Schriftelijk verzoek om een kopie van (een deel van) het dossier van

Voorbeeldbrief - Schriftelijk verzoek om een kopie van (een deel van) het dossier
van degene waarvan u vertegenwoordiger bent
(naam behandelaar/instelling)
(adres behandelaar/instelling)
Betreft: Verzoek om een kopie van (een deel van) het medisch dossier van (de naam van
degene die u vertegenwoordigd)
Geboren: (geboortedatum van degene waarvan u vertegenwoordiger bent)
BSN: (uw burgerservicenummer (BSN) van degene waarvan u vertegenwoordiger bent
(dit is het sofinummer))
(uw woonplaats, datum)
Geachte heer/mevrouw,
Naar aanleiding van de behandeling/het onderzoek van (naam van degene die u
vertegenwoordigt) bij u vanwege (beschrijving aandoening) verzoek ik u mij als
vertegenwoordiger/ouder(s) een kopie te sturen van (een deel van/delen van) het
medisch dossier van (naam van degene die u vertegenwoordigt).
Hierbij verwijs ik naar onder andere art. 456, boek 7 van het Burgerlijk Wetboek (de
WGBO), waarin het recht op een afschrift is geregeld.
De behandeling betreft de periode (begindatum behandeling) tot (einddatum van de
behandeling). Graag zou ik een kopie willen krijgen van het deel/de delen over
(aangeven van welk deel of delen van het medisch dossier u een kopie wilt krijgen).
Ik verzoek u, zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen twee weken na
dagtekening van deze brief, een kopie van de bedoelde gegevens aan mij te zenden.
In afwachting van uw reactie verblijf ik,
Hoogachtend,
(uw handtekening)
(uw naam)
(uw adres)
(uw telefoonnummer)
Toelichting
(cursief gezette tekst tussen haakjes) = altijd invullen
(niet-cursief gezette tekst tussen haakjes) = invullen indien van toepassing
/ = keuze maken