Behandeling van TMD-pijn - Dental Tribune International

10 EXCERPT
DENTAL TRIBUNE NETHERLANDS EDITION APRIL 2017
Behandeling van TMD-pijn
Dit is een fragment uit het
recent verschenen nascholingsprogramma TMD-pijn. Diagnostiek
en behandeling (AccreDidact), geschreven door Peter Wetselaar,
Corine Visscher, Michail Koutris
en Frank Lobbezoo.
gens komen aan bod: counseling,
opbeetplaattherapie, fysiotherapie
en psychosociale therapie. Vervolgens wordt de farmacotherapie
in een aparte paragraaf besproken, zowel voor TMD-pijn als voor
neuropathische pijn.
5.1 Inleiding
5.2. Counseling
Het doel van de behandeling bij
patiënten met TMD-pijn is het
verminderen of, zo mogelijk, het
wegnemen van de pijn. Hierbij is
het raadzaam om gebruik te maken van reversibele behandelvormen. Irreversibele ingrepen, zoals
orthognathische chirurgie, kaakgewrichtschirurgie of occlusale
correcties door middel van inslijpen of invasieve restauratieve behandelingen, dienen ter preventie
of behandeling van TMD-pijn zo
veel mogelijk vermeden te worden.16,17 In vrijwel alle gevallen kan
met een reversibele therapievorm,
of met een combinatie van therapievormen, worden volstaan.
In dit hoofdstuk worden de
reversibele therapievormen besproken, waarbij telkens wordt
aangegeven welke rol daarbij is
weggelegd voor de tandarts-algemeen practicus en wat beter kan
worden overgelaten aan een multidisciplinair team. Achtereenvol-
Counseling is een therapievorm
die thuishoort in het behandelspectrum van iedere TMD-behandelaar. Elke behandelstrategie
dient gepaard te gaan met counseling. Het Engelse woord counseling
betekent letterlijk ‘raadgeving’.
Raad geven, oftewel het geven van
adviezen, is echter een onderdeel
van counseling. Naast adviezen geven, maken geruststellen en uitleg
geven deel uit van de counseling
van TMD-patiënten.
Na de anamnese, het klinische
onderzoek en de eventueel benodigde aanvullende diagnostische
tests, worden de uitkomsten van
het diagnostische proces met de
patiënt besproken. Bij een TMDdiagnose is het zaak de patiënt gerust te stellen met het feit dat er
‘slechts’ sprake is van een aandoening van het bewegingsapparaat.
Als tweede stap in het counselingproces leggen we de patiënt uit
wat de aard van de aandoening is
Algemene adviezen aan myalgiepatiënten
• Probeer de kauwspieren zo veel mogelijk te ontspannen.
• Probeer belastende mondgewoonten te vermijden.
• Probeer bij acute pijnklachten het afbijten en kauwen van hard of
taai voedsel tijdelijk te vermijden. Probeer stressvolle situaties zo
veel mogelijk te vermijden.
Voor artralgiepatiënten zijn bovendien de volgende
adviezen nuttig:
•
Probeer het wijd opendoen van de mond zo veel mogelijk te
vermijden.
Als u aan één kant meer kaakgewrichtspijn heeft dan aan de
andere, probeer dan zo veel mogelijk aan de pijnlijkste zijde te
kauwen. Hierdoor wordt de pijnlijkste zijde het minst belast. Het
kaakgewricht aan de kauwzijde transleert immers nauwelijks, terwijl
het gewricht aan de niet-kauwzijde grote translatiebewegingen
maakt.
•
•
•
•
•
•
Zorg voor een goed bed en een rustige, goed geventileerde, donkere
kamer.
Ontspan u voor het slapengaan; bouw uw dag af, vermijd ongeveer
één uur voor het slapengaan inspannende geestelijke en lichamelijke
activiteiten.
Als u kleine kinderen hebt, probeer dan ten minste één nacht per
week door te slapen.
Nuttig geen zware maaltijden na zeven uur ’s avonds.
Vermijd cafeïne (koffie, thee, cola, chocola) na zeven uur ’s avonds.
Gebruik geen alcohol als ‘slaapmutsje’.
Afbeelding 12. Een stabilisatieopbeetplaat is geïndiceerd bij patiënten met
artralgie of myalgie (in combinatie met fysiotherapie). Een opbeetplaat kan ook
worden gebruikt om het gebit van iemand met slaapbruxisme te beschermen.
een keer op consult te vragen, kan
de behandelaar het efect van de
counseling evalueren.
5.3 Stabilisatieopbeetplaattherapie
De stabilisatieopbeetplaat (SOBP)
is een belangrijk hulpmiddel bij
de behandeling van TMD-aandoeningen, dat zowel de tandartsalgemeen practicus als de tandarts-gnatholoog kan toepassen.
De plaat wordt van een geperste
of gefreesde (harde) kunststof vervaardigd, is uitneembaar en omvat
alle gebitselementen, bij voorkeur
die van de bovenkaak. Een goede
pasvorm en retentie (knopankers,
apicaalwaarts omvatten van de gebitselementen) dragen ertoe bij dat
de plaat voldoende stabiliteit verkrijgt. De plaat heeft vlakke knobbelhellingen met ondiepe reliëfs en
verschaft de patiënt een front- en
hoektandgeleiding. Het valt buiten
de reikwijdte van deze nascholing
om de mogelijke complicaties bij
starten van een opbeetplaattherapie, zoals orthodontie, uitgebreid
restauratief werk of het gemutileerd zijn van de dentitie, en het
vervaardigingsprocedé van een
SOBP in detail te beschrijven.
5.3.1 Werkingsmechanismen
Het is tot op heden nog onduidelijk
hoe een SOBP werkt. Een veelgenoemde optie is dat de kauwspieren en het kaakgewricht anders
worden belast. Onderzoek heeft
aangetoond dat met een SOBP in
situ de elektromyografische activiteit van met name de m. temporalis afneemt. Zeker in de temporalisspieren zorgt een SOBP dus
voor spierrelaxatie en daarmee
voor een vermindering van de
myalgie. Door het dragen van een
Goede adem, 12 uur lang
hecht zich aan
is wetenschappelijk bewezen. De unieke gepatenteerde formule
De 12 uur durende werking van CB12 tegen een onaangename adem
en veilig bevonden voor dagelijks gebruik.
de binnenkant van de mond, tanden en tong. CB12 is bewezen effectief
CB12 MONDSPOELING
NEUTRALISEER JE ADEM
maskeer deze niet
Unieke formule
Goede adem, 12 uur lang
Met fluoride,
helpt tanden sterk te houden
In 2016 is een nieuwe studie gepubliceerd,
waarin de 12 uur durende werking van CB12
nogmaals bevestigd is.
REDUCTIE VLUCHTIGE ZWAVELGASSEN
CB12 mondspoeling vs water
CB12 mondspray verfrist de mond direct en zorgt langere tijd
voor een goede adem. De gepatenteerde CB12 formule met
zink en chloorhexidine neutraliseert de processen in de mond
die een onaangename adem veroorzaken.
CB12 mondspray bevat geen alcohol en is geschikt voor
dagelijks gebruik. Spray 1-2 keer in de mond, 2-3 keer per dag.
Seemann, R., Filippi, A., Michaelis,
S., Lauterbach, S., Hans-Dieter, J.,
Huismann J. (2016). Duration of effect of
the mouthwash CB12 for the treatment
of intra-oral halitosis: a double-blind,
randomised, controlled trial. Journal of
Breath Research, 10 (3), 03600.
n. Op dit platform
Via www.MedaConnects.nl kunt u een gratis CB12 proefpakket aanvrage
ook blogs, video’s en
vindt u meer achtergrondinformatie en studies over CB12, maar
heeft.
interviews met collega’s over alles wat met dentale professie te maken
CB12-51-28032017
•
en wat de mogelijke oorzaken zijn.
De uitleg wordt bepaald door het
soort TMD-pijn, de etiologische
factoren en de behoefte dan wel
de noodzaak om te behandelen. Zo
kan de TMD-pijn in veel gevallen
samenhangen met een relatieve
overbelasting van de kauwspieren
of de kaakgewrichten. Is er sprake
van een chronische TMD-pijn, dan
spelen psychosociale factoren vaak
een rol in de etiologie. In dergelijke
gevallen doet de algemeen-practicus er goed aan dit in globale termen aan de patiënt uit te leggen en
vervolgens te verwijzen naar een
tandarts-gnatholoog die in multidisciplinair teamverband samenwerkt met een psycholoog.
Zoals gezegd, het geven van adviezen is een essentieel onderdeel
van counseling. Het is daarbij van
belang dat de behandelaar adviezen geeft die zijn afgestemd op
de individuele patiënt en dus zijn
gebaseerd op de TMD-probleemstelling. Het voert te ver om in dit
kader adviezen voor alle mogelijke
combinaties binnen de TMD-probleemstelling te bespreken. Wel
zijn er algemene adviezen die gegeven kunnen worden aan myalgie- en artralgiepatiënten.
Aangezien veel TMD-problemen
geassocieerd lijken te zijn met
slaapbruxisme, is het beperken
van die etiologische factor nodig.18
Het gevaar voor slaapbruxisme kan
worden beperkt door de patiënt adviezen te geven die leiden tot een
slaap met zo veel mogelijk diepe
slaapstadia. Dit kan worden bewerkstelligd met een goede slaaphygiëne.
De ervaring leert, dat het geven
van goede counseling een volwaardige therapie vormt. Met name bij
de mildere TMD-pijn, bijvoorbeeld
een milde myalgie als gevolg van
overbelastende gewoonten als nagelbijten en kauwgom kauwen,
is counseling vaak afdoende: de
patiënt krijgt het advies met deze
gewoonten te stoppen. Door de
patiënt na een aantal weken nog
Slaaphygiëneadviezen
Meda Pharma B.V., een Mylan organisatie, Krijgsman 20, 1186 DM Amstelveen
EXCERPT 11
DENTAL TRIBUNE NETHERLANDS EDITION APRIL 2017
Intraorale massage
•
•
Afbeelding 13. Een patiënt die via
elektroden verbonden is met het
myofeedbackapparaat. Met het
apparaat is klemgedrag af te leren.
•
Afbeelding 14. De patiënt wordt
geïnstrueerd hoe ze de musculus
masseter kan masseren.
Afbeelding 15. De patiënt masseert
zelf de musculus masseter.
Plaats uw duim aan de
binnenkant van uw wang
en bijt de kiezen op elkaar.
U voelt nu uw kauwspier
aanspannen. Dit is het gebied
waar u moet masseren.
Ontspan uw onderkaak,
waardoor er geen contact
meer is tussen de tanden en
kiezen van de onderkaak en
die van de bovenkaak. Glijd
met uw duim van boven naar
beneden over de kauwspier.
U duwt daarbij uw duim
zachtjes naar buiten. Met de
vingers van dezelfde hand
begeleidt u de beweging aan
de buitenkant van de wang.
Doe dit gedurende ongeveer
één minuut.
Aan het begin van de
oefening kunt u een milde
pijn ervaren, die na maximaal
een halve minuut hoort te
verminderen. Is dit niet het
geval, voer de oefening dan
met wat minder kracht uit.
SOBP wordt ook het kaakgewricht
in mechanisch opzicht gunstiger
belast, waardoor herstel wordt bevorderd en de aanwezige artralgie
afneemt. Een andere optie is het
slaapbruxisme-reducerende efect
van een SOBP.19 Dit remmende effect treedt echter niet bij iedereen
op. Bij welke patiënten dit wel het
geval zal zijn, is nog onvoorspelbaar. Bovendien is het efect veelal
tijdelijk van aard. Het is goed om op
te merken dat zelfs in gevallen dat
een SOBP niet werkt of zelfs leidt
tot een toename van slaapbruxisme, de bruxist mag verwachten
dat de gebitsslijtage wordt beperkt
door het dragen van de opbeetplaat. Ook kan het zijn dat door een
SOBP het klemmen overdag wordt
ontmoedigd, waarbij een SOBP in
feite als een passief biofeedbackapparaat werkt. Tevens kan een
SOBP verkeerde gewoonten verhinderen. Hierbij gaat het vooral
om gewoonten die overdag bewust
of halfbewust worden uitgevoerd,
zoals nagelbijten of kauwgom kau-
wen. Naast de eerdergenoemde
werkingsmechanismen,
moeten
we er rekening mee houden dat de
werking van een SOBP ook op het
placebo-efect kan berusten.
5.3.2 Het plaatsen van een SOBP
Een SOBP moet vóór het plaatsen
worden geïnspecteerd. Het is belangrijk dat de vormgeving van de
plaat voldoet aan de in paragraaf
5.3 genoemde eisen. De opbeetplaat
mag geen scherpe randen hebben.
Vervolgens moet de patiënt worden geïnstrueerd hoe hij de plaat
moet in- en uitnemen en hoe de
plaat gereinigd en bewaard moet
worden. En last but not least: hoe
lang de plaat gedragen moet worden. Het is raadzaam de patiënt
vooraf te vertellen dat de opbeetplaat enige gewenning zal vergen.
Het verstoorde uiterlijk, het moeilijker praten en het volle gevoel zijn
veelgenoemde aanloopproblemen.
Het dragen van een SOBP kan gedurende de eerste paar weken ook
gepaard gaan met een toename
van de TMD-pijnklachten. Door
een te strakke plaat kunnen de gebitselementen gevoelig of pijnlijk
worden. De patiënt moet hiervan
op de hoogte zijn, omdat de SOBP
anders niet meer zal worden gedragen. Desgewenst kan de patiënt
in het begin een pijnstiller nemen.
Gedurende de eerste maanden kan
er ook sprake zijn van een veranderde speekselvloed. Deze kan toeof afnemen.
5.3.3 Evaluatie
Na het plaatsen van de SOBP is het
nodig de patiënt terug te zien om
de behandeling te kunnen evalueren. Het is gebruikelijk de eerste
controle binnen één tot twee weken te laten plaatsvinden. Er is dan
nog niet veel efect te verwachten,
maar het geeft de patiënt de gelegenheid zijn eerste ervaringen met
de behandelaar te delen, terwijl de
behandelaar de SOBP nogmaals
kan controleren en de patiënt kan
motiveren de opbeetplaat te blijven dragen. Na deze eerste controle
worden er evaluaties uitgevoerd op
geleide van de klachten, maar in
ieder geval zes weken, drie maan-
den en zes maanden na het plaatsen. Zodra de klachten gedurende
zes weken stabiel zijn gebleven op
een laag, voor de patiënt acceptabel niveau, of als de klachten gedurende zes weken zelfs zijn weggebleven, kan er met afbouwen
worden begonnen. Dat gebeurt
door het aantal momenten dat de
SOBP wordt gedragen geleidelijk te
verminderen, steeds weer individueel bepaald. Een patiënt kan als
‘afbehandeld’ worden beschouwd,
indien:
• de pijnklachten over zijn;
• de behandeling is vastgelopen.
De patiënt kan dan het best
worden verwezen naar een op
dit gebied gediferentieerde
tandarts (tandarts-gnatholoog);
• de klachten significant zijn afgenomen en de patiënt als het
ware zijn eigen behandelaar
is geworden. Dit houdt in dat
hij in staat is bij toenemende
klachten de opbeetplaatbehandeling zelf weer op te pakken en
binnen een aantal weken weer
af te bouwen, zonder dat de
behandelaar daarbij wordt betrokken. Wel moet de SOBP bij
elk tandartsbezoek ter controle
worden meegenomen, ook als er
geen klachten zijn.
5.4 Fysiotherapie
In de voorafgaande paragrafen
zijn therapievormen beschreven
die gedeeltelijk of geheel door de
tandarts-algemeen practicus kunnen worden geïndiceerd en uitgevoerd. In deze paragraaf komen
therapievormen aan bod die in
principe tot het werkterrein van de
fysiotherapeut behoren, maar die
deels ook door de tandarts- algemeen practicus of gediferentieerd
tandarts moeten kunnen worden
uitgevoerd. Er is een onderscheid
tussen oefentherapie en myofeedbacktherapie. Oefentherapie kan
door de tandarts worden gestart
bij een myalgie. Er zijn twee oefeningen die we de patiënt kunnen
leren, waarna hij ze zelf kan uitvoeren: intraorale massage van de
musculus masseter en ontspanningsoefeningen (zie kader). Als de
myalgie (mede) het gevolg is van
Ontspanningsoefeningen
•
•
•
Richt uw aandacht eerst
op uw schouders en
ontspan deze. Vaak zakken
de schouders dan een
eindje omlaag. Verplaats
uw aandacht vervolgens
naar de nek, het gezicht,
de onderkaak, de lippen
en de tong, en ontspan al
deze gebieden. Wanneer de
onderkaak ontspannen is,
is er geen contact tussen
de tanden en kiezen van de
onderkaak en die van de
bovenkaak. Ook ligt de tong
ontspannen in de mond. De
tong mag de tanden en het
gehemelte wel raken, maar
er niet met kracht tegenaan
duwen.
Als u goed ontspannen
bent, pakt u uw kin vast en
probeert u de onderkaak
voorzichtig in een redelijk
tempo open en dicht te
bewegen. Doe dit gedurende
ongeveer twintig seconden.
Het is verstandig deze
oefening uit te voeren op
momenten dat u rustig de
tijd hebt, bijvoorbeeld voor
het slapengaan. Als deze
oefening goed lukt, probeer
dan het ontspannen gevoel
in de onderkaak zo veel
mogelijk tijdens activiteiten
in uw dagelijks leven op te
roepen. Let er vooral op
tijdens activiteiten waarvan
u weet dat u het lastig
vindt om te ontspannen,
bijvoorbeeld tijdens het
sporten, wanneer u stress
ervaart, of wanneer u aan
een computer werkt.
klemmen gedurende de dag, dan
kan de orofaciaal fysiotherapeut
de patiënt helpen met het afleren
van het klemgedrag door middel
van myofeedback. Daarbij leert de
patiënt door visuele terugkoppeling van het elektromyografische
signaal van de kauwspieren het
verschil te herkennen tussen aanspannen en ontspannen.
TMD-pijn
Diagnostiek en behandeling
voor
KRT en
zorgd
n
o
M
r
registe
van auteurs: Peter Wetselaar,
Corine Visscher, Michail Koutris,
Frank Lobbezoo
www.accredidact.nl