World Health Organization “Menopause definitions”

Farmacologische interventies
meest effectief in de bestrijding
van menopausale klachten
Jan Schellens & Annelies Boekhout
Definiëring vervroegde
menopause
World Health Organization “Menopause definitions”:
Premature menopause: permanent cessation of menses resulting
from loss of follicular activity before the age of 40
European Menopause and Adropause Society
Premature ovarian failure (POF)
Daarnaast hormonale therapie: anti-oestrogenen en aromatase
inhibitors
Consequenties vervroegde
menopause
• 99% van de vrouwen na een
mammacarcinoom en hormonale
therapie rapporteren menopausale
klachten¹
• Mate van klachten ernstiger dan
natuurlijke menopause²
• Invloed op kwaliteit van leven³
¹ Fellows DFL.
² Bachmann G.
³Schover L.
Breast Cancer Research Treatment 2001; 66:73-81
Am J Obstet Gynecol 1999;180:S312-316
J Natl Cancer Inst Monogr 1994;16:177-82
Menopausale klachten
• Psychologische
distress
• Onvruchtbaarheid
• Atrofie genitale
slijmvliezen
• Libidoverlies
• Opvliegers
• Osteoporose
Gouden standaard
HORMOON SUBSTITUTIE
Probleem:
Gecontraïndiceerd bij vrouwen na een
mammacarcinoom
 Mate van veiligheid discutabel¹ ²
 Diagnostiek mammae moeilijker door mammografische
densiteit³
¹ O’Meara ES. J Natl Cancer Inst2001;93:74
³ Harvey JA. Radiology 2004;230:29
²Holmberg L. Lancet2004;363:453
Interventies
anders dan hormoonsubstitutie =>
minder effectief
Algemene (leefstijl)adviezen
Complementaire en medicamenteuze
interventies
Leefstijladviezen
 Roken/alcohol
 Beweging
 Voeding
Algemene interventies
 Educatie klachten/symptomen
 Psychosociale ondersteuning
Osteoporose
Gewichtsdragende lichaamsbeweging
Voldoende zonlichtblootstelling
Calcium inname:1000-1200mg/dag
Farmacologische interventies:
Fosamax, calciumcarbonaat, vitamine D
Farmacologische interventies bij
opvliegers
Progestagenen *
 Reductie van opvliegers tot 85%¹
 Veiligheid discutabel²
Gabapentin (Neurontin ®) 900mg/dag *
 Reductie van opvliegers 46%³
 Bijwerkingen: slaperigheid, duizeligheid
 Veiligheid: evidence beperkt
¹ Loprinzi CL.N Engl J Med 1994;331. ²Ross RK. J Natl Cancer Inst 2000;92
³ Pandya KJ. Ann Intern Med 2000;132:788
Clonidine 0.1mg/dag
Reductie van opvliegers tot 37%¹ *
NHG-standaard
Bijwerkingen: slecht slapen¹, droge
mond, obstipatie²
¹ Panya KJ.
Lancet 2005;366:818
² Goldberg RM. JCO 1994:155
Venlafaxine (Efexor®) 75mg/dag *
Reductie van opvliegers 61%¹
Bijwerkingen: droge mond, obstipatie,
verminderde eetlust
Geen reductie libido
¹ Loprinzi CL. Lancet 2000;356:2059
Voor- en nadelen
farmacologische interventies
Voordelen
 Hoge mate van effectiviteit
 Betrouwbare onderzoeksresultaten
Nadelen
 Bijwerkingen
 Veiligheid
 Therapietrouw
Conclusie
Concluderend kun je stellen dat naast
leefstijladviezen, farmacologische
interventies onmisbaar en op basis van
bewijs HET MEEST EFFECTIEF zijn in
de bestrijding van vervroegd
menopausale klachten.
Lopende studie in de bestrijding
van opvliegers
Dubbelblind, placebo gecontroleerd,
farmacologische interventieonderzoek
Studiepopulatie
 (neo) adjuvante behandeling na mammacarcinoom
 Door CT of HT geïnduceerde menopause < 50jaar
Drie-armige studie: clonidine, venlafaxine en placebo
Studieopzet
 12 weken: 4 policonsulten
Onderzoeksdoelen
 Onderzoeken of venlafaxine en clonidine ten
opzichte van placebo significant de
frequentie, duur en intensiteit van opvliegers
verminderen
 Onderzoeken of er een significant verschil is
tussen venlafaxine en clonidine in effectiviteit
 Onderzoeken: bijwerkingenprofiel en invloed
op seksueel functioneren
DANK VOOR UW AANDACHT!
Atrofie genitale slijmvliezen
Vocht inbrengende crèmes
(Sensilube, Replens)
Oestradiol vaginaal: mate van veiligheid
discutabel¹
Libidoverlies
Methyltestosterone (?)
Veiligheid (?)²
1 Ponzone R.
Eur J Cancer 255;41
²Simon JA. J Reprod Med 2001;46
Complementaire therapie bij
opvliegers
Black cohosh (Cimicifuga racemosa)*
Effectiviteit: geen evident bewijs¹
Phyto-oestrogenen*
Tegenstrijdig wat betreft effectiviteit,
veiligheid discutabel² ³
¹ Borerelli F.
² Albertazzi P.
³ MacGregor CA.
Eur J Clin Pharmacol 2002;58
Obstet Gynecol 1998;91
Eur J Cancer 2005;41:708
Homeopathie
Effectiviteit en veiligheid: geen evident
bewijs¹
Vitamine E *
Reductie van opvliegers 32% Veiligheid:
evidence beperkt²
¹ Jacobs J.
² Barton DL.
J Altern Complement Med 2005; 11
J Clin Oncol 1998;16
Meagher EA.
Acupuntuur (n=15)
Reductie opvliegers tot 50%¹
Interventieprogramma
Reductie menopausale klachten,
verbetering seksueel functioneren²
¹ Wyon Y.
² Ganz PA.
Climacteric 2004;7:153
J Natl Cancer Inst 2000;1054
Fluoxetine (Prozac®) 20mg/dag *
Reductie van opvliegers 50%¹
Toxiciteit: geen statistisch significant
verschil met placebo
Paroxetine (Seroxat®) 20mg/dag
Reductie van opvliegers 56%²
Bijwerking: misselijkheid, slaperigheid
¹ Loprinzi CL. J Clin Oncol 2002;20:1578
² Stearns V.J Clin Oncol 2005;23:6919
Veiligheid SSRIs
 Interactie CYP2D6 polymorphismes en
CYP2D6 inhibitors zijn beschreven namelijk;
lagere endoxifen plasmaconcentraties bij de
combinatie tamoxifen en paroxetine
tamoxifen en fluoxetine¹
Geen lagere endoxifen plasmaconcentratie bij
de combinatie tamoxifen en venlafaxine
¹ Stearns V. J Natl Cancer Inst 2003;95:1758
Psychologische distress > standaard care,
switch soort HT
Onvruchtbaarheid > zoladex e.a
Osteoporose > Fosamax, calciumcarbonaat,
vitamine D
Atrofie genitale slijmvliezen en libidoverlies >
farmacologische interventies wanneer
veiligheid bewezen
Opvliegers > clonidine en venlafaxine (meer
data noodzakelijk)
Relaxatieprocedure
Reductie van opvliegers ¹²
Exercise programma en oraal oestradiol
therapie³
Reductie van opvliegers 28%
¹ Freedmann RR. Am J Obstet Gynecol 1992 ²Irvin JH. J Psychosom Obstet Gynecol 1996
³ Lindh-Astrand L. Maturitas 2004;48
Interpretatie
onderzoeksresultaten
Over een aantal menopausale klachten (o.a.
opvliegers) zijn veel gepubliceerde
onderzoeksresultaten aanwezig maar,
methodologisch goed opgezette trials zijn
beperkt
 Randomisatie studiepopulatie
 Placebo gecontroleerd
 Patiëntenpopulatie
 Grootte studiepopulatie
Voor- en nadelen
complementaire interventies
Voordelen (afhankelijk van soort interventie)
 Minder risico op bijwerkingen
 Veilig
Nadelen (afhankelijk van soort interventie)
 Placebo effect
 Tijdsintensief
 Geschikt voor selectie patiëntenpopulatie
 Weinig evident bewijs
 Therapietrouw
Conclusie op basis van
betrouwbare
onderzoeksresultaten
Effectief maar veiligheid onbekend
 Phyto-oestrogenen
 Vitamine E
 Gabapentin 900mg/dag
Effectief en veilig
 Clonidine 0.1mg/dag
 Venlafaxine 75mg/dag