Lesdoelstellingen Activiteit 1: Casus hypothermie

Lesdoelstellingen Activiteit 1: Casus hypothermie
“Een vrouw van 43 jaar staat op het programma voor een laparoscopische cholecystectomie. In het
verleden heeft deze vrouw een myocardinfarct gehad (2002). Hiervoor gebruikt ze Ascal ®, Selokeen® en
zonodig Nitrostat® in verband met angina pectoris klachten.
Gegevens:
RR:
Hr:
Lengte / Gew.:
Hb:
145/90
54 p/m
1.65m / 71 kg.
7.1 mmol/l
Halverwege de ingreep treedt een bloeding op waardoor de chirurg besluit om over te gaan tot een
laparotomie. Er moet flink gevuld worden om de tensie op peil te houden. De bloeding is gestopt en de
operatie loopt ten einde. Nadat de doeken zijn weggehaald, zie je dat mw. bleek is en koud aanvoelt. De
bloeddruk is goed. Je besluit om de temperatuur te meten. Deze blijkt 33° C te zijn.”
• Je kunt aan de hand van bovenstaande casus beoordelen en beargumenteren welke anesthesiologische
aandachtpunten in de pré-, per- en postoperatieve fase van belang zijn.
• Je kunt uitleggen op welke manier de warmtehuishouding plaats vindt.
• Je kunt uitleggen welke vormen van warmteafgifte / opname op de operatiekamer impact hebben op het
anesthesiebeleid.
• Je kunt uitleggen wat de invloed is van verschillende anesthesietechnieken op de warmtehuishouding.
• Je kunt uitleggen welke maatregelen de anesthesiemedewerker kan treffen ten behoeve van het
warmtemanagement
• Je kunt uitleggen wat de gevolgen van hypothermie voor een patiënt kunnen zijn.
Temperatuurregulatie
De mens heeft een lichaamstemperatuur van 37°C. We spreken dan over de inwendige temperatuur of
kerntemperatuur. De temperatuur wordt vaak rectaal gemeten. In totaal zijn er 8 manieren van
temperatuurmetingen. De ander 7 zijn:
1. oesophagus
2. tympanum
3. nasofaryngeaal
4. blaas
5. axillair
6. huidthermometer
7. bloed
De oesophagus en de bloed temperatuur zijn de betrouwbaarste.
Niet alle metingen zijn betrouwbaar .De betrouwbare temperatuur moet overeenkomen met de
temperatuur in de hypothalamus.
Er wordt gesproken van 3 fysiologische temperatuursschommelingen namelijk:
1. Dag en nachtritme. Er zijn dagelijks schommelingen van ongeveer 0,5 ˚C
2. Bij vrouwen treden veranderingen bij de menstruatiecyclus op. Dit is bij de ovulatie een halve
graad
3. Bij lichamelijke inspanning neemt de kerntemperatuur toe evenredig met de mate van inspanning
Paul Manders
AM ‘05
Er is sprake van een warmtebalans indien de warmteproductie en warmte afgifte gelijk is. Indien er een
verstoring is in de balans kan de lichaamstemperatuur te hoog worden of de lichaamstemperatuur kan te
laag worden.
Indien de lichaamstemperatuur dreigt te stijgen, zal door middel van een regulatiemechanisme getracht
worden deze stijging tegen te gaan door de warmte afgifte laten toenemen. Dit kan door vasodilatatie en
door zweetsecretie
De warmte afgifte komt door fysische processen tot gang daarom spreekt men van een
fysische warmte regulatie.
Bij daling van de lichaamstemperatuur zal eveneens o.i. v. het temperatuursregulerend systeem de
warmteproductie worden opgevoerd door het verhogen van de stofwisseling
Men spreekt dan van een chemische warmte regulatie.
De warmte regulatie staat onder invloed van een temperatuur regulerende centrum in de tussen
hersenen. Dit centrum krijgt een tweetal informatie namelijk over de centrale thermosensoren via de
bloedstroom en perifere thermosensoren via de nerveuze weg.
Inwendig
De inwendige warmte geleiding bestaat uit een passieftransport en een actief transport.
Het passieve transport vindt plaats via geleiding in het lichaam via de weefsels. Het passieve transport is
afhankelijk van de omgevingstemperatuur .
Het actief transport bestaat uit de volgende 3 regelmechanismen:
1. warmte verdeling via bloedsomloop
2. warmte afvoer van centraal naar perifeer de huid.
3. informatieoverdracht aan warmtereguleringscentra in de hypothalumus
Uitwendig
De Warmte afgifte aan het milieu extérieur gebeurt aan het huidoppervlak
De afgifte berust op 4 fysische processen namelijk:
1. straling
2. geleiding
3. stroming
4. verdamping
Een volwassen persoon verliest via verdamping zonder actief te zweten ongeveer 350 ml / per
dag. Via de ademhaling verliest een volwassenen nog eens gemiddeld 350 ml / per dag.
Temperatuurweetjes:
De behaaglijkheidtempereratuur bij een gekleed mens is. 20-22˚C.
De behaaglijkheidtempereratuur bij een niet gekleed mens is. 30˚C.
De kerntemperatuur is 37˚C. de hypothalamus accepteerd een afwijking van 0,2 ˚C
Bij hypothermie is de kerntemperatuur lager dan 35˚C.
Het zenuwstelsel wordt minder actiefbij een temperatuur lager dan 34˚C.
De mens wordt comateus bij minder dan 30˚C.
Een gezond hart kan gaan fibrilleren bij 28˚C.
Het EEG is vlak bij 20˚C. Men spreekt dan over een biologische/ klinische dood.( onjuiste antwoord
wegstrepen).
Een temperatuursdaling van 2-5 °C geeft klinische relevante bescherming tegen ischemie van de
hersenen. De bijwerkingen zijn gering. De overlevingstijd van cellen onder hypoxische omstandigheden
wordt evenredig verlengd met de mate van hypothermie.
Contra indicatie
Op de operatiekamer kom je een aantal patiëntenpopulaties tegen waarbij een relatieve contra- indicatie
bestaat voor intentionele hypothermie. Wespreken dan van een kerntemperatuur tussen de 33-35˚C.
Paul Manders
AM ‘05
In totaal zijn het er 10. Noem bij iedere patiënte populatie de reden waarom er een relatieve contra
indicatie voor intentionele hypothermie bestaat.
1. kinderen: ongunstige verhouding tussen inhoud en lichaamsoppervlak
2. geriatrische patiënten: verminderde vasoconstrictiereactie van de vaten. Respons op allerlei
anesthetica is toegenomen en het afgenomen compensatievermogen van het hart. Gaan later
rillen en krijgen later kippenvel, minder efficiënt beschermingsmechanisme. In de zomer ook goed
inpakken.
3. patiënten met brandwonden: groot vochtverlies door verdamping, tijdens de behandeling van de
brandwonden wordt het lichaam ontbloot. Bij veel intoxicatie van verbrand weefsel,
warmteregulatiecentra vergiftigt.
4. trauma patiënten: op de EHBO krijgen deze patiënten vaak koude vloeistoffen toegediend, ook
tijdens de triage liggen ze vaak langdurig onbeschermd.
5. patiënten met hypoglykemie:
6. patiënten met hypothyreoidie: beide patiënten hebben een lagere stofwisseling waardoor ze
zichzelf moeilijk warm kunnen houden. Zet cel aan tot verhoogde stofwisseling.
7. patiënten met intoxicaties: patiënten die veel alcohol drinken koelen sneller af. Alcohol geeft een
vasodilatatie waardoor het lichaam veel warmte verliest. Geven geen spieractiviteit waardoor de
patiënt zich niet kan opwarmen.
8. patiënten met ziekte van Raynaud: door de koud induceer vaarspasmen.
9. cachetische personen: koelen vlugger af dan obese personen, ze hebben een verslechterde
lichaamgesteldheid, spieratrofie, anemie en bruingele huid met slechte turgor. Lever is de
belangrijkste warmteproducent.
10. ras en geslacht: vrouwen hebben ten opzicht van mannen door hun gemiddeld genomen grotere
verlaag en hun gunstigere morfologie een betere warmte-isolatie. Mannen hebben een hoger
stofwisselingsniveau en spiermassa.
11. sikkelcelanemie, door hypothermie treedt sikkelen op waardoor O 2 transport afneemt.
12. koudeagglutinine productie, antigenen met eiwitten reactie waardoor deze klonten eiwitten de
microcirculatie blokkeren.
Indicatie
Voor chirurgische technieken zijn een aantal ingrepen waarbij er een indicatie is voor intentionele
hypothermie.
Noem een ingreep passend bij de volgende chirurgisch specialisme waarbij een geringe hypothermie is
geïndiceerd:
Hartchirurgie: bypassoperaties
Vaatchirurgie: thoracale aorta desectie. Tegen hypoxische myelem beschadiging.
Neurochirurgie: cerebraal aneurysma.
Risico's
Hypothermie verhoogt de kans op complicaties. Hypothermie heeft invloed op de werking van de farmaca,
centraal zenuwstelsel, cardiovasculair- en respiratoir systeem.
Beschrijf welke invloed hypothermie heeft op de bovenstaande gebieden.
Farmaca:
hypothermie verhoogt de gasverdelingscoëfficient en de toegenomen oplosbaarheid, samen met
verminderde weefselperfusie en de afgenomen alveolaire ventilatie treedt er een vertraging op van de
opname van de inhalatieanesthetica. De lichaamstemperatuur doet de MAC waarde variëren.
Spierrelexantie krijgen een verlengde werkingsduur, bij afkoeling wordt minder acetylcholine vrij gemaakt
en/of geproduceerd.
Morfine en andere opiaten hebben een krachtige deprimerende werking op het hypothalamische
warmteregulatiecentrum en blokkeren in hoge dosis alle sensorische prikkels in de opstijgende afferente
zenuwtractus. Zij hebben ook een strek vasodilaterend effect op de huidvaten.
Fentanyl, bij elke º daling stijgt plasma spiegel 5%. Door verandering bloedsomloop, verandering in de
farmacokinetiek. (verspreiding van stof).
Paul Manders
AM ‘05
Propofol plasmaconcentratie stijgt naarmate de patiënt kouder wordt, overdosering,
Bij elke 3 ºC stijgt de plasmaconcentratie 30%.
De O2 dissociatiecurve verschuift naar links en de saturatie zal stijgen, het bloed staat het zuurstof minder
goed af aan de weefsels. Makkelijker opgenomen in de longen.
Centralezenuwstelsel:
Bij een hypothermie treedt verwardheid als gedeeltelijk verlies van het geheugen op, bij een ernstige
hypothermie treedt vermindering van het pupilreflex op. De hersendoorbloeding neemt af met 7% per ˚C
Cardiovasculair: vermindering van het hartminuutvolume, waardoor cardiac output daalt, een verminderde
cardiac output leidt tot een verhoging van de vasculaire tonus in de huid en de nieren, of verlaging in de
organen. De bloedviscociteit wordt tijdens hypothermie hoger door vloeistofverschuiving van het
intravasale naar het extra- en intracellulaire compartiment door het koude diuretisch effect.
Koude heeft op het hart een negatief chronotroop, dromotroop en inotroop.
Respiratoir: hypothermie deprimeert het ademcentrum. Het ademminuut volume neemt af en de
longcompliance neemt af.
Anesthesietechnieken
Anesthesie heeft invloed op de temperatuursregulatie van de patiënt. Er zijn verschillende redenen
waardoor de patiënt niet meer in staat is om de warmteregulatie te handhaven.
De meeste patiënten die op de recovery aankomen hebben een kerntemperatuur onder de 36°C.
Zowel regionale als algehele anesthesie hebben invloed op de temperatuursregulatie.
Spinaal
Bij een spinale anesthesie is een tijdelijke onderbreking van de zenuwgeleiding in het
ruggenmerg. Er treedt onder de blokkade een vasodilatie. De kerntemperatuur wordt verlaagd. Er is een
relatie tussen de hoogte van de blok tot de verlaging van de kerntemperatuur.
De patiënt verliest warmte door radiatie, geleiding, verdamping en convectie. Je verwacht dat
de patiënt ernstig zullen afkoelen.
De patiënt is in staat om met het deel van het lichaam dat niet verdoofd is de kerntemperatuur enigszins
op peil te houden. De leeftijd van de patiënt is een grotere indicatie dan de duur van
de ingreep.
Welke maatregelen kun jij als anesthesiemedewerker nemen om er voor te zorgen dat de factoren die van
invloed zijn op afkoeling te minimaliseren bij regionale technieken?:
Het verschil tussen kerntemperatuur en schiltemperatuur doen afnemen door de patiënt warme dekens of
een bairhugger te geven, verwarmde infuusvloeistoffen vermindert verdere afkoeling door door koude
infusie.
Epiduraal
Bij een epidurale techniek is er sprake van een geleidingsanesthesie op het moment dat het
lokaal anestheticum de zenuwwortels heeft bereikt. De kerntemperatuur is lager kan normaal.
De temperatuur van de onderste extremiteiten worden verhoogd. Bij een epidurale techniek geldt
hetzelfde als bij een spinale techniek.
Algehele anesthesie
De temperatuurregulatie wordt stil gelegd door algehele anesthesie. Alle anesthesiemiddelen remmen de
controle van de temperatuurregulatie, zowel de dampen als de propofol. Tijdens de daling van de
kerntemperatuur zijn er drie stappen te onderscheiden m.b.t. de temperatuurregulatie:
 De kerntemperatuur daalt ongeveer 1 tot 1,5 °C gedurende de eerste uur door redistributie van
lichaamswarmte vanuit centraal naar perifeer.
 Er is een verhoogde warmteafgifte ten opzichte van de warmteproductie.
Paul Manders
AM ‘05

In de laatste stap zal er geen daling meer plaats vinden van de kerntemperatuur. Er zal nu
thermoregulatie plaats vinden door vasoconstrictie en de warmte wordt geherdistribueerd van de
periferie naar centraal.
Welke maatregelen kun jij als anesthesiemedewerker nemen om er voor te zorgen dat de factoren die van
invloed zijn op afkoeling te minimaliseren?:
Patiënt zo min mogelijk onbedekt bloot stellen aan de koude omgeving met behulp van dekens, warme
infuustoediening en warmwatermatras en bair hugger.
Deze maatregelen zijn allen peroperatief gericht.
Welke maatregelen worden in de preoperatieve fase getroffen om hypothermie te voorkomen. Ben jij hier
tevreden over, zo niet wat zou willen veranderen c.q. verbeteren?
Preoperatief wordt weinig aan warmtemanagement gedaan, het enige wat nuttig zou zijn is op de
verpleegafdeling al warme moltons, dekens geven aan de patiënt zodat de schiltemperatuur hoger wordt.
De postoperatieve fase
In de postoperatieve fase zie je wel eens dat een patiënt ligt te rillen in bed. Dit rillen is
enigszins belangrijk om de temperatuur in stand te houden. Rillen is risico nummer 1 in de postoperatieve
fase.
Wat is zijn de risico’s van het rillen?
Door rillen wordt er warmte geproduceerd, het O2 verbruik en kans op hypoxie neemt toe en er wordt een
metabole acidose veroorzaakt, deze metabole acidose wordt respiratoir gecompenseerd met stijging van
het ademminuutvolume, wat ook verhoging van het O2 verbruik met zich meebrengt. De toegenomen
zuurstofaanvraag door rillen gaat gepaard met een verhoogd O 2 transport. De cardiac output neemt dus
toe. Het zuurstof gebrek leidt tot een anaërobe metabolisme in de spieren (melkzuurvorming). Wat weer
leidt tot metabole acidose.
Je vraagt een verhoogd CO en AMV wat juist deze patiënten niet goed kunnen.
Patiënten die peroperatief een kerntemperatuur hebben van 33˚C of lager worden
nabeademd op de recovery of IC. De patiënt kan dan rustig op temperatuur gebracht worden.
Nabeademen omdat het ademhalingscentrum gedeprimeerd is, hypoxische drive verdwijnt bij
hypothermie. En CO2 reageert ook niet waardoor het risico op hypoxie optreedt.
.
Het postoperatieve rillen komt voor indien de vasoconstrictie niet voldoende is tegen de
temperatuur daling. Met welke farmacologische middelen kan het rillen worden bestreden?
Een morfinmimeticum, clodedine en pethidine, vermindert gevoelig maken van het thermo regulatie
centrum.
Middelen die een vasoconstrictie te weeg brengen, efedrine, adrenaline, verminderd de straling aan de
huid. Vraagt meer van het hart. Zorgt ook voor een stijging van adrenaline en dus glucose verbranding.
Het komt wel eens voor dat via de EHBO een ernstig hypothermische patiënt binnen wordt gebracht.
Welke 3 behandelingen bestaan er ter bestrijding van de hypothermie?,
1. warme dekens
2. bairhugger
3. warme infuusvloeistof.
4. spoeling maag / peritoneum / blaas / hartlongmachine.
Bij epiduraal of spinaal ontstaat een sympaticusblokkade dus een vaatverwijding, warme benen door
verdoving zenuwen naar bloedvaten vasodilatatie.
Vasodilatatie in de huid, verhoogde verliespost via straling.
In de hypothalamus een nauwe range voor activiteit aan thermoregulatiecentrum. Bij regionale techniek
een vermindering van informatiestroom van periferie naar hypothalamus. De hypothalamus gaat cett point
verlagen, gaat pas ingrijpen bij een temp. van o,6 ºC stijging of dalen. Dan pas komt thermoregulatie
centrum in actie. Richttemperatuur wordt lager.
Paul Manders
AM ‘05
Je kunt de anesthesiologische aandachtspunten en complicaties benoemen en
verklaren bij laparoscopische ingrepen.
Hemodynamische veranderingen
Mechanisch
-Verminderde veneuze return door verhoogde intra-abdominale druk
-Effecten van een verminderde veneuze return worden versterkt door hypovolaemie, anti-trendelenburg
en mechanische ventilatie/PEEP
-Stijging systemische vaatweerstand (SVR) door compressie aorta en grote intestinale vaten
Farmacologisch
Opname van geïnsuffleerd gas door het grote oppervlak van het gas in de buikholte leidt tot
farmacologische effecten van dit gas. Er is sprake van een direct en indirect effect door het gebruik van
CO2.
-Direct effect: verminderde contractilitit myocard t.g.v. pH-daling en vasodilatatie
-Indirect effect: geeft toename sympaticus activiteit met als gevolg frequentie- en contractiliteitsstijging en
toename vaattonus. Geeft een stijging van de catecholamines.
Netto geeft CO2 een daling van de cardiac output en een stijging van de tensie.
Andere hemodynamische effecten
-Orgaanperfusie: verminderde renale functie bij insufflatie drukken >20 mmHg met eventueel
nierinsufficiëntie. Arrhythmieën t.g.v. hypercarbie (vooral bij cardiopulmonaal gecompromitteerde
patiënten)
Netto effecten
-Daling cardiac output van ongeveer 20%
-Daling veneuze zuurstofsaturatie
-Daling nierfunctie
Ventilatoire veranderingen
Peroperatief
-Pneumoperitoneum: restrictie van de longfunctie door omhoog verplaatsing van diafragma. Het gevolg
daarvan is een compliance vermindering en een toename van dode ruimte ventilatie
-Trendelenburg-positie: door deze positie nemen de Functionele Residuale Capaciteit (FRC), Totaal Long
Volume (TLV) en compliance af
-Adem Minuut Volume (AMV): door CO2 stijging is er een toename van het AMV nodig om het CO2 af te
blazen. Dit betekent dus hogere beademingsdrukken door verslechtering van de longcompliance,
houdingsveranderingen en hogere benodigde AMV.
Gevolgen
-FRC daling en atelectasen leiden tot shunts. Deze kunnen leiden tot PaO2 daling en eventueel
hypoxaemie.
-PaCO2 stijging afhankelijk van de ventilatie. Er is 12-20% stijging van het AMV nodig om arterieel CO2
normaal te houden
-Hypercarbie bij ernstige cardiopulmonale afwijkingen
Postoperatief
Minder daling van de Vitale Capaciteit (VC) en sneller herstel tot normaal waarden.
Metabole en endocriene veranderingen
Chirurgie geeft ‘stress response’, cortisol, glucagon en catecholaminen stijging. Er is geen verschil tussen
laparoscopische en conventionele ingrepen gedurende de eerste 4 uur. Ook de analgetica behoefte
tijdens een laparoscopische ingreep verschilt niet duidelijk van die tijdens een laparotomie.
Paul Manders
AM ‘05
Complicaties
-Gasembolie:
Lethale dosis is ongeveer 1 liter. Het veroorzaakt een gasslot in de rechterventrikel met als gevolg een
circulatie arrest.
Verschijnselen: molensteengeruis, abrupte daling van ET Co2, saturatie daling, circulatiearrest
Behandeling: Indien mogelijk onmiddellijk desuffleren, patiënt in linker zijligging in Trendelenburg
Voorkomen: Gasflow niet groter dan 1 liter per minuut
-Pneumothorax, pneumopericard, pneumomedistinum, subcutaan emfyseem
Ontstaan door migratie van gas naar mediastinum door hiatus oesophagi of andere zwakke plekken of
defecten. Als de druk in het mediastinum toeneemt ontstaat subcutaan emfyseem, retroperitoneaal
emfyseem en kan door een ruptuur van de viscerale pleura een pneumothorax ontstaan. Een 2 e oorzaak
voor pneumomediastinum is plaatsing van de Verres naald retroperitoneaal. Uiteindelijk kan dit leiden tot
circulatiore collaps door compressie van hart en vaten.
Behandeling: operatie bespoedigen
-Bloedingen
-Perforatie hol orgaan
-Explosie
Anesthesietechniek
-Optimale voorbereiding cardiopulmonale toestand
-Algehele anesthesie in verband met diafragma prikkeling
-Geen N2O bij kans op colonperforatie en diathermie in verband met explosiegevaar
-Bij hypotensie desufflatie van de buik en trendelenburg, correctie hypovolaemie en eventueel efedrine en
indien nodig dopa/dobutamine
-Standaard monitoring
-AMV verhogen op geleiden van ETCO2
Postoperatief
Pijn vanaf 2e dag minder dan na een laparotomie. Op de 1e dag is er niet veel verschil. Wel meer
schouderpijn veroorzaakt door prikkeling peritoneum.
Je kunt benoemen welke ingrepen via een laparoscopische techniek uitgevoerd
kunnen worden en welke chirurgische interventies van belang zijn voor de
anesthesiologische zorg.

Diagnostische laparoscopieën: het aantal diagnostische laparoscopieën is flink gestegen. In
principe wordt voor iedere grote resectie in de bovenste tractus digestivus van tevoren een
stagerende kijkoperatie gedaan. Dit geldt voor oesofagus-, maag-, pancreas- en, in de toekomst
ook, de leverchirurgie. Steeds meer wordt bij stomp buik trauma bij verdenking op een bloeding of
perforatie van een van de organen een scopie verricht.

Laparoscopische cholecystectomie: standaard operatie voor de verwijdering van de galblaas.
Voor het ontwikkelen van de basale laparoscopische vaardigheden van de arts-assistenten is dit
een onmisbare ingreep voor de tweede en derde jaars assistenten. De laparoscopische galweg
chirurgie is nog een weinig frequente ingreep, maar met de komst van de nieuwe flexibele
cholangioscoop is dit beter te realiseren.

Laparoscopische herniotomie: door de uitstekende plastieken met goede en goedkope prothesen
in de klassieke open chirurgie, is er een beperkt indicatie gebied gebleven voor de
laparoscopische liesbreuk chirurgie. De klassieke ingreep wordt daarnaast steeds meer in
Paul Manders
AM ‘05
dagbehandeling
verricht.
Wel is de laparoscopische correctie van littekenbreuken steeds vaker de ingreep van keuze in de
behandeling ervan.

Laparoscopische appendectomie: deze laparoscopische ingreep heeft de laatste jaren een
explosieve groei doorgemaakt. Bij jonge vrouwen in de fertiele leeftijd is dit de standaard operatie
geworden wegens de ruime kans op een andere peroperatieve diagnose bij deze groep patiënten.
Deze laparoscopische benadering leidt tot minder fertiliteitproblemen, adhesie vorming en juiste
diagnose stelling tijdens de operatie. Ook bij kinderen is het in toenemende mate gebruikelijk de
appendix op scopische wijze te verwijderen.

Laparoscopische maagchirurgie: grote vlucht. Met name is er een forse toename van het aantal
maagbandjes (lap. band) operaties, die met een apart budget via de ziektekostenverzekeraar
betaalt worden. Daarnaast worden maagperforaties en middenrifbreuken van de maag
laparoscopisch verholpen.

Darmresecties: laparoscopische resectie van benigne darmaandoeningen is inmiddels in het MCL
de standaard ingreep geworden. Met name in de groep patiënten met de ziekte van Crohn en
colitis ulcerosa heeft dit vele voordelen. Maligne aandoeningen van de tractus digestivus kunnen
oncologisch veilig en verantwoord laparoscopisch geopereerd worden.

Verdere ontwikkelingen zijn laparoscopische leverchirurgie waar met name aan
metastasectomieën gedacht moet worden, en een groei van het aantal thoracoscopische
ingrepen.
• Je kunt de relatie leggen tussen de anesthesiologische aandachtspunten en de chirurgische interventies
die bij laparotomieën voor kunnen komen.

Je kunt de anesthesiologische aandachtspunten benoemen en verklaren bij de
volgende cardiale aandoeningen:
-Myocard infarct
-Angina pectoris
-Decompensatio cordis
-Klepaandoeningen
-Cardiomyopathie
-Septumdefecten; ASD, VSD
-Ontstekingen van het hart
Paul Manders
AM ‘05
Aandoening: Myocard infarct
Korte omschrijving:
Een necrose van een dele van de hartspier die ontstaat door een tekort aan bloedvoorziening..
Oorzaken:
In de meeste gevallen door een trombosevorming, bij jonge mensen soms door spasmen van de
coronair vaten. Roken en overgewicht, verhoogd cholesterol
Verschijnselen:
Weken voor infarct vage borstklachten.
De pijnklachten treden op in rust lijkend op agina pectoris maar dan heviger. Pijn is beklemmend en
samensnoerend. Zweten. Bij grote infarcten wordt de patiënt cyanotisch.
Complicaties:
Ritmestoornissen, decompensatie cordis en shock, trombo-embolieen, ruptuur en perforatie,
aneurysma cordis.
Diagnostiek:
ECG st-elevaties
Lab: CPK hartenzymen bepalen
Behandeling:
Opname hartbewaking, bloedverdunners geven.
Prognose:
Veel mensen overlijden aan een infarct, mogelijk complicaties zoals ritmestoornissen en
decompensatio cordis.
Paul Manders
AM ‘05
Aandoening: angina pectoris
Korte omschrijving:
Tijdelijke ischemie van de hartspier bij inspanning
Oorzaken:
Een vernauwing van een of meer coronairarteriën
Anemie, hypertensie, hyperthyroidie en roken verhogen de O 2 aanvraag van de organen van het
lichaam en kunnen dus angina pectoris uitlokken of verergeren.
Verschijnselen:
Aanvalsgewijze pijn, band om de borst, drukkend
-Graad 1: heftige inspanning geeft klachten
-Graad 2: lichte inspanning
-Graad 3: gewone bewegen
-Graad 4: ook in rust
Stabiel/instabiel:
Diagnostiek:
Hartcatheterisatie, fietsproef, labwaarden zijn normaal, ecg st depressie bij inspanning.
Behandeling:
Behandelen van risicofactoren
Levenswijze veranderen.
Medicamenteus, nitraten, beta-blokkers, en calcium antagonisten,
Eventueel bloedverdunners
Bypass chirurgie
Per-operatief: Stress vermijden, medicatiegebruik controleren, stabiele anesthesie creeëren
Prognose:
Arteriosclerose,
Paul Manders
AM ‘05
Aandoening: decompensatio cordis
Korte omschrijving:
Het hart kan onvoldoende bloed uitpompen.
Stuwing in de kleine of grote circulatie.
Oorzaken:
Dikwijls door andere hartziekten.
Het compensatie mechanisme falen.
Verschijnselen:
Links decompensatie:
Backward failure: long oedeem, asthma cardiale
Forward failure: hypotensie, multi organ failure, oligurie
Rechts decompensatie:
backward failure: oedeem in benen, armen en buik, ’s avonds erger dan overdag, leverstuwing,
nachtelijke urineproductie
Forward failure: te weinig bloed in de longen uiteindelijk te weinig zuurstof rijk bloed in het lichaam
Diagnostiek:
Thoraxfoto: vergroot hart. Oorzaak zoeken.
Behandeling:
Behandeling onderliggende oorzaken
Behandeling van uitlokkende factoren.
Behandeling van decompensatie door:
-
verbetering pompwerking
-
vermindering werkbelasting, rust, vaatverwijders
-
controle van water en zoutretentie, zoutbeperking, diuretica.
Per operatief: niet overvullen en cardiale toestand stabiel houden
Prognose:
Paul Manders
AM ‘05
Aandoening: klepaandoeningen
Korte omschrijving:
De kleppen sluiten insufficiëntie zich niet goed of openen stenose zich niet goed.
Oorzaken:
Reuma, arteriosclerose, aangeboren.
.
Verschijnselen:
hypertrofie, decompensatio cordis
Diagnostiek:
Klinisch: zwakte v.d oogleden, EMG, lab: antistoffen test
CT scan voor aantonen van thymus.
Behandeling:
Behandeling decompensatie of kleptransplantatie
Prognose:
Paul Manders
AM ‘05
Aandoening: Cardiomyopathie
Korte omschrijving:
Hartziekte die de spier aandoen.
Primaire myopathie secundaire myopathie
Oorzaken:
Niet het gevolg van coronair lijden, hypertensie, pericarditis of myocarditis.
Primair = onbekend soms erfelijk
Secundair = alcohol, vit B gebrek en medicamenten.
Verschijnselen:
Decompensatio cordis, hypertrofie.
Diagnostiek:
Uitsluiten van oorzaken
Behandeling:
Moeilijk te behandelen, harttransplantatie
Prognose:
Paul Manders
AM ‘05
Aandoening: septumdefecten ASD, VSD
Korte omschrijving:
Defect in het septum van het hart, in het atrium of ventrikel.
Oorzaken:
Aangeboren.
Verschijnselen:
ASD: t.g.v. hogere druk in linker atrium bloed naar rechter atrium, links-rechts shunting, bloedstroom
door rechter harthelft neemt toe. Pulmonale hypertensie.
Bij langdurig ASD stijgt de druk waardoor er een omdraaiing in de shunt kan ontstaan, met als gevolg
cyanose
VSD: ook linker ventrikel wordt belast.
Diagnostiek:
Doppler
Behandeling:
Grote defecten moeten geopereerd worden
Prognose:
Paul Manders
AM ‘05
Aandoening: myocarditis
Korte omschrijving:
Is een focale of diffuse ontsteking van het hart.
Oorzaken:
Treedt op na vele soorten virale, bacteriële, schimmel, parasitaire infecties.
Verschijnselen:
Koorts decompensatio cordis, ritmestoornissen
Diagnostiek:
Behandeling:
Behandeling infectie en verschijnselen.
Prognose:
Wandproblemen:
-endocard:
-bacteriële endocarditis:
Vegetatie waardoor abcessen/embolie elders
-Myocard:
-Myocarditis (zeldzaam)
-Cardiomyopathie:
-congestieve cardiomyopathie (boterhamzakje)
-hypertrofische cardiomyopathie
-Pericard:
-Pericarditis acuta (ontsteking van het hartzakje)
-Harttamponade
-Pericarditis construtiva
Je kunt de werking en toepassing uitleggen van de volgende vaatverwijdende
middelen:
-Nitroglycerine
-Nitroprusside
-- sympaticolythica
-ACE-remmer
-calciumantagonisten
6.4.2 Antagonisten
6.4.2.1 a-blokkers
Fentolamine (Regitine) blokkeert alleen de a1 en a2 receptoren. Dosering ca 1 mg intraveneus.
Neuroleptica, en met name droperidol hebben ook een a-antagonistisch effect, wat bijdraagt aan de
bloeddrukdaling en vaatverwijding bij neurolept anesthesie. Labetolol (zie verderop) heeft naast een 13
blokkade ook een a1 blokkade.
6.4.2.2 β-blokkers
Paul Manders
AM ‘05
13-Blokkers blokkeren zowel DI als 132 receptoren. Dit resulteert in verminderde contractiekracht en
lagere ventrikelfrequentie, waardoor de zuurstofbehoefte van het hart vermindert en het zuurstof aanbod
wordt vergroot (langere diastole). Het effect op de 132 receptor is een nadeel, dit resulteert in
vasoconstrictie en bronchoconstrictie. Er zijn ook zogeheten selectieve 13-blokkers die minder f32
blokkerend effect hebben, maar de verschillen zijn niet erg groot. Patiënten die niet onder anesthesie zijn,
zijn vaak minder gevoelig voor de effecten van 13-blokkers. Een veel gebruikte stof is propranolol
(Inderal®). Dosering: gefractioneerd tot ca 2 mg intraveneus. Daarnaast ook metoprolol (Selokeen®,
Lopresor®). Metoprolol werkt meer specifiek op de Di receptor. Dosering: 1-5 mg (1 ampul) langzaam
intraveneus.
Esmolol (Brevibloc®) is een kortwerkende selectieve 3-blokker die door plasmacholinesterase wordt
afgebroken. De toepassing is beperkt, voor het behandelen van kortdurende tachycardie
(feochromocytoom) en als een heel stuurbare 3-blokker wordt gezocht. Oplaaddosis ca 1 ~tg/kg, infuus tot
300 jig per minuut. De stof werkt enkele minuten. Meestal niet beter dan metoprolol. Labetolol
(Trandate®) heeft zowel a als f3 blokkerende eigenschappen en is goed bruikbaar voor het snel en
redelijk veilig behandelen van hypertensie, ook bij zwangerschap. Dosering: 10-1 00 mg, eventueel op
spuitpomp.
6.5 Nitraten
Nitraten werken niet via de adrenerge receptoren maar hebben een direct relaxerend effect op de gladde
spiercellen in de vaatwand via de receptor voor stikstofoxide (NO), een stof waarvan de functie in het
lichaam kort geleden meer bekend is geworden. Net als stikstofoxide veroorzaken de nitraten dus
vasodilatatie. Toegepast worden: nitroglycerine, wat iets meer veneus werkt dan arteriolair. Gewoonlijk in
een oplossing van 1 mg/ml en een hoeveelheid tussen 1 en 20 ml/uur. Nitroprusside werkt wat meer
arteriolair en verlaagt ook de pulmonale vaatweerstand meer dan nitroglycerine. De stof ontleedt onder
invloed van licht en moet (bij langduriger gebruik) in afgeschermde spuiten en lijnen worden gebruikt. Een
normale oplossing is heel licht bruin gekleurd, sterkere kleuring wijst op ontleding. In het lichaam wordt
nitroprusside in thiocyanaat omgezet. Deze toxische metaboliet kan na langdurige toediening (urendagen) dwingen tot stoppen van de toediening. Dosering als nitroglycerine.
6.6 Converting enzymen blokkers en angiotensine-2 antagonisten
Angiotensine converting enzyme (ACE) is het enzym dat de omzetting van angiotensine 1 in angiotensine
II verzorgt. Angiotensine 1 is een korte aminozuurketen, een peptide, dat wordt gevormd onder invloed
van renine. Renine zelf wordt gevormd en afgegeven wanneer de bloeddruk in de nieren laag is.
Angiotensine II veroorzaakt een heel sterke vasoconstrictie en daarbij een stijgen van de bloeddruk. ACEremmers (Captopril (Capoten®), enalapril (Renitec®) en lisinopril (Zestril®) worden gebruikt vanwege hun
bloeddrukverlagende werking en het gunstige effect bij hartdecompensatie. Medicijnen als iosartan
(Cozaar®) en valsartan (Diovan®) blokkeren de angiotensine-2 receptor en hebben daardoor vrijwel
hetzelfde effect als de ACE-remmers. Deze stoffen worden vrijwel alleen als alleen als tablet gebruikt en
worden bij de normale anesthesie niet toegepast.
Patiënten die ACE-remmers gebruiken verdienen wel extra aandacht: omdat er een bloeddrukregulatie
mechanisme is uitgevallen hebben deze mensen grotere bloeddrukschommelingen bij veranderingen van
de vaatvulling. Dit is vooral uitgesproken wanneer ook fl-blokkers worden gebruikt en bij
periduraalanesthesie, door de sympaticusblokkade..
6.7 Calcium
De intracellulaire concentratie van calcium is heel laag. Bij depolarisatie van een spiervezel passeert
calcium de membraan en veroorzaakt daardoor de spiercontractie. Ook bijvoorbeeld de contractie van de
gladde spieren in de vaatwand en de hartspier gebeurt door calcium. Daarnaast heeft calcium invloed op
de membraanpotentiaal en de repolarisatie snelheid. De effecten van calcium op de membraan zijn in het
algemeen tegengesteld aan die van kalium.
Paul Manders
AM ‘05
Calcium is in het plasma voor een groot deel (ongeveer de helft) niet geïoniseerd en gebonden aan
bijvoorbeeld eiwitten. Het is alleen in de geïoniseerde vorm actief. Tijdens anesthesie kan de
geïoniseerde fractie verminderen door alkalose, zowel respiratoir als metabool, en door snelle infusie van
met citraat onstolbaar gemaakt bloed. Eiwit verlaging door hemodilutie vermindert alleen de aan eiwit
gebonden hoeveelheid Ca en niet de Ca~. Men meet dan wel een verlaagd totaal Ca. Beter is het om het
geioniseerde CC te meten, dat is in dat geval normaal. Er is een snelle uitwisseling van calcium tussen
plasma en botten, waardoor hypo- en hypercalciëmieën snel worden gecorrigeerd (in de orde van een
kwartier). Calcium is verkrijgbaar als 10 % calciumgluconaat en als 10 % calciumchloride. Het CaCI bevat
3 keer zoveel Ca per ml (0,68 mmol) als calciumgluconaat (0,23 mmol), Intraveneuze injectie van calcium
(0,1-0,3 mmol) geeft gedurende 15-30 minuten een
Dictaat farmacologie opleiding anesthesie AMO3 blz. 19
vergroting van de contractiliteit van het hart door de toename van intracellulair ~ Door de invloed op de
membranen kan bradycardie, AV-blok en toegenomen ventriculaire irritabiliteit met verkort Q-T interval.
Hypokaliëmie en digoxine versterken deze effecten. Calcium kan nut hebben voor het kortdurend
verbeteren van een tekortschieten van de circulatie, en tijdens reanimatie. Anoxische hersenschade wordt
anderzijds mogelijk door een hoge calciumconcentratie versterkt.
6.8 Antiaritmica.
Bij supraventriculaire ritmestoornissen worden o.a. 3-blokkers, Ca~~ antagonisten, digitalis en atropine
toegepast.
Calcium antagonisten (bv verapamil (Isoptin®)) blokkeren de instroom van calcium in de hartspier en de
gladde spiercellen. Dit heeft tot gevolg dat de normale spiercontractie minder sterk optreedt, dus een
verminderde contractiekracht en een vaatverwijding. Tevens wordt bij verapamil (maar niet bij alle andere
calcium antagonisten) de AV-geleiding vertraagd, zodat bv bij atriumfibrilleren de ventrikelfrequentie daalt.
Verapamil moet langzaam worden toegediend i.v.m het ontstaan van een totaal AV blok bij overdosering.
Digoxine is een glycoside uit het vingerhoedskruid (digitalis). Het werkt waarschijnlijk door het blokkeren
van de Na~-K~ pomp in de hartspiercellen. Dit heeft tot gevolg dat de AV-geleiding wordt vertraagd (ook
met kans op een totaal blok) en dat door de toegenomen Ca~~ instroom de contractie_kracht toeneemt.
Ook digoxine moet voorzichtig worden toegediend, en niet bij patiënten die reeds zijn gedigitaliseerd,
vanwege ritmestoornissen bij overdosering. De dosering is tot 0,5 mg langzaam i.v. op geleide van de
ventrikelfrequentie.
Digoxine is heel sterk aan lichaamseiwitten gebonden en heeft daardoor een erg groot verdelingsvolume.
Te snelle toediening geeft kortdurend hoge plasmaspiegels met bv een AV-blok als gevolg. Ernstige
overdosering kan worden bestreden met fenitoïne (Diphantoine®). Bij digoxine gebruik nemen de toxische
effecten snel toe bij lage plasma kalium concentraties.
6.8.1 Ventriculaire ritmestoornissen.
Lokale anesthetica verminderen evenals bij zenuwvezels ook bij hartspiercellen de prikkelbaarheid.
Daardoor kunnen zij bij voldoend hoge plasmaspiegels de vorming van ventriculaire aritmieën tegengaan.
Hiervoor zijn in gebruik: Lidocaïne (Xylocard®) en procaïnamide. Intraveneus is 50-100 mg Lidocaïne
voldoende voor een effectieve therapeutische spiegel. Hogere doseringen leiden tot een te sterk verlies
van contractiekracht en/of tot ernstige bradycardie.
Extrasystolen die ontstaan bij directe prikkeling van het myocard bij bv het inbrengen van een
Swan_Gans catheter moeten niet met Lidocaïne worden bestreden, maar met het tijdelijk terugtrekken
van de kateter als de hemodynamische gevolgen te groot worden.
Andere anti-aritmica zijn voor de anesthesie van minder belang maar als de patiënt ze gebruikt moet daar
met de andere medicatie wel rekening mee worden gehouden.
6.9 Corticosteroïden (bijnierschorshormonen)
De bijnierschors produceert mineralocorticoïden (aldosteron) en glucocorticoïden (cortisol of
hydrocortison). Mineralocorticoïden bevorderen de uitwisseling van Na~ tegen K~ ionen in de nier, met als
Paul Manders
AM ‘05
gevolg (water en) natriumretentie en kaliumverlies. Zij worden zelden voorgeschreven. Glucocorticoïden
hebben een aantal werkingen, die met de aanpassing van het lichaam aan stress te maken hebben. Er is
een remming van ontstekingsprocessen door verschillende aangrijpingspunten in de opeenvolging van
ontstekingreacties, onder andere treedt er minder lokaal oedeem en ontstekingsexsudaat op door een
vasoconstrictief en capillair vaatwanddichtend effect. Met name hersenoedeem rond tumoren reageert
goed op corticosteroïden. Er is een anti-allergisch effect en onderdrukking van immuunfenomenen. Er is
een katabole werking met een stijging van de giucosespiegel en een omzetten van eiwitten in glucose. De
nadelen, osteoporose, verzwakking van bindweefsel (vaten en huid), vochtretentie door
mineralocorticoïde bijwerkingen van sommige preparaten, verminderde afweer en groeiremming, treden
alleen op bij langduriger toediening. Gebruik van corticosteroïden remt de productie van ACTH
(adrenocorticotroop hormoon) in de hypofyse en daardoor de eigen aanmaak van corticosteroïden in de
bijnier. Op den duur treedt bijnierschorsatrofie op, waardoor niet meer goed op extra stress kan worden
gereageerd. Tijdens en een jaar na een langdurige behandeling heeft een patiënt extra steroïden nodig
tijdens ziekte en operatie.
Indicatie bij anesthesie:
- Substitutie bij bijnierschorsatrofie. Meestal hydrocortison (o.a. Solu-Cortef®) 100 mg tijdens de ingreep,
en daarna volgens een schema toegediend en afgebouwd. Remming van bijnierschors treedt ook op na
toedienen van Etomidaat, vooral als continu infuus.
- Remmen van oedeemvorming, met name bij neurochirurgie, bij operaties in mond en keel en bij
traumatische intubaties. Meestal 8-12 mg Dexamethason (Decadron®).
- Ernstige allergische reacties: 100-200 mg hydrocortison of 8-12 mg Dexamethason, in combinatie met
antihistaminica. Bij astma wordt ook prednisolon (DAF®) 25-50 mg gebruikt. Toediening bij
schedeltrauma’s, herseninfarcten en bloedingen en in zeer hoge doses (bijvoorbeeld 100 mg
Dexamethason) bij shock heeft geen aangetoond gunstig effect, wel de toediening bij een
ruggenmergbeschadiging.
- Voorkomen van misselijkheid. 4 mg Dexamethason helpt om misselijkheid te voorkomen. Het moet dan
vroeg worden gegeven. De nadelen zijn grotendeels onopvallend vanuit anesthesiologische blik: de
verstoring van immuniteit, glucoseregulatie, katabolisme, stemmingsveranderingen. De keuze voor een
bepaald steroïd voor acute behandeling is vooral bepaald door traditie (en reclame), het maakt in feite niet
uit welke stof wordt gegeven, rekening houdend met de werking per mg. Zo komt 1 mg Dexamethason
overeen met 7 mg prednisolon of met 30 mg hydrocortison. Dexamethason heeft een heel lange
‘biologische halfwaardetijd’, dat wil zeggen, het effect duurt enkele dagen, terwijl de plasmaconcentratie al
heel laag is. Een eenmalige toediening is vaak genoeg.
Je kunt de klinisch chemische processen welke in de casus gaande zijn
toepassen of verklaren aan de hand van de theorie van de klinische chemie
gedoceerd in de vorige leereenheden.
Je kunt de vragen anatomie / fysiologie uit je reader betreffende het onderwerp
temperatuurregulatie correct beantwoorden.
16.1 Warmtetransport in het lichaam
1. welke 2 soorten energie levert het lichaam? In welke verhouding?
2. op welk punt wordt de homeostase gehandhaafd?
3. en op welke manier speelt de warmte een dubbelrol?
4. waar vindt hoofdzakelijk warmteafgifte af?
5. hoe warm is de lichaamskern?
6. hoe warm is de lichaamsschil? hoe dik is hij? waar hangt dat van af?
7. waarom kan het lichaam niet al zijn warmte kwijt door geleiding naar het lichaamsoppervlak?
8. welke belangrijke functie heeft de bloedsomloop in dit kader?
9. welke tweede belangrijke functie heeft het bloed?
Het lichaam levert(1) warmte en beweging in de verhouding 25%/75%. De temperatuur wordt als
onderdeel op de homeostase(2) op 37C gehandhaafd. Warmte speelt in het lichaam functioneel een
Paul Manders
AM ‘05
dubbelrol(3): het kan warmte afgeven, maar in voorkomende gevallen is het een onmisbaar product om de
lichaamstemperatuur op peil te houden. Warmteafgifte vindt voornamelijk plaats (4) aan het
lichaamsoppervlak, via de huid. Een klein deel gebeurd via de slijmvliezen van de bovenste luchtwegen.
De lichaamskern(5) wordt op ongeveer 37C gehouden, de temperatuur van de lichaamsschil(6) is variabel,
en is afhankelijk van dikte en omgevingstemperatuur.
Het warmtegeleidingsvermogen(7) van het onderhuidse vetweefsel is twee- á driemaal zo klein als van de
andere weke delen, waardoor er een natuurlijke barrière voor warmtetransport bestaat. Het circulerende
bloed verdeelt de warmte over het lichaam (8), en zorgt voor het warmtetransport van kern naar schil(9).
16.2 Warmteafgifte
1. wat is het kenmerk van warmteafgifte door straling?
2. waar hangt de hoeveelheid van af?
3. wat is het kenmerk van warmteafgifte door geleiding?
4. waar hangt de hoeveelheid van af?
5. wat is het kenmerk van warmteafgifte door stroming?
6. waar hangt de hoeveelheid van af?
7. wat is het kenmerk van warmte afgifte door verdamping?
8. wanneer is verdamping de enige mogelijkheid van warmteafgifte?
9. wat is perspiratio insensibilis?
10. waardoor verdwijnt er nog eens dezelfde hoeveelheid vocht uit het lichaam?
11. welke vochtafvoer is wél regelbaar?
12. wat vormt een belemmering voor de verdamping van zweet?
13. wat kan de verdamping juist bevorderen?
Warme voorwerpen geven door straling warmte af aan zich op afstand bevindende koudere
voorwerpen(1). De hoeveelheid(2) is afhankelijk van:
-de grootte van het stralende oppervlak
-het temperatuursverschil tussen het huidoppervlak en voorwerpen in de omgeving
Door geleiding of conductie geeft de huid warmte af aan de stof waarmee de huid direct contact maakt(3).
De hoeveelheid(4) is afhankelijk van:
-de grootte van het lichaamsoppervlak dat in contact staat met de stof
-het verschil in temperatuur tussen huid en stof
-het warmtegeleidingsvermogen van de stof
-de specifieke warmte of warmtecapaciteit van de stof
Warmteafgifte door stroming is transport door contact met een bewegend medium (5). De hoeveelheid(6) is
afhankelijk van:
-de snelheid van het medium
-het warmtegeleidingsvermogen van het medium
-het temperatuursverschil tussen het huidoppervlak en het medium
Warmteafgifte door verdamping berust op de onttrekking van verdampingswarmte aan de huid (7).
Warmteafgifte door verdamping is de enige mogelijkheid om de lichaamstemperatuur in een warme
omgeving of bij flinke lichamelijke inspanning op peil te houden(8).
De huid is niet volledig waterdicht, waardoor er per etmaal zo’n 350 ml. Vocht doorheen lekt en verdampt:
perspiratio insensibilis(9). Dit gebeurd met dezelfde hoeveelheid via respiratie (10). De afgifte door middel
van verdamping kan actief worden vergroot door middel van secretie(11). Bij een hoge vochtigheidsgraad
wordt de verdamping belemmerd(12), terwijl een droge lucht de verdamping bevordert(13).
16.3 De huid
1. welke functies heeft de huid?
2. op welke manier kan de huid de warmteafgifte variëren?
3. waar is de doorbloeding nog meer goed voor?
4. hoe werken arterioveneuze anastomosen ook al weer? (leeereenheid 3!)
5. bekijk globaal de kopjes over zweetklieren en haren en intermezzo 16.3.
Paul Manders
AM ‘05
6. Fig. 16.4 is een vereenvoudigde weergave van de doorbloeding van de huid die we in leh 3 hebben
gehad. Zoek die weer op en leg het naast elkaar. Verschillen?
De huid heeft verschillende (beschermende) functies(1):
-beschermd tegen uitdrogen
-beschermd tegen mechanische invloeden
-vormt een barrière tegen micro-organismen
-heeft een belangrijke animale functie in de sensoriek
-functie in de temperatuurregulatie (warmte- en koude sensoren, en warmteafgifte)
-Synthese van vitamine D
De warmteafgifte kan door de huid gevarieerd worden door vasodilatatie en vasoconstrictie(2). Daarnaast
verzorgt goede doorbloeding de zweetklieren, talgklieren en zintuigelementen. Arterioveneuze
anastomose(4): Een vaatverbinding die een kortsluiting vormt tussen arterie en vene, waarbij het
tussenliggend capillair netwerk wordt overgeslagen. Kan gezien worden als een ‘overdrukventiel’ bij
vasoconstrictie.
16.4 Temperatuurregulatie
1. welke schommelingen vertoont de kerntemperatuur?
2. welke 2 factoren houden de warmtebalans in evenwicht?
3. hoe kan die verstoord raken?
4. hoe werkt de fysische warmteregulatie?
5. wanneer en hoe werkt de chemische warmteregulatie?
6. waar zit het temperatuurregulerende systeem ergens?
7. hoe ontvangt het zijn informatie (2 soorten)?
8. wat kan dit centrum doen om de temperatuur weer aan te passen?
9. welke 2 soorten thermosensoren zitten er in de periferie?
10. wanneer geven ze allebei signalen af?
11. bestudeer fig. 16.9 met de tekst. waarom ligt de thermoneutrale zone rond de 30 graden?
12. wat gebeurt er allemaal bij koude? Hoe kun je aanpassen daaraan?
13. bekijk fig 16.10 als mooie samenvatting van dit hoofdstuk.
(sporters mogen zich verdiepen in paragraaf 16.5)
De kerntemperatuur vertoont schommelingen(1):
-dag- en nachtritme (’s ochtends laagst, ’s avonds hoogst)
-menstruele cyclus (bij ovulatie stijgt de temperatuur 0,5C)
-lichamelijke inspanning (fysiologische toename van de kerntemperatuur)
De warmtebalans wordt in evenwicht gehouden(2) door enerzijds warmteproductie en anderzijds
warmteafgifte. Deze kan in twee richtingen worden verstoord(3):
-hoge temperatuur door: -verhoogde warmteproductie, zonder verlaagde warmteafgifte
-bemoeilijkte warmteafgifte
Paul Manders
AM ‘05
-koorts
-lage temperatuur door een niet te compenseren verschil in lichaamstemperatuur ten opzichte van de
omgevingstemperatuur.
Fysische warmteregulatie(4) is gebaseerd op processen als warmteafgifte, vasodilatatie of –constrictie, en
aanzetten of juist afnemen van zweetsecretie. Chemische warmteregulatie (5) werkt indien ondanks
maximale vasoconstrictie in de schil de lichaamstemperatuur daalt, en is gebaseerd op verhoging van de
stofwisseling door de volgende verschillende mogelijkheden:
-verhoging van de spiertonus
-shivering (rillen)
-bij neonaat: verbranding van bruine vetweefsel (non-shivering thermogenesis)
-willekeurige bewegingen
Het centrum voor temperatuurregulatie bevindt zich in de hypothalamus(6). Het ontvangt zijn informatie
over de heersende kerntemperatuur(7) via het arteriële bloed, en over de omgevingstemperatuur via in de
huid gelegen perifere thermosensoren. Vanuit de hypothalamus worden via het orthosympatisch
systeem(8) huidvaten en zweetklieren bestuurd, en wordt indien nodig de stofwisselingsactiviteit
opgevoerd.
In de periferie(9&10) treffen we warmtesensoren en koude sensoren aan.
In de thermoneutrale zone(11), rond de 30C, vindt regulering vrijwel uitsluitend door huidvaatreacties
plaats. Bij afkoeling(12) neemt de warmteproductie toe, verder gaat dit gepaard met een verhoogde
activiteit van de hypothalamus, waardoor de katabole functies van het lichaam worden aangezet, en de
Paul Manders
AM ‘05
anabole functies worden geremd. Afscheiding van adrenaline en glucagonproductie nemen toe,
spiertonus wordt opgevoerd en er volgen impulsen door bewustwording.
16.6 Hyperthermie, hypothermie en koorts
1. hyperthermie is niet pathologisch, maar kan wel gevaarlijk zijn, waarom?
2. wie loopt er het meeste risico voor hypothermie en waarom?
3. wat zijn de gevaren bij hypothermie?
4. wat gebeurt er bij koorts met het temperatuurregulerende centrum?
5. wat gebeurt er daardoor in de periferie en hoe voelt dat dan?
6. wat voel je als de koorts weer zakt en hoe komt dat dan?
7. Wat is het verschil tussen koorts en hyperthermie?
Hyperthermie is niet pathologisch maar er bestaat wel een reëel gevaar wanneer de kerntemperatuur
boven de 41C komt (hyperpyrexie)(1): er kunnen ernstige beschadigingen ontstaan aan bloed en
weefselstructuren, omdat bepaalde eiwitten niet bestand zijn tegen deze hoge temperaturen.
Bij zuigelingen en bejaarden(2) is de kans op hypothermie groot: bij zuigelingen doordat zij in
verhouding tot de lichaamsmassa een groot lichaamsoppervlak hebben en de thermoregulatie nog
onvoldoende ontwikkeld is, bij bejaarden vanwege geringe lichaamsinspanning, spierafname en
afgenomen effectiviteit van het thermosregulerende systeem.
Paul Manders
AM ‘05
Beneden een kerntemperatuur van 34C(3) dreigt verlies van bewustzijn en onder de 29C treden
hartritmestoornissen (VF en asystolie) op. Bij hypothermie is sprake van verlaagde stofwisseling.
Bij koorts(4) wordt het thermosregulerend centrum door endotoxine en door interleukine-6 afgescheiden
leukocyten beïnvloed door verminderde gevoeligheid van de centrale sensoren. De bestaande, normale
lichaamstemperatuur wordt als te laag ervaren en (5)fysische en chemische processen ter verhoging van
temperatuur treden op.
Zodra de setpoint weer naar normaal wordt teruggebracht en de temperatuur als te hoog wordt onderkent
treedt maximale vasodilatatie in de huid en sterke transpiratie op(6).
Verschil koorts vs. Hypothermie(7): bij koorts is het setpoint van het regelsysteem door exo- en/of
endopyrogenen op een hogere waarde ingesteld, terwijl bij hyperthermie de warmteafgifte door
uitwendige oorzaken achterblijft op de warmteproductie.
Lesdoelstellingen Activiteit 2: Casus obesitas
“Een vrouw van 29 jaar, bekend met een aortastenose, komt voor een strumectomie. De anesthesioloog
wil bij deze patiënt een BIS monitor aansluiten.
Gegevens:
RR:
Hr:
Lengte / Gew.:
Hb:
120/80
74 pim
1.70m / 89kg.
8.2 mmol
Na de inleiding zakt de tensie naar 80/60 en de hr stijgt naar 85 p/m.”
• Je kunt aan de hand van bovenstaande casus beoordelen en beargumenteren welke
anesthesiologische aandachtpunten in de pré-, per- en postoperatieve fase van belang zijn.
• Je kunt verklaren welke fysiologische veranderingen er zijn bij een obese patiënt en welke invloed deze
hebben op de anesthesiologische zorg.
Obesitas:
Patiënten met ernstig overgewicht, met een verhoogd vetgehalte tov lengte.
BMI > 30, sprake van obesitas.
Respiratoire verschijnselen.
-Afname TLC, FRC, VC doordat de buik het diafragma omhoog drukt.
-Toename ademarbeid, luchtwegweerstand door gewicht van de thoraxwand.
-Cardiovasculaire verschijnselen
-Verhoogde CO, CI en bloedvolume, kortom extra belasting
Anesthesiologische aandachtspunten
-Beademen met masker en intuberen kan lastig zijn.
-Preoperatief onderzoek beweging nek en bovenste luchtweginspectie.
-Verhoogde kans op diabetes en trombo-embolische processen.
-Problemen bij infuusprikken en lokale anesthesie, aandachtspunten bij preoperatief onderzoek.
-Vergrote kans op reguratie en aspiratie dus crashinductie
• Je kunt uitleggen welke betekenis de BIS monitoring voor de anesthesiologische praktijkvoering kan
hebben.

Paul Manders
AM ‘05
• Je kunt de klinisch chemische processen welke in de casus gaande zijn verklaren aan de hand van de
theorie van de klinische chemie behandeld in de vorige leereenheden.

• Je kunt gegeven een labwaarde van de elektrolyten beoordelen of deze afwijkend is met de mogelijke
oorzaak en eventuele behandeling.

Lesdoelstellingen Activiteit 3: Casus sectio Caesarea
“Vandaag sta je op de spoed-ok en wordt er een vrouw van 35 jaar aangemeld voor een sectio caesarea
in
verband met een pré-eclampsie bij een zwangerschapsduur van 33 weken. Er is sprake van een gemelli.
POG3. Bij het ophalen van de patiënt op de holding staat de vader naast het bed met een videocamera.
Gegevens:
RR:
Hr:
Lengte/Gew:
Hb:
135/90
92 p/m
1.68m / 80kg.
7.9 mmol/l”
• Je kunt aan de hand van bovenstaande casus beoordelen en beargumenteren welke anesthesiologische
aandachtpunten in de pré,- per- en postoperatieve fase van belang zijn.
Positionering
Rugligging armplanken uit,(evt armen langszij).
Kussen onder het rechter bil ivm afklemmen vena cava inferior.
Pat iets in anti trendelenburg zetten.
Inductie
Patiënt wordt als niet nuchter beschouwd.
Crash inductie is geïndiceerd.
Klaarleggen:
Tube 7.0 plus 6.5 met voerder ( tevens ook voor de verdikte larynx)
Yankauer op de zuig.
Evt maagsonde??
Medicamenten:
Propofol ( 2 mg/kg)
Etomidaat (0.3 mg/kg)
Penthotal (3.5 mg/kg)( gaat wel over de placenta heen)
Sux (1 mg/kg iv)
Fentanyl
Cefuroxim
Syntocinon 5 of 10 eh( gewenst door chirurg)
Efedrine(mag gebruikt worden)
Inductie
Pre-oxygineren
Inductie medicatie(hypnotica,sux)
Cricoiddruk tot na positionering tube(tevens opblazen cuff)
Tube positioneren met voerder.
Opblazen cuff , controle of er capno is.
Dan pas cricoiddruk opheffen.
Paul Manders
AM ‘05
Beademen met 50%zuurstof / 50% lachgas.
Nadat de klem op de navelstreng is gezet wordt de anesthesie aangepast .
Analgetica wordt gegeven .( 10 cc )
Antibiotica wordt gegeven.
Als de placenta is verwijderd wordt er synto gegeven.
Onderhoud:
Eventueel sevo of propofolpomp.
Analgetica titreren.
Bijverslappen met tracium.
Aandachtspunten per operatief:
Pat komt gestresst binnen(geestelijk en lichamelijk) onrustig, pijn,hyperventilatie.
Lichamelijk ook gestresst afgifte van catecholaminen(hypertensie,hoge frequentie)
Bloeddrukdaling door de verslechterde veneuze return( vena cava inferior)
Als de baby uit de uterus wordt genomen kan er ook een tensiedaling ontstaan omdat de druk van de
vaten wordt genomen.
Een te lage bloeddruk is niet gewenst ivm de doorbloeding van de placenta.
Hogere beademingsdrukken door het drukkende volume vanuit de uterus.
Er is een hogere zuurstofconsumptie door de zwangere.
Er is een catheter gegeven voor een goed bij te houden vochtbalans.
liefst vullen met een colloïde of kristaloid(verdwijnt snel uit de bloedbaan).
Bloedverlies tijdens een sectio ligt tussen de 500 en 1500 ml.
• Je kunt de fysiologische veranderingen bij een zwangere verklaren en betrekken in je anesthesieplan.
Endocriene veranderingen
Verhoogde vasopressine uitscheiding, waardoor de vochtuitscheiding wordt vertraagd. \
Verhoogde van de insuline uitscheiding
Verhoging van de aldosteronproductie en cortisol.
Verhoging van de schildklierfunctie, waarbij de polsfrequentie en hartminuutvolume toenemen, alsmede
een verhoging van het metabolisme.
Veranderingen in het hart en vaatstelsel.
Het circulerend vermogen neemt 40% toe
Het hartminuutvolume neemt met 30% toe(1500ml)
De perifere weerstand neemt af door vasodilatatie onder invloed van progesteron en de toename van de
utero-placentaire doorbloeding.
Er is een toename zichtbaar in de doorbloeding van de nieren, longen en mammae plus de huid.
De hartfrequentie neemt toe met 10 a 15 slagen per minuut .
Ook worden er vaak extrasystolen en supra ventriculaire tachycardieen waargenomen.
Bij een a therme zwangere kan bij de rugligging de bloeddruk soms niet meer meetbaar zijn,dit treedt op
omdat de grote zware uterus de vena cava inferior dichtdrukt en er geen veneuze terugvloed naar het hart
mogelijk is zodat de preload en dus het hartminuutvolume tekort schiet.
Dit geeft een verminderde utero-placentaire doorbloeding met negatieve effecten voor het kind.
Er ontstaat een groter circulerend volume, maar de Hb daalt hierdoor(hematocriet)
Veranderingen in de longfunctie
Het diafragma staat hoog door de hoge stand van de uterus,hierdoor neemt de dwarse en voor/achter
waardse stand van de thorax toe.
De vitale capaciteit en de ademfrequentie blijven gelijk, maar de ventilatie neemt wel toe met zón 40 %
Paul Manders
AM ‘05
Het teugvolume is toegenomen.
De functionele residuale capaciteit is afgenomen.(verkleinde zuurstof reserve, – 500 ml)
Door het progesteron is het ademcentrum gevoeliger voor co2 waardoor de pco2 spanning tot 30 mmHg
daalt.
Dit is gunstig voor het kind , doordat er een snellere diffusie is van co2 uit foetaal bloed naar de moeder.
Zuurstofgebruik vermeerderd met zón 20 %.
Verandering van de luchtwegen.
Door het progesteron is het slijmvlies van de pharynx, larynx en trachea gezwollen en bloed dit snel.
Cave bij intuberen, gebruik een tubemaat 1 kleiner dan gewoonlijk.
De zwangere heeft ook vaak het gevoel verkouden te zijn en is er een verhoogde slijm productie
aanwezig.
Veranderingen van de nierfunctie
Door de progesteron zijn de ureter en urethra gezwollen, hierdoor is de kans op infectie door stadse van
de urine verhoogd.
Cave catheteriseren →gebruik een klein lumen catheter.
Gastro-intestinale veranderingen.
De uterus drukt het diafragma wat omhoog, waardoor er eerder regurgitatie en braken optreed.
De kans op aspiratie tijdens de inleiding bij algehele anesthesie is hoog.
De ontlediging van de maag tijdens de zwangerschap is vertraagd, de zwangere moet dan ook altijd als
niet nuchter worden beschouwd.
Crashinductie is bij algehele anesthesie geïndiceerd.
Verandering in de leverfunctie.
Het totaal eiwit is gedurende de zwangerschap verlaagd.
Dit heeft tot gevolg dat vele medicamenten bij iv inductie lager gedoseerd moeten worden omdat er een
grotere vrij fractie is .
Veranderingen aan het zenuwstelsel.
De verwijde epidurale venen drukken op de dura, daardoor is sub-arachnoidale kanaal verkleind.
Het verwijden van deze vaten ontstaat door het progesteron en door de stuwing in het veneuze
systeemdoor de zwangere uterus.
De zenuwen zijn tijdens de zwangerschap gevoeliger voor lokaal anesthetica.
Er is bij een zwangere minder lokaal anesthetica nodig voor eenzelfde blok als een niet zwangere.
Door de verwijding van de epidurale vaten wordt er meer anesthetica opgenomen in het bloed.
Door de mindere eiwitbinding zodat de anesthetische effecten sterker zijn.
Je kunt uitleggen wat er wordt verstaan onder zwangerschapstoxicose / preeclampsie, edampsie en HELLP- syndroom en vertellen wat dit betekent voor het
anesthesiologische beleid.
Zwangerschapstoxicose/ pre eclampsie,eclampsie.
De oorzaak van eclampsie /pre eclampsie is niet bekend, maar is het gevolg van zwangerschapstoxicose.
De toxicose wordt gekenmerkt door een verhoogde sympaticotonie,een verkleind vaatbed met afgenomen
intra vasculair vochtvolume en toegenomen interstitiele vocht in de vorm van oedeem. De perifere
weerstand is hoog,de cardiac output is afgenomen en de bloedviscositeit is verhoogd wat samen
resulteert in een slechte perfusie.
Paul Manders
AM ‘05
Zwangerschapshypertensie komt bij 5 % van de zwangeren voor , die voor het eerst zwanger zijn en al
een hoge bloeddruk hadden voor de zwangerschap.
Eclampsie komt voor bij 1 op de 200 zwangeren met zwangerschapshypertensie
Men spreekt van pre eclampsie als er eiwit in de urine wordt uitgescheiden.
Van eclampsie is er sprake van convulsies. RR is hoger als 140/90 ,gezicht en handen zijn gezwollen er
worden hoge afwijkende concentratie eiwit in de urine aangetroffen.
Een van de grootste risico’s van bij zwangerschapshypertensie is het voortijdig loslaten van de placenta
van de baarmoederwand.
Anesthesiologisch :
Bij eclampsie kunnen partio,sectio en intubatie maligne hypertensie triggeren met kans op cerebrale
bloedingen alsmede foetale dood. Daarnaast kunnen intra cerebrale bloedingen en hersenoedeem,
nierfunctiestoornissen en linkerventrikeldysfunctie met als gevolg longoedeem optreden. Soms ontstaan
er stollingsstoornissen die lijken op diffuse intravasale stolling. Plasma is verlaagd met 40% Ondanks
water en zoutretentie is de CVD laag. Kans op aspiratie en intubatieproblemen. Uitgebreide circulatoire
monitoring is noodzakelijk.
Hypertensie wordt behandeld bij hogere diastolen van 110 of meer, dit is gericht op het voorkomen van
intra craniale bloedingen. Bij pre eclampsie wordt magnesiumsulfaat gegeven tegen de convulsies.(4-6 gr
bolus daarna 1-3 gr/uur) Op geleide CVD en bloeddruk vullen met colloïden of plasma. Epidurale
anesthesie heeft de voorkeur boven algehele anesthesie. Er moet altijd een kinderarts aanwezig zijn. Er
moet rekening gehouden worden met een moeilijke intubatie.
Een gevaarlijke complicatie bij zwangerscapstoxicose/preeclampsie is het HELLP syndroom, dat gepaard
gaat met de volgende verschijnselen: Afbraak van rode bloedcellen Een verhoogde concentratie
leverenzymen, wat wijst op leverbeschadiging. Een laag aantal bloedplaatjes, wat wijst op een
stollingsstoornis.
Monitoring:
-Cardic output is verhoogd dus ook hogere RR.
-Ecg verandert ten opzichte van horizontale ligging(ECG stickers anders plakken?)
-CO2 lager houden tijdens beademing ivm foetus
-O2 Preoxygenatie verlaagt FRC
-Groter teugvolume geven
-Voor de 16 weken geen N2O geven.
-Hogere beademingsdrukken
-Rest staat hierboven vermeldt.
• Je kunt de indicaties en contra-indicaties van algehele en regionale anesthesie verklaren bij zwangeren
al dan niet komend voor een sectio caesarea.
Regionale anesthesie bij de sectio caesarea
Materialen/ Medicamenten:
Spinaalsetje
Spinaalnaald
Levobupivacaine 0.5 %
evt lido voor de huid.
Alles klaar voor een crash inductie.
Cefroxim
Syntocinon 5 of 10 eh.
Monitoring:
Standaard.
Paul Manders
AM ‘05
Regionale anesthesie
Infuus vast inlaten lopen( ong 1000ml)
Pat voor zover het gaat laten zitten(beenbladen laten zakken)
Spinale ruimte is verkleind, dus minder levobupi nodig .( L2 L3 prikken)
Na spinaal pat liggend positioneren .( RR a minuut)
Armen uit positioneren.
Kussen onder de rechterbil voor de vena cava inferior.
Plaats houden voor de vader.
Controle blok
Daarna incisie
Aandachtspunten:
Als pat binnen wordt gebracht is de geruststelling een grote taak, probeer ook vader hierin te betrekken.
Patiënt komt gestresst binnen cave hyperventilatie
Eventueel zuurstof toedienen..
Door stress afgifte catecholaminen dus hogere RR
Na spinaal een sympaticusblokkade dus cave bloeddrukdaling.(vagale reactie)
Lage bloeddruk is slecht voor de utero-placentaire perfusie ,waardoor er hypoxie bij het kind kan ontstaan.
Cave de verslechterde veneuze return via de vena cava inferior.
Vullen van de patiënt met kristalloiden( 1000 ml).
Tachycardie door pijn en angst.
Door de hoge intraabdominale druk bestaat er de kans dat de spinaal naar craniaal uitbreidt ipv naar
sacraal.
Als het kind is “geboren”geef je direct de antibiotica en de syntocinon.
Trekken aan het peritoneum geeft een vervelend gevoel voor de zwangere.
Als kind wordt geboren kan weer een tensiedaling optreden door de intra abdominale druk die opgeheven
wordt.
Anesthesist ontfermt zich over de pasgeborene, anok let op moeder en vader.
Vochtbalans goed bijhouden.
In datex vermelden wanneer baby is geboren plus geslacht.
• Je kunt in eigen woorden vertellen wat er onder “rhesus kindje” wordt verstaan met daarbij mogelijke
gevolgen en behandeling.
Rhesus
Moeder en baby kunnen verschillende bloedgroepen hebben.
Als de moeder rhesus neg is en de baby rhesus positief gaat de moeder als er bloed/bloed contact is
geweest antistoffen vormen tegen haar kind. Deze antistoffen veroorzaken hemolyse bij het kind. Meestal
is er bij de eerste zwangerschap niets aan de hand en is het eerste bloed contact pas bij de bevalling.
Waarbij moeder wel antistoffen maakt,maar het kind natuurlijk niet meer kan schaden.
De tweede zwangerschap geeft dan wel problemen als de bloedgroep van het kind weer rhesus pos is,
moeder gaat dan direct antistoffen maken met hemolyse bij het kind tot gevolg.
De moeder krijgt na de geboorte van het eerste kind immunoglobulinen toegediendRH0(d) die de
antistoffen bind en vernietigd.
Daarna zijn de eiwitten met geheugen ook vernietigd en gaat de moeder bij de tweede zwangerschap
geen antistoffen aanmaken.
Paul Manders
AM ‘05
Je kunt verklaren wanneer en waarom de volgende farmacologische middelen
toegediend dienen te worden:
- Nalador
- Ergometrine
- Syntocinon
- Pre-par
- Magnesiumsulfaat
Nalador (prostaglandine)
-Stimulering glad spierweefsel
-Bloedvaten, uterus, longen
-Weeën opwekken
-Hele zwangerschap
-Ook niet zwangere uterus
-Rijping cervix
Indicaties:
-Abortusinductie
-Inleiding bij IUVD
-Postpartale atone bloeding
Dosering:
500 g / 50 ml, stand 7
Atonie: stand 50,25,6
Max. dosis 1500 µg
Methylergometrine
-Product van een schimmel
- adrenerg effect
-tonusverhoging myometrium
-tonusverhoging vaten
-periode direct postpartum (fluxus, atonie)
-dosering i.v. 0,1-0,2 mg (0,5-1 ml)
-werkingsduur 45 minuten
Bijwerkingen:
-hoofdpijn
-hypertensie
-huiduitslag
-buikpijn
Contra-indicaties:
-weëenzwakte, inleiding partus
-ernstige hypertensie
-(pre-)eclampsie
-vaatziekten
-overgevoeligheid
Anesthesie:
-uterotone werking verminderen
Paul Manders
AM ‘05
Syntocinon (hormonaal)
-Identiek aan hypofyse hormoon
-snelle baring
-ritmische uteruscontracties
-werkt alleen op zwangere uterus
-werkt snel/kortdurend
T½=3 minuten
Indicaties:
-inleiding baring
-stimuleren weëenactiviteit
-voorkomen nabloedingen
-vastzittende placenta
-incomplete abortus
Dosering:
-pomp: 3 IE / 50 ml, stand 2-40
-Na partus: 2-5 IE i.v.
-Pomp:10 IE / 50 ml, stand 10-20
Bijwerkingen:
-waterintoxicatie
-hypertonie/tetanie uterus
-ect. Uterusruptuur
-circulatiebelemmering foetus
-overgevoeligheid
-misselijkheid/braken
-tensiestijging moeder
-snelle injectie: hypotensie, tachycardie, flushing
Contra-indicaties:
-wanverhouding kind-moeder
-slecht CTG
-kans op uterusruptuur
-kans op vruchtwaterembolie
Anesthesie:
-dampen: ventrikelaritmieën
-synto-pomp stoppen bij inductie anesthesie/RA
Pre-par (Ritodrine)
-β agonist (2 en 1)
-uterus relaxantia
-bronchusrelaxatie
-glycogenolyse
-toename hartfrequentie
-toename cardiac output
Indicaties:
-premature bevalling
-hypertone uterus (foetale hypoxie)
Paul Manders
AM ‘05
Dosering:
-pomp: 50 mg / 50 ml, stand 3-12
-bolus: voorzichtig 1-5 (10) mg
Bijwerkingen:
-hypotensie, reflextachycardie
-aritmieën
-ischemie (verhoogde zuurstofbehoefte), PODB
-longoedeem
-misselijkheid, braken
Kind:
-hypoglucemie
-tachycardie, aritmie
Contra-indicaties:
-hartafwijkingen moeder
-(DM1)
-intra-uteriene infectie
-foetale cardiale afwijkingen
Anesthesie:
-dampen: aritmieën, VES, VF
Magnesiumsulfaat (MgSO4)
Bijwerkingen: minder dan β mimetica
Moeder:
-hypotensie
-hoofdpijn, sedatie
-AP, ritmestoornissen
-longoedeem
Contra-indicaties:
-cave spierverslapping
-cave nierziekte
Anesthesie:
-stoppen bij epiduraal
-potentieert werking van spierverslappers en opiaten
-remming plaatjesaggregatie ??
Paul Manders
AM ‘05
Paul Manders
AM ‘05
Meer informatie over gynaecologische ingrepen:
Spoedoperaties:
-Sectio caesarea
-Manuele placenta verwijdering
-Nacurettage
-Totaalruptuur
Aandachtspunten sectio caesarea:
-Amenorrhoe duur (zwangerschapsduur)
-Foetale nood
-Maternale indicatie (moeder in nood)
-Thrombocyten
-Medicatie?
Ziektebeelden:
1e trimester (0-15 weken)
-Curettage missed abortion
-Shirodkar bandje
-EUG
2e trimester (16-26 weken)
-Curettage (na partus)
-Manuele placenta verwijdering
3e trimester (27-42 weken)
-Sectio caesarea op basis van: NVO/NVU
Stuitligging
Solutio placentae
Placenta praveia / accreta
Uterusruptuur
Pre-eclampsie / HELLP
Postpartum
-Manuele placenta verwijdering
-Fluxus post partum (placentarest, inversio, atonie)
-Totaalruptuur
Overzicht medicatie
Groep
OS/PS
Oxytocica (stimuleren)
Methylergometrine
Tocolytica
Riotrine=pre-par
Fenoterol=partusisten
Hormonaal
Oxytoxine=syntocinon
Atosiban-tractocile
Prostaglandines
Carbopros=Prostin
Dinoprost=Prepidil
Sulproston=Nalador
NSAID’s
Ca-antagonist(Adalat)
MgSO4
Paul Manders
AM ‘05
• Je kunt de anesthesiologische aandachtspunten benoemen van gynaecologische ingrepen in de pré-,
per- en postoperatieve fase.

• Je kunt de klinisch chemische processen welke in de casus gaande zijn verklaren aan de hand van de
theorie van de klinische chemie behandeld in de vorige leereenheden.

Je kunt de vragen anatomie/fysiologie uit je reader betreffende het onderwerp
geslachtsorganen en
-hormonen correct beantwoorden.
Dit onderwerp doen we vanwege de anatomie vooral uit Ludo Gregoire.
3. Vrouwelijke geslachtsorganen (LG 427)
1. Welke onderverdeling wordt er gemaakt?
2. Inventariseer alle onderdelen.
In de indeling van de vrouwelijke geslachtsorganen wordt er onderscheid gemaakt(1) in de in- en
uitwendige geslachtsorganen.
Tot de inwendige geslachtsorganen(2) behoren:
-de eierstokken
-de eileiders
-de baarmoeder
-de schede
Tot de uitwendige geslachtsorganen behoren:
-labia minora
-labia majora
-de venusheuvel
-clitoris
-de voorhof
3.1. Eierstokken (blz. 427 - 430)
1. Beschrijf ligging en vorm van de ovaria?
2. Beschrijf de bouw van een ovarium.
3. Maak een lijstje van hoe de naam van een eicel gedurende zijn hele ontwikkeling verandert en wanneer
dat gebeurt.
4. Wat gebeurt er met de follikelholte na de eisprong? (het hele proces)
De ovaria zijn intraperitoneaal gelegen, links en rechts tegen de rand van het kleine bekken, direct onder
de bekkeningang, ingebed in bindweefsel en bevestigd aan een aantal ligamenten(1). Ze zijn
amandelvormig.
De oppervlak(2) van de ovaria bestaat uit eenlagig epitheel, bedekt door het peritoneum viscerale.
Daaronder bevindt zich de cortex. Meer naar centraal volgt de medulla, waarin bloedvaten, lymfevaten en
zenuwvaten gelegen zijn.
Oögenese(3)
1. oerkiemcel (eerste weken van embryonale ontwikkeling)
2. kiemcel=oögniën (4de week)
3. primaire oöcyt (geboorte) / promordiale of primaire follikel
(stijgende FSH en LH)
Paul Manders
AM ‘05
4. rijpende oöcyt (puberteit) / onststaan van de folikelholte
5. secundaire oöcyt=eicel=ovum / Graafse folikel
(piek FSH en LH)
6. ovulatie=eisprong
Na de ovulatie(4) is de follikelholte in het ovarium ingekrompen en bevat wat gestold bloed. (corpus
rubrum). De epitheelcellen gaan sterk delen en vullen samen met de ingroeiende capillairen de
follikelholte op. De cellen zelf zwellen op en blijken ze een gelige, korrelige substantie te bevatten: luteïne,
corpus luteum. Een hormoonklier.
Deze zet de oestrogeenproductie van de follikelcellen voort maar produceert bovendien progesteron wat
het baarmoederslijmvlies klaar maakt voor de eventuele innesteling van een bevruchte eicel. Vindt er
geen bevruchting plaats dan gaat het ten gronde en maakt plaats voor wit littekenweefsel, corpus
albicans.
3.2 Eileiders (blz. 430 - 432)
1. Beschrijf namen en ligging van de eileiders.
2. Welke delen kun je onderscheiden aan de eileiders?
3. Uit welke lagen bestaat de eileider?
4. Verandert de tuba nog tijdens de cyclus? Hoe? En waarom?
Tussen eierstok(5) en baarmoeder bevindt zich de eileiders, leggen intrapeitoneaal in het bovenste
gedeelte van het ligamentum latum, elke eileider heeft een trechtervormig uiteinde en stulpt over het
ovarium heen.
Eileider is onder te verdelen in(6):
- Infindibulum met fimbriae
- ampulla
- isthmus
De binnenzijde van de tuba(7) is bekleed met slijmvlies en vertoont in de lengterichting verlopende plooien.
Het slijmvlies bestaat uit trilhaarcellen en kliercellen. Deze verhouding verandert na de ovulatie, dan
overheersen namelijk de kliercellen(8).
3.3. Baarmoeder (LG 432)
1. Beschrijf ligging, vorm en 4 delen van de baarmoeder.
2. Beschrijf de holte in de baarmoeder (weer 4 namen)
3. Met welke structuren wordt de uterus op zijn plaats gehouden?
4. Hoe heten de peritoneale ruimten voor én achter de uterus?
5. Uit welke lagen bestaat de wand van de uterus?
6. Welke laag verandert voortdurend? Wat gebeurt er mee?
7. In welke 3 fasen kun je de cyclus onderverdelen?
8. Verzamel alle namen en noteer de dagen erbij.
9. Bestudeer blz. 435 en bekijk hoe hypofyse, ovarium en uterusslijmvlies achtereenvolgens
elkaar beïnvloeden. Zet nu bij de vorige vraag de belangrijkste hypofyse hormonen en de
belangrijkste ovariële hormonen per fase erbij.
De baarmoeder is een gespierd orgaan dat gelegen is (10) in het midden van het kleine bekken op de blaas
en voor het rectum. De uterus heeft ongeveer de vorm van een peer.
De 4 delen waaruit de uterus bestaat zijn(11):
- Cavum uteri
- Ostiu internum
- -Cervixkanaal
- baarmoedermond
De uterus wordt op zijn plaats gehouden door een aantal ligamenten(12):
- Lig. Sacro uterina (van cervix langs rectum, naar sacrum)
- Lig. Cadinale (van cervix waaiervormig naar zijwand van bekken)
- Lig. Teres uteri (van bovenkant corpus, langs blaas naar voorste buikwand, door lieskanaal)
Paul Manders
AM ‘05
- Lig. Latum (dubbelplooi peritoneum)
door de welving van de uterus over de blaas ontstaan voor en achter het ligamentum latum twee
peritoneale ruimten(13):
- de excavatio vesico-uterina: blaas en uterus
- de excavatio recto-uterina: rectum en uterus
De baarmoederwand heeft drie lagen(14):
- endometrium
- muometrium, spierwand
- perimetrium, serosa
Het endometrium veranderd voortdurend(15), de menstruatie cyclus onder invloed van de hormonen van
het corpus luteum.
3 fasen waarin de cyclus in is onder te verdelen(16&17):
- menstruatiefase, 1-5 dag
- proliferatiefase, opbouwfase, 5-15 dag, oestrogene fase
- secretiefase, afscheidingsfase, 15-28 dag, progestreron
3.4 Vagina en 3.5. Vulva
Lees deze stukken helemaal door, zodat je onderdelen kunt benoemen in het latijn.
Bekijk ook fig. 2.10.5 op blz. 428.
.
8. Hormoonproductie in de geslachtsklieren (blz. 261 - 263)
Dit hoofdstuk benadrukt de vooral de endocriene functie van het ovarium. Bestudeer van deze paragraaf
8.1 Follikelcellen en geel lichaam en controleer of je alles al weet en snapt.
 Kun je met al deze gegevens bedenken hoe de anticonceptiepil (= een kleine dosis oestrogeen en
progesteron) werkt?
Bekijk ook nog hoe het beschreven staat in Bouman en Bernards:
23.4 Functies van het ovarium en de menstruele cyclus op blz. 677 - 681.
Lesdoelstellingen Activiteit 4: Casus Reanimatie
“Een man van 73 jaar komt voor een subtotoscopie. Begin jaren negentig is de mitralisklep vervangen
door een kunstklep. Na de inleiding volgt een instabiele anesthesie. De bloeddruk schommelt nogal. Op
het moment dat de KNO-arts met een starre scoop wil scopieëren gaat je ECG alarm af. Je ziet het
volgende ritme:”
• Je kunt aan de hand van bovenstaande casus beoordelen en beargumenteren welke anesthesiologische
aandachtpunten in de pré,- per- en postoperatieve fase van belang zijn.
• Je kunt op een reanimatiepop de BLS vaardigheden tonen.

• Je kunt de werkingsprincipe en toepassing van de defibrillator en AED uitleggen.

Paul Manders
AM ‘05
• Je kunt de begrippen monofasisch, bifasisch, intern defibrilleren, extern defibrilleren, en implanteerbare
defibrillator uitleggen.

• Je kunt de vragen anatomie/fysiologie uit je reader betreffende het onderwerp centraal zenuwstelsel
correct beantwoorden.
Het centrale zenuwstelsel (anatomie)
We doen dit deel van de anatomie / fysiologie vooral uit het boek van Ludo Gregoire en we bouwen voort
op dat wat we al gehad hebben. Pak je aantekeningen van leereenheid 3 er weer bij:
Inleiding en 1. Indeling (blz. 266 - 269)
Bekijk nog een keer welke indelingen er zijn en hoe je alles in een tekening kan samenvatten.
3. Ruggenmerg (vanaf 277)
Dit wordt bekend verondersteld. In leereenheid 3 en 5 hebben we hier uitgebreid bij stil gestaan.
5. Hersenstam (blz. 289 - 290)
1. Uit welke onderdelen bestaat de hersenstam ook al weer?
2. Bekijk ook plaatjes (blz. 290 en 291)!
3. 5.1. Hoe ziet de medulla oblongata er uit?
4. Wat ontspringt eruit?
5. Waar zitten de olijfkernen?
6. Waar ligt de vierde ventrikel en wat ligt er op de bodem?
7. Welke belangrijke structuur zit er in de witte stof?
8. 5.2. Hoe ziet de pons er uit?
9. Waarom is de pons zo dik?
10. En wat zit er nog meer in?
11. 5.3. Waar zit het mesencephalon en wat loopt erdoor?
12. Wat voor vezels lopen er door de pedunculi?
13. En welke 2 kernen zitten daar ook nog en waar horen die bij?
14. 5.4. Waar ligt de formatio reticularis?
15. En waar dient die voor (vat het kort samen!)?
16. 5.5. Wat ontspringt er uit de hersenstam?
17. Waar gaan de hersenzenuwen allemaal (op 1 na) naar toe?
18. Bekijk de lijst met hersenzenuwen, een aantal ken je vast al. Onthoud nu in ieder geval N. III, V,
VII en X.
De hersenstam(1) bestaat uit:
-Het verlengde merg (medula oblongata)
-Brug van Varol (Pons Varoli)
-Middenhersenen (mesencephalon)
Paul Manders
AM ‘05
De medula oblongata ziet eruit(3) als een grijze vlinderfiguur (schakelneuronen) en daaromheen witte stof
(banen). Verder ontspringen er(4) rijen zenuwbundels die met het verlengde merg in verbinding staan,
zonder voor- en achterwortels en gemengde zenuwen, maar als afzonderlijke hersenzenuwen die zowel
motorische, als sensorische vezels bevat.
De olijfkernen(5) bevinden zich tussen de ventrale en de dorsale rij zenuwbundels, welke de schakelcentra
voor het evenwicht vormt.
De vierde ventrikel(6) ligt tussen de hersenstam en kleine hersenen, en is één van de hersenholten, gevuld
met liquor. Op de bodem bevinden zich de volgende functionele centra:
-hartregulatiecentrum
-vasomotorisch centrum
-ademhalingscentrum
-braakcentrum
-centrum voor temperatuursregulatie
-mogelijk hoestcentrum
In de witte stof(7) bevinden zich dezelfde banen als in het lager gelegen ruggenmerg. Ook bevinden zich
piramidebanen in de witte stof, die 2 dikke bundels vormen waarvan de vezels op de overgang van
verlengde merg en ruggenmerg overkruisen naar de andere kant.
De pons(8) is duidelijk verdikt aan de voorzijde, wat een gevolg is van het feit (9) dat in de pons om de
kolom van verticaal verlopende vezels een grote hoeveelheid dwarsverlopende vezels aanwezig is, welke
de verbindingen verzorgen met de beide helften van de kleine hersenen.
Ook bevinden(10) zich in de pons de zogenoemde ponskernen, welke de schakelcentra tussen de linksrechtsverbinding vormen. Tot slot bevindt zich tussen de pons en de kleine hersenen het ruimste deel van
de vierde ventrikel.
Het mesencephalon (middenhersenen) is het kleinste gedeelte van de hersenstam (11) tussen pons en
hersenstam, waardoor de vernauwing van de vierde ventrikel (de aquaductus cerebri) loopt welke de
verbinding naar het derde ventrikel vormt
(12)Ventraal bevinden zich de pendunculi ceribri (hersenstelen). Dit zijn 2 dikke zenuwbundels die als het
ware onder de dwarse vezels van de pons uitkomen, en dan naar links en rechts onder de optische banen
door de verbinding met de rest van de hersenen vormen.
(13)Onderin
aan de voorzijde bevindt zich de nucleus ruber (rode kern) en de sustantia nigra (zwarte kern),
welke de schakelcentra in de extrapiramidale banen vormen. Aan de achter/bovenzijde bevinden zich de
schakelcentra voor de vezels afkomstig uit ogen en oren, en staan in verbinding met de thalamus en resp.
de optische en auditieve schors van de grote hersenen.
Paul Manders
AM ‘05
De formatio reticularis(14) bevindt zich als een diffuus netwerk van korte neuronen die een functionele kern
vormen over de gehele lengte van de hersenstam, welke (15) het functieniveau van het centraal
zenuwstelsel reguleert, door het dempen van de activiteit van de hersencellen en spiercellen tijdens de
slaap, en stimuleren wanneer men wakker is. Het wordt ook wel de inwendige klok genoemd. De
informatie komt binnen via de afferente banen uit zintuigen, bewegingsapparaat en andere delen van het
zenuwstelsel. Ook bestaan er een efferente verbinding met grote hersenen, mesencephalon (m.n.
thalamus) en ruggenmerg.
Aan de hersenstam ontspringen(16) 12 paar hersenzenuwen (nervi craniales), welke(17) met uitzondering
van de N. X (nervus vagus) de innervatie van de in het hoofd en hals gelegen zintuigen verzorgen. N. X
innerveert zeer veel organen in de romp. De hersenzenuwen(18) met hun bijbehorende nummers:
-N. I: N. Olfactrius (reukzenuw)
-N. II: N. Opticus (oog- of gezichtszenuw)
→N. III: N. Oculomotorius (innerveert de spieren van het ooglid en enkele uitwendige oogspieren)
-N. IV: N. Trochlearis (innerveert een van de uitwendige oogspieren, namelijk de m. obliquus superior)
→N. V: N. Trigeminus (verzorgd de sensibiliteit van een gedeelte van het gelaat, de mondholte en tong)
-N. VI: N. Abducens (innterveert een van de uitwendige oogspieren, namelijk de m. rectus exterior)
→N. VII: N. Facialis (vervoer van smaakprikkels en bevat motorische vezels voor de gelaatsspieren)
-N. VIII: N. Octavud( sensorische zenuwen uit vezels uit het evenwichts- en gehoororgaan)
-N. IX: N. Glossopharyngeus (vervoert prikkels vanuit de pharynx en trommelholte, uit sensoren in de
wand van de aortaboog en carotissen die tensie en zuurgraad registreren)
→N. X: N. Vagus (zwevende zenuw, innerveert:
-motoriek en secretie van het maagdarmkanaal
Paul Manders
AM ‘05
-sensoriek van het strottehoofd, luchtwegen, longen en slijmvlies van het spijsverteringskanaal
Parasympatische motorische vezels innerveren:
-hart
-longen
-spieren van gehemelte en keelwand voor slikken
-stembanden (door aftakking: N. Laryngeus Reccurens)
N. XI: N. Accessorius (innerveert m. trapezius en m. sternocleidomastoïdeus)
N. XII: N. Hypoglossus (verzorgd motoriek van de tongspieren)
6. Kleine hersenen
1. Waar ligt het cerebellum en hoe ziet de buitenkant eruit?
2. Wat zie je bij een doorsnede van het cerebellum? Wat is daar bijzonder aan?
3. Wat is de belangrijkste functie van het cerebellum?
Het cerebellum ligt(1) overkoepeld door het achterste gedeelte van de grote hersenen achter op de pons
en zijn door middel van pendunculi cerebellares verbonden. Het oppervlak van het cerebellum vertoont
een sterke plooing waardoor een aantal min of meer evenwijdig verlopende groeven bestaande uit grijze
stof te zien zijn. Dit wordt cortex genoemd. Eronder bevinden zich gemyliniseerde axonen, zijnde witte
stof, en wordt medula genoemd.
Bij een doorsnede(2) wordt een soort ‘boom’ gezien waarvan ‘stam en takken’ worden gevormd door witte
stof, en de ‘bladeren’ door grijze stof. De grijze stof ligt in het cerebellum aan de buitenkant, en de witte
stof centraal. Bij het ruggenmerg en de hersenstam is dat andersom.
De functie(3) van het cerebellum is coördinatie van de motoriek, waarvoor het cerebellum in contact staat
met de grote hersenen, hersenstam en het ruggenmerg.
Paul Manders
AM ‘05
7. Tussenhersenen
1. Waar ligt het diencephalon?
2. Wat ligt er centraal middenin, wat vormt de zijwanden en wat vormt de bodem?
3. Wat is de belangrijkste functie van de thalamus ongeveer?
4. Wat zijn de belangrijke functies van de hypothalamus allemaal?
5. En welke belangrijke functie is helemaal vergeten in dit stuk? (zie leh 6!)
Het diencephalon bevindt zich(1) tussen de hersenstam en de grote hersenen. Centraal liggen (2) de
thalamus en hypothalamus. De zijwanden worden gevormd door de mediale zijde van de linker- en
rechterthalamus en de bodem wordt gevormd door de hypothalamus.
De thalamus(3) bestaat uit een aantal kernen, welke schakelstations van de meeste sensorische banen
zijn. Buiten dat het schakelstations bevat sensorische banen (huidgevoel, gehoor, gezichtsvermogen en
sensoriek uit het bewegingsapparaat), is het ook een schakelstation tussen cerebellum en cerebrum, en
tussen cerebrum en hypothalamus. Verder selecteerd de thalamus informatie zodat men niet overladen
wordt met informatie. Ook heeft de thalamus een taak in de regeling van het algemene functieniveau van
de hersenschors.
De hypothalamus(4) heeft de volgende functiecentra:
-Centrum voor hormoonproductie
-Temperatuurscentrum
-Dorstcentrum
-Hongercentrum
8. Grote hersenen tot 'Verbindingen' hebben we al gedaan, we gaan nu weer verder!
1. Welke verbindingen zitten er in het cerebrum?
2. Wat is begin en eindpunt van de pyramidebaan?
3. Welke holten zitten er nog in het cerebrum?
4. 8.2. Waar zit vooral de motoriek en waar de sensoriek op de schors?
5. Wat is motorische somatotopie?
6. Welke gebieden nemen relatief veel 'schorsruimte' in?
7. Welke primaire sensorische schorsgebieden zijn er?
8. Is er ook sensibele somatotopie? Welke delen zijn extra groot?
9. Waar zit de auditieve schors en waar optische schors?
10. Wat doe je met je secundaire schorsgebieden?
(we laten verder een hoop functies liggen voor de hobbyist!)
De witte stof onder de schors kan men indelen al naar gelang de loop van de verbindingen (1)
-Associatiebanen: binnen een hemisfeer, waarbij zonder mediaan te kruisen verschillende
schorsgebieden met elkaar worden verbonden, om informatie tussen schorsgebieden uit te wisselen.
-Commissuren: verbindingen tussen hemisferen welke wél mediaan kruisen
-Verbindingen tussen cerebrum en lager gelegen delen van het centraal zenuwstelsel, bestaande uit de
opstijgende sensorische banen (maken een tussenstop in de thalamus waarna ze vooral eindigen in de
gyrus postcentralis), en de afdalende motorische banen. Deze zijn onder te verdelen in:
-primamidale banen: deze(2) beginnen in de gyrus praecentralis en eindigen op de motorische
voorhoorncellen
-Extra pyramidale banen
Paul Manders
AM ‘05
In elke hemisfeer bevindt zich(3) een ventrikel.
De primaire motorische schors is(4) het schorsgebied van de gyrus praecentralis, en het gebied achter de
sulcus centralis heeft vooral een sensorische functie. Er is op de motorische schors sprake van
motorische somatotopie, dat wil zeggen(5) dat de skeletspieren steeds door dezelfde punten op de
precentrale winding contraheren. Dit kan door middel van een micro-elektrode worden gesimuleerd,
waarbij opvalt dat er een nauwkeurige opvolging in de representatie te onderkennen is, en dat het aantal
neuronen dat voor een bepaalde spier beschikbaar is, evenredig is met de mate van nauwkeurigheid
waarmee de spier bewegen kan. Zo is te zien dat(6) de fijne motoriek van de handen relatief veel ruimte in
neemt.
De primarie sensorische gebieden zijn te onderscheiden(7) in de sensibele schors, de auditieve schors en
de optische schors. Ook bij de sensoriek is er sprake van (8) somatotopie, zijnde sensorische somatotopie,
waarbij opvalt dat hierbij ook de fijne motoriek van de handen, met name de duim, extra groot qua gebied
zijn.
De auditieve schors is het schorsgebied(9) van de winding direct onder de sulcus lateralis, ter hoogte van
de sensibele schors. De optische schors is het schorsgebied van het achterste gedeelte van de
occipitaalkwab.
In de secundaire schorsgebieden(10) bevindt zich als het ware het sensibele geheugen.
10. Vliezen (blz. 312 - 317)
 Welke vliezen omgeven het centrale zenuwstelsel ook al weer?
Het centrale zenuwstelsel wordt door de volgende meninges omgeven:
-Pia mater (zachte vlies)
-Arachnoidea mater (spinnenwebvlies)
-Dura mater (harde vlies)
Spinaal anesthesie wordt gegeven tussen pia mater en de arachnoidea mater.
Paul Manders
AM ‘05
11. Liquorsysteem
1. waar zit er allemaal liquor?
2. benoem alle onderdelen, die je al tegen kwam, nu nog even.
3. Waar wordt liquor gemaakt?
4. Waar wordt het weer afgevoerd?
5. Welke functies heeft liquor?
Liquor bevindt zich(1) om het centrale zenuwstelsel, en in het ventrikelsysteem. Dit is te verdelen(2) in het
1e en 2e ventrikel, welke zich elk in een hemisfeer bevindt, het 3e ventrikel welke een smalle hoge ruimte
is in de tussenhersenen en het 4e ventrikel, wat een ruitvormige ruimte is in de hersenstam onder het
cerebellum.
Liquor wordt geproduceerd(3) door de plexus chorioideus, wat een rijk gecapilleerd vlies is dat zich in het
dak van de 3e ventrikel bevindt, op een gedeelte van de bodem van de laterale ventrikel en op de
achterwand van het 4e ventrikel.
Het liquor(4) vloeit van de zijventrikels naar het 3e ventrikel, en van daaruit in het 4e ventrikel. Vervolgens
stroomt het in de subarachnoïdale ruimte, van waaruit het verder stroomt en weer wordt opgenomen in de
bloedbaan vanuit de granulaties.
De functie(5) van liquor is schokabsorbtie en voeding.
12. Vascularisatie (319)
 Bekijk de bloedtoevoer van de hersenen nog weer even.
Paul Manders
AM ‘05
We gaan nu nog even kijken hoe bepaalde dingen staan in het boek van Bouman en Bernards.
§ 8. 3 De liquor cerebrospinalis (Medische Fysiologie blz. 182 - 184)
Intermezzo 8.1
1. Hoeveel bloed gaat er per minuut naar de hersenen?
2. Welke bloedvaten verzorgen de toevoer naar de hersenen?
3. Welke bloedvaten verzorgen de afvoer van bloed uit de hersenen?
4. Waarin verschillen deze aders met bijv. beenaders? Wat voor consequenties heeft dat?
5. Welke functies heeft de liquor?
6. Hoeveel liquor hebben we en waar zit het?
7. Welke vliezen omgeven het CZS en wat is van elk hun belangrijkste kenmerk?
8. Wat is de bloed-hersenbarrière?
9. Waar wordt liquor gemaakt en hoeveel? Wat zegt dit over de verversing?
10. Wat lees je over de samenstelling van liquor? zie ook tabel 8.1
11. Waar wordt de liquor afgevoerd? (twee plaatsen)
12. Waar wordt een lumbale punctie gedaan en waarom daar?
De hersenen eisen per minuut(1) zo’n 750 ml. bloed op, welke door middel van een dubbele
bloedvoorziening wordt aangeleverd(2): de linker- en rechter a. carotis interna (40% per stuk), en de a.
basilaris (20%), een arterie die ontstaat door samenvoeging in het hoofd van twee, via de wervelkolom
verlopende aa. vertebralis.
Paul Manders
AM ‘05
De afvoer van het bloed(3) wordt verzorgd door een complex systeem van venen, die in veneuze sinussen
uitmonden, die zich in het hersenvlies bevinden, waardoor ze niet kunnen worden samengedrukt. Er zijn 2
stel venen die het bloed vanuit de hersenen naar de veneuze sinussen voeren, diepe venen en
oppervlakkige venen. Vanuit de veneuze sinussen wordt het bloed naar de halsaders afgevoerd. Het
verschil tussen de aders in de hersenen en bijvoorbeeld in de benen (4) zit in het feit dat er in de aders in
de hersenen geen kleppen zijn.
De functie van liquor(5) is:
-schokabsorbtie
-voeding
-gewichtsvermindering CZS
-uitbreidingen van hormonen
-afvoeren van overtollig vocht
Het totale volume van liquor(6) bedraagt ongeveer 135 ml.; 35 ml. in de ventrikels en 100 ml. in de
subarachnoïdale ruimte.
Het CZS wordt omgeven door drie meningen(7):
-Pia mater:
-zacht en kwetsbaar
-bestaat uit astrocyten
-dringt samen met de bloedvaten het zenuwweefsel in
-Arachnoïdale mater: -sponsachtige structuur
-ligt tegen dura aan
-omhult de grote bloedvaten
-Dura mater:
-dik en stuk
-vergroeid met schedel periost
-bevat ruimten waarbinnen veneuze sinussen lopen
-omhult ‘losjes’ het ruggenmerg
De bloed-hersenbarriére(8) wordt gevormd door de astrocyten die uitwisseling tussen bloed en het
intracellulaire compartiment van de neuronen bepalen; de uitwisseling vindt veel trager en beperkter
plaats.
De vorming van liquor(9) speelt zich af in de ependymcellen in de plexus choroïdeus en bedraagt zo’n 0,35
ml. per minuut, waardoor de totale hoeveelheid liquor zo’n 3 à 4 maal per etmaal volledig wordt ververst.
De liquor wordt weer afgevoerd(11) door de lymfevaten in de wervelkolom, en door resorptie in de venen
van de dura mater. Een lumbale punctie(12) wordt op L3-L4 niveau uitgevoerd, omdat op deze locatie de
naald niet in het ruggenmerg terecht komt.
Paul Manders
AM ‘05
We gaan nu vanuit de functionele indeling de willekeurige banen bestuderen, zowel afferent sensorisch
(dus gevoel), als efferent motorisch (dus beweging). We doen dit helemaal uit Bouman en Bernards.
9. Opvang van informatie: sensoriek
We doen dit hoofdstuk om inzicht te krijgen in het gevoel, pijn en het bewustzijn van een patiënt op tafel.
9.1 Inleiding (blz. 195)
1. Wat is sensomotorische integratie?
2. wat voor soort dingen vangen prikkels op? Waar gaan de prikkels dan heen?
3. wat is een zintuig precies?
4. wat voor sensoren zijn er?
5. wat zeggen de verschillende opsommingen?
Vanaf blz. 196 rechter kolom halverwege kijken we wat globaler:
6. bekijk fig. 9.1 naar de verschillende typen sensoren.
7. Bekijk fig. 9.3 naar het verschil tussen zwakke en sterke prikkels.
8. Bekijk van blz. 198 en linker kolom 199 de kopjes en de plaatjes.
We beginnen weer onderaan linker kolom blz 199:
9. waar kan een impulsstroom verder beinvloed worden?
10. Wat is convergentie en divergentie ook al weer?
11. Bekijk wat er met een impulsstroom kan gebeuren in fig 9.6 C. Je hoeft niet precies te weten hoe
de schakelingen heten, maar wel dat er door de structuur van neuronen versterking en
verzwakking van de prikkel kan plaatsvinden. Ook IPSP’s spelen een rol hierin.
12. Welke factoren hebben hun invloed op de opstijgende sensorische banen?
13. Welke drie functionele niveaus kun je onderscheiden in het sensorische systeem?
14. Op welk niveau is de informatie de mediaanlijn gekruist?
15. En op welk niveau vindt bewustwording plaats?
16. Bekijk de niveaus in fig. 9.8 ook nog.
Sensorische integratie(1) is de koppeling tussen sensoriek en motoriek, teneinde motorisch te kunnen
anticiperen op motorische prikkels. Sensoren (2) vangen prikkels op, en deze worden doorgestuurd naar de
cortex cerebri. Een zintuig is(3) een samenvoeging van specifiek gevoelige sensoren binnen één orgaan.
De sensoren zijn als volgt qua ligging in te delen(4):
-Exterosensoren
-Interosensoren
-Propriosensoren
De aard van de sensoren is in te delen in(5):
-Mechanosensoren
-Chemosensoren
-Fotosensoren
Paul Manders
AM ‘05
A: Oog B: Neus C: Huid
Bij een sterke prikkel is de actiepotentiaal groter
Paul Manders
AM ‘05
Paul Manders
AM ‘05
In de synaps(9) kan een facilitatie of inhibitie van de impulsoverdracht plaatsvinden. In het CZS vertakt (10)
een neuriet zich meermalen, waardoor de impuls zich horizontaal en verticaal kan verspreiden
(divergentie), en de eindtakjes komen op één neuron bij elkaar (convergentie).
Paul Manders
AM ‘05
Op verschillende schakelniveaus(12) staan de opstijgende banen in het sensorisch systeem onder invloed
van afdalende banen vanuit de hersenschors of hersenstam. Deels is deze invloed afkomstig uit de
hypothalamus en de formatio reticularis via het orthosympatische systeem.
Het sensorische systeem kan men 3 functionele niveaus onderscheiden(13):
-1e of perifere ingangsniveau: Opvangen en omzetten van prikkels door zintuigcellen in electrische
signalen die in de vorm van actiepotentialen via primaire neuronen
naar ruggenmerg of hersenstam worden geleid, waar overschakeling
plaatsvindt op het 2e neuron.
-2e of centrale verwerkingsniv.: Hier wordt de binnenkomende informatie op secundaire neuronen
overgedragen met als gevolg:
-aanleiding tot het optreden van bepaalde reflectoire activiteiten
-vanuit het ruggenmerg of de hersenstam geprogrammeerde
bewegingspatronen oproepen
-een doorgeleiding betreffen naar een hoger gelegen schakelplaats
in het diencephalon
-door colaterale vezels van secundaire neuronen, die eindigen in de
formatio reticularis en via de thalamus een bijdrage leveren aan de
regeling van het bewustzijnsniveau van de hersenen.
Paul Manders
AM ‘05
Op dit niveau kruisen de naar de thalamus verlopende banen geheel
of gedeeltelijk het mediane vlak(14).
-3e niveau (bewustwording(15)): Hier wordt via tertiaire neuronen de informatie vanuit de thalamus
Doorgeleid naar de cortex ceribri.
9.2 Sensibiliteit of somatosensoriek (blz.202)
1. Wat voor sensoren zitten er in de huid? De namen van de verschillende sensoren hoef je niet te
onthouden, maar bekijk tabel 9.1 welke sensaties er opgevangen worden en dat die met
verschillende vezels vervoerd worden.
De theorie over warmte en koude sensoren is niet zo belangrijk in dit verband.
2. wat betekent het ook al weer dat een spinale zenuw een gemengde zenuw is?
3. wat zijn dermatomen en wat betekent het dat ze overlappen?
4. hoe komt het dat het discriminatie vermogen op de rug kleiner is dan op de vingertoppen?
5. bekijk even globaal wat stereognosie is.
6. welke twee soorten sensibiliteit worden onderscheiden?
7. waarom worden die twee soorten sensibiliteit onderscheiden? (zie fig. 9.13 en denk bijv. aan een
gedeeltelijke dwarslaesie en laat de moeilijke namen liggen)
De sensoren van het gebit maken me verder niets uit.
In de huid(1) vind men de volgende sensoren:
-Mechanosensoren
Paul Manders
AM ‘05
-Thermosensoren
-Nicosensoren (noxa=schade)
De spinale zenuw is een gemengde zenuw(2), omdat afferente en efferente vezels in bundeltjes
bijeenkomen en zo een spinale zenuw ontstaat.
De huidarealen die in verbinding staan met bepaalde ruggenmergsegmenten (3) noemt men dermatomen.
Een scherpe grens is echter niet te trekken aangezien de sensoreenheden elkaar min of meer
overlappen.
Discriminatievermogen: nauwkeurigheid waarmee twee nabij gelegen prikkels op de huid als 2
afzonderlijke stimuli kunnen worden herkend.
Op de rug(4) is dit ongeveer 2,5 cm., op de vingertoppen <1 mm.
Stereognosie(5): het ruimtelijk herkennen van een voorwerp dat men in de hand houdt zonder het te zien.
Er kunnen 2 soorten sensibiliteit(6) worden onderscheiden:
-Vitale (protopatische) sensibiliteit
-Gnostische (epikritische) sensibiliteit
Paul Manders
AM ‘05
9. 7 Pijn (blz. 233)
1. Waardoor wordt pijn veroorzaakt?
2. Wat zijn nocisensoren en waar zitten ze?
3. Welke route volgt de pijnprikkel tot aan de bewustwording?
4. Wat is een sensoreenheid?
5. Welke twee soorten nocisensorische neuronen zijn er?
6. Bij welke pijn horen ze? Welke eigenschappen hebben beide neuronen?
7. Langs weke route verlopen de pijnprikkels uit de inwendige organen?
8. En om welke vezels gaat het dan?
9. Wat is het verschil tussen de pijndrempel en de pijntolerantiedrempel?
10. Waar eindigen de pijnprikkels?
11. Wat is referred pain en hoe komt het dat pijn elders gevoeld wordt?
12. Hoe werkt het poort mechanisme en ken je voorbeelden hiervan uit de praktijk?
13. Welke 5 nieuwe inzichten voor de pijnbestrijding worden hier genoemd?
14. Hoe komt het dat je onder heftige stress veel minder pijn voelt?
15. Hoe kan het dat een placebo-analgeticum toch blijkt te werken?
16. Waar vindt de bewuste pijnwaarneming plaats?
17. Intermezzo 9.21 geeft een mooi overzicht van alle ontwikkelingen.
Pijn wordt in de meeste gevallen veroorzaakt(1) door een effectieve of dreigende beschadiging van
weefsels. Nocisensoren(2) zijn de sensoren welke de beschadigde prikkels ontvangen, en komen in
nagenoeg alle weefsels in het lichaam voor, met uitzondering van botweefsel (wel periost) en in
hersenweefsel (wel hersenvliezen).
De route van pijn(3) is als volgt:
-Nocisensoren: perifere ingangniveau
-Processen in de achterhoorn van het ruggenmerg en verlengde merg: centrale verwerkingsniveau
-Pijngewaarwording: bewustzijnsniveau
Paul Manders
AM ‘05
Sensoreenheid(4); gezamenlijke sensoren van één neuron
Er zijn 2 verschillende nocisensorische neuronen(5):
-Mechanische en thermisch gevoelige A-neuronen (kortdurende scherpe pijn(6))
-Polymodale C-neuronen (zeurende pijn)
Eigenschappen:
Dikte:
Voortgeleidingssnelheid:
Adaptatie:
Pijn:
Gevoelig voor:
Transmitter:
BELANGRIJK:
A (delta):
2-5 m (gemyeliniseerd)
12-30 m/s
Snel
Kort en scherp
Mechanisch
Glutamaat
C:
0,4-1,2 m (niet gemyeliniseerd)
0,5-2 m/s
Niet
Aanhoudend en zeurend
Nocisensorisch
SubstanceP
De inwendige organen(7&8) bevatten uitsluiten polymodale C-neuronen en hun vezels volgen de weg van
de efferente orhtosympatische zenuwen die het betreffende orgaan innerveren, met uitzondering van het
bovensteel van de oesophagus en de luchtwegen.
Pijndrempel(9): de grensaarde van de prikkel waarboven het pijngevoel optreedt
Pijntolerantiedrempel: de grenswaarde waarboven de pijn niet meer wordt verdragen
Een deel van de pijnprikkels eindigen(10) voor een deel in de thalamus, en voor een deel in de formatio
reticularis.
Reffered Pain(11): Afgeleide pijn, de pijn wordt gevoeld in dat deel van het lichaam dat segmentaal
samenhangt met de innervatie van het betrokken orgaan.
Poortmechanisme(12): de toegang tot de secundaire opstijgende neuronen wordt geopend bij prikkeling
van dunne, nocisensorische afferenten, en wordt gesloten bij prikkeling van dikke, afferente vezels. Als
voorbeeld kan het strelen van de huid door de moeder van het huilende kind worden genoemd.
Onderzoeksbevindingen voor pijnbestrijding(13):
1. Door middel van electrische prikkeling van de grijze stof rond het 3 e ventrikel, de aquaductus en het 4e
ventrikel worden reacties op pijnlijke prikkels sterk onderdrukt
2. Deze pijnonderdrukking blijkt tot stand te komen via vanuit de medulla oblongata in de dorsolaterale
witte stof van het ruggenmerg afdalende remmende vezelbanen die eindigen in lamina 1, 2 en 5 van de
achterhoorn. Deze vezels gaan voornamelijk uit van de pahekernen, die rostroventraal in het
scheidingsvlak tussen de linker en rechter medullahelft liggen. Op hun beurt staan ze onder controle van
afdalende vezels uit het periventriculaire en peraqueductale grijze materie. De afdalende vezels
projecteren op dezelfde plaatsen in de achterhoorn als waar de perifere afferente vezels synapteren met
de secundaire neuronen.
3. Pijnonderdrukking d.m.v. morfine werkt op dezelfde banen
4. Morfine gaat een verbinding aan met opiaatreceptore, welke ieder hun eigen ‘soort pijn’ onderdrukt
5. Het lichaam blijkt zelf morfineachtig stoffen te produceren (endorfinen)
Bij stressvolle situaties(14) wordt pijn vaak minder hevig ervaren, doordat er een hoeveelheid endorfinen
wordt vrijgemaakt op cruciale plaatsen op de nocisensorische banen. Op dit principe werkt grotendeels
ook het placebo-analgeticum(15).
De bewuste pijnwaarneming(16) vind op subcorticaal niveau plaats.
11.2 Bewustwording van sensorische informatie op de hersenschors (blz.298)
1. waar komt alle informatie uit de buitenwereld samen?
Paul Manders
AM ‘05
Wat er verder precies in de thalamus zit, gaat wel erg ver.
2. waar komt de sensorische informatie dan terecht als het in de thalamus is geweest?
3. wat gebeurt daar?
4. waarom is de projectie van het lichaam zo wanstaltig en niet in verhouding met het lichaamsdeel?
5. Waar komt de visuele en de auditieve informatie terecht?
6. Wat zit er allemaal in de hersenstam (anatomische en fysiologisch)?
7. Bij welke twee dingen speelt de FR een regulerende taak?
8. Wat gebeurt er ongeveer als je wekker gaat en je wakker wordt uit een slaap?
9. Wat moet je doen om niet weer in slaap te vallen? Hoe komt dat?
10. Welke twee soorten slaap bestaan er? Wanneer treden ze op?
11. om zelf te bedenken: Waar let je op of iemand echt in slaap is op tafel? Wat voor slaap is dat?
Alle informatie die door middel van de zintuigen tot ons komt convergeert naar de thalamus (1). Daarna
wordt de sensorische informatie geprojecteerd naar het achterste deel van de hersenschors, dat wil
zeggen achter de sulcus centralis(2). Hier wordt de informatie geïdentificeerd(3).
De grootte van de deelgebieden is gerelateerd(4) aan de concentratie van de sensoren in de verschillende
gebieden waardoor de sensorische homunculus een wanstaltig figuur is.
De projectie van de visuele informatie(5) vindt plaats vanuit het corpus geniculatum laterale van de
thalamus via de vezels van de radiatio optica naar de visuele schors op het occipitale deel van de
hersenschors, ronde de fissura calcarina, kortom: occipitaalkwab
Paul Manders
AM ‘05
De projectie van de auditieve informatie vanuit het corpus geniculatum mediale van de thalamus vindt
plaats op het temporale deel van de cortex.
Het bewustzijn wordt geregeld vanuit de formatio reticularis in de hersenstam. Deze bevat(6):
-de motorische en sensorische schakelkernen van de meeste hersenzenuwen
-opstijgende sensorische en afdalende motorische baansystemen en brugverbindingen tussen linker- en
rechterhelft
-een diffuus netwerk van korte, functioneel met elkaar samenhangende neuronen, dat zich over de gehele
hersenstam uitbreid, de formatio reticularis
De formatio reticularis speelt een regulerende taak (7) bij de spiertonus van skeletspieren en bij het
bewustzijn, waarvoor collaterale vezels van secundaire of tertiaire neuronen van alle zintuigelijke
baansystemen die de hersenstam passeren worden ontvangen.
Wanner men wakker wordt door het geluid van de wekker(8) gebeuren de volgende processen:
-de formatio reticularis wordt geactiveerd
-spiertonus wordt opgevoerd
-cortex wordt vanuit het mesencephale gebied gewekt
Om wakker te blijven(9) kan men het beste meteen opstaan. Dan convergeren vezels terug naar het
reticulaire activerende systeem, en ook zal na het opstaan een stroom van ascenderende impulsen uit het
bewegingsapparaat naar de formatio reticularis zenden.
Er zijn 2 soorten slaap(10) te onderscheiden:
-Slow wave sleep: vrij lange periode aan het begin van de slaap
-REM-sleep: wisselt hierna de slow wave sleep in korte periodes af
10 Beweging en bewegingscontrole
We doen dit hoofdstuk om iets meer te snappen van bewegingen en op welke niveaus dat kan gebeuren.
10.1 Bouw en organisatie van het motorisch systeem (blz. 253)
1. wat is het verschil tussen motoriek en motiliteit?
2. waar zit het 'final common path' en wat voor soort cel is dat?
3. waar zitten de 'private paths'? zie fig. 10.1
4. welk 'path' geeft bij uitval een totale slappe verlamming?
5. wat krijg je als de willekeurige motoriek geheel of gedeeltelijk uitvalt?
6. welke functies vervult de onwillekeurige motoriek?
7. wat heeft dit te maken met het onwillekeurige of autonome zenuwstelsel?
8. welke functies worden tot vegetatieve functies gerekend? waarom is dit wat uitzonderlijk?
9. in welke 3 fasen kun je een willekeurige beweging opsplitsen?
10. welke 3 niveaus horen daar bij en wat gebeurt er in elk niveau?
11.
12.
13.
14.
15.
van waar naar waar loopt het piramidale systeem? en wat doet het?
en als hij het niet doet, wat heb je dan?
waar begint het piramidale systeem precies? en waar komt hij uiteindelijk terecht?
waar doet deze somatotopie je aan denken? zie fig. 10.5
hoe heet de brede bundel van deze baan? kun je die weer terugvinden in de anatomie van het
czs?
16. waarom splitsen de takken van de tractus corticobulbaris af? waar gaan die heen?
17. wat gebeurt er dan met de tractus corticospinalis? waar splitst die en waarin?
18. bestudeer fig.10.5.
19. Wat is het kenmerk van de extrapiramidale banen? welke zijn er?
We slaan nu een stuk over.
Paul Manders
AM ‘05
Motoriek(1): het geheel van bewegingsprocessen dat door de werking van skeletspieren tot stand wordt
gebracht
Motiliteit: bewegingen die op een andere wijze tot stand komen zoals door werking van gladde spieren
De -motorische neuronen (motorische voorhoorncellen en motorische kernen in de hersenstam) vormen
de enige weg waarlangs prikkels naar de skeletspier kunnen worden vervoerd: ‘final common path’(2). De
impulsstroom is het product van convergentie op het niveau van de dendrieten en het cellichaam, waar
via duizenden synapsknopjes impulsen van neuronen van velerlei oorsprong op het motorische neuron
kunnen overgaan: private paths(3). Bij uitval van de final comman path(4) ontstaat er een volledig slappe
verlamming. Wanneer de willekeurige motoriek volledig uitvalt(5) is er sprake van een paralyse, is dit
gedeeltelijk dan wordt van een parase gesproken.
De onwillekeurige motoriek vervult enkele functies(6):
-Regeling van de spierspanning
-Bescherming en afweer
-Regeling van de lichaamshouding
-Handhaving van het evenwicht
-Ondersteuning van willekeurige bewegingen
VEGETATIEVE FUNCTIES(8)
-Ademhalingsbewegingen
-Handhaving van de lichaamstemperatuur
Het heeft niets te maken met het autonome/onwillekeurige zenuwstelsel(7)
Een willekeurige beweging is op te delen in drie fasen(9):
-Het initiëren van de beweging
-Het programmeren van de beweging
-Het uitvoeren van de beweging
De bijbehorende niveaus(10) zijn als volgt in te delen:
Het pyramidale systeem (11) is een combinatie uit de tractus corticobulbaris naar de motorische kernen van
mesecephalon en medula oblongata, en de tractus corticospinalis, naar alle segmenten van het
ruggenmerg. Ze onspringen in de gyrus praecentralis. De naam komt voort uit de piramidevormige
kruising in de medula, en is onmisbaar voor de sturing van de willekeurige motoriek en van de
onwillekeurige bewegingscomponenten die daar bij horen. Uitval(12) veroorzaakt verlamming en verstijving
van de spieren (spastische paralyse).
Paul Manders
AM ‘05
Het piramidale systeem vind zijn oorsprong in de schors van de hemisferen, en komt uiteindelijk in de
motorische eindplaat(13) terecht. De somatotopie van de motorische homunculus(14) komt sterk overeen
met de somatotopie van de sensorische homunculus.
De capsula interna(15) is een brede bundel die tussen de basale ganglia door, buitenlangs het
diencephalon loopt, en ten slotte als pendunculus ceribri het mesencephalon binnenkomt.
De takken van tractus corticobulbaris(16) splitsen zich af op het niveau van de motorische kernen die
geïnnerveerd moeten worden, zijn de dubbelzijdige innerveatie van de oogbolspieren. (17)80% van de
vezels van detractus corticospinalis kruist in de decussatio pyramidum de middenlijn, en vormen dan de
tractus corticospinalis lateralis en de tractus corticospinalis ventralis. N. V, VI VII, X, XII zijn corticobulbaire
banen.
Paul Manders
AM ‘05
Extrapiramidale banen(19) zijn descenderende banen die essentieel zijn voor één of meer categorieën
onwillekeurige bewegingen:
-Tractus rubrospinalis (vervoert impulsen uit het cerebellum)
-Tractus vestibulospinalis (vervoert impulsen uit het evenwichtsorgaan)
-Tractus reticulospinalis (vervoert impulsen uit het centrum van de hersenstam; F.R.)
-Tractus lectospinalis (vervoert impulsen uit het oog, niet verder dan cervicaal)
10.3 Het coördinatie niveau (blz. 264)
1. welke structuren zijn er nog nodig om tot mooie vloeiende en doelgerichte handelingen te komen?
2. bekijk de centrale rol van het cerebellum in fig. 10.12.
Om een mooie, vloeiende en doelgerichte handeling tot stand(1) te laten komen wordt het
coördinatieniveau gevormd door verschillende centra:
-cerebellum (behoort tot het extrapiramidale systeem)
-basale gangla
-formatio reticularis
-evenwichtskernen
-een aantal kernen in het mesencephalon
10.4 Het perifere servosysteem (blz. 274)
1. wat is een reflex? probeer het ook in eigen woorden ....
2. waaruit is een reflexkring opgebouwd? gebruik fig. 10.20 als eenvoudig uitgangspunt.
Wat er in het centrale deel precies gebeurt is ingewikkeld. Bekijk blz. 276 en 277 globaal, dus de plaatjes
en de cursieve woorden en probeer te begrijpen dat ook het optreden van een reflex afhangt van vele
factoren en ingewikkelde structuren.
Reflex(1): een onwillekeurige activiteit van een effector die het gevolg is van een instroom van impulsen uit
één of meer sensoren.
De reflexboog(2) is opgebouwd uit de volgende onderdelen:
-Sensor
-Centripetaal deel
-Centraaldeel
-Centrifugaal deel
-Motorische neuronen (- en -motorische neuronen)
-Effector
Paul Manders
AM ‘05
Je kunt van de onderstaande aandoeningen een beschrijving geven en
beargumenteren wat dit voor betekenis kan hebben voor de anesthesiologische
zorg.
- Bloedingen (CVA / subararchnoïdaal)
- Infarcering (TIA)
- Tumoren
- Hydrocephalie
- Hypofyse-problemathiek
- Ontstekingen (meningitis, encephalitis)
- Ziekte van Parkinson
- Epilepsie
Neurologische aandoeningen
Boeding (CVA /
subararchonidaal)
Oorzaken
Prognose
Bloedig CVA
Nietbloedig CVA
Vat kapot
Embolie
trombus
Verlammingsverschijnselen
afhankelijk van aangedane
zijde
Subararchonidale
bloeding heeft
knetterende koppijn.
Dood door inklemming. Geen
antistollingsmiddelen bij bloedig
CVA geven.
TIA (transic ischemic
attack)
Voorbijgaande aanval
van ischemie, tijdelijke
vatafsluiting.
Wordt naar 24 uur
opgeheven.
Door trombus of
embolie.
Na TIA verhoogde kans op
CVA.
Duurt langer dan 24 uur wordt
het een CVA.
Geen restverschijnselen.
Antistolling geven om kans op
CVA te verkleinen
Anesthesiologische aandachtspunten.
-Verhoogde ICP
-Epiduraal: snel probl., art. bloeding
Subduraal: langzamer, veneuze bloeding
Subarchn.: gevaarlijk, Nimodipine-pomp (
antagonist) om vaatspasmen te voorkome
-Cave ECG-veranderingen: van arrytmieë
afwijkingen
-Normotensief houden
-Vaak antistolling, cave locoreginale techn
-Normotensief houden
-0,08 tot 0,4% kans op CVA Postoperatief
-MAP aanhouden tussen 60 en 160
Tumoren
Inklemming van het
hersengebied.
Ontspoorde
celdeling of
metastase.
Afhankelijk van type en locatie.
Tumoren te opereren
Paul Manders
AM ‘05
Hydrocephalie
Grote ventrikels met veel
liquor, waterhoofd met
verhoogde intracranieële
druk.
Hypofyse problematiek
Door verhoogde
aanmaak of
verlaagde afbraak
of verstoorde
afvoer.
Gestoorde
hormoonproductie.
Benigne tumoren. Ook
probleem, tumor zit klem
en snel uitval van
hormoonproductie, de
tumor produceert zelf een
verhoogd hormoon.
Ontspoorde
celgroei.
Ontsteking (meningitis,
encephalitis)
Bacterie of virus
Meningitis vaak bacteriële
infectie van de
hersenvliezen.
Encephalitis is ontsteking
van de hersenen meestal
viraal.
Goed, indien je erop tijd bij
bent, door drain.
VPD, LPD (afvloeien naar
buik).
Afhankelijk van tumortype
Reuzengroei of arcromegalie,
alle uiteinden worden groot
(neus handen voeten)
Ook visus stoornissen
gyasma opticum wordt
geraakt.
Of citroenmannetje.
Steeds afhankelijk van
hormoon stoornissen.
Varieert van goed tot dodelijk.
Nekkramp snel bij.
Behandeling antibiotica.
-Verhoogde ICP
-Normtensief
-Vermijden drukstijging
-Bij VPD is het tunnelen zeer pijnlijk!
-Keeltampon
-Bij te weinig ADH: weinig productie ve
Diabetes Insiples
-Hoge koorts
-Besmettelijkheid
-Kans op sepsis
Virus infectie niet goed te
behandelen met antibiotica
maar met andere middelen.
Paul Manders
AM ‘05
Ziekte van parkinson
Onvoldoende productie
van transmitter dopamine.
Mensen zijn trillerig, stijf
en langzaam bewegen.
Langzaam op gang
komen. Trage reactie,
schrijven aan begin regel
groot en worden steeds
kleiner. Meer
zweetproductie,
Epilepsie
Aanvalsgewijs kortdurend
plaatsvinden van
elektrische stoornissen
van hersencellen en
daardoor stoornissen in
de activiteit
Multiple sclerose
Auto-immuun ziekte.
Myeline schede. (mazelen
infectie) prikkelsnelheid
neemt af. Motorische als
sensibele stoornissen.
Degeneratie in de
nuclus negro
genetisch
Chronische, meestal
overlijden door bijkomende
problemen.
Levo-dopa is het medicijn
wat ze gebruiken. Afgesteld.
Onbekend.
Tumoren
Abcessen
ontstekingen
trauma
Sterk afhankelijk van
ziektebeeld. Chronisch maar
is wel in te stellen.
Antistoffen
productie tegen
eigen myeline
Progressief,
100% gezond, worden ziek
en weer beter tot 90% en zo
steeds verder tot de dood
erop volgt.
-Geen atropine
-Geen antidopaminergica (primperan en
droperidol) geven!
-Autonome instabiliteit
-Verhoogd aspiratierisico
-Niet geven van:
-briethal
-atracurium
-ketamine
-enfluraan
-Doorgebruiken van eigen medicatie
-bij acuut insult: 10 mg. Valium en met 1
zuurstof beademen
-Cytochroom P450, breekt IV hypnotica
systeem kan overactief zijn waardoor ze
middelen zouden moeten gebruiken
-Geen sux geven
-Normotherm houden
-Wel/geen spinaal: ??
-Verminderd restvolume
Medicatie bij neurologische aandoeningen:
Hypnotica
-Etomidaat om cerbrale perfusiedruk te garanderen
-Tweede keuze: Thiopenthal, legt cerebrale werking enorm plat
-Propofol: laatste keuze in verband met hypotensie
-Ketamine is gecontra-indiceerd, veroorzaakt verhoogde intra-craniële druk en versterking cerebrale
werking
Opiaten
Verlagen de intra-craniële druk
-Sufentanyl: om 1e periode per-OK goed door te komen, enige prikkel is incissie
-Remifentanyl
Relaxantia
-1e keuze: Rocuronium
-Tracrium is gecontra-indiceerd: geeft mogelijk histamine release en daarbij hypotensie en verhoogde ICP
-Sux is gecontra-indiceerd: geeft verhoogde intra-craniële druk
Onderhoud
-Damp: vasodilatatie en goede cerebrale perfusie
-Lachgas is gecontra-indiceerd: vanwege diffunderen
Paul Manders
AM ‘05
Je kunt de werking en toepassing uitleggen van de volgende inotrope middelen:
- Adrenaline
- Nor-adrenaline
- Isoprenaline
-Fenyl-efrine
- Dopamine
- Dobutamine
- Milrinon
6.1 Inleiding
Voor een goed begrip van de autonome farmacologie is voldoende kennis nodig van de fysiologie van het
autonome zenuwstelsel. De functie van het autonome zenuwstelsel is het ‘automatisch’ verzorgen van de
voortgang van een aantal lichaamsfuncties, zodat het bewuste deel van de persoon daar niet mee wordt
lastig gevallen. Vanuit het autonome deel worden indien nodig wel signalen gegeven (honger, dorst,
slaperigheid) waarop bewuste reakties dienen te volgen. De hoogste centra van het autonome
zenuwstelsel liggen in de hypothalamus, waar ook de integratie met de rest van het zenuwstelsel gebeurt.
Op de lagere, meer perifere niveaus is het gebruikelijk een onderverdeling te maken in een sympathisch
en een parasympatisch deel van het autonome zenuwstelsel. Heel in het algemeen verzorgt het
sympathisch gedeelte de functies die betrokken zijn bij lichamelijke en geestelijke activiteit, het
parasympatische deel het herstel.
6.1.1 Parasympaticus
Parasympatische activiteit resulteert in bradycardie, bronchoconstrictie, tensiedaling, toegenomen
speekselsecretie, verhoogde maag-darmmotoriek en doorbloeding en slaperigheid. Parasympatische
zenuwen komen uit de medulla oblongata en ook via de sacrale wortels. Veel van de parasympatische
vezels lopen via de n. vagus, vandaar dat parasympatische reactie ook vagale reakties worden genoemd.
De parasympatische ganglia liggen in of vlak bij de eindorganen. Zowel pre- als post-ganglionair is de
neurotransmitter acetylcholine. Er zijn drie verschillende typen receptor voor acetylcholine: preganglionair,
postganglionair en neuromusculair. Het verschil tussen de receptoren blijkt uit de effecten van
verschillende agonisten en antagonisten op de acetylcholine receptoren.
6.1.2 Sympaticus
Sympatische reakties zijn goed te beschrijven met ‘flight, fright fight’, dus autonome reakties als
bloeddrukstijging, toename van contractiekracht, hartfrequentie en cardiac output, toegenomen spier en
hersendoorbloeding en vasoconstrictie in huid en spijsverteringsorganen.
Sympatische zenuwen lopen via de thoracale en lumbale wortels en de grensstreng- of andere ganglia
naar de effector organen. Er zijn korte pre- en lange postganglionaire vezels. De preganglionaire
transmitter is acetylcholine, de receptor is van hetzelfde type als de preganglionaire parasympatische
receptor. De postganglionaire transmitter is norepinefrine. Hierbij zijn twee uitzonderingen: de
zweetklieren en het bijniermerg. Postganglionair hebben zweetklieren hetzelfde type transmitter
(acetylcholine) en receptor als postganglionaire parasympatische organen. Bijniermerg bestaat uit
‘veranderde’ postganglionaire noradrenerge zenuwcellen, waarbij het norepinefrine, waarschijnlijk onder
invloed van de plaatselijk hoge concentratie van corticosteroïden uit de bijnierschors, grotendeels wordt
omgezet in epinefrine en bij activatie via de preganglionaire sympatische vezels als hormoon in de
bloedbaan wordt afgegeven. De receptoren van het sympatische systeem worden fysiologisch op twee
verschillende manieren geactiveerd: neuraal, via synapsen van het perifere autonome zenuwstelsel, en
humoraal, via het in de bloedbaan afgescheiden epinefrine uit de bijnier.
6.1.2.1 Receptoren
Paul Manders
AM ‘05
Norepinefrine, epinefrine en dopamine worden naar hun chemische structuur catecholaminen genoemd.
Dopamine wordt in bepaalde zenuwcellen in de hersenen maar mogelijk ook in het perifere zenuwstelsel
gevormd via norepinefrine en epinefrine. Er zijn een aantal (groepen) receptoren voor catecholaminen, nI
a, f3 en dopamine receptoren. Dopamine receptoren zijn eigenlijk alleen gevoelig voor dopamine, de
andere zijn verschillend gevoelig voor dopamine, norepinefrine en epinefrine. Daarnaast zijn er een aantal
synthetische catecholaminen en ook andere, indirect werkende sympaticomimetica.
In het noradrenerge zenuwuiteinde ligt een voorraad norepinefrine opgeslagen en wordt steeds nieuw
norepinefrine aangemaakt. Bij activatie van de zenuw neemt de afgifte van norepinefrine in de
synaptische spleet toe, waardoor postsynaptische a1 en f3 receptoren worden geactiveerd. Gedeeltelijk
Dictaat farmacologie opleiding anesthesie AMO3 blz. 16
wordt de transmitter afgebroken, voor een groter deel wordt het norepinefrine weer actief in het
zenuwuiteinde opgenomen. Ook op het presynaptische deel zijn a-receptoren, dit zijn de a2 receptoren.
Deze worden uiteraard ook door het afgegeven norepinefrine geactiveerd en dit heeft tot gevolg dat de
afgifte van norepinefrine vermindert (negatieve terugkoppeling). Stimulatie van de a2 receptor heeft dus
een vermindering van de sympatische activiteit tot gevolg. Deze a2 receptoren worden ook in grote
aantallen in het centraal zenuwstelsel aangetroffen en ook hier geeft receptor activatie verminderde
sympatische activiteit in de periferie.
Stimulatie van a1 receptoren leidt in het algemeen tot contractie van gladde spiercellen, dus
vasoconstrictie in huid, darm, nieren en lever, en de sflncters in maagdarmkanaal en blaas, en verhoging
van insuline afgifte.
Bèta receptor stimulatie heeft positief inotrope en chronotrope effecten, veroorzaakt lipolyse en insuline
release.
Activatie van de ~2 receptor geeft naast glycogenolyse (waardoor verhoging van bloedsuiker) vooral
inhibitie van gladde spieractiviteit, dus vasodilatatie in hart, spieren en hersenen, bronchodilatatie,
relaxatie van darmen, blaas en uterus.
Dopamine receptoren worden onder andere aangetroffen in de bloedvaten van nier en darmen. Stimulatie
van dopamine receptoren leidt tot vasodilatatie van deze gebieden.
6.2 Farmacologie
Op verschillende plaatsen in het autonome zenuwstelsel kan medicamenteus worden ingegrepen.
Ganglion stimulerende middelen worden in de anesthesie niet toegepast.
Ganglion blokkerende middelen veroorzaken vooral een bloeddrukdaling door de sympaticusbiokkade en
enige polsstijging door parasympaticusblokkade. Hiervoor wordt trimetafan (Arfonad) via een infuuspomp
toegepast, een kortwerkende, goed stuurbare ganglionblokker. Dit wordt weleens gebruikt bij
gecontroleerde hypotensie voor bijvoorbeeld bepaalde KNO ingrepen. Dit middel veroorzaakt door de
ganglionblokkade ook wijde lichtstijve pupillen.
6.3 Parasympatische geneesmiddelen.
De meeste parasympatische effekten, zoals bradycardie, bloeddrukdaling, speekselsecretie en
bronchusvernauwing, zijn in de anesthesie ongewenst. parasympaticomimetica worden dan ook niet
gebruikt. Wel treden deze effekten op als bijwerking van andere stoffen, zoals cholinesteraseremmers of
suxamethonium. Antagonisten, parasympaticolytica, worden wel veel gebruikt, vooral om ongewenste
parasympatische reakties en bijwerkingen van bijvoorbeeld cholinesteraseremmers tegen te gaan. Naar
chemische structuur is onderscheid te maken tussen kwarternaire en tertiaire ammoniumverbindingen. De
stoffen met een kwarternaire ammoniumgroep (glycopyrronium) dringen niet door de bloed-hersenbarrière
heen en veroorzaken dus geen sedatie of amnesie. Atropine en vooral scopolamine hebben deze centrale
effekten wel. Effekten van parasympaticolytica zijn:
polsversnelling, vooral bij kinderen en jonge volwassenen, bronchodilatatie, verminderde speekselsecretie
met een voor de patiënt onaangename droge mond en verminderde peristaltiek. Daarnaast geeft het een
blokkade van de sympatische cholinerge innervatie van de zweetklieren. Hierdoor kunnen de patiënten
niet meer goed afkoelen, waardoor vooral kinderen een droge warme huid krijgen (door reactieve
vasodilatatie) met een temperatuurverhoging of koorts.
Paul Manders
AM ‘05
Een anticholinergicum moet wel altijd direct beschikbaar zijn voor toediening bij ernstige vagale reakties.
Het geven van atropine in de premedicatie is met de moderne anesthetica niet meer nodig. Dosering: i.m.:
Atropine en scopolamine: 0,3-0,5 mg. Glycopyrronium (Robinul®): 0,2 mg. i.v.:
Atropine: 0,25-0,5 mg. Glycopyrronium: 0,1-0,2 mg. Glycopyrronium werkt veel langer dan atropine en
zou minder tachycardie veroorzaken.
6.4 Sympatische geneesmiddelen
6.4.1 Sympaticomimetica
Naar structuur is onderscheid te maken tussen catecholaminen en overige stoffen. Door snelle afbraak
werken catecholaminen kort en worden zij gewoonlijk als continu infuus gegeven (op een pompje). Het
effect is dan goed stuurbaar. De niet-catecholaminen werken vaak wat langer en kunnen ook als
(intermitterende) bolus worden gegeven. In deze groep zijn zowel direct als indirect werkende farmaca.
Indirecte werking kan zijn: 1) remmen van de re-uptake in de presynaptische zenuw, waardoor de
hoeveelheid norepinefrine in de synaptische spleet vergroot. 2) Forceren van de afgifte van norepinefrine
uit de granula waarin het ligt opgeslagen. 3) Remmen van het enzym fosfodiësterase, waardoor de
hoeveelheid cyclisch AMP in de cel verhoogd wordt (theofylline, milrinon). Cyclisch AMP wordt gevormd
door stimulatie van o.a. de f3 receptor. Sommige farmaca werken zowel direct als indirect. Voor indirect
werkende stoffen kan tachyfylaxie optreden, opeenvolgende doses krijgen steeds minder effect omdat de
aanmaak van norepinefrine onvoldoende is om de geforceerde afgifte of verminderde opname bij te
houden.
Overzicht
sympaticomimetica
direct indir
1
2
β1
β2
Dosering
catecholaminen
epinefrine
++++
++
++
++++ ++++ 0,05-0,2 µg/kg/min
norepinefrine
++++
++++ ++++ ++
0,05-0,3 µg/kgfmin
dopamine
++++
Dopamine receptor
1 - 5 µg/kg/min
+++
+
+
?
+++
+++
5-l5 µ/kg/min
+++
+
+++
?
++
++
>15µg/kg/min
isoprenaline
++++
++++ ++++ 0,01 - 0,2 µg/kg/min
dobutamine
+++
+
+
?
++++ ++
1 -> 15 µg/kg/min
niet -catecholaminen
efedrine
++
fenylefrine
++++
terbutaline (BricanylS) ++++
ritodrine (Prepar®)
++++
clonidine (Catapresan®)++++
theofylline
++
Milrinon
+++
++++
+++
++++
?
+++
+
?
?
++++
++
++++
++
?
++
?
2,5- 10 mg
50 – 100 µg
++++ 0,25-0,50 mg (sc)
++++ 5-20 mg
75- 150 µg
+++
100-200 mg
(400-1600 mg/dag)
++
0,5 µg/kg/min
Paul Manders
AM ‘05