Risicoschatting en beperking van de blootstelling bij de

Chemical Exposure Assessment
Utrechtseweg 48
Postbus 360
3700 AJ Zeist
TNO-rapport
www.tno.nl
V4779 |
T 030 694 41 44
F 030 695 72 24
Risicoschatting en beperking van de blootstelling
bij de bereiding van geneesmiddelen in de
apotheek.
Fase A: haalbaarheidsstudie om te komen tot een
globale opzet van een model
Datum
16 december 2002
Auteurs
Tijssen, S.C.H.A.
Ebben, M.G.
Houben, G.F.
Breimer, A.
Marquart, J.
Opdrachtgever
WINAp
Projectnummer TNO
47057
Studiecode TNO
Studiecode opdrachtgever
Status
Vorige versies
Aantal pagina's
Aantal tabellen
Aantal figuren
Aantal bijlagen
Aantal appendices
45
7
Alle rechten voorbehouden.
Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van
druk, foto-kopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande
toestemming van TNO.
Indien dit rapport in opdracht werd uitgebracht, wordt voor de rechten en verplichtingen van
opdrachtgever en opdrachtnemer verwezen naar de Algemene Voorwaarden voor onderzoeksopdrachten aan TNO, dan wel de betreffende terzake tussen de partijen gesloten
overeenkomst.
Het ter inzage geven van het TNO-rapport aan direct belang-hebbenden is toegestaan.
© 2002 TNO
TNO-rapport | V4779 |
Samenvatting
Het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAp) heeft TNO
gevraagd om een onderzoek uit te voeren naar risicoschatting en beperking van
blootstelling bij de bereiding van geneesmiddelen in de apotheek. Stichting
Bedrijfsfonds Apotheken (SBA) heeft dit onderzoek gefinancierd. In dit rapport
staat de haalbaarheidsstudie beschreven voor het ontwikkelen van een model
voor risicoschatting en beperking van de blootstelling. Het doel van deze
haalbaarheidstudie is te bepalen welke mogelijkheden, op basis van verkrijgbare
gegevens, er zijn om een dergelijk model te maken.
De haalbaarheidsstudie omvat onderzoek naar de blootstelling van de gebruikte
stoffen, het gevaar ervan en de mogelijkheden deze informatie te combineren ten
behoeve van inschatting van gezondheidsrisco’s en de beheersing van de
blootstelling. Door middel van literatuurstudie, bedrijfsbezoeken en gesprekken
met deskundigen is een inventarisatie gemaakt van blootstellinggegevens en
informatie ten aanzien van schadelijkheid van stoffen die worden gebruikt bij de
bereiding van geneesmiddelen in de apotheek.
Uit literatuuronderzoek blijkt dat er beperkte informatie is ten aanzien van
blootstellinggegevens van stoffen die gebruikt worden bij de bereiding van
geneesmiddelen in de apotheek. Wel is in de literatuur een aantal modellen en
methoden gevonden om blootstelling te schatten, maar deze zijn met name voor
industriële situaties. Geen van allen is direct toepasbaar voor karakterisering van
blootstelling in de apotheek. Op basis van bruikbare onderdelen is een voorstel
opgesteld voor een nieuw te ontwikkelen model dat de blootstelling aan zowel
vulstof en als het farmacon schat. De aannames die zijn gebruikt voor het
opstellen van een model zijn nog niet gevalideerd. Voor validatie van het
ontwikkelde model zijn blootstellinggegevens nodig. Aangezien deze gegevens
ontbreken, zullen blootstellingmetingen moeten worden uitgevoerd. Nadat de
blootstelling in kaart is gebracht, zal de effectiviteit van een aantal geschikte
beheersmaatregelen moeten worden bepaald evenals de kosten en baten ervan.
Op die manier kan het regime van beheersmaatregelen worden geoptimaliseerd.
Informatie ten aanzien van de schadelijkheid van stoffen is beschikbaar voor veel
stoffen die in de apotheek worden gebruikt. Voor de categorisering van deze
stoffen op basis van schadelijkheid vond in het verleden een aantal initiatieven
plaats. Op basis van de bestudeerde informatie en gesprekken met deskundigen
is er een aantal opties om te komen tot een (verbeterde) aanpak om stoffen te
categoriseren. Een mogelijke optie is de systematiek voorgesteld door de
Chemiewinkel te handhaven doch aan te vullen en te valideren. Een andere optie
is een kwantitatieve systematiek opzetten. Voor zowel validatie en aanpassing
van de systematiek voorgesteld door de Chemiewinkel als voor het opzetten van
een kwantitatieve aanpak is informatie over blootstelling essentieel.
Voorgesteld wordt om eerst blootstelling nader in kaart te brengen en pas daarna
pas te focussen op gevaar en risico.
2 / 47
TNO-rapport | V4779 |
3 / 47
Inhoudsopgave
Samenvatting 2
1
Inleiding 5
2
Doel van het onderzoek 7
3
3.1
3.2
3.3
3.4
Methode van onderzoek 8
Algemene informatie over (ziekenhuis)apotheken en bereidingen
Inschatten van de blootstelling
Categorisatie van stoffen op basis van de toxicologische criteria
en risicobeoordeling
Voorbereidend onderzoek naar beheersmaatregelen en hun kosten en baten
9
10
4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
Algemene informatie (ziekenhuis)apotheken 11
De apotheek
Apotheekbereiding
Prodedures, protocollen en voorschriften
Soorten bereidingen en basishandelingen
Gebruikte stoffen tijdens de bereidingen
11
11
12
13
13
5
5.1
5.1.1
5.1.2
5.1.3
5.2
5.2.1
5.2.2
5.2.3
5.2.4
5.3
Blootstelling 15
Beschikbare blootstellinginformatie
Blootstellingmetingen in de literatuur
Gesprekken met deskundigen en bedrijfsbezoeken
Modellen in de literatuur
Voorstel voor een blootstellingsmodel
Opbouw van een model
Relevante parameters
Algoritmen 22
Voorbeeld berekening
Validiteit van de modelmatige benadering
6
6.1
6.2
6.3
6.3.1
6.3.2
6.4
6.5
Gevaar en Risico 27
Eerdere initiatieven
Aanpak voorgesteld door de Chemiewinkel
Opties voor (vervolg)aanpak op basis van toxicologische overwegingen
Systematiek van de Chemiewinkel handhaven doch aanvullen en valideren
Kwantitatieve systematiek opzetten
Informatiebronnen voor toxicologische en farmacologische gegevens
over stoffen
Voorstel voor (vervolg)aanpak io basis van toxicologische overwegingen
7
7.1
7.2
7.3
Beheersmaatregelen 35
Niveaus van beheersing: de arbeidshygiënische strategie
Beheersmaatregelen in de apotheek
Optimaliseren van beheersmaatregelen
35
37
38
8
8.1
8.2
Conclusie en aanbevelingen voor vervolgonderzoek 40
Conclusie
Aanbevelingen
40
41
8
9
15
15
16
16
18
19
19
22
25
27
30
31
31
32
32
33
TNO-rapport | V4779 |
9
Dankwoord 43
10
Referenties 44
11
Handtekeningen 47
Bijlage(n)
Error! No table of contents entries found.
4 / 47
TNO-rapport | V4779 |
1
Inleiding
In een (ziekenhuis)apotheek worden kleinschalige bereidingen van
geneesmiddelen uitgevoerd. De manier waarop dit gebeurt staat zeer uitvoerig
toegelicht in Recepteerkunde (Bolhuis e.a., 1999). De stoffen die hierbij gebruikt
worden hebben verschillende fysisch-chemische eigenschappen en verschillen
wat betreft de schadelijkheid voor de gezondheid.
Categorisering met betrekking tot gevaar en blootstelling is tot nu toe moeilijk
gebleken. In het verleden zijn hiertoe diverse activiteiten ondernomen. Door de
Chemiewinkel Amsterdam is een rapport geschreven over risicoclassificatie van
stoffen in FNA (Formularium der Nederlandse Apothekers)-preparaten
(Vollebregt en Braham, 1998a en 1998b). De categorisering van stoffen in dit
rapport van de Chemiewinkel wordt gebaseerd op dierexperimentele gegevens.
Humane gegevens, die voor geneesmiddelen beschikbaar zijn via klinische
gegevens en cases, zijn onvoldoende meegewogen. Verder is weinig aandacht
besteed aan de feitelijke blootstelling bij de bereidingswerkzaamheden.
Daarnaast werd door de Arbeidsinspectie een aanpak voorgesteld voor het
omgaan met risico’s van gevaarlijke stoffen in de openbare apotheek
(Arbeidsinspectie, 1988). Deze benadering houdt volgens de Wetenschappelijk
Instituut Nederlandse Apothekers (WINAp) echter te weinig rekening met het
feit dat gewerkt wordt met kleine hoeveelheden van stoffen waarvan veel
humane gegevens bekend (kunnen) zijn. Mede naar aanleiding van het
verschijnen van genoemde literatuur is in het Pharmaceutisch Weekblad in
2000/2001 een serie van tien artikelen verschenen van het WINAp over Arbo &
Apotheek (Boermans & Dijken, 2000a t/m d; Bouwman & Boermans, 2001;
Dijken e.a., 2001; Dijken en Boermans, 2001a en 200b; Dijken en Bouwman,
2001) om betrokkenen te informeren over risico’s en beheersing daarvan bij de
bereiding in de apotheek. Deze artikelen zijn ook uitgegeven in berichten van de
Stichting Bedrijfsfonds Apotheken (SBA).
Om te komen tot een algemene aanpak binnen de branche voor het uit
arbeidshygiënisch oogpunt veilig omgaan in de (ziekenhuis)apotheek met
farmaca en hulpstoffen bij de bereiding van geneesmiddelen, heeft het
Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers aan TNO opdracht gegeven
om onderzoek uit te voeren. Stichting Bedrijfsfonds Apotheken (SBA) heeft dit
onderzoek gefinancierd. In overleg is besloten om dit onderzoek uit te voeren als
project in drie fasen:
A. Een haalbaarheidsstudie waarin wordt bepaald wat de mogelijkheden zijn om
risico’s te categoriseren op basis van de schadelijkheid van de stoffen en de
blootstelling tijdens het werken met de feitelijk in betreffende arbeidssituaties
voorkomende hoeveelheden. Ook wordt gekeken naar een koppeling van
bedoelde classificatie van risico’s met maatregelen die het risico moeten
beperken. De resultaten van de haalbaarheidsstudie zullen leiden tot een globale
opzet van een model.
B. Een nadere verfijning en validatie van deze modellen met blootstellinggegevens
(kwantificering) en een berekening van de financiële gevolgen die gepaard gaan
met de invoering van blootstellingreducerende maatregelen.
C. Het opstellen van voorlichtingsmateriaal op basis van de resultaten van fase B
en verdere stappen om implementatie van voorgestelde maatregelen te
optimaliseren.
5 / 47
TNO-rapport | V4779 |
In het onderhavige rapport wordt uitsluitend de haalbaarheidsstudie, fase A,
beschreven die werd uitgevoerd tussen februari en juli 2002. Dit rapport dient als
basis voor het vervolg van het onderzoek, fase B en C.
In hoofdstuk 2 wordt het doel van het onderzoek beschreven. Hoofdstuk 3 bevat
de methode van aanpak waarna in hoofdstuk 4 een algemeen stuk over
apotheken volgt. Vervolgens wordt in hoofdstukken 5 ingegaan op de
beoordeling van de blootstelling en in hoofdstuk 6 op het gevaar en de risico’s.
In hoofdstuk 7 worden de beheersmaatregelen behandeld waarna in hoofdstuk 8
conclusies en aanbevelingen voor vervolgonderzoek volgen.
6 / 47
TNO-rapport | V4779 |
2
Doel van het onderzoek
De doelstelling van het totale project is om een model te ontwikkelen voor
risicoschatting en beperking van de blootstelling bij de (kleinschalige) bereiding
van geneesmiddelen in de (ziekenhuis)apotheek. Dit model moet opgebouwd
zijn uit:
Een model voor het categoriseren van de schadelijkheid van de stoffen
die worden gebruikt;
Een model voor het inschatten van de blootstelling bij het bereiden van
geneesmiddelen met deze stoffen;
Een koppeling van deze classificaties aan de maatregelen die de risico’s
moeten beperken.
De doelstelling van het onderhavige onderdeel van het project (fase A) is om te
bepalen welke mogelijkheden er zijn voor het ontwikkelen van een dergelijk
model op basis van beschikbare gegevens.
Om dit model op te bouwen zijn de volgende vragen geformuleerd:
• Welke bereidingen (en handelingen) worden in de (ziekenhuis)apotheek
uitgevoerd en hoe vinden die plaats?
• Welke soorten en hoeveelheden van stoffen worden verwerkt tijdens deze
bereidingen?
• Welke toxicologische gegevens zijn beschikbaar en waar kan deze
informatie verkregen worden?
• Zijn er methoden beschikbaar om stoffen (met name farmacologische stoffen
maar ook vulstoffen), mede op basis van humane gegevens, te categoriseren
op basis van de schadelijkheid?
• Welke informatie is beschikbaar over de aard, de mate en de duur van de
blootstelling tijdens de bereiding?
• Welke beheersmaatregelen worden tegenwoordig getroffen in de
(ziekenhuis)apotheken bij de bereiding van geneesmiddelen?
• Zijn er verschillen tussen de uiteenlopende typen apotheken (groot versus
klein, ziekenhuis- versus andere apotheken) wat betreft blootstelling en
beheersing?
7 / 47
TNO-rapport | V4779 |
3
Methode van onderzoek
De haalbaarheidsstudie (fase A) van het project om een model voor
risicoschatting en beperking van blootstelling te ontwikkelen omvat onderzoek
naar de blootstelling aan de gebruikte stoffen, het gevaar ervan, de resulterende
gezondheidsrisco’s, en de beheersing daarvan. Wat betreft de volgorde in de
methode van onderzoek, wordt de volgende indeling gehanteerd:
1
Inventariseren van algemene informatie over (ziekenhuis)apotheken en
bereidingen;
2
Inschatten van de blootstelling;
3
Categorisering van stoffen op basis van de toxicologische criteria en
risicobeoordeling;
4
Voorbereidend onderzoek naar beheersmaatregelen en hun kosten en
baten.
3.1
Algemene informatie over (ziekenhuis)apotheken en bereidingen
Om iets te kunnen zeggen over blootstelling en gevaren in een apotheek tijdens
de kleinschalige bereiding moet eerst een goed beeld bestaan over de
werkzaamheden die bij dergelijke bereidingen worden uitgevoerd. De manier
waarop deze werkzaamheden worden uitgevoerd en de (aard van de) stoffen die
daarbij worden gebruikt, bepalen immers de blootstelling en het gevaar en
daarmee het risico.
De manier waarop werkzaamheden in de apotheek worden uitgevoerd, kan op
twee manieren worden beschouwd. Bekeken kan worden welke procedures,
protocollen en voorschriften op papier beschikbaar zijn ten behoeve van
bereidingswerkzaamheden in de apotheek. Ook kan worden bezien hoe de
feitelijke uitvoering van de werkzaamheden in de praktijk plaatsvindt.
Om een beeld te krijgen van de procedures, protocollen en voorschriften die
beschikbaar zijn voor de bereidingen wordt relevante literatuur bestudeerd.
Daarbij wordt met name bezien welke beschikbaar zijn en hoe deze
samenhangen met andere procedures, protocollen en voorschriften die gelden in
de apotheek. Aanvullend wordt door het WINAp een aantal voorbeelden van
procedures (alle bestaande LNA-procedures voor het bereiden van
geneesmiddelen), FNA-protocollen en chargebereidingsvoorschriften (CBV’s)
aangeleverd. Daarnaast wordt tijdens een bedrijfsbezoek aan het WINAp een
systeem bekeken waarin bedoelde procedures, protocollen en voorschriften zijn
opgenomen. Apotheken kunnen zich op dit systeem abonneren; de meerderheid
doet dit ook. Een CD-Rom met dit systeem wordt door het WINAp aan TNO
beschikbaar gesteld.
Om inzicht te verkrijgen in de eigenlijke uitvoering van de werkzaamheden in de
praktijk worden met enkele deskundigen gesprekken gevoerd aan de hand van
een van te voren opgestelde checklist (bijlage A). De aandachtspunten die in
deze checklist zijn opgenomen, hebben met name betrekking op de soort en de
aard van de stoffen waarmee wordt bereid, de wijze waarop de bereidingen
worden uitgevoerd, de duur van bepaalde bereidingen, de hoeveelheden van deze
stoffen die daarbij wordt gebruikt en de beheersmaatregelen die worden
getroffen. Daarnaast wordt aandacht besteed aan de verschillen tussen de typen
8 / 47
TNO-rapport | V4779 |
apotheken. Hierbij kan worden gedacht aan het verschil dat een grote apotheek
de werkzaamheden op een andere manier kan uitvoeren dan een kleine apotheek,
bijvoorbeeld doordat men beschikt over geavanceerdere apparatuur of afzuiging.
Daarnaast wordt bij verschillende typen apotheken, te weten een openbare
apotheek, een grootschalige bereider en een ziekenhuisapotheek, een
bedrijfsbezoek uitgevoerd. Aan de hand van een checklist (bijlage B) wordt de
bereiding van geneesmiddelen besproken en geobserveerd. Daarbij wordt
aandacht besteed aan de technieken van bereiden, de daarbij gehanteerde
voorschriften en protocollen, de gebruikte beheersmaatregelen, de duur van
handelingen en aan de contactmomenten, inclusief mogelijk huidcontact. In
bijlage C wordt een overzicht gegeven van de deskundigen die zijn geraadpleegd
(en indien van toepassing de bijbehorende werkplek die zijn bezocht). Om de
anonimiteit van de deelnemers te garanderen is ervoor gekozen om geen namen
te noemen, maar functies.
3.2
Inschatten van de blootstelling
Om te komen tot een model voor het inschatten van de blootstelling bij de
bereiding is het noodzakelijk om inzicht te krijgen in de hoogte van de
blootstelling in de apotheek tijdens het bereiden.
Om gegevens te verzamelen over blootstellingconcentraties wordt in de literatuur
gezocht naar relevante artikelen met behulp van de zoektermen expos*,
pharma*, occup*, drug prepar* en pharma prepar* op de online databases:
Medline (1980 – 2002), Current Contents (1997 – 2002), RILOSH (compleet tot
2001), MHIDAS (compleet tot 2001), HSELINE (compleet tot 2001), CISDOC
(compleet tot 2001), NIOSHTIC (compleet tot 2001), CHRIS 2000, HSDB (tot
2001), IRIS (tot 2001), RTECS (tot 2001).
Daarnaast wordt informatie verzameld met betrekking tot het modelleren van
blootstellingniveaus. Dat wordt gedaan door middel van literatuuronderzoek met
de zoektermen expos*, model* en categoris* in de bestanden Medline (1980 –
2002), Current Contents (1997 – 2002), RILOSH (compleet tot 2001), MHIDAS
(compleet tot 2001), HSELINE (compleet tot 2001) CISDOC (compleet tot
2001), NIOSHTIC (compleet tot 2001. Om na te gaan welke gegevens voor het
modelleren van de blootstelling bij het bereiden relevant zijn en welke modellen
mogelijk zijn, wordt tevens een aantal gesprekken gevoerd met deskundigen,
zowel op gebied van de apotheekbereiding als op het gebied van arbeidshygiëne.
Bovendien worden een aantal bedrijfsbezoeken afgelegd aan apotheken, die
verschillen qua grootte en derhalve ook qua manier van bereiden.
3.3
Categorisatie van stoffen op basis van de toxicologische criteria en
risicobeoordeling
Aan de hand van door WINAp aangeleverde documenten, nader
(literatuur)onderzoek door TNO en gesprekken met deskundigen is een
inventarisatie gemaakt van eerdere initiatieven voor categorisatie en stoffen en
beschikbaarheid van gegevens daarvoor. De volgende stap die voorzien was, is
het in kaart brengen van de mogelijke gezondheidsrisico’s tijdens de bereiding
van stoffen met behulp van een risicomatrix. Hierin wordt de blootstelling
uitgezet tegen het gevaar in een schema. De uiteindelijke risico’s voor
medewerkers tijdens het op kleine schaal bereiden van geneesmiddelen in de
apotheek worden bepaald door de hoogte van de blootstelling aan de gebruikte
stoffen tijdens de bereiding en de schadelijkheid van deze stoffen. Het model dat
9 / 47
TNO-rapport | V4779 |
opgesteld zou kunnen worden om de blootstelling in te schatten zou daartoe
gekoppeld moeten worden aan de categorisatie van de schadelijkheid van
stoffen. Halverwege deze haalbaarheidsstudie is besloten, op basis van de zeer
beperkte informatie ten aanzien blootstelling, geen voorstel voor een risicomatrix
te maken. In plaats daarvan is een voorstel voor vervolgaanpak gemaakt om,
indien meer gegevens ten aanzien van blootstelling bekend zijn, een gepaste
categorisatie van stoffen te maken die gekoppeld kan worden aan
blootstellinggegevens en uiteindelijk resulterend in een risicomatrix.
3.4
Voorbereidend onderzoek naar beheersmaatregelen en hun kosten en baten
Het uiteindelijke doel van het opstellen van een model om blootstelling te
schatten en te koppelen aan de schadelijkheid van stoffen is om de blootstelling
in de apotheek adequaat te beheersen. Het beheersregime in de apotheek zal dus
op basis van het model moeten worden geoptimaliseerd. Op te kunnen
optimaliseren moet eerst bekend zijn welke beheersmaatregelen aanwezig zijn,
welke beheersmaatregelen mogelijk zijn en wat de kosten en baten zijn van de
verschillende maatregelen.
Het oorspronkelijke plan was om in de haalbaarheidsstudie werk uit te voeren ter
voorbereiding van een in een vervolgonderzoek uit te voeren kosten- en
batenanalyse van beheersmaatregelen. Het ging daarbij om in kaart te brengen
van de relevante parameters om kosten en baten in kaart te brengen en te bezien
van welke parameters (financiële) gegevens in apotheken beschikbaar zijn.
Daarnaast was het plan om te bezien of het mogelijk is om al in dit vroege
stadium beheersmaatregelen te kiezen die in een vervolgonderzoek worden
geanalyseerd en of in deze haalbaarheidsfase wellicht al een selectie kan worden
gemaakt van te bestuderen cases (apotheken). Dit om de uiteindelijke
beoordeling in een vervolgonderzoek te bespoedigen.
Gaande het onderzoek koste het opstellen van het model voor het schatten van de
blootstelling (3.2) meer tijd dan gepland. Daarom is besloten het voorbereidend
werk in het kader van de beheersmaatregelen voorlopig te beperken tot het in
kaart brengen van de relevante parameters die betrekking hebben op de kosten en
de baten.
10 / 47
TNO-rapport | V4779 |
4
Algemene informatie (ziekenhuis)apotheken
4.1
De apotheek
Onder een apotheek wordt verstaan een werkruimte en winkel waar
geneesmiddelen worden bereid en verkocht. Dit is de definitie die het Dikke van
Dale woordenboek hanteert (Van Dale Lexicografie, 1999). Aangezien deze
definitie weinig specifiek is, hebben de onderzoekers op basis van verzamelde
gegevens en gesprekken met deskundigen de definitie uitgebreid tot de volgende:
‘een instelling waar onder verantwoordelijkheid van een apotheker
geneesmiddelen worden bereid voor en/of verkocht aan klanten of cliënten’.
Er bestaan verschillende typen apotheken, namelijk grootschalige bereider,
ziekenhuis-, regionale- en openbare apotheek.
Een grootschalige bereider lijkt op het eerste gezicht op een farmaceutisch
bedrijf. Er is geen sprake van apothekersassistentes maar van medewerkers die in
diverse geconditioneerde ruimtes, veelal onder steriele omstandigheden,
geneesmiddelen bereiden. Dit gebeurt onder de verantwoordelijkheid van een
apotheker. In principe leveren ze een aantal standaard geneesmiddelen aan alle
typen apotheken.
In een ziekenhuisapotheek worden in principe geneesmiddelen bereid voor
patiënten van dat betreffende ziekenhuis. Aanvullend kunnen ook
geneesmiddelen worden bereid voor andere apotheken die de faciliteiten missen
om bepaalde bereidingen (b.v. cytostaticabereidingen) onder de wettelijk vereiste
omstandigheden uit te kunnen voeren. Er bestaan ook basispakket
ziekenhuisapotheken. Deze apotheken bereiden eveneens, maar alleen de
geneesmiddelen die niet vanuit een andere apotheek kunnen worden aangevoerd.
Een regionale apotheek bereidt geneesmiddelen voor een aantal apotheken in de
regio.
Er zijn apotheken die niet alleen bereidingen uitvoeren voor eigen doel, maar
tevens ten behoeve van apotheken die een deel van hun bereidingen hebben
uitbesteed. Deze apotheken beschikken vaak over een veiligheidswerkbank,
zodat ze in staat zijn om cytostica te bereiden.
Een openbare apotheek doet zelf een aantal bereidingen maar laat ook een aantal
bereidingen (zoals cytostatica) uitvoeren door een andere apotheek, vaak een
ziekenhuisapotheek (Bouwman, 2002). Tussen de verschillende typen apotheken
en het aantal bereidingen, de hoeveelheid grondstoffen dat gebruikt wordt en de
schaalgrootte is geen relatie aan te geven. Wel is het zo dat bij schaalvergroting
van de bereiding de mogelijkheden tot aan het product aangepaste
beschermingsmaatregelen steeds groter worden.
4.2
Apotheekbereiding
De meeste geneesmiddelen worden bereid door de industrie, de zogenaamde
handelspreparaten (Bolhuis e.a., 1999). In een aantal gevallen loont het voor de
industrie echter niet om bepaalde geneesmiddelen te maken. De kosten voor het
fabriceren van een geneesmiddel wegen dan niet op tegen de baten. Daarnaast
zijn er enkele geneesmiddelen die in verband met een korte houdbaarheid niet
industrieel kunnen worden bereid en derhalve vlak voor aflevering in de
apotheek moeten worden bereid. Om toch te voorzien in de behoefte van een
patiënt blijkt kleinschalige apotheekbereiding nodig om zorg op maat te leveren.
De apotheker mag in principe ieder geneesmiddel bereiden, maar er wordt vooral
11 / 47
TNO-rapport | V4779 |
een beroep gedaan op apotheekbereiding voor geneesmiddelen waarvoor geen
handelsequivalent beschikbaar is. De meest voorkomende situatie waarin een
beroep wordt gedaan op apotheekbereiding is wanneer men te maken heeft met
een kleine patiëntenpopulatie, een korte houdbaarheid van het geneesmiddel, een
aanpassing van de dosis, overgevoeligheid of contra-indicatie voor hulpstoffen,
het handelspreparaat onvoldoende patiëntvriendelijk is (bijvoorbeeld in geval
van slikproblemen), het handelspreparaat onpraktisch is voor de hulpverlener en
zo fouten in de hand werkt, wanneer sprake is van een experimentele toepassing
en wanneer het gaat om verbetering van het handelspreparaat (Bolhuis e.a.,
1999).
4.3
Prodedures, protocollen en voorschriften
Elke bereiding in de apotheek dient zorgvuldig te worden gedocumenteerd.
Informatie over alle stadia die van belang zijn rondom de bereiding moet
schriftelijk worden vastgelegd. Doel hiervan is dat de kwaliteit van het preparaat
zoveel mogelijk wordt gegarandeerd. Alle te verrichten handelingen, te nemen
voorzorgsmaatregelen en andere toe te passen maatregelen, direct of indirect
verbonden aan de fabricage van een geneesmiddel in een apotheek, worden
procedures genoemd. Wanneer een bepaalde handeling apparaatgebonden is,
spreekt men bij voorkeur over een bedieningsvoorschrift. Op het terrein van de
apotheekbereiding kunnen 3 typen voorschriften worden onderscheiden:
bereidingsvoorschriften waarin samenstelling, bereiding en verpakking staan
beschreven, bedieningsvoorschriften met een toelichting op de bediening,
onderhoud en schoonmaak staan beschreven en onderzoeksvoorschriften waarin
onderzoek van product zoals grondstoffen, verpakkingsmaterialen en preparaten
wordt toegelicht. Een protocol is in feite een kopie of afdruk van een voorschrift,
dat gebruikt wordt voor de verslaglegging tijdens de uit te voeren
werkzaamheden. In een logboek wordt de historie van een apparaat of
voorziening bijgehouden (Bolhuis e.a., 1999).
Bij de protocollering wordt een onderscheid gemaakt tussen gestandaardiseerde
en niet-gestandaardiseerde bereidingen. Daarnaast is het onderscheid tussen
voorraad- en individuele bereiding van belang. Voor elke voorraadbereiding
wordt gebruik gemaakt van gestandaardiseerde bereidingen. Bij een individuele
bereiding wordt bij voorkeur gewerkt middels gestandaardiseerde bereidingen
maar kan tevens gebruik gemaakt worden van niet-gestandaardiseerde
bereidingen. In het geval van een gestandaardiseerde bereiding, moet bij de
bereiding gebruik gemaakt worden van chargebereidingsvoorschriften en
chargebereidingsprotocollen. Bij een niet gestandaardiseerde bereiding wordt
gebruik
gemaakt
van
receptbereidingsvoorschriften
en
receptbereidingsprotocollen. Daarnaast wordt in beide gevallen gebruik gemaakt
van procedures die beschrijven hoe algemene handelingen uitgevoerd worden
(Bolhuis e.a., 1999).
Voor de protocollering van gestandaardiseerde bereidingen wordt gebruik
gemaakt van een CBV (chargebereidingsvoorschrift). Dit voorschrift bevat de
volgende aspecten: de samenstelling en bereidingswijze, een verwijzing naar een
FNA (Formularium der Nederlandse Apothekers)-voorschrift en verwijzingen
naar procedures en basishandelingen (vastgelegd in LNA (Laboratorium der
Nederlandse Apothekers)-procedures). Een voorbeeld CBV is opgenomen in
bijlage D, een voorbeeld van een LNA procedure in bijlage E. Wanneer een
bereiding plaatsvindt, wordt een kopie gemaakt van het betreffende CBV. Vanaf
dat moment wordt het CBV een CBP (chargebereidingsprotocol) genoemd.
12 / 47
TNO-rapport | V4779 |
Tijdens de bereiding wordt dit protocol gebruikt en de resultaten van de
uitgevoerde controles worden hierop geregistreerd. Achteraf kan de apotheker
aan de hand van deze geregistreerde controles de bereiding controleren op
kwaliteit en juistheid van uitvoering. Het LNA heeft voor alle FNA-preparaten
voorbeeld CBV’s opgesteld. Deze dienen door de apotheek aan de eigen situatie
te worden aangepast (Bolhuis e.a., 1999). Bij de protocollering van nietgestandaardiseerde bereidingen moet een voorschrift worden opgesteld
aangezien geen standaard voorschrift beschikbaar is. Dit voorschrift moet
meestal worden opgesteld aan de hand van literatuurgegevens. In de praktijk zal
een niet-gestandaardiseerde bereiding dan ook alleen worden uitgevoerd indien
een gestandaardiseerde bereiding niet mogelijk is (Bolhuis e.a., 1999).
Naast het documenteren van bereidingen is het van belang ook de uitvoering van
meer
algemene
werkzaamheden
zoals
administratieveen
schoonmaakwerkzaamheden vast te leggen in procedures. Verder bestaan er
voorschriften die de bediening van in de apotheek gebruikte apparatuur
beschrijven. Van een groot aantal gangbare werkzaamheden heeft het LNA
procedures en bedieningsvoorschriften opgesteld. De procedures dienen als
instructiedocument en zijn gedetailleerd uitgewerkte richtlijnen voor niet-product
gebonden werkzaamheden. Anders dan bij CBV’s worden hierop geen controles
vermeld. Op de CBV’s kan terugverwezen worden naar procedures (Bolhuis e.a.,
1999).
4.4
Soorten bereidingen en basishandelingen
In de apotheek wordt een aantal verschillende bereidingen uitgevoerd, waarvoor
door het LNA opgestelde procedures zijn zoals het voorbeeld in bijlage E laat
zien. Een overzicht van alle LNA-procedures die momenteel beschikbaar zijn, is
gegeven in bijlage F.
Al deze bereidingen bestaan uit een aantal basishandelingen die vrijwel bij iedere
bereiding voorkomen: wegen en volumemeten, deeltjes verkleinen, agglomeraten
uiteenhalen, oplossen, afwrijven, emulgeren, suspenderen, mengen, steriliseren
en kiemreductie (Bolhuis e.a., 1999).
4.5
Gebruikte stoffen tijdens de bereidingen
Uit de gesprekken met deskundigen komt naar voren dat de meest gebruikte
groepen van stoffen in de apotheek tijdens de diverse bereidingen de volgende
zijn: cytostatica, antibiotica (waarvan grote hoeveelheden worden gebruikt voor
het maken van drankjes, hetgeen overigens in de apotheek niet als bereiding
wordt beschouwd maar tot ‘toedieningsgereed maken’ wordt gerekend),
hormonen (doorgaans geslachtshormonen, wordt weinig mee gewerkt),
teerproducten die gebruikt worden in dermatica, corticosteroïden (zoals
prednisolon, prednison en dexamethason welke vooral worden gebruikt bij de
bereiding van capsules (oraal, hoge dosering) en huidpreparaten).
Corticosteroïden zijn sterk werkzame stoffen die vaak jaren achtereen aan een
patiënt moeten worden voorgeschreven. Tegenwoordig worden corticosteroïden
(met uitzondering van dermatologische preparaten) steeds meer in tabletvorm
gebruikt en in een lage dosering. Een andere groep stoffen wordt gevormd door
corrosieve stoffen zoals trichloorazijnzuur, salicylzuur en fenol.
Conserveermiddelen, benzoëzuur, en methylhydroxybenzoezuur worden als
hulpstoffen bij de bereiding gebruikt. Zuren en basen worden op kleine schaal
gebruikt, voornamelijk als hulpstof. De laatste groep relevante stoffen vormen de
13 / 47
TNO-rapport | V4779 |
organische oplosmiddelen. Dimethylsulfoxide bijvoorbeeld is een organisch
oplosmiddel dat gebruikt wordt voor huidpreparaten en als sleepmiddel voor het
geneesmiddel. Daarnaast wordt veelvuldig gebruik gemaakt van ethanol voor
desinfectie. De LAF (laminair air flow)-kast wordt bijvoorbeeld regelmatig
gedesinfecteerd met alcohol. Alcohol wordt tevens gebruikt als oplosmiddel voor
geneesmiddelen bestemd voor de huid. Dichloormethaan en aceton worden
gebruikt om de werkzame stof op de vulstof te doen neerslaan. Bovenstaande
stoffen dienen als voorbeeld. Er bestaan binnen de apotheek meer stoffen maar
het zou in dit stadium van het project te ver voeren om deze alle te noemen.
Gekozen is voor de meest gebruikte en in het kader van blootstellingrisico’s
belangrijkste stoffen.
14 / 47
TNO-rapport | V4779 |
5
Blootstelling
5.1
Beschikbare blootstellinginformatie
5.1.1
Blootstellingmetingen in de literatuur
Onderzoek in de literatuur naar blootstellingconcentraties levert weinig
informatie op. Dit wordt bevestigd in de gesprekken die in het onderhavige
onderzoek zijn gevoerd met deskundigen.
De meeste blootstellingconcentraties die worden gevonden, betreffen cytostatica
in ziekenhuizen en (dier)laboratoria. Het onderzoek naar blootstelling aan
cytostatica heeft (in Nederland) in eerste instantie vooral een toxicologisch
invulling gekregen (Sessink, 1996), waarbij de nadruk lag op het vaststellen van
de opname van cytostatica bij ziekenhuismedewerkers.
Onderzoek naar cytostatica in de urine bij apothekersassistentes en
verpleegkundigen (Sessink e.a., 1992a; Peelen e.a., 1999) en besmetting van
oppervlakken in de apotheek en op de verpleegafdeling (Sessink e.a., 1992b)
heeft duidelijk gemaakt dat de route van blootstelling aan cytostatica niet
eenduidig is.
In recenter onderzoek (Hilhorst e.a., 2001) werd aangetoond dat de blootstelling
van de apothekers(assistent) voornamelijk tijdens de bereiding zal plaatsvinden
via aërosolen maar ook via de huid. Voor de apothekers(assistenten) is het
cytostaticum zelf tijdens de bereiding de primaire bron van blootstelling. Na de
bereiding vormen mogelijk besmette oppervlakken een secundaire bron van
blootstelling.
De blootstellingmetingen die in genoemde literatuur werden beschreven, vonden
plaats met modelstoffen (o.m. cyclofosfamide, 5-fluororacil, methotrexaat) die
werden gebruikt als tracer voor alle cytostatica. De totale meetset is niet erg
omvangrijk en veel blootstellingswaarden zijn afkomstig uit onderzoek van
Sessink (Sessink e.a, 1992a, Sessink e.a., 1992b en Sessink, 1996). De resultaten
van een van de onderzoeken (Sessink e.a., 1992a) geven een indicatie van de
ordegrootte van de blootstelling aan drie cytostatica (cyclofosfamide, 5fluororacil, methotrexaat) in een ziekenhuisapotheek. In het onderzoek werden
veegmonsters, luchtmonsters en urinemonsters verzameld op vier dagen tijdens
een twee weken durende bereiding van cytostatica. Twee personen voerden de
bereiding uit in een veiligheidswerkbank met een verticale luchtstroom. Uit de
resultaten blijkt dat in een luchtmonster methotrexaat kon worden aangetoond
(0,3 µg/m³). In de veegmonsters die werden genomen van de
veiligheidswerkbank werd cyclofosfamide aangetroffen, zowel in de monsters
die werden genomen vooraf aan de bereiding, als na de bereiding en na het
schoonmaken van de veiligheidswerkbank. Flourouracil kon zowel vooraf aan de
bereiding als na de schoonmaak worden gedetecteerd en verassend genoeg niet
op de veegmonsters die na afloop van de bereiding werden genomen.
Methotrexaat kon worden aangetoond zowel op veegmonsters genomen
voorafgaand aan bereiding als na afloop daarvan en na schoonmaak. Op de
handschoenen die tijdens de bereiding werden gedragen, werd op zowel de linker
als de rechter handschoen fluorouracil aangetroffen. Methotrexaat werd in veel
minder mate op de handschoenen aangetroffen en cyclofosfamide slechts op één
paar handschoenen. In de urine van de personen die de bereidingen uitvoerden,
15 / 47
TNO-rapport | V4779 |
kon geen cyclofosfamide worden gedetecteerd. De detectielimiet van deze stof in
de urine lag op 1 µg/l.
Verder is bekend dat onderzoek werd uitgevoerd naar blootstelling aan stof in de
farmaceutische industrie (Van Rooij, 2000). De resultaten van dit onderzoek zijn
echter niet openbaar omdat ze als vertrouwelijk worden beschouwd. Bij de
onderzoekers bestaat het vermoeden dat er meer vertrouwelijk onderzoek in deze
branche is uitgevoerd.
5.1.2
Gesprekken met deskundigen en bedrijfsbezoeken
Uit de gesprekken met deskundigen en de uitgevoerde bedrijfsbezoeken komt
naar voren dat de aard van de stoffen waarmee geneesmiddelen worden bereid,
vaak een poedervorm is maar dat ook vloeistoffen worden gebruikt tijdens de
bereiding. Bij bepaalde bereidingen kunnen dampen ontstaan. De
blootstellingduur varieert over het algemeen van enkele minuten tot een uur. De
hoeveelheden waarmee wordt gewerkt, variëren sterk per bereiding en per type
apotheek. Over het algemeen schommelt de range tussen milligrammen (of
microliters) en grammen (of mililiters). De indruk van de deskundigen is dat de
blootstelling naar verwachting in veel van de blootstellingsituaties laag zal zijn.
5.1.3
Modellen in de literatuur
Bij afwezigheid van (voldoende) meetgegevens is modellering een manier om
blootstelling te schatten. Met blootstellingmodellen wordt in het algemeen
beoogd de werkelijkheid te beschrijven op een hoger abstractieniveau, waarmee
de werkelijkheid versimpeld en mathematisch toegankelijk wordt. Dat betekent
dat een schatting wordt gemaakt van de blootstelling aan de hand van informatie
over een aantal belangrijke onderliggende parameters.
Voor het schatten van de blootstelling werden in het verleden door verschillende
organisaties modellen en methoden ontwikkeld. In de literatuur werd gezocht
naar informatie over deze modellen en bezien of ze geschikt zijn om de
blootstelling aan gevaarlijke stoffen in de apotheek te schatten. De gevonden
modellen
en
methoden
leveren
op
een
verschillend
niveau
blootstellinginformatie op. Soms wordt gesproken over een blootstellingniveau
(mg/m3), in andere gevallen gaat het om blootstellingcategorie (hoog, middel of
laag).
Theunissen (2001) heeft een eigen model (het schatten van blootstelling aan
gevaarlijke stoffen) ontwikkeld voor het schatten van blootstelling aan
gevaarlijke stoffen op basis van diverse bestaande modellen. De naam van haar
model is ongelukkig gekozen. Ze focust in de titel op blootstelling hoewel het
model lijkt bedoeld om risico’s te schatten. Dit gebeurt op basis van informatie
over gevaar en blootstelling. De belangrijkste input voor haar model vormt
NEN-EN 689 (Nederlands Normalisatie-instituut, 1995). Als relevante
parameters voor het schatten van de blootstelling worden de uitgevoerde
handelingen, de locatie, de taak en het aantal blootgestelden genoemd. De
hoeveelheid en de aard van de stof worden ook als relevante parameters gezien,
maar deze schaart zij onder informatie over gevaar.
De COSHH Essentials (easy steps to control chemicals) werd in 1999 in
Engeland ontwikkeld als stappenplan om blootstelling aan gevaarlijke stoffen in
kaart te brengen en te beheersen (Health & Safety Executive, 1999). In dit model
wordt het gevaar van het product gecombineerd met de blootstelling om te
16 / 47
TNO-rapport | V4779 |
komen tot een risicoscore. Als relevante parameters voor het schatten van de
blootstelling worden de hoeveelheid en de stoffigheid, c.q. vluchtigheid van de
stof genoemd. Voor de hoeveelheid kan worden gekozen uit drie categorieën, n.l.
klein (grammen of milliliters), medium (kilogrammen of liters) en groot (tonnen
of kubieke meters). Voor de stoffigheid wordt eveneens een categorie met drie
mogelijkheden genoemd, n.l. laag (tabletten en weinig stof is zichtbaar), middel
(kristalvormig of granule-achtig, stof goed zichtbaar bij gebruik, maar daalt snel
neer) of hoog (fijne poeders, stofwolken worden waargenomen en kunnen enkele
minuten in de lucht blijven). Ook voor vluchtigheid geldt een categorie met drie
mogelijkheden n.l. laag (kookpunt > 150 °C), middel (kookpunt tussen 50 en 150
°C) of hoog (kookpunt < 50 °C).
In Oostenrijk is een methode Chemische Arbeitsstoffe ontwikkeld door AUVA
(datum onbekend). De methode is gebaseerd op een ranking van het gevaar en
van de blootstelling. De blootstelling wordt in deze methode geschat op basis
van de kans dat de stof vrijkomt (dampdruk of deeltjesgrootte), de technische
situatie op de werkplek (onder meer het proces en de mogelijkheid tot oog- en
huidcontact),
de
organisatorische
aspecten
(aantal
blootgestelden,
blootstellingduur en beschikbare persoonlijke beschermingsmiddelen) en
aspecten die met de werknemer te maken hebben (bijvoorbeeld opleiding).
Health and Safety Executive (HSE) heeft een softwareprogramma, genaamd
EASE, ontwikkeld dat gebruik maakt van situationele vergelijkingen met behulp
van praktijkgegevens (Friar, 1998). Met behulp van dit model kan de
blootstellingrange aan een stof worden geschat met behulp van een aantal
gegevens over de stof, de werkplekcondities en de technische maatregelen. Het
model maakt gebruik van de door de HSE in de loop van jaren verzamelde
(meet)gegevens. De concentraties die EASE schat, zijn echter vaak aan de hoge
kant (Amelsfort van e.a., 1997; Groenewold en Marquart, 2001).
Verder is door Cherrie en Schneider (1999) een model ontwikkeld om de
blootstelling aan gevaarlijke stoffen in de lucht te schatten. Deze methode is
opgebouwd rondom een model dat blootstelling karakteriseert op basis van
emissiebronnen in de werkomgeving en de interactie van de werker met de
vrijgekomen stof. Het eerste deel van dit model bestaat uit drie componenten te
weten: de intrinsieke emissie van de verontreiniging, de methode waarmee bij de
bron wordt gewerkt en de efficiëntie van beheersmaatregelen zoals lokale
ventilatie. Aangenomen wordt dat deze drie factoren alle onafhankelijk zijn en
samen de actieve emissie van de bron bepalen. Blootstelling kan volgens deze
onderzoekers echter ook door passieve emissie ontstaan, zoals bijvoorbeeld door
knoeien van vloeistoffen. Lokale ventilatie zal volgens hen doorgaans deze
passieve emissie niet beïnvloeden omdat de bron zich in dit geval waarschijnlijk
niet bevindt in het bereik van dergelijke systemen. Twee andere factoren die van
belang zijn bij het schatten van de blootstelling zijn de tijd dat de bron actieve
emissie veroorzaakt en het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen.
Verder gaat het model uit van de hypothese dat er twee zones bestaan waarin
bronnen zich bevinden ten opzichte van werknemers, te weten de directe
omgeving van de werknemer en de indirecte omgeving. Zo probeert men
rekening te houden met het feit dat bronnen die zich op enige afstand van de
werknemer bevinden de blootstelling minder beïnvloeden dan bronnen in de
directe omgeving.
17 / 47
TNO-rapport | V4779 |
Tot slot werd in de literatuur een model gevonden dat blootstelling aan
gevaarlijke stoffen beschrijft in kleine bedrijven (Maidment, 1998). Het model
verdeelt de gevaarsinformatie en intrinsieke blootstellingaspecten in
verschillende klassen. Op basis van deze informatie maakt het model een
voorspelling van de beheersstrategie die als noodzakelijk wordt geacht om op
een veilige manier met de stof te kunnen werken. In het model worden vijf
stappen onderscheiden. Eerst worden 4 beheersstrategieën onderscheiden (geen
speciale beheersmaatregelen, lokale afzuiging, normale industriële omkasting, of
gebruik van specialistisch advies). Daarna wordt de blootstellingpotentie
bepaald. Hierbij wordt gekeken naar zowel de intrinsieke fysische eigenschappen
van de stof, als de manier waarop met de stof wordt gewerkt. Vaste stoffen
kunnen stofblootstelling veroorzaken en vloeistoffen kunnen leiden tot damp- of
aërosolblootstelling. Voor een vaste stof wordt de stoffigheid beschouwd,
waarbij een driedeling wordt aangehouden (laag, middel en hoog). Een
vergelijkbare driedeling wordt ook gehanteerd bij vloeistoffen, waarbij moet
worden gekeken naar de vluchtigheid van de stof. De impact van een verschil in
de manier van werken met de stof wordt in het model meegenomen door de
schaal waarop de activiteit plaatsvindt te beschouwen. Het omvat de wijze
waarop materiaal is verpakt, wordt getransporteerd en gebruikt. Zowel voor
vaste stoffen als voor vloeistoffen zijn elk drie categorieën ontwikkeld (kleine,
medium en hoge hoeveelheid). Op basis van de verzamelde informatie wordt in
de derde stap een voorspelling gemaakt van blootstelling in vier
blootstellingcategorieën. Vervolgens wordt in stap 4 de relatie tussen het gevaar
van de stof en de blootstelling bepaald hetgeen leidt tot zes
blootstellingcategorieën, voor zowel vaste stoffen als voor vloeistoffen. Tot slot
wordt in de laatste stap van het model blootstellingrange vervangen door de
gevaarscategorie. Hierdoor ontstaat een model dat in staat is te voorspellen
welke beheersmaatregelen nodig zijn om juiste beheersing bij het werken met
gevaarlijke stoffen te bewerkstelligen. Dit heeft de basis gevormd voor de
COSHH Essentials die hiervoor werd besproken.
De modellen die worden aangetroffen in de literatuur blijken geen van allen
direct toepasbaar te zijn voor karakterisering van blootstelling in apotheken. Wat
opvalt als de methoden worden beschouwd, is dat de blootstelling in de modellen
wordt bepaald per blootstellingsituatie. In de modellen wordt voor het schatten
van
de
blootstelling
gebruik
gemaakt
van
(deels)
dezelfde
blootstellingparameters. Het gaat dan om de hoeveelheid van de gebruikte stof,
de blootstellingduur en de aard van de stof. Deze parameters lijken het meest
bepalend voor de hoogte van de blootstelling. De inschaling per parameter kan
verschillen en sluit niet aan bij de praktijk van de apotheek. De beschikbare
modellen uit de literatuur zijn doorgaans ontwikkeld voor industriële situaties,
waar hoge blootstellingniveaus worden verwacht.
5.2
Voorstel voor een blootstellingsmodel
Omdat een direct toepasbaar model voor het schatten van de blootstelling in de
apotheek niet voorhanden blijkt te zijn, moet zelf een model worden ontwikkeld.
Hierbij wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van bruikbare onderdelen van
bestaande modellen. In de volgende sub-paragrafen zullen de belangrijkste
uitgangspunten worden beschreven die als basis dienen voor een modelmatige
blootstellingkarakterisering in apotheken. Hierbij zal ook worden teruggegrepen
op algemene informatie over werkzaamheden en procedures bij apotheken zoals
beschreven in hoofdstuk 4.
18 / 47
TNO-rapport | V4779 |
Met dit model kan geen exacte weergave worden verkregen van
blootstellingniveaus, maar kan een indicatie worden gegeven in de vorm van
blootstellingcategorieën. Dat levert waarschijnlijk voldoende informatie op voor
de gebruiker, in de praktijk waarschijnlijk de apothekersassistente. Volgens de
onderzoekers is het bovendien niet haalbaar om, op basis van de huidige
beschikbare informatie, een nauwkeurige schatting van de hoogte van de
blootstelling te maken.
5.2.1
Opbouw van een model
Op basis van de informatie uit hoofdstuk 4 is duidelijk geworden dat de
werkzaamheden ten behoeve van de bereiding in de apotheek leiden tot tal van
blootstellingsituaties. Zowel de handelingen die moeten worden uitgevoerd als
de aard van de stoffen en de wijze van beheersing kunnen sterk verschillen. Voor
een modelbenadering lijkt het zinvol de werkzaamheden hiërarchisch te
structureren en werkpakketten in apotheken op te splitsen naar kleinere
eenheden. Schematisch ziet deze structurering en daarmee de opbouw van het
model er als volgt uit: Basishandeling ⇒ Bereiding ⇒ Werkdag.
De basishandeling is de kleinste eenheid die kan worden gebruikt in de
modelschatting. Het beoogde model dient dus om primair een indicatie te geven
van de blootstellingniveaus tijdens de verschillende basishandelingen. Deze
scores dienen vervolgens als basiselementen voor het reconstrueren van
blootstelling op een hoger aggregatieniveau, namelijk tijdens een bereiding of
gedurende een gehele werkdag.
5.2.2
Relevante parameters
De keuze voor de blootstellingparameters ligt deels besloten in de keuze voor de
opbouw van het model zoals hierboven beschreven. Enerzijds zijn dit de
parameters die het blootstellingniveau tijdens een basishandeling bepalen en
anderzijds de frequentie en duur van deze basishandelingen en bereidingen.
Informatie met betrekking tot de tijdsduur en frequentie is essentieel om
blootstellingscores per basishandeling te extrapoleren naar schattingen voor
specifieke bereidingen en werkdagen.
Het blootstellingniveau wordt in theorie bepaald door een zeer groot aantal
aspecten die onmogelijk allen kunnen worden meegewogen in een model. De
kunst is dan ook om in deze fase de juiste voorselectie te maken en de
belangrijkste determinanten op te nemen in het model. In de literatuur zijn enkele
modellen beschreven voor blootstellingkarakterisering in industriële
werkomgevingen (zie bijvoorbeeld Maidment, 1998; Cherrie e.a., 1996). Deze
modellen zijn gezien het specifieke karakter van werksituaties en gebruikte
stoffen in apotheken niet direct toepasbaar. De concepten die ten grondslag
liggen aan deze modellen zijn in globale lijnen echter wel zeer goed bruikbaar
voor de doelstellingen van dit onderzoek. In deze modellen wordt gebruik
gemaakt van stofgerelateerde eigenschappen, werkmethodieken en
proceskarakteristieken. Parallel hieraan zal ook voor de beschrijving van
blootstellingsituaties in apotheken worden teruggegrepen naar eigenschappen
van het betreffende farmacon of vulstof en het type basishandeling. De
proceskarakteristieken worden impliciet opgenomen in de classificatie van
basishandelingen.
De blootstelling aan een stof wordt in grote mate bepaald door zowel de
hoeveelheid als de intrinsieke eigenschappen van de betreffende stof.
19 / 47
TNO-rapport | V4779 |
20 / 47
Werkzaamheden waarbij gewerkt wordt met stoffen met een hogere
dampspanning (vluchtige stoffen), het verwerken van een grotere hoeveelheid
stof per tijdseenheid en werkzaamheden met stoffige vaste stoffen leiden tot een
hogere blootstelling (Marquart en Geuskens, 1996; Maidment, 1998). In
onderstaande tabel 1 is een classificatie gemaakt op basis van intrinsieke en
kwantitatieve eigenschappen van de betreffende stof. De indeling is gebaseerd op
die van de COSSH Essentials (Health & Safety Executive, 1999) en zo optimaal
mogelijk aangepast aan de situatie in de apotheek. Door het ontbreken van
meetgegevens, ontkomen de onderzoekers er echter niet aan om in dit stadium
een enigszins arbitraire inschaling te kiezen.
Tabel 1 Weegfactoren voor de hoeveelheid gebruikte stof en intrinsieke
eigenschappen van de stof
Kwantiteit (weegfactor K)
Stof
Miligrammen (tot 999 mg)
Weegfactor
0,1
Intrinsieke eigenschap (weegfactor I)
Stof
Grof stof; zoals korrels, vormen geen
stofwolk en contamineren de werkplek
niet en blijft niet op materiaal kleven.
Weegfactor
0,1
0,3
Middelfijn stof; zoals zand, de substantie
vormt niet zo snel een stofwolk en
veroorzaakt niet snel een contaminatie op
de werkplek of blijft op materiaal kleven.
0,3
1
Fijn stof; zoals meel, de substantie is een
poeder dat makkelijk een stofwolk vormt
en zo de werkplek contamineert.
1
Vloeistof
Microliters (tot 999 µl)
Weegfactor
0,1
Vloeistof
Vluchtigheid laag (kookpunt > 150 °C)
Weegfactor
0,1
Mililiters (1 ml tot 999 ml)
0,3
0,3
Liters (1000 mL of meer)
1
Vluchtigheid middel (kookpunt tussen 50
en 150 °C)
Vluchtigheid hoog (kookpunt < 50 °C)
Grammen (1000 mg tot 999
gram)
Kilogrammen (1000 gram of
meer)
Een andere parameter die bepalend is voor de blootstelling is het type
basishandeling, die ook kan worden geclassificeerd met verschillende
weegfactoren. Uit de literatuur (Marquart en Geuskens, 1996; Marquart e.a.,
2001) blijkt dat de blootstelling bij het uitvoeren van een bepaalde handeling
bepaald wordt door factoren als de mate van energie die tijdens de taak op het
product wordt uitgeoefend. Bij vaste stoffen kan dan worden gedacht aan
bijvoorbeeld het mechanisch bewerken van het product, bij vloeistoffen
bijvoorbeeld aan het verwarmen ervan. Anderzijds bepaalt de basishandeling de
mate van contact van het product met de lucht. Werk waarbij grote oppervlakken
van stoffen of producten in contact komen met lucht leidt tot een hogere
blootstelling (Marquart e.a., 2001). In tabel 2 is op basis van mate van energie en
oppervlaktecontact een eerste indeling gemaakt van de basishandelingen naar
blootstellingpotentie In een later stadium moeten alle basishandelingen op deze
wijze worden ingedeeld.
1
TNO-rapport | V4779 |
Tabel 2 Weegfactoren voor drie typen basishandelingen.
Type basishandeling
21 / 47
Weegfactor H
Basishandelingen met hoge potentiële blootstelling
Mengen
Afwegen
Vullen
Etc.
1
Basishandelingen met middelhoge potentiële blootstelling
Afwrijven (of uitwrijven)
Etc.
0,3
0,1
Basishandelingen met lage potentiële blootstelling
Volumemeten
Wegen
Etc.
Voor zowel de stofgerelateerde eigenschappen als het type basishandelingen is
een relatieve ‘ranking’ toegepast die niet-lineair verloopt (0.1; 0.3; 1.0). De
literatuur geeft enige aanwijzingen voor niet-lineaire verbanden tussen
blootstellingclassificatie op basis van ‘expert judgement’ en meetgegevens
(Kromhout, 1994; Tielemans e.a., 1999). Bovendien zijn niet-lineaire ‘exposure
rankings’ theoretisch te onderbouwen, aangezien dit gegeven correspondeert met
het feit dat de verdeling van blootstellingniveaus op de werkplek over het
algemeen niet symmetrisch maar scheef (log-normaal) zijn. De toegewezen
gewichten zijn zeer nadrukkelijk relatieve waarden die op basis van algemene
arbeidshygiënisch kennis en bedrijfsbezoeken zijn bepaald. Ze weerspiegelen
dus geen blootstellingniveaus maar een rangorde. Door een gebrek aan
empirische gegevens is het onmogelijk in deze fase te bepalen in welke mate
deze toegekende waarden overeenkomen met de werkelijkheid (zie ook
paragraaf ‘validiteit van modelmatige benadering’).
Van de verschillende handelingen binnen een bereiding worden in het kader van
blootstelling aan gevaarlijke stoffen overigens alleen de basishandelingen (zie
4.4) van belang geacht. De onderzoekers zijn van mening dat de niet-basis
handelingen, zoals die vermeld staan in de procedures (zie bijlage E), nauwelijks
bijdragen aan de totale blootstelling. Indien echter tijdens de basishandelingen
het morsen van een stof zo vaak voorkomt dat het eigenlijk meer regel is dan
uitzondering, dan zal morsen wel moeten worden beschreven. Het openen van
potjes met daarin grondstoffen zal eveneens worden beschreven, aangezien
verwacht wordt dat bij deze handeling de blootstelling relatief hoog is.
TNO-rapport | V4779 |
5.2.3
22 / 47
Algoritmen
De onderlinge samenhang van de verschillende parameters kan in formulevorm
worden weergegeven. De resultante van deze formule is een ‘relatieve
blootstellingschatting’ (Ch) voor een specifieke basishandeling:
Ch = I × K × H
(1)
De basisgedachte achter deze formule is dat het product van de ‘stof score’ voor
intrinsieke eigenschappen (I), de ‘stof score’ voor de hoeveelheid die wordt
gebruikt (K) en de ‘basishandeling score’ (H) een maat is voor het
blootstellingniveau tijdens het uitvoeren van handeling h. De verschillende
weegfactoren worden weergegeven in tabel 1 en 2. Een multiplicatief verband
tussen blootstellingparameters geeft een goede benadering van het log-normale
karakter van blootstellingniveaus op de werkplek.
Een ‘relatieve blootstellingscore’ voor de gehele bereiding (Cb) wordt verkregen
door het gemiddelde te berekenen van de schattingen voor de basishandelingen
die deel uitmaken van de betreffende bereiding. Hierbij wordt een weging
toegepast naar tijdsduur van de basishandelingen.
n
C b = ∑ (C h × ∆ h )
(2)
h =1
waarbij ∆h de fractie van de tijd is die wordt besteed aan basishandeling h. Op
een zelfde wijze kan een gewogen gemiddelde voor de dagblootstelling (Cd)
verkregen worden:
m
C d = ∑ (C b × ∆ b )
(3)
b =1
waarbij ∆b de fractie van de tijd is die wordt besteed aan bereiding b.
5.2.4
Voorbeeld berekening
Een voorbeeld (fictief) voor het afwegen van capsules wordt uitgewerkt. Het is
hierbij belangrijk om onderscheid te maken tussen de blootstelling aan het
farmacon en blootstelling aan de vulstof. Dit met het oog op de risicoevaluatie in
een later stadium. Aangezien de onderliggende determinanten voor dermale en
inhalatoire blootstelling naar verwachting in dit geval veel overeenkomsten
zullen vertonen, wordt geen onderscheid gemaakt tussen beide routes.
In het voorbeeld worden Prednisoloncapsules gemaakt (150 mg/g). Dit is LNA
procedure ‘Bereiden van capsules met hoge dosering farmaca (meer dan 50
mg)’. De belangrijkste basishandelingen in deze bereiding staan weergegeven in
tabel 3. Voor elk van de handelingen moet een blootstellingscore worden
berekend voor zowel blootstelling aan de vulstof als voor blootstelling aan het
farmacon, die aan het eind moeten worden gesommeerd tot een
blootstellingsscore voor de totale bereiding. In het voorbeeld is dit alleen gedaan
voor het farmacon en niet voor de vulstof. Die berekening vindt op eenzelfde
wijze plaats.
TNO-rapport | V4779 |
23 / 47
In de betreffende bereiding is de vulstof een microkristallijne cellulose, met een
gemiddelde deeltjesgrootte van 100 µm. Deze deeltjesgrootte komt volgens
Recepteerkunde (Bolhuis e.a., 1999) overeen met die van de meeste te
verwerken farmaca omdat dit een goede en stabiele menging bevordert. Verder
wordt aangenomen voor het rekenvoorbeeld dat 100 capsules worden gemaakt
met een dosering farmaca > 50 mg/capsule. Dat betekent dat voor het voorbeeld
kan worden gewerkt met een hoeveelheid farmaca van 6000 mg in totaal.
Ervan uitgaande dat 100 capsules met capsulemaat 1 worden gebruikt is de totale
benodigde inhoud van de capsules (vulstof + farmaca) 47 ml, hetgeen de
onderzoeker voor het gemak overeen laten komen met 47g (47000 mg). Dit
houdt in dat als het totale mengsel 6000 mg farmaca moet bevatten er nog 47000
– 6000 = 41000 mg (41 g) vulstof nodig is.
Per
basishandeling
kunnen
nu
de
formules
C h = I × K × H en
n
C b = ∑ (C h × ∆ h ) worden toegepast om een blootstellingscore te berekenen
h =1
en die te wegen voor de tijdsduur dat elke basishandeling duurt.
1
1
Inhoud van mortier mengen
Capsules
vullen
bedieningsvoorschrift
1
Volgens de gekozen schaalverdeling 10-3 min. – 1 max.
Blootstellingscore totale bereiding
volgens
0,3
1
0,3
0,3
0,3
0,3
1
1
Vullen van mengsel in maatcilinder
Wegen
en
volumemeten
gevulde
maatcilinder
Inhoud in mortier vullen
0,3
1
-
-
Farmacon en eventueel siliciumoxide
toevoegen en mengen na iedere
toevoeging
-
-
Vullen maatcilinder met vulstof tot 5075%
Vulstof in mortier doen en uitwrijven
0,3
1
Afwegen van het farmacon
1
1
1
1
0,1
1
-
-
1
0,3
0,3
0,3
0,3
0,03
0,3
-
-
0,3
0,05
0,22751
60/60
0,05
0,025
0,025
0,0025
0,05
-
-
Blootstellingsscore
farmacon per
basishandeing
(I ×K × H ×
tijdsfractie)
0,025
10/60
10/60
5/60
5/60
5/60
10/60
5/60
5/60
5/60
Tijdsfractie (= tijdsduur
basishandeling t.o.v. duur
van totale bereiding)
24 / 47
Tabel 3 De basishandelingen en de blootstellingscore farmacon bij het maken van capsules
I ×K × H
Basishandeling
WeegWeegWeegfactor H
factor I
factor K
TNO-rapport | V4779 |
TNO-rapport | V4779 |
25 / 47
Op een zelfde wijze kan een gewogen gemiddelde voor de dagblootstelling (Cd) worden
verkregen als met de volgende formule alle bereidingen die op een dag worden
uitgevoerd in beschouwing worden genomen:
m
C d = ∑ (C b × ∆ b ) , waarbij ∆b de fractie van de tijd is die wordt besteed aan
b =1
bereiding b. Op deze wijze kan ook worden meegewogen of eenzelfde bereiding
meerdere keren per dag wordt uitgevoerd (dus de frequentie).
Het uitvoeren van de berekening voor de gewogen gemiddelde dagblootstelling zou
betekenen dat voor alle 30 LNA bereidingen een berekening zoals die in tabel 3 moet
worden uitgevoerd voor zowel het farmacon (30) als voor de vulstof. (30) In totaal gaat
het dus om 60 berekeningen. Dat zou voor deze haalbaarheidsstudie te ver voeren.
5.3
Validiteit van de modelmatige benadering
Aangezien op dit moment weinig of geen empirische gegevens beschikbaar zijn om de
voorgestelde modellen te kalibreren, is een kwantitatieve vervolgstap zeer wenselijk.
Met ‘kalibreren’ wordt bedoeld dat weegfactoren en algoritmen verder worden verfijnd,
zodat de modelbenadering een realistischere weergave van de werkelijkheid geeft. Het
gaat hierbij met name om een verdere uitwerking van formule 1, aangezien in deze
formule aannames gemaakt zijn ten aanzien van het relatieve belang van de
stofeigenschappen en karakteristieken van de werkzaamheden. Deze aannames zijn
gebaseerd op ervaring in andere situaties en indirecte informatie uit de literatuur, maar
kunnen op dit moment niet worden geverifieerd met werkplekspecifieke meetgegevens.
De extrapolatie van blootstelling tijdens basishandelingen naar bereiding (formule 2) en
dagblootstelling (formule 3) is minder arbitrair en gebaseerd op het feit dat het relatieve
belang van een blootstellingmoment rechtevenredig is met de duur van dit moment.
Het optimaal ‘kalibreren’ van het model vereist dat metingen moeten worden uitgevoerd
over het gehele bereik van de modelschattingen. Dat wil zeggen dat metingen
noodzakelijk zijn in alle of een groot deel van de blootstellingsituaties die worden
beschreven door formule 1. Aangezien deze formule het product is van drie scores
(intrinsieke stof eigenschappen, hoeveelheid stof, type basishandeling) met elk drie
klassen (0.1; 0.3; 1.0), zijn in totaal 27 blootstellingsituaties voorzien. Blootstellingdata
kunnen worden verzameld door het opzetten van een min of meer ‘random’
meetstrategie, waarbij praktijksituaties worden betrokken zoals die (toevallig)
voorkomen tijdens de meetdagen. Er kan ook worden gekozen voor een alternatieve
benadering die gebruik maakt van een ‘semi-experimentele’ studieopzet (Hornung e.a.,
1996). In dit geval worden specifieke basishandelingen gepland uitgevoerd tijdens een
meetsessie. Dit laatste lijkt volgens de onderzoekers het meest voor de hand te liggen,
zeker als het gaat om basishandelingen die niet vaak worden uitgevoerd in de dagelijkse
praktijk. Dat betekent dat voor een aantal van de 27 blootstellingssituaties, met
voldoende variatie, het blootstellingsniveau in kaart wordt gebracht. Deze
blootstellingsniveaus kunnen worden gehanteerd als ijkpunt zodat aan de hand hiervan
het hele model kan worden ingevuld. Het bemeten van alle blootstellingssituaties zal
naar alle waarschijnlijkheid erg kostbaar, zeer tijdrovend en in enkele gevallen mogelijk
niet haalbaar zijn door het ontbreken van een geschikte meetmethode.
De selectie van apotheken en scenario’s zal zich niet richten op de zogenaamde
‘achterblijvers’, maar de focus is op gemiddelde en bovengemiddelde werkpleksituaties.
TNO-rapport | V4779 |
26 / 47
Een onafhankelijke validatie vereist dat na de verdere verfijning van het model op basis
van de metingen nog een additioneel meetprogramma uitgevoerd moet worden. Alleen
door het vergelijken van modeluitkomsten met metingen die niet zijn gebruikt voor de
ontwikkeling van het model, kan een goed beeld verkregen worden van de validiteit van
de betreffende modelbenadering (Hornung, 1991).
TNO-rapport | V4779 |
6
Gevaar en Risico
6.1
Eerdere initiatieven
27 / 47
In het verleden zijn er een aantal initiatieven geweest om stoffen gebruikt bij de
bereiding van geneesmiddelen in de apotheek te categoriseren op basis van
schadelijkheid.
Voor de beoordeling en beheersing van de gezondheidsrisico's in openbare apotheken is
in 1988 een voorlichtingsblad (V16, Arbeidsinspectie, 1988) gepubliceerd. In dit
voorlichtingsblad worden de werkzaamheden in de openbare apotheek ingeschaald in
drie niveaus en wordt aangegeven hoe in deze drie niveaus op een verantwoorde wijze
met de in de apotheek voorkomende stoffen kan worden omgegaan. In vervolg hierop is
in 1994 door DGA (Vollebregt en Brahm, 1998) een basisnormering voor apotheken
voorgesteld waarin criteria worden gegeven om de gezondheidsrisico's van zowel
werkzaamheden als stoffen in apotheken te categoriseren.
In dit risicomodel worden de werkzaamheden in de apotheek in de volgende twee
categorieën ingedeeld:
• 'geen blootstelling'
• 'blootstelling mogelijk'
Daarnaast worden de stoffen ingedeeld in de volgende twee categorieën
• 'stoffen met een bewezen bijzonder risico' (classificatie en etikettering)
• 'stoffen zonder een bewezen risico' (geen classificatie en etikettering)
Onder de groep 'stoffen met een bewezen bijzonder risico' vallen stoffen die op basis
van criteria voor classificatie en etikettering een of enkele nadere aangeduide R-zin(nen)
hebben gekregen. Onder de groep 'stoffen zonder een bewezen risico' vallen de stoffen
die op basis van criteria voor classificatie en etikettering deze R-zinnen niet hebben
gekregen alsmede stoffen waar geen informatie over was.
Een van de laatste initiatieven is de ‘Risicoclassificatie van stoffen in FNA-preparaten
in openbare apotheken’ uitgevoerd door de Chemiewinkel geweest (Vollebregt en
Braham, 1998). De indeling van stoffen door de Chemiewinkel is vergelijkbaar met het
voorstel van het DGA, maar er zijn door de auteurs een aantal aanpassingen
voorgesteld. De belangrijkste aanpassing is wellicht dat, indien over een stof geen
informatie of onvoldoende informatie beschikbaar was, de stof behandeld wordt als
ware de stof geclassificeerd/geëtiketteerd (worst-case benadering).
De R-zinnen die de Chemiewinkel heeft meegenomen in haar indeling zijn weergegeven
in Tabel 4.
TNO-rapport | V4779 |
28 / 47
R-zinnen
R20
R21
R22
R23
R24
R25
R26
R27
R28
R42
R43
Omschrijving
Schadelijk bij inademing
Schadelijk bij aanraking van de huid
Schadelijk bij opname van de mond
Vergiftig bij inademing
Vergiftig bij aanraking door de huid
Vergiftig bij opname door de mond
Zeer giftig bij inademing
Zeer giftig bij aanraking met de huid
Zeer giftig bij opname door de mond
Kan overgevoeligheid veroorzaken bij inademing
Kan overgevoeligheid veroorzaken bij contact met de huid
R45
R46
R48
R49
Kan kanker veroorzaken
Kan erfelijke genetische schade veroorzaken
Gevaar voor ernstige schade aan de gezondheid bij langdurige blootstelling
Kan kanker veroorzaken bij inademing
Tabel 4: R-zinnen die door de Chemiewinkel zijn gebruikt voor indeling van stoffen in
de apotheek (Vollebregt en Brahm, 1998)
Voor enkele van deze R-zinnen worden kwalitatieve gegevens gebruikt bij classificatie
en etikettering van de stof, terwijl voor R20 t/m R28 en R48 kwantitatieve gegevens
word gebruikt. Bij de classificatie en etikettering van R20 t/m R28 wordt een LD50 of
LC50 (dosis waarbij 50% van de proefdieren overlijd) en bij de indeling van R48 wordt
een NOAEL (geen waargenomen nadelig effect niveau) gebruikt als maat voor de
toxiciteit van een stof.
De Chemiewinkel heeft stoffen ingedeeld in drie categorieën: A (stoffen met bewezen
bijzonder risico), B (stoffen met bewezen risico of onbekend risico) en C (stoffen
zonder bewezen risico). In onderstaande figuur 1 is deze indeling in deze groepen
schematisch weergegeven. Naast de R-zinnen zijn ook twee blootstellingcriteria
meegenomen, namelijk; de mate van vluchtigheid en het stuivend vermogen van stoffen.
Indien een stof of preparaat niet zeer vluchtig of stofvormend is, maar wel schadelijk
dan wordt zij in groep B ingedeeld. Van stoffen waarvan geen gegevens over de acute
toxiciteit bekend zijn, wordt bekeken of het een basiscomponent2 of lichaamseigen stof
is. Als dit het geval is worden deze stoffen ingedeeld in categorie C.
2
Onder basiscomponenten worden farmaceutische hulpstoffen verstaan die deel uitmaken van de basis van
een preparaat, zoals een crème, zalf, poeders of zetpillen
TNO-rapport | V4779 |
Ja
Te classificeren stof
29 / 47
R42
R45
R46
R48
R49
Ja
A
Nee
R26
R27
R28
R43
Ja
Stofvormend
of
Vluchtig
Ja
A
Nee
Zowel
R26/R27/R28
als R48 bekend
Nee
Ja
R20/R21/R22
B
B
Niet bekend
Nee
Basiscomponent of
lichaamseigen stof?
Nee
Ja, doch niet
geclassificeerd
Ja
C
Figuur 1: Schema voor indeling stoffen in FNA-preparaten m.b.v. R-zinnen
Kort samengevat:
Stoffen met bewezen bijzonder risico (Groep A)
1. Stof is zeer vergiftig (R26-R28) en vluchtig/stuivend of stof is zeer toxisch bij
langdurige blootstelling (R48)
2. Stof kan overgevoeligheid veroorzaken bij inademing (R42) of indien
vluchtig/stuivend, bij contact met de huid (R43)
3. Stof kan kanker veroorzaken (R45,R49)
4. Stof kan erfelijke genetische schade veroorzaken (R46)
Stoffen met bewezen risico of onbekend risico (Groep B)
1. Stof is zeer vergiftig (R26-R28) maar niet vluchtig/stuivend
2. Stof kan overgevoeligheid veroorzaken bij contact met de huid (R43) maar is niet
vluchtig/stuivend
3. Er is geen informatie bekend over effecten bij langdurige blootstelling maar acute
toxiciteit is laag
TNO-rapport | V4779 |
30 / 47
4. Er is onvoldoende informatie bekend over effecten bij zowel eenmalige als
langdurige blootstelling
Stoffen zonder bewezen risico (Groep C)
1. De effecten bij zowel eenmalige als langdurige blootstelling zijn niet ernstig
2. De acute toxiciteit blijkt laag te zijn
3. De stof is een basiscomponent
4. De stof is een lichaamseigen stof
6.2
Aanpak voorgesteld door de Chemiewinkel
De aanpak van de Chemiewinkel heeft een aantal voordelen. Ten eerste is het een
pragmatische aanpak. Het borduurt voort op eerdere initiatieven en hanteert het
'voorzorgsprincipe': dat een stof als schadelijk wordt beschouwd tenzij bewezen is dat
dit niet zo is. In de aanpak van de Chemiewinkel worden stoffen waarover geen
toxicologische informatie bekend is, ingedeeld in de groep stoffen met bewezen risico.
Daarnaast zijn de eindpunten die gebruikt worden om stoffen te classificeren, de Rzinnen, voor veel stoffen beschikbaar en relatief makkelijk te achterhalen. Niettemin,
kunnen er enkele kanttekeningen geplaatst worden ten aanzien van de aanpak zoals,
voorgesteld door de chemiewinkel.
Vermenging toxicologische criteria en blootstellingscriteria
De Chemiewinkel heeft bij de indeling van stoffen naar schadelijkheid naast de Rzinnen (toxicologische criteria) ook twee blootstellingscriteria meegenomen. De mate
van vluchtigheid en stuivend vermogen van stoffen zijn meegenomen voor het
onderscheid tussen groep A en groep B. Hoewel dit verwarrend kan zijn, lijken er valide
argumenten te bestaan voor deze keuze. De mate van vluchtigheid en stuivend
vermogen van stoffen bepalen immers in belangrijke mate de expositie aan stoffen en
daarmee het risico van handelingen met die stoffen.
Relevante toxicologische eindpunten
Enkele hieronder weergegeven relevante toxicologische eindpunten zijn (nog) niet
meegenomen in het voorstel van de chemiewinkel.
• Gevaar voor cumulatieve effecten (R33)
• Gevaar voor (ernstige) onherstelbare effecten (niet uitgesloten) (R 39 en R 68)
• Carcinogene effecten zijn niet uitgesloten (R 40)
• Risico’s m.b.t. vruchtbaarheid, zwangerschap, nakomelingen, borstvoeding (R 47 en
R 60 t/m R 64)
• Dampen kunnen slaperigheid en duizeligheid veroorzaken (R 67)
• Lokale effecten (corrosief en irriterend) (R34 t/m R38)
Humane gegevens
In het chemiewinkelrapport zijn met name dierexperimentele gegevens gebruikt voor de
categorisatie van stoffen. Humane gegevens van stoffen zijn slechts beperkt of niet
gebruikt. Van de meeste geneesmiddelen bestaan gegevens uit waarnemingen of over
toepassingen bij mensen die gebruikt zouden kunnen worden bij een categorisatie.
Kwalitatief/kwantitatief
Als nadeel van de aanpak van de chemiewinkel kan genoemd worden dat voor een
enkel
eindpunt
weliswaar
kwantitatieve
informatie
is
gebruikt
bij
TNO-rapport | V4779 |
31 / 47
classificatie/etikettering en dus de indeling, maar dat ten aanzien van de eindpunten
geen kwantitatieve informatie is gebruikt voor een risicobeoordeling. Er is geen
vergelijking gemaakt tussen blootstellinggegevens en toxicologische gegevens. Door
het niet gebruiken van blootstellingsgevens en kwantitatieve toxicologische gegevens is
het mogelijk dat op basis van de chemiewinkel systematiek een aantal stoffen ten
onrechte in een groep met een hoog beschermingsniveau (groep A en B) ingedeeld
wordt of dat er stoffen zijn die ten onrechte in de groep met laag beschermingsniveau
(groep C) terecht komen. Ter illustratie wordt van beide situaties een (hypothetisch)
voorbeeld gegeven.
Indien een stof een potentieel carcinogeen is (R45), maar de blootstelling aan de stof is
zo laag dat de kans dat carcinogeniteit tot uiting komt nihil is, dan zou een stof op basis
van zijn gevaar op een hoog beschermingsniveau ingedeeld worden. Als de
blootstellinggegevens van de stof wel meegenomen zouden worden zou de
stof/handeling ingedeeld kunnen worden in een laag beschermingsniveau. Indien
blootstellinggegevens van een stof niet worden meegenomen is het mogelijk dat voor
veel stoffen ten onrechte stringente beschermende maatregelen zouden moeten worden
getroffen. Een nadeel daarvan is dat de naleving van het toepassen van beschermende
maatregelen in gevaar komt. Voor carcinogene stoffen geldt namelijk een beleidsregel
dat moet worden uitgegaan van nulblootstelling. Een ander voorbeeld waar ook
blootstellinggegevens en kwantitatieve gegevens essentieel zijn, is als een stof net
onder de grens valt om een stof te classificeren als 'gevaar voor ernstige
gezondheidsschade bij langdurige blootstelling. De stof krijgt dan geen R48, maar
indien de blootstelling aan deze stof hoog is, is er mogelijk wel gevaar voor (ernstige)
gezondheidsrisico's bij langdurige of herhaalde blootstelling.
6.3
Opties voor (vervolg)aanpak op basis van toxicologische overwegingen
Op basis van de bestudeerde informatie en gesprekken met deskundigen zijn er een
aantal opties om te komen tot een (verbeterde) aanpak om stoffen te categoriseren op
basis van schadelijkheid. Een mogelijke optie is de systematiek voorgesteld door de
Chemiewinkel te handhaven doch aan te vullen en te valideren. Een andere optie is een
kwantitatieve systematiek opzetten.
6.3.1
Systematiek van de Chemiewinkel handhaven doch aanvullen en valideren
Een mogelijke aanpak is de systematiek van de Chemiewinkel te handhaven. Deze
systematiek zou dan wel aangevuld moeten worden met enkele relevante toxicologische
eindpunten die de Chemiewinkel niet heeft meegenomen. Vervolgens is het nodig om
de aanpak van de Chemiewinkel te valideren met gebruikmaking van
blootstellinggegevens en kwantitatieve toxicologische informatie. Om de systematiek
van de chemiewinkel te valideren is het nodig om te toetsen of de aanpak op basis van
kwalitatieve gegevens kwantitatief te onderbouwen/verantwoord is. Achterhaald zou
moeten worden of stoffen in de drie categorieën (A, B en C) doorgaans juist zijn
ingedeeld door vergelijking van blootstellinggegevens en kwantitatieve toxicologische
en farmacologische informatie. Zijn er niet te veel stoffen in een te hoog (overdreven
veilig)- of te laag (onveilig) beschermingsniveau terechtgekomen? Daarnaast heeft de
chemiewinkel in haar onderzoek alleen stoffen die in FNA-preparaten worden verwerkt
meegenomen bij haar risico classificatie. Het verdient aanbeveling om alle stoffen die
gebruikt worden bij bereiding van geneesmiddelen in de apotheek mee te nemen.
TNO-rapport | V4779 |
6.3.2
32 / 47
Kwantitatieve systematiek opzetten
Een tweede mogelijkheid om stoffen te categoriseren is een kwantitatieve systematiek
op te zetten.
Kwantitatieve toxicologische en pharmacologische informatie (NOAELs/LOAELs,
therapeutische doseringsranges e.d.) verkregen uit dierstudies en/of waarnemingen bij
mensen kan gebruikt worden als ook informatie over blootstelling beschikbaar is.
Kwantitatieve toxicologische informatie zegt namelijk alleen iets over het potentieel
effect van een stof en zegt niks over het risico van blootstelling aan een stof.
Bij afwezigheid van kwantitatieve toxicologische en/of farmacologische informatie is
informatie over blootstelling alleen zinvol te gebruiken indien de blootstelling heel laag
is. In geval van zeer lage blootstelling zou mogelijk het concept van “Threshold of
toxicological concern” (TTC) toe te passen zijn. Het concept is gebaseerd op de
aanname dat er een niveau van blootstelling vast te stellen is dat zo laag is, dat het niet
aannemelijk is dat een willekeurige stof gezondheidsschade zal veroorzaken bij die
blootstelling (zie ook bijlage G). Indien de te verwachten blootstelling de toepassing van
het TTC-concept echter niet toelaat (d.w.z. hogere blootstelling), dan is
blootstellingsinformatie alleen zinvol te gebruiken indien eveneens kwantitatieve
toxicologische en farmacologische informatie beschikbaar is.
Opgemerkt wordt dat voor zowel validatie en aanpassing van de systematiek
voorgesteld door de Chemiewinkel als voor het opzetten van een kwantitatieve
aanpak informatie over blootstelling essentieel is!
6.4
Informatiebronnen voor toxicologische en farmacologische gegevens over stoffen
De belangrijkste bronnen die gebruikt kunnen worden voor het achterhalen van
toxicologische en farmacologische informatie over stoffen zijn het Informatorium,
openbare databases, IB-tekst en Registratiedossiers van geneesmiddelen.
Het Informatorium (Geneesmiddel Informatie Centrum van het WINAp, 2001) is een
handboek met gegevens over geneesmiddelen. Voor een groot aantal geneesmiddelen is
naast algemene informatie ook informatie beschreven over dosering, bijwerkingen,
kinetiek, gebruik tijdens zwangerschap en lactatie en toxicologie. De gevaarsinformatie
is doorgaans slechts zeer beknopt en kwalitatief. De informatie ten aanzien van
therapeutische dosering kan gebruikt worden om een vergelijking te maken met
blootstellinggegevens van een stof. Van het Informatorium wordt 2x per jaar een
digitale versie (KOMBI-rom) uitgegeven.
Er zijn diverse openbare databases beschikbaar met informatie over de gevaren van
stoffen. De meeste databanken bevatten alleen kwalitatieve informatie, doch vaak is ook
enige kwantitatieve informatie over de gevaren van stoffen beschikbaar. Databanken
hebben echter vaak beperkingen ten aanzien van betrouwbaarheid, volledigheid en
systematiek.
Een andere informatiebron over geneesmiddelen is de IB-tekst die beschikbaar is voor
alle geregistreerde geneesmiddelen. Deze IB-tekst bevat wetenschappelijke
productinformatie van een geneesmiddel. Hierin staat de belangrijkste informatie over
het geneesmiddel beschreven voor o.a. de voorschrijvende arts en apotheker. Het CBG
(College ter Beoordeling van Geneesmiddelen) heeft op haar interpagina (www.cbgmed.nl) een geneesmiddeleninformatiebank staan waar alle IB-teksten op te vragen zijn.
Deze teksten zijn ook terug te vinden op www.repertorium.com. De informatie die in de
IB-tekst staat beschreven is vergelijkbaar maar doorgaans wat uitgebreider dan de
informatie in het Informatorium.
TNO-rapport | V4779 |
33 / 47
De meeste uitgebreide informatiebron over geneesmiddelen is een registratiedossier.
Zo’n registratiedossier, dat qua inhoud en indeling aan Europees geldende eisen moet
voldoen, bestaat uit vier delen:
• Het eerste deel bevat administratieve gegevens en een samenvatting van het
dossier, waaronder ook de Samenvatting van de productkenmerken valt,
evenals de patiëntenbijsluiter en de verpakkingtekst. De Samenvatting van de
productkenmerken is beter bekend onder de term IB-tekst, omdat de tekst is
opgenomen in deel IB van het registratiedossier. In het Europese jargon wordt
meestal de term SPC of SmPC gebruikt als afkorting van "Summary of Product
Characteristics". In de IB-tekst staan de belangrijkste wetenschappelijke
gegevens van het geneesmiddel voor de artsen en apotheker.
• Deel II omvat de chemisch-farmaceutische gegevens, dat wil zeggen alle
gegevens omtrent de samenstelling en bereiding en kwaliteitscontrole van een
geneesmiddel.
• Deel III bestaat uit farmacologisch-toxicologische gegevens. Dit zijn alle
gegevens van een geneesmiddel verzameld bij dieren met betrekking tot de
toxiciteit en werkingsmechanisme van een geneesmiddel.
• In deel IV zijn de klinisch-farmacologische gegevens verzameld. In dit
dossierdeel staan de gegevens met betrekking tot de werkzaamheid en
veiligheid van het geneesmiddel bij de mens.
Deze registratiedossiers bevatten doorgaans redelijk volledige informatie, inclusief
kwantitatieve informatie. Beperkingen aan het gebruik van registratiedossiers zijn onder
meer dat er niet voor alle stoffen een registratiedossier beschikbaar is. Daarnaast is de
beschikbaarheid van de registratiedossier beperkt. De inhoud van een registratiedossier
wordt als vertrouwelijk beschouwd en is niet openbaar beschikbaar. Een ander nadeel
van het gebruik van registratiedossiers, is dat de beoordeling van het gevaar per stof
tijdrovend en kostbaar is. Bovendien zijn na een pilot nog niet alle bijwerkingen van een
geneesmiddel bekend.
6.5
Voorstel voor (vervolg)aanpak io basis van toxicologische overwegingen
Op basis van de overwegingen in voorgaande paragrafen wordt in Figuur 2 een voorstel
gegeven voor een vervolgaanpak om stoffen te categoriseren. Voorgesteld wordt om
eerst blootstellinggegevens nader in kaart te brengen. Vervolgens kan aan de hand van
blootstellinggegevens beoordeeld worden of het concept van “Treshold of toxicological
concern” toepasbaar is. Indien dit voor één of enkele blootstellingscenario’s van
toepassing is, is geen gezondheidsschade te verwachten en zijn er geen extra
beschermende maatregelen nodig. Is dit concept niet van toepassing, dan zou een
volgende stap kunnen zijn om de aanpak zoals voorgesteld door de Chemiewinkel in
detail te evalueren, valideren en mogelijk optimaliseren. Leidt deze laatste aanpak niet
tot het gewenst resultaat dan zou een kwantitatieve aanpak overwogen kunnen worden
en de haalbaarheid daarvan onderzocht kunnen worden.
TNO-rapport | V4779 |
34 / 47
Figuur 2: Schema voorgestelde vervolgaanpak categorisering stoffen
Blootstelling nader in kaart brengen.
Concept “Treshold of toxicological
concern” toepasbaar?
Ja
Nee
Geen te verwachten
gezondheidsschade bij deze
blootstelling/handeling. Geen
beschermende maatregelen nodig.
De systematiek chemiewinkel
in detail evalueren, valideren en
mogelijk optimaliseren.
Geoptimaliseerde systematiek
aanvaardbaar?
Nee
Een kwantitatieve systematiek
opzetten?
Ja
Geoptimaliseerde en gevalideerde
Chemiewinkelaanpak gebruiken.
TNO-rapport | V4779 |
7
Beheersmaatregelen
7.1
Niveaus van beheersing: de arbeidshygiënische strategie
35 / 47
Waar het gaat om het beheersen van blootstelling aan gevaarlijke stoffen, wordt in de
Arbeidsomstandighedenwet melding gemaakt van de arbeidshygiënische strategie. Een
werkgever is verplicht om, op grond van artikel 4.9 van het Arbobesluit van deze wet,
de blootstelling aan stoffen zodanig te beheersen dat geen schade aan de gezondheid dan
wel hinder voor de werknemers ontstaat. De noodzakelijke beheersmaatregelen moeten
volgens een bepaalde prioriteit worden getroffen. Het besluit geeft vier mogelijke
niveaus van maatregelen aan. Het eerste niveau is dat van de maatregelen aan of bij de
bron, dus zo dicht mogelijk bij de plek waar stof kan vrijkomen. Een voorbeeld hiervan
is schadelijke stoffen vervangen door minder schadelijke of stoffen bereiden in een
gesloten systeem. Lukt dit niet dan moeten ventilatiemaatregelen uitkomst bieden
(tweede niveau). Het derde niveau van de arbeidshygiënische strategie is van toepassing
als ventilatie niet of onvoldoende reductie van de blootstelling geeft. Dan moeten
volgens het Arbobesluit organisatorische en technische maatregelen worden getroffen
die bewerkstelligen dat mensen zoveel mogelijk van de bron zijn afgeschermd. Alleen
als dat niet kan of onvoldoende zorgt voor beperking van de blootstelling, mag gebruik
gemaakt worden van persoonlijke beschermingsmiddelen (vierde niveau) (Kerklaan,
1997).
In 2001 is een schema opgesteld (figuur 2) waarin deze vier niveaus van beheersing
duidelijk worden gemaakt (Brouwer en Huijbers, 2001). Hierbij wordt onderscheid
gemaakt in beheersmaatregelen die aangrijpen op de bron, de verspreiding en de
blootstelling (potentieel en feitelijk) op het niveau van de stof, het proces, de organisatie
en de individuele werker.
TNO-rapport | V4779 |
36 / 47
Figuur 2: Schema voor de indeling van beheersmaatregelen
TRAJECT
Bron
Verspreiding
Blootstelling
potentieel
AANGRIJPINGSPUNT
STOF
PROCES
ORGANISATIE
Verwijderen
Vervangen
A
Veranderen
Aanpassen
C
Automatiseren
Robotiseren
F
feitelijk
Aanpassen
B
Omsluiten
Afschermen
Afzuigen
Ventileren
D
Routing
Compartimen
-tering
Afscheiden
G
Ventileren
werkplek
E
Good housekeeping
Instructie/training
H
Taakverdeling
Werktijden
Procedures
I
WERKER
Cabines
J
Persoonlijke
Beschermingsmiddelen
K
In blok A van het schema staan beheersmaatregelen die ingrijpen bij de bron, op het niveau
van de stof. Dit kan door het verwijderen van de bron of door het vervangen van schadelijke
stoffen door minder schadelijke alternatieven. In blok B staan beheersmaatregelen die
ingrijpen op stofniveau en op het niveau van verspreiding. Dit zorgt ervoor dat de stof
minder makkelijk verspreid wordt door de ruimte. Dit kan door het aanpassen van de
verschijningsvorm van chemicaliën. In blok C staan beheersmaatregelen op het niveau van
de bron en op procesniveau, zodat de bijdrage van de bron aan de totale blootstelling wordt
verminderd. Blok D bevat beheersmaatregelen waarbij de bron wordt omsloten of
afgeschermd of er vindt gerichte ventilatie of lokale afzuiging plaats om de verspreiding van
stoffen te voorkomen of te reduceren. In blok E staat het ventileren van de werkplek
waardoor mogelijk het blootstellingsniveau wordt verlaagd door het verdunnen van de
verontreinigde lucht op de werkplek. Blok F bevat automatisering, mechanisatie of
robotiseren van processen. Hierdoor wordt de aanwezigheid van werknemers in de directe
omgeving van processen en machines minder noodzakelijk. Hierdoor vormen de processen
TNO-rapport | V4779 |
37 / 47
en machines in mindere mate een bron van blootstelling voor de werknemers. In blok G kan
op het niveau van verspreiding en de organisatie ingegrepen worden door routing,
compartimentering of afscheiding. Dit houdt in dat de verschillende processen in een
logische volgorde binnen het bedrijf geplaatst worden. Het productieproces verloopt dan
zonder lange transportroutes. Daarnaast kunnen verschillende compartimenten worden
gemaakt of processen kunnen worden afgescheiden om zo de verspreiding van de
verontreiniging door het hele bedrijf te voorkomen. In blok H staat good-house-keeping
waardoor op de werkplek mogelijk de blootstelling gereduceerd wordt, doordat de werkplek
schoon en opgeruimd wordt gehouden. Door het geven van instructies en training aan
werknemers kan de bewustwording bij werknemers vergroot worden. Hierdoor zijn zij zich
meer bewust van het risico dat ze lopen en van de noodzakelijkheid van beheersmaatregelen
en bepaalde procedures binnen het bedrijf. Blok I bevat de beheersmaatregelen een goede
taakverdeling, niet te lange werktijden en goede, duidelijke procedures voorkomen dat
werknemers lange tijd achtereen aan dezelfde stoffen worden blootgesteld. In blok J nemen
de werknemers in cabines plaats, zodat zij zich niet in de ruimte met de verontreiniging en
de bron van de verontreiniging bevinden. In
blok
K
horen
de
persoonlijke
beschermingsmaatregelen. Door (juist) gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen kan
inhalatoire en dermale blootstelling aan stoffen verminderd of voorkomen worden. Dit geldt
ook voor ingestie van stoffen.
7.2
Beheersmaatregelen in de apotheek
In de gesprekken die met deskundigen zijn gevoerd en de bedrijfsbezoeken die zijn
uitgevoerd in een aantal apotheken is een beeld ontstaan van de beheersmaatregelen die
worden gebruikt. Uiteraard is slechts een steekproef van apotheken bezocht en hoeft het
beeld dat hier wordt aangetroffen niet representatief te zijn voor de hele branche. Toch
zijn de onderzoekers, op basis van ervaringen uit eerder onderzoek in de branche en op
basis van informatie uit het gesprek met de contactpersoon van WINAp, van mening dat
ze een redelijk beeld geven van het beheersregime in de branche.
De ingevoerde en gebruikte beheersmaatregelen verschillen sterk per apotheek.
Een veiligheidswerkbank, waarbij 70% van de lucht verticaal wordt gereciruleerd via
een HEPA filter en 30% van de lucht voor verversing aan de voorkant wordt afgezogen
is niet in alle apotheken die werden bezocht aanwezig. Doordat een gedeelte van de
lucht aan de voorkant, door de raamopening, wordt aangezogen, kan geen lucht (met
eventuele verontreinigingen afkomstig van de bereiding) de kast aan de voorkant (dus in
de richting van de bereider) verlaten. De kast biedt hierdoor bescherming aan de
bereider en het product. Een dergelijke maatregel is een van de vereisten om cytostatica
te kunnen bereiden. De openbare apotheek die werd bezocht, beschikte niet over een
veiligheidswerkbank. Deze laatste apotheek beschikte wel over een LAF (laminair
airflow) kast waarin gefilterde lucht doorgaans horizontaal van achter naar voren
stroomt (crossflow). Deze kast wordt gebruikt voor het uitvoeren van aseptische
handelingen en dient niet ter bescherming van de bereider en zijn omgeving.
Verder beschikten alle apotheken die werden bezocht over een omkaste balans om
grondstoffen af te wegen, alhoewel in de openbare apotheek ook werd waargenomen dat
op een niet omkaste en afgezogen balans weegwerkzaamheden worden uitgevoerd.
Daarnaast wordt in een aantal apotheken een zuurkast gebruikt waarin lucht met
dampen, gassen en vluchtige stoffen, wordt afgezogen naar de buitenlucht.
Puntafzuiging, die lucht direct boven een stof- of dampbron afzuigt, werd in één
apotheek aangetroffen. In deze apotheek is boven de poedervouwmachine (die
overigens volgens de assistente zeer incidenteel gebruikt zou worden) puntafzuiging
aanwezig. Deze staat ver van de bron af, zodat het de vraag is of deze wel effectief is.
TNO-rapport | V4779 |
38 / 47
Algemene ventilatie, waarbij de gehele apotheek wordt geventileerd en waarbij in
enkele gevallen schone lucht wordt aangevoerd of in andere gevallen recirculatie van
lucht plaatsvindt, is in elke bezochte apotheek aanwezig. Voor het gebruik van
persoonlijke beschermingsmiddelen valt op te merken dat de te nemen
beheersmaatregelen aangegeven staan op het chargebereidingsvoorschrift. In de
ziekenhuisapotheek voor zowel de steriele als de niet-steriele bereidingen een streng
kledingregime en voor bereidingen met cytostatica worden speciale handschoenen
gedragen.
7.3
Optimaliseren van beheersmaatregelen
In deze paragraaf wordt aandacht besteed aan de kosten en opbrengsten die verbonden
zijn aan de invoering en het gebruik van beheersmaatregelen gericht op de beperking
van de blootstelling in de apotheek. Bij de beslissing om bepaalde beheersmaatregelen
te implementeren spelen naast de veiligheids- en gezondheidsaspecten, economische
aspecten een rol. Het in kaart brengen van kosten van de invoering en het gebruik van
beheersmaatregelen is over het algemeen een wat eenvoudiger taak dan die van
opbrengsten, maar ook het specificeren van kosten is niet geheel vrij van discussie
(Hilhorst e.a., 2001). De opbrengsten van een beheersregime moeten primair gezocht
worden in een reductie van gezondheidsklachten en hieruit voortvloeiende
verzuimdaling. Deze relatie is met de huidige stand van de wetenschap echter niet te
leggen en in dit onderzoek wordt de opbrengst gedefinieerd in termen van
blootstellingreductie.
De kosten die samenhangen met de invoering en het gebruik van beheersmaatregelen
kunnen worden onderverdeeld in de volgende categorieën (Hilhorst e.a., 2001):
Investeringen:
Investeringen gedaan voor aanschaf van apparatuur (bijvoorbeeld een
veiligheidswerkbank) en de bijbehorende noodzakelijke verbouwingen
(gescheiden ruimte met onderdruk en luchtafzuiging naar buiten);
Bijkomende kosten bij investering, zoals aanleg stroomvoorziening,
luchtverversing enz.
Overige aanschafkosten:
Aanschaf eenmalige producten;
Aanschaf meervoudig bruikbare producten.
Personele kosten:
Meer/minder kosten personeelsinzet door invoering beheersmaatregel
uitgedrukt in tijd en/of geld. Een schatting naar meer/minder tijd
wanneer hiervoor geen registratie wordt bijgehouden;
Kosten door inzet (extra) personeel (b.v. extra schoonmaakdienst).
Beheerskosten:
Kosten (extra) verbruik aangeschafte middelen (bijv. stroom, lucht,
water);
Kosten (extra) afvalstroom. Onderscheid maken tussen speciaal en
normaal afval;
Kosten onderhoud/instandhouden duurzame middelen.
Overige kosten:
Kosten opleiding/voorlichten personeel voor werken met nieuwe
middelen;
Kosten die niet in één van de andere categorieën kan worden
ondergebracht.
TNO-rapport | V4779 |
39 / 47
Een verfijnd en gevalideerd blootstellingsmodel is van groot belang bij het kostenefficient invoeren van een beheersregime. Een zo groot mogelijke blootstellingreductie
tegen zo laag mogelijke kosten is alleen mogelijk als er een goed inzicht is in de
blootstellingbepalende factoren. Een model waarbij het relatieve belang van alle
blootstellingdeterminanten wordt weergegeven, is in deze fase dus onmisbaar. Een
blootstellingsmodel kan worden gebruikt om zogenaamde ‘hoog-risico’ scenarios te
identificeren. Toespitsing van een beheersregime op deze scenarios met een grote
bijdrage aan de (dag)blootstelling, zal leiden tot een optimale reductie van blootstelling.
Uiteraard zullen de keuzen met betrekking tot typen beheersmaatregelen ook moeten
plaatsvinden binnen de context van de arbeidshygiënische strategie (zie paragraaf 7.1).
De exacte afwegingen met betrekking tot kosten-effectiviteit van beheersmaatregelen en
prioriteiten vanuit de arbeidshygiënische strategie zullen in nauw overleg met de
WINAp moeten worden gemaakt.
TNO-rapport | V4779 |
8
Conclusie en aanbevelingen voor vervolgonderzoek
8.1
Conclusie
40 / 47
Op basis van de resultaten zoals beschreven in dit rapport kunnen de volgende
conclusies worden getrokken:
•
Bereidingen in een apotheek vinden doorgaans plaats op een geprotocolleerde wijze
Voor de protocollering van gestandaardiseerde bereidingen bestaan onder meer
LNA-procedures (ca. 30) en chargebereidingsvoorschriften. Voor niet
gestandaardiseerde bereidingen moet op basis van literatuurgegevens zelf een
voorschrift worden opgesteld.
•
Bij de bereiding worden zowel vulstoffen en hulpstoffen gebruikt en farmaca.
Groepen van farmaca zijn onder meer cytostatica, antibiotica, hormonen,
teerproducten, corticosteroïden (zoals prednisolon, prednison en dexamethason).
Als vulstof of hulpstof wordt gebruik gemaakt van onder meer corrosieve stoffen
(zoals trichloorazijnzuur,. salicylzuur en fenol), conserveermiddelen, bezoëzuur,
methylhydroxybenzoezuur, zuren en basen (nihil), organische oplosmiddelen
(waaronder ethanol, dimethylsulfoxicde, dichloormethaan en aceton). De
hoeveelheden kunnen sterk variëren per bereiding en per apotheek. Over het
algemeen schommelt de range tussen milligrammen (of microliters) en grammen (of
milliliters).
•
In het verleden zijn er een aantal initiatieven ontplooid om stoffen, gebruikt bij de
bereiding van geneesmiddelen in de apotheek, te categoriseren op basis van
schadelijkheid. Een van de meest recente initiatieven is de ‘Risicoclassificatie van
stoffen in FNA-preparaten in openbare apotheken’.
•
De aanpak van de chemiewinkel heeft een aantal voordelen. Niettemin, kunnen er
enkele kanttekeningen geplaatst worden ten aanzien van de aanpak zoals,
voorgesteld door de chemiewinkel.
•
Op basis van de bestudeerde informatie en gesprekken met deskundigen zijn er een
aantal opties geformuleerd om te komen tot een (verbeterde) aanpak om stoffen te
categoriseren. Een mogelijke optie is de systematiek zoals voorgesteld door de
Chemiewinkel te handhaven doch aan te vullen en te valideren. Een andere optie is
het opzetten van een kwantitatieve systematiek. Hiertoe is nadere informatie nodig
met betrekking tot toxicologische en/of pharmacologische eigenschappen van
stoffen. De belangrijkste bronnen die voor het achterhalen van toxicologische en
farmacologische informatie over stoffen kunnen worden gebruikt zijn het
Informatorium, openbare databases, IB-tekst en registratiedossiers van
geneesmiddelen. Voor het gebruik van deze bronnen zijn er uiteenlopende
beperkingen ten aanzien van betrouwbaarheid, beschikbaarheid, volledigheid en
systematiek.
TNO-rapport | V4779 |
8.2
41 / 47
•
Voor beide opties (zowel validatie en aanpassing van de systematiek voorgesteld
door de Chemiewinkel als voor het opzetten van een kwantitatieve aanpak) is
informatie over blootstellingniveaus essentieel.
•
In de literatuur zijn geen meetgegevens gevonden die kunnen worden gebruikt om
een model op te stellen voor het schatten van de blootstelling. Enkel werd enige
informatie gevonden over blootstelling aan cytostatica. Wel zijn in de literatuur een
aantal modellen en methoden gevonden om blootstelling te schatten voor industriële
situaties. Geen van allen blijkt direct toepasbaar voor karakterisering van
blootstelling in de apotheek. Op basis van bruikbare onderdelen van gevonden
modellen werd een voorstel opgesteld voor een nieuw te ontwikkelen model dat de
blootstelling aan zowel de vulstof als het farmacon schat. Het model gaat uit van
basishandelingen die onderdeel zijn van een bereiding welke onderdeel zijn van een
werkdag. De blootstelling bepalende parameters in dit model zijn de kwantiteit, de
intrinsieke eigenschappen van de stoffen, de duur van de handelingen en de
blootstellingpotentie van de basishandeling (op basis van mate van energie en
oppervlaktecontact). Dit model schat blootstelling in ranges en niet in exacte
blootstellingniveaus. De aannames die gebruikt zijn voor het opstellen van het
model zijn nog niet gevalideerd. Voor validatie hiervan zijn blootstellinggegevens
nodig. Aangezien deze ontbreken zullen deze moeten worden gegenereerd in
vervolgonderzoek. Dit houdt in dat metingen moeten worden uitgevoerd en dat op
basis van resultaten het model waar nodig wordt aangepast.
•
De ingevoerde en gebruikte beheersmaatregelen kunnen sterk verschillen per
apotheek. Doorgaans is het zo dat hoe groter de apotheek is, hoe meer bereidingen
worden uitgevoerd en hoe gevarieerder deze bereidingen zijn, des te geavanceerder
zijn de beheermaatregelen. De blootstelling is eveneens afhankelijk van de
schaalgrootte van de apotheek. Enerzijds wordt verwacht dat de blootstelling in een
grote apotheek hoger zal zijn doordat meer bereidingen worden uitgevoerd.
Anderzijds ligt het in de lijn van de verwachting dat de blootstelling in een grotere
apotheek beter zal worden beheerst en dus lager is. Onduidelijk blijft wat de invloed
van de schaalgrootte van de apotheek op de blootstelling in de praktijk is.
Aanbevelingen
Op grond van bovengenoemde conclusies worden de volgende aanbevelingen gedaan:
•
Voorgesteld wordt om eerst blootstelling nader in kaart te brengen en daarna pas te
focussen op het gevaar en het risico.
•
Om het ontwikkelde model voor het schatten van de blootstelling, bij afwezigheid
van empirische gegevens te ‘kalibreren’, is een vervolgstap noodzakelijk waarin
meetgegevens worden gegenereerd. Voorgesteld wordt om een semi-experimentele
studie op te zetten waarbij specifieke basishandelingen gepland worden uitgevoerd
tijdens meetsessies. Van de verschillende blootstellingsituaties die door het model
(27) worden beschreven, moeten een aantal situaties nader in kaart worden
gebracht. Belangrijk hierbij is dat voldoende variatie in de verschillende te bemeten
blootstellingsituaties bestaat. Deze blootstellingsituaties kunnen als ijkpunt worden
gebruikt om het gehele model te valideren. Een gedetailleerd meetplan zal nog
moeten worden opgesteld. Overleg met en inbreng van de branche is hierbij
TNO-rapport | V4779 |
42 / 47
onontbeerlijk temeer om te borgen dat het geheel praktisch blijft. Een
onafhankelijke validatie vereist dat, na de verdere verfijning van het model, een
additioneel meetplan moet worden opgesteld. Alleen hierdoor kunnen de
modeluitkomsten worden vergeleken met metingen die niet gebruikt zijn voor de
ontwikkeling van het model, want alleen dan kan een goed beeld verkregen worden
van de validiteit van de betreffende modelbenadering.
•
Voorgesteld wordt om de effectiviteit van een aantal gebruikte beheersmaatregelen
te testen. Alleen dan kan een juist beeld worden verkregen van het effect van
toepassing van deze maatregelen op de blootstelling. Ook hiervoor dient, in nauwe
samenwerking met de branche, een voorstel te worden geformuleerd.
•
Tevens wordt voorgesteld om, nadat de blootstelling in kaart is gebracht en de
effectiviteit van een aantal beheersmaatregelen is achterhaald, de kosten en baten
van een aantal beheersmaatregelen te evalueren. Het blootstellingsmodel kan
worden gebruikt om zogenaamde ‘hoog-risico’ scenario’s te ídentificeren.
Toespitsing van een beheersregime op deze scenarios met een grote bijdrage aan de
(dag)blootstelling, zal leiden tot een optimale reductie van blootstelling.
Voorgesteld wordt om pas na het in kaart brengen van de blootstelling te beoordelen aan
de hand van blootstellinggegevens of het concept van “Treshold of toxicological
concern” toepasbaar is. Het concept is gebaseerd op de aanname dat er een niveau van
blootstelling vast te stellen is dat zo laag is, dat het niet aannemelijk is dat een
willekeurige stof gezondheidsschade zal veroorzaken bij die blootstelling. Indien dit
voor één of enkele blootstellingscenario’s van toepassing is, is geen gezondheidsschade
te verwachten en zijn er geen extra beschermende maatregelen nodig. Is dit concept niet
van toepassing (i.v.m. hogere blootstelling), dan zou een volgende stap kunnen zijn om
de aanpak zoals voorgesteld door de Chemiewinkel in detail te evalueren, valideren en
mogelijk optimaliseren. Lijdt deze laatste aanpak niet tot het gewenst resultaat dan zou
een kwantitatieve aanpak overwogen kunnen worden en de haalbaarheid daarvan
onderzocht kunnen worden.
TNO-rapport | V4779 |
9
43 / 47
Dankwoord
De auteurs zijn dank verschuldigd aan Dr. E.L.J.P. Tielemans voor zijn bijdrage aan dit
rapport, met name aan het voorstel voor het blootstellingsmodel en Dr. C. de Heer, voor
zijn kritische beoordeling en advies ten aanzien van dit rapport.
TNO-rapport | V4779 |
10
44 / 47
Referenties
Amelsfort, M. van, Lansink, C.J.M. en Marquart, J. Assessment of inhalation exposure
to substances, used in a relatively small amount. TNO Report V97.459, 1997.
Arbeidsinspectie. V16, Arbeidsomstandigheden in openbare apotheken, 1988.
AUVA. Chemische Arbeidsstoffe. Gefahren ermitteln und beseitigen. Allgemeine
Unfallversicherungsanstalt, Wien, Austria, datum onbekend.
Boermans, I.M. en Dijken, C.W.A. Arbeidshygiëne begint met strategie. Arbo &
apotheekbereiding 1. Pharmaceutisch Weekblad, 135, nr. 137, 1390-1391, 2000a.
Boermans, I.M. en Dijken, C.W.A. Niet bereiden is geen blootstelling. Arbo &
apotheekbereiding 2. Pharmaceutisch Weekblad, 135, nr. 42, 1566-1567, 2000b.
Boermans, I.M. en Dijken, C.W.A. Ventilatie is meer dan een open raam. Arbo &
apotheekbereiding 3. Pharmaceutisch Weekblad, 135, nr. 46, 1727-1729, 2000c.
Boermans, I.M. en Dijken, C.W.A. Snuitje op, laat naar je kijken! Arbo &
apotheekbereiding 4. Pharmaceutisch Weekblad, 135, nr. 50, 1862-1864, 2000d.
Bolhuis, G.K., Bouwman-Boer, Y., Kadir, F. en Zuidema, J. Receptuurkunde,
Kleinschalige bereiding van geneesmiddelen. Wetenschappelijk Instituut Nederlandse
Apothekers (WINAp), ’s Gravenhage, 1999.
Bouwman, Y. Mondelinge mededeling, april 2002.
Bouwman, Y. en Boermans, I.M. Gevaarlijk giftig. Arbo & apotheekbereiding 5.
Pharmaceutisch Weekblad, 136, nr. 3, 102-103, 2001.
Brouwer, D.H. en Huijbers, R.H. Processen van stofontwikkeling en het beheersen
daarvan: Verkenningen met betrekking tot systemen van natte stofonderdrukking. TNO
rapport V3184, 2001.
Cherrie, J.W. en Schneider, T. Validation of a new method for structured subjective
assessment of past concentrations. Ann Occup Hyg 43:235-245, 1999.
Dijken, C.W.A. en Boermans, I.M. Bezint eer ge begint. Arbo & apotheekbereiding 7.
Pharmaceutisch Weekblad, 136, nr. 11, 388-389, 2001a.
Dijken, C.W.A. en Boermans, I.M. Geen blootstelling, geen risico. Arbo &
apotheekbereiding 8. Pharmaceutisch Weekblad, 136, nr. 16, 570-571, 2001b.
Dijken, C.W.A. en Boermans, I.M. Morgen kan ze zwanger zijn. Arbo &
apotheekbereiding 9. Pharmaceutisch Weekblad, 136, nr. 20, 726-727, 2001c.
Dijken C.W.A. en Bouwman, Y. Beleid bij zwangerschap. Arbo & apotheekbereiding
10. Pharmaceutisch Weekblad, 136, nr. 24, 874-875, 2001.
TNO-rapport | V4779 |
45 / 47
Dijken C.W.A., Bouwman, Y. en Boermans, I. Let op de kleintjes. Arbo &
apotheekbereiding 6. Pharmaceutisch Weekblad, 136, nr. 7, 238-239, 2001.
Dikke van Dale, Van Dale Lexicografie, Utrecht / Antwerpen, 1999.
Friar, J.J. The assessment of workplace exposure to substances hazardous to heath, the
EASE model.
Report provided by the Health and Safety Executive, United Kingdom, 1998.
Geneesmiddel Informatiecentrum van het WINAP, Informatorium Medicamentorum
2001, KNMP, ’s Gravenhage, 2001.
Groenewold, M. en J. Marquart. How accurate is EASE in estimating inhalative
exposure at the workplace? Symposiumverslag, 10e symposium Nederlandse
Vereniging voor Arbeidshygiëne. NVvA, Eindhoven, 2001.
Health and Safety Executive, COSHH Essentials. Easy steps to control chemicals.
Control of substances hazardous to health regulations. HSE books, Suffolk, 1999.
Hilhorst, S.K.M., Miedema, E.P., Tijssen, S.C.H.A. en Kromhout, H. Blootstelling aan
cytostatica in ziekenhuizen. Stand der techniek op het gebied van beheersmaatregelen.
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Doetinchem, 2001.
Hornung, R.W. Evaluation of exposure assessment strategies. Appl Occup Environ Hyg
6:516-520, 1991.
Hornung, R.W., Herrick, R.F., Stewart, P.A. e.a. An experimental design approach to
retrospective exposure assessment. Am Ind Hyg Assoc J 57:251-256, 1996.
Kerklaan, P.R.M. Gevaarlijke stoffen op het werk. Een systematische aanpak voor
gezonde en veilige werksituaties gebaseerd op het Arbobesluit en de beleidsregels. Sdu
Uitgevers, Den Haag, 1997.
Kromhout, H. From Eyeballing to statistical modelling: methods for assessment of
occupational exposure. Thesis Landbouw Universiteit, 1994.
Maidment, S.C. Occupational hygiene considerations in the development of a structured
approach to select chemical control strategies. Ann Occup Hyg 142:391-400, 1998.
Marquart, J. en Geuskens, R.B.M. Risico-inventarisatie en –evaluatie van toxische
stoffen.
Praktijkgidsen
Arbeidshygiëne,
Nederlands
Instituut
voor
Arbeidsomstandigheden NIA, Amsterdam, 1996.
Marquart, J, Noy, T.J.A. en Oostendorp, Y. RI&E toxische stoffen. Het beoordelen van
de blootstelling. Praktijkgidsen Arbeidshygiëne, TNO Arbeid, Amsterdam, 2001.
Nederlands Normalisatie-instituut. NEN-en 689. Werkplekatmosfeer. Leidraad voor de
beoordeling van de blootstelling bij inademing van chemische stoffen voor de
vergelijking met de grenswaarden en de meetstrategie. Nederlands Normalisatie
Instituut NNI, Delft 1e druk, 1995.
TNO-rapport | V4779 |
46 / 47
Peelen,, S., Roeleveld, N, Heederik, D., Kromhout, H. en Kort, W. de. Reproductietoxische effecten bij ziekenhuispersoneel. Den Haag, Elsevier Bedrijfsinformatie, 1999.
Rooij, J. van. Beoordeling huidblootstelling aan stof in een farmaceutisch bedrijf.
IndusTox Consult Nijmegen..in: Symposiumverslag Arbeidshygiëne, Wetenschap en
Praktijk, 9e symposium Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne, Rotterdam,
2000.
Sessink, P.J.M., Anzion, R.B.M., Van den Broek, P.H.H. en Bos, R.P. Detection of
contamination with antineoplastic agents in a hospital pharmacy department.
Pharmaceutisch Weekbad Scientific edition, 14: 16-22, 1992a.
Sessink, P.J.M., Boer, K.A., Scheefhals, A.P.H., Anzion, R.B.M. en Bos, R.P.
Occupational exposyure to antineoplastic agents at several departments in a hospital.
Environmental contamination and excretion of cyclophosphamide and ifosfamide in
urine of exposed workers. Int. Arch,. Occup. Environ. Health 64 (2), 105-112, 1992b.
Sessink, P.J.M. Monitoring of occupational exposure to antineoplastic agents.
Proefschrift, Katholieke Universiteit van Nijmegen, 1996.
Teunissen, T. Het schatten van blootstellingen aan gevaarlijke stoffen. Arbo- en
Milieudienst Katholieke Universiteit Nijmegen (KUN)/ Universitair Medisch Centrum
(UMC) St. Radboud, Dodewaard,, 2001.
Tielemans, E., Heederik, D., Burdorf, A., Vermeulen, R., Veulemans, H., Kromhout, H.
en Hartog, K. Assessment of occupational exposures in a general population:
comparison of different methods. Occup Environ Med 56:145-151, 1999
Vollebregt, L.H.M. en Braham, J. Risicoclassificatie van stoffen in FNA-preparaten in
openbare apotheken. Een handleiding voor apothekers. Chemiewinkel, Onderzoeks- en
Adviescentrum Chemie Arbeid en Milieu, Universiteit Amsterdam, 1998a.
Vollebregt, L.H.M. en Braham, J. Risicoclassificatie van stoffen in FNA-preparaten in
openbare apotheken. Achtergronddocument. Chemiewinkel, Onderzoeks- en
Adviescentrum Chemie Arbeid en Milieu, Universiteit Amsterdam, 1998b.
Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAp,). Informatorium
Medicamentorum, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der
Pharmacie (KPMG), ’s Gravenhage, 2001.
TNO-rapport | V4779 |
11
Handtekeningen
________________________________
Ir. J. Marquart
Hoofd Afdeling Blootstellingsonderzoek
47 / 47
TNO-rapport | V4779Bijlage A
A
1/2
Aandachtspuntenlijstje gesprekken met deskundigen
t.a.v. blootstelling
De gesprekken worden gevoerd met enkele deskundigen (ervaren apothekers,
apothekersassistentes en eventueel andere ter zake deskundigen) en hebben met name
betrekking op de volgende onderwerpen:
•
Stoffen waarmee de bereidingen worden uitgevoerd:
- Kunnen groepen van stoffen worden benoemd? (b.v. antibiotica, cytostatica,
enz. of chemische groepen zoals bijv. zuren, fosfaten, metalen, enz.)
- Welke hulpstoffen worden gebruikt?
- Top 5 van soorten bereidingen (volgens FNA procedures: bereiding van zalf,
bereiding van capsules met poeder):
- Welke bereidingen worden relatief vaak uitgevoerd?
- Bij welke bereidingen is de blootstelling het hoogst?
- Welke bereidingen vormen hierdoor het grootste probleem?
De wijze waarop de bereidingen worden uitgevoerd:
- Welke procedures worden gehanteerd bij het bereiden (LNA, FNA en/of CBV
procedures)?
- In welke ruimte vinden de bereidingen plaats, door wie en onder welke
condities (bijv. gebruikte beheersmaatregelen)?
- Wat zijn de belangrijkste knelpunten tijdens de bereidingen wat betreft de
bloostelling? En hoe verhoudt dit zich tussen de geneesmiddelen en de
vulstoffen? (dus waar zit het probleem als het gaat om de mate van
blootstelling).
- Wat is de samenhang met de groepen van stoffen (uit vorig punt)?
De duur en de frequentie van (bepaalde) bereidingen:
- Niet precieze duur en frequentie maar gemiddelden en ranges zodat
contrasterende categorieën bepaald kunnen worden om te “scoren”.
- Achterhalen van variatie in duur en bereidingen
- Achterhalen van eventuele samenhang met groepen van stoffen
De aard van de stoffen waarmee gewerkt wordt (fysisch-chemische eigenschappen):
- Met aard wordt bedoeld de verschijningsvorm (poeders, vloeistoffen of
anderszins), de vluchtigheid (of stroperigheid) en een indicatie van de grootte
van stofdeeltjes (fijn stof, granules - stuift veel, matig, weinig) en eventuele
springerigheid van poeders (zoals bij corticosteroiden).
- Samenhang met de groepen van stoffen
De hoeveelheden van de stoffen die verwerkt worden (en de verhouding daarbij
tussen hulpstof en geneesmiddel) om een indruk te krijgen met welke hoeveelheden
men te maken heeft bij de bereidingen (spreekt men bv. van gr. of van mg.)
- Range en gemiddelde
- Nodig voor indeling in verschillende contrasterende categorieën
- Ook hoeveelheden van de vulstoffen
- Samenhang met de groepen van stoffen
TNO-rapport | V4779Bijlage A
2/2
De getroffen beheersmaatregelen (zowel technische als persoonlijke
beschermingsmiddelen) bij de bereiding van geneesmiddelen:
- Stand van apotheek in normale/meest gangbare situatie en apotheek die voorop
loopt.
- Welke beheersmaatregelen zijn achterhaald en welke vernieuwend? En in
hoeverre worden deze laatste al dan niet toegepast en wat zijn eventuele
belemmeringen?
De overeenkomsten c.q. verschillen tussen grote versus kleine apotheken, en
ziekenhuis versus andere apotheken:
- Voor de beeldvorming waar de verschillen zitten in met name de bereidingen en
de andere hoofdtaken in de apotheek
- Ook ten aanzien van typen bereidingen die uitgevoerd worden
- De hoeveelheden waarmee gewerkt wordt
- Andere taken?
- Stand der techniek ten aanzien van beheersmaatregelen
Toekomstbeeld ten aanzien van bereidingen in de apotheek:
- Meer regionalisering?
- Andere wijzen van bereiden bijv. door betere methoden (gesloten systeem)?
- Andere taken die belangrijk worden?
- Andere belangrijke ontwikkelingen in dit kader?
Andere belangrijke zaken die nog niet behandeld zijn:
- .................................................
TNO-rapport | V4779Bijlage B
B
1/4
Checklist bedrijfsbezoeken apotheken
Algemene gegevens:
Naam apotheek:
Soort apotheek (ziekenhuisapotheek of stadsapotheek):
Adres:
Plaats:
Telefoon:
1.
Hoeveel personen zijn er werkzaam in de apotheek?
Aantal fte’s:….................................................................…….………………….
Aantal personen:
Verdeling man/vrouw in %: …..% man
2.
…..% vrouw
Welke functies zijn er binnen de apotheek?
.……….…………………………………………………………..……………
.……….………………………………………………………………………….……….…
...…………………………………………………………………………….………………
………....…..……………………………………………
3.
Is er een duidelijke taakverdeling binnen de apotheek of doet iedereen dezelfde taken?
Hoe ziet deze verdeling eruit?
………………………………………………………………………………….…….……..
.………………………………………………………………………..……………………
…………………….………………………………….
4.
Maakt de apotheek gebruik van de LNA-procedures, FNA-voorschriften en CBV’s die
door de WINAp opgesteld worden?
Zo nee, wat gebruikt men dan?
Zo ja, wat vindt men daarvan in relatie tot het beheersen van risico’s van
blootstelling?…………………….…………………………………………………………
………………..……………………………………………………………………………
…………….………….……………………………………………………………………
…………………………..……………………………………
TNO-rapport | V4779Bijlage B
5.
2/4
Welke taken vinden in de apotheek plaats en hoe verhouden die zich tot elkaar op een
werkdag?
.…………………………………………………………….…………..……….…………
…………………………………………………..……………………………..……………
…………………………………….………………………
6.
Bij welke taken in de apotheek kan volgens u blootstelling plaatsvinden? Geef een top 5
aan. Waarom vindt u dit?
….………………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………………..…………………
………………………………………………………………….…………………………
…………………………………………………
7.
Zijn er ruimtes aan te geven in de apotheek waar de blootstelling hoger/lager is?
Hoger:………………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………
Lager:………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
8.
Welke soorten/typen bereidingen vinden in de apotheek plaats? navragen of alle
soorten bereidingen zoals die in LNA-procedure staan uitgevoerd worden of dat het er
een stuk minder zijn of juist meer
………………………………………...……………………………………………………
…………………………………………...…………………………………………………
……………………………………………...………………………………………………
………………………………………………..…
9.
Hoe lang duren deze bereidingen gemiddeld?
……………….………………………...……………………………………………………
.…………………….……………………….………………………
TNO-rapport | V4779Bijlage B
10.
3/4
Gebruikt u beheersmaatregelen tijdens de bereiding en zo ja kunt u aangeven bij welke
bereidingen en tijdens welke stappen van de bereidingen ?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
11.
Heeft u het idee dat de beheersmaatregelen effectief zijn en de blootstelling beperken?
Kunt u een toelichting geven waarom u dit wel of niet vindt?
……………………………….……………………………………………….………..……
…………………………………………………………………………..…………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
12.
Kunt u aangeven hoeveel bereidingen u per jaar uitvoert? Liefst per soort bereiding
………………………………………………………………………………..……………
……………………………………………………………………….
13.
Wordt bijgehouden hoeveel bereidingen er per geneesmiddel uitgevoerd worden? En
hoeveelheden hiervan? En is dat makkelijk te achterhalen, mochten we deze info willen
hebben?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
14.
Is er nog een taakverdeling binnen de soorten bereidingen?
….…………………………………………………………………………….…….………
……………………………………………………………………….
….………………………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………
TNO-rapport | V4779Bijlage B
15.
4/4
Bestaat er binnen de apotheek een categorisering van de geneesmiddelen in niveau’s?
….……………………….………………………………………………………….………
………………………………….…………………………………………………………
……………………………………..………………………
16.
Als er een pot geld beschikbaar was, wat zou u dan willen veranderen in de apotheek?
………………………...……………………………………………………………………
…………………………………...…………………………………….……………………
…………………………………………...………………
Opmerkingen:
…………………………………………………………………………………………….....………
…………………………………………………………………………………..……………………
……………………………………………………………………….………………………………
…………………………………………………………….…………………………………………
…………………………………………………
TNO-rapport | V4779Bijlage C
C
Overzicht deskundigen
Apotheker, contactpersoon WINAp
Apotheker, grootschalige bereider
Apotheker, helpdeskmedewerker WINAp
Apotheker, ziekenhuisapotheek
Apothekersassistente, openbare apotheek
Apothekersassistentes, ziekenhuisapotheek
Arbeidshygiënisten, TNO
Arbeidshygiënist, ziekenhuis
Begeleidingscommissie
Beleidsmedewerker, overheid
Blootstellingsdeskundigen, TNO
Geneesmiddelenbeoordelingdeskundigen, RIVM
Toxicologische risicobeoordelingsdeskundigen, TNO
1/1
TNO-rapport | V4779Bijlage D
D
Voorbeeld van een chargebereidingsvoorschrift
1/1
TNO-rapport | V4779Bijlage E
E
Voorbeeld van een LNA-procedure
1/1
TNO-rapport | V4779Bijlage F
F
1/1
Overzicht van de LNA procedures voor bereiding
-
Capsules met lage dosering farmaca (minder dan 50 mg);
Capsules met hoge dosering farmaca (meer dan 50 mg);
Capsules met lage dosering farmaca (minder dan 50 mg) met oplosmethode;
Collodium;
Hydrofobe crème;
Hydrofiele crème;
Emulsie voor cutaan gebruik;
Hydrogel voor cutaan gebruik;
Klysma;
Neusdruppels/neusspray;
Neuszalf/neusgel;
Geconserveerde oogdruppels
Niet-geconserveerde oogdruppels;
Oogwassing;
Oogzalf met vetoplosbaar farmacon;
Oogzalf met wateroplosbaar farmacon;
Suspensie oogzalf;
Oordruppels voor middenoor;
Oordruppels voor uitwendig oor;
Oplossing voor cutaan gebruik;
Oplossing voor oraal gebruik;
Vette pasta;
Reagentia;
Steriele spoelvloeistof;
Strooipoeder;
Steriel strooipoeder middels aseptische bereiding;
Steriel strooipoeder, steriliseerbaar in verpakking;
Suspensie voor cutaan gebruik;
Suspensie voor oraal gebruik;
Watervrije zalf;
Handbereiding suspensiezetpillen.
TNO-rapport | V4779Bijlage G
G
1/1
Concept Threshold of Toxicological Concern
Concept Threshold of Toxicological Concern (TTC)
Met betrekking tot de toxicologische relevantie van lage blootstelling aan chemische
stoffen kan gerefereerd worden aan de standpunten van de World Health Organization
(WHO) (WHO, 1987), de US Food and Drug Administration (FDA, 1998) en de Scientific
Committee on Food (SCF, 1996). Deze standpunten zijn geformuleerd in het het concept
Threshold of Toxicological Concern (TTC). Dit concept is gebaseerd op de aanname, dat
er voor een bepaalde stof bij blootstelling onder een zeker niveau geen onaanvaardbaar
risico op gezondheidsschade te verwachten is. Momenteel zijn er activiteiten gaande om
tot overeenstemming te komen met betrekking tot een algemeen toepasbare en
geaccepteerde drempelwaarde. Momenteel wordt algemeen aangenomen, dat een
dagelijkse inname van hoeveelheden van een bepaalde stof tot 1,5 microgram per persoon
de gezondheid in zijn algemeenheid niet nadelig zal beïnvloeden, zelfs bij levenslange
blootstelling en bij blootstelling aan kankerverwekkende stoffen met een genotoxisch
werkingsmechanisme (Frawley, 1967; Kroes et al, 2000; Munro, 1990; Munro en Kroes,
1998; Munro et al, 1999; Rulis, 1986). Opgemerkt wordt dat dit concept zijn oorsprong
heeft in de levensmiddelen toxicologie en dat dit niet zondermeer (kwantitatief) toepasbaar
is op arbeidssituaties.
Referenties:
Food and Drug Administration (FDA) (1998). Code of Federal Regulations, US FDA, April 1998.
Frawley JP(1967). Scientific evidence and common sense as a basis for food-packaging regulations.
Food Cosmet Toxicol 5: 293-308.
Kroes R, Galli C, Munro I, Schilter B, Tran L-A, Walker R, Wurtzen G (2000). Threshold of
toxicological concern for chemical substances in the diet: a practical tool for assessing the need for
toxicity testing. Food and Chemical Toxicology, Vol. 38, Nos. 2-3: 255-312.
Munro IC (1990). Safety assessment procedures for indirect food additives: an overview. Report of a
workshop. Regul Toxicol Pharmacol 12: 2-12.
Munro IC, Kroes R (1998). Application of a threshold of toxicological concern in the safety
evaluation of certain flavouring substances. Safety evaluation of certain food additives and
contaminants (Annex 5). WHO Food Additive Series No 40.
Munro IC, Kennepohl E, Kroes R (1999). A procedure for the safety evaluation of flavouring
substances. Food Chem Toxicol 37: 207-32.
Rulis AM (1986). De Minimis and the threshold of regulation. In: Felix CW, ed. Food protection
technology. Chelsea MI, USA: Lewis Publishers, Inc: 29-37.
Scientific Committee on Food (SCF) (1996). Opinion on response to request from the Commission
for SCF opinion on the scientific basis of the concept of threshold of regulation in relation to food
contact materials. Annex VII to Document III/5557/96. Brussels: European Committee.
World Health Organisation (WHO) (1987). Principles for the safety assessment of food additives and
contaminants in food. Geneva, Switzerland: WHO; Environmental Health Criteria 70.