probiotica

PROBIOTICA
Het maagdarmkanaal van de mens herbergt een complexe verzameling microorganismen, een darmflora die uniek en karakteristiek is voor ieder individu.
Een gezonde darmflora beschermt en bevordert de gezondheid, met name in het
spijsverteringskanaal. Wanneer de (residente) darmflora uit balans is geraakt,
helpt een probioticum - een preparaat met (transiënte) goede darmbacteriën deze te corrigeren.
De basis voor een gezonde (commensale) darmflora
wordt gelegd in de vroege kindertijd. De microorganismen (bacteriën, gisten, schimmels) waarmee
het kind tijdens en na de geboorte in contact komt,
stimuleren de ontwikkeling van het (intestinale)
immuunsysteem en zijn bepalend voor de uiteindelijke
samenstelling van de residente darmflora. Het
maakt hierbij uit of het kind via het geboortekanaal
of met de keizersnede is geboren en borst- dan wel
flesvoeding krijgt.[1] Aanvankelijk wordt de darmflora
REFERENTIES
1. Isolauri E, Salminen S, Ouwehand AC. Probiotics. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. 2004;18(2):299313.
2. Mackie RI, Sghir A, Gaskins HR. Developmental microbial
ecology of the neonatal gastrointestinal tract. Am J Clin
Nutr 1999; 69:1035S-45S.
3. Dai D, Walker WA. Protective nutrients and bacterial colonization in the immature human gut. Adv Pediatr 1999;
46:353-82.
4. Broekaert IJ, Walker WA. Probiotics and chronic disease. J
Clin Gastroenterol. 2006;40(3):270-4.
5. Sazawal S, Hiremath G, Dhingra U et al. Efficacy of probiotics in prevention of acute diarrhoea: a meta-analysis of
masked, randomised, placebo-controlled trials. Lancet Infect Dis. 2006;6(6):374-82.
6. Nadal I, Donat E, Ribes-Koninckx C et al. Imbalance in the
composition of the duodenal microbiota of children with
coeliac disease. J Med Microbiol. 2007;56(Pt 12):1669-74. 7. Gill HS, Rutherfurd KJ, Cross ML et al. Enhancement of immunity in the elderly by dietary supplementation with the
probiotic Bifidobacterium lactis HN019. Am J Clin Nutr.
2001;74(6):833-9.
8. Ewaschuk JB, Dieleman LA. Probiotics and prebiotics in
chronic inflammatory bowel diseases. World J Gastroenterol. 2006;12(37):5941-50.
9. McFarland LV. Meta-analysis of probiotics for the prevention
of traveler’s diarrhea. Travel Med Infect Dis. 2007;5(2):97105.
10. Yan F, Polk DB. Probiotics as functional food in the treatment
of diarrhea. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2006;9(6):71721.
11. Jia W, Li H, Zhao L, Nicholson JK. Gut microbiota: a potential new territory for drug targeting. Nat Rev Drug Discov.
2008;7(2):123-9.
12. Noverr MC, Huffnagle GB. The ‘microflora hypothesis’ of allergic diseases. Clin Exp Allergy. 2005;35(12):1511-20.
13. Dial S, Delaney JAC, Barkun AN et al. Use of gastric acidsuppressive agents and the risk of community-acquired
Clostridium difficile-associated disease. JAMA 2005:
204:2989-95.
14. Petruzziello L, Iacopini F, Bulajic M et al. Review article: uncomplicated diverticular disease of the colon. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(10):1379-91.
15. Goldin BR, Gorbach SL. Clinical indications for probiotics:
an overview. Clin Infect Dis. 2008;46 Suppl 2:S96-100; S14451.
16. Lu L, Walker WA. Pathologic and physiologic interactions
of bacteria with the gastrointestinal epithelium. Am J Clin
Nutr 2001; 73:1124S–30S.
17. Gibson GR, Rouzaud G, Brostoff J et al. An Evaluation of
Probiotic Effects in the Human Gut: Microbial Aspects.
Food Standards Agency 2005. http://www.food.gov.uk/news/
newsarchive/2005/mar/probiotics
18. Allen SJ, Okoko B, Martinez E, Gregorio G, Dans LF. Probiotics for treating infectious diarrhoea. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD003048.
19. Santosa S, Farnworth E, Jones PJ. Probiotics and potential
health claims. Nutrition Reviews 2006;64:265–74.
20. Van Niel CW, Feudtner C, Garrison MM et al. Lactobacillus
therapy for acute infectious diarrhea in children: a metaanalysis. Pediatrics 2002;109:678–84.
21. Delia P, Sansotta G, Donato V et al. Use of probiotics for prevention of radiation-induced diarrhea. World J Gastroenterol. 2007;13(6):912-5.
22. Hamilton-Miller JM. Probiotics and prebiotics in the elderly.
Postgraduate Medical Journal 2004;80:447–51.
23. Tong JL, Ran ZH, Shen J et al. Meta-analysis: the effect of
supplementation with probiotics on eradication rates and
adverse events during Helicobacter pylori eradication therapy. Aliment Pharmacol Ther. 2007;25(2):155-68.
24. Aiba Y, Suzuki N, Kabir AM et al. Lactic acid-mediated suppression of Helicobacter pylori by the oral administration of
Lactobacillus salivarius as a probiotic in a gnotobiotic murine model. Am J Gastroenterol. 1998;93(11):2097-101.
25. Myllyluoma E, Veijola L, Ahlroos T, et al. Probiotic supplementation improves tolerance to Helicobacter pylori eradication
therapy - a placebo-controlled, double-blind randomized
pilot study. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:1263-1272.
26. Sheu BS, Wu JJ, Lo CY et al. Impact of supplement with Lactobacillus- and Bifidobacterium-containing yogurt on triple
therapy for Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:1669-1675.
27. Quigley EM. Bacterial flora in irritable bowel syndrome: role
in pathophysiology, implications for management.J Dig Dis.
2007;8(1):2-7.
28. Boyle RJ, Tang ML. The role of probiotics in the management
of allergic disease. Clin Exp Allergy. 2006;36(5):568-76.
29. Penders J, Stobberingh EE, van den Brandt PA et al. The
role of the intestinal microbiota in the development of atopic
disorders. Allergy. 2007;62(11):1223-36.
30. Bjorksten B, Naaber P, Sepp E et al. The intestinal microflora in allergic Estonian and Swedish 2-year-old children.
Clin Exp Allergy 1999;29:342-6.
31. Kalliomaki M, Kirjavainen P, Eerola E et al. Distinct patterns
of neonatal gut microflora in infants in whom atopy was and
was not developing. J Allergy Clin Immunol 2001;107:12934.
32. Besselink MG, van Santvoort HC, Buskens E et al. Probiotic
prophylaxis in predicted severe acute pancreatitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet.
2008;371(9613):651-9
overheerst door bifidobacteriën (vooral bij baby’s
die borstvoeding krijgen); na de introductie van vast
voedsel verandert de darmflora sterk en wordt deze
gevarieerder.[1] De darmflora heeft vanaf ongeveer
2-jarige leeftijd een stabiele, sterk persoonsgebonden
samenstelling en verandert gedurende de rest van
het leven nauwelijks meer. Wel kan de balans tussen
de verschillende micro-organismen verschuiven
en kunnen potentieel ziekmakende bacteriën en
schimmels de overhand krijgen (dysbiose).
8
Normaalgesproken houden de nuttige (melkzuur)
bacteriën (zoals Lactobacillus, Lactococcus, Bifidobacterium) de schadelijke bacteriën en schimmels
(waaronder Clostridium, Candida, E. coli) onder controle en is de darmflora in een gezond evenwicht.[1]
Door verschillende omstandigheden kan het aantal beschermende melkzuurbacteriën afnemen en
dysbiose ontstaan.
Via de mond binnenkomende en met het immuunsysteem in de darm in aanraking komende microorganismen worden alleen getolereerd als ze door
het immuunsysteem worden herkend als ‘lichaamseigen’. In alle andere gevallen komt een afweerrespons op gang met als doel de vreemde (pathogene) micro-organismen te doden en te verwijderen
uit het lichaam.[2,3]
VOORAL IN DIKKE DARM
De darmflora bestaat uit 400 tot 1000 verschillende
soorten bacteriën in een aantal (1014 bacteriën) dat
een factor 10 hoger is dan het aantal lichaamscellen en met een gewicht van 1 tot 1,5 kilogram. Het
bovenste deel van het maagdarmkanaal bevat relatief weinig darmbacteriën; vanaf het ileum neemt
hun concentratie toe en deze is het hoogst in de
dikke darm (1011–1012 kolonievormende eenheden
(colony-forming units of cfu) per gram). Naar schatting 35 tot 50% van het volume van de dikke darm
bestaat uit darmbacteriën. De belangrijkste goede
bacteriën in de darmflora zijn melkzuurbacteriën:
(facultatief anaërobe) lactobacillen die in de dunne
darm, en (anaërobe) bifidobacteriën die in de dikke
darm overheersen.[1]
FUNCTIES van de DARMFLORA
DOSERING EN VEILIGHEID
Goede darmbacteriën (melkzuurbacteriën) hebben
verschillende gezondheidseffecten [1,4-8]:
• Voeding darmmucosa: darmbacteriën zorgen voor
fermentatie van onverteerde voedselresten. Fermentatie van oligosacchariden levert extra energie
op in de vorm van melkzuur en korte-keten vetzuren zoals boterzuur, azijnzuur en proprionzuur.
Deze vetzuren (vooral boterzuur) zijn de voornaamste brandstof voor het darmepitheel en zijn daarom belangrijk voor de vitaliteit en (barrière)functie
van de (dikke) darmmucosa. Een onevenwichtige
darmflora vergroot de kans op verhoogde doorlaatbaarheid van de darmwand (leaky gut) door
een gebrekkig functionerende darmmucosa. • Ondersteuning spijsvertering en stoelgang:
nuttige darmbacteriën waaronder Bifidobacterium lactis produceren enzymen (zoals lactase)
die de spijsvertering ondersteunen. Door verlaging van de zuurgraad zorgen melkzuurbacteriën voor een betere opname van mineralen zoals
calcium, zink en magnesium. De door darmbacteriën gevormde korte-keten vetzuren verhogen
de peristaltische beweging van de darm en verbeteren de consistentie van de ontlasting. • Productie vitamines: nuttige darmbacteriën
produceren kleine hoeveelheden B-vitamines
(thiamine, foliumzuur, biotine, vitamine B6, vitamine B12) en vitamine K.
• Kolonisatieresistentie: de darmflora is een belangrijk onderdeel van de niet-specifieke afweer
tegen pathogene micro-organismen die zich in
het maagdarmkanaal proberen te vermeerderen.
Goede bacteriën gaan de groei van pathogene
Probiotische bacteriestammen zijn geselecteerd op
veiligheid en afwezigheid van (ernstige) bijwerkingen.[4] Ernstige bijwerkingen zoals bacteriemie en
sepsis doen zich zeer zelden voor.[1] Over de juiste
dosering van probiotica bestaat nog veel onduidelijkheid. In de meeste studies waarin probiotica worden
toegediend, zijn doseringen rond 108 tot 1010 levende
bacteriën per dag gebruikt. De minimale werkzame
dosis is vermoedelijk 10 miljoen (107 )cfu (colony forming units) per dag.[17] Probiotica die zijn bedoeld
voor volwassenen zijn ook geschikt voor kinderen
vanaf 2 jaar.
epitheel met
slijmbekercellen
}
spierlaag
}
darmslijmvlies
Fig. 2
2
7
bacteriën tegen door de aanhechtingsplaatsen
aan de darmwand te bezetten en dezelfde voedingsstoffen te gebruiken (competitieve inhibitie).
Bovendien produceren ze verbindingen (zoals organische zuren, waterstofperoxide en bacteriocines) die de groei remmen van pathogenen en andere transiënte bacteriën die niet behoren tot de
residente intestinale darmflora. Hoe meer nuttige
bacteriën er zijn, des te kleiner is de overlevingskans van binnendringende pathogene bacteriën
• Stimulering immuunsysteem: mede door blootstelling aan goede darmbacteriën tijdens en na
de geboorte ontwikkelt het (gastointestinale) immuunsysteem van het kind zich op een gezonde
manier. Het aantal plaques van Peyer en IgA-producerende cellen neemt toe en de immuunfunctie van de darmmucosa verbetert. Dit leidt tot een
gezond functionerend (intestinaal) immuunsysteem, zelfs bij constante aanwezigheid van een
groot aantal antigenen afkomstig van voeding en
micro-organismen. Goede darmbacteriën stimuleren de humorale en cellulaire immuniteit tegen
ziekteverwekkers. Een onevenwichtige darmflora
kan het immuunsysteem negatief beïnvloeden en
ontstekingsprocessen in het maagdarmkanaal opwekken en aanwakkeren.
• Remmen cholesterolabsorptie: melkzuurbacteriën helpen bij het verlagen van het cholesterolgehalte door het remmen van reabsorptie van
cholesterol.
aantal en de diversiteit van bifidobacteriën af;
• Verandering van klimaat;
• Roken, alcoholgebruik.
• Ziekte: ziekten/infecties in en buiten het maagdarmkanaal kunnen de darmflora negatief beïnvloeden en vice versa. Diarree (bijvoorbeeld door
een voedselvergiftiging) verstoort de darmflora
omdat grote hoeveelheden nuttige bacteriën worden weggespoeld; omgekeerd kan diarree ook
het gevolg zijn van verstoring van de darmflora
waarbij schadelijke (toxineproducerende) bacteriën (zoals Clostridium) de overhand krijgen.
Fig. 1
Een onevenwichtige, niet-optimale darmflora is geassocieerd met diverse aandoeningen waaronder infectieuze en antibioticageassocieerde diarree, voedselallergie, atopisch eczeem, lactose-intolerantie,
hypercholesterolemie, prikkelbare darmsyndroom,
inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn, colitis
ulcerosa), pouchitis, diverticulose, reumatoïde artritis,
obesitas, diabetes, atherosclerose, niet-alcoholische
leververvetting en ADHD.[1,6,11,12,14] Verstoring van
de darmflora kan een rol spelen in het ontstaan en de
progressie van deze aandoeningen.[11]
Als de darmflora uit balans raakt en schadelijke
(transiënte of residente) micro-organismen de overhand krijgen, kan dit leiden tot een minder efficiënte
spijsvertering, een lagere opname van voedingsstoffen, voedselintolerantie (bijvoorbeeld lactose-intolerantie), slechte adem, maagdarmklachten (diarree, constipatie, darmkrampen, winderigheid,
opgeblazen gevoel, ontstekingen), vermoeidheid,
huidklachten en een verminderde afweer.[9,10]
DARMFLORA UIT BALANS
Verschillende factoren kunnen de gezonde microbiële
balans in het maagdarmkanaal verstoren[1,11-13]:
• Verkeerde (geraffineerde) voeding; verandering
van eetpatroon (reizen);
• Voedselvergiftiging;
• Stress, vermoeidheid;
• Gebruik van antibiotica: antibiotica doden naast
schadelijke ook nuttige bacteriën; onderzoek
heeft aangetoond dat een korte antibioticakuur
de darmflora langdurig (2 jaar of langer) kan
verstoren; bij jonge kinderen is een verstoorde
darmflora na antibioticagebruik geassocieerd
met een toegenomen kans op allergieën;
• Medische behandelingen (orale anticonceptie,
medicatie zoals maagzuurremmers en corticosteroïden, chemotherapie, bestraling, narcose);
• Veroudering: bij het ouder worden neemt het
3
WAT IS EEN PROBIOTICUM
SAMENSTELLING PROBIOTICUM
Probiotica zijn voedingssupplementen met voldoende
hoeveelheden levende micro-organismen (meestal
lactobacillen en/of bifidobacteriën) met preventieve
en/of therapeutische gezondheidseffecten.[1,4,15]
Ze dragen bij aan de opbouw en het herstel van een
gezonde darmflora, ondersteunen de spijsvertering
en stoelgang, versterken de barrièrefunctie van het
darmepitheel, dringen pathogene micro-organismen
terug en stimuleren de humorale en cellulaire immuniteit.[1,5] Dat probiotica invloed kunnen hebben op
het ontstaan en het verloop van (maagdarm)infecties,
allergieën en ontstekingen in het maagdarmkanaal
heeft te maken met modulatie van de immuunrespons van de gastheer, zoals het verbeteren van de
fagocyterende activiteit van witte bloedcellen en natural killer-cellen, de regulatie van T-helpercellen,
remming van nuclear factor- kappa-B (NF-κB, een
centrale mediator van de ontstekingsrespons) en stimulering van de productie van (niet-specifiek) secretoir immunoglobuline A (sIgA) en (specifieke) antilichamen.[8,11] Ook stimuleren probiotica de vorming
van ontstekingsremmende cytokines (tumornecrosisfactor-alfa, interferon-gamma, interleukine-8).[3]
Bij het samenstellen van een probioticum wordt rekening gehouden met de sterke punten van bacteriestammen van verschillende species melkzuurbacteriën (L. acidophilus, L. casei, L. salivarius, L. lactis, B.
lactis) in relatie tot de beoogde effecten. Melkzuurbacteriën hebben overeenkomstige eigenschappen
die onder de kop ‘functies darmflora’ zijn genoemd.
De bacteriestammen verschillen in zoverre dat de
ene melkzuurbacterie zich iets beter hecht aan darmepitheel dan de andere, de volgende melkzuurbacterie produceert iets meer melkzuur, waterstofperoxide of bacteriocines, vermeerdert zich sneller, is
iets effectiever tegen een bepaalde pathogeen (bijvoorbeeld Clostridium), breekt lactase iets beter af of
produceert meer korte-keten vetzuren etc. Door de
juiste combinatie van bacteriestammen ontstaat een
gebalanceerd probioticum met een brede werking.
TOEPASSINGEN PROBIOTICA
Acute diarree
Acute (infectieuze) diarree, de meest voorkomende
gastro-intestinale ziekte, is de best onderbouwde
toepassing van probiotica. Probiotica met lactobacillen en/of bifidobacteriën kunnen zowel preventief als
therapeutisch helpen bij acute diarree (virale diarree, antibioticageassocieerde diarree, reizigersdiarree).[4,5,9,10,15,18] De conclusie van een meta-analyse van 34 gerandomiseerde placebogecontroleerde
studies is dat probiotica de kans op antibioticageassocieerde diarree significant verlagen met gemiddeld 52%, de kans op reizigersdiarree met 8% en
de kans op diarree door verschillende oorzaken met
34% verlagen.[5] Probiotica zijn effectiever bij kinderen (risicoreductie 57%) dan bij volwassenen (risicoreductie 26%). De onderzoekers constateerden
een grote variatie in gebruikte bacteriestammen, dosering en frequentie van toediening. De grootte van
het beschermende effect van de in studies gebruikte
lactobacillen en bifidobacteriën is vergelijkbaar. Een
mengsel van verschillende probiotische bacteriestammen is iets effectiever dan enkelvoudige preparaten. Probiotica voorkomen acute diarree wellicht
nog beter wanneer ze in combinatie met een zinksupplement worden gebruikt.[5]
Reizigersdiarree komt voor bij 5 tot 50% van de reizigers, afhankelijk van de bestemming.[12] In de
meeste gevallen is een pathogene Escherichia coli
Kenmerkend voor een probiotische bacteriestam is
dat deze behoort tot de normale darmflora van de
mens en geen ziekmakende eigenschappen heeft.
Een probiotische bacteriestam overleeft in supplementvorm, overleeft (voor een deel) passage door
het maagdarmkanaal (door bestendigheid tegen
maagzuur, pancreasenzymen en gal), heeft het vermogen zich te hechten aan darmepitheel en kan zich
vermeerderen in het maagdarmkanaal, De probiotische bacteriestam produceert antimicrobiële stoffen, moduleert het immuunsysteem en beïnvloedt de
stofwisseling positief. [5, 6,17]
De probiotische eigenschappen zijn stamspecifiek
en dienen bij iedere bacteriestam opnieuw te worden
vastgesteld. Bacteriestammen, bijvoorbeeld die tot
de species (soort) Lactobacillus acidophilus behoren,
hebben niet precies dezelfde eigenschappen en zijn
niet allemaal geschikt als probioticum.[1,4] Probiotische bacteriën hoeven na orale inname geen deel
uit te gaan maken van de residente darmflora om
gezondheidsbevorderende effecten te hebben; voorwaarde is wel dat het probioticum geregeld wordt
ingenomen.[1]
4
Ouderen
bacterie de boosdoener; suppletie met probiotische
melkzuurbacteriën zoals L. acidophilus, L. casei en B.
lactis helpt de E. colibacterie effectief te bestrijden
en diarree te voorkomen.[9,10]
Probiotica verminderen significant de duur en ernst
van acute diarree bij kinderen en volwassenen, aldus
de conclusie van een review van de gezaghebbende
Cochrane Collaboration.[18] Kinderen hebben een
dag korter (rotavirus geïnduceerde) diarree wanneer
ze een probioticum krijgen.[20] Onder meer B. lactis,
L. acidophilus en L. casei zouden helpen acute diarree
te bestrijden.[10,19,20]
De darmflora van mensen boven 50 jaar verandert
geleidelijk met daling van het aantal melkzuurbacteriën, met name bifidobacteriën. Tevens veroudert
het immuunsysteem waardoor de gevoeligheid voor
infecties toeneemt. Gebruik van een gebalanceerd
probioticum kan helpen bij het op peil houden van de
hoeveelheid nuttige darmbacteriën, wat de gezondheid van ouderen ten goede kan komen.[22] Probiotica (waaronder Bifidobacterium lactis en Lactobacillus acidophilus) zouden het het afweersysteem
van gezonde 50-plussers stimuleren, waardoor de
weerstand tegen maagdarminfecties kan verbeteren. [7,22] Ondersteuning van de darmflora leidt
onder meer tot een betere productie van antilichamen, toename van de fagocytose-activiteit van leukocyten en toename van de activiteit van natural killer-cellen (NK-cellen) en geactiveerde T-lymfocyten
bij ouderen.[7,22] Probiotica verbeteren mogelijk de
voedingsstatus bij ouderen met ondervoeding en
verminderen eventueel klachten van lactose-intolerantie.[7] Constipatie, een veelvoorkomende klacht
bij ouderen, is mogelijk mede te wijten aan leeftijdsgerelateerde afname van de hoeveelheid melkzuurbacteriën, die een gunstige invloed hebben op
darmmotiliteit en darmpassage. Uit verschillende
onderzoeken is gebleken dat ouderen frequenter
ontlasting hebben als ze geregeld een probioticum
met melkzuurbacteriën gebruiken.[7]
Chronische diarree
Onderzoek suggereert dat suppletie met melkzuurbacteriën waaronder Lactobacillus acidophilus en
Lactobacillus casei helpt tegen chronische diarree
die het gevolg is van bacteriële overgroei in de dunne
darm, bijvoorbeeld door anatomische afwijkingen en
stricturen in dit gebied.[4]
Constipatie
Het gebruik van een probioticum kan de natuurlijke
stoelgang bevorderen bij mensen die last hebben van
constipatie, vooral als deze wordt veroorzaakt door
een verstoorde darmflora.[7,22]
Heliobacterinfectie
De Helicobacter pylori is een pathogene bacterie die
zich nestelt in de maag en veroorzaker is van chronische (atrofische) gastritis, maag- en duodenumzweren, MALT-lymfoom (mucosa-associated lymphoma
tissue lymphoma) en maagkanker. Circa 25-50%
van de volwassenen in geïndustrialiseerde landen is
geinfecteerd.[23] In een meta-analyse studie is het
effect van Lactobacillen (waaronder L. salivarius)
en bifidobacteriën onderzocht. Zij gaan kolonisatie
van de maagmucosa door Helicobacter pylori tegen,
mede door remming van adhesie van de bacterie aan
de maagwand en groeiremming door productie van
organische zuren en bacteriocines.[4,23] In dieronderzoek werd aangetoond dat melkzuurbacteriën
die grote hoeveelheden melkzuur produceren in de
maag, zoals Lactobacillus salivarius, toename van de
maagbacterie effectief tegengaan.[24] Ook zouden
melkzuurbacteriën (waaronder L. casei) kunnen helpen tegen gastro-intestinale bijwerkingen van antibiotica tegen Helicobacter pylori (triple therapie). Door
verbetering van de darmflora zouden ze de therapietrouw bevorderen en daarmee de effectiviteit van de
antibioticabehandeling vergroten.[4,23,25,26
Prikkelbare-darmsyndroom
Spastisch colon of prikkelbare darmsyndroom
wordt gekenmerkt door een verstoorde darmmobiliteit met klachten als buikpijn, gasvorming, een
opgeblazen gevoel en diarree of constipatie. De gevoeligheid van de darmwand voor allerlei prikkels
(voedsel, stress, medicijnen, angst) is verhoogd
(viscerale hypersensitiviteit) en de darmperistaltiek is onregelmatig en krampachtig. In epidemiologisch onderzoek is vastgesteld dat klachten van
spastisch colon bij sommige mensen beginnen of
verergeren na een gastro-enteritis of na gebruik
van een antibioticum.[27] Vermoedelijk is bij hen
sprake van activering van het immuunsysteem met
laaggradige ontsteking van het darmepitheel en
dysbiose, eventueel met bacteriële overgroei in de
dunne darm.[27] Manipulatie van de darmflora met
melkzuurbacteriën zoals Bifidobacterium infantis en
Lactobacillus acidophilus zouden klachten van spastisch colon, met name het opgeblazen gevoel, significant kunnen verlichten.[4,10,15,27]
5
Diverticulose
keling van een evenwichtig en krachtig immuunsysteem. De kans op allergieklachten bij het kind kan
daardoor aanmerkelijk dalen, zoals in een studie met
Lactobacillus rhamnosus GG is aangetoond.[4]
Het verband tussen de darmflora en de ontwikkeling
van atopische ziekten wordt momenteel nader onderzocht in grootschalige prospectieve studies waarin kinderen vanaf de geboorte worden gevolgd.[29]
Bij diverticulose ontstaan zakvormige uitstulpingen in
de darmwand (divertikels), meestal in de dikke darm,
die ontstoken kunnen raken (diverticulitis) en klachten kunnen veroorzaken. Een te lage vezelinname is
waarschijnlijk een belangrijke oorzaak. Symptomen
van de aandoening zijn, net als bij prikkelbare darmsyndroom, (lichte) buikpijn en krampen, verstopping
of juist diarree en een opgeblazen gevoel. Een abnormale darmmobiliteit met sterkere darmcontracties,
verzwakking van de darmwand, chronische laaggradige ontsteking van de darmmucosa, een onevenwichtige microflora en viscerale hypersensitiviteit
spelen een rol in het ziekteproces.[14] Het ontstaan
van klachten kan te maken hebben met bacteriële
overgroei in de divertikels. Naast een antibiotica therapie zouden probiotica het herstel van de darmflora,
die veranderd is door de verlaagde darmpassage en
de stase van darminhoud in de divertikels, kunnen
ondersteunen. Hierdoor kunnen klachten verminderen of langer wegblijven.[14]
Inflammatoire darmziekten
Wetenschappers vermoeden dat de darmflora een
centrale rol speelt in het ontstaan en de progressie
van chronische inflammatoire darmziekten (ziekte
van Crohn, ulceratieve colitis, IBD (inflammatory bowel
disease).[8] Het immuunsysteem van mensen met
(erfelijke) aanleg voor deze darmziekten tolereert de
normale, commensale darmflora niet en is voortdurend geactiveerd (zowel humorale als cellulaire afweerrespons). Deze hypothese wordt ondersteund
door verschillende observaties: de ontstekingen bevinden zich vooral in gebieden met de hoogste dichtheid van darmbacteriën; breedspectrum antibiotica
(die de darmflora afbreken) verlichten chronische
darmontsteking; het operatief omleiden van de feces
(vol darmbacteriën) kan terugkeer van de ziekte van
Crohn voorkomen; proefdieren die geen darmflora
bezitten kunnen geen chronische darmontstekingen
krijgen.[8] Bij patienten met IBD is tevens dysbiose
geconstateerd met verlaging van het aantal melkzuurbacteriën.[4,8]
Verschillende probiotica (waaronder Lactobacillus salivarius UCC118, Lactobacillus rhamnosus GG,
VSL#3 en Saccharomyces boulardii) hadden in onderzoek significante invloed op het ziekteverloop van
IBD (vooral ulceratieve colitis).[4, 8,15] Verschillende
studies suggereren dat VSL#3 (een probioticum met
L. acidophilus, L. casei, L. plantarum, L. bulgaricus, B.
longum, B. breve, B. infantis, S. thermophilus) remissie van ulceratieve colitis bevordert en recidivering
van ulceratieve colitis en pouchitis voorkomt.[4,8]
Suppletie met Lactobacillus salivarius UCC118 verminderde significant de ziekteactiviteit bij patiënten
met milde tot matige ziekte van Crohn.[8] Meer onderzoek naar de werkzaamheid van specifieke probiotische bacteriestammen bij IBD is gewenst.
Allergieën
De opbouw van een gezonde darmflora is essentieel voor de evenwichtige uitrijping van het neonatale
immuunsysteem en de ontwikkeling van (orale) tolerantie voor voedsel- en omgevingsallergenen.[4]
Wanneer het kind tijdens en na de geboorte voldoende wordt blootgesteld aan microbiële antigenen verschuift de Th1/Th2-balans (de balans tussen T-helpercellen type 1 en 2) meer in de richting
van Th1-immuniteit. Als dit onvoldoende gebeurt
(door vaccinatie, antibiotica, steriel voedsel en toegenomen hygiëne), neemt de kans toe op atopische
ziekten (atopisch eczeem, astma, voedselallergie en
hooikoorts) die worden veroorzaakt door een een afwijkende, Th2-gedomineerde afweerrespons tegen
onschuldige omgevingsallergenen (hygiënehypothese).[28,29] Onderzoekers hebben geconstateerd
dat de darmflora van atopische kinderen verschilt
van die van gezonde kinderen - nog voor de allergie zich openbaart - en minder dan normaal wordt
gedomineerd door lactobacillen en bifidobacteriën.[4,28,30,31] De laatste decennia is de concentratie
melkzuurbacteriën in de darmflora van kleine kinderen gedaald; wellicht draagt dit bij aan de toename
van atopische ziekten bij kinderen.[4,28]
Vrouwen die een probioticum gebruiken tijdens de
zwangerschap en borstvoeding geven, geven hun
kind goede bacteriën mee die helpen bij de ontwik-
6
Normaalgesproken houden de nuttige (melkzuur)
bacteriën (zoals Lactobacillus, Lactococcus, Bifidobacterium) de schadelijke bacteriën en schimmels
(waaronder Clostridium, Candida, E. coli) onder controle en is de darmflora in een gezond evenwicht.[1]
Door verschillende omstandigheden kan het aantal beschermende melkzuurbacteriën afnemen en
dysbiose ontstaan.
Via de mond binnenkomende en met het immuunsysteem in de darm in aanraking komende microorganismen worden alleen getolereerd als ze door
het immuunsysteem worden herkend als ‘lichaamseigen’. In alle andere gevallen komt een afweerrespons op gang met als doel de vreemde (pathogene) micro-organismen te doden en te verwijderen
uit het lichaam.[2,3]
VOORAL IN DIKKE DARM
De darmflora bestaat uit 400 tot 1000 verschillende
soorten bacteriën in een aantal (1014 bacteriën) dat
een factor 10 hoger is dan het aantal lichaamscellen en met een gewicht van 1 tot 1,5 kilogram. Het
bovenste deel van het maagdarmkanaal bevat relatief weinig darmbacteriën; vanaf het ileum neemt
hun concentratie toe en deze is het hoogst in de
dikke darm (1011–1012 kolonievormende eenheden
(colony-forming units of cfu) per gram). Naar schatting 35 tot 50% van het volume van de dikke darm
bestaat uit darmbacteriën. De belangrijkste goede
bacteriën in de darmflora zijn melkzuurbacteriën:
(facultatief anaërobe) lactobacillen die in de dunne
darm, en (anaërobe) bifidobacteriën die in de dikke
darm overheersen.[1]
FUNCTIES van de DARMFLORA
DOSERING EN VEILIGHEID
Goede darmbacteriën (melkzuurbacteriën) hebben
verschillende gezondheidseffecten [1,4-8]:
• Voeding darmmucosa: darmbacteriën zorgen voor
fermentatie van onverteerde voedselresten. Fermentatie van oligosacchariden levert extra energie
op in de vorm van melkzuur en korte-keten vetzuren zoals boterzuur, azijnzuur en proprionzuur.
Deze vetzuren (vooral boterzuur) zijn de voornaamste brandstof voor het darmepitheel en zijn daarom belangrijk voor de vitaliteit en (barrière)functie
van de (dikke) darmmucosa. Een onevenwichtige
darmflora vergroot de kans op verhoogde doorlaatbaarheid van de darmwand (leaky gut) door
een gebrekkig functionerende darmmucosa. • Ondersteuning spijsvertering en stoelgang:
nuttige darmbacteriën waaronder Bifidobacterium lactis produceren enzymen (zoals lactase)
die de spijsvertering ondersteunen. Door verlaging van de zuurgraad zorgen melkzuurbacteriën voor een betere opname van mineralen zoals
calcium, zink en magnesium. De door darmbacteriën gevormde korte-keten vetzuren verhogen
de peristaltische beweging van de darm en verbeteren de consistentie van de ontlasting. • Productie vitamines: nuttige darmbacteriën
produceren kleine hoeveelheden B-vitamines
(thiamine, foliumzuur, biotine, vitamine B6, vitamine B12) en vitamine K.
• Kolonisatieresistentie: de darmflora is een belangrijk onderdeel van de niet-specifieke afweer
tegen pathogene micro-organismen die zich in
het maagdarmkanaal proberen te vermeerderen.
Goede bacteriën gaan de groei van pathogene
Probiotische bacteriestammen zijn geselecteerd op
veiligheid en afwezigheid van (ernstige) bijwerkingen.[4] Ernstige bijwerkingen zoals bacteriemie en
sepsis doen zich zeer zelden voor.[1] Over de juiste
dosering van probiotica bestaat nog veel onduidelijkheid. In de meeste studies waarin probiotica worden
toegediend, zijn doseringen rond 108 tot 1010 levende
bacteriën per dag gebruikt. De minimale werkzame
dosis is vermoedelijk 10 miljoen (107 )cfu (colony forming units) per dag.[17] Probiotica die zijn bedoeld
voor volwassenen zijn ook geschikt voor kinderen
vanaf 2 jaar.
epitheel met
slijmbekercellen
}
spierlaag
}
darmslijmvlies
Fig. 2
2
7
PROBIOTICA
Het maagdarmkanaal van de mens herbergt een complexe verzameling microorganismen, een darmflora die uniek en karakteristiek is voor ieder individu.
Een gezonde darmflora beschermt en bevordert de gezondheid, met name in het
spijsverteringskanaal. Wanneer de (residente) darmflora uit balans is geraakt,
helpt een probioticum - een preparaat met (transiënte) goede darmbacteriën deze te corrigeren.
De basis voor een gezonde (commensale) darmflora
wordt gelegd in de vroege kindertijd. De microorganismen (bacteriën, gisten, schimmels) waarmee
het kind tijdens en na de geboorte in contact komt,
stimuleren de ontwikkeling van het (intestinale)
immuunsysteem en zijn bepalend voor de uiteindelijke
samenstelling van de residente darmflora. Het
maakt hierbij uit of het kind via het geboortekanaal
of met de keizersnede is geboren en borst- dan wel
flesvoeding krijgt.[1] Aanvankelijk wordt de darmflora
REFERENTIES
1. Isolauri E, Salminen S, Ouwehand AC. Probiotics. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. 2004;18(2):299313.
2. Mackie RI, Sghir A, Gaskins HR. Developmental microbial
ecology of the neonatal gastrointestinal tract. Am J Clin
Nutr 1999; 69:1035S-45S.
3. Dai D, Walker WA. Protective nutrients and bacterial colonization in the immature human gut. Adv Pediatr 1999;
46:353-82.
4. Broekaert IJ, Walker WA. Probiotics and chronic disease. J
Clin Gastroenterol. 2006;40(3):270-4.
5. Sazawal S, Hiremath G, Dhingra U et al. Efficacy of probiotics in prevention of acute diarrhoea: a meta-analysis of
masked, randomised, placebo-controlled trials. Lancet Infect Dis. 2006;6(6):374-82.
6. Nadal I, Donat E, Ribes-Koninckx C et al. Imbalance in the
composition of the duodenal microbiota of children with
coeliac disease. J Med Microbiol. 2007;56(Pt 12):1669-74. 7. Gill HS, Rutherfurd KJ, Cross ML et al. Enhancement of immunity in the elderly by dietary supplementation with the
probiotic Bifidobacterium lactis HN019. Am J Clin Nutr.
2001;74(6):833-9.
8. Ewaschuk JB, Dieleman LA. Probiotics and prebiotics in
chronic inflammatory bowel diseases. World J Gastroenterol. 2006;12(37):5941-50.
9. McFarland LV. Meta-analysis of probiotics for the prevention
of traveler’s diarrhea. Travel Med Infect Dis. 2007;5(2):97105.
10. Yan F, Polk DB. Probiotics as functional food in the treatment
of diarrhea. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2006;9(6):71721.
11. Jia W, Li H, Zhao L, Nicholson JK. Gut microbiota: a potential new territory for drug targeting. Nat Rev Drug Discov.
2008;7(2):123-9.
12. Noverr MC, Huffnagle GB. The ‘microflora hypothesis’ of allergic diseases. Clin Exp Allergy. 2005;35(12):1511-20.
13. Dial S, Delaney JAC, Barkun AN et al. Use of gastric acidsuppressive agents and the risk of community-acquired
Clostridium difficile-associated disease. JAMA 2005:
204:2989-95.
14. Petruzziello L, Iacopini F, Bulajic M et al. Review article: uncomplicated diverticular disease of the colon. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(10):1379-91.
15. Goldin BR, Gorbach SL. Clinical indications for probiotics:
an overview. Clin Infect Dis. 2008;46 Suppl 2:S96-100; S14451.
16. Lu L, Walker WA. Pathologic and physiologic interactions
of bacteria with the gastrointestinal epithelium. Am J Clin
Nutr 2001; 73:1124S–30S.
17. Gibson GR, Rouzaud G, Brostoff J et al. An Evaluation of
Probiotic Effects in the Human Gut: Microbial Aspects.
Food Standards Agency 2005. http://www.food.gov.uk/news/
newsarchive/2005/mar/probiotics
18. Allen SJ, Okoko B, Martinez E, Gregorio G, Dans LF. Probiotics for treating infectious diarrhoea. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD003048.
19. Santosa S, Farnworth E, Jones PJ. Probiotics and potential
health claims. Nutrition Reviews 2006;64:265–74.
20. Van Niel CW, Feudtner C, Garrison MM et al. Lactobacillus
therapy for acute infectious diarrhea in children: a metaanalysis. Pediatrics 2002;109:678–84.
21. Delia P, Sansotta G, Donato V et al. Use of probiotics for prevention of radiation-induced diarrhea. World J Gastroenterol. 2007;13(6):912-5.
22. Hamilton-Miller JM. Probiotics and prebiotics in the elderly.
Postgraduate Medical Journal 2004;80:447–51.
23. Tong JL, Ran ZH, Shen J et al. Meta-analysis: the effect of
supplementation with probiotics on eradication rates and
adverse events during Helicobacter pylori eradication therapy. Aliment Pharmacol Ther. 2007;25(2):155-68.
24. Aiba Y, Suzuki N, Kabir AM et al. Lactic acid-mediated suppression of Helicobacter pylori by the oral administration of
Lactobacillus salivarius as a probiotic in a gnotobiotic murine model. Am J Gastroenterol. 1998;93(11):2097-101.
25. Myllyluoma E, Veijola L, Ahlroos T, et al. Probiotic supplementation improves tolerance to Helicobacter pylori eradication
therapy - a placebo-controlled, double-blind randomized
pilot study. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:1263-1272.
26. Sheu BS, Wu JJ, Lo CY et al. Impact of supplement with Lactobacillus- and Bifidobacterium-containing yogurt on triple
therapy for Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:1669-1675.
27. Quigley EM. Bacterial flora in irritable bowel syndrome: role
in pathophysiology, implications for management.J Dig Dis.
2007;8(1):2-7.
28. Boyle RJ, Tang ML. The role of probiotics in the management
of allergic disease. Clin Exp Allergy. 2006;36(5):568-76.
29. Penders J, Stobberingh EE, van den Brandt PA et al. The
role of the intestinal microbiota in the development of atopic
disorders. Allergy. 2007;62(11):1223-36.
30. Bjorksten B, Naaber P, Sepp E et al. The intestinal microflora in allergic Estonian and Swedish 2-year-old children.
Clin Exp Allergy 1999;29:342-6.
31. Kalliomaki M, Kirjavainen P, Eerola E et al. Distinct patterns
of neonatal gut microflora in infants in whom atopy was and
was not developing. J Allergy Clin Immunol 2001;107:12934.
32. Besselink MG, van Santvoort HC, Buskens E et al. Probiotic
prophylaxis in predicted severe acute pancreatitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet.
2008;371(9613):651-9
overheerst door bifidobacteriën (vooral bij baby’s
die borstvoeding krijgen); na de introductie van vast
voedsel verandert de darmflora sterk en wordt deze
gevarieerder.[1] De darmflora heeft vanaf ongeveer
2-jarige leeftijd een stabiele, sterk persoonsgebonden
samenstelling en verandert gedurende de rest van
het leven nauwelijks meer. Wel kan de balans tussen
de verschillende micro-organismen verschuiven
en kunnen potentieel ziekmakende bacteriën en
schimmels de overhand krijgen (dysbiose).
8