Rotary Foundation District 1620 2017/2018 Aanvraag District Grant

Rotary Foundation
District 1620
2017/2018
Aanvraag District Grant
NAAM van het project:
NAAM van de peterclub:
Bankrekening nummer van de peterclub:
Belangrijke opmerking:
 Het project niet starten, vóór de goedkeuring is bekomen van de District Rotary Foundation Commissie
(DRFC).
 Gelieve het “Protocolakkoord” (MOU) mee te sturen met deze aanvraag.
1. BESCHRIJVING VAN HET PROJECT
1. Beschrijf kort de actie.
2. In welk prioritair gebied van het District past het project? (aanvinken)
 In het District
 Armoede bestrijding
 hulp aan personen met een handicap
 Onderwijs
 In Europa
 opleiding
 hulp aan personen met een handicap
 gezondheid
 In de Landen van het Zuiden
 duurzame ontwikkeling
 gezondheid
 opleiding/ onderwijs
 water en hygiëne
 hulp aan personen met een handicap
3. Beschrijf de begunstigde doelgroep. Preciseer het aantal personen.
1
4.
Beschrijf de verbetering die zal gerealiseerd door het project. Hebben de peterclub of de Rotariers van de club
de begunstigden van deze actie in het verleden reeds gesteund?
5.
Hoe heeft de peterclub deze actie gepland?
6.
Hoe worden de leden van de club betrokken bij het verzamelen van de nodige fondsen?
7.
Hoe worden de leden van de club betrokken bij de realisatie van het project?
8.
Wanneer zal project uitgevoerd worden? Ter herinnering: het project moet uitgevoerd worden in het
Rotaryjaar 2017/2018 en voltooid zijn vóór 30 juni 2018.
Startdatum:
Einddatum:
Hoe plant de Peterclub de opvolging van het project na de uitvoering van de actie?
9.
ROTARIËRS, VERANTWOORDELIJK VOOR DE ACTIE
Namen van 3 Rotariers die verantwoordelijk zijn voor het verloop van de actie en voor de financiële coördinatie
1e contact
persoon
NAAM :
Functie bij
Rotary :
E-mail :
Telefoon :
2e contact
persoon
NAAM :
Functie bij
Rotary :
E-mail :
Telefoon :
3e contact
persoon
NAAM :
Functie bij
Rotary :
E-mail :
Telefoon :
3. ANDERE BETROKKEN ORGANISATIES
Vul dit in indien de actie wordt uitgevoerd in samenwerking met een andere organisatie.
Voeg een brief toe van de betrokken organisatie met een beschrijving van haar verantwoordelijkheden en de
precisering van de samenwerking met de Rotariërs.
Door deze aanvraag te ondertekenen, garandeert de Peterclub dat de betrokken organisatie een goede
reputatie heeft en handelt in overeenstemming met de wetten van het begunstigde land.
Naam van de organisatie:
Datum van de toegevoegde brief van de organisatie:
4. BEGUNSTIGDEN VAN AANGEKOCHTE UITRUSTING, MATERIEEL OF
GOEDEREN
1. Wie wordt eigenaar van de uitrusting, het materieel of de goederen? (Een Rotaryclub of Rotariers kunnen
geen eigenaar zijn).
2
2. Wie zal verantwoordelijk zijn voor het onderhoud, de werking en eventueel de stockage?
3. In het geval van een internationale actie, waarbij de uitrusting of de goederen uitgevoerd moeten worden,
zijn de nodige schikkingen getroffen voor de douaneformaliteiten?
5. BUDGET
Voeg een gedetailleerd budget toe, met offertes van de leveranciers
Nota :
de lijst van de toegelaten uitgaven vindt u terug in het volgende document:
in het Engels « Terms and Conditions for Rotary Foundation District Grants and Global Grants - Effective 1 July
2013 »
Of
in het Frans « Subventions de district - subvention mondiale de la Fondation Rotary – Modalités - en vigueur le 1er
juillet 2013 »
Uitgavepost
Bedrag (EUR)
Totaal bedrag
Aantal bijlagen :
3
6. FINANCIERING EN TOELATING TOT GEBRUIK CLUBGELDEN
Vermeld alle financieringsbronnen en vul de bedragen in, ook van de aangevraagde District Grant.
Bedrag (EUR)
Naam van de
Handtekening
voorzitter
Rotary peterclub
Andere Rotaryclubs
Andere financieringsbronnen
Subtotaal
Aangevraagde District Grant
Totaal (moet gelijk zijn aan het budget)
De voorzitters van alle clubs die een bijdrage leveren, moeten deze toelating ondertekenen.
7. PUBLICITEIT
Vermeld de manier waarop u van plan bent deze actie bekend te maken en te laten weten dat Rotary deze actie de steunt.
8. EINDVERSLAG
De peterclub heeft de verantwoordelijkheid om een eindverslag in te dienen bij de District 1620 Rotary Foundation
Commissie, en dit binnen te zijn voor 30 juni 2018.
Vermeld hieronder de naam van de verantwoordelijke Rotariër.
Naam:
Rotaryclub E-mailadres:
Handtekening
9. TOELATING PETERCLUB
De peterclub is verantwoordelijk t.o.v. de District Rotary Foundation Commissie en t.o.v. TRF van Rotary
International, voor het realiseren van de actie en het toezenden van de gevraagde verslagen. Door dit document te
ondertekenen begrijpen en aanvaarden de voorzitter van de peterclub en zijn opvolger deze verantwoordelijkheid.
4
Door dit formulier te ondertekenen, bevestigen wij dat



Bij ons weten, de inlichtingen vermeld in dit dossier, waarheidsgetrouw en juist zijn
Dit dossier in overeenstemming is met de richtlijnen beschreven in document
 Terms and Conditions for Rotary Foundation District Grants and Global Grants - Effective 1
July 2013” (Subventions de district - subvention mondiale de la Fondation Rotary – Modalités
- en vigueur le 1er juillet 2013)
Deze actie werd goedgekeurd door de club
Naam van de voorzitter 2017/2018 van de peterclub :
Handtekening:
Naam van de voorzitter 2018/2019 van de peterclub:
Handtekening
10. CONTROLELIJST
Neem, vooraleer het dossier op te sturen naar de District Rotary Foundation Commissie, even de tijd, om na te gaan
of aan onderstaande voorwaarden is voldaan. Voor alle vragen, neemt u contact op met de District Rotary
Foundation Commissie.









Beantwoordt het project aan alle criteria van het document
 Subventions de district - subvention mondiale de la Fondation Rotary – Modalités - en vigueur
le 1er juillet 2013
 Terms and Conditions for Rotary Foundation District Grants and Global Grants - Effective 1
July 2013
Heeft de peterclub drie Rotariers gelast met de supervisie van de actie en staan hun gegevens correct op
het formulier?
Neemt er een partnerorganisatie deel aan de actie? Indien ja, beschikt u over een brief van deze organisatie
met de beschrijving van haar verantwoordelijkheden en de precisering van de samenwerking met de
Rotariers?
Bevat het dossier een gedetailleerd budget en ook de offertes van leveranciers?
Is er een schriftelijke bevestiging van de clubvoorzitters die in functie zijn tijdens het jaar van de
financieringsaanvraag?
Heeft u beslist hoe u deze actie bekend zal maken?
Werd er een verantwoordelijke aangeduid voor het opstellen van het/de verslag(en)?Heeft die het
document gelezen?
Hebben de voorzitters 2017/2018 en 2018/2019 van de peterclub kennis genomen van de
verantwoordelijkheden van hun club? Hebben zij het document gelezen?
Hebt u, vooraleer deze aanvraag te versturen, een kopie gemaakt van alle documenten voor uw dossier?
Terug te sturen naar :
Jean Pierre D’Hulster
Burgemeester Callewaertlaan 87
8810 Lichtervelde
[email protected]
0476/272782
Het toegekende bedrag van de Grant zal aan de club worden overgemaakt na ontvangst van het eindrapport.