Cervicaal Radiculair Syndroom

Rugproblematiek
Naamprojectgroep: F233 B
Opdrachtgever:
Projectleider:
Projectleden:
Mineke Sundermeijer
Marianne van der Aart
Dorien Schreurs
Diederik Verhoeven
Floris Welman
Stefan Bakker
Jan de Wit
Bas de Valk
Thomas van de Kamer
Velina Hristova
Inleiding (Marianne)
Voor u ligt het adviesdocument ‘Rugproblematiek’. Wij zijn 9 tweedejaarsstudenten fysiotherapie
aan de Hogeschool van Amsterdam en wij zijn benaderd door Praktijk Olympus-Zuideramstel, een
eerstelijns, behandel-, trainings- en adviescentrum dat gelegen is in Amsterdam Zuid, om een
adviesdocument te maken gericht op specifieke en aspecifieke aandoeningen aan de wervelkolom.
Fysiotherapeuten lopen vaak tegen het probleem aan dat ze niet goed weten wat de beste
behandeling is voor aspecifieke en specifieke lumbale en cervicale klachten, omdat er zoveel
behandelmethoden en strategieën zijn.
In dit document zijn de volgende aandoeningen uitgewerkt: de specifieke klachten aan de rug, dat
zijn Lumbaal radiculair syndroom, Laminectomie L5-S1, Anterolisthesis (Spondylolisthesis), M.
Bechterew, Osteoporose, M. Scheuermann en het Cervicaal radiculair syndroom. Daarnaast zijn er
nog aspecifieke lage rugklachten, scoliose, bekkenpijn en pijnklachten SI. En nekklachten zoals
cervicobrachialgie, CANS, hoofdpijnklachten en duizeligheid.1
In ons project gaan we gebruik gemaakt van verschillende richtlijnen. Een aantal behandelmethoden
en onderzoeksmethoden zijn terug te vinden in bovengenoemde richtlijnen. De informatie die we
verwerken zal Evidence Based Practice zijn indien dit beschikbaar is.
Aan dit project hebben meerdere personen meegewerkt, wat ons het voordeel gaf dat we konden
discussiëren over discussiepunten waardoor we samen zijn gekomen tot één mening en opvatting
van het probleem.
Het product moet kunnen worden gebruikt in de praktijk en ter ondersteuning/voorkennis van het
debat. Het product is bestemd voor therapeuten en studenten fysiotherapie.
Bij deze willen wij onze coach, Mineke Sundermeyer, hartelijk bedanken voor haar bijdrage en steun
bij dit project.
Veel leesplezier!
1
Studiehandleiding Methodisch Werken Casuïstiek, Hogeschool van Amsterdam, studiejaar 2011-2012
Inhoud
Inleiding (Marianne) ............................................................................................................................ 2
Inhoud ................................................................................................................................................. 3
Lumbaal radiculair syndroom (Diederik) ............................................................................................. 4
Cervicaal Radiculair Syndroom ............................................................................................................ 6
Laminectomie (Floris) .......................................................................................................................... 8
Morbus Bechterew / Spondylolisthesis Ankylopoetica (Dorien) ...................................................... 11
Osteoporose (Jan) ............................................................................................................................. 14
Morbus Scheuermann (Dorien) ......................................................................................................... 17
Scoliose(Thomas)............................................................................................................................... 19
Aspecifieke lage rugklachten (Marianne) ......................................................................................... 22
Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn (ZGBP) (Marianne) ........................................................... 25
Pijnklachten SIG (Thomas)................................................................................................................. 28
Cervicobrachialgie (Jan en Thomas) .................................................................................................. 30
CANS (Floris) .................................................................................................................................... 33
Whiplash (Dorien) ............................................................................................................................. 37
Hoofdpijn (Diederik) .......................................................................................................................... 39
Spondylolisthesis (Floris) ................................................................................................................... 42
Bijlage 1(Diederik) ............................................................................................................................. 44
Bijlage 2(Diederik) ............................................................................................................................. 45
Lumbaal radiculair syndroom (Diederik)
Algemene informatie over de aandoeningen
Lumbosacraal radiculair syndroom (LRS): radiculaire pijn in één been, al dan niet met andere
prikkelingsverschijnselen en neurologische uitvalsverschijnselen van de aangedane lumbosacrale
zenuwwortel(s). LRS gaat vaak gepaard met lagerugpijn, maar beenklachten staan op de voorgrond.
Typerend voor radiculaire pijn is uitstraling in één been, tot in het onderbeen, scherp van karakter,
gelokaliseerd in het verzorgingsgebied van betreffende zenuwwortel (‘dermatomaal patroon’). De
oorzaak van LRS is irritatie van of compressie op de zenuwwortel, meestal door een discushernia.2
Specifieke gegevens uit verwijzing/DTF
 Begin van klachten na het 50e levensjaar, continue pijn onafhankelijk van houding of bewegen,
nachtelijke pijn, pijn in beide benen, uitgebreide neurologische uitvalsverschijnselen, algehele
malaise, maligniteit in de voorgeschiedenis, onverklaard gewichtsverlies, verhoogde BSE:
maligniteit;
 Leeftijd boven de 60 jaar, vrouw, laag lichaamsgewicht, langdurig corticosteroïdgebruik,
lengtevermindering, versterkte thoracale kyfose: osteoporotische wervelfractuur;
 Algehele malaise, polyradiculopathie, verhoogde BSE: radiculitis (diabetes, herpes zoster, ziekte
van Lyme);
 Mictiestoornissen (incontinentie of retentie), rijbroekanesthesie, pijn en neurologische
uitvalsverschijnselen in beide benen: cauda-equinasyndroom. 2
Anamnese
 lokalisatie en intensiteit van de uitstralende pijn;
 krachtsverlies en sensibiliteitsstoornissen;
 duur, wijze van ontstaan, beloop van de klachten;
 invloed van hoesten, niezen en persen op de pijn in het been;
 invloed van rust, bewegen en houding op de klachten;
 beperkingen bij de dagelijkse activiteiten; ziekteverzuim; oorzaken in, of gevolgen voor de
arbeidssituatie;
 eerdere lagerugpijn- en LRS-episodes, hun beloop en behandeling;
 zelfzorg en behandeling tot nu toe.3
Onderzoeksdoelen lumbaal radiculair syndroom
 lokalisatie van de pijn: volgens dermatomaal patroon
 proef van Lasègue; indien positief: noteer hoek waarbij patiënt pijn aangeeft.
 Onderzoek bij een dermatomaal pijnpatroon, positieve Lasègue of (anamnestisch) krachtsverlies
of sensibiliteitsstoornissen bovendien:
 de achillespees- en kniepeesreflex;
 de sensibiliteit van laterale en mediale voetrand en tenen;
 de kracht van de grote teen bij extensie, en lopen op tenen en hakken (rechts/linksverschillen);
 de gekruiste proef van Lasègue.
Aanvullend onderzoek
2
http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/SamenvattingskaartjeNHGStandaard/M55_svk.htm - richtlijn nederlands huisartsen genootschap
3
http://www.cbo.nl/Downloads/364/concept_lrs_08.pdf - CBO richtlijn lumbosacraal radiculair syndroom,
2008
Beeldvormende diagnostiek en laboratoriumonderzoek zijn alleen aangewezen als op grond van
alarmsignalen een ernstige oorzaak van het LRS wordt vermoed, maar zijn bij (vermoeden van) een
discushernia niet zinvol3.
Een systematische review van Devillé et al. (2000) van artikelen met als referentiestandaard chirurgie
laat zien dat de diagnostische waarde van de test van Lasègue vooral wordt beperkt door de lage
specificiteit (0.26). De gekruiste Lasègue toonde als in eerdere studies een hoge specificiteit (0.88).
Overigens mag getwijfeld worden aan de waarde van diagnostische studies met operatie als gouden
standaard gezien de belangrijke verificatiebias (patiënten met positieve testen zullen vaker ook aan
de gouden standaard in casu operatie onderworpen zijn dan patiënten met negatieve testuitslagen).4
Vroomen et al. (2002) deden onderzoek naar een set van symptomen en verschijnselen bij
eerstelijnspatiënten met uitstralende pijn in het been tot onder de bilplooi met als referentietest
wortelcompressie op de MRI. De anamnestische gegevens (1) op de voorgrond staande pijn in het
been, (2) typische dermatomere pijn, (3) toename van de uitstralende pijn bij drukverhogende
momenten en (4) dermatomere koudesensaties waren geassocieerd met wortelcompressie op de
MRI. Dit gold ook voor de klinische verschijnselen (1) spierzwakte, (2) vinger-vloer afstand >25 cm,
(3) reflexverlaging en (4) positieve SLR. In een logistisch regressiemodel bleken de eerste drie
anamnestische gegevens sterke voorspellers voor wortelcompressie. Van de klinische verschijnselen
waren in dit model alleen nog spierzwakte en verminderde vinger-vloer afstand (>25 cm) hier
indicatoren voor.5
Testen bij radiculair syndroom
RADICULAIR SYNDROOM:
 Straight leg raise test volgens Laseque is positief bij schietende pijn in het been of herkenbare
klachten, noteren bij hoeveel graden dit optreed.
 De gekruiste straight leg raise test.
 De slump test.
 Het neurologisch onderzoek (kracht kennspieren, sensibiliteit en reflexen)
Conclusie evidentie: Niveau 1
Validiteit: Het is aangetoond dat bij patiënten met lage rugpijn en ischias, een diagnose van lumbale
hernia mag niet worden gebaseerd op de resultaten van een enkele fysieke test. Betere resultaten
worden verkregen als combinaties van de tests worden gebruikt, met name informatie uit de
anamnese en het lichamelijk onderzoek. Voor andere tests (flexie, hyper extensie test en slump test)
is er onvoldoende bewijs om informatie te verschaffen met betrekking tot hun diagnostische abstract
nauwkeurigheid of bruikbaarheid. De SLR bleek in chirurgische populaties een hoge sensitiviteit (en
variabele specificiteit), terwijl de gekruisde SLR een hoge specificiteit toonde (in combinatie met een
lage sensitiviteit). Toch werden deze resultaten gevonden in populaties met een zeer hoge
prevalentie van hernia (meestal boven de 75%) en kunnen waarschijnlijk niet worden
gegeneraliseerd naar andere populaties.
Betrouwbaarheid:
De betrouwbaarheid van deze testen is verre van optimaal, wat ook de matige diagnotische
kenmerken deels verklaard. 6
6
Windt 2010
4
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1533-2500.2009.00319.x/
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1533-2500.2010.00370.x/full
5
http://pijn.com/nl/patienten/oorzaak-pijn/biopsychosociale-pijnmodel/ - Het Universitair Pijn Centrum
Maastricht (UPCM)
6
Hogeschool van Amsterdam Skills FLP-5 onderzoek Cervicale wervelkolom
Behandel doelen
 Voorlichten²´¹
 Actief blijven, ADL oefeningen ²´ ¹
 het in beweging zetten van de (facet)gewrichten van de wervelkolom(manipulatie)²
Behandelmethode
 Voorlichting
o Oorzaak van de klachten is prikkeling van een zenuwwortel in de rug, meestal doordat
een tussenwervelschijf uitpuilt (‘hernia’).
o Prikkeling en klachten verdwijnen meestal zonder specifieke maatregelen.
o Leg uit dat pijn je niet moet remmen in het blijven bewegen
o Blijf indien mogelijk in beweging en ga door met de dagelijkse activiteiten; neem enkele
uren bedrust als dat verlichting geeft, maar bedrust draagt niet bij aan een sneller
herstel.
o Lagerugpijn kan na verdwijnen van de prikkelingsverschijnselen langer blijven bestaan.
o Na 6 tot 8 weken valt bij onvoldoende verbetering verwijzing te overwegen om te laten
beoordelen of een chirurgische ingreep aangewezen is.
 Adviseer de patiënt direct contact op te nemen bij:
o een doof gevoel in de schaamstreek en rond de anus;
o ongewild urineverlies of juist niet kunnen plassen;
o plotseling sterk toenemend verlies van spierkracht.¹
Niet-medicamenteuze behandeling
Adviseer de patiënt zo veel te bewegen als de klachten toelaten, indien er behoefte bestaat aan
bedrust de periode met bedrust zo kort mogelijk te houden, en daarna de activiteiten zo gauw
mogelijk stapsgewijs uit te breiden.
Overweeg na enige weken verwijzing naar oefen- of fysiotherapeut indien patiënt intensievere
activerende begeleiding nodig lijkt te hebben.
Adviseer patiënt bij een mogelijke oorzaak in of gevolg voor de arbeidssituatie contact op te nemen
met de bedrijfsarts en neem zo nodig ook zelf contact op ter onderlinge afstemming van het beleid.¹
Het volgen van een oefenprogramma is bij sommige patiënten goed voor het herstel/verbetering
klachten. ⁴
Cervicaal Radiculair Syndroom
Bij een cervicaal probleem is het onderliggende probleem hetzelfde als bij een radiculair probleem.
De pijn/uitstraling is alleen ook richting de armen. Wel zijn er andere manieren van testen en
eventueel behandelen, hier gaan wij nu meer over vertellen.
Testen Cervicaal radiculair syndroom
RADICULAIR SYNDROOM
- Neurologisch onderzoek in relatie tot de CWK waaronder het kennspier onderzoek,
sensibiliteitsonderzoek en reflexen .
- provocatietesten: ULTT, Spurling (3d extensie), tractie/ distractietest.
Conclusie evidentie: niveau 2
Validiteit: Het is aangetoond dat wanneer in overeenstemming met de geschiedenis en andere
fysieke bevindingen, een positieve Spurling's, tractie /distractie en valsalva manoeuvre een
aanwijzing kunnen zijn van een cervicale radiculopathie. Een negatieve ULTT kan worden gebruikt om
een radiculopathie uit te sluiten. Echter, het gebrek aan bewijs sluit een definitieve conclusie uit met
betrekking tot hun diagnostische waarde, vooral bij het gebruik in de eerstelijns gezondheidszorg
2
Rubinstein
2007
Clinical prediction rule: cervicale radiculopathie
Conclusie evidentie: niveau 3
Validiteit: Er zijn aanwijzingen dat wanneer 3 van de 4 volgende testen positief zijn er sprake is van
een radiculair syndroom (specificiteit 94%.) De testen zijn Spurling, tractie/distractietest, ULTT en
een verminderde homolaterale rotatie minder dan 60 graden.
Betrouwbaarheid: niet bekend.
3
Wainner
2003
Behandeldoelen
 Informeren ziektebeeld/pijn
 Actief blijven
Behandelmethode
Immobilisatie
Voor patiënten met acute nekpijn door een radiculopathie, kan een korte tijd (een week)
immobiliseren van de nek leiden tot verminderen van symptomen in de inflammatoire phase.2
Hoewel de effectiviteit van immobilisatie met een halskraag niet is bewezen helpt het bij sommige
mensen⁸
Tractie
cervicale tractie kan radiculair symptomen doen afnemen. In theorie leidt tractie tot een verruiming
van het neurale foramen en decomprimeert de betrokken zenuwwortel. Meestal wordt acht tot
twaalf pond van tractie aangebracht onder een hoek van ongeveer 24 graden flexie voor 15 - tot 20minuten intervalsgewijs. Traction is het meest gunstig wanneer acute spierpijn verdwenen is en mag
niet worden gebruikt bij patiënten die tekenen hebben van myelopathy. Een recente systematische
review van de mechanische aandrijving voor nekpijn van meer dan drie maanden, met of zonder
radiculaire symptomen, vond onvoldoende bewijs om voor of tegen het gebruik ervan te bevelen bij
de behandeling van chronische symptomen.7
Fysiotherapie
Een fysiotherapeutisch programma kan nuttig zijn bij het herstellen van de ROM van de nek en de
algemene conditionering van de nek spieren. In de eerste zes weken na het begin van de pijn, zijn
zachte range-of-motion bewegingen en stretch-oefeningen aangevuld met massage en modaliteiten
zoals hitte, ijs, en elektrische stimulatie dingen die gebruikt kunnen worden, hoewel deze aanpak
geen bewijs heeft dat het op de lange termijn invloed heeft. Als de pijn verbetert, kan een
geleidelijke verzwaring van het programma worden gestart met de progressie naar actieve range-ofmotion beweging en weerstands oefeningen zo ver het kan.⁸
7
http://www.aafp.org/afp/2010/0101/p33.html
Laminectomie (Floris)
Laminectomie is het verwijderen van één of meerdere wervelbogen om ruimte te creëren voor de
zenuwwortels. Lumbale laminectomie wil zeggen dat het de wervelbogen van de lumbale wervels
betreft, in dit geval richten we ons op de wervels L5 t/m S1. De wervelbogen dienen verwijderd te
worden wanneer het wervelkanaal vernauwd is geraakt, dit kan o.a. gebeuren door artrose of door
een hernia. Als reactie op artrose gaat het wervelbot veranderen en ontstaat er haakvorming in de
gewrichten waardoor het wervelkanaal nauwer wordt.
Door veroudering worden de wervels minder flexibel en de bindweefselbanden, die de rugspieren
aan de wervels hechten, verdikken. Hierdoor ontstaat vernauwing in het wervelkanaal. De
zenuwwortels en de zenuwen komen klem te zitten wat bij het lopen pijn, gevoelloosheid en zwakte
in rug en benen veroorzaakt. 8
Speficieke gegevens uit verwijzing of DTF.
 Operatie gegevens.
 Familiair
 Verdenking op hernia of CI.
Anamnese
 Heeft u last van de herkenbare klachten na een stuk lopen of een tijd stil staan?
 Verdwijnen de klachten wanneer u na het lopen stil staat?( Verdenking CI)
 Voelen uw benen na het lopen doof of stuurloos aan?
 Worden de klachten minder wanneer u gaat zitten of voorover gebogen loopt?
Onderzoeksdoelen
Is er een goede wondgenezing en herstel na de operatie.
Is er na de operatie een instabiliteit van de wervels ontstaan.
Bewegingszin/mobiliteit aan de hand van pijn in de extensie richting.
Spierkracht van de rugextensoren.
Diagnostiek,specificiteit en sensitiviteit van de tests
De diagnose kan gesteld worden met een MRI (magneetscan) die zowel het bot dat verdikt is, als het
wervelkanaal met inhoud zichtbaar kan maken. Het wervelkanaal is in doorsnede normaal driehoekig
van vorm, maar bij stenose heeft het kanaal in doorsnede een T-vorm gekregen of is het zelfs
spleetvormig geworden. Met de MRI kunnen bovendien doorsneden in de lengterichting van het
lichaam worden gemaakt die de mate van vernauwing op verschillende niveaus aangeven en ook de
slijtage van de tussenwervelschijven. Het stellen van de diagnose lumbale kanaalstenose als oorzaak
van de klachten is nodig om andere aandoeningen uit te sluiten die soortgelijke klachten geven,
omdat deze aandoeningen uiteraard een andere behandeling vereisen. Op de eerste plaats komt
hiervoor in aanmerking de zogenaamde "etalageziekte"(claudicatio intermittens): door vernauwing
van de bloedvaten in de benen treedt er na een eind lopen pijn op in de benen, waardoor de patiënt
genoodzaakt is om even, bijvoorbeeld voor een etalage, stil te blijven staan om de pijn te doen
afzakken. Verder kan een artrose (slijtage) van het heupgewricht pijnklachten in de bovenbenen
geven, die op die van lumbale kanaalstenose kunnen lijken.9
8
http://www.nvvn.org/patienteninfo/rug-stenose.php, Laminectomie/ Lumbale kanaalstenose Rugcentrum
waterlandsziekenhuis PDF
9
http://www.nvvn.org/patienteninfo/rug-stenose.php
Fysiotherapeutisch onderzoek
 Inspectie
 Palpatie
 Functioneel bewegingsonderzoek
 Mobiliteit van de lumbale wervelkolom.
 Spierkracht van de rugextensoren.
Behandeldoelen
 De patiënt heeft kennis over en inzicht in eigen functioneren.
 Het stimuleren van gezond beweeggedrag.
 de patiënt verwerft controle over het dynamische evenwicht tussen enerzijds belasting en
anderzijds belastbaarheid.
 Spierkracht verbeteren van de aangedane spieren.
 Bewegingsangst verminderen.
 Instabiliteit verbeteren.
Behandeling (algemeen)
In de behandeling is het belangrijk dat er rekening gehouden wordt met de wondgenezing. Dit kan in
de vorm van massage. Het is voor de patiënt goed om inzicht te hebben in het eigen functioneren en
in het evenwicht tussen belasting en belastbaarheid. Hierbij moet de therapeut goede voorlichting
kunnen geven. Kort na de operatie is het goed om vaak een korte wandeling te maken, dit om de
bloedcirculatie in werking te houden. Het is ook aan te raden om na twee uur zitten even een
wandeling te maken. Naast spierversterkende trainingen voor de rugextensoren in de praktijk is het
goed om de patiënt oefeningen mee naar huis te geven.
Op het werk is het goed om beroepsaanpassingen te doen, denk hierbij aan bijvoorbeeld een stoel
waarin je gestimuleerd wordt rechtop te gaan zitten, de zware klussen voor de rug over te laten aan
iemand anders of de kracht niet uit de rug halen maar uit de benen.
Behandelplan
 Wondgenezing na de operatie.
o Let als fysiotherapeut op de wondgenezing, het kan voorkomen dat de wond losraakt
waardoor complicaties optreden. De wondgenezing kan worden bijgestaan door middel
van bindweefseltechnieken. Denk hierbij aan handelingen om het weefsel te
doorbloeden.
 Spierkracht van de rugextensoren.
o Kom vanuit buiklig omhoog op de ellebogen, en maak van het gehele lichaam een rechte
plank. Om dit zwaarder te maken is het mogelijk om de ellebogen op een bosubal te
laten rusten.
o Breng vanuit buiklig de armen en benen 20cm van de grond en hou dit vast.
 Spierkracht van de schuine buikspieren.
o Breng vanuit ruglig tegelijkertijd de rechterknie en de linkerelleboog naar elkaartoe.
Herhaal dit voor de andere kant.
o Met een cable machine in de hand een lateroflexie maken terwijl de aandacht op de
schuine buikspieren gericht is.
 Instabiliteit verbeteren.
o Met twee benen op een bosubal staan en overgooien met een bal. Om dit te
vermoeilijken kan je als variant op één been gaan staan.
 Bewegingsangst verbeteren.
o
Door te gaan bewegen moet er weer vertrouwen komen in het functioneren van de
mens zelf. De beste methode is door stap voor stap de dagelijkse activiteiten uit te
breiden. Daarnaast is veel wandelen een goed advies.
Meetinstrumenten
VAS, PSK
Morbus Bechterew / Spondylolisthesis Ankylopoetica (Dorien)
Wat is Bechterew?
Het primaire pathologische proces is een ontsteking op de aanhechtingen van de ligamenten aan het
bot, waarbij ter plaatse erosie van het bot ontstaat. Bij het genezingsproces wordt er bot gevormd,
dat zich ook uitbreidt in de ligamenten (syndesmofyten). In de wervelkolom begint dit proces vooral
aan de voor- en zijkant van de anulus fibrosus en het wervellichaam. De syndesmofyten groeien
langs de anulus naar elkaar toe en vergroeien met elkaar. Hierdoor wordt het betreffende segment
van de wervelkolom ankylotisch, dit ziet er op Röntgen foto’s uit als een stuk bamboe (bamboospine). Hetzelfde proces bevindt zich in de sacro-iliacale gewrichten en de intervertebrale
gewrichten. Vaak vindt men ook een ankylose van de costovertebrale en constotransversale
gewrichten, die de benodigde beweging van de ribben voor de ademhaling belemmert. Ook de
heupen en de sternoclaviculaire gewrichten kunnen ankylotisch worden.
Herkennen in een vroeg stadium is belangrijk om deformiteiten te voorkomen. Geleidelijke
beperkingen in de rotatie van de thoracolumbale overgang en cervicaal en een toenemende
flexiebeperking in de lumbale wervelkolom belemmert de mobiliteit. De geleidelijk toenemende
flexiedwangstand kan zo erg worden dat de patiënt de horizon niet meer kan zien. Dit wordt vaak
nog versterkt door een flexie contractuur van beide heupen.
Ook is de wervelkolom door de stijfheid zeer kwetsbaar, een val van kleine hoogte kan al tot een
wervelfractuur leiden.
Het begint sluipend met langdurige episoden met rugpijn, ochtendstijfheid en een bandgevoel om de
borst of het sternum, en kan gepaard gaan met pijnaanvallen in beide bovenbenen. De klachten zijn
meestal symmetrisch aanwezig.
Bij nevenpathologieën zoals uveitis (een oogontsteking), de ziekte van Reiter, Psoriasis, de ziekte van
Crohn, longtopfibrose, hartpathologie (myocarddysfunctie, aortitis, pericarditis) of reactieve artritis
moet worden gedacht aan Bechterew.10,11
Specifieke gegevens uit verwijzing of screening
 inflammatoire rugklachten
 ochtendstijfheid van meer dan 1 uur
 pijn in de nanacht, niet houdings- of bewegingsafhankelijk
 (aspecifieke) rugklachten en positieve familieanamnese voor Bechterew
 verdenking op AS (bv. bij uveitis anterior, dactylitis, oligoartritis, achillespeestendinitis)
 patiënten met psoriasis en rugklachten
Bij vermoeden van een inflammatoire rugaandoening is een verwijzing naar een reumatoloog
aangewezen. (Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van Ankyloserende Spondylitis)
Anamnese
 Beloop van de klachten en tijdsduur
 Ernst en gebied van de pijnklachten, geeft tevens een indicatie hoe lang het proces al aan de
gang is
 Provocatie van de klachten
 PSK: bij welke bewegingen of activiteiten heeft de patiënt last.
10
11
Orthopedie, Verhaar/van der Linden, 1e druk 2003, bladzijde 364 en 424
Richtlijn M. Bechterew VvOCM, juni 2004




O.a. schoenen aantrekken, bukken en tillen
Omgang met de klachten, actief ingesteld of veel rust
Nachtrust
Ademhalingsproblematiek
Onderzoeksdoelen
 Beperkingen in de mobiliteit van de wervelkolom (m.n. extensie), SI gewrichten en
heupgewrichten vastleggen
 Ademhalingsbeweging
 Kracht van de rugspieren
Diagnostiek
Diagnostiek van M. Bechterew gebeurt met een Röntgenfoto, verhoogd CRP gehalte en een sterke
mobiliteitsbeperking van de wervelkolom.
Behandeling (algemeen)
Rust en immobilisatie is schadelijk en leidt tot een toename van pijn en vermindering van de
beweeglijkheid. De nadruk ligt op actieve oefentherapie om deformiteit, vooral van de wervelkolom
te voorkomen. Er moet gedacht worden aan een stevig bed en matras en de patiënt moet
regelmatig enige tijd op zijn buik liggen om de kyfotische houding te corrigeren en de lumbale en
cervicale lordose te herstellen.
Medicatie als NSAID’s en TNF-alpha-blokkers hebben een gunstig effect op de spondylitis. Bij
aantasting van de heupen kan de patiënt een artroplastiek krijgen en bij ernstige deformiteiten
waarbij de patiënt niet meer vooruit kan zien kan de wervelkolom operatief opgericht worden
(columnotomie). 12
Uit onderzoek blijkt dat een dagelijkse oefensessie van ten minste 30 minuten een verbetering geeft
in de VAS, Tragus-to-wall, Finger-floor distance, ochtendstijfheid en chest expension. Daarnaast zijn
er bij een combinatie van balneotherapie (oftewel therapie in warm water) en een groepsinterventie
betere resultaten dan alleen een oefenprogramma om thuis uit te voeren.13
Behandeldoelen voor de fysiotherapeut
Het voorkomen van een flexiedwangstand door:
 Informatie, advies en begeleiding
 Het vinden van een evenwicht in belasting en belastbaarheid
 Het versterken en behouden van de spierkracht van de thoracale strekkers
 Het zo lang mogelijk goed blijven uitvoeren van functies en bewegingen op activiteiten en
participatieniveau14
Uitgewerkt behandelplan
 Mobiliserende oefeningen voor de wervelkolom cervicothoracaal
o Zwaaioefeningen met de armen waarbij het hoofd en de schoudergordel meedraait
o Draaioefeningen met het hoofd
o Stofzuigeroefening
o Vanuit kortlig de benen en het bekken naar de zijkant draaien, armen gespreid
12
Orthopedie, Verhaar/van der Linden, 1e druk 2003
Oefentherapie bij Morbus Bechterew, Maike Reijers, Eindexamenopdracht afdeling Fysiotherapie Hogeschool
Utrecht, december 2005, http://hbo-kennisbank.uvt.nl/cgi/hu/show.cgi?fid=6383
14
VvOCM richtlijn Bechterew
13
o



Bij voldoende kracht opdrukken met aandacht voor neutrale stand schoudergordel en
wervelkolom
Mobiliserende oefeningen voor het SIG, de heupgewrichten en LWK
o Bekkenkanteling vanuit diverse houdingen zoals hand-kniestand, zittend, liggend of
staand
o Dynamische heupzwaaien en heupcirkels in stand, fietsoefeningen en
o Knie naar de buik/wegstrekken vanuit ruglig of handkniestand
Versterken van de thoracale rugspieren
o Zwemoefeningen in buiklig
o Vanuit buiklig op een oefenbal/bosubal de bovenrug opstrekken tot fysiologische
kromming, later opbouwen met gewichten
o In buiklig vanuit 90 graden abductie de armen heffen
o De pully met stang naar beneden trekken, stang gaat achter het hoofd langs.
Uithoudingsvermogen
o Matig intensief trainen, zoals fietsen, wandelen of Nordic walking, roeien, crosstrainen
zonder buiten adem te raken.
o Zwemmen of aquarobics15
Meetinstrumenten
 Visual Analogue Scale (VAS), NRS of BASDAI voor pijn en stijfheid
 Schober test
 Chest expansion
 Tragus to wall
 Fysiek functioneren: BASFI of Dougados Functional Index;
 BASFI Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index
 Toronto Activities of Daily Living Questionnaire
 HAQ16
15
http://www.sportzorg.nl/upload/Files/Chronisch/Bechterew_herdruk.pdf
Oefentherapie bij Morbus Bechterew, Maike Reijers, Eindexamenopdracht afdeling Fysiotherapie Hogeschool
Utrecht, december 2005, http://hbo-kennisbank.uvt.nl/cgi/hu/show.cgi?fid=6383
16
Osteoporose (Jan)
Wat is osteoporose?
Osteoporose is een aandoening die wordt gekenmerkt door een verlaagde botmassa en
microarchitecturele verandering (verstoring van de samenhang van het bot) in het bot, waardoor het
risico op fracturen na een minimaal trauma is toegenomen. Osteoporose behoort tot de metabole
botziekten. Metabole botziekten omvatten een groep van ziekten die gekarakteriseerd worden door
een disbalans tussen botaanmaak en botafbraak (remodelling) of interfereren bij de groei van het
skelet tot zijn volwassen omvang. Osteoporose is de meest voorkomende metabole botziekte.
Normaal vindt aan het bot een continue botaanmaak en botafbraak plaats. Deze processen zijn nauw
met elkaar verbonden en zorgen ervoor dat er kwalitatief goed bot wordt behouden. Een afname van
de botafbraak zal ook leiden tot een afname van de aanmaak. Dit is ook meteen de reden waarom er
botverlies optreed dit kan door een sterke toename van de botafbraak en/of door een afname van
de botaanmaak.
Het skelet van de mens bestaat uit twee verschillende soorten bot het corticaal (schacht) en
spongieus/trabeculair (balkjes ) bot. Corticaal bot vind je vooral in de heuphals (collom femoris).
Trabeculair bot bevindt zich vooral in het uiteinde van pijpbeenderen, in de polsen en in de wervels.
De verhouding tussen oppervlak en volume van het trabeculair bot is veel groter dan die tussen
corticaal bot. Hoewel de totale hoeveelheid corticaal bot (80%) veel groter is dan de hoeveelheid
trabeculair bot (20%), zullen veranderingen in de botombouwactiviteit zoals osteoporose dus eerder
effect hebben in spongieus bot zoals de wervelkolom, dan in het corticale bot van de heuphals.17
Je kan osteoporose opdelen in twee patiënten groepen primaire en secundaire osteoporose.
Primaire osteoporose houd in dat het botverlies samenhangt met het normale verouderingsproces,
zonder verdere oorzaak. Dit dus door een abnormaliteit in het koppelingsmechanisme tussen
botaanmaak en botafbraak. Primaire osteoporose kan je dan ook weer onderverdelen in
postmenopauzala en ouderdomsosteoporose.
Postmenopauzala osteoporose komt voor bij vrouwen tussen 51 en 61 jaar, waar een verhoogd
verlies van trabeculair botweefsel. Dit verlies van botweefsel kan tot wervelfracturen leiden.
Ouderdomsosteoporose komt voor bij mannen en vrouwen ouder dan 65 jaar. Het word gekenmerkt
door een verlies van trabeculair en corticaal botweefsel en dit kan leiden tot heupfracturen en
wervelinzakkingen.
Dan heb je ook nog secundaire osteoporose dit is het geval als er een aanwijsbare oorzaak is.18
Specifieke gegevens uit verwijzing of directe toegankelijkheid?
 Hevige pijn in rust zonder oorzaak.
 Zwelling in de lies.
Anamnese aanvullend voor osteoporose:
Bij osteoporose staat pijn op de voorgrond, dus de anamnese richt zich in eerste instantie op
stoornissen in functies en anatomische eigenschappen. Maar het is ook belangrijk om uit te vragen
wat de beperkingen in activiteiten en participatie zijn en wat de invloeden van persoonlijke en
omgevingsfactoren zijn.
Het inventariseren van het risico op fracturen is ook belangrijk en de functiestoornissen van spieren,
gewrichten en stoornissen in gang en balans. Bij mensen met een verhoogd risico op osteoporose zal
een risico screening op factoren voor osteoporose en vallen worden uitgevoerd.
17
18
Orthopedie, Tweede herziende druk, prof.dr. J.A.N. Verhaar en dr. J.B.A. van Mourik
KNGF richtlijn osteoporose.
Als mensen osteoporose hebben in hun wervelkolom, hebben de meeste patiënten meestal ook
klachten ergens anders waardoor het valrisico toeneemt.
Onderzoeksdoelen
Het onderzoek bestaat uit:
 Inspectie/obervatie en palpatie
o Zijn er tekenen van een wervelimpressie.
o Observatie van de houding.
o Observatie van de balans tijdens staan en zitten.
o Kloppijn.
o Verhoogde gevoeligheid.
 Onderzoek en vaardigheidsanalyse
o Meten van de spierfunctie: kracht en uithoudingsvermogen van extensoren wervelkolom
doormiddel van weerstandsonderzoek.
o Meten van de mobiliteit van wervelkolom: anteflexie, dorsaalflexie, latroflexie en de
rotatie dit doe je doormiddel van mobiliteitsonderzoek.
 Bewegingspatroon: gang en balans.
o Kijken hoe de patiënt zich beweegt of er compensaties optreden of dat ze snel uit balans
is.
 Transfers.
o Als de patiënt in de anamnese heeft aangegeven dat ze moeite heeft met transfers moet
je die laten uitvoeren en kijken hoe die gaan.
 Anderen klachten die geïnventariseerd zijn onderzoeken.
Behandeling (algemeen)
De rol van de fysiotherapeut bij het behandelen van osteoporose is:
 Het begeleiden van patiënt door onder meer informatie over osteoporose en de gevolgen
hiervan te vertellen. Het adviseren in relatie tot een actieve leefstijl, en het instrueren ten
aanzien van het gebruik van eventuele (loop)hulpmiddelen.
 Als de patiënt door zijn/haar osteoporose moeite heeft met haar balans te houden/of ze valt
vaak en daardoor kans op fracturen, dan moet je het risico van fracturen verminderen door
middel van balans te trainen en het verlagen van valrisico, met als aangrijpingspunten
stoornissen (zoals afgenomen spierkracht of balans) en beperkingen (zoals moeite hebben met
lopen en transfers.
 Als er andere klachten zijn samenhangend met klachten van osteoporose aan het houding- en
bewegingsapparaat zoals pijn, een veranderde lichaamshouding (vergrote kyfose), verminderde
spierkracht, verminderde balans, afgenomen mobiliteit van gewrichten of valangst ga je die ook
trainen, dit door middel van oefentherapie.
Behandelplan
 Beginnen met informeren en adviseren.
 Voorkomen van meer valincidenten/fracturen:
 Verbeten van de spierfunctie dit door middel van oefentherapie.
 Het verbeteren van de houding door middel van het inbouwen van extensieoefeningen in het
bewegingsprogramma en adl zodat de kyfose niet toeneemt.
 Het verbeteren van balans/transfers: trainen met oefenvormen zoals starten, remmen, van
richting veranderen en vanuit beweging op een been gaan staan.
 Verbeteren van gewrichtsfunctie: het aanreiken van functies/activiteit ter vergroting van de
mobiliteit van de gewrichten.
Meetinstrumenten
 VAS
 PSK
 Goniometer
Testen voor gang en balans:
 Performance oriented Mobility Assessment (POMA)
 Functional Reach (FR)
 Get-Up-And-Go test (GUGT)
 Berg Balance Scale (BBS)
Morbus Scheuermann (Dorien)
Wat is M. Scheuermann?
Morbus Scheuermann, oftewel ‘osteochondrosis juvenilis dorsi’, is een vorm van osteochondrose van
de ringapofyse van de wervels, die leidt tot een versterkte thoracale kyfose. De ringapofyse is
verantwoordelijk voor de hoogte groei van de wervels. Het ontstaat tussen het 13e en 17e jaar, en
verstoort de groei van de wervellichamen aan de ventrale zijde (meestal de 6e t/m de 12e
borstwervel). Hierdoor krijgen de wervellichamen een wigvorm. De ziekte kan een aantal jaar duren,
tot het einde van de groei.
De diagnose wordt gesteld aan de hand van een röntgen foto op de volgende criteria: wigvormige
afplatting van ten minste 3 wervellichamen van meer dan 5 graden en onregelmatig begrensde
ringapofyse van de wervels. Daarnaast kunnen de tussenwervelschijven versmald zijn en kan
protrusie van discus materiaal in het corpus vertebrae (Schmorl-impressies) aanwezig zijn.
Onderscheid tussen een structurele en houdingsafhankelijke kyfose is van groot belang. Er is geen
bewijs dat er een verhoogde kans is op latere pijnklachten of functiestoornissen. Pijn kan ontstaan na
een groeispurt, in de vorm van een zeurende of stekende pijn tijdens buigen, tillen of sportieve
activiteiten. Naarmate de kyfose toeneemt en stugger wordt, kan compensatoir een versterkte
lumbale/cerviale lordose ontstaan. 19,20,21
Specifieke gegevens uit verwijzing of directe toegankelijkheid
 Pijn voor het 20e levensjaar (vanaf puberteit)
 Familiaire aanleg
 Röntgenfoto’s gemaakt of specialist bezocht
Anamnese
 Zijn er klachten of zorgen over de toenemende kyfose?
 Aard van de klachten, beloop, ontstaan
 Provocatie van de klachten
 PSK: bij welke bewegingen of activiteiten heeft de patiënt last
 Indicatie van dagelijkse belasting, bijv. schooltas of bijbaan
 Longklachten
Onderzoeksdoelen
 Vaststellen bewegingsmogelijkheden of beperkingen van de wervelkolom, met name thoracaal
 Vaststellen spierlengte van de mm. pectorali
 Is er voldoende spierkracht om de thoracale wervelkolom te strekken?
 Vaststellen of de patiënt de rug op een gunstige manier belast
Diagnostiek, specificiteit en sensitiviteit van de tests
De diagnose wordt gesteld aan de hand van een röntgen foto op de volgende criteria: wigvormige
afplatting van ten minste 3 wervellichamen van meer dan 5 graden en onregelmatig begrensde
ringapofyse van de wervels. Daarnaast kunnen de tussenwervelschijven versmald zijn en kan
protrusie van discus materiaal in het corpus vertebrae (Schmorl-impressies) aanwezig zijn.
19
Orthopedie , Verhaar, van der Linden, 3e druk 2003, bladzijde 232, 413
Ziektebeelden, Vincent Hompes, Joost van de Kreeke, 2008
21
http://scriptiesonline.bib.hva.nl/document/117761
20
In het vroege stadium is de behandeling gericht op strekking van de thoracale wervelkolom. De
versterkte kyfose zal hierdoor nauwelijks verbeteren, maar het kan een gunstig effect hebben op de
pijn. Voor de ernstigere gevallen kan een bracebehandeling worden overwogen. De groei van de
pijpbeenderen stopt voor het 18e levensjaar, maar de uitrijping van de wervelkolom gaat nog door
tot het 25e levensjaar. Een bracebehandeling is daardoor moeilijk vol te houden. In uitzonderlijke
gevallen kan de patiënt chirurgisch behandeld worden d.m.v. een spondylodese. Criteria: een bocht
van meer dan 70 graden met progressieneiging, pijn en grote motivatie van de patiënt.
Behandeldoelen voor de fysiotherapeut
 Adviseren over de aandoening
 Behouden van de thoracale strekking
 Normale spierlengte van de mm. pectorali
 Leren omgaan met zware belasting
 Spierkracht thoracale rugstrekkers verbeteren en behouden
 Spierkracht scapula adductoren
Behandelplan
 Mobiliteit in de thoracale wervelkolom
o In kortlig de benen zijwaarts draaien
o Vanuit elleboog-kniestand de rug kyfoseren en extenderen
o Armzwaaien asymmetrisch
 Spierversterking bovenste kwadrant voor optimale thoracale strekking
o Vanuit buiklig de bovenrug met schouders als een geheel opheffen
o Over een oefenbal of bosubal liggen en de bovenrug optillen
o Vanuit thoracale strekking bal gooien
NB De kracht dient te worden geleverd door de bovenrugspieren. Indien er teveel spanning wordt
gevoeld in de lumbale regio, kan worden gevraagd de bilspieren en buikspieren wat extra aan te
spannen
 Rekoefeningen van de mm. pectorali
o 180 graden anteflexie in ruglig
o Exorotatie in 90 graden abductie van de schouder
o Armen schuin omhoog in de deuropening met de hand aan de deurpost
 Spierversterking van de scapula adductoren
o In buiklig de schouders in retractie en depressie bewegen, eventueel met gewichtje.
o In zit de schouderbladen naar elkaar toe bewegen, zowel vanuit een exorotatie van de
schouder, later zonder beweging in het schoudergewricht
o Uitstoten en terugbewegen naar neutraal, de laatste beweging liefst met de dynaband.
 Leren omgaan met zware belasting
o Met een rechte romp naar voren buigen (vanuit de heupgewrichten)
o Squatoefening om de kracht vanuit de benen te leren tillen
o Statische en dynamische oefeningen met gewichten of dynaband waarbij de TWK
gestrekt blijft en de schouderbladen zoveel mogelijk in neutrale positie. 22
Meetinstrumenten
 Pijn: Visual Analogue Scale (VAS)
 PSK
22
Orthopedische geneeskunde en manuele therapie, deel 2 Wervelkolom Eerste druk, 1997 bladzijde 175
Scoliose(Thomas)
Wat is een scoliose?
Er bestaan 2 soorten scoliose;
 Functionele scoliose of scoliotische houding: gevolg van een houdingsfout, volledig corrigeerbaar
 Structurele scoliose: misvorming van de wervelkolom die niet volledig corrigeerbaar is
Een scoliose is een driedimensionale kromming van de ruggengraat. Er kan zich naar één kant een
kromming voordoen, hierdoor ontstaat één bocht in de wervelkolom. Maar het komt vaker voor dat
er twee krommingen in de ruggengraat aanwezig zijn. Naast deze krommingen draait de
wervelkolom ook om zijn as. Hierdoor ontstaat er een bolling van de ribben, dat ook wel een gibbus
wordt genoemd.
Een scoliose kan vanaf de geboorte al aanwezig zijn, maar is pas te zien in de groei van kind naar
volwassene. Een scoliose kan zich ook op latere leeftijd voordoen, dat is dan het gevolg van het
verouderingsproces. De oorzaak van een scoliose kan door een afwijking van de botten, spieren,
zenuwen of het bindweefsel komen. De scoliose kan door de ontstane beperkingen een grote impact
hebben op de ADL-activiteiten.
Specifieke gegevens uit verwijzing of directe toegankelijkheid
Ernstige vergroeiing WK, S-scoliose met gibus L thoracaal.
Verminderde longinhoud door vergroeiing thorax.
Aan het einde van de dag pijnklachten aan de onderrug en de nek
Rugvervorming is steeds meer zichtbaar.
De volgende punten kunnen aanleiding geven tot een verwijzing:
 inefficiënte en/of asymmetrische houding
 verminderde beweeglijkheid van de wervelkolom, de heupen en/of schouders
 beperkingen in de beweeglijkheid van de thorax
 spierkrachtvermindering lokaal of algeheel
 spierverkortingen
 verminderd evenwicht (balans)
 verminderd houdings- en bewegingsgevoel
 beperkingen in de ademhaling
 rugpijn
 hoofdpijn
 nek-/schouderpijn
 verschijnselen van moeheid
 verminderd algemeen fysiek uithoudingsvermogen
 verminderd uithoudingsvermogen van spieren
 problemen met het omgaan met de scoliose in het dagelijks leven, zowel in fysiek als in
 sociaal-emotioneel opzicht
 klachten verband houdend met het dragen van een brace
Anamnese
Beloop van de klacht.
Gebied van de pijn. Uitstraling
Bewegingen die de klacht verminderen
PSK
24 uurs beeld
medicatie
Co-morbiditeit
behoefte aan informatie
woonsituatie
werkhouding
tintelingen
Nachtelijke pijn
Ademhalingsproblemen
Onderzoeksdoelen
Aantonen asymmetrie
Aantonen verminderde mobiliteit WK
Aantonen verminderde stabiliteit WK
In kaart brengen algehele uithoudingsvermogen
In kaart brengen longinhoud
Aantonen verhoogde tonus van spieren
Diagnostiek, specificiteit en sensitiviteit van de tests
De buig of buktest; hoge sensitiviteit , lage specificiteit
Meten van de gibbus hoogte
Behandeling (algemeen)
De behandeling van de scoliose is er op gericht de verkromming te verminderen.
Bij een lichte mate van scoliose controleert de huisarts of specialist of de scoliose
misschien verergert en of verdere behandeling nodig is.
 Bij een ernstige scoliose wordt een korset (brace) gebruikt om verdere verkromming tegen te
gaan.
 Operatie met als doel de rug zo recht mogelijk te maken, kan worden overwogen bij
een zeer ernstige verkromming (meer dan 40-45gr.). Hierbij worden de wervels
vastgezet om verdere verkromming te stoppen.
Behandeldoelen voor de fysiotherapeut
De doelen van onze scoliose behandeling zijn:
 Verbetering van uw kwaliteit van leven
 Meer lichamelijk evenwicht (balans in spieren)
 Verminderde rugasymmetrie
 Verminderde druk op de interne organen
 Toegenomen longfunctie
 Afname van de mechanische krachten die de progressie van de curve bevorderen.
 Pijnbestrijding
 Voorkomen van chirurgische scoliose behandeling
Behandelplan (volgens richtlijn)
 bewustwording van de eigen (scoliotische) houdings- en bewegingsgewoonten
 corrigeren van relevante houdingen en bewegingen - waaronder coördinatie en
 evenwicht - in verband met ADL, werk, hobby en zo mogelijk ook sport
 zoveel mogelijk voorkómen, verminderen of opheffen van klachten op kortere en langere
 termijn
 correctie van de zijdelingse verkromming en de rotatie
 bij hyperextensie van de thoracale wervelkolom: bevordering van thoracale flexie
 (bijdragen aan) het voorkómen van verergering en zo mogelijk vermindering van de
 scoliose; bevordering van beweeglijkheid van de wervelkolom
 bevorderen/optimaliseren van fysieke conditie resp. psychische gesteldheid van de patiënt
 het verbeteren van het lichaamsbesef/-gevoel
 optimaliseren van thoraxexcursie/adempatroon23
23
http://www.vvocm.nl/images/upload/files/richtlijn%20scoliose%20Cesar.pdf
Meetinstrumenten
Vas & PSK
Onderbouwing van de behandeling
http://www.scoliosiscareclinic.com/behandelprogrammas
http://www.cesartherapiegroenoord.nl/includes/folders/flyer_scoliose.pdf
http://www.vvocm.nl/images/upload/files/richtlijn%20scoliose%20Cesar.pdf
Aspecifieke lage rugklachten (Marianne)
Algemene informatie over de aandoening
Aspecifieke lage-rugpijn staat voor lage-rugpijn zonder aanwijsbare specifieke lichamelijke oorzaak.
Van alle patiënten met lage rugklachten heeft ongeveer 90% aspecifieke lage rugklachten.
Deze patiënten hebben vooral pijn in de lumbosacrale regio. Ook kan uitstraling in de gluteale regio
en/of het bovenbeen optreden. De pijn kan verergeren door bepaalde houdingen, bewegingen en
externe belasting (zoals tillen) en er kan sprake zijn van ochtendstijfheid24 .
De eerste keer dat een patiënt lage rugklachten ondervindt is meestal wanneer personen tussen de
20 en 55 jaar zijn. De duur van een lage-rugpijnepisode wordt ingedeeld in: acuut (0-6 weken),
subacuut (7-12 weken) en chronisch (>12 weken). Lage-rugpijn is recidiverend als er binnen een jaar
meer dan twee rugpijnepisodes zijn opgetreden én de totale duur van de rugpijn korter dan zes
maanden is. Normaal beloop: functies, activiteiten en participatie nemen toe in de tijd. Afwijkend
beloop: functies, activiteiten en participatie worden helemaal niet hervat (binnen 3 weken).
Bij meer dan de helft van de patiënten (60%) begint een episode lage-rugpijn plotseling: de klachten
treden op tijdens activiteiten als bukken of tillen. De overige patiënten (40%) geven aan dat de
klachten langzaam beginnen.25. De oorzaak van lage-rugpijn blijft meestal onbekend 26, bij ongeveer
90% van de patiënten wordt geen specifieke medische diagnose gesteld.
Specifieke gegevens uit verwijzing/DTF
Rode vlaggen aspecifieke lage rugklachten:
 Eerste episode met LRP jonger dan 20 jr. of ouder dan 50 jr.
 Significant trauma
 Recent onverklaard gewichtsverlies ( > 5 kg / maand )
 Maligne aandoeningen in voorgeschiedenis
 Koorts
 Deformiteiten (bv. lumbale kyfose, afwijkende stand)
 Langdurig gebruik corticosteroïden
 Intraveneuze toediening van medicijnen
 Progressie niet-mechanische pijn, dus pijn die niet afhankelijk is van een houding of beweging
 Pijn die ’s nachts blijft of zelfs erger wordt
 Aanhoudende ernstige beperking lumbale flexie, grote stijfheid
 Patiënt voelt zich ziek en onwel
 Incontinentie voor faeces en/of urine
 Rijbroekanaesthesie, geen gevoel in binnenbeengebied
 Bilaterale uitvalsverschijnselen in benen, spierzwakte
 Ernstig beperkt gangbeeld, afwijkend looppatroon
Informatie uit anamnese
Aanwijzingen voor een afwijkend beloop zijn:
 de klachten blijven gelijk of nemen toe;
 het aantal rustmomenten op een dag neemt toe;
 het gebruik van analgetica houdt aan of neemt toe;
24
KNGF richtlijnen lage rugpijn en handleiding skills 201, fysiotherapeutische diagnose LWK
Waddell. G. The back pain revolution. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1998
26
Nachemson AL. Newest knowledge of low back pain. A critical look. Clin Orthop Rel Research 1992;279:820.):
25
 activiteiten en/of participatie worden helemaal niet hervat;
 patiënt vraagt nadrukkelijk om medisch-specialistisch onderzoek en behandeling.
Deze aanwijzingen zijn gerelateerd aan lage-rugpijn, een klachtenperiode van drie weken en aan de
ondernomen activiteiten van de patiënt.
Onderzoeksdoelen
 In kaart brengen negatieve randvoorwaarden m.b.t. behandeling
 Het inschatten van het bewegingsniveau van de patiënt (zoals afgenomen spierkracht
rugextensoren, verminderde mobiliteit LWK, verminderd algeheel uithoudingsvermogen).
Uitgangspunten zijn de beperkingen en participatieproblemen zoals beschreven in anamnese
Diagnostiek, specificiteit en sensitiviteit van de test
Indien de fysiotherapeut op basis van gegevens uit de anamnese radiculaire uitstraling vermoedt,
voert hij een neurologisch onderzoek uit. Dit bestaat uit de Lasègue-test en het onderzoeken van de
spierkracht, sensibiliteit en peesreflexen van de desbetreffende spinale zenuw(en). De behandeling
van patiënten met lage-rugpijn met radiculaire uitstraling hoort niet bij de behadeling die hier
beschreven staat van aspecifieke lage rugpijn. Bij een positieve testuitslag wordt contact opgenomen
met de verwijzer.
Behandeldoelen
Normaal beloop: één zitting ter begeleiding, voornamelijk informeren en adviseren gericht op
adequaat leren omgaan met de klachten, belangrijkste boodschap: blijven bewegen.
Afwijkend beloop: informeren en adviseren gericht op adequaat leren omgaan met de klachten,
stapsgewijze opbouw activiteiten en beïnvloeden van factoren geassocieerd met het voortbestaan
van de klachten staan centraal.
Behandelplan
Advies `bedrust`
Bedrust is niet zinvol bij patiënten met (sub)acute lage-rugpijn. Indien bedrust noodzakelijk is, wordt
geadviseerd om deze kort te houden (maximaal twee dagen).
Advies ‘actief blijven’
Het is zinvol patiënten met (sub)acute lage-rugpijn te adviseren om actief te blijven. Er wordt
afgeraden om bij het zitten de benen over elkaar te hebben, het veroorzaakt een rotatie in de rug en
vermindert de doorbloeding van de bloedvaten. 27
Oefentherapie
Oefentherapie heeft geen meerwaarde bij patiënten met (sub)acute lage-rugpijn. Oefentherapie
dient wel te worden gegeven aan patiënten met chronische lage-rugpijn, omdat het betere
resultaten geeft dan geen behandeling. Onduidelijk is welk type oefeningen het beste is en daarom
wordt geadviseerd een gevarieerd oefenprogramma aan te bieden dat aansluit bij de behoefte van
de patiënt. 28.
Gedragsgeoriënteerde therapie
Gedragsgeoriënteerde therapie is zinvol bij chronische lage-rugpijn. Het is onduidelijk welk type
therapie het meest effectief is.
Tractie
Tractie is niet zinvol bij chronische lage-rugpijn; tractie lijkt niet zinvol bij acute lage-rugpijn
27
Scripties online, Rugklachten, wat te doen en wat te laten, geschreven door: Ilse van Oosten, Marie-José
Koetsier, Marjolein Knaap, Steven Hartman, 2002
28
KNGF richtlijnen, lage rugklachten
Massage
Het is onbekend of massage al dan niet zinvol is bij patiënten met lage-rugpijn
TENS (‘transcutaneous electrical nerve stimulation’)
Het is onbekend of TENS al dan niet zinvol is bij patiënten met lage-rugpijn.
Ultrageluid, elektrotherapie, laser
Het is onbekend of ultrageluid, elektrotherapie en laser zinvol zijn bij patiënten met lage-rugpijn.
Omdat het passieve verrichtingen betreft worden deze niet aanbevolen.
Oefenen in water
Oefenen in water lijkt zinvol bij patiënten met chronische lage-rugpijn.
Stabiliteitsoefeningen
Stabiliserende oefeningen hebben, ook op lange termijn, wel een positief effect op lage
rugklachten.29
Behandeldoelen:
 Adviseren en informeren – Laat de patiënt duidelijk weten wat het normaal beloop is van
aspecifieke lage rugpijn.
 Oefentherapie gericht op functie en stoornis:
o Verbeteren spierkracht, d.m.v. spierversterkende oefeningen voor de buik (obliquus en
rectus abdominus), de rug (erector trunci/quadratus lumborum) en voor de perifere
spierkracht (onderste en bovenste extremiteit)
o Verbeteren stabiliteit, d.m.v. stabiliteitsoefeningen (stabilizer)
o Verbeteren mobiliteit, d.m.v. mobiliserende oefeningen (bekkenkantelen, kwispelen)
o Verbeteren uithoudingsvermogen

Oefeningen opbouwen naar ADL activiteiten en voor patiënt functioneel, zie oefeningen 30


Terugkeer naar een gewenst niveau van participatie (bv huishouden, tuinieren, sporten)
Toepassen van het geleerde en getrainde, in het dagelijks leven
Meetinstrumenten
 VAS, PSK, test van Lasègue
Onderbouwing
 Richtlijn lage rugpijn KNGF
29
Scripties online, Hogeschool van Amsterdam, ‘De relatie tussen lage rugklachten en buikspieren’, geschreven
door Sander ter Weel en Vincent Deinum, 2004
30
Scripties online, Miranda Arts, Simons Lakeman en Elleke Moerke, 2009
Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn (ZGBP) (Marianne)
Algemene informatie over de aandoening
Bekkenpijn tijdens of na de zwangerschap is een vorm van aspecifieke lage rugklachten. Het is een
veel voorkomende aandoening, tussen de 34e en de 40e week van de zwangerschap zoekt 20
procent van alle zwangere vrouwen met ZGBP (para)medische hulp. Slechts in een beperkt aantal
landen, waaronder Nederland en de Scandinavische landen, wordt ZGBP beschreven en
gediagnosticeerd als een aandoening apart van lage rugpijn.
Zwangerschapsgerelateerde bekken- en lage rugpijn (ZGBP) onderscheiden van rug- en
bekkenklachten die buiten de zwangerschap voor kunnen komen en soms chronisch zijn. Een
combinatie van ZGBP en deze (chronische) lage rugpijn is mogelijk.
Het is heel moeilijk om tijdens de zwangerschap of kort na de bevalling een duidelijk onderscheid te
maken tussen symptomen die wel en symptomen die niet gerelateerd zijn aan de zwangerschap.
Verschillen tussen ZGBP en gewone lage rugpijn zouden zich kunnen voordoen met betrekking tot
pijnlokalisatie, intensiteit, soort pijn, spierfunctieverlies (verlies van kracht in het been), positieve
pijnprovocatie en mate van beperking. De wetenschappelijke onderbouwing hiervoor is zeer beperkt
en tegenstrijdig.
Bij ZGBP tijdens de zwangerschap is pijn het belangrijkste symptoom. De pijn kan aanwezig zijn ter
hoogte van het sacrum, laag in de rug, de bilstreek, al dan niet met uitstraling naar de bovenbenen
en/of rondom het schaambeen met mogelijke uitstraling naar de lies en voorzijde van het
bovenbeen.
De pijn wordt vaak beschreven als stekend en schietend. Vaak is de pijn mild, maar 25 procent van de
vrouwen met ZGBP geeft ernstige pijn aan. Verandert de pijn niet met het veranderen van houding,
dan is deze pijn een rode vlag en moet verwezen worden naar huisarts, verloskundige of
gynaecoloog. De pijn kan samengaan met beperkingen in dagelijkse activiteiten. Veel vrouwen
praten over een plotseling gevoel van verlies van controle over één been, een enkele keer
samengaand met daadwerkelijk door het been zakken.
Activiteiten als staan, zitten, voorwaarts buigen, tillen en traplopen kunnen de pijn verergeren. Er
kunnen participatieproblemen ontstaan. De ervaren beperkingen en participatieproblemen kunnen
zowel vroeg als laat in de zwangerschap optreden.31
Specifieke gegevens uit verwijzing/DTF
Rode vlaggen tijdens en na de zwangerschap
 Persisterende onbegrepen pijn in het gebied van bekken en lage rug.
 Probleem elders in het lichaam; buik, organen kleine bekken.
 Uitstralende pijn in een of beide benen die verder reikt dan de knie.
 Toenemende of ernstige motorische uitval.
 Toenemende of ernstige sensibele uitval.
 Algemene malaise.
 Historie van maligniteit of trauma.
Belangrijkste symptomen
 De pijn is niet provoceerbaar of reduceerbaar bij het uitoefenen van functies of het uitvoeren
van activiteiten.
 De pijn in de benen overheerst die in bekken en lage rug.
 Toenemend krachtverlies in een of beide benen die te objectiveren is.
 Veranderde sensibiliteit in de benen of rijbroekanesthesie.
31
KNGF richtlijn Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn




Zwaar gevoel in onderbuik en bekkenbodem; problemen met ophouden van urine en ontlasting.
Gynaecologische klachten.
Onverklaard gewichtsverlies.
Gevoel van ziek-zijn, eventueel met koorts.
Informatie uit anamnese
De anamnese bij een patiënt met zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn is in grote lijnen hetzelfde
als die van lage rugpijn, het verschil is dat bij deze aandoening meer nadruk op de verwachtingen van
de patiënt wordt gelegd.
Onderzoeksdoelen
Observatie tijdens de zwangerschap en na de bevalling
 Asymmetrie in houding en beweging.
 Voorzichtig en aarzelend bewegen.
 Waggel- of schuifelgang.
 ‘Catching the leg’ (ofwel met één been slepen tijdens het nemen van een stap; een klacht die na
de bevalling wel vaker subjectief wordt aangegeven, maar zelden objectief is vast te stellen).
Bewegingsonderzoek
 In kaart brengen van de actieve mobiliteit van de lumbale wervelkolom, heupen en onderste
extremiteiten.
 Beoordelen van het algemene bewegingsverloop tijdens adl (gaan zitten, aankleden enzovoort)
en van de onderste extremiteiten op mobiliteit, bewegingsverloop en provocatie van klachten
met eventueel aanvullend afname van de ‘Active Straight Leg Raise test’ (ASLR) aangevuld met
de bekkenbandtest (consensus werkgroep).
 Het vaststellen van de mogelijkheid tot aanspannen van de dwarse buikmusculatuur.
 Het vaststellen van de mogelijkheid tot aanspannen van de m. gluteus maximus en de
adductoren van de heup.
 De verder te onderzoeken functies en activiteiten komen voort uit de anamnese en in het
bijzonder uit de hulpvraag van de patiënte en haar problemen ten aanzien van de adl en
bevindingen van de PHODA.
 Het onderzoek naar de beperkingen in activiteiten is voornamelijk gericht op activiteiten, zoals:
tillen, opstaan, gaan zitten, lopen enzovoort. Het pijngedrag wordt geobserveerd en vastgelegd
met de Nederlandstalige Pain Behavior Scale, de Pijn Gedrag Schaal, PGS.
Behandeldoelen
Het algemene einddoel van de fysiotherapeutische behandeling is gericht op begeleiding van de
patiënte naar een ‘zo volledig mogelijk functieherstel’.
Behandelplan
Tijdens de zwangerschap
 Adviseren en informeren. Het is goed om te blijven bewegen tijdens de zwangerschap op geleide
van pijn. Advies over het omgaan met de klachten.
 Houdings- en bewegingsadviezen
 Lichte oefeningen ter versterking van de rug-, bil- en buikspieren32
Na de zwangerschap
32
http://www.pmc-roosendaal.nl/content_40.asp en KNGFrichtlijn ZGBP




Adviseren en informeren. Doorgaans zijn rust (geniet van de kraambedperiode!), oefeningen, het
opvolgen van instructies en het leren respecteren van pijngrenzen goed voor een goede verloop
van het herstel.
Vergroten van de belastbaarheid door o.a. het versterken van de spieren die de stabiliteit van
het bekken en de lage rug handhaven en het verbeteren van de conditie.
Oefentherapeutische verrichtingen ter verbetering van de algemene conditie, balansverbetering
met extra aandacht voor het trainen van de coördinatie van de stabiliserende musculatuur.
Opbouw van activiteiten en participatie.
Meetinstrumenten
Door de Patiënt in te vullen:
a.
VAS: intensiteit van pijn gedurende deze dag en week;
b.
Roland Disability Questionnaire (RDQ)
c.
Impact on Participation and Autonomy (IPA): de subschalen ‘Zelfverzorging’ en ‘Bezigheden
thuis en gezinsrol’
Door de fysiotherapeut in te vullen:
d.
Photograph series Of Daily Activities (PHODA)
e.
Pijn Gedrag Schaal (PGS).
Onderbouwing:
 KNGF richtlijn Zwangerschapsgerelateerde Bekkenpijn.
Pijnklachten SIG (Thomas)
Algemene informatie over de aandoening
De SI gewrichten zijn starre gewrichten die vrijwel onbeweeglijk zijn. Ze zijn met elkaar verbonden
door ligementaire verbindingen. Er zijn ook verbindingen aan voor- en achterzijde van het bekken en
het onderste deel van de wervelkolom. Het is niet helemaal zeker of het SI-gewricht zelf de pijn
veroorzaakt of dat de omliggende structuren hiervoor verantwoordelijk zijn. Daarbij kunnen
pijnklachten t.h.v. de SI-gewrichten ook wel voortkomen uit de lage rug of uit het kleine bekken. Er is
dan sprake van de z.g.n. 'referred pain' .
Informatie uit anamnese
Beloop van de klacht.
Gebied van de pijn. Uitstraling
Bewegingen die de klacht verminderen
PSK
24 uurs beeld
Co-morbiditeiten
behoefte aan informatie
woonsituatie
tintelingen
Heeft er een trauma voor gedaan
Onderzoeksdoelen
In kaart brengen mobiliteit SI gewricht
Provocatietesten ;
 Cluster van Van der Wurff;
o Distraction test
o Compression test
o Thigh Thrust test
o Gaenslen’s test
o Patrick’s sign
 Mobiliteitstesten; niet valide
o Vorlauftest in stand
o Vorlauftest in gestandariseerde houding
o Vorlauftest met stand op een been (links)
o Vorlauftest met stand op een been (rechts)
o Vorlauftest in zit
Behandeldoelen
Mobiliseren van het SI gewricht.
Behandelplan33
Mobilisering van de nutatiebeweging Verouderde gedachte. Het is aspecifieke rugpijn na 6 maanden
chronisch pijn ook de behandeling is gelijk aan die van chronsch pijn.
Het is in de meeste gevallen niet mogelijk te bepalen of het SI-gewricht in een nutatiestand, ofwel
een contranutatiestand geblokkeerd is. Het is het handigst om met de manuele nutatie-mobilisering
te beginnen. Hoewel men er in de ‘manuele therapie’ ervan uitgaat dat het SI-gewricht meestal in de
nutatie richting is geblokkeerd, kan deze bewering niet worden bevestigd. Er is bij de meeste
blokkeringen juist met deze techniek de beste resultaten verkregen. Als er bij deze techniek pijn of
toename van pijn ontstaat, moet men deze meteen stoppen met de behandeling. De pijn is
33
Orthopedische geneeskunde en manuele therapie Deel 2 Wervelkolom, Dos Winkels en Geert
Aufdemkampe
waarschijnlijk het gevolg van het feit dat het gewricht in de nutatiestand is geblokkeerd. Men zal dan
meteen de contranutatie-mobilisering uitvoeren.
Uitgangshouding patiënt :
De patiënt ligt op zijn zij op de behandelbank met het te behandelen been boven. DE LWK wordt
eerst geflecteerd, dan gelateroflecteerd in de richting van de te behandelen zijde door de klep van de
bank ong. 30 graden omhoog te brengen. Daarna wordt in heterolaterale richting geroteerd. De
ondergelegen arm ligt nu achter de patiënt. De bovenliggende arm wordt zo geflecteerd, dat de
elleboog ter hoogte van het hoofd ligt.
Uitgangshouding therapeut:
De therapeut staat tegenover de patiënt en fixeert met de knie die het dichtst bij de benen van de
patiënt bevindt het onderliggende been van de patiënt in extensie van de heup. De LWK moet in
flexie blijven. Met beide handen wordt nu de bovenliggende bekkenhelft van de patiënt omvat
terwijl het bovenligende been in heup en knie wordt geflecteerd . Het bovenbeen wordt gefixeert
tussen bovenarm en romp van de therapeut. De caudale hand (t.o.v. de patiënt) pakt de crista iliaca ,
de onderarm heeft contact met het tuber ischiadicum. De craniale hand (t.o.v. de patiënt) omvat de
Sias. De therapeut kan de vingers in elkaar haken.
Mobilisatie van de contranutatiebeweging
Uitgangshouding patiënt;
De patiënt ligt in zijlig op de behandelbank, met de behandelde zijde boven. De patiënt ligt zo dicht
mogelijk bij de rand aan de andere zijde dan de therapeut. Om de mobilisatie zo goed in het SIgewricht te doen plaatsvinden, wordt de LWK geextendeerd in combinatie met rotatie en
lateraalflexie naar de te behandelde zijde toe. De heup die niet wordt behandeld wordt maximaal
gefelcteerd.
Uitgangshouding therapeut:
De therapeut staat tegenover de ventrale zijde van de patiënt en omvat het bovenliggende been van
de patiënt zo, dat dit op de onderarm van de caudale arm(t.o.v. de patiënt) van de therapeut rust.
Met beide handen wordt nu de bovenliggende bekkenhelft omvat; de caudale hand wordt op het
tuber ischiadicum geplaatst en de craniale hand op de sips en de crista illiaca. Ter stabilisering wordt
het onderliggende been van de patiënt zo om de romp van de therapeut geplaatst, dat het
bovenbeen van de patiënt op de crista iliaca rust van de therapeut.
Uitvoering:
De bovenliggende bekkenhelft wordt naar ventraal bewogen. Ter verbetering van de mobilisering
kan de therapeut met zijn romp de geflecteerde heup van de patiënt nog verder in flexie brengen,
terwijl de bovenarm van de therapeut het in de heup geextendeerde been van de patiënt
tegelijkertijd nog verder extendeert. Evenals de nutatiemobilisering kan ook deze techniek
manipulatief uitgevoerd worden. 34, 35
34
http://www.fysiotherapiemcga.nl/index.php?option=com_content&view=article&id=29&Itemid=29
http://books.google.nl/books?id=ubUfpIAGQsgC&printsec=frontcover&dq=orthopedische+geneeskunde+en+
manuele+therapie&hl=nl&ei=cfmNTpelIMftOdGc7aMB&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=1&ved=0CD
cQ6AEwAA#v=onepage&q&f=false
35
Cervicobrachialgie (Jan en Thomas)
Wat is cervicobrachialgie?
Het patroon van cervicobrachialgie is als volgt:
Cervicobrachialgie is een verzamelnaam voor (diverse) neurogene problematiek van de
nek- schouderregio (Rulkens e.a, juni 2005). Dit kunnen de volgende aandoeningen zijn:
 dead arm syndrome subluxatie humerus ten gevolge van geforceerde exorotatie
 prolaps van een cervicale tussenwervelschijf / cervicale HNP
 thoracic outlet syndroom
 scalenus syndroom
 Pancoast tumor
 n. suprascapularis compressie
 scapulocostale syndroom pijn vanaf de mediale zijde van het schouderblad naar de nek en arm
met drukpijnlijke spieraanhechtingen ter plaatse van de scapula
 intermedullaire pathologie zoals syringomyelie
De term cervicobrachialgie is een beschrijving van een symptomencomplex van pijnklachten in de
nek met uitstraling in een of beide schouders en/of armen.
De aandoening komt het meeste voor bij mensen onder de 45 jaar en meer bij vrouwen
dan bij mannen. Cervicobrachialgie is een a-specifieke aandoening, omdat er in veel gevallen geen
aanwijsbare (specifieke) oorzaak wordt gevonden. Cervicobrachialgie heeft als typische
verschijnselen dat de pijn verergerd bij het bewegen van de nek, bijvoorbeeld met buigen, strekken
en draaien. Bij het draaien van de nek kan de pijn uitstralen naar de homolaterale zijde of naar de
heterolaterale zijde (Pijnpolikliniek, juli 2006). De wortel C7 is het meest frequent aangedaan. De pijn
straalt uit vanuit de nek of vanuit de schouder, langs de strekzijde van de arm, vaak tot in de 2e en 3e
vinger (wortel C7) of de duim (wortel C6). De pijn kan verergeren bij achteroverbuigen van het hoofd
en bij draaien van het hoofd van de pijn af.
Specifieke gegevens uit verwijzing of directe toegankelijkheid
Specifieke rode vlaggen bij zenuwen;
Onbegrepen tekenen of symptomen
Neurologische uitval
Anamnese
Bij de anamnese is het vooral belangrijk om aan te tonen om welke aandoening het gaat of juist om
welke niet. Je kan onderandere een beter beeld krijgen van welke aandoening het is om de vragen
die hier onder staan uit te vragen.
 toename in de loop van de nacht carpale tunnel syndroom, bovenste thoraxapertuur syndroom.
 nek bewegingen hernia nucleus pulposi, cervicale spondylose.
 hand bewegingen carpale tunnel syndroom.
 dragen van tassen ed. bovenste thoraxapertuur syndroom.
 hoesten, persen hernia nucleus pulposi
 druk in verloop van n. medianus veroorzaakt pijn carpale tunnel syndroom
 krachig buigen of strekken van pols carpale tunnel syndroom
 actief bewegen pijnlijk, passief niet periartheritis humeroscapularis.
Onderzoeksdoelen
Het doel van het onderzoek is het in kaart brengen van de randvoorwaarden met
betrekking tot de behandeling en het inschatten van het niveau van bewegend
functioneren van de patiënt.
De onderzoeken die je doet bij cervicobrachialgie zijn:
 Algemene inspectie
Aandachtspunten inspectie
o Gebruik kunst- hulpmiddelen
o Standverandering wervelkolom en eventuele compensatiemechanismen te beoordelen
en tevens na te gaan of dit binnen of buiten de wervelkolom gebeurt.
o
o Aspect van de supraclaviculiare ruimte (halsrib), dit is van belang bij TOS klachten in
verband met de costaclaviculaire poort
o Stand hoofd en arm; antalgisch
o
o Vasovegetatieve verschijnselen, als cyanose van de handen, verhoogde zweetsecretie in
de handpalm en langdurige roodverkleuring in het gebied van de orthosympaticus ter
hoogte van Th3 tot Th11.
o Stand en houdingen van de extremiteiten (klauwhand, predikershand, droppinghand)
 Ganganalyse
o Spasticiteiten tijdens het lopen
o Verstoord looppatroon
 Onderzoek CWK tot Th4 dit onderzoek richt zich voornamelijk op de arthrogene en myogenen
structuren in deze regio. Dit doe je door middel van:
o Weerstandsonderzoek, mobiliteit, stabiliteit
o Veringstesten cervicaal
o Palpatie cervicaal myogene structuren.
 De spieren die belangrijk zijn om te testen zijn: scaleni, subclavius, pectoralis minor, pectoralis
major, levator scapula, trapezius descendens, intrinsieke strekkers cervicale en thoracale
wervelkolom, scapula adductoren, scapula stabilisatoren.
o ULTT testen (aantonen in welke zenuw het probleem zit).
o Test van Tinel en Phalen (aantonen van CTS)
o Test van Roos (algemeen), Test van Adson (scalenus poort), test van Eden (costoclaviculaire poort), Test van Wright (pectorales-poort) beklemming zenuw.
Diagnostiek, specificiteit en sensitiviteit van de tests
De testen die hierboven zijn genoemd, hebben allemaal een lage sensitiviteit en specificiteit. We
gebruiken deze testen omdat dit de enige en beste beschikbare testen zijn.
Behandeling (algemeen)
 Informeren/adviseren
De fysiotherapeut leert de patiënt controle te hebben op het ‘herstel’, het voorkomen van
nieuwe klachten en hoe te handelen bij recidieven en exacerbaties.
Om dit te bereiken geeft de fysiotherapeut de patiënt informatie over de aard en het
beloop van de nekklachten, de relatie tussen belasting en belastbaarheid en het belang
van een actieve bewegingsstijl. De fysiotherapeut leert de patiënt de juiste betekenis toe
te kennen aan zijn klachten. Adviezen betreffen bijvoorbeeld de juiste houding bij het
uitvoeren van de activiteiten in het dagelijks leven(KNGF, 2001).
 Oefenen van functies en activiteiten
Deze verrichting bestaat vooral uit het oefenen van het volhouden van relevante
activiteiten. In het oefenprogramma wordt de tijdsduur stapsgewijs opgebouwd en zoekt
men een balans tussen belasting en belastbaarheid. Het trainen van functies heeft een
duidelijke relatie met de te verbeteren activiteiten of participatie (KNGF, 2005).

Doormiddel van TENS kan je de pijn bij de patiënt verlichten36, 37, 38
Meetinstrumenten
NDI, VAS, MPQ-DLV, TAMPA-schaal.
36
http://www.pijnpolikliniek.info/index.php?page=4&section=2
http://scriptiesonline.bib.hva.nl/document/49874
38
http://www.codexmedicus.nl/sectie/16/Chap16disp1800/Brachialgie_(cervicobrachialgie).html
37
CANS (Floris)
Algemene informatie over de aandoening
CANS is een verzamel naam voor verschillende aandoeningen aan de arm, nek en schouder. Volgens
de opgestelde definitie van CANS, zijn dit klachten van het bewegingsapparaat in arm, nek en/of
schouder die niet veroorzaakt zijn door een acuut trauma of een systematische aandoening. De
klachten kunnen ook in combinatie met elkaar voor komen en kunnen meerdere oorzaken hebben,
maar steeds ligt aan de klachten een verstoring van de balans tussen belasting en belastbaarheid ten
grondslag. Langdurige klachten kunnen onderverdeeld worden in specifieke klachten en Aspecifieke klachten. Bij specifieke klachten is er een anatomische structuur aangedaan wat kan
worden ondergebracht in een bekend patroon. Bij Aspecifieke klachten is dit niet het geval.
Patiënten zullen bij CANS aangeven dat ze last hebben bij herhaaldelijke activiteiten en bij houding
gerelateerde bewegingen. Ze zullen hier dingen noemen als langdurige houding en/of bewegingen
maken op het werk, studie of sport.
Klachten aan de arm, nek en schouder komen steeds vaker voor. Uit onderzoek blijkt dat 20% van de
werknemers in Nederland in een jaar regelmatig of langdurig CANS- klachten heeft. Volgens NIA-TNO
hebben in Nederland 300.000 tot 400.000 mensen klachten die wijzen op CANS. 39
Specifieke gegevens uit verwijzing/DTF.
De fysiotherapeut inventariseert naar:
 Stoornissen in functies en anatomische eigenschappen. Alleen de toestand van de functies is
belangrijk. Bij aspecifieke klachten is de stoornis of de oorzaak van de klacht niet te vinden.
 Beperkingen in activiteiten.
 Problemen met de participatie.
 Herstel belemmerende en herstel bevorderende factoren.
Tevens brengt de fysiotherapeut de opvattingen van de patiënt in kaart over de klachten, de manier
waarop de patiënt met de klachten omgaat, de verwachtingen van de patiënt ten aanzien van de
therapie en het functieherstel.
Daarnaast screent de fysiotherapeut zowel op voor deze patiëntengroep specifieke als op algemene
rode vlaggen. De rode vlaggen dienen uitgevraagd te worden omdat ze kunnen duiden op
onderliggende pathologie.
Na de verwijzing en screening analyseert de fysiotherapeut de geïnventariseerde eigenschappen
waaruit hij de conclusie trekt of er een indicatie is voor fysiotherapie (pluis/niet pluis) en kijkt hij naar
verbanden tussen stoornissen in functies en anatomische eigenschappen en beperkingen in
activiteiten en participatie. Wanneer hij rode vlaggen is tegengekomen die duiden op een
onderliggende pathologie dan verwijst hij die door naar een specialist. 40
Anamnese
 Vaststellen van de hulpvraag.
 Beloop van de klachten en de tijdsduur.
 persoonlijke factoren die mogelijk hebben bijgedragen aan het ontstaan van de klachten.
 Hoe is de klacht ontstaan.
 Status na een lange statische houding.
 PSK
 Activiteiten.
 Hoe staat de patiënt zelf tegenover de klacht, actief of inactief?
39
40
arbokennisnet Saltsa rapport CANS
KNGF richtlijn: klachten aan de arm nek en/of schouder


status praesens.
Prognostische factoren.
Onderzoeksdoelen
Gewrichtsfunctie onderzoeken
provocatietesten om de pijn de reduceren. ????
Spier/kracht functie onderzoeken.in kaart brengen
Beoordelen fijne motoriek en coördinatie.
Diagnostiek, specificiteit en sensitiviteit van de tests
De diagnostiek van CANS gebeurt door de anamnese en het onderzoek, en wordt gekenmerkt door
pijn en/of andere symptomen in de arm, nek en/of schouder. Uitgangspunten hierbij zijn
participatieproblemen en functionele beperkingen die in de anamnese naar voren komen. Wanneer
er een bekend patroon herkend wordt is er sprake van een specifieke klacht. Het doel van het
onderzoek (inspectie en lichamelijk onderzoek) is het in kaart brengen van de (negatieve)
randvoorwaarden met betrekking tot de behandeling én het inschatten van het niveau van
bewegend functioneren van de patiënt. Het doel hiervan is om door de fysiotherapeut een goed
beeld de krijgen van de onderliggende oorzaak van de klacht en de beperkingen van de patiënt.
Indien de fysiotherapeut op basis van de afgenomen anamnese neurologisch letsel verwacht dienen
er een aantal provocatie testen uitgevoerd te worden om dit beeld te verhelderen. De laatste jaren
wordt er steeds meer aandacht besteed aan onderzoeksmethoden voor de provocatie van referred
pain in de schouderregio door middel van zenuwrektechnieken. De meest bekende provocatietest
voor de bovenste extremiteit is de Upper Limb Tension Test (ULTT), hierbij wordt via perifere
zenuwen tractie uitgeoefend op de cervicale zenuwwortels. Naast de ULTT testen zijn er ook een
aantal testen beschreven voor het Thoracic outlet compressie syndrome en het carpaal tunnel
syndrome. Het bevestigen van de diagnose T.O.C. gebeurt doorgaans echter alleen door andere
oorzaken uit te sluiten.
Wanneer er sprake blijkt te zijn van neurologisch letsel kan men door middel van sensibiliteits testen
en het testen van de des betreffende kenn spieren bepalen waar het letsel precies zit. Wanneer de
testen positief zijn dient contact opgenomen te worden met een neuroloog.41, 42
Behandeldoelen
Het profiel en het verloop profiel van de patiënt vormt het uitgangspunt voor de keuze van
behandeldoelen en behandelplan.
Patiënten profielen:
1.
De patiënt heeft alleen een stoornis in functie.
2.
De patiënt heeft een stoornis in functie en is beperkt in activiteiten en participatie.
3.
Er is een samenhang tussen stoornissen in functies, beperkingen in activiteiten en
participatieproblemen.43
Fases tijdens het verloop:
Fase 1: Pijn tijdens het werk, lokale vermoeidheid, kramp, tintelingen en een doof gevoel. De
klachten verdwijnen, als men stopt met werken, na enige rust.
Fase 2: Ook pijn na het werk, irritatie aan pezen en spieren, prikkelingen, slapeloosheid,
krachtsverlies. De klachten verdwijnen na een avond of een weekend rust.
41
KNGF richtlijn: klachten aan de arm nek en/of schouder
42
SKILLS reader FLP-3
43
Bron: KNGF richtlijn: klachten aan de arm nek en/of schouder
Fase 3: Zwelling, drukpijn, chronische pijn, functieverlies, veranderingen van huidskleur en
temperatuur, doof en tintelend gevoel, aanhoudende en niet meer
Behandeldoelen:
De volgende behandeldoelen gelden voor patiënten binnen alle drie de profielen:
 de patiënt heeft meer kennis over en inzicht in de klachten.
 de patiënt heeft de klachten onder controle.
 de patiënt heeft kennis over en inzicht in eigen functioneren.
 de patiënt heeft kennis over en inzicht in de factoren die van invloed zijn op het herstel van het
gezondheidsprobleem.
 de patiënt verwerft controle over het dynamische evenwicht tussen enerzijds belasting (externe
factoren) en anderzijds belastbaarheid.
 Het stimuleren van gezond beweeggedrag.
Behandelstrategie
De fysiotherapeut bespreekt met de patiënt de aard van het gezondheidsprobleem, de factoren die
mogelijk een rol hebben gespeeld bij het ontstaan van het gezondheidsprobleem, de factoren die van
invloed zijn op het herstel en de wijze waarop de patiënt deze factoren kan beïnvloeden, eventueel
met hulp van de fysiotherapeut. De behandeling is gericht op het stimuleren van activiteiten en
participatie, en het beïnvloeden van de belemmerende factoren die verband houden met
beperkingen en participatieproblemen, waarbij de fysiotherapeut speciaal aandacht besteedt aan de
participatie in het werk. De fysiotherapeut stimuleert de patiënt zijn activiteiten te hervatten zodra
de klachten voldoende zijn afgenomen en instrueert de patiënt op welke wijze de belasting
geleidelijk kan worden opgevoerd tot het gewenste niveau van participatie, met aandacht voor de
belastbaarheid van de patiënt. De fysiotherapeut evalueert geregeld of de patiënt de informatie
begrijpt en de adviezen opvolgt.
De oefeningen en/of manuele verrichtingen zijn gericht op het opheffen van stoornissen in functies
die zijn gevonden tijdens het diagnostisch proces, waarbij de fysiotherapeut tevens aandacht
besteedt aan een juiste uitvoering van de bewegingen. Het oefenen is gericht op activiteiten en de
daarvoor relevante functies. Er worden activiteiten geoefend die de patiënt in het dagelijks leven
met moeite kan uitvoeren vanwege pijn of ongemak. Dit kunnen ook specifieke arbeidshandelingen
of -taken zijn. Het oefenen is gericht op een geleidelijke toename van activiteiten en participatie. Op
grond van een door de patiënt gekozen oefendoel wordt, in samenspraak met de patiënt, een
behandelschema opgesteld. 44
Behandelplan
Fase 1
 Het werk terugdraaien qua intensiteit.
 Inlassen van korte pauzes op gezette tijden.
 Zo veel mogelijk repeterend werk voorkomen.
 Overmatige arm en handbelasting voorkomen.
 Gedoseerde rust.
 Aanpassen van de werkplek.
 Start gedragsveranderingen.
 Sporten op geleide van pijn.
Fase 2
44
arbokennisnet Saltsa rapport CANS





Werk tijdelijk stoppen.
Daarna gelijkmatige opbouw van de belasting.
Aanpassen van de werkplek.
Meer pauzes inlassen tijdens het werk.
Spierversterkende oefeningen voor kracht en uithoudingsvermogen.
Fase 3
 Gedragsveranderingen. Fase drie wordt op de zelfde manier behandeld als fase twee, alleen zal
de patiënt voor langere tijd niet kunnen werken. 45
Meetinstrumenten
PSK, VAS, DASH
Onderbouwing
KNGF richtlijn KANS.
Skills reader FLP3
arbokennisnet Saltsa rapport CANS
45
scriptieonline.hva.nl/ziektebeelden
Whiplash (Dorien)
Algemene informatie aandoening
Een whiplash is een heftige slingerbeweging van het hoofd ten opzichte van de romp door een
ongeval. Over het algemeen is het een onverwachte zeer snelle beweging zonder dat het hoofd
ergens tegenaan botst. In een fractie van een seconde wordt de halswervelkolom daardoor
overmatig uitgerekt en extreem achterover en/of voorover gebogen. Whiplash is de naam voor dit
ongevalsmechanisme.
Als gevolg van een whiplashongeval kunnen beschadigingen optreden in de halswervelkolom, overige
halsstructuren, in het aangezicht en in de halsruggenmerg en hersenen met hersenstam. De meest
voorkomende klachten zijn pijn in de nek, het hoofd, de schouders en de rug.
Concentratiestoornissen, vermoeidheid, duizeligheid en vergeetachtigheid komen ook veel voor.46
Specifieke gegevens verwijzing/DTF
Andere verwijsgegevens zijn: WAD-gradering, voorgeschiedenis (in het bijzonder preëxistente
klachten, reeds bekende afwijkingen), nevenaandoeningen, de medicatie en relevant geachte
psychosociale factoren.
Anamnese
Inventarisatie huidige klachten/hulpvraag
Ongevalsgerelateerde gegevens
 Situatie vóór de whiplash: preëxtensie (soortgelijke) klachten, activiteiten, participatie
 Toedracht van het ongeval
Inventarisatie beloop in de tijd
 Eerdere diagnostiek, behandeling en resultaat hiervan
 Eerder verkregen informatie
Omgang met klachten
 Welke betekenis kent de patiënt toe aan zijn klachten
 Heeft de patiënt controle over zijn klachten
Inventarisatie status praesens
 Belasting in verhouding tot belastbaarheid?
 Medicijngebruik/andere behandeling
 Informatie behoefte van de patiënt47
Onderzoeksdoelen
 Inspectie/palpatie
o Het verkrijgen van een indruk over de houding, gelet op standsafwijkingen die
mogelijk in verband staan met de klachten
o Aanwezigheid van een antalgische houding, verhoogde tonus van de nekmusculatuur
 Functioneel bewegingsonderzoek
 Bewegingsonderzoek
o Stoornissen in de beweging van de wervelkolom registreren
o Stoornissen in de mobiliteit van de wervelkolom registreren
o Het verkrijgen van een indruk over mogelijke provocatie van klachten
 Spierkracht
46
www.whiplashstichting.nl
Richtlijn KNGF Whiplash
47
o Aanwezigheid van voldoende musculaire stabiliteit van de cervicale wervelkolom
o Aanwezigheid van voldoende kracht in de spieren van het bovenste kwadrant
oftewel thoracale rugstrekkers.
 Evenwicht
o Stoornissen in het evenwicht uitsluiten d.m.v. koorddansersgang en staan op één
been.
Indien de fysiotherapeut neurologische beschadiging vermoedt, voert hij een neurologisch
onderzoek uit. Dit onderzoek betreft de sensibiliteit, spierkracht en peesreflexen van de bovenste
extremiteiten. De aanwezigheid van neurologische uitvalsverschijnselen is reden voor overleg c.q.
terugverwijzing naar de verwijzend arts.48, 49
Diagnostiek
Coördinatie- en extensietest volgens Lanser
Test van Jull met de Stabilizer Biofeedback
CROM
Behandeldoelen
Fase 1: Informeren/begeleiden
Verminderen van pijn
Vergroten kennis/inzicht klachten
Fase 2: Verbeteren functies (zoals verminderde mobiliteit of een verminderde musculaire stabiliteit)
Fase 3-4:
Verhogen activiteiten niveau en mate van participatie en de daarvoor benodigde
functionele bewegingen (zoals tillen, dragen en het volhouden van de zithouding)
Bevorderen adequate wijze van omgaan met de klachten
KNGF Richtlijn Whiplash
Behandelplan
 Verbeteren van de mobiliteit
o Mobiliserende oefeningen in alle richtingen
 Verbeteren van de musculaire stabiliteit
o Biofeedback oefening
o Chin tuck
o Chin tuck of cervicale strekking volhouden tegen externe weerstand
o In buiklig de juiste cervicale positie handhaven
 Verbeteren uitvoering van functionele bewegingen
o Neutrale positie van de schouder handhaven tijdens spierkrachtoefeningen voor de arm
Het effect van andere verrichtingen (massage, tractie, mobilisaties en applicaties als ultrageluid,
kortegolftherapie, laser, elektrotherapie) is bij deze patiëntengroep niet onderzocht of niet
aangetoond. 50
Meetinstrumenten
VAS
Neck Disability Index (NDI)
Dagschema (om activiteiten in kaart te brengen)
48
KNGF richtlijn Whiplash
49
Dos Winkel en Geert Aufdemkampe, Orthopedische geneeskunde en manuele therapie, deel 2 Wervelkolom,
Eerste druk 1997 bladzijde 248-249
50
KNGF Richtlijn Whiplash/www.whiplashstichting.nl
Hoofdpijn (Diederik)
Algemene informatie over de aandoeningen
1. Spanningshoofdpijn
Spanningshoofdpijn is de meest voorkomende primaire hoofdpijn. Spanningshoofdpijn kan
episodisch of chronisch van aard zijn. Tevens worden de patiënten ingedeeld in groepen met en
zonder stoornis van de pericraniale musculatuur. De duur van de hoofdpijn is 30 minuten tot 7 dagen
(episodisch) of continu (chronisch). De hoofdpijn is bilateraal gelokaliseerd, mild tot matig van
intensiteit en wordt als klemmend/drukkend ervaren. Ook kan deze aanvoelen als een strakke band
om het hoofd. De pijn verergert niet bij normale dagelijkse activiteiten. Er is geen misselijkheid en/of
overgeven en overgevoeligheid voor licht en/of geluid aanwezig51
2. Migraine
Migraine wordt gekenmerkt door herhaalde aanvallen van matig tot heftige, unilateraal
gelokaliseerde, bonzende en kloppende hoofdpijn. Hier komen ook bijverschijnselen zoals
misselijkheid en/of braken, overgevoeligheid voor licht en/of geluid bij voor. Ook wordt de aanval
erger bij lichamelijke activiteit. De duur van de aanvallen is 4 tot 72 uur (onbehandeld) en deze
verhinderen dagelijkse activiteiten. Tussen de aanvallen door is de patiënt klachtenvrij. Migraine kan
vooraf worden gegaan door een aura51
3. Clusterhoofdpijn
Patiënten ervaren tijdens een clusterperiode ondraaglijke pijn, aan één zijde van het hoofd, die zich
rondom het oog of temporaal bevindt. Door deze pijn hebben patiënten veel bewegingsdrang. Het
typerende van clusterhoofdpijn is het voorkomen van aanvallen in vaste clusterperioden in het jaar,
deze verschillen per patiënt. De duur van de aanvallen varieert van 15-180 minuten (onbehandeld).
Er zijn twee vormen van clusterhoofdpijn, de episodische en de chronische vorm. Het verschil
hiertussen is dat bij de episodische clusterhoofdpijn de aanvallen worden afgewisseld met periodes
waarin de patiënt klachtenvrij is, bij de chronische clusterhoofdpijn zijn hoofdpijnvrije periodes
zeldzaam of kunnen geheel ontbreken. 51
4. Cervicogene hoofdpijn
Patiënten met cervicogene hoofdpijn (CGH), hebben last van hoofdpijn die ontstaat vanuit de nek. De
pijn komt vaak unilateraal voor, zonder wisseling van kant (heel soms bilateraal). De pijn zit diep, is
matig tot hevig en zit in de occipitale, frontale, temporale of orbitale regio. De pijn kan voorkomen in
aanvallen en kan uren tot dagen duren (onbehandeld), of de pijn is constant aanwezig met
bijkomende pijnaanvallen. Vaak gaat CGH gepaard met een stijve nek. Sommige mensen ervaren
overgevoeligheid voor licht en/of geluid, of misselijkheid als bijverschijnselen. 51
Specifieke gegevens uit verwijzing/DTF
Rode vlaggen bij hoofdpijn52
 Acuut ontstane hoofdpijn van matig tot ernstige intensiteit (thunderclap hoofdpijn)
 Nieuwe beginnende hoofdpijn of verandering in hoofdpijn bij patiënten die boven de 50 zijn
 Een verergering van bestaande hoofdpijn zonder dat daar duidelijke oorzaken voor aan te wijzen
zijn
 Hoofdpijn samen met koorts, nekstijfheid, uitslag, en met een geschiedenis van kanker, HIV of
andere systeemziekten
 Hoofdpijn samen met visuele neurologische afwijkingen anders dan de typische aura
 Matige of ernstige hoofdpijn die uitgelokt wordt door hoesten, lachen of inspanning
 Nieuw ontstane hoofdpijn tijdens of na een zwangerschap
51
52
http://scriptiesonline.bib.hva.nl/document/203252
Knuistingh e.a. 2004, Graves 2006, Hall e.a. 2008, SIGN 2008





Historie met gebrek aan coördinatie, gevoelloosheid en/of tintelingen
Wakker worden door de hoofdpijn
Een (recent) doorgemaakt schedel/hoofdtrauma
Heftige hoofdpijn met een zeer hoge bloeddruk
Ochtendbraken: niet gerelateerd aan hoofdpijn 51
Anamnese
 Aard, ernst, tijdstip van de dag, lokalisatie, patroon en duur van de hoofdpijn.
 Is de patiënt al bekend met deze vorm van hoofdpijn?
 Heeft de patiënt symptomen die bij de hoofdpijn tegelijk voorkomen? Denkend aan:
misselijkheid, braken, aura, prodromale verschijnselen.
 Zijn er provocerende factoren (vb. hormonen, alcohol, spanning)?
 Gebruikt de patiënt (zelf)medicatie? (Vraag hierbij ook naar vrij verkrijgbare pijnstillers)
 Wat is het gedrag tijdens de hoofdpijn (vb. rust zoeken of juist bewegen)?
 Is er overmatig coffeïnegebruik (cola, koffie, thee, ice-tea, chocolade)?
 Familieanamnese met betrekking tot hoofdpijn?
 In welke mate wordt de patiënt belemmerd in het dagelijks functioneren? 51
Onderzoeksdoelen hoofdpijn
1. Inspectie
Let op veranderde houding en contouren.
2. Bewegingsonderzoek van de nek
Flexie, extensie, lateroflexie bdz, rotatie bdz.
Let op ROM, bewegingsverloop en reproductie van pijn.
3. Palpatie
Botstructuren zoals processus spinosi en facetgewrichten.
Spieren i.v.m. mogelijk aanwezige triggerpoints. 51
Meetinstrumenten
 Hoofdpijndagboek
 Hoofdpijn vragenlijst
 Hoofdpijn checklist
 HIT-6
 VAS
 PSK
 Bloeddrukmeter51
Behandelmethode
Migraine
Sterk bewijs : Ontspanningstherapie
Biofeedback
Cognitief gedragsmatige therapie
Massage
Matig bewijs : Manuele therapie
Beperkt bewijs:
Lichaamsbeweging
TENS
Accupunctuur
Spanningshoofdpijn
Sterk bewijs : Biofeedback
Massage
Matig bewijs : Gedragstherapie
Manuele therapie
Oefentherapie
Beperkt bewijs :
Acupunctuur
Geen bewijs : Autogene training
Cervicogene hoofdpijn
Sterk bewijs
Manipulatie van de CWK
Matig bewijs Stabiliserende oefeningen diepe nekflexoren Gecombineerde behandeling
manipulatie en oefeningen
Beperkt bewijs Stabiliserende oefeningen m.b.v. stabilizer
Houdingscorrectie
Psychotherapie
Geen bewijs Ontspanningstherapie 51
BEHANDELING HOOFDPIJN
Gedrags therapie
In de studie van Kenneth e.a. 2001 van A2 kwaliteit wordt stressmanagement therapie (SMT)
vergeleken met antidepressiva medicatie(AM). Uit het onderzoek blijkt dat behandeling door middel
van SMT een reductie van 50% in hoofdpijnklachten geeft bij patiënten met chronische
spanningshoofdpijn. Een combinatie van AM met SMT geeft klinisch significante(50%) vermindering
van de hoofdpijn activiteit bij tweederde van de deelnemers in de hoofdpijnindexscore. Hieruit kan
geconcludeerd worden dat stressmanagement therapie helpt bij het reduceren van de
hoofdpijnklachten (Kenneth e.a. 2001). In de review van Verhagen e.a. 2009 worden behandelingen
gedragstherapie bij patiënten met spanningshoofdpijn vergeleken met elkaar. In acht studies zijn
patiënten die behandeld zijn met ontspanningstherapie vergeleken met patiënten die geen therapie
ontvingen. De resultaten van de verschillende onderzoeken zijn niet weergegeven in het artikel wel
wordt vermeld dat de toegepaste therapieën helpen (Verhagen e.a. 2009). 51
Progressieve relaxatie
Een manier om patiënten te laten ontspannen is progressieve relaxatie53
Progessieve relaxatie is op een kalme manier het hele lichaam doorlopen waarbij steeds aandacht
wordt geschonken aan 1 spier. Deze wordt aangespannen en daarna helemaal los gelaten. Zo ga je
van je tenen naar je kruin en dit zorgt ervoor dat de patiënt goed ontspant.
Stabiliserende oefeningen nek flexoren
 Kin intrekken: belangrijk is dat de patiënt de globalmovers zoals de sterno. niet aanspant.
 Vervolg op deze oefening kan zijn het werken met een stabiliser. En daarna in lig het hoofd iets
van de bank op te tillen. Daarna naar zit om het functioneler te maken, belangrijk is dat je de nek
stabiliseerd.54
Massage
Doormiddel van het toepassen van verschillende massage technieken (Triggerpoint, ontspanning,
bindweefsel massage) op de hypertone nekspieren/schouderspieren neemt de frequentie, duur en
intensiteit van de hoofdpijn af (pilot studie Moraska 2006). Het resultaat bleef gedurende 3 weken
bestaan waarna het allemaal weer omhoog ging.51
53
https://www.kngfrichtlijnen.nl/index.php?NODE=2004&richtlijn=8&versie=22&hoofdstuk=108 –
Hartrevalidatie
54
Reader therapie CWK van de Hoge school van Amsterdam
Spondylolisthesis (Floris)
Algemene informatie
Spondylolisthesis is het verschuiven van een wervel. Een wervel in de onderrug schuift hierbij over
een lager gelegen wervel.
Een verschoven wervel hoeft niet altijd klachten te veroorzaken, er zijn mensen die er jaren
probleemloos mee rondlopen. Maar veelvoorkomende klachten zijn lage rugpijn, een doof gevoel,
tinteling, pijn, spierverzwakking in het been en moeilijk kunnen lopen. Deze symptomen verergeren
meestal bij het staan, lopen of andere activiteiten. Rust brengt meestal tijdelijk verlichting. Er zijn
twee soorten spondylolisthesis: degeneratief (door veroudering en slijtage, bijvoorbeeld door
artrose) en traumatisch. Bij degeneratieve spondylolisthesis verzwakken de gewrichten door
veroudering en slijtage waardoor de wervel naar voren kan schuiven. Bij traumatische
spondylolisthesis breekt het bot boven het gewricht (bijvoorbeeld door een opgelopen blessure bij
sporten) waardoor de wervel naar voren kan glijden.
Screening/DTF
 Is er sprake van een trauma?
 Heeft u last van tintelingen in uw benen?
 bent u al bij een specialist geweest?
Anamnese
 Heeft u het idee dat u extreem met een holle rug loopt?
 Wat is Invloed van rust, bewegen en houding op de klachten?
 Lokalisatie en ernst van de pijn in de rug.
Onderzoeksdoelen
Houdinggerelateerde inspectie.
Is er sprake van een verminderde corestability om de rug in de juiste houding te houden.
Spierkracht van de buikspieren en rugextensoren.
Diagnose
Als fysiotherapeut kan soms in een inspectie gezien worden dat de processus spinosus niet meer
zichtbaar is. In dit geval en aan de hand van de gegevens uit de anamnese (symptomen) kan er een
MRI of een CT gemaakt worden waar de wervelverschuiving duidelijk te zien is.
Behandeldoelen
 Adviseren over de aandoening.
 De patiënt weet goed de balans tussen belasting en belastbaarheid in het dagelijks leven.
 uithoudingsvermogen in de gecorrigeerde houding.
 spierkracht verbeteren.
 Leren omgaan met zware belasting.
Behandelstrategie
Wanneer de diagnose is gesteld is het belangrijk dat de patiënt inziet dat ze rustiger aan moet doen
met haar rug. Activiteiten zoals tillen en buigen zal ze minder moeten doen. Met behulp van
fysiotherapie kunnen de buikspieren en de rugextensoren getraind worden waardoor de stabiliteit
rondom de lumbale wervelkolom verstevigd wordt.
Het informeren van de patiënt is in dit geval heel belangrijk. De patiënt moet goed inzien wat ze wel
en niet mag doen, en hoe ze moet omgaan met de klacht.
Behandelplan
 Spierkracht van de rugextensoren.
o Kom vanuit buiklig omhoog op de ellebogen, en maak van het gehele lichaam een rechte
plank. Om dit zwaarder te maken is het mogelijk om de ellebogen op een bosubal te
laten rusten.
o Breng vanuit buiklig de armen en benen 20cm van de grond en hou dit vast.
 Spierkracht van de schuine buikspieren.
o Breng vanuit ruglig tegelijkertijd de rechterknie en de linkerelleboog naar elkaartoe.
Herhaal dit voor de andere kant.
o Met een cable machine in de hand een lateroflexie maken terwijl de aandacht op de
schuine buikspieren gericht is.
 Instabiliteit verbeteren.
o Met twee benen op een bosubal staan en overgooien met een bal. Om dit te
vermoeilijken kan je als variant op één been gaan staan.
 Leren omgaan met zware belasting.
o Met een rechte romp naar voren buigen.
o Squat oefeningen om de kracht vanuit de benen te halen tijdens het tillen.
o Statische en dynamische oefeningen met gewichten of dynaband waarbij de TWK
gestrekt blijft en de schouderbladen zoveel mogelijk in neutrale positie55, 56, 57
55
http://www.mavicevap.com/medi/nl/782.html
56
http://www.chirurgenarnhem.nl/media/File/orthopedie/Aandoening%20pagina%20orthopedie/Lendewervel
afglijding.pdf
57
http://hbo-kennisbank.uvt.nl/cgi/hu/show.cgi?fid=5407
Bijlage 1(Diederik)
BIOPSYCHOSOCIALE PIJNMODEL
Pijn is in de eerste plaats een signaal dat er ergens in uw lichaam een beschadiging is opgetreden dat
kan maar hoeft niet die tot een reactie kan leiden om u te beschermen. Bijvoorbeeld als u zich met
uw hand brandt aan een kachel dan krijgt u pijn in de hand en trekt u direct uw hand terug als een
beschermingsreactie.
Toch zal de ene persoon die zijn hand brandt anders reageren dan de andere persoon. De ene
persoon zal het uitschreeuwen van de pijn en de andere persoon geeft geen kik, bijt de tanden hard
op elkaar en zegt dat het wel meevalt. Allebei zullen ze wél hun hand als beschermingsreactie
terugtrekken. Aan dit voorbeeld kunnen we zien dat het van de persoon tot persoon wisselt hoeveel
pijn wordt aangegeven, terwijl het om dezelfde oorzaak van de pijn gaat.
Pijn is dus niet alleen een teken van een beschadiging, maar hoeveel pijn u aangeeft wordt ook
bepaald door hoe u gewend bent om met pijn om te gaan. Ook andere bijkomende persoonlijke
factoren zoals bijvoorbeeld het bestaan van een depressie of angst kunnen uw pijn erger maken.
Een andere belangrijk aspect van pijn is welke gevolgen deze heeft voor uw dagelijks leven zoals
werk, huishouden of hobby of beter gezegd voor uw persoonlijke kwaliteit van leven. U zal meer last
van de pijn hebben als deze voor u tot veel beperkingen leidt.
Naast lichamelijke en persoonlijke factoren zijn er ook sociale factoren die de mate van pijn kunnen
bepalen. Bijvoorbeeld hangt het van de cultuur of land af waarin u woont hoe er met pijn wordt
omgegaan wat weer bepaalt hoe u pijn beleeft.
Kortom, pijn wordt door meerdere en verschillende factoren bepaald en is niet hetzelfde als koorts
bij een griep, waarbij alleen de factor infectie de hoeveelheid koorts bepaalt. Pijn kun je niet meten
zoals bij koorts. Bij pijn zijn er meerdere factoren aanwezig die de mate van pijn kunnen bepalen en
dat is dan ook de reden dat je pijn niet simpel kan meten.
Deze benadering van pijn zoals we die hierboven hebben beschreven, geldt voor alle soorten pijn
ongeacht of er wel of niet een oorzaak van de pijn bekend is. Het geldt bijvoorbeeld voor pijn na een
operatie, pijn door reuma of bij kanker. Wij noemen deze benadering van pijn, waarbij we met
allerlei factoren rekening houden, het biopsychosociale model van pijn. Model wil zeggen hoe
behandelaars van uw pijn tegen pijn aankijken.
Omdat er vele factoren (lichamelijke, psychische en sociale) zijn die de mate van pijn kunnen
bepalen, wordt bij u op onze polikliniek naar al deze factoren een onderzoek gedaan. Allereerst
wordt gekeken wat de lichamelijke oorzaak is. Hierbij wordt u algemeen lichamelijk, neurologisch en
orthopedisch en manueelgeneeskundig onderzocht eventueel aangevuld door röntgenfoto's, scans
en andere onderzoeken.
Daarnaast wordt gekeken welke psychische en sociale factoren invloed hebben op uw pijn. Dit wordt
gedaan door middel van de pijnvragenlijsten die u hebt ingevuld voordat u voor de eerste keer op
onze polkliniek door een pijnspecialist gezien wordt.58
58
http://pijn.com/nl/patienten/oorzaak-pijn/biopsychosociale-pijnmodel/
Bijlage 2(Diederik)
Evidentie behandeling fysiotherapie LRS
Conclusie Niveau 1
Er zijn geen aanwijzingen dat fysiotherapie leidt tot een grotere pijnreductie
of beter functioneel herstel bij LRS vergeleken met geen behandeling of huisartsenzorg.
A2 Hofstee 1995, Luijsterburg 2008
B Coxhead 1981
Conclusie niveau 2
De effecten van fysiotherapie (vergeleken met geen behandeling of
huisartsenzorg) op ervaren herstel bij de patiënt met LRS lopen uiteen.
A2 Luijsterburg 2008
B Lidstrom 1970, Coxhead 1981
Evidentie behandeling manueel therapie LRS
Conclusie Niveau 3
Er zijn aanwijzingen dat in een geselecteerde populatie (met MRI
aangetoonde discusprotrusie) manipulatie effectief is (ten opzichte van placebo) voor vermindering
van pijnklachten bij het acute LRS, op korte en op lange termijn.
B Santilli 2006
Overige overwegingen
Het onderzoek van Santilli is in een geselecteerde populatie uitgevoerd, waardoor de
generaliseerbaarheid van de bevindingen beperkt is. De studie is namelijk verricht bij patiënten bij
wie binnen 10 dagen na ontstaan van de klachten een discusprotrusie door middel van MRI was
aangetoond en een discusextrusie was uitgesloten. De werkgroep is van mening dat op basis van
deze studie gezien het gunstige natuurlijke beloop in de vroege fase van een LRS, een verandering
van de diagnostische praktijk (het in een vroeg stadium verrichten van een MRI) niet is aangewezen.
Niet ernstige bijwerkingen van manipulatie van de wervelkolom komen relatief vaak voor. Deze zijn
mild, herstellen spontaan en zijn slechts kort van duur (Senstad 1997, Ernst 2007). Ernstige
complicaties na manipulatie van de lumbale wervelkolom zijn uitermate zeldzaam en zijn alleen als
case reports gepubliceerd.
Aanbeveling(en) Manipulatie wordt niet standaard aanbevolen bij LRS.
Er wordt aanbevolen verder onderzoek te verrichten naar de effectiviteit van manipulatie aangezien
er bij een populatie van acute patiënten met LRS met een aangetoonde discusprotrusie positieve
effecten zijn gevonden. 59
59
http://www.cbo.nl/Downloads/364/concept_lrs_08.pdf