Formulier Eerste Controle Verloskundige

Formulier eerste controle
Beste zwangere,
Gefeliciteerd met je zwangerschap en dank dat je je bij onze praktijk hebt aangemeld
voor je zwangerschapscontroles!
Het is belangrijk dat wij bekend zijn met jouw en je partners medische achtergrond. Dit
hebben wij nodig om je op een zo goed mogelijke manier te kunnen begeleiden tijdens je
zwangerschap, bevalling en kraamtijd.
Op dit formulier staan vragen met betrekking tot je medische verleden, je menstruele
cyclus en de medische achtergrond van je familie. Tijdens de eerste
zwangerschapscontrole zal de verloskundige dit met je doornemen. Het is prettig als je
dit formulier alvast uitprint of download en je antwoorden invult in de rechter kolom.
Neem het mee naar je eerste afspraak met de verloskundige van Verloskundig Centrum
Meno of mail het voor je eerste afspraak naar [email protected].
Bedankt en tot snel.
Tijdens de eerste controle zullen we een echo maken om te kijken of het hartje van jullie
kindje klopt en om het op te meten. Ook zullen we vertellen over enkele testen waar
jullie voor kunnen kiezen in de zwangerschap. Je kunt hierover vast lezen op
www.onderzoekvanmijnongeborenkind.nl.
Bij de
Op de
-
eerste controle is het belangrijk dat:
je met een volle blaas komt, dit maakt de echo vaak makkelijker.
je jouw identiteitsbewijs meeneemt.
je dit formulier ingevuld meeneemt, of voor de afspraak hebt gemaild naar
[email protected].
als je al voor een eerdere zwangerschap bij ons bent geweest, je de
zwangerschapsmap meebrengt.
site www.deverloskundige.nl kun je de volgende folders vast bekijken:
Zwanger!
Alcohol, Roken, Drugs
Risico’s op het werk
Wanneer contact opnemen met de verloskundige?
Screening ongeboren baby
20 weken echo
We hopen je binnenkort op de praktijk te zien!
Hartelijke groet,
Irene, Bianca, Lieve en Brigit
* Doorstrepen wat niet van toepassing.
Persoonsgegevens:
Gegevens vrouw
Roepnaam:
Meisjesachternaam:
Geboortedatum:
Straat & huisnr.:
Postcode:
Woonplaats:
Geboorteland:
Telefoonnr.:
Mobiel telefoonnr.:
Emailadres:
Burgerlijke staat:
Opleidingsniveau:
Beroep:
parttime/fulltime*
Naam huisarts:
Geloof:
Gegevens partner
Roepnaam:
Achternaam:
Geboortedatum:
Mobiel telefoonnr.:
Opleidingsniveau:
Beroep:
Contact via
Hoe wist je van het
Verloskundig Centrum Meno
af?
parttime/fulltime*
Aankruisen wat van toepassing is
 Mijn huisarts heeft me verwezen.
 Mijn gynaecoloog heeft me verwezen.
 Via de Gouden Gids.
 Via het telefoonboek.
 Via de gemeentegids.
 Via mensen uit mijn omgeving.
 Via internet.
 Van mijn vorige zwangerschap(pen).
 Overig, namelijk:
Zwangerschapsverleden:
Is dit je eerste
zwangerschap?
Ja / Nee *
Indien nee:
Aantal bevallingen:
Aantal miskramen:
Aantal abortussen:
Aantal kinderen:
Was dit een geplande
zwangerschap?
Ben je spontaan zwanger
geworden?
Menstruele cyclus:
Wat was de eerste dag van
je laatste menstruatie?
Neem indien mogelijk gegevens van je vorige
zwangerschap(pen) en bevalling(en) mee naar de eerste
controle.
Ja / Nee *
Ja/Nee *
Zo nee,
Met wat voor hulp? (bijv inseminatie of ivf)
……. - ……….- 20…….
Verliep deze menstruatie
normaal?
Ja / Nee *
Indien nee: Waarom was de menstruatie anders dan
anders?
Had je een regelmatige
cyclus?
Ja / Nee *
Indien ja: Hoeveel dagen telde je cyclus meestal?
Heb je voorheen
anticonceptie gebruikt?
Ja / Nee *
Indien ja: Welke? Wanneer ben je hiermee gestopt?
……. - ……….- 20…….
Wanneer gaf je zwangerschapstest voor het eerst
een positieve uitslag?
Heb je al een termijnecho
gehad?
Medisch verleden:
Heb je wel eens een
blaasontsteking?
Heb je wel eens last van
tandvleesontstekingen
……. - ……….- 20…….
Ja / Nee *
Indien ja: Neem dan de uitslag mee naar de eerste
controle.
Aankruisen wat van toepassing is:
o Ja regelmatig (meer dan 2x per jaar)
o 1-2 x per jaar
o Sporadisch
o Nooit gehad
Aankruisen wat van toepassing is:
o Ja regelmatig (meer dan 2x per jaar)
o 1-2 x per jaar
o Sporadisch
o Nooit gehad
Heb je ooit een vaginale
schimmelinfectie gehad?
Aankruisen wat van toepassing is:
o Ja regelmatig (meer dan 2x per jaar)
o 1-2 x per jaar
o Sporadisch
o Nooit gehad
Heb je ooit een
baarmoederhalsuitstrijkje
laten maken?
Wat was de uitslag?
Ja / Nee *
Indien Ja: Wanneer was dit? Welke PAP was het?
Heb je ooit waterpokken
gehad?
Heb jij of je partner wel eens
een koortslip?
Ja/nee*
Ben je de afgelopen 3
maanden opgenomen
geweest in een buitenlands
ziekenhuis?
Heb je zover als je weet
door bijvoorbeeld je werk
een verhoogde kans op
MRSA
Heb je wel eens een
bloedtransfusie gehad?
Ja, ikzelf/Ja, mijn partner/nee
Tijdens de eerste controle zullen wij je hierover extra
informeren.
Ja/Nee *
Indien ja: wanneer? waarvoor? en hoe lang?
Ja/Nee *
Zo ja, waarom?
Ja / Nee *
Indien ja: Wat was de reden? Wanneer?
Heb je ooit trombose gehad
of een longembolie?
Ja / Nee *
Indien ja: Wanneer? Hoe ben je behandeld?
Slik je momenteel
foliumzuurtabletten?
Ja / Nee *
Indien nee: Het is aangeraden om minimaal tot de 11e
week van de zwangerschap extra foliumzuur te
gebruiken. Deze tabletten zijn te verkrijgen via apotheek
en drogisterij.
Je kan ook kiezen voor een multivitamine,speciaal voor
zwangeren, hier zit voldoende foliumzuur in. Het advies
is om de gehele zwangerschap zwangerschapsvitaminen
met visolie te gebruiken.
Ja / Nee *
Indien ja: Welke? In welke hoeveelheden?
Heb je medicijnen gebruikt,
vlak voor of tijdens deze
zwangerschap?
Ben je ooit geopereerd?
Ja / Nee *
Indien ja: Waaraan ben je geopereerd? Wanneer?
Ben je ooit bij een
psycholoog of psychiater of
bij maatschappelijk werk
onder behandeling geweest?
Ja / Nee *
Indien ja: Wat was de reden? Wanneer?
Ben je ooit onder
behandeling geweest van
een specialist in verband
met een aandoening
(bijvoorbeeld internist,
dermatoloog etc.)?
Ben je ooit langdurig onder
behandeling geweest van de
huisarts?
Heb je momenteel een
aandoening die door de
huisarts wordt
gecontroleerd?
Heb je ooit een
geslachtsziekte (SOA)
doorgemaakt?
Ja / Nee *
Indien ja: Welke aandoening? Wanneer?
Heb je ooit seksueel en/of
huiselijk geweld
meegemaakt?
Ja / Nee *
Heb je ooit een negatieve
seksuele ervaring gehad?
Ben je allergisch voor
bepaalde dingen of voor
medicijnen?
Ja / Nee *
Indien ja: Welke aandoening? Wanneer?
Ja / Nee *
Indien ja: Welke aandoening?
Ja / Nee *
Indien ja: Welke SOA? Wanneer? Hoe ben je behandeld?
We vragen hiernaar, omdat deze ervaringen soms
invloed op de zwangerschap en bevalling kunnen hebben.
Als je bij de eerste controle andere mensen dan je
partner meeneemt, zullen we dit op een ander moment
bespreken.
Ja / Nee
We vragen hiernaar, omdat deze ervaringen soms
invloed op de zwangerschap en bevalling kunnen hebben.
Als je bij de eerste controle andere mensen dan je
partner meeneemt, zullen we dit op een ander moment
bespreken.
Ja / Nee *
Indien ja: Waarvoor?
Heb je bepaalde
gezondheidsproblemen die
bovenstaand nog niet zijn
vermeld?
Ja / Nee *
Indien ja: Welke?
Rook je?
Ja / Nee / Gestopt i.v.m. zwangerschap *
Indien ja: Hoeveel rook je per dag?
Rookt je partner?
Gebruikte je voor de
zwangerschap alcohol?
Ja / Nee *
Ja / Nee *
Indien ja: hoeveel alcohol gebruikte je?
En je partner?
Ja / Nee *
Familie achtergrond:
Komt er in jouw naaste
familie suikerziekte voor
(vader, moeder, broers en
zussen)?
Komt er in jouw naaste
familie hoge bloeddruk voor
(vader, moeder, broers en
zussen)?
Komen er in jouw naaste
familie schildklieraandoeningen voor (vader,
moeder, broers en zussen)?
Komen er in de naaste
wederzijdse families mensen
voor met heupafwijkingen
(welke als baby een
spreidbroekje hebben
gekegen)?
Komen er aangeboren
afwijkingen voor in de
wederzijdse families? (Denk
bijvoorbeeld aan syndroom
v. Down, open rug, hazenlip,
hartafwijkingen, etc.)
Heeft een van jullie oma’s of
moeders één of meerdere
doodgeboren kindjes gehad,
bij een zwangerschapsduur
van meer dan 4 maanden?
Is je partner (de vader van
je baby) gezond?
Ja / Nee *
Indien ja: Wie?
Ja / Nee *
Indien ja: Wie?
Ja / Nee *
Indien ja: Wie? Wat voor een aandoening?
Ja/Nee *
Indien ja: bij wie?
Ja / Nee *
Indien ja: Welke aandoening? Bij wie? Weet je of deze
afwijking erfelijk is?
Ja / Nee *
Indien ja: Is hier een oorzaak van bekend?
Ja / Nee *
Indien nee: Waarom niet?
Prenatale screening:
Ben je bekend met de screening op down-,
edwards- en patausyndroom
(combinatietest en NIPT?)
Ben je bekend met de 20 weken echo?
Ja / Nee *
Zo nee, dan kan je je eventueel inlezen op
www.onderzoekvanmijnongeborenkind.nl
Wij zullen hier indien gewenst op terug
komen tijdens de eerste controle.
Ja / Nee *
Zo nee, dan kan je je eventueel inlezen op
www.onderzoekvanmijnongeborenkind.nl
Wij zullen hier indien gewenst op terug
komen tijdens de eerste controle.
Algemeen:
Zijn er nog andere bijzonderheden of
zaken die je met ons wil bespreken?
Ja / Nee *
Korte omschrijving: