterdocht/paranoia, afhankelijkheid
en depressie. Het is moeilijk om een uitspraak te doen over de prognose, want elke CVA-patiënt is
anders.
Als iemand een CVA heeft doorgemaakt wordt hij voor de revalidatie opgenomen op afdeling twee van
verpleeghuis Lauwershof: de revalidatieafdeling.
Revalidatie wordt beschouwd als een continu leerproces dat het herstel van functies bevordert en waar
mogelijk is maximaliseert. De belangrijkste doelstellingen voor de revalidatie van patiënten met een
CVA zijn het verbeteren van de functionaliteit door het verminderen van de beperkingen en het
bewerkstelligen van terugkeer naar huis en reïntegratie in de maatschappij.
Tijdens de revalidatie werken allerlei verschillende disciplines aan een zo optimale revalidatie. Elke twee
weken vindt er een MDO (Multi Disciplinair Overleg) plaats om de voortgang van het revalidatieproces
van de patiënt te evalueren. Aan de hand hiervan wordt de behandeling op dezelfde manier voortgezet of
worden de behandeldoelen aangepast.
De revalidatiebehandeling start zo snel mogelijk na de CVA en loopt door tot voor de betreffende de
CVA -patiënt de maximaal haalbare participatie in de maatschappij is gerealiseerd. Deze kan na ontslag
uit het verpleeghuis of ziekenhuis ook plaatsvinden in een eerstelijnszorg of thuis.
De samenstelling van de revalidatiebehandeling wordt bepaald door de complexiteit van de aanwezige
stoornissen bij de patiënt. De behandeling zal gericht zijn op motorische stoornissen en vaardigheden,
spasticiteit, orthesen, beperkingen in het algemeen dagelijks leven (ADL), communicatiestoornissen en
emotionele gevolgen.
Behalve de lichamelijke gevolgen van een CVA zijn er veel cognitieve, emotionele en gedragsmatige
gevolgen. Deze gevolgen zijn vaak niet te behandelen middels therapie. Het is daarom belangrijk dat de
patiënt en zijn omgeving hier beiden mee om leren gaan. De volgende gebieden komen aan de orde:
Traag tempo/moeheid, aandacht en concentratie, geheugen, planning en structuur, oriëntatie,
waarneming, communicatie, omgaan met beperkingen, zelfin zicht, anders zijn, gevoelsuitingen, sociaal
gedrag, identiteitsvorming, isolatie, behoeften van de partner, leren omgaan met een veranderd persoon
en manipulatief gedrag.
Literatuurlijst
1.
Bastein L., Blankendaal G., Een beroerte, de gang van zaken in het MCA tussen opname en
ontslag. Marcelis. Vander Lee, Vlaar, Bv, juli 2000
2.
Belle -Kusse, B. van, Zadoks J., Hooi op je vork. NZF faciliteiten, 1999
3.
Bromley L., Tetraplegia and paraplegia. Churchill Livingstone, 1998
4.
Campbell M., Traumatic brain Injury. Churchill Livingstone, 2000
5.
Chino N., Melvin J.L., e.a., Functional evaluation of stroke patients. Springer 1996
6.
Commissie CVA -revalidatie, revalidatie na een beroerte: Richtlijnen en aanbevelingen voor
zorgverleners. Nederlandse hartstichting, den Haag 2001
7.
Commisie CVA -revalidatie, Revalidatie na een beroerte. Nederlandse Hartstichting, Den Haag
2001
8.
Commisie CVA -ravalidatie, Neuropsychologisch zorgen na een beroerte. Nederlandse
Hartstichting, 1999.
9.
Commisie CVA -ravalidatie, Een beroerte, en dan? Nederlandse Hartstichting, 2002
10.
Commisie CVA -ravalidatie, Heb hart voor je hoofd. Beroerte. De grootste kopzorg van nu.
Nederlandse hartstichting, november 2001
11.
Dr. Cranenburgh, B. van, Inleiding in de neurowetenschappen (neurofilosofie, deel 2). De
Tijdstroom Lochem, 1997
12.
Dr. Cranenburgh, B. van, Inleiding in de neurowetenschappen (herstel na hersenletsel, deel 2).
De Tijdstroom Lochem, 1997
13.
Dr. Cranenburgh, B. van, Neurowetenschappen, een overzicht. De Tijdstroom, Utrecht 1997
14.
Dr. Cranenburgh, B. van, Neuropsychologie, over de gevolgen van hersenbeschadiging.
Elsevier / De Tijdstroom, Maarssen 1999.
15.
Daudey F., Menselijk leven bestaat slechts bij de gratie van herinneringen. SWP, 1994
16.
Davies P.M., Hemiplegie. Bohn Stafleau van Loghum, 2001
17.
Davies P.M., Steps to follow. Bohn Stafleau van Loghum, Springer, 2000
18.
Dharmaperwira-Prins R.L.L., Communicatie stoornissen bij rechter hemisfeer dysfunctie.
Bohn Stafleau Van Loghum, 2000
19.
Erasmus universiteit, Beroerte, beroering en borging in de keten, bundeling van
wetenschappelijke artikelen. Erasmus universiteit van Rotterdam, 2001
20.
Geisseler T., Halfzijdige verlamming. Bohn Stafleau van Loghum, 1994
21.
Gelmers H.J., Neurologie voor verpleegkundigen. Van Gorcum, 1998
22.
Gilas G.M., Coping with brain injury, a guide for family and friends. The American
occupation therapy association, 1996
23.
Gillen G., Burkhardt A., Stroke rehabilitation, a functional based approach. Mosby-Yearbook,
inc, 1998
24.
Dr. Hijdra A., dr. Koudstaal P.J., Dr. Roos R.A.C., Neurologie. Elsevier gezondheidszorg,
Maarssen 1998
25.
Hochstenbach J., Hersenscherven na een beroerte. Elsevier / De Tijdstroom, Maarssen 1998.
26.
http://www.cva-samenverder.nl/artikel1.html
27.
http://hartstichting.nl
28.
http://home.iae.nl/users/neuropsych/cva.htm/
29.
http://www.ndt-bobath.nl/concept.htm
30.
http://ziekenhuis.nl
31.
http://www.ziekenhuis.nl/ziektebeelden/106.html
32.
Kuks J.B.M., Snaek J.W., Oosterhuis H.J.G.H., Klinische neurologie. Bohn Stafleau Van
Loghum, 2003.
33.
Koolstra M., et al., Klinimetrie na een beroerte, een praktische handleiding. Nerdelands
paramedisch instutuut, VU Medisch Centrum, 2001
34.
LCVV studies, Wat vindt U er zelf van? Elsevier / de tijdstroom, LCVV 1999
35.
Dr. Limburg M., Dr. Hijdra A., Dr. Cools H.J.M., Cerebro Vasculair Accidents. Bohn Stafleau
van Loghum, 1999
36.
Stolze en Van Keeken in T.V.Z., N.D.T., Een ervaring in beweging.
Vakblad voor verpleegkundigen, 1990.
37.
Syllabus, De terugkeer van de CVA-patiënt naar huis, het probleem van nazorg. Utrecht, 26
juni 1992
38.
Vandermeulen J.A.M., Derix M.M.A., Avezaat C.J.J., Mulder Th., Strien, J.W. van, Nietaangeboren hersenletsel bij volwassenen. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2003.
39.
Wijnand van den Hoek, Fysiotherapeut, Verpleeghuis Lauwershof
40.
Wijnand van den Hoek, Boekje Lauwershof afdeling 2
Bijlage 1: SAMPC-model
Door het objectief waarnemen, het ordenen van gegevens, het ontwikkelen van de conclusie en
de evaluatie wordt de aanpak van de behandeling bepaald.
De vragen die hierbij worden gesteld zijn:
• welke functiestoornissen bestaan er en welke zijn op grond van de bestaande ziekte,
aandoening of trauma te verwachten?
• zijn deze stoornissen blijvend of kan dit door een behandeling worden voorkómen?
• welke beperkingen in het functioneren zijn bij blijvende functiestoornissen te verwachten?
• wat zijn de te verwachten gevolgen van deze beperkingen voor het maatschappelijk
functioneren (handicaps)?
Het onderkennen van de problematiek gebeurt aan de hand van een analyse van vijf
aandachtsgebieden: Het SAMPC
S: somatisch
Stoornissen in kracht, beweeglijkheid, coördinatie, balans, conditie, pijn, etc.
A: activiteiten van het dagelijks leven (ADL)
Beperkingen ten aanzien van eten, drinken, wassen, kleden, staan, lopen, persoonlijke hygiëne,
voortbewegen, hanteren van hulpmiddelen, etc.
M: het maatschappelijk functioneren
Beperkingen ten aanzien van wonen, huishouden, sociale contacten, arbeid, scholing, hobby's,
vervoer, etc.
P: het psychisch functioneren
Intelligentie, geheugen, denken, gedrag, stemming, ziekte-inzicht, verwerking van handicap,
etc.
C: de communicatie
Stoornissen van spraak, taal, gehoor, gezichtsvermogen; beperkingen ten aanzien van het
spreken, begrijpen, luisteren, zien, lezen, schrijven, etc.
De uitkomst van het algemeen lichamelijk onderzoek en van het onderzoek naar stoornissen en
beperkingen binnen deze aandachtsgebieden leidt tot de revalidatiediagnose.
SAMPC-model:
Somatisch aandachtsgebied
- catheteriseren
Pijn
- insulinetoediening
Oedeem
- huid- en wondverzorging
Verblijfscatheter (problemen met)
- slaap- en rustgewoonten
Ademhalingsproblemen
Beperking houdingshandhaving
Verminderde inspanningstolerantie
- zitten
Tonusstoornis
- staan (statisch / dynamisch)
Contracturen
Beperking houdingsverandering
Voedingstoestand
- lig / lig (bedmobiliteit)
Vochthuishouding
- zit / staan zit / zit
Instabiele bloedsuikerspiegels
Beperking lichaamsbeweging
Obstipatie
- reiken
Diarree
- grijpen
Incontinentie (urine / faeces)
- manipuleren
Kauw / slikstoornissen
- bukken
Gebitsproblemen
- knielen
Stemstoornis
Beperking voortbeweging
Gevaar voor letsel
- lopen binnen
- valrisico
- lopen buiten
- risico op verwonding
- traplopen
- bloedingneiging
- gebruik loophulpmiddelen
Medicijngebruik
Beperking huishoudelijke activiteiten
- inkopen doen
Algemene levensverrichtingen
- maaltijden bereiden
Beperking persoonlijke verzorging
- zorg voor de omgeving
- eten en drinken
- zorg voor de kleding
- wassen (onder / boven) uiterlijke
Beperking beheer administratie / financiën
verzorging
Beperking gebruikcommunicatiemiddelen
- kleden (onder / boven)
Beperking gebruik eigen of openbaar vervoer
- handhaving continentie / toiletgang
Beperking gezondheidshandhaving
Maatschappelijk aandachtsgebied
- regelen medicatie
-hallucinatie / wanen
- stomazorg
Mantelzorg / relatieproblemen
Immaterieel
Verwerkingsproblemen familie / relatie
- depressie
Beperkte sociale contacten
Slaapstoornissen
Beperkt in het vinden van een dagbesteding /
- inslaapstoornis
dagstructuur
-doorslaapstoomis
Inadequate sociale interactie
- omkering dag / nachtritme
- omgaan met zorgverleners
Motivatie problemen
- omgang met medecliënten
Persoonlijke waarden
- Religie / levensbeschouwing
- wilsbeschikking
Problemen ten aanzien van overplaatsing
- gestoorde rolvervulling
- naar eigen woning
- verstoord zelfbeeld
- naar andere woonomgeving defin itieve
Psychofarmacagebruik
plaatsing in zorginstelling
Vrijheidsbeperkende maatregelen
Materieel
Zingeving
Woning / woonomstandigheden
Geborgenheid / intimiteit
Professionele zorg (thuiszorg, dagzorg,
Acceptatie van en omgaan met ziekte en
dagbehandeling)
achteruitgang
Problemen met rouwverwerking
Psychisch aandachtsgebied
Bewustzijnsstoornissen
Communicatief aandachtsgebied
Cognitieve stoornissen
Visusbeperking
- geheugen (kort / lang)
Beperking communicatieve interactie
- concentratiestoornissen
- taal (spreken, schrijven, lezen)
- oriëntatiestoornissen (tijd, plaats, persoon)
- non verbale communicatie
- apraxie
- spraak
Adaptatieproblemen
- gehoor
- inadequate verwerking
- begrijpen
- probleemvermijding
- probleemontkenning
Gedragsproblemen
- decorumverlies
- façadegedrag
- agressie
Stemmingsproblemen
- angst
Bron: www.ziekenverzorgende.nl
Bijlage 2: Vragenlijst voorlichtingsmateriaal voor CVA-patiënten en hun familie
Doel: informatie inwinnen over wat volgens CVA-patiënten en hun familie belangrijk
is om terug te vinden in een voorlichtingsboekje. We hebben informatie gezocht over
dit onderwerp en van een aantal aspecten weten wij al zeker dat het relevant is voor de
doelgroep en zullen dit daarom gaan vermelden in het voorlichtingsmateriaal. Over een
aantal andere aspecten twijfelen wij nog aan de relevantie en is het voor ons van belang
om te weten te komen hoe belangrijk patiënten en hun familie het vinden om deze
informatie terug te vinden in een voorlichtingsboekje. Dit vragen wij uit middels
onderstaande vragen:
CVA in het algemeen
1) Er is een breed scala aan informatie over CVA. Wat zou u graag willen terug zien in
het voorlichtingsboekje over CVA in het algemeen?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
En hoe uitgebreid zou u deze informatie terug willen zien?
o 5-10 regels
o > 10 regels
2) Een CVA kan door verschillende factoren ontstaan. Bijvoorbeeld door een
herseninfarct of een hersenbloeding. Ook zijn er vele risicofactoren die de kans op het
krijgen van een CVA vergroten.
Hoe belangrijk vindt u deze informatie op een schaal van 1 tot 10?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Hoe uitgebreid zou u deze informatie willen terug vinden in het voorlichtingsboekje?
o 10-15 regels
o > 15 regels
3) De klinische diagnostiek van een CVA berust op een aantal gegevens. In hoeverre
vindt u het belangrijk om deze gegevens uitgebreid terug te vinden in het
voorlichtingsboekje?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4) Er wordt regelmatig onderzoek gedaan naar hoeveel CVA patiënten er in Nederland
zijn (prevalentie) en naar het aantal nieuwe patiënten per jaar (incidentie). Hoe
belangrijk vindt u het om deze gegevens terug te vinden in het voorlichtingsboekje?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Behandeling van CVA-patiënten
5) Cognitieve en emotionele gevolgen treden naast lichamelijke gevolgen op bij een
CVA-patiënt. In hoeverre vindt u het belangrijk dat hier uitgebreid aandacht aan wordt
besteed?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En hoe uitgebreid zou u deze informatie willen terug vinden?
o 5-10 regels
o > 10 regels
6) Behalve de fysiotherapeut zijn er vele disciplines betrokken bij de revalidatie van een
CVA-patiënt. Enkele voorbeelden zijn de revalidatiearts, de ergotherapeut,
maatschappelijk werk, de psycholoog en de logopedist. In hoeverre vindt u het
belangrijk om te weten wat hun bijdrage is aan het revalidatieproces van een CVApatiënt en bij welke handeling welke discipline betrokken is.
A. Revalidatie arts:
B. Ergotherapeut:
C. Maatschappelijk werk:
D. Psycholoog:
E. Logopedist:
F. Fysiotherapeut:
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
7
7
7
7
7
7
8
8
8
8
8
8
9
9
9
9
9
9
10
10
10
10
10
10
Revalidatie in Lauwershof
De volgende vragen zijn specifiek gericht op de revalidatie in verpleeghuis
Lauwershof.
7) In hoeverre vindt u het belangrijk om geïnformeerd te worden over de wijze waarop
patiënten in verpleeghuis Lauwershof door de fysiotherapeut benaderd worden? (
intake, onderzoek, revalidatieprogramma/doelen, voorlichting, evaluaties etc. )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8) In hoeverre vindt u het belangrijk om geïnformeerd te worden over de
behandelmogelijkheden in verpleeghuis Lauwershof? Denk hierbij aan werkzame
disciplines, behandelmogelijkheden, hulpmiddelen, behandelruimtes, dagindeling etc.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9) In hoeverre vindt u het belangrijk om geïnformeerd te worden over:
A.
De ontwikkelingen van het CVA:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
B.
De prognose
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
C.
Het ontslagverloop
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
D.
En de verdere begeleidingsmogelijkheden tijdens de terugkeer in de
maatschappij?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10) In hoeverre vindt u het belangrijk om te weten of er in verpleeghuis Lauwershof
andere revalidatie methoden gebruikt worden dan in het algemeen?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Leefregels en adviezen voor CVA-patiënten en hun familie
11) Als een patiënt zover gerevalideerd is dat hij weer terug kan naar huis, zal hij/zij
worden begeleidt om de verschillend e activiteiten weer te kunnen hervatten. In
hoeverre vindt u het belangrijk dat u de onderstaande activiteiten uitgebreid kunt
terugvinden in een voorlichtingsboekje?
Patiënt gericht
Werken
Autorijden
Omgaan met beperkingen/verlamming
Incontinentie
Moeheid
Aandacht en concentratie
Waarnemen
Communicatie
Impulsief en gehaast gedrag
Onzekerheid
Somberheid en emotionele labiliteit
Waardigheidsverlies
Overschatten van eigen mogelijkheden
Hobby’s hervatten
Seksuele relatie met partner
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
Omgeving gericht
Benaderingswijze
Incontinentie
Moeheid
Planning en structuur
Communicatie
Impulsief en gehaast gedrag
Onzekerheid
Somberheid en emotionele labiliteit
Waardigheidsverlies
Overschatten van eigen mogelijkheden
1 2 34
1 2 34
1 2 34
1
1 2 34
1 2 34
1 2 34
1 2 34
1 2 34
1 2 34
5
5
5
2
5
5
5
5
5
5
6 7
6 7
6 7
34
6 7
6 7
6 7
6 7
6 7
6 7
8
8
8
5
8
8
8
8
8
8
9
9
9
6
9
9
9
9
9
9
10
10
10
7 8 9 10
10
10
10
10
10
10
Zijn er activiteiten die u hierboven niet terug vindt en waarover u wel informatie zou
willen terug zien in het boekje?
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
....................................................................................................
Bedankt voor uw tijd en inzet!
Bijlage 3: Criterialijst
Om onze literatuur te selecteren en te beoordelen op kwaliteit hebben wij een korte
criterialijst opgesteld. Deze is bedoeld om ons te helpen bij het selecteren van de literatuur.
1. Recente literatuur = 5 jaar (minder recente literatuur kan wel worden gebruikt ter
oriëntatie maar wordt niet gebruikt bij het maken van de eindproducten. Wel worden
deze bronnen vermeld in de literatuurlijst).
2. Bron moet afkomstig zijn uit:
•
Medisch/wetenschappelijk erkend tijdschrift.
•
Medisch/wetenschappelijke erkende literatuur.
•
Internetsites welke een directe relatie hebben met ziekenhuizen,
verpleeghuizen, stichtingen, KNGF, fysiotherapie en de medische wereld.
3. Relevant voor de fysiotherapie m.b.t voorlichting, onderzoek en revalidatie van CVApatiënten.
Voorlichting voor CVA-patiënten en familie
In verpleeghuis Lauwershof
Geschreven door:
Annemiek de Moor
en
Teresa Radaelli
Januari 2004
Inhoudsopgave
Inleiding
3
Verpleeghuis Lauwershof
- De opname
- De eerste twee weken
- Voortgang van de revalidatie
- Ontslagprocedure
- De disciplines
4
4
4
5
5
6
Wat is een CVA?
- De bloedvoorziening van de hersenen
- Oorzaken voor het ontstaan van een CVA
- Klinisch beeld
- Gevolgen
- Prognose
- Risicofactoren
8
9
9
10
11
15
16
Behandeling van een CVA-patiënt in verpleeghuis Lauwershof
- Behandeling van motorische stoornissen en vaardigheden
- Behandeling van spasticiteit
- Orthesen
- Behandeling van beperkingen in het algemeen dagelijks leven
- Behandeling van communicatie stoornissen
- Emotionele aspecten
- Behandelmogelijkheden
17
18
18
18
19
19
20
20
Omgaan met een CVA
21
- Traag tempo/moeheid, aandacht en concentratie,
21
- Geheugen, planning en structuur, oriëntatie, waarneming
22
- Communicatie, omgaan met beperkingen, zelfinzicht, anders zijn,
gevoelsuitingen
23
- Sociaal gedrag, identiteitsvorming, isolatie, behoeften van de partner 24
- Leren omgaan met een veranderd persoon, manipulatief gedrag
25
Tot slot
26
Inleiding
Per jaar krijgen in Nederland ruim 30.000 mensen een CVA, ook wel beroerte genoemd. Vrij vertaald
is dit een ongeluk in de bloedvaten van de hersenen. Een CVA kan zowel lichamelijk als geestelijk
grote gevolgen hebben. Uiteraard in de eerste instantie voor de patiënt zelf maar ook voor zijn directe
omgeving.
Dit informatieboekje wordt in opdracht gemaakt van de revalidatie afdeling van verpleeghuis
Lauwershof te Alkmaar. Omdat de informatie voorziening over CVA naar familie en vrienden van de
patiënten erg belangrijk is, wil verpleeghuis Lauwershof hier veel aandacht aan besteden. Naast
medische informatie over CVA wordt er in dit boekje ook een verklaring gegeven voor het veranderde
gedrag na een CVA en er worden aandachtspunten gegeven voor de omgang hiermee. Deze
aandachtspunten zijn heel algemeen omdat de gevolgen van een CVA voor iedere patiënt anders zijn.
Dit boekje is samengesteld aan de hand van een literatuurstudie, gesprekken met CVA-patiënten,
familie en medewerkers in verpleeghuis Lauwershof.
Er wordt in dit boekje getracht kernachtig de belangrijkste informatie rondom een CVA weer te geven.
Het kan zijn dat het lezen van dit boekje veel vragen bij u oproept. Wij raden u aan om niet met deze
vragen te blijven zitten maar ze te stellen aan uw verzorgende, behandelaars of arts in verpleeghuis
Lauwershof.
Verpleeghuis Lauwershof
Als u een CVA heeft doorgemaakt wordt u voor de revalidatie opgenomen op afdeling twee van
verpleeghuis Lauwershof: de revalidatieafdeling.
Redenen voor opname op de revalidatie afdeling zijn:
- Herstel na een CVA
- Herstel na een gebroken heup, been, knie, of nieuwe heup/knie.
- Aansterken na hartinfarct of een operatie
- Aansterken na ernstige achteruitgang van de conditie
De opname
De dag dat u op de afdeling wordt opgenomen wordt u ontvangen door iemand van het verplegend
personeel en door een eerst verzorgend verpleegkundige (EVZ’er). De EVZ’er zal voor u, uw familie
en andere disciplines het aanspreekpunt zijn gedurende uw hele revalidatieperiode. Tijdens het
opnamegesprek krijgt u informatie over de afdeling. De dienstdoende arts komt op de dag van opname
alleen langs om recepten en nodige verwijzingen voor therapieën uit te schrijven. Op de eerste dag dat
de arts weer op uw afdeling is zal hij zich aan u voorstellen en een intakegesprek afnemen.
De eerste twee weken
Vanaf het moment dat u wordt opgenomen vindt er kennismaking plaats met u en de EVZ’er, de
behandelende arts en de toegewezen therapeuten. Iedereen bekijkt welke hulp, begeleiding en
behandeling u nodig heeft. De arts, verpleging en therapeuten brengen alle verkregen informatie in, in
het Multi Disciplinair Overleg (MDO). Hier wordt een zorgplan voor u vastgelegd. Dit is een planning
van de wijze waarop en met welk doel de zorg verleend gaat worden. Elke behandelaar heeft de taak
om met u aan deze doelstelling te werken. Afhankelijk van de doelstellingen wordt het zorgplan
regelmatig besproken om te kijken of de doelstellingen worden behaald of moeten worden bijgesteld.
Na elk MDO bespreekt de EVZ’er het behandelplan met u. U wordt dan op de hoogte gesteld van de
besprekingen.
Als duidelijk is op welke wijze en met welke snelheid u gaat revalideren, wordt er een groot beroep
gedaan op uw eigen inzet en motivatie. Zonder deze twee factoren zal de revalidatie niet of slechts
moeizaam verlopen. Het is van groot belang dat u er zelf in gelooft. De verpleging en de therapeuten
zullen u veel stimuleren om dingen zelf te proberen en zelf te doen. Dit alles hoort bij het revalidatie
proces.
Voortgang van de revalidatie
Tijdens de revalidatie werken allerlei verschillende disciplines aan een zo optimale revalidatie. Elke
twee weken vindt er een MDO plaats om de voortgang van uw revalidatieproces te evalueren. Aan de
hand hiervan wordt de behandeling op dezelfde manier voortgezet of worden de behandeldoelen
aangepast.
Ontslagprocedure
De verschillende disciplines evalueren individueel hun eigen behandeldoelen. Vervolgens wordt er in
het MDO een algemene evaluatie gehouden voordat wordt besloten of de patiënt in staat is
om zich zelfstandig te kunnen redden in de thuissituatie en of de partner/ omgeving
dit ook aan kan. Voorafgaand aan dit ontslag gaat de patiënt af en toe naar huis
als hij/ zij nog zelfstandig woont. Beginnend met een middag, een dag, een
nacht en uiteindelijk een weekend. Dit om te zorgen dat de patiënt went aan
de thuissituatie en om te kijken hoe de familie het ervaart om de partner
weer thuis te hebben. Dit gebeurt onder begeleiding van de maatschappelijk
werker. De ergotherapeut is van tevoren op huisbezoek geweest om te zorgen
dat er voldoende aanpassingen en faciliteiten in huis aanwezig zijn. Dit is
afhankelijk van de behoefte aan aanpassingen van de patiënt en van de
draagkracht van de familie. Het komt geregeld voor dat de patiënt na ontslag nog in aanmerking komt
voor fysiotherapie, ergotherapie en logopedie. Dan kan de patiënt in dagbehandeling komen in
verpleeghuis Lauwershof. Dit is echter een nieuwe situatie en er worden opnieuw doelen gesteld. Vaak
gaat het om een overbrugging van de situatie tijdens het verblijf in het verpleeghuis naar de
thuissituatie. Verder kunnen er vanuit het verpleeghuis verschillende zorginstellingen ingeschakeld
worden zoals de thuiszorg, wijkverpleging, alarmering en tafeltje dekje. Dit kan geregeld worden door
de EVZ’er, de maatschappelijk werker of de familie zelf.
De disciplines
Afdelingsarts
Elke afdeling heeft een eigen afdelingsarts. De afdelingsarts komt op maandag morgen visite lopen. U
kunt met uw vragen bij de verpleging terecht, deze noteert dit voor de arts. Indien nodig komt de arts
tijdens de visite bij u langs.
Maatschappelijk werk
Het maatschappelijk werk biedt hulp als er vragen zijn over de verwerking/acceptatie van de
aandoening of in de ontslagfase om huisvesting, thuiszorg en andere bijkomstigheden te regelen. Zij is
er voor zowel de patiënten als de familie.
Psycholoog
De psycholoog houdt zich bezig met onderzoek op het gebied van bijvoorbeeld denken, het geheugen
en waarnemen. Naar aanleiding van de onderzoeksresultaten worden adviezen gegeven ten aanzien
van de behandeling en begeleiding.
Fysiotherapeut
Het doel van de fysiotherapeut is om de lichamelijke mogelijkheden op een optimaal niveau te
brengen. Binnen de mogelijkheden van de patiënt worden met behulp van
oefentherapie (zowel in de oefenzaal als op de afdeling) en met gebruik van
hulpmiddelen en oefenmateriaal de diverse functies getraind zoals uit bed komen,
opstaan en lopen. Daarnaast kan de fysiotherapeut eventuele pijn behandelen met
bijvoorbeeld massage, elektrotherapie of warmte/koude pakkingen.
Ergotherapeut
De ergotherapeut traint de zelfredzaamheid van de patiënt. Het accent ligt op de
dagelijkse handelingen zoals wassen, aankleden, eten, huishoudelijke activiteiten
etc. Tevens is de ergotherapeut degene die rolstoelen aanpast en u helpt bij het
regelen van een eigen rolstoel. Bij ontslag bemiddelt en adviseert de ergotherapeut
bij eventuele aanpassingen in uw woning en bij de aanschaf van hulpmiddelen. Een andere taak van de
ergotherapeut is onderzoek doen naar onder andere het vermogen om iets te leren en te begrijpen van
de patië nt.
Logopedist
Indien nodig helpt zij u bij het oefenen van spraak en taal. Ook geeft ze begeleiding bij het gebruik
van een hoortoestel en bij moeilijkheden met het eten en drinken als gevolg van slik en verslik
problemen. Bovendien kan de logopedist de familie adviseren met betrekking tot de omgang met deze
stoornis.
Activiteitenbegeleider
Deze organiseert groepstraining en individuele activiteiten, afgestemd op uw behoeften en
mogelijkheden. Hierbij is ondersteuning aanwezig van een aantal vrijwilligers. Het accent ligt vooral
op onderzoek naar mogelijkheden om na uw ontslag weer een zinvolle dagbesteding te hebben.
Teamleider
Zij heeft de leiding op de afdeling. Zij is verantwoordelijk voor de dagelijkse gang van zaken op de
revalidatie afdeling, zij bewaakt een goede kwaliteit van zorg op de afdeling en geeft sturing/ coaching
aan het revalidatieteam.
Eerst Verantwoordelijke Zorgkundige
Heeft een diploma als ziekenverzorgende of verpleegkundige. Coördineert de
zorg voor een aantal toegewezen patiënten en hun familie. Voor u de eerste
aanspreekbare op de afdeling. Tevens de werkbegeleider van leerlingen en
stagiaires.
Zorgkundige
Heeft een diploma als ziekenverzorgende of verpleegkundige. Zij
ondersteunen de EVZ’ers, nemen eventueel waar als de EVZ’er er niet is. Zij
hebben geen eigen toegewezen patiënten.
Assistent zorgkundige
Heeft een diploma als helpende. Dit zijn me dewerkers met ervaring in de zorg, zij assisteren de
EVZ’ers en zorgkundige.
Voedingsassistente
Deze zijn verantwoordelijk voor alles wat met het eten en drinken te maken heeft. Zij hebben
regelmatig contact met de diëtiste en indien nodig met de logopediste. Ook zorgen zij ervoor dat elke
week de keuzemenu’s ingevuld worden.
Afdelingsassistente
Zij hebben allerhande ondersteunende taken op de afdeling, veelal op huishoudelijk- en op
voedingsgebied.
Meer informatie over praktische zaken kunt u terug vinden in het afdelingsboekje van de
revalidatieafdeling.
Wat is een CVA?
CVA is de afkorting van de medische term Cerebro Vasculair Accident, ook wel beroerte of attack
genoemd. Letterlijk betekent CVA ‘ongeluk in de bloedvaten van de hersenen’. Een dergelijk ongeluk
ontstaat meestal als een bloedstolsel een vernauwd bloedvat in de hersenen afsluit. Hierdoor krijgt een
gedeelte van de hersenen te weinig zuurstof, waardoor hersencellen kunnen beschadigen of afsterven.
We spreken dan van een herseninfarct. Bij 80% van alle CVA’s is hier sprake van. Een CVA kan ook
ontstaan doordat een bloedvat naar de hersenen knapt. In dit geval spreken we van een hersenbloeding.
Hiervan is sprake bij 20% van alle CVA’s.
De bloedvoorziening van de hersenen
De hersenen worden van bloed voorzien door een aantal belangrijke slagaderen (vervoeren
zuurstofrijk bloed). Deze splitsen in de hersenen op in meerdere slagaderen die elk een eigen gebied
van de hersenen van bloed voorzien. Wanneer door een verstopping of bloeding van een slagader een
gebied van de hersenen niet meer van bloed voorzien wordt ontstaat er een zuurstof tekort waardoor in
dat gebied van de hersenen, hersencellen kunnen beschadigen of afsterven. Als gevolg hiervan kunnen
de hersenen bepaalde functies niet meer uitvoeren.
Oorzaken voor het ontstaan van een CVA
Een hersenbloeding of herseninfarct ontstaat meestal als gevolg van langdurig bestaande hoge
bloeddruk, in combinatie met atherosclerose (verkalking en vervetting van de bloedvaten). Hierdoor
raakt de wand van de bloedvaten zijn elasticiteit kwijt, worden ze broos en kunnen ze scheuren. Ook
kan door verkalking en vervetting van de wand van de bloedvaten gemakkelijk een bloedstolsel
ontstaan. De samenhang met hoge bloeddruk en aderverkalking verklaart het feit dat een CVA meestal
bij oudere mensen optreedt en zelden bij jongeren. Andere oorzaken voor het ontstaan van een CVA
kunnen zijn:
Hersenbloeding: ten gevolge van een scheur in de wand van een bloedvat.
§ Aneurysma (uitrekking van de wand van een bloedvat met als gevolg een scheur in de wand
van het bloedvat)
§ Diabetes (suikerziekte)
§ Gebruik van bloedverdunners
§ Ongeval
§ Hersentumor
§ Aangeboren bloedingneiging
Herseninfarct: ten gevolge van afsluiting van een vernauwd bloedvat
§ Hoog cholesterol
§ Hartritme stoornissen/hartziekten
§ Operatie
§ Botbreuk
§ Diabetes
§ Ruimte-innemend proces (tumor)
§ Aandoeningen van de bloedcirculatie
§ Vaatontsteking
De hersenen kunnen maar een paar seconden zonder bloed en sterven daarna af. (afgestorven
hersencellen worden niet meer vervangen). De gevolgen van een belemmering van de bloedtoevoer
zijn afhankelijk van de plaats en duur van de CVA. De zenuwbanen in de hersenen lopen gekruist met
als gevolg dat een CVA in de rechter hersenhelft gevolgen heeft voor de linker zijde van het lichaam
en omgekeerd.
Klinisch beeld
Wanneer een CVA is opgetreden kan de uiting hiervan verschillen (het klinisch beeld oftewel, het
geheel aan ziekteverschijnselen).
Het klinisch beeld van een CVA-patiënt is nooit hetzelfde: alle CVA’s verschillen in aard, plaats en
intensiteit. Dit hangt samen met de plaats van de beschadiging in de hersenen. Ook de tijdsfactor
speelt een rol bij het klinisch beeld van de patiënt. In de acute fase (eerste dagen tot weken)
overheersen de uitvalsymptomen. In een later stadium treden de reflexen vaak terug.
Gevolgen
Motoriek en tonus
§ Halfzijdige verlamming (hemiparese) is een veel voorkomend verschijnsel van een CVA. Een
verlamming betekent niet dat er helemaal geen bewegingen meer mogelijk zijn, maar alleen de
gewilde bewegingen zijn beperkt of niet mogelijk. Minder vaak komt het voor dat drie of vier
ledematen verlamd raken (tetra-of quadriplegie)
§ Verminderde controle over de automatische en emotionele motoriek. Dit verschijnsel uit zich
duidelijk in het dwanghuilen en dwanglachen. Hierbij is er een verstoring in de relatie tussen het
gevoel en de uiting van emoties. Dwanghuilen betekend niet automatisch verdriet. Onbegrip
hiervoor kan een groot probleem zijn bij het omgaan met en het reageren op een CVA-patiënt.
Spasticiteit
Enige tijd (soms direct) na het CVA ontstaat het kenmerkende patroon van de ‘spastische parese’. De
term parese slaat op het onvermogen om gewilde bewegingen te maken, het begrip spasticiteit geeft
een kenmerkende verandering in de spierspanning aan. De spieren zijn meestal gedeeltelijk verlamd en
de rustspanning en reflexen zijn hoog. Deze veranderingen volgen een typisch patroon: de
karakteristieke hemiplegische houding. De armen zijn vooral gebogen en de benen vooral gestrekt.
Sensibiliteit
Bij beschadiging van een bepaald gedeelte van de hersenen ontstaat een uitval of vermindering van het
gevoel (sensibiliteit). Er kan onderscheid gemaakt worden tussen ‘herkennend’ en ‘waarschuwend’
gevoel. Bij een hersenbeschadiging is het ‘herkennende’ gevoel meestal sterker gestoord dan het
‘waarschuwende’ gevoel. Ook het onderscheid tussen prikkels die van buiten komen of van het
lichaam zelf is verstoord. Bijvoorbeeld: de patiënt merkt aanrakingen niet, krijgt ongelukjes of kan
verwondingen oplopen. Ook kan er juist een versterkt gevoel zijn bij aanraking. Het kan zo zijn dat
door de patiënt aanraking wordt gevoeld als warmte of dat een prikkel op een andere plaats wordt
gevoeld dan waar deze gegeven wordt. Een belangrijk probleem bij een hersenbeschadiging is pijn.
Pijn in het lichaam wordt vaak toegeschreven aan de spasticiteit, breuken en veranderde klachten op
gewrichten. Pijn kan echter ook veroorzaakt worden door een verstoring in het centrale zenuwstelsel.
Gezichtsveld
Bij een hersenbeschadiging kan het systeem wat alles te maken heeft met het zien beschadigd worden.
Het gevolg kan zijn dat van elk oog de helft is uitgevallen. Het lijkt voor de patiënt net alsof ‘een oog
het niet doet’. Ook kan het zo zijn dat een patiënt halfzijdig geen kleuren meer ziet. Ook kan er sprake
zijn van een eenzijdige of dubbelzijdige uitval.
Communicatiestoornissen
De voornaamste communicatieve gevolgen van een CVA zijn taalstoornissen (afasie) en
spreekstoornissen (dysartrie). In het linker gedeelte van de hersenen bevind zich het spraakcentrum.
Als dit deel door de CVA is aangetast kan een afasie ontstaan. Bij een afasie kunnen proble men
ontstaan met het vinden van woorden, het begrijpen van wat gezegd word en met lezen en schrijven.
Dysartrie uit zich in moeilijkheden bij het uitspreken van woorden en zinnen. De oorzaak hiervan is
dat de spieren die gebruikt worden bij het spreken gedeeltelijk verlamd zijn. Hierdoor worden
woorden vervormd en kan de patiënt zich minder goed verstaanbaar maken.
Gezichtsverlammingen
Vaak trekt de mondhoek omlaag en zijn de keel en tongspieren aangetast. Dat bemoeilijkt het slikken.
Eten wordt dan moeilijk, omdat de ene kant van het gezicht niet gebruikt kan worden en vaak
etensresten in de verlamde kant van de mond overblijven. Een ander gevolg is dat door de verlamming
mensen hun uitdrukkingvermogen verliezen. Zeker als afasie optreedt, levert dat problemen op in de
communicatie met vereenzaming als gevolg.
Neglect
Bij een CVA met een linkszijdige verlamming zien we vaak een typisch
verschijnsel, de verwaarlozing (neglect). Bij een linkszijdige verlamming
heeft een CVA-patiënt voortdurend de neiging om naar links te vallen.
Een typisch links verschijnsel is het neglect: mensen nemen prikkels die
van links komen niet of later waar. Zo kan het gebeuren dat men vergeet
de linker schoen aan te trekken of alleen de rechter kant van het haar
kamt. Ook informatie uit de linkerkant van de omgeving komt niet over,
men laat bij het eten de linker kant van het bord staan. Een neglect kan
sterker zijn als iemand moe is of als er meer prikkels uit de omgeving
komen. Ook bestaat er de kans dat de linkerzijde verwaarloosd wordt.
Om dit alles is het belangrijk om de CVA-patiënt vanaf de aangedane
zijde te benaderen en te proberen om ook aan de aangedane zijde
bewegingen uit te lokken.
Verstoorde sociale waarneming en sociaal bewustzijn
De meeste mensen met een grote persoonlijkheidsverandering ten gevolge van hersenletsel kunnen
kinderlijk en egocentrisch worden. Net als voor een kind is het dan moeilijk om sociale signalen op te
vangen en juist uit te leggen. Over het algemeen gaat egocentriciteit samen met een vermindert zelf bewustzijn. Dit houdt in dat iemand minder goed in staat is naar zichzelf te kijken en zichzelf juist te
beoordelen, of open te staan voor behoeften en emoties van anderen.
Verstoorde controle
Problemen op dit gebied uiten zich op veel verschillende manieren. Impulsiviteit is de meest
duidelijke vorm van verstoorde controle en woede uitbarstingen zijn de meest voorkomende vormen
van impulsiviteit. Sommige mensen worden impulsieve eters, raken seksueel ontremd of geven veel
geld uit. Controle problemen kunnen zich ook uiten in de vorm van rusteloosheid en ongeduld. Een
ander controle probleem ligt in het niet in staat zijn tot spontaniteit en flexibiliteit. Veel CVApatiënten raken in de war of overstuur wanneer ze met een verandering geconfronteerd worden.
Specifieke emotionele veranderingen
De veranderingen die over het algemeen als het meest vervelend worden ervaren zijn apathie,
kinderlijkheid,
verhoogde
reactiviteit/impulsiviteit,
prikkelbaarheid,
ontremming,
dwanglachen/dwanghuilen, agressie, afgevlakt of beperkt affect en sterk toegenomen ofwel
afgenomen seksuele interesse.
Bezorgdheid/angst
Mensen met een hersenletsel worden ongerust wanneer de ervaring van hun ‘zelf’ onverklaarbaar is
veranderd. Bezorgdheid die voorkomt uit het bewustzijn dat er in het denken en doen iets veranderd is,
lijkt het zelfvertrouwen van de patiënt aan te tasten. Dit maakt een patiënt onnodig voorzichtig en kan
aanleiding geven tot gevoelens van inadequaatheid, verwarring en angst dat men gek wordt. Deze
angst speelt zich van binnen af en is voor buitenstaanders vaak niet te zien en niet te begrijpen. Het
kan ook optreden als reactie op het gevoel dat men geen controle meer heeft over het eigen leven.
Wanneer de bezorgdheid vooral een reactie is op het verlies van controle over het eigen leven, kan dit
zich uiten in angst om iets nieuws te proberen, sociale terugtrekking, eisen aan de verzorging om altijd
aanwezig te zijn, dwangmatige geordendheid, paniekaanvallen en woede uitbarstingen. Daarnaast is er
nog de angst voor herhaling, achteruitgang en om alleen achter te blijven
Achterdocht/paranoia
Gevoelens van waardeloosheid en de angst om afgewezen te worden ontstaan uit alle dingen die niet
meer lukken zoals vroeger. Dit alles, gekoppeld aan een verstoringen in het vermogen iets te leren en
aan gebrek aan inzicht kan leiden tot de ontwikkeling van achterdocht. In een extreme vorm kan zich
zelfs paranoia (achtervolgingswaanzin) ontwikkelen. Achterdocht kan ook ontstaan op financieel vlak
en seksueel gebied.
Afhankelijkheid
Ook dit kan vele vormen aannemen. De meeste matig en ernstig aangedane CVA-patiënten zijn voor
hun lichamelijke verzorging en financiële steun afhankelijk van hun familie of verzorgers. Wat nog
zwaarder weegt, is de emotionele afhankelijkheid. Dit komt vaak voort uit
gevoelens van inadequaatheid, verlies van controle en autoriteit, boosheid en
wraak, angst voor verdere achteruitgang en angst om alleen gelaten te worden.
Andere vormen van afhankelijkheid zijn het gevolg van bepaalde stoornissen in
het leervermogen (cognitieve stoornissen). Bijvoorbeeld iemand die problemen
heeft met het plannen en organiseren.
Depressie
Depressie kan een reactie zijn op verlies. De emotionele problemen en de
problemen in de psychosociale aanpassing vormen een voedingsbodem voor
depressie. Een depressie kan op haar beurt de andere problemen van de CVA-patiënt verergeren.
Andere voorkomende klachten
§
§
§
§
§
§
§
§
§
moeite met concentreren
moeite met dingen tegelijk doen
eerder prikkelbaar
minder flexibel
niks willen
eerder moe en meer slaap nodig
vaker hoofdpijn
eerder duizelig
overgevoelig voor licht, lawaai en drukte
Prognose
Bij veel patiënten met een CVA treedt (vrijwel) volledig functieherstel op, waarna ze nog jaren lang
een normaal leven lijden. Anderen vertonen zowel ernstig lichamelijk als geestelijk functieverlies. In
de eerste zes maanden na een CVA treedt het grootste deel van het herstel op. Bij ongeveer 50% van
de patiënten met een hemiparese en bij het merendeel van degenen met minder ernstige symptomen is
bij het ontslag uit het ziekenhuis zoveel functieherstel bereikt dat ze uiteindelijk zelf hun dagelijkse
handelingen kunnen verrichten.
Risicofactoren
Atherosclerotische veranderingen van het vaatstelsel (aderverkalking) wordt verondersteld als de
belangrijkste oorzaak van het optreden van een CVA. Er kan onderscheid gemaakt worden in factoren
die de ontwikkeling van atherosclerose in de hand werken en factoren die bij aanwezige atherosclerose
symptomen van cerebro vasculaire ziekten uitlokken. Daarnaast is het mogelijk dat bepaalde
risicofactoren direct de kans op cerebro vasculaire ziekten doen toenemen.
Hieronder worden de verschillende risicofactoren benoemd.
§ Toegenomen leeftijd
§ Mannelijk geslacht
§ Voorkomend in de familie
§ Verhoogde bloeddruk
§ Verhoogd chole sterol gehalte
§ Diabetes mellitus
§ Overgewicht
§ Roken
§ Overmatig alcoholgebruik
§ Stress
§ Te weinig lichamelijk bewegen
§
§
Doorgemaakt Cerebro vasculaire ziekte
Hartklachten
Er zijn tot nu toe geen wetenschappelijke bewijzen dat een CVA erfelijk is. Wel is het zo dat in
sommige families risicofactoren voor hart- en vaatziekten meer voor komen dan in andere. Bij iemand
die al een CVA heeft gehad is er een verhoogd risico om een tweede CVA te krijgen.
Behandeling van een CVA in verpleeghuis Lauwershof
Revalidatie wordt beschouwd als een continu leerproces dat het herstel van functies bevordert en waar
mogelijk is maximaliseert. De belangrijkste doelstellingen voor de revalidatie van patiënten met een
CVA zijn het verbeteren van de functionaliteit door het verminderen van de beperkingen en het
bewerkstelligen van terugkeer naar huis en reïntegratie in de maatschappij.
Alle disciplines hebben een bijdrage in het revalidatieproces.
De revalidatiebehandeling start zo snel mogelijk na de CVA en loopt door tot voor de betreffende de
CVA-patiënt de maximaal haalbare deelname in de maatschappij mogelijk is. Deze kan na ontslag uit
het verpleeghuis of ziekenhuis ook plaatsvinden in een eerstelijnszorg of thuis.
De samenstelling van de revalidatiebehandeling wordt bepaald door de complexiteit van de aanwezige
stoornissen bij de patiënt. De behandeling zal gericht zijn op motorische stoornissen en vaardigheden,
spasticiteit, orthesen, beperkingen in het algemeen dagelijks leven (ADL), communicatiestoornissen
en emotionele gevolgen.
In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe de behandeling van een CVA-patiënt op afdeling 2 van
verpleeghuis Lauwerhof eruit ziet.
Behandeling van motorische stoornissen en vaardigheden
In de beginfase van de revalidatie ligt de nadruk vooral op het verminderen van ongewenste
tonus/spanning, bij een verder herstel worden geleidelijk meer vaardigheden getraind zoals het zitten
het staan en het lopen. De nadruk ligt dan op het zoveel mogelijk activeren en aanspreken van de
alweer aanwezige functies gedurende de hele dag tijdens de hele revalidatieperiode. Daarnaast worden
er ook andere functionele vaardigheden getraind die nodig zijn bij zelfverzorging en
vrijetijdsbesteding. Ook wordt er geoefend met het leren gebruiken van
hulpmiddelen, het trainen van het evenwicht, opvangreacties,
krachttoename en ontspanning van de rest van het lichaam. Bij deze
therapie wordt gebruik gemaakt van oefenmaterialen, trainingsapparatuur,
oefeningen en behandelingen in groeps verband zoals de val/ sta-op training.
Bij het behandelen van motorische stoornissen en vaardigheden spelen de
fysiotherapeut en de ergotherapeut een belangrijke rol. Daarnaast zal de
verpleging de CVA-patiënt zo vroeg mogelijk stimuleren om actief mee te
doen bij alle dagelijkse activiteiten zoals wassen, aankleden, etc.
Behandeling van spasticiteit
Behandeling van spasticiteit heeft alleen zin als deze hinderlijk is. De behandeling van spasticiteit
wordt uitgevoerd volgens een stappenplan. Er wordt gestart met oefeningen om spieren op lengte te
houden. Ook schoenaanpassingen en orthesen kunnen worden voorgeschreven. Wanneer
fysiotherapeutische technieken onvoldoende resultaat geven kan een medicamenteuze behandelvorm
uit geprobeerd worden.
Orthesen
Een orthese is een lichaamsgebonden hulpmiddel dat stabiliteit geeft of de functie van een
lichaamsdeel vervangt. Een orthese kan ook een vervorming voorkomen of corrigeren. Bij patiënten
met een CVA worden vooral orthesen voorgeschreven om de stabiliteit en functie van het aangedane
been te verbeteren. Dit wordt gedaan door de fysiotherapeut of door de ergotherapeut.
Behandeling van beperkingen in het algemeen dagelijks leven
Tijdens de revalidatie wordt onder leiding van de fysiotherapeut onder
andere het gaan staan en het weer gaan lopen getraind. Om deze
activiteiten weer te kunnen hervatten is het van groot belang dat het
uithoudingsvermogen van de patiënt afgestemd wordt op de belasting en
de verwachtingen van de patiënt. Veel CVA patiënten hebben een beperkt
uithoudingsvermogen. Bij sommigen beperkt dit de dagelijkse
handelingen. Behalve het verbeteren van het uithoudingsvermogen is het
versterken van de spieren en de coördinatie te bevorderen een belangrijke
taak van de fysiotherapeut. Hierbij wordt vaak gebruik gemaakt van een
fietsergometer.
De ergotherapie richt zich vooral op de beperkingen van de activiteiten
van het dagelijks leven die samen hangen met de zelfredzaamheid.
Kleden, wassen, toiletactiviteiten, eten, lichamelijke verzorging en
huishoudelijke activiteiten zijn vaardigheden die door de ergotherapeut en
verpleging worden getraind. De ergotherapeutische behandeling is
daarnaast gericht op het verbeteren van de arm en handfunctie.
Behandeling van communicatiestoornissen
Voor het opstellen van een behandelplan is het noodzakelijk dat de ernst en het type
communicatiestoornis wordt geïnventariseerd. Een beoordeling hiervan vindt plaats middels
verschillende testen afgenomen door een logopedist. Behandeling in groepen is van belang om de
communicatie op gang te brengen. Patiënten worden ook uitgenodigd om huiswerk te doen, waarbij
computerprogramma’s gebruikt kunnen worden. Dysartrie is een stoornis in het gebruik van de spraak
of in het articuleren. Een dysartrie kan vergezeld gaan met slikstoornissen. De behandeling van een
dysartrie is gericht op training van de mond- en gelaatsmotoriek en het bevorderen van de ademcoördinatie. Over de omgang met de veranderingen van het begrip, het denken en het uitdrukken
wordt door meerdere disciplines advies gegeven aan de patiënt zelf en de familie. Deze adviezen over
de omgang worden verderop in het boekje uitgebreid besproken.
Emotionele aspecten
Het is belangrijk dat er veel aandacht is voor het emotionele aspect omdat dit grote invloed kan
hebben op het revalidatieproces. De begeleiding van de patiënt, partner en familie wordt ondersteund
door de maatschappelijk werkende en de verpleging. Het geven van inzicht in de gevolgen van de
CVA voor de dagelijkse omgang en de voorbereiding op de thuis plaatsing vereist een structurele
betrokkenheid van partner en familie. Als het lukt de partner of familie tijdig in het verwerkingsproces
mee te nemen of zelfs een stap vooruit te laten lopen dan is dit bevorderend voor het
verwerkingsproces van de patiënt. Over de omgang met de emotionele gevolgen wordt verderop in het
boekje nog uitgebreid in gegaan.
Behandelmogelijkheden
Naast de activiteiten op de afdeling, vindt er behandeling plaats in de oefenzaal. Hier kunnen meerdere
fysiotherapeuten, ergotherapeuten en oefentherapeuten tegelijkertijd functioneel oefenen met de
patiënten. Er zijn verschillende soorten trainingsapparatuur aanwezig zoals: fietsergometer, theravital
(rolstoelfiets), loopbruggen, ballen in allerlei verschillende soorten grootte, katrollen, behandelruimten
en nog meer spelmaterialen.
Het oefenen van transfers wordt ook op de revalidatieafdeling zelf gedaan. Er wordt dan een stap
gemaakt naar de praktische situatie, erg belangrijk hierbij is dat de verpleging deze activiteiten kunnen
ondersteunen en zo dagelijks kunnen toepassen. Verder kan er ook in de buitensituatie worden
geoefend, zoals het lopen op gras en het in de auto stappen.
Er worden ook groepstrainingen gegeven zoals de val en sta-op training. Dit wordt in de oefenzaal
door de fysiotherapeut en de ergotherapeut gegeven. Hierin wordt de rompbalans, het opstaan en het
opvangen bij vallen geoefend.
Ook wordt er schrijftraining gegeven door een logopedist en een ergotherapeut en er is een kookgroep
opgericht onder leiding van een ergotherapeut.
Omgaan met een CVA
Behalve de lichamelijke gevolgen van een CVA zijn er veel cognitieve, emotionele en gedragsmatige
gevolgen. Deze gevolgen kunnen vaak niet behandeld worden door therapie. Het is daarom belangrijk
dat u en uw omgeving hier beiden mee om leren gaan. Er is en grof onderscheid gemaakt middels alinea’s per kopje tussen aandachtspunten voor de patiënt en aandachtspunten voor de omgeving. De
eerste alinea is gericht op de patiënt en de tweede op de omgeving.
Traag tempo/moeheid
§ Dagindeling aanpassen aan trage (denk) tempo
§ Regelmatig kort rusten werkt beter dan onregelmatig lang rusten
§ Voorafgaand aan een inspannende dag is rust verstandig
§ Pas uw eigen tempo aan, de CVA-patiënt kan niet sneller
§ De CVA-patiënt raakt sneller vermoeid
§ Neem geen activiteiten uit handen
§ Laat niet merken dat het trage tempo u ergert
§ Probeer traagheid niet te zien als onwil
§ Probeer bij langzaam praten van de CVA-patiënt niet de zin snel af te maken
Aandacht en concentratie
§ Geef de voorkeur aan een rustige omgeving
§ Deel taken op in meerdere stukken en rust tussendoor
§ Probeer een ding tegelijk te doen en rond de activiteit af voordat u aan
een ander begint
§ Houd een lang verhaal kort en bondig
§ Geef regelmatig de hoofdpunten van een gesprek aan of vat samen
§ Laat de patiënt niet alleen ploeteren
§ Zie de concentratieproblemen niet als luiheid of gebrek aan motivatie
Geheugen
§ Prent belangrijke dingen op verschillende momenten in
§ Maak gebruik van agenda, vaste plaatsen, tijdschema’s en klokken
§ Vul de gaten in het geheugen soepel en als vanzelfsprekend aan
§ Stel een vraag tegelijk en geef korte, eenvoudig opdrachten
Planning en structuur
§ Breng een vast patroon in de dag aan
§ Ga van tevoren al na wat er mis zou kunnen gaan
§ Als een taak niet lukt, stop er dan mee, morgen is er weer een dag
§ Help bij het uitvoeren van goede bedoelingen
§ Houd rekening met uw eigen grenzen
§ Help bij het maken van keuzes door samen met de patiënt alle gegevens samen op een rijtje te
zetten
§ Stimuleer de patiënt om dingen zelf te doen en zijn eigen ritme aan te houden
§ Laat de patiënt niet zelf opdraaien voor de gevolgen van foute keuzes en beslissingen
Oriëntatie
§ Weet hoe u moet handelen als u de weg kwijt bent
§
§
§
§
Bedenk oriëntatie steuntjes
Gebruik vaste plaatsen voor voorwerpen
Neem het de patiënt niet kwalijk als een afspraak niet wordt nagekomen
Laat de patiënt niet lang met oriëntatieproblemen aanmodderen
Waarneming
§ Wees extra voorzichtig in het verkeer
§ Een hulpmiddel voor leesproblemen kan zijn: het tekenen van een dikke lijn aan de linkerkant van
de bladzijde
§ Geef feedback als de patiënt iets over het hoofd ziet
Communicatie
§ Maak gebruik van typen, tekenen of andere hulpmiddelen
§ Probeer misverstanden altijd op te helderen
§ Laat het weten als u iets niet begrepen heeft
§ Vertel geen verhaal zonder te controleren of het begrepen is
§ Non-verbale communicatie (knipoog) en symbolen als ondersteuning worden niet altijd begrepen
Omgaan met beperkingen
§ Accepteer de realiteit en geniet van de mogelijkheden die er nu zijn
§ Weet hoe u op een acceptabele manier om hulp kunt
§ Leg de grenzen van uw mogelijkheden niet definitief vast
§ Als iets mislukt zult u dit niet moeten verdoezelen of het aan de andere kant te zwaar benadrukken
§ Waardeer alle pogingen van de patiënt
§ Geef geen hulp die niet gevraagd of gewenst is door de patiënt
§ U kunt het beste geen gevoel van medelijden laten zien of horen
§ Als u uw geduld verliest of boos wordt geef hier dan niet onbewust de schuld van aan de CVApatiënt
Zelfinzicht
§ Durf te vertrouwen op het oordeel van uw partner
§ Beschouw de patiënt niet als iemand die niets meer kan
Anders zijn
§ Pas uw eigen verwachtingen aan, aan de reële mogelijkheden
§ Benoem, versterk en herhaal uw positieve ervaringen
§ Verwacht niet dat alles geaccepteerd en getolereerd mag worden
§ Vergelijk niet alles met vroeger
§ Overbescherm de patiënt niet en leg hem niet in de watten
Gevoelsuitingen
§ In geval van impulsiviteit geldt: eerst denken, dan doen.
§ Problemen zoals prikkelbaarheid en agressie staan sterk onder invloed van vermoeidheid en stress.
§ Gevoelsuitingen kunnen het gevolg zijn van de CVA, maar ook een reactie op de gevolgen van het
hersenletsel
§ Ga op het moment van dwanghuilen of dwanglachen niet mee met de emotie, maar verander van
onderwerp
Sociaal gedrag
§ Wees alert op misverstanden
§ Wees consequent in het reageren op onjuist socia al gedrag
§ Eis geen verbetering zonder te vertellen hoe dat dan precies moet
Identiteitsvorming
§ Koppel een groeiende zelfredzaamheid aan een gevoel van
eigenwaarde
§ Probeer uw gevoel van eigenwaarde opnieuw op te bouwen
§ Stimuleer de persoonlijke ontwikkeling, aansluitend op de behoeften
en interesses
§ Respecteer de mening van de patiënt, maar durf hem ook ter discussie
te stellen
Isolatie
Soms wordt het als gemakkelijker ervaren om thuis te blijven wanneer de
patiënt bijvoorbeeld in het openbaar familieleden in verlegenheid brengt,
de weg kwijt raakt, bang is in onbekende situaties, of misschien niet
veilig alleen de straat op kan in verband met cognitieve problemen. Dit
kan tot een gevoel van isolatie leiden en tot het gevoel in de steek gelaten
te worden. Eigen bezigheden, interesses of persoonlijke wensen kunnen
ondergesneeuwd raken door de behoeften, wensen / eisen van de CVA-patiënt. Daarom is het
belangrijk dat de partner tijd en ruimte neemt voor zichzelf.
Behoeften van de partner
De behoeften van de partner spelen op een aantal terreinen. Het is mogelijk dat men, op het moment
dat men behoefte heeft aan emotionele steun en affectie, deze niet of moeilijker bij de CVA-patiënt
kan vinden. Het verdriet kan niet altijd samen gedeeld worden.
De behoeften van de partner kunnen ook in het gedrang komen op het gebied van intimiteit en
seksualiteit. Waar op zich, ondanks eventuele verlammingen, geen belemmeringen hoeven te zijn ten
aanzien van het hebben van seksueel contact, blijkt in de praktijk dat de meeste mensen minder vrijen.
Dit heeft voor een deel te maken met de (onterechte) angst dat men hierdoor opnieuw kans loopt op
een CVA. Verminderde seksuele activiteit kan ook te maken hebben met een verlies aan
zelfvertrouwen als gevolg van een verminderde lichamelijke aantrekkelijkheid, door bijvoorbeeld
motorische afwijkingen. Hierbij speelt niet alleen de acceptatie van de patiënt een rol, maar ook de
partner zal de veranderingen moeten leren accepteren.
Ook bepaalde cognitieve stoornissen kunnen een rol spelen. Een afasie maakt het moeilijker om te
komen tot intimiteit. Ook kan bijvoorbeeld ontremming van invloed zijn of kan men in het seksuele
contact impulsiever worden. Er wordt hierbij door de patiënt minder vaak rekening gehouden met de
wensen van de partner.
Leren omgaan met een veranderd persoon
Door alle veranderingen kan het zijn dat de CVA-patiënt niet meer de persoon van vroeger is. Vaak
duurt het een tijd voordat men door heeft dat een aantal van deze veranderingen blijvend is. Elke
blijvende gedragsveranderingen kan een probleem vormen binnen een gezin dat gewend is aan een
persoon en van hem/haar houd zoals deze was. Wil deze nieuwe persoon opnieuw een plaats binnen
het gezin, dan is het belangrijk dat de oude reactiepatronen en verwachtingen verdwijnen, zodat
nieuwe kunnen ontstaan die meer passen bij de nieuwe situatie.
Manipulatief gedrag van de CVA-patiënt
Sommige patiënten hebben het gevoel dat ze een last zijn, voelen zich vernederd door de zorg die zij
nodig hebben en zijn heel bang deze te verliezen. Verzorgers die altijd herinneren (al dan niet gewild)
aan deze afhankelijkheid en hun beperkte mogelijkheden, kunnen dan het middelpunt van de bitterheid
en de vernedering van de kant van de patiënt worden. Aanvallen gericht op de verzorger nemen
meestal de vorm aan van kleineren, beschuldigen van ontrouw, afwijzen, vijandigheid en een
oneindige vloed van klachten en eisen.
Tot slot
Dit voorlichtingsboekje is geschreven aan de hand van een afstudeeropdracht van de opleiding
fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam in opdracht van verpleeghuis Lauwershof te
Alkmaar.
In dit voorlichtingsboekje is beschreven hoe de revalidatie van de CVA-patiënt in verpleeghuis
Lauwershof verloopt. Ook worden er enkele aandachtspunten voor de omgang met een CVA-patiënt
genoemd voor zowel de patiënt zelf als de omgeving.
Er is geprobeerd om zo beknopt mogelijk de belangrijkste en meest gevraagde informatie te
beschrijven. Uiteraard zijn niet alle vragen beantwoord, dit kan ook niet want geen enkele CVApatiënt is hetzelfde. Deze informatie kan dus vragen bij u oproepen. Blijf hier niet mee zitten maar stel
ze gerust aan iemand van uw revalidatie team.
Geschreven door:
Annemiek de Moor
en
Teresa Radaelli
Instituut Fysiotherapie,
Hogeschool van Amsterdam
Januari 2004
Verpleeghuis Lauwershof
Jupiterstraat 10
1829 CA Oudorp (N.H.)
tel: 072-5198198
fax: 072-5198178
Filename:
alles BO.doc
Directory:
D:\web\files\new
Template:
C:\Documents and Settings \peter\Application
Data\Microsoft\Templates\Normal.dot
Title:
Subject:
Author:
P. de Moor
Keywords:
Comments:
Creation Date:
3/18/2004 12:47 PM
Change Number:
2
Last Saved On:
3/18/2004 12:47 PM
Last Saved By:
Hogeschool van Amsterdam
Total Editing Time: 2 Minutes
Last Printed On:
3/22/2004 9:39 AM
As of Last Complete Printing
Number of Pages: 97
Number of Words:
31,476 (approx.)
Number of Characters: 179,417 (approx.)