Voeding bij acute pancreatitis

Voeding bij acute pancreatitis Karolien Dams, MD, intensieve zorgen UZA Leerdoelen •  Onderscheid milde/erns.ge pancrea..s •  Impact van adequate nutri.onele ondersteuning op klinische outcome •  Voor-­‐ en nadelen van enterale nutri.e (EN) en parenterale nutri.e (PN) •  Beste approach bij erns.ge, gecompliceerde acute pancrea..s Inhoud •  Anatomie pancreas •  Acute pancrea..s: classifica.e •  Enteraal of parenteraal? •  Toedieningsroute ANATOMIE PANCREAS Anatomie pancreas Endocriene pancreasfunctie Exocriene pancreasfunctie Figure
2.
Bic
secretion response of the exocrine pancreas after nutrient intake
The vagus nerve and the hormones secretin and cholecystokinin (CCK) are responsible for s
(trypsin and other proteolytic enzymes). The most important stimulus for pancreatic s
presence of nutrients in the duodenal lumen.
Figure 3. Factors regulating exocrine pancreatic secretion
It is not only the quantity but also the composition of nutrients in the duodenal lumen w
ACUTE PANCREATITIS: CLASSIFICATIE Acute pancreatitis •  Mild (75-­‐80%) ➙ erns.g necro.serend •  Systemische inflammatoire respons •  op een lokaal proces van autodiges2e •  variabele aantas2ng van het peri-­‐pancrea2sch weefsel en andere orgaansystemen •  2 meest frequente oorzaken: •  galstenen •  alcohol •  2 outcome predictors: ernst + nutri8onele status Classi<icatie van ernst 1.  Klinische score systemen (Ranson, Glasgow, APACHE II, Atlanta) 2.  Biochemisch (CRP, BUN) 3.  Radiologische criteria (Balthazar) Mortaliteit: •  Mild-­‐moderate: 1% •  Severe pancrea..s: 19-­‐30% •  > 50% necrose: 50% •  + sepsis: tot 80% among nonsurvivors than survivors in the first 48 hours of hospitalisation
valuble marker for predicting mortality (13).
Ranson score Table 1. Ranson’s
criteria of severity for acute pancreatitis (9)
Admission criteria
Age > 55 years
WBC > 16.0x109/L
Gucose > 10 mmol/l
Lactate dehydrogenase (LDH) > 350 IU/L
Aspartamine Transaminase (AST) >250 U/L
Following initial 48 hours Criteria
Hematocrit decrease of >10%
BUN increase of > 1.8 mmol/l
Calcium < 2 mmol/l
PaO2 < 60 mmHg
Base deficit > 4 mEq/L
Fluid sequestration >6 L
Atlanta classi<icatie Balthazar score Grade A = 0
Grade B = 1
Grade C = 2
Normal appearing pancreas
Focal or diffuse enlargement of the pancreas
Pancreatic gland abnormalities accompanied by mild
parapancreatic inflammatory changes
Grade D = 3
Grade E= 4
<33%
=2
33% - 50% = 4
> 50%
=6
Fluid collection in a single location, usually within the
anterior pararenal space
Two or more fluid collections near the pancreas or
gas either within the pancreas or within
parapancreatic inflammation
Total score = CT grade (0-4) + necrosis (0-6)
2.2. Nutritional status
Undernutrition and obesity are often seen in patients with acute pancreatitis. Both are well-known risk
factors for more complications and higher mortality. Undernutrition is known to occur in 50-80% of
Nutritionele status Ondervoeding en obesitas: •  frequent •  risicofactoren: •  meer complica.es •  hogere mortaliteit Route, 8ming, hoeveelheid en samenstelling van nutri8e: belangrijke effect op ziekteverloop ENTERAAL OF PARENTERAAL? Voedingsdoelen •  Voorzien in kcal met EN of PN: •  Proteïne catabolisme omkeren •  Zonder s.mula.e van exocriene pancreas secre.e •  Het verbeteren/vermijden van malnutri.e •  Morbiditeit en mortaliteit reduceren ESPEN Guidelines Recommendations
•  Enteral Nutri2on: Clinical Nutri2on Vol 25 (2), April 2006 •  Parenteral Nutri2on: Clinical Nutri2on Vol 28, July 2009 •  www.espen.org/educa8on/ guidelines.htm •  ENTERAAL •  Concept pancreasrust? Spanier BWM et al. Gastroenterology Research and Prac.ce 2011. Enteraal of parenteraal? Milde pancrea88s: •  geen effect als pa2ënt opnieuw eet binnen 5-­‐7 d •  geen peroraal voedsel > 5-­‐7d: start EN •  erns.ge abdominale pijn: EN <24h (MIMOSA trial): goed verdragen, •  í intensiteit/duur pijn, nood aan opiaten •  írisico van orale voedselintoleran.e •  geen verschil in LOS •  PN: •  te vermijden •  zo EN onmogelijk/onvoldoende •  meer complica.es en kosten hoger Petrov MS et al. Clinical Nutri.on 32 (2013) 697-­‐703 Enteraal of parenteraal? Erns8ge pancrea88s: •  eerst EN •  voordelen van vroege EN: start <24-­‐48h •  mucosale darmintegriteit •  preven2e bacteriële overgroei •  í risico op infec.es, chirurgie •  í ernst van ziekte en mortaliteit •  snellere genezing van het ziekte proces, í LOS Bakker OJ et al. NEJM 2014; 371:1983-­‐93 Enteraal of parenteraal? •  Start standaard polymere formule •  Zo intoleran.e ➙ switch naar semi-­‐elementaire sondevoeding •  Geen significant hoger risico van intoleran.e, infec.euze complica.es of mortaliteit •  Goedkoper Marik PE. Curr Opin Crit Care 2009, 15: 131-­‐8 Welke enterale formule? Welke enterale voeding? •  Arginine, glutamine, ω-­‐3 poly-­‐onverzadigde vetzuren, prebio.ca •  Te weinig eviden8e Hegazi RA. et al. World J Gastroenterol 2014; 20 (43): 16101-­‐5 •  Immuun modulerende voeding? Probiotica Besselink et al. Lancet 2008; 371: 651-­‐59 Probio.ca = specifieke vezel-­‐fermenterende melkzuurbacteriën 298 pt Meer orgaanfalen en hogere mortaliteit Non-­‐occlusieve darmischemie Probio.ca = specifieke vezel-­‐fermenterende melkzuurbacteriën 298 pt Meer orgaanfalen en hogere mortaliteit Non-­‐occlusieve darmischemie Poropat G. et al. Cochrane Database of Systema.c Reviews 2015, Issue 3. Probiotica •  PN voorbehouden voor: •  Contraindica.e/intoleran.e voor EN •  Supplement bij EN •  ω-­‐3 vetzuren en glutamine •  íInfec.euze complica.es •  íLagere mortaliteit •  íLOS 1Ockenga et al, Clin Nutr 2002 2Xian-­‐li et al, Clin Nutr Suppl 2004 3Sahin et al, Eur J Clin Nutr 2007 4Fuentes-­‐Orozoco et al, JPEN 2008 5Xue et al, W J Gastroenterol 2008 6Wang et al, JPEN 2008; Inflamma.on 2009 Jafari T. et al. Clinical Nutri.on 34 (2015) 35-­‐43 Welke parenterale formule? TOEDIENINGSROUTE •  Nasogastrische voeding: mogelijk bij meerderheid van de pa.ënten (79%-­‐90%) •  Postpyloor: •  distaal (> 60cm) van het ligament van Treitz •  fluoroscopische/endoscopische/self-­‐propelling/
electromagne.c •  Par.ële ileus is geen contra-­‐indica.e •  Heelkunde: intra-­‐opera.eve jejunostomie Marik PE. Curr Opin Crit Care 2009 (15): 131-­‐8 Nally DM et al. Br J Nutr. 2014 Dec 14; 112 (11):1769-­‐78 Route Gastrisch vs jejunaal •  Absolute noodzaak voor jejunale voeding? •  Gastrisch: •  gemakkelijk •  ➘ .jd tot start van voeding •  kleinere kans op ileus Postpylore sonde early initiation of distal jejunal feeding was associated with reduced mortality in patients with severe
acute pancreatitis. The early achievement of the feeding goals was also associated with a shorter
length in the ICU (47). Rarely, proximal migration of the feeding tube and subsequent pancreatic
stimulation can aggravate acute pancreatitis (48). Partial ileus is not a contraindication for enteral
feeding because these patients frequently tolerate continuous low-volume jejunal nutrients. Several
single or multilumen tubes are available (Fig. 3). In case of surgery for pancreatitis an intra-operative
jejunostomy (Fig. 4) for postoperative tube feeding is feasible (49).
Postpylore sonde Postoperatieve nutritie •  Jejunostomie: veilig en goede toleran.e Bodoky et al, Am J Surg, 1991 Herandez-­‐Aranda, Nutricion Hospitlaria, 1996 Weimann et al, JPEN, 2004 Jejunostomie Assessment of severity
of acute pancreatitis
ESPEN, Guidelines 2006/2009
Treatment severe pancreatitis
Severe
Early continuous EN
(nasogastric/-jejunal tube)
•  Elemental diet or
•  Polymeric diet or
•  Immune-enhancing diet?
Nutri8onal goal not reached Add PN
- All in one
- or single component solutions
(CH, AA, fat)
EN is not
possible
•  TPN and •  Con8nuous small amount of an enteral diet (10-­‐30 ml/h) perfused to the jejunum Take home messages •  Beoordeel ernst + nutri.onele status •  Erns.ge/gecompliceerde pancrea..s: •  adequate nutri.onele support cruciaal •  vroege EN verbetert het verloop •  Gastrisch voeden: •  veilig alterna.ef voor jejunaal •  Combina.e EN+PN als EN alleen niet succesvol •  Nutri.onele support = ac.eve therapeu.sche interven.e •  Overweeg glutamine •  GEEN probio.ca