pag. 08-09 Nieuwe `milde`

Tekst: Kees Vermeer
Beeld: Levien Willemse
Proef: minimaal invasieve autopsie
Nieuwe ‘milde’ lijkschouwing
De resultaten worden nog geanalyseerd, maar het is zo goed als zeker dat
minimaal invasieve autopsie nauwelijks onderdoet voor de klassieke
methode. “De twee methoden geven
vrijwel vergelijkbare resultaten,” verklaart prof. Oosterhuis. “Alleen het
hart is lastig te onderzoeken met MIA.
De patholoog kijkt heel gericht naar
de bloedvaten van het hart, en op dit
moment kunnen wij daar meer aan
zien dan de radioloog.”
Vijftig onverklaarde
sterfgevallen in de
regio RotterdamRijnmond zullen dit
jaar in Erasmus MC
op een nieuwe,
‘milde’ manier worden onderzocht om
de ware doodsoorzaak te achterhalen.
Hersenen intact
“Daar staat tegenover dat een MRI
prachtige afbeeldingen geeft van de
hersenen. Bij een klassieke obductie is
juist dát een beschadigend onderzoek,
omdat je de schedel moet openmaken
om de hersenen eruit te halen. Al met
al denk ik dat we verschrikkelijk ver
zullen komen met minimaal invasief
onderzoek. Alleen het aantonen van
een hartinfarct als doodsoorzaak kan
lastig zijn.”
ij de nieuwe manier van
speuren naar de ware doodsoorzaak werken de afdelingen Pathologie en Radiologie
van Erasmus MC hecht samen met politie en justitie. Een hoofdrol bij het onderzoek is weggelegd
voor radiologisch onderzoek, met CTen MRI-scans, en voor afname van
weefsel, via naaldbiopten uit de vijf
belangrijkste organen.
B
Protocol voor
minderjarigen
De nieuwe vorm van onderzoek,
minimaal invasieve autopsie (MIA), zal
worden vergeleken met de klassieke
manier van autopsie, die ook wel
obductie wordt genoemd. Daarbij
snijdt de patholoog het lichaam helemaal open. Hij of zij bekijkt de organen en snijdt deze in plakjes om de
afwijkingen op te sporen die microscopisch moeten worden onderzocht.
Er is nog een andere ontwikkeling
waarin MIA (minimaal invasieve
autopsie) een rol kan spelen. Pasgeleden heeft de overheid een protocol ontwikkeld om de doodsoorzaak
bij onverklaard overlijden van minderjarigen te achterhalen.
Beschadigd
De klassieke aanpak is nogal beschadigend voor het lichaam, een van de
redenen waarom het aantal klassieke
obducties de afgelopen jaren is teruggelopen. “Mensen hechten tegenwoordig meer waarde aan de integriteit van het lichaam,” weet patholoog prof. Wolter Oosterhuis van
Erasmus MC. “Daarom geven nabestaanden tegenwoordig minder snel
toestemming voor zo’n ingrijpende
obductie.”
Vergeleken
In 2005 hebben de afdelingen Pathologie en Radiologie van Erasmus
8
juni/juli 2007
MONITOR
Om de doodsoorzaak vast te stellen, gaat de overledene in een witte lijkzak door de MRI en CT. De opstelling op de foto is waarheidsgetrouw en
weerspiegelt exact de nieuwe aanpak. Omdat het eerste stoffelijk overschot nog moest binnenkomen, is collega Esther Buijs ter demonstratie in
de lijkenzak gekropen. Na een kwartier werd het wat benauwd, vond ze
MC al ervaring opgedaan met de nieuwe aanpak. Ze voerden een vergelijkend onderzoek uit van dertig obducties. Het ging toen om overleden patiënten, bij wie met de minimaal invasieve autopsie (MIA) én een klassieke
obductie werd gezocht naar de doodsoorzaak. Die was bij allen medisch
van aard.
Pathologen namen met een biopsienaald kleine stukjes weefsel weg van
hart, longen, lever, milt en nieren,
nadat een CT- en een MRI-scan waren
gemaakt van het stoffelijk overschot.
Vervolgens voerde de patholoog een
klassieke obductie uit. Daarna werden
de resultaten van de beide technieken
vergeleken.
Het wettelijke protocol is ontworpen
door de ministeries van VWS, Justitie en
Binnenlandse Zaken en werd recent
aangeboden aan de Tweede Kamer.
Behandelend artsen moeten in alle overlijdensgevallen van minderjarigen overleg voeren met de gemeentelijke lijkschouwer vóórdat ze een verklaring van
overlijden afgeven. Bij twijfel over de
doodsoorzaak volgt een uitgebreid
onderzoek door forensisch artsen.
“Door het nieuwe protocol zullen meer
autopsies worden aangevraagd,” verwacht radioloog prof. Gabriel Krestin.
“Daardoor kan een capaciteitsprobleem
ontstaan. MIA’s zijn sneller dan een
gewone obductie en kunnen dus helpen
dat probleem op te lossen.”
VERDACHTE STERFGEVALLEN
PATHOLOGIE, RADIOLOGIE
Nader Onderzoek Onbegrepen Doodsoorzaak
Erasmus MC heeft de NOOD-studie opgezet samen met de
Forensisch Artsen Rotterdam Rijnmond (FARR), zo’n tien onafhankelijke artsen die werken in opdracht van de politie.
De forensisch artsen van de FARR worden zo’n duizend keer per
jaar (bijna drie keer per dag!) ingeschakeld om een lijkschouwing te doen. Het gaat dan om lijken die in woningen of buiten
worden aangetroffen.
Bij negen van de tien stoffelijke overschotten kunnen de artsen
Een doodsoorzaak die met beide
methoden wellicht niet is te achterhalen, is een hartritmestoornis. Daarom
wordt waarschijnlijk ook de vrij nieuwe afdeling Forensische Moleculaire
Biologie van Erasmus MC bij het project betrokken. Er wordt namelijk
steeds meer bekend over afwijkingen
in het DNA die een rol spelen bij verstoringen van het hartritme. Het is nu
mogelijk om in lichaamsmateriaal te
zoeken naar dat soort DNA-afwijkingen.
Alles blijft intact
Ook prof. Gabriel Krestin, hoofd
Radiologie in Erasmus MC, concludeert uit het eerste vergelijkende
onderzoek dat minimaal invasieve
technieken veel informatie boven
water kunnen krijgen. “Wij maken
scans van het hele lichaam, waarbij
alles intact blijft. Soms zien wij meer
dan de patholoog. Bijvoorbeeld een
klaplong zie je zonder moeite op de
scan, maar veel moeilijker als je het
lichaam openmaakt. Ook botkanker is
op een scan goed te zien, omdat je
door het bot heen kunt kijken.”
“Bij een levende patiënt moet je bij een
CT-scan altijd rekening houden met
de stralingsdosis. Bij een overledene
speelt dat niet, zodat je met hoge
doses kunt stralen om uiterst gedetailleerde beelden te krijgen.”
Vaker toestemming
Prof. Krestin verwacht ook dat MIA
een goed alternatief kan worden voor
de klassieke obductie. Dat kan het
probleem ondervangen dat nabestaanden steeds minder vaak toestemming
geven voor een obductie. Omdat bij
Hamvraag van Officier
van Justitie: is deze
dood wel natuurlijk?
snel de doodsoorzaak vaststellen. De overledene is dan duidelijk
slachtoffer van een misdrijf of is een natuurlijke dood gestorven.
Maar bij één op de tien sterfgevallen (in totaal honderd lijken
per jaar) is onduidelijk waaraan de persoon is overleden. Gaat
het om een misdrijf, zoals een vergiftiging of verstikking? Of is er
toch een medische oorzaak? Om dat beter te onderzoeken,
heeft de Rotterdamse Officier van Justitie bepaald dat de
komende maanden vijftig verdachte sterfgevallen door Erasmus
MC mogen worden onderzocht.
een MIA het lichaam nauwelijks
wordt beschadigd, zullen nabestaanden waarschijnlijk eerder instemmen
met autopsie omdat zij vaak graag willen weten waaraan de persoon precies
is overleden. “Ook als ziekenhuis willen we graag de exacte doodsoorzaak
weten. We kunnen ervan leren. En dat
komt nieuwe patiënten weer ten
goede. De waardevolle kennis gaat
verloren als we geen autopsie mogen
uitvoeren.”
Aanpak uitgelegd
Drs. Annick Weustink is arts-assistent
bij Radiologie. Zij gaat de vijftig MIA’s
in het kader van haar promotieonderzoek uitvoeren. Ze licht toe: “Forensisch artsen nemen eerst bloed, urine
en oogbolvocht af bij de overledene.
Daarna komt het stoffelijk overschot
naar Erasmus MC en maken wij van
het hele lichaam zowel een MRI- als
een CT-scan. Voor deze scans hebben
we in het eerdere onderzoek een protocol ontwikkeld. Dat is nodig omdat
de scans heel veel informatie opleveren, met wel duizenden plaatjes.
Vervolgens nemen we biopten van
hart, longen, lever, nieren en milt.
Eventueel nemen we een extra biopt
van een plaats waar we op de scans
een afwijking zien. Daarna gaat de
overledene naar de patholoog voor
een obductie.”
Dichte enveloppen
Drs. Weustink: “We weten niets van
elkaars bevindingen. De resultaten
gaan in gescheiden enveloppen. Pas
na de obductie vindt overleg plaats
tussen het MIA-team en het obductieteam om de resultaten te vergelijken.”
De verwachting is dat de meerderheid
van de ‘verdachte’ overledenen toch
een natuurlijke dood is gestorven. Als
er een aanwijzing of vermoeden is dat
er misdaad in het spel is, mag het
lichaam niet in Erasmus MC blijven.
Het gaat dan meteen door naar het
Nederlands Forensisch Instituut, in
Rijswijk.
De arts-assistent van Radiologie verwacht één à twee lijken per week te
onderzoeken, zodat het praktische
deel van de zogeheten NOOD-studie
(zie kader) ongeveer een halfjaar zal
duren, tot eind 2007. Als ook het uitwerken van de gegevens een halfjaar
in beslag neemt, zullen de resultaten
over ruim een jaar bekend zijn.
Radioloog prof. Gabriel Krestin verwacht dat de Rotterdamse studie de
manier van lijkschouwen in Nederland wel eens blijvend zou kunnen
veranderen: “Dit vergelijkend onderzoek wordt alleen in Erasmus MC uitgevoerd en is uniek in de wereld. Er
kan een advies aan de regering uit rollen om bij een lijkschouwing voortaan
éérst een MIA te doen. Beeldvormende technieken zullen voor pathologen
een steeds belangrijker rol gaan spelen.”
pathologie en radiologie groeien naar
elkaar toe. Van alle twijfelachtige
doodsoorzaken kun je met MIA wel
negentig procent oplossen, denk ik.
Bij de resterende tien procent is een
gewone obductie nodig. Dat is voor
iedereen hanteerbaar.”
Wetenschap
Ook uit wetenschappelijk oogpunt is
de NOOD-studie interessant. Een vergelijking tussen MIA en een klassieke
obductie is immers nog niet eerder op
deze schaal gedaan. “De afdeling
Radiologie is erg bezig met evidence
based-diagnostiek. Waarom maak je
bijvoorbeeld in een bepaald geval een
MRI en geen CT? Of waarom gebruik
je wel of geen contrastvloeistof bij een
onderzoek? Deze studie is een goede
gelegenheid om heel veel zaken eens
goed uit te zoeken. Dingen die je niet
meteen kunt verklaren, kunnen we
nakijken met de gewone obductie. Ik
denk dan ook dat de resultaten over een
jaar veel aandacht zullen trekken.” ■
Veranderend vak
Patholoog prof. Wolter Oosterhuis
denkt dat in de toekomst de MIA een
vaste plaats zal krijgen in de dagelijkse praktijk van de patholoog. “Ons
vak gaat veranderen. De vakgebieden
Naaldbiopt: afname van weefsel
zonder het lijk te beschadigen
Doodsoorzaak onbekend
Hoe komt het toch dat forensisch artsen wel zo’n honderd keer per jaar geen
precieze doodsoorzaak kunnen vaststellen? De belangrijkste oorzaak daarvan is
dat zij lichamen niet inwendig mogen onderzoeken.
“Wij doen alleen een uitwendige schouw,” verklaart forensisch arts Luuk Lechner. “We
letten op normale pathologische verschijnselen, zoals bloedingen, verkleuringen van de
huid of oedeem. Als we geen afwijkingen vinden en er zijn geen aanwijzingen dat het
gaat om een misdaad, dan geven we een verklaring af van natuurlijke dood. Maar dat
weten we dan niet honderd procent zeker.”
Niet-invasieve technieken, zoals het scannen van het hele lichaam met MRI of CT, zijn
een uitstekende aanvulling op de schouwing door de forensisch arts. Met deze technieken blijft het lichaam immers gesloten, maar kan toch het inwendige worden onderzocht.
Luuk Lechner heeft dan ook hoge verwachtingen van de NOOD-studie met Erasmus
MC: “Ik denk niet dat we nu ineens allerlei misdrijven zullen ontdekken, wel dat we
met meer zekerheid doodsoorzaken kunnen vaststellen. Dat is niet alleen goed voor de
eventuele nabestaanden, het zal ook ons artsen voldoening geven.”
MONITOR
juni/juli 2007
9