Aanvulling Grondslagen vd Ergotherapie
advertisement
10669_grondsl_ergoth_aanvulling:10248_grondslagen ergotherapie dl 1 15-10-09 14:22 Pagina 1 14 Model of Human Occupation Joan Verhoef, Annerie Zalmstra Het hoofdstuk over het Model of Human Occupation in Grondslagen van de ergotherapie (2006) is gebaseerd op de derde editie van dit model, zoals Kielhofner het in 2002 beschreef in zijn boek. In 2008 is de vierde editie van het boek van Kielhofner gepubliceerd. In vergelijking met de derde editie is het model slechts beperkt veranderd. De structuur van het boek is wel iets veranderd. Het boek is onderverdeeld in vijf delen in plaats van vier (2002), doordat assessments in de vierde editie zijn samengebracht in een apart deel van het boek (deel III, hoofdstukken 15 tot en met 18). Van de overige delen zijn de titels enigszins veranderd, maar de inhoud is globaal gelijk gebleven, op het vijfde deel na (Resources for applying and developing MOHO), dat is uitgebreid van twee naar vijf hoofdstukken. In veel hoofdstukken zijn korte, illustratieve casuïstieken toegevoegd, waardoor onder andere het culturele aspect van het handelen beter zichtbaar wordt. Ook komen in deze nieuwe editie de communicatie en de schriftelijke verslaglegging binnen de ergotherapeutische behandeling aan bod, evenals de wetenschappelijke bewijzen die er zijn op het gebied van het Model of Human Occupation (MOHO). In deze aanvulling worden de belangrijkste wijzigingen op hoofdstuk 14 van Grondslagen van de ergotherapie (2006) beschreven. 14.1 Kenmerken van het MOHO Het eerste hoofdstuk van de vierde editie, dat het Model of Human Occupation inleidt, is wat betreft opbouw en inhoud veranderd ten opzichte van de derde editie (2002). De derde editie gaat in op de ontwikkeling van het MOHO, het menselijk handelen, de aard van praktijkmodellen en de toepassing van en onderzoek naar het model. De vierde editie beschrijft in de inleiding de visie van het MOHO om handelingsgerichte, cliëntgerichte, holistische, evidence-based ergotherapie te ondersteunen, en een aanvulling te bieden op andere ergotherapiemodellen en (interdisciplinaire) theorieën. 10669_grondsl_ergoth_aanvulling:10248_grondslagen ergotherapie dl 1 15-10-09 14:22 Pagina 2 2 Grondslagen van de ergotherapie Kielhofner noemt de volgende kenmerken van het MOHO. • Multinationaal en multicultureel: assessments die op het MOHO zijn gebaseerd en publicaties zijn beschikbaar in meer dan twintig talen. Nog belangrijker is dat ergotherapeuten vanuit de hele wereld tegenwoordig belangrijke bijdragen leveren aan de verdere ontwikkeling van het MOHO, zodat de concepten en de toepassing van het model meerdere perspectieven en culturen weergeven. • Praktijkgeoriënteerd: het model biedt met de assessments, casusvoorbeelden, standaarden voor interventies en ergotherapeutische programma’s veel ondersteuning aan ergotherapeuten om het te gebruiken in hun dagelijkse praktijk. • Handelingsgericht (occupation-focused): het model stelt het handelen centraal door zich te richten op de volgende drie aspecten: – hoe handelen wordt gemotiveerd, in patronen georganiseerd en uitgevoerd in een omgeving; – wat er gebeurt als stoornissen, ziekte en andere factoren optreden die handelingsproblemen veroorzaken; – hoe ergotherapie mensen in staat stelt deel te nemen aan betekenisvolle handelingen die voldoening geven en hun lichamelijke en emotionele welzijn bevorderen. • Cliëntgericht: het model benadrukt het belang van het betrekken van het perspectief en de wensen van de cliënt bij het vormgeven van therapie. Het model doet dit door het uitgangspunt dat elke cliënt uniek is, en door de therapeut concepten te bieden om het perspectief en de situatie van de individuele cliënt meer diepgaand te begrijpen en te respecteren. Daarnaast staan de keuze, het handelen en de ervaring van de cliënt centraal in het therapieproces. • Holistisch: het MOHO wil verklaren hoe het handelen gemotiveerd wordt, in patronen georganiseerd en uitgevoerd wordt. Het model integreert lichaam en geest bij het verklaren en beïnvloeden van het handelen. • Evidence-based: het MOHO wordt gesteund door meer dan honderd gepubliceerde studies naar de validiteit van concepten in het model, de betrouwbaarheid en validiteit van assessments die van het MOHO zijn afgeleid, en de resultaten en processen van interventies die op het MOHO zijn gebaseerd. • Ontwikkeld als aanvulling op andere theorieën en modellen: toen het MOHO werd ontwikkeld, waren veel andere modellen gericht op stoornissen. Daarom was de intentie de aandacht te richten op motivatie voor handelen, levensstijl en invloed van de omgeving, als aanvulling op de bestaande modellen. Het model is altijd bedoeld om te gebruiken naast andere ergotherapeutische modellen en interdisciplinaire concepten. 14.2 Theoretische onderbouwing van het MOHO Kielhofner beschrijft ook in de vierde editie (2008) de concepten van de dynamische systeemtheorie als onderbouwing van het MOHO. In de vierde editie wordt de systeemtheorie echter veel minder uitgebreid beschreven en is de beschrijving van het mechanistisch denken vervallen. De principes van de systeemtheorie en hun toepassing worden in deze editie beperkt tot het handelen. 10669_grondsl_ergoth_aanvulling:10248_grondslagen ergotherapie dl 1 15-10-09 14:22 Pagina 3 14 Model of Human Occupation 3 Bij de basisconcepten in hoofdstuk 2 is in de vierde editie de omgeving toegevoegd, naast de beschrijving van de menselijke componenten wil, gewenning en uitvoeringsvermogen. De omgeving en de invloed van de omgeving op het handelen worden, evenals in de vorige editie, verder uitgewerkt in een apart hoofdstuk. De belangrijkste aannamen van het MOHO die zijn afgeleid van de systeemtheorie, zijn in deze editie weergegeven. 1 Handelingen, gedachten en gevoelens komen voort uit de interactie van wil, gewenning, uitvoeringsvermogen en de omgeving. 2 Verandering in een aspect van wil, gewenning, uitvoeringsvermogen en/of de omgeving kan resulteren in een verandering van denken, voelen en doen. 3 Wil, gewenning en uitvoeringsvermogen worden in stand gehouden en veranderd door wat de persoon doet en wat hij denkt en voelt over dat doen. 4 Een specifiek patroon van wil, gewenning en uitvoeringsvermogen zal worden volgehouden zo lang als de ermee samenhangende gedachten, gevoelens en acties consequent worden herhaald in een ondersteunende omgeving. 5 Verandering vereist dat nieuwe gedachten, gevoelens en acties voldoende worden herhaald in een ondersteunende omgeving om (gezamenlijk) een nieuw georganiseerd patroon te vormen. 14.3 Structuur van het MOHO De componenten wil, gewenning en uitvoeringsvermogen zijn in de vierde editie niet gewijzigd, evenmin als de handelingsniveaus van vaardigheden, uitvoering en participatie en de dimensies van het handelen, namelijk handelingsidentiteit, -competentie en -adaptatie. Wel is het concept van de omgeving iets gewijzigd ten opzichte van de vorige editie. Het eerder gemaakte onderscheid tussen fysische (materiële) en sociale omgeving is vervallen. Ruimten, voorwerpen en sociale groepen worden nu naast elkaar als aspecten van de omgeving beschreven. Daarnaast zijn bij de omgeving een beschrijving van cultuur en politieke en economische condities toegevoegd. De omgeving wordt in deze editie onderscheiden in (figuur 14.1): • de voorwerpen die mensen gebruiken; • de ruimte waarin de persoon handelt; • de handelingsvormen (occupational forms) en taken die beschikbaar zijn, verwacht worden en/of vereist worden door de context waarin de persoon handelt; • de sociale groepen waarin de persoon handelt; • de cultuur die doordringt in de fysieke en sociale aspecten van de omgeving en deze beïnvloedt; • de politieke en sociaaleconomische condities van de maatschappij, die onder andere de middelen (resources) en de mate van handelingsvrijheid van de persoon beïnvloeden. 10669_grondsl_ergoth_aanvulling:10248_grondslagen ergotherapie dl 1 15-10-09 14:22 Pagina 4 4 Grondslagen van de ergotherapie economische condities voorwerpen handelingsvormen of taken persoon ruimten cu lt u ur sociale groepen ke ie s li t t i e po ndi co Figuur 14.1 Omgevingsfactoren van invloed op het handelen Bron: Kielhofner, 2008. 14.3.1 Raamwerk voor therapeutisch redeneren op basis van het MOHO In de derde editie beschreef Kielhofner vier fasen in het proces van het therapeutisch redeneren. In de vierde editie onderscheidt hij zes stappen in dit proces, zoals weergegeven in figuur 14.2. 14.3.2 Verzamelen van informatie over de cliënt en zijn handelingsprobleem In de vierde editie zijn de assessments die zijn afgeleid van het MOHO, samengebracht in deel III van het boek. Voor het hoofdstuk in Grondslagen van de ergotherapie (2006) is een selectie gemaakt van assessments die ook in Nederland worden gebruikt. Deze worden ook in de vierde editie beschreven. Noemenswaardig is nog de Short Child Occupational Profile (SCOPE, Bowyer et al. 2005), een variant op de Model of Human Occupation Screening Tool (MOHOST). Deze laatste assessment is in een Nederlandse versie beschikbaar. Beide assessments horen tot de gecombineerde wijzen van gegevensverzameling. De MOHOST is bruikbaar bij volwassenen, de SCOPE bij kinderen. Met de SCOPE verzamelt de ergotherapeut informatie over het handelen van het kind. Het betreft de sterke kanten van zijn handelen met het accent op de invloed van zijn wil, gewenning en vaardigheden en zijn omgeving op zijn participatie. In de SCOPE is ook een item opgenomen over de routine van het gezin van het kind. 10669_grondsl_ergoth_aanvulling:10248_grondslagen ergotherapie dl 1 15-10-09 14:22 Pagina 5 14 Model of Human Occupation 5 Probleemanalyse 1 Genereer vragen voor het redeneerproces en gebruik deze. 2 Verzamel met gestructureerde ongestructureerde methoden informatie over en met de cliënt. 3 Ontwikkel een opvatting over de situatie van de cliënt, waarin zijn sterke kanten betrokken worden en zijn problemen/uitdagingen. De cliënt is een bron van informatie en werkt samen met de therapeut Resultaat 6 Verzamel informatie om het resultaat van de therapie te bepalen (d.w.z. de mate waarin de cliënt zijn doel heeft bereikt). Interventie 5 Voer de therapie uit en evalueer deze. 4 Benoem de doelen (d.w.z. de verandering die de cliënt wil bereiken) en maak een therapieplan (d.w.z. de betrokkenheid van de cliënt bijj het handelen, en de therapeutische stretegieën). Figuur 14.2 Zes stappen in het proces van therapeutisch redeneren Het vijfde en laatste deel van de vierde editie, Resources for applying and developing MOHO, bevat drie nieuwe hoofdstukken: • Communication and documentation; • Evidence for practice from the Model of Human Occupation; • The Model of Human Occupation, the ICF, and the Occupational Therapy Practice Framework: connections to support best practice around the world. Communication and documentation (hoofdstuk 23): dit hoofdstuk beschrijft dat de kracht van het MOHO voor een belangrijk deel ligt in de mogelijkheid de complexe handelingssituatie van de cliënt duidelijk te beschrijven. Het hoofdstuk beschrijft hoe het MOHO en van het MOHO afgeleide instrumenten kunnen worden gebruikt om met anderen te communiceren over de cliënt, en de situatie, het handelen en de resultaten van therapie te documenteren. Evidence for practice from the Model of Human Occupation (hoofdstuk 25): in verband met de toenemende aandacht voor evidence-based werken is in dit hoofdstuk beschikbare evidence over het MOHO, en daarvan afgeleide assessments, samengebracht. De evidence is ondergebracht in verschillende tabellen, die zijn gericht op de volgende vragen. • Wat zegt MOHO-onderzoek over het leven en de behoeften van mensen met beperkingen? • Welk bewijs is beschikbaar voor de betrouwbaarheid en bruikbaarheid van op het MOHO gebaseerde assessments? 10669_grondsl_ergoth_aanvulling:10248_grondslagen ergotherapie dl 1 15-10-09 14:22 Pagina 6 6 Grondslagen van de ergotherapie • Hoe ziet op het MOHO gebaseerde ergotherapie eruit? • Welk bewijs is er dat op het MOHO gebaseerde therapie positieve resultaten oplevert? • Wat zeggen cliënten over op het MOHO gebaseerde therapie? The Model of Human Occupation, the ICF, and the Occupational Therapy Practice Framework: connections to support best practice around the world (hoofdstuk 27): dit hoofdstuk beschrijft de relatie tussen het MOHO en andere modellen, namelijk de International Classification of Function, Disability & Health (ICF) en het Occupational Therapy Practice Framework (OTPF, ontwikkeld door de American Occupational Therapy Association). Ergotherapeuten gebruiken regelmatig de ICF, een classificatiesysteem dat de communicatie met andere professionals over een cliënt bevordert. Het MOHO sluit hier goed op aan, doordat ze beide participatie en activiteiten centraal stellen, erkennen dat gezondheidscondities de participatie van de persoon wijzigen, erkennen dat individuele kenmerken en de omgeving participatie en activiteiten bepalen en dat al deze factoren elkaar op een dynamische en non-lineaire wijze beïnvloeden. MOHO-concepten zijn herkenbaar in de domeinen en categorieën van de ICF. Het MOHO en de ICF verschillen echter in hun theoretische achtergrond: de ICF heeft een biopsychosociale achtergrond, het MOHO heeft vooral het perspectief van de ervaring en betekenisverlening aan participatie. Met de ICF kan niet de complexiteit van de interactie tussen de omgeving en de persoon in kaart worden gebracht, noch de wijze waarop veranderingen optreden en hoe deze participatie beïnvloeden. De MOHO-concepten zijn gebruikt om in de Verenigde Staten het Occupational Therapy Practice Framework (OTPF) te ontwikkelen. De fasering in dit practice framework komt overeen met het MOHO-raamwerk van therapeutisch redeneren. De zes domeinen die in het OTPF worden onderscheiden, komen overeen met MOHO-concepten. Het OTPF verklaart echter niet hoe en waarom cliënten problemen hebben met het deelnemen aan dagelijkse activiteiten. Hoewel de doelen en theoretische achtergronden van de ICF en het OTPF verschillen, kunnen ergotherapeuten concepten en assessments van het MOHO gebruiken om informatie te verzamelen die relevant is voor de ICF en het OTPF. 10669_grondsl_ergoth_aanvulling:10248_grondslagen ergotherapie dl 1 15-10-09 14:22 Pagina 7 17 Rehabilitatie Inka Logister-Proost, Marion Ammeraal Kernpunten van deze update 2009: • Rehabilitatie kent een nieuwe definitie. Deze gaat verder dan de individuele cliënt en betrekt de samenleving meer in het proces van de cliënt. Voorheen werd rehabilitatie meer gezien als een visie dan als een zorgaanbod. • Er is meer aandacht voor ‘herstel’ en daardoor een duidelijke onderbouwing van deze visie. • Er is meer evidence beschikbaar. Met name de kennissynthese van Michon en Van Weeghel uit 2008 geeft inzicht in huidig bewijsmateriaal voor de effectiviteit van rehabilitatiemethodieken. 17.1 De doelgroep Rehabilitatie als visie en methodiek wordt ingezet bij mensen met complexe psychosociale problematiek. Rehabilitatie wordt het meest gebruikt bij mensen met ernstige psychiatrische beperkingen, maar vindt ook toepassing bij mensen met een chronische psychosomatische aandoening en mensen met lichtere psychiatrische aandoeningen met wensen of behoeften op de verschillende levensgebieden. In toenemende mate is er in de gezondheidszorg aandacht voor comorbiditeit en dubbeldiagnosen. Verslavingsproblematiek of verstandelijke beperkingen gaan vaak gepaard met psychiatrische aandoeningen. Vanuit de somatische gezondheidszorg is er meer aandacht voor dubbeldiagnosen zoals depressiviteit na een CVA of bij de ziekte van Parkinson. Ook de correlatie tussen chronische pijn of chronische vermoeidheid en een psychische aandoening krijgt meer aandacht. Gezien deze ontwikkeling is het te verwachten dat rehabilitatie in de toekomst breder zal worden ingezet, aangepast aan deze complexe, meervoudige problematiek (Lamm & Den Hollander 2004). Kenmerkend voor de doelgroep is dat zij zelfstandig, maar vaak alleen woont. Het kan ook een groep zijn die op een verblijfsafdeling of in een setting voor beschermd wonen leeft. Een kleine groep is dak- of thuisloos. Op het gebied van participatie en integratie, zoals sociale contacten, zingeving, herstel, activiteiten overdag, (on)betaald werk en intieme relaties, ervaart de doelgroep onvervulde zorg- en/of begeleidingsbehoeften. De grootste zorgbehoeften liggen op het gebied van sociale contacten en een zinvolle dagbesteding. Naast individuele beperkingen – zoals gebrek aan vaardigheden of levenservaringen – spelen een laag 10669_grondsl_ergoth_aanvulling:10248_grondslagen ergotherapie dl 1 15-10-09 14:22 Pagina 8 8 Grondslagen van de ergotherapie inkomen, weinig sociale steun én stigmatisering, ontoegankelijke instanties en ondoorzichtige regelingen een rol. Combinaties van dergelijke beperkingen leiden tot een forse maatschappelijke achterstand, een lage ervaren kwaliteit van leven en bestendiging of verergering van de psychosociale problematiek (Michon 2008). Ergotherapeuten zullen daarom alert zijn op signalen van ervaren gebrek aan betrokkenheid in betekenisvol handelen door sociale en culturele uitsluiting (occupational alienation). De cliënt kan ontmoediging en beperkingen ervaren in het gewenste handelen (occupational deprivation), disbalans in betekenisvolle activiteiten (occupational imbalance) en/of emotionele afstandelijkheid en geen betrokkenheid bij wat hij doet (occupational disengagement) (Krupa et al. 2009). 17.2 Ontwikkelingen in de geestelijke gezondheidszorg: van rehabilitatie naar herstel 17.2.3 Herstel De geestelijke gezondheidszorg in Nederland ziet herstel in toenemende mate als leidend principe voor de zorg (GGZ Nederland 2008) en instellingen nemen dit begrip op in de visie en missie van hun organisatie. Het gaat om het besef dat hulpverlening dient te zijn gericht op het ondersteunen van de eigen herstelprocessen van cliënten. Aandacht voor en actief meewerken aan ‘herstel’ is, hoewel wenselijk, nog niet opgenomen in het landelijke beleid. Herstel gaat om unieke persoonlijke processen waarin cliënten proberen hun leven opnieuw inhoud te geven. Herstellen van een ernstige ziekte is een vaak langdurig proces, dat met ups en downs verloopt. Herstel betekent niet altijd dat alle symptomen of restverschijnselen van de ziekte overgaan. Het betekent wel dat de betrokkene zelf weer meer grip op zijn levenssituatie ervaart. Herstel is niet los te zien van ‘empowerment’ en ‘ervaringsdeskundigheid’. Herstellen is namelijk onverbrekelijk verbonden met het ‘eigenmachtiger’ worden en het opbouwen van ervaringskennis door cliënten (www.kenniscentrumrehabilitatie.nl, Boevink 2009). In dit herstelproces kunnen twee kerndimensies worden onderscheiden. • Herstel is een psychologisch proces van de cliënt: verandering van zelfbeeld, verzamelen van hoop en moed, formuleren van doelen, meer geloof in eigen kunnen en grotere zelfbepaling. • Herstel kent community integration: de meetbare manifestatie van herstel op het gebied van wonen, werken, leren en sociale contacten (Bond 2004). Het uiteindelijke doel van integratie is flourishing, not simply functioning, dat wil zeggen aandacht voor leven en niet alleen voor overleven (Ware 2007). Het is momenteel nog zoeken naar de manier waarop de behoeften van cliënten en door professionals geboden zorg goed op elkaar aansluiten, zodat cliënten daadwer- 10669_grondsl_ergoth_aanvulling:10248_grondslagen ergotherapie dl 1 15-10-09 14:22 Pagina 9 17 Rehabilitatie 9 kelijk worden ondersteund in hun herstelproces (en dit niet wordt ondermijnd). HEEteams (HEE = herstel, empowerment en ervaringsdeskundigheid) onderzoeken welke ondersteuning bijdraagt aan herstelprocessen. Dit omvat een breed scala van factoren, zoals: een levensdoel hebben, zelfvertrouwen, zelfwaardering, rust en veiligheid ervaren in de woning, vrienden, een zinvolle dagbesteding. Factoren die minder van belang zijn, maar nog wel belangrijk genoeg, zijn onder andere: betaald werk, hulpverleners die een vinger aan de pols houden, op de hoogte zijn van wet- en regelgeving, boosheid als bron van kracht, acceptatie van de ziekte (Boevink 2009, Hughes 2008). 17.2.4 Vermaatschappelijking: maatschappelijke steunsystemen en kwartier maken Voor de herstelbeweging van cliënten staat maatschappelijke participatie boven aan de prioriteitenlijst. Zo vindt Boevink (2005) dat de samenleving lang genoeg het recht heeft opgeëist om niet te worden gestoord. Dat recht wil zij inruilen voor ‘(…) een verbod op uitsluiting en de plicht om ons mee te laten doen’. Vermaatschappelijking kan juist ook aanleiding tot bescheidenheid zijn. Zo moet rehabilitatie vorm krijgen in een samenleving die wordt gekenmerkt door verzwakking van sociale verbanden, modernisering van de verzorgingsstaat en een groter beroep op de eigen verantwoordelijkheid. Cliënten kunnen veel schade ondervinden als er wordt gedaan alsof deze maatschappij wel even te veranderen is. Daarom is bescheidenheid over wat mogelijk is, en erkenning van wat niet kan worden bereikt, een belangrijke waarde (naast verantwoordelijkheid en solidariteit) in de rehabilitatie (Dröes 2003). Kennis op het gebied van maatschappelijke (contextuele) verstoringen die het handelen belemmeren, is een zich sterk ontwikkelend domein binnen de ergotherapie. Het analyseren van de context van het handelen van de cliënt kan een bijdrage leven aan het oplossen van de barrières tussen de cliënt en de samenleving. De resultaten van een dergelijke analyse kunnen eveneens een bijdrage leveren aan het invullen van het aanbieden van doelgerichte ondersteuning van cliënten en hun systeem. Het in hoofdstuk 17 beschreven ‘kwartier maken’ sluit aan bij de taak van ergotherapeuten: het gaat hier over het faciliteren van het handelen (enabling occupation). Ieder mens heeft recht op betekenisvol kunnen handelen (occupational justice), en ergotherapeuten kunnen in bondgenootschap met de cliënt(en) hun krachten bundelen (empowerment) ten behoeve van rechtvaardigheid (Townsend 2007). 17.3 Uitgangspunten van rehabilitatie 17.3.1 Definities en doel De term ‘rehabilitatie’ verwijst naar een zorgaanbod dat een uitdrukking is van een maatschappelijke beweging waar verschillende partijen bij betrokken zijn. Psychiatrische rehabilitatie als zorgaanbod slaat dan op alle hulp en dienstverlening 10669_grondsl_ergoth_aanvulling:10248_grondslagen ergotherapie dl 1 15-10-09 14:22 Pagina 10 10 Grondslagen van de ergotherapie die erop gericht is mensen met langdurige of dreigend langdurige zorgafhankelijkheid ten gevolge van psychiatrische aandoeningen (ook in samenhang met verslaving en/of verstandelijke beperkingen – comorbiditeit) in staat te stellen zo volwaardig mogelijk in de samenleving te functioneren. Enerzijds onderscheidt rehabilitatie zich van behandeling omdat de aanpak zich richt op de gevolgen van stoornissen, anderzijds is rehabilitatie onlosmakelijk met behandeling verbonden omdat beide noodzakelijk zijn voor een volwaardig herstel van cliënten/patiënten. Rehabilitatie als maatschappelijke beweging is gericht op eerherstel en emancipatie. Rehabilitatie hanteert als uitgangspunt dat ook mensen die door hun psychiatrische problematiek maatschappelijk (dreigen te) marginaliseren, als volwaardige burgers in de samenleving kunnen participeren. Bij psychiatrische rehabilitatie zijn cliënten, familieleden, hulpverleners, zorgaanbieders en maatschappelijke voorzieningen betrokken (www.kenniscentrumrehabilitatie.nl). 17.5 Rehabilitatiemethodieken (nieuwe ontwikkelingen) 17.5.1 Individuele Rehabilitatie Benadering Cliënten begeleid vanuit de Individuele Rehabilitatie Benadering (IRB) realiseren naar eigen oordeel vaker hun persoonlijke doelen op maatschappelijke levensdomeinen (wonen, werk, contacten, leren), dan cliënten met andere vormen van begeleiding (Swildens 2008). Op andere uitkomstmaten – bijvoorbeeld empowerment, sociaal functioneren, vervulde en onvervulde zorgbehoeften, ervaren kwaliteit van leven – gaan zij niet sterker vooruit dan andere cliënten. Zowel cliënten begeleid vanuit de IRB, als cliënten met andere begeleiding gaan erop vooruit in de kwaliteit van hun leven en vervulling van een aantal zorgbehoeften (Michon 2008). Een programma (op IRB gestoeld in combinatie met behandeling en zorg) voor mensen met ernstige psychiatrische problematiek in combinatie met dakloosheid leidt ertoe dat zij minder vaak gaan zwerven en vaker in maatschappelijk meer geïntegreerde woonvormen gaan wonen (Shern 2000). 17.5.5 Strengths Model van Rapp Vanuit de zorg en maatschappelijke organisaties bestaat een toenemende focus op kracht en mogelijkheden in plaats van op tekorten. Deze focus wakkert tegelijkertijd herstel aan. Dit initieert een toenemende belangstelling voor het Strengths Model van Charles Rapp. Dit model beschrijft een visie (geen methodiek) en is sterk gericht op ontwikkelingsmogelijkheden in het normale, dagelijkse leven en de gelijkwaardige inbreng van maatschappelijke partners. Het Strengths Model ontleent zijn inspiratie vooral aan de empowermenttheorieën waarin de eigen krachten van cliënten en de mobilisatie van deze krachten centraal staan (Windroos 2006, Rapp 2005, Wilken 2004). 10669_grondsl_ergoth_aanvulling:10248_grondslagen ergotherapie dl 1 15-10-09 14:22 Pagina 11 17 Rehabilitatie 11 Rapp signaleert dat bij de ontwikkeling van maatschappelijke steunsystemen het gevaar bestaat dat deze slechts bestaan uit GGZ-voorzieningen. Hierdoor kan een cliënt gevangen raken in zorgsystemen die zijn ruimte, tijd, mobiliteit en identiteit bepalen. 17.7 Levensdomeinen en persoonlijke domeinen Het is van belang alert te zijn op de correlatie tussen levensdomeinen. Binnen de al eerder beschreven doelgroep is bijvoorbeeld ‘geanticipeerde discriminatie’ (vermijdend gedrag vanwege de angst voor discriminatie) een barrière om werk te zoeken, een opleiding te gaan volgen of relaties aan te gaan (Michon 2008). Zelfzorg (of vooral verminderde zelfzorg) is van invloed op werk, sociale relaties, inclusie en participatie. Gebrek aan financiële mogelijkheden beperkt cliënten op diverse levensgebieden, met name vrije tijd en sociale relaties. 17.7.1 Levensdomein: wonen of woonrehabilitatie Door de – in de vorige eeuw – ingezette extramuralisering zijn er de afgelopen decennia verschillende, meer maatschappelijke alternatieven ontwikkeld in wonen en woonbegeleiding (beschermde en beschutte woonvormen (RIBW), begeleid zelfstandig wonen, woon-zorgarrangementen). Deze alternatieven zijn onder meer op initiatief van familieleden van mensen met schizofrenie tot stand gekomen (www.ypsilon.org). Uit studies naar zorg- en begeleidingsprogramma’s die gericht zijn op begeleiding bij zelfstandig(er) wonen in de samenleving, komen de volgende kernbevindingen naar voren. • Een grotere mate van normalisatie van het woonmilieu hangt samen met een gunstigere sociale participatie (Michon 2008). • Een omvattend zorg- en rehabilitatieprogramma draagt bij aan de transitie van een beschermde, meer klinische setting naar meer zelfstandig wonen in de samenleving (Michon 2008). • Een 24-uurswoonvoorziening voor mensen met ernstige verslavingsproblematiek draagt bij aan een stabielere woon- en leefsituatie; dat wil zeggen dat er minder terugval in problematiek is dan gebruikelijk. Er zijn geen aanwijzingen dat een dergelijke woonvoorziening ook bijdraagt aan verbetering van de maatschappelijke participatie (Michon 2008). • Een stabiele woonplek draagt bij aan behoud van een werkplek (Michon 2008). • Het hebben van een eigen ruimte en de mogelijkheid zelf te bepalen wat te doen en wie te ontvangen, zijn bepalend voor de ervaren kwaliteit van leven (Weeghel 2008). Naast het Supported Employment (training on the spot) breiden deze principes zich inmiddels uit naar wonen en woonbegeleiding (Supported Living). Er zijn aanwijzingen dat Supported Living voor ouderen met psychiatrische beperkingen bijdraagt aan 10669_grondsl_ergoth_aanvulling:10248_grondslagen ergotherapie dl 1 15-10-09 14:22 Pagina 12 12 Grondslagen van de ergotherapie een onafhankelijker leven en meer zeggenschap over het eigen leven. Er zijn echter weinig aanwijzingen dat Supported Living bijdraagt aan een meer in de maatschappij geïntegreerd leven of aan een verbetering van de kwaliteit van leven (Depla 2003, 2004). Er loopt momenteel nog onderzoek naar Supported Living en mensen met verstandelijke beperkingen en mensen met ernstige verslavingsproblematiek. Er zijn verschillende life-skill-trainingsprogramma’s (combinatie van woonvaardigheden en onder andere zelfzorg of financiële zorg) ontwikkeld. Tot nu toe is er weinig evidence voor de resultaten van deze vaardigheidstraining, ook al wordt er door sommige disciplines veel tijd en geld aan gespendeerd. Een gedegen opzet en een goede beschrijving van het programma en onderzoek zijn nodig. Daarbij is het ook belangrijk te kijken naar de kosteneffectiviteit. Het is van belang te kijken of de kosten van de inspanningen daadwerkelijk bijdragen aan het verminderen van zorg, het vergroten van zelfredzaamheid, enzovoort (Tungpunkom 2008). 17.7.2 Levensdomein: werken Maatschappelijke participatie geeft net als betaald werk de voldoening van meedoen in de samenleving. Dit kan naast of als opstap naar betaald werk bijdragen aan emancipatie en een invulling zijn van het burgerschap (ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap). Factoren die samenhangen met arbeidsparticipatie en het vinden van betaald werk, zijn: • beter arbeidsfunctioneren, gemeten aan het begin van een arbeidsrehabilitatieprogramma; • hogere arbeidsgerelateerde zelfverwachting; • beter inzicht in het eigen arbeidsfunctioneren; • gevoelde behoefte aan verandering op arbeidsgebied; • sociaal functioneren op andere levensgebieden (vooral het hebben van een partner); • minder ernstige psychiatrische symptomen (Michon 2008). Er zijn aanwijzingen dat een op de IRB-methodiek gebaseerde trajectbegeleiding naar betaald werk effectief is voor het vinden en behouden van betaald werk. Ook een gefaseerde arbeidstoeleiding voor mensen met een verslavingsachtergrond blijkt effectief voor het vinden van betaald werk. Individual Placement and Support (IPS) is begeleid werken ingebed in een organisatievorm, waarin een reïntegratiedeskundige deel uitmaakt van een multidisciplinair team. Dit team als geheel ondersteunt het zoeken, vinden en behouden van regulier betaald werk of scholing. Uit onderzoek komt het volgende naar voren. • IPS helpt effectief bij het vinden van regulier betaald werk (40-50%) (Burns 2006, 2007). • IPS kan ook in Nederland worden geïmplementeerd, mits aan specifieke voorwaarden wordt voldaan, zoals voldoende uren voor projectleiding en coördinatie, 10669_grondsl_ergoth_aanvulling:10248_grondslagen ergotherapie dl 1 15-10-09 14:22 Pagina 13 17 Rehabilitatie 13 gerichte training van trajectbegeleiders en faciliterende wet- en regelgeving inzake arbeidsreïntegratie (Erp 2005, 2007, Giessen 2007). IPS is als evidence-based interventie opgenomen in de Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ 2005). Onderzoek – zowel uit de Verenigde Staten als uit Europa – geeft aan dat IPS effectief helpt bij het vinden van regulier betaald werk. In Nederland zijn de onderzoeksresultaten nog wisselend. Er zijn enige aanwijzingen dat therapeutische werkgemeenschappen bijdragen aan het kweken of herwinnen van zelfvertrouwen en het vinden van (on)betaalde arbeid of een opleiding. Momenteel loopt er een longitudinaal onderzoek naar de werking van zorgboerderijen waarin wordt gekeken naar eventuele effecten op werk en dagbesteding voor mensen met een psychiatrische achtergrond en voor mensen met een verslavingsachtergrond (Michon 2008). 17.7.3 Levensdomein: leren Op het gebied van begeleid leren zijn er twee studies bekend (Korevaar 2005, Ende 2006, 2007). Hieruit blijkt dat ondersteuning van mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen bij het vinden en volgen van een (reguliere) opleiding ertoe bijdroeg dat: • twee derde van de deelnemers aan een cursus ‘begeleid leren’ de cursus afmaakte; • het zelfvertrouwen van deelnemers en hun ervaren kwaliteit van leven toenamen; • begeleiding bijdraagt aan het kunnen vervolgen van hun opleiding; • een lotgenotengroep voor studenten wordt gewaardeerd. Naast het Supported Employment breiden de principes van ‘eerst plaatsen, dan trainen’ zich inmiddels uit naar scholing (Supported Education). Veelbelovende initiatieven, waarvoor nog onvoldoende evidence beschikbaar is, zijn onder andere: • de Windroos (bedoeld voor jongeren); • de Impuls-cursus (toeleidingscursus, bedoeld als ondersteuning voor het kiezen, voorbereiden en volhouden van een reguliere studie); • studiemaatjesprojecten. 17.7.4 Levensdomein: vrije tijd Dagactiviteitencentra (DAC’s) nemen een belangrijke plaats in in het leven van mensen met ernstige psychische aandoeningen. Ze fungeren vooral als ontmoetingsplek en plaats waar men iets te doen heeft. Er zijn bezoekers die het DAC willen gebruiken als een ‘springplank’ naar bezigheden en werk in de omringende samenleving, maar daarvoor is een DAC minder geschikt. Sommige DAC’s in België en Nederland hebben wel een aanbod dat onder de term ‘arbeidszorg’ toch een link maakt (wil maken) naar 10669_grondsl_ergoth_aanvulling:10248_grondslagen ergotherapie dl 1 15-10-09 14:22 Pagina 14 14 Grondslagen van de ergotherapie ‘werk’, al was het maar door de term en het soort activiteiten dat wordt aangeboden. Ergens deel van uitmaken, erbij horen (belonging) blijkt een belangrijke motivator te zijn voor het doen van activiteiten en het gevoel van betrokkenheid (Vromen 2007). Het lijkt erop dat DAC’s en andere dagbestedinginitiatieven bij veel mensen met ernstige psychiatrische problematiek in een behoefte voorzien. Het is echter nog onduidelijk uit welke elementen een goed aanbod bestaat, passend bij hun behoeften aan specifieke dagbesteding. Er is een studie gedaan naar een model voor begeleid op vakantie gaan. De vakantie was volgens deelnemers onder meer goed voor hun herstel en bood mogelijkheden voor (nieuwe) sociale contacten (Michon 2008). 17.7.5 Levensdomein: sociale relaties Op het gebied van sociale relaties dient een aparte plaats te worden ingeruimd voor intieme relaties en seksualiteit (www.kenniscentrumrehabilitatie.nl). Er is geen evidence voor interventies die tot doel hebben de sociale netwerken van mensen uit de doelgroep te verbeteren (bijvoorbeeld Stichting Vriendstap). Er bestaan verschillende ‘maatjesprojecten’ of vriendendiensten waarbij een vrijwilliger wordt gekoppeld aan mensen met psychische problemen of met een verstandelijk handicap. Daarnaast zijn er projecten waarbij een professional wordt gekoppeld aan iemand met psychische problemen. Er zijn (voorzichtige) aanwijzingen dat de meeste deelnemers aan maatjesprojecten zich na verloop van tijd inderdaad minder eenzaam voelen (Metz et al. 2007). Het functioneren in specifieke rollen, zoals de ouderrol of partnerrol, begint meer aandacht te krijgen. Er zijn (voorzichtige) aanwijzingen dat een ontwikkelde methodiek (met IRB als uitgangspunt) om ouders met psychiatrische beperkingen te ondersteunen in het uitoefenen van hun ouderrol, enig effect had (Michon 2008). Gerichte sociale vaardigheidstraining bieden op de plek waar de vaardigheid wordt gebruikt, lijkt zinvol te zijn. Vaardigheidstraining niet binnen de context wordt door mensen met ernstige psychische problemen slecht gegeneraliseerd naar de gewenste situatie. Jonge mensen profiteren meer van sociale vaardigheidstraining dan ouderen (Kurtz 2008). Deelnemers aan lotgenotengroepen ervaren sociale steun en gaan vooruit in hun kwaliteit van leven en empowerment. Bovendien lijkt het beloop van de symptomen gunstiger (Michon 2008). 17.7.6 Persoonlijke domeinen: zelfzorg, gezondheidszorg en financiën In sommige rehabilitatiemethodieken worden terreinen zoals zelfzorg en financiën ook tot de specifieke doelgebieden van rehabilitatie gerekend. Er zijn aanwijzingen 10669_grondsl_ergoth_aanvulling:10248_grondslagen ergotherapie dl 1 15-10-09 14:22 Pagina 15 17 Rehabilitatie 15 dat zorg voor de lichamelijke gezondheid, verandering van schadelijke leefgewoonten en het verminderen of gecontroleerd omgaan met verslaving belangrijke randvoorwaarden zijn voor geslaagde rehabilitatietrajecten (www.kenniscentrumrehabilitatie.nl). Door bijwerkingen van medicatie (antipsychotica in het bijzonder) is er vaak sprake van gewichtstoename, een grotere kans op suikerziekte (met alle complicaties van dien) en metabole ziekten. Een deel van de problematiek en risico’s van de stoornissen is ook het slecht of niet onderkennen van symptomen en ziekte en het slecht omgaan met ontvangen instructies. Schizofrenie wordt geassocieerd met een zelfmoordrisico van ongeveer 10%. Daarnaast vermindert schizofrenie de levensverwachting met tien jaar door de slechte fysieke conditie (www.top-moment.be/schizofrenie.html). 17.7.7 Persoonlijke domeinen: zingeving De zingeving van rehabilitatie ligt – vanuit een humanistische visie geredeneerd – uiteindelijk in het toegroeien naar een herstelperspectief. Andere zingevende kaders, bijvoorbeeld levensbeschouwing en reflectie of meditatie, kunnen deze rol ook vervullen. Voor de individuele cliënt gaat het om het hervinden van nieuwe zin en betekenis, van nieuwe doelen en oplossingen na een of meer perioden van psychisch ziek zijn (www.kenniscentrumrehabilitatie.nl). 17.8 Discussie In hoofdstuk 17 in Grondslagen van de ergotherapie is Assertive Community Treatment (ACT) genoemd als een in opkomst zijnde effectieve voorwaardenscheppende, multidisciplinaire interventie gericht op continuïteit en een stabiele leefsituatie (vermindering of preventie van zorg binnen de instellingsmuren). Enkele ACT-teams richten zich op vroegtijdige interventie voor jonge mensen met een psychose. Rehabilitatie is daar een belangrijk onderdeel van. Op grond van buitenlands onderzoek kan worden verwacht dat ACT resulteert in minder opnamedagen, stabielere huisvesting en hogere tevredenheid van cliënten en hun familie. Minder evident zijn verbeteringen op klinisch en sociaal gebied. In Nederland is een variant op ACT ontwikkeld, namelijk Functie-ACT (FACT). Er zijn nog geen onderzoeken bekend naar de evidence van FACT-teams (Michon 2008). In Nederland zijn in een aantal (F)ACT’s ergotherapeuten werkzaam. De functie van ergotherapeut kan worden ingevuld door een generalistisch werkend lid van een multidisciplinair team, maar ook door een specialist-ergotherapeut of door een specialisttrajectbegeleider. Ergotherapie wordt genoemd in de evidence-based Landelijke Richtlijn Schizofrenie, maar is niet nader omschreven. Hierdoor wordt binnen organisaties niet vaak gedacht aan ergotherapeutische bijdragen in een (F)ACT (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ 2005). 10669_grondsl_ergoth_aanvulling:10248_grondslagen ergotherapie dl 1 15-10-09 14:22 Pagina 16 16 Grondslagen van de ergotherapie Wat betekent de toekomst van rehabilitatie en ergotherapie vanuit herstel als leidend principe voor de zorg? Ergotherapeuten kunnen bijdragen aan effectieve rehabiliterende hulpverlening door gebruik te maken van bewezen interventies. Kiezen voor een praktijkcontext, zoals een (F)ACT, en een relevante maatschappelijke context van de cliënt, zoals IPS, leidt tot de meest effectieve inzet. Door in te spelen op effectief bewezen verbanden (bijvoorbeeld tussen wonen en werk) krijgen ergotherapeuten een gespecialiseerde taak in het rehabilitatieproces van individuele cliënten. Ergotherapeuten kunnen in de woon- of werksituatie aanvullend een assessment en training doen en daarmee de kans op het succesvol behouden van een woon- of werkplek vergroten. De cliëntgerichte benadering vanuit de ergotherapie sluit aan bij het bevorderen van de regie en autonomie van de cliënt zelf. Voor ergotherapeuten in de eerste lijn geeft deze evidence het belang aan van samenwerking tussen verschillende partners. Om rehabilitatiedoelstellingen op de verschillende levensdomeinen te kunnen behalen is samenwerking tussen de GGZ en maatschappelijke organisaties nodig. Ergotherapeuten kunnen hieraan bijdragen door samen met hun cliënten en collega’s toegang tot reguliere voorzieningen te bevorderen (Ammeraal 2009). De toekomst zal uitwijzen in hoeverre de economische toestand van Nederland en België invloed heeft op de effectiviteit van rehabilitatie. Een recessie kan een bedreiging vormen voor de financiering van initiatieven, en beschikbaar betaald werk zal schaars worden, ook voor deze doelgroepen. Nederland en België kennen een multiculturele samenleving. Cultuur kan bepalend zijn in gedachten over bijvoorbeeld arbeidsethos, intieme relaties en zelfstandig wonen. Er is nog geen onderzoek gedaan naar de invloed van cultuur en diversiteit op de effectiviteit van rehabilitatie, en hoe vanuit andere culturen naar herstel wordt gekeken. Met dank aan Huget Désiron, Pieter Vaes en Jacqueline Coppers. Literatuur Ammeraal, M., I. Logister-Proost, ‘Implicaties voor ergotherapeuten na kennissynthese rehabilitatie-onderzoek in Nederland bij mensen met ernstige psychische aandoeningen’. In: Wetenschappelijk Tijdschrift voor Ergotherapie 2 (2009), nr. 3, pp. 30-31. Boevink, W., M. Prinsen, e.a. ‘Herstelondersteunende zorg, een concept in ontwikkeling’. In: Tijdschrift voor Rehabilitatie 1 (2009), pp. 42-54. Boevink, W.A., A. Plooy, F.B.M. Giesen, e.a. ‘Lijfsbehoud, levenskunst, verbondenheid en goede hulp’. In: Psychiatrische rehabilitatie, jaarboek 2008-2009. Amsterdam, SWP, 2009. Boevink, W., J. Dröes, ‘Herstelwerk van mensen met een psychische beperking’. In: Psychopraxis, 7 (2005), pp. 14-20. Bond, G., M. Salyers, A. Rollings, e.a. ‘How evidence-based practices contribute to community integration’. In: Community Mental Health Journal 40 (2004), pp. 569-588. Bond, G., ‘Housing for people with severe mental illness. A review of the evidence’. In: Corrigan, P. e.a. (eds), The comprehensive textbook of psychiatric rehabilitation. New York, Guilford Press, 2007. 10669_grondsl_ergoth_aanvulling:10248_grondslagen ergotherapie dl 1 15-10-09 14:22 Pagina 17 17 Rehabilitatie 17 Burns, T., T. Becker, J. Catty, e.a., Enhancing the Quality of Life of persons disabled by severe mental illness through Supported Employment: the Eqolise study. Final Report to European Commission. QLRT_2001, 2006. Burns, T., J. Catty, T. Becker, e.a. ‘The effectiveness of supported employment for people with severe mental illness: a randomised controlled trial in six European countries’. In: Lancet 370 (2007), pp. 1146-1152. Depla, M., Community-based care for older people with severe mental illness - A study on the integration of mental health care into residential homes for the elderly. Utrecht, Trimbosinstituut, 2004. Depla, M.F., R. de Graaf, J.T. van Busschbach, e.a., ‘Community integration of elderly mentally ill persons in psychiatric hospitals and two types of residences’. In: Psychiatr Serv 54 (2003), pp. 730-735. Dröes, J. ‘Persoonlijke en professionele waarden in het rehabilitatieproces’. In: Passage, Tijdschrift voor Rehabilitatie 12 (2003), pp. 209-218. Ende, P. van den, H. van Asdonck, E.L. Korevaar, ‘Een ondersteuningsgroep voor studenten met psychiatrische beperkingen’. In: E.L. Korevaar (red), Rehabilitatie: Mens in Beeld. Groningen, Hanzehogeschool Groningen, 2007a, pp. 11-20. Ende, P. van den, L. Korevaar, Ontwikkeling van een ondersteuningsgroep voor studenten: onderzoeksrapport. Groningen, Hanzehogeschool, 2006a. Ende, P. van den, M. Venderink, Steun voor ouders met psychiatrische beperkingen. Groningen, Lectoraat Rehabilitatie Hanzehogeschool, 2006b. Erp, N. van, F. Giesen, L. van Leeuwen, e.a., Implementatie van Individual Placement and Support (IPS) in Nederland. Utrecht, Trimbos-instituut, 2005. Erp, N.H. van, F. Giesen, J. van Weeghel, e.a., ‘A multisite study of implementing supported employment in the Netherlands’. In: Psychiatr Serv 58 (2007), pp. 1421-1426. GGZ Nederland, Visiedocument: Naar herstel en gelijkwaardig burgerschap voor mensen met ernstige psychische aandoeningen. Utrecht, www.ggznederland.nl, 2008. Giesen, F., N. van Erp, J. van Weeghel, e.a., ‘De implementatie van Individual Placement and Support in Nederland’. In: Tijdschr Psychiatr 49 (2007), pp. 611-621. Hughes, S., ‘Approaches to severe and enduring mental illness’. Chapter 23. In: J. Creek, L. Lougher (eds), Occupational therapy and mental health. Churchill Livingstone Elsevier, 2008. Korevaar, E.L., Rehabilitatie door educatie. Onderzoek naar een begeleid leren-programma voor mensen met psychiatrische problematiek. Amsterdam, SWP, 2005. Krupa, T., E. Fossey, W.A. Anthony, e.a., ‘Doing daily life: how occupational therapy can inform psychiatric rehabilitation practice’. In: Psychiatric Rehabilitation Journal 32 (2009), nr. 3, pp. 155-161. Kurtz, M.M., K.T. Mueser, ‘A meta analysis of controlled research on social skills training for schizophrenia’. In: Journal of consulting and clinical psychology 76 (2008), nr. 3, pp. 491-504. Lamm, G., D. den Hollander, ‘Oost West Thuis Best. Milieugericht werken in het psychogeriatrisch verpleeghuis’. In: Passage dec (2004). Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie. Richtlijn voor de diagnostiek, zorgorganisatie en behandeling van volwassen cliënten met schizofrenie. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Trimbos-instituut, 2005. www.cbo.nl; www.ggzrichtlijnen.nl. Metz, G., M. van Kempen, A. van Loon, e.a. Metgezel: meer dan een luisterend oor. Interne publicatie GGZ Buitenamstel, vanaf 2009 GGZ inGeest. Amsterdam, 2007. Michon, H., J. van Weeghel, Rehabilitatieonderzoek in Nederland. Overzicht van onderzoek en synthese van bevindingen in de periode 2000-2007. Trimbos Instituut, Kenniscentrum rehabilitatie, ZonMw, 2008. www.kenniscentrumrehabilitatie.nl/onderzoek/. Rapp, C., R. Goscha, The Strengths Model. Case Management with People with Psychiatric Disabilities. 2nd ed. Oxford, Oxford University Press, 2005. Shern, D.L., S. Tsemberis, W. Anthony, e.a., ‘Serving street-dwelling individuals with psychiatric disabilities: outcomes of a psychiatric rehabilitation clinical trial’. In: American Journal Public Health 90 (2000), pp. 1873-1878. Swildens, W., J.T. van Busschbach, H. Michon, e.a. ‘Individuele rehabilitatiebenadering (IRB) bij ernstige psychiatrische stoornissen: effect op rehabilitatiedoelen en kwaliteit van leven’. In: A.H. Schene e.a. (red), Jaarboek voor psychiatrie en psychotherapie 2007-2008. Houten, BSL, 2007, pp. 335-352. 10669_grondsl_ergoth_aanvulling:10248_grondslagen ergotherapie dl 1 15-10-09 14:22 Pagina 18 18 Grondslagen van de ergotherapie Townsend, E., H.J. Polatajko, Enabling occupation II: advancing an occupational therapy vision for health, well-being & justice through occupation. Ottawa, CAOT Publications, 2007. Tungpunkom, P., M. Nocol, ‘Life skills programmes for chronic mental illnesses’. In: Cochrane Database of Systematic Reviews 2 (2008). Vromen, I., I belong, therefore I do: Stories of three people participating in an activity centre. Masterthesis, European Masters of Occupational Therapy. Amsterdam, Hogeschool van Amsterdam, 2007. Ware, N., K. Hopper, T. Tugenberg, e.a., ‘Connectedness and citizenship: Redefining social integration’. In: Psychiatr Serv 58 (2007), pp. 469-474. Weeghel, J. van, A. Plooy, S. van Rooijen, ‘Epiloog’. In: Psychiatrische rehabilitatie, jaarboek 2008-2009. Amsterdam, SWP, 2008. Wilken, J.P., ‘Het strenghts model van Rapp. Werken vanuit de kracht van cliënt en samenleving’. In: Passage 13 (2004), nr. 3, pp. 4-15. Windroos foundation, De Windroosformule. Amstelveen, Stichting Windroos Foundation, 2006. Wolff, C. de, L. Korevaar, A. Zijlstra, e.a. Studeren met succes. Onderzoek naar vijf Good Practices op het gebied van Begeleid Leren in Nederland. Groningen, Lectoraat Rehabilitatie Hanzehogeschool Groningen, 2009. Websites www.kenniscentrumrehabilitatie.nl www.minocw.nl www.top-moment.be/schizofrenie.html 10669_grondsl_ergoth_aanvulling:10248_grondslagen ergotherapie dl 1 15-10-09 14:22 Pagina 19 26 Ergotherapie en wetenschappelijke onderzoek Esther Steultjens, Ton Satink, Els Peters Dit hoofdstuk, dat een aanvulling is op hoofdstuk 26, richt zich vooral op de huidige stand van zaken. 26.2.3 Keuze onderzoeksstrategie In de literatuur over onderzoek worden de verschillende mogelijkheden van kwalitatief onderzoek en kwantitatief onderzoek gepresenteerd als verschillende onderzoeksstrategieën die moeilijk verenigbaar zijn. Echter, inmiddels neemt de literatuur over de zogenoemde mixed methods toe. In deze mixed methods-strategie wordt de onderzoeksvraag zowel vanuit een kwantitatief als kwalitatief standpunt bekeken en bieden de gevonden resultaten een breed maar ook diepgaand perspectief. Een voorbeeld van een mixed method-ontwerp is het onderzoek van dr. M. Graff. In dat onderzoek wordt door middel van een zowel kwantitatieve als kwalitatieve case study-analyse antwoord gegeven op de vraag welke context, inhoud en proceselementen belangrijk zijn voor het ontwerpen van een effectieve ergotherapie-interventie (Graff et al. 2006). Dit onderzoek vormt een belangrijk aspect in het opbouwen van evidence voor effectieve interventies (Campbell et al. 2000). 26.3 Wetenschappelijk onderzoek en evidence-based practice Het denken over evidence-based practice ontwikkelt zich steeds verder. Sinds 2006 is de link naar de competentie van klinisch redeneren steeds explicieter gelegd. Dit gebeurt zowel door het ontwikkelen van een redeneermodel waarin cliëntgecentreerde evidence-based ergotherapie (CCEBE) wordt beschreven (Logister 2007), als in hoofdstuk 11, ‘Besluitvorming’, in Evidence-based practice voor paramedici (Kuiper et al. 2008). Naast de evidence spelen in de besluitvorming veel verschillende soorten kennis een rol. Hieronder vallen de kennis over de cliënt, de medische kennis over de diagnose en prognose en de (klinische) kennis van de therapeut. Een goed klinisch besluit heeft al deze facetten in ogenschouw genomen en is een besluit dat in de specifieke maatschappelijke context uitvoerbaar is. Hierbij wordt zowel recht gedaan aan de wensen en verwachtingen van de cliënt als aan de mogelijkheden en visie van de 10669_grondsl_ergoth_aanvulling:10248_grondslagen ergotherapie dl 1 15-10-09 14:22 Pagina 20 20 Grondslagen van de ergotherapie therapeut. Ook een link met cliëntgericht werken wordt inmiddels expliciet gelegd. Een klinisch juist besluit is dan ook een besluit dat in gezamenlijkheid door cliënt en behandelaar wordt genomen. 26.4 Stand van zaken ergotherapie en wetenschappelijk onderzoek In deze paragrafen wordt in Grondslagen gebruikgemaakt van het Occupational Performance Process Model (OPPM). Inmiddels is dit Canadese procesmodel omgevormd tot het Canadian Practice Process Framework (CPPF). De redenen voor de verandering lagen in de beperkingen in de praktische toepasbaarheid van de OPPM en het gemis aan enkele belangrijke elementen, zoals de maatschappelijke en ergotherapiecontext (Van Hartingsveldt et al. 2008). De meeste fasen in de CPPF hebben een directe link met de fasen in het ‘oude’ OPPM. Kennismaken, samenwerken met de cliënt, analyse van het handelen, onderhandelen over behandeldoelen en plannen, behandeling uitvoeren, behandelproces monitoren en evalueren van uitkomsten zijn in het CPPF in de verschillende fasen goed te herkennen. Grote verschillen betreffen vooral de plaats van fase 2, selecteren van een of meer theoretische kaders uit het OPPM. Dit is in het CPPF geen fase in de tijd meer, maar ligt als belangrijk aspect in iedere fase besloten. In het CPPF kunnen er ten aanzien van wetenschap bij iedere fase vragen worden gesteld over de theoretische onderbouwing van onze middelen. In de diagnostiek betreft dit bijvoorbeeld de achterliggende ergotherapiemodellen bij AMPS (MOHO) en PRPP (OPMA). In de interventiesfeer kan dit liggen in de theoretische onderbouwing van bijvoorbeeld informatieverwerking of motor control. Echter, ook theoretische onderbouwing uit de psychologie of sociologie is mogelijk, bijvoorbeeld wanneer het gaat om de uitkomstmaten van ergotherapie. De wetenschappelijke onderbouwing van ergotherapie neemt toe. Inmiddels zijn er meerdere ergotherapeuten in doctoraattrajecten bezig met hoogstaand wetenschappelijk onderzoek en promoveren er iedere jaar diverse ergotherapeuten. Ook het onderzoek vanuit de kenniskringen van hogescholen begint het veld te bereiken. Sinds medio 2008 bestaat het Wetenschappelijk Tijdschrift voor Ergotherapie, waarin voor het Nederlandse taalgebied publicaties worden geboden over onderzoeken over ergotherapie of andere onderwerpen die relevant zijn voor de ergotherapeut. Nieuwe doelgroepen (zoals de groep dertigers met keuzestress) en nieuwe onderzoeksgebieden (zoals het inzetten van je eigen persoon als therapeut, of de wijze waarop je als professional werkt) komen hierin aan bod, naast nieuwe kennis over theoretische modellen, diagnostische instrumenten en effectieve interventies. Tevens biedt het tijdschrift een platvorm voor wetenschappelijke discussies.
