Infecties als oorzaak van vroeggeboorte
advertisement
Arteveldehogeschool Katholiek Hoger Onderwijs Gent Opleiding vroedkunde Campus Brusselsepoort Brusselsepoortstraat 93, BE-9000 Gent Infecties als oorzaak van vroeggeboorte Promotor: Mevrouw I. Tency Dr. J. Van Eyck Bachelorproef voorgedragen door: Katrien Van Kerkhove Academiejaar: 2007 – 2008 tot het bekomen van de graad Bachelor in de vroedkunde. Abstract Titel bachelorproef:Infecties als oorzaak van vroeggeboorte Promotiejaar: 2008 Naam student: Katrien Van Kerkhove Naam externe promotor: Mevr. I. Tency Naam interne promotor: Dr. J. Van Eyck ______________________________________________________________________ Trefwoorden: vroeggeboorte, genitale infecties, parodontale infecties, urineweginfecties Vroeggeboorte is de belangrijkste oorzaak van perinatale mortaliteit en morbiditeit waarvoor tot op heden geen efficiënte preventiemethode bestaat. Infecties vormen hierin een belangrijke oorzakelijke factor. In deze bachelorproef wordt verder ingegaan op infecties, meer bepaald genitale-, parodontale- en urineweginfecties als oorzaak van prematuriteit. Allereerst wordt besproken wat vroeggeboorte is met uitleg over de prevalentie, diagnose, voorspellende factoren en oorzaken. Vervolgens wordt de ethiopathogenese van intra-uteriene infectie en vroeggeboorte uiteengezet alsook de infectiebeelden waarbij telkens wordt stilgestaan bij de mogelijke invloed ervan op de zwangerschap, in het bijzonder dreigende vroeggeboorte. De verworven theoretische inzichten worden ten slotte geïllustreerd a.d.h.v. enkele casussen. Inhoudsopgave Inhoudsopgave ...............................................................................................................4 Woord vooraf .................................................................................................................7 Inleiding ........................................................................................................................8 DEEL 1: THEORETISCHE ACHTERGROND.............................................................................9 Vroeggeboorte .......................................................................................... 10 1 1.1 Prevalentie en evolutie ............................................................................... 10 1.2 Definitie ................................................................................................... 11 1.2.1 Classificatie volgens leeftijd ......................................................................... 11 1.2.2 Classificatie volgens klinische manifestatie ..................................................... 11 1.3 Diagnose .................................................................................................. 12 1.4 Predictieve factoren.................................................................................... 12 1.4.1 Primair voorspellende factoren ..................................................................... 12 1.4.2 Secundair voorspellende factoren ................................................................. 13 1.4.2.1 Definitie.............................................................................................. 13 1.4.3 Nieuwe secundaire voorspellende factoren ..................................................... 13 1.4.4 Foetaal fibronectine (ƒFN) als belangrijkste voorspeller van vroeggeboorte .......... 16 1.4.4.1 Wat is ƒFN? ......................................................................................... 16 1.4.4.2 ƒFN test.............................................................................................. 18 1.4.4.3 Combinatie van ƒFN test en cervicale ultrasonografie.................................. 19 1.5 Oorzaken ................................................................................................. 19 1.5.1 Materneel ................................................................................................. 19 1.5.1.1 Sociaal demografische factoren............................................................... 19 1.5.1.2 Medisch en obstetrische factoren ............................................................ 20 1.5.2 Foetaal .................................................................................................... 20 1.5.3 Placentair ................................................................................................. 20 Genitale infecties als oorzaak van premature geboorte ..................................... 22 2 2.1 Pathogenense van intra-uteriene infectie ....................................................... 22 2.1.1 Verschillende wegen (“pathways”) van intra-uteriene infectie ............................ 22 2.1.2 Opstijgende infectie en IUI .......................................................................... 23 2.1.3 Mechanisme van vroeggeboorte door infectie.................................................. 24 2.1.4 Meest voorkomende micro-organismen bij een IUI .......................................... 25 2.2 GBS......................................................................................................... 26 2.2.1 Prevalentie ............................................................................................... 26 2.2.2 Definitie ................................................................................................... 26 2.2.3 Klinische manifestatie................................................................................. 27 2.2.3.1 Pre- en postpartaal bij de moeder ........................................................... 27 2.2.3.2 Bij de neonaat ..................................................................................... 27 2.2.4 Invloed van GBS op de zwangerschap ........................................................... 28 2.2.5 Screening en preventie ............................................................................... 29 2.3 Bacteriële Vaginose (BV)............................................................................. 32 2.3.1 Prevalentie ............................................................................................... 32 2.3.2 Definitie ................................................................................................... 32 2.3.3 Klinische manifestatie................................................................................. 32 2.3.4 Diagnose .................................................................................................. 32 2.3.5 Invloed van BV op de zwangerschap ............................................................. 33 2.3.6 Preventie.................................................................................................. 34 2.3.7 Behandeling en screening............................................................................ 34 2.4 Trichomonas Vaginalis ................................................................................ 35 2.4.1 Prevalentie ............................................................................................... 35 2.4.2 Definitie ................................................................................................... 35 2.4.3 Klinische manifestatie................................................................................. 35 2.4.4 Diagnose .................................................................................................. 36 2.4.5 Invloed van Trichomonas Vaginalis op de zwangerschap ................................... 36 2.4.6 Preventie.................................................................................................. 37 2.4.7 Behandeling en screening............................................................................ 37 2.5 Neisseria Gonorrhea ................................................................................... 38 2.5.1 Prevalentie ............................................................................................... 38 2.5.2 Definitie en Klinische manifestatie................................................................. 38 2.5.3 Diagnose .................................................................................................. 38 2.5.4 Invloed op de zwangerschap........................................................................ 39 2.5.5 Behandeling en screening............................................................................ 39 2.6 Chlamydia Trachomatis............................................................................... 40 2.6.1 Prevalentie ............................................................................................... 40 2.6.2 Definitie ................................................................................................... 40 2.6.3 Klinische manifestatie................................................................................. 40 2.6.4 Diagnose .................................................................................................. 41 2.6.5 Invloed op de zwangerschap........................................................................ 41 2.6.6 Preventie.................................................................................................. 42 2.6.7 Behandeling en screening............................................................................ 42 2.7 Mycoplasma/Ureaplasma............................................................................. 44 2.7.1 Definitie ................................................................................................... 44 2.7.2 Prevalentie ............................................................................................... 44 2.7.3 Klinische manifestatie................................................................................. 44 2.7.4 Diagnose .................................................................................................. 44 2.7.5 Invloed op de zwangerschap........................................................................ 45 2.7.6 Behandeling en screening............................................................................ 45 Parodontole infecties .................................................................................. 47 3 3.1 Anatomie van het tandweefsel ..................................................................... 47 3.2 Definitie ................................................................................................... 48 3.3 Pathogenese van parodontale aandoeningen .................................................. 49 3.4 Het verband tussen parodontale aandoeningen en zwangerschap....................... 50 3.5 Pathogenese van parodontitis leidend tot vroeggeboorte .................................. 51 Urineweginfecties....................................................................................... 52 4 4.1 Inleiding................................................................................................... 52 4.2 Etiopathogenese ........................................................................................ 52 4.3 Fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap ...................................... 52 4.4 Urineweginfecties en de zwangerschap .......................................................... 53 4.5 ASB......................................................................................................... 53 4.6 Cystitis-urethritis ....................................................................................... 54 4.7 Pyelonefritis.............................................................................................. 55 DEEL 2: PRAKTISCHE ACHTERGROND................................................................................ 57 1 Inleiding................................................................................................... 58 2 Methodiek ................................................................................................ 58 3 Bespreking ............................................................................................... 59 3.1 Casus 1: Bacteriële Vaginose ....................................................................... 59 3.2 Casus 2: urineweginfectie ........................................................................... 62 3.3 Casus 3: GBS............................................................................................ 65 Algemeen besluit......................................................................................................... 69 Literatuurlijst.............................................................................................................. 71 Bijlagenlijst ................................................................................................................ 78 Bijlage 1: Verklarende woordenlijst.................................................................................. 79 Bijlage 2: GBS profylaxisschema volgens VVOG (2004)....................................................... 81 Bijlage 3: GBS profylaxisschema voor preterme partus volgens de Hoge Gezondheidsraad ........ 82 Bijlage 4: Goedkeuringsattest ethisch comité .................................................................... 83 Bijlage 5: Informatiebrief voor deelnemers aan de studie .................................................... 84 Bijlage 6: Case Record Form........................................................................................... 89 Woord vooraf In dit woord vooraf wil ik mijn dank betuigen aan Mevr. Inge Tency en Dr. Jan Van Eyck voor het op zich nemen van het promotorschap, het begeleiden van deze bachelorproef, voor al hun raadgevingen en bijsturingen. Eveneens wil ik ook het UZ Gent bedanken, met in het bijzonder mevr. Milou Masson voor het verlenen van haar toestemming wat betreft het opvolgen van patiënten met dreigende preterme partus en mevr. Anne Huygeveldt voor haar medewerking bij het realiseren van het praktijkdeel. Verder bedank ik ook mevr. Lieve Huybrechts voor haar bijdrage en toelichting wat betreft parodontale aandoeningen, alsook Jonas Pypen voor zijn hulp bij de lay-out. Tot slot richt ik ook nog een woord van dank aan mijn ouders, zussen en vriend en aan allen die bereid waren deze bachelorproef kritisch na te lezen. Ik wil hen ook bedanken voor de steun en aanmoedigingen van de voorbije maanden. Ondergetekende Katrien Van Kerkhove draagt de uiteindelijke verantwoordelijkheid voor deze bachelorproef en staat toe dat haar werk in de mediatheek van de hogeschool wordt opgeslagen, geraadpleegd en gefotokopieerd. Gent, mei 2008 Inleiding Prematuriteit is de belangrijkste oorzaak van neonatale mortaliteit en morbiditeit en heeft een ernstige socio-economische impact. De oorzaken van vroeggeboorte zijn multifactorieel, maar nog onvoldoende bekend, waardoor er nog steeds geen efficiënte behandeling bestaat. Infecties blijken de belangrijkste oorzakelijke factor van vroeggeboorte te zijn. Deze bachelorproef wil dan ook de kennis en het inzicht in de etiologie van vroeggeboorte en in het bijzonder in relatie met genitale infecties, UWI en parodontale infecties vergroten. In een eerste hoofdstuk worden de prevalentie en evolutie van vroeggeboorte in Vlaanderen besproken en wordt vroeggeboorte gedefinieerd enerzijds volgens de zwangerschapsduur, anderzijds volgens de klinische manifestatie (d.i. PPROM, iatrogene vroeggeboorte en idiopathische vroeggeboorte). Vervolgens wordt weergegeven hoe de diagnose gesteld wordt en worden de voorspellende factoren van vroeggeboorte besproken. Hierbij wordt ook aandacht aan de nieuwste ontwikkelingen zoals het gebruik van ƒFN. Tot slot wordt in dit hoofdstuk een overzicht gegeven van alle mogelijke oorzaken van vroeggeboorte. Deze besprekingen dienen als achtergrondinformatie bij de hele problematiek. In het tweede hoofdstuk worden de genitale infecties verder uitgediept. Hoe verspreiden deze infecties zich naar de uterus en placenta? Hoe leidt deze kolonisatie tot preterme arbeid of PPROM? En welke micro-organismen zijn verantwoordelijk voor een intra-uteriene infectie (I.U.I.)? Vervolgens worden genitale infecties zoals GBS, Bacteriële Vaginose (B.V.), Trichomonas Vaginalis, Chlamydia Trachomatis en Neisseria Gonnorhea besproken alsook de genitale microorganismen (o.a. mycoplasmas en ureaplasmas). Telkens wordt hierbij de invloed van de infecties op de zwangerschap bekeken. In het derde hoofdstuk komen de parodontale infecties aan bod, waarbij eerst de structuur van de tand wordt uitgelegd. Vervolgens wordt verduidelijkt wat parodontale infecties zijn, hoe dit ziektebeeld ontstaat, wat hun invloed op de zwangerschap is en via welk mechanisme zij de zwangerschap gaan beïnvloeden. Ook de fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap die betrekking hebben op deze problematiek worden besproken. In het vierde hoofdstuk worden urineweginfecties besproken. Ook hier wordt de prevalentie en de ethiopathogenese uitgelegd. Niet onbelangrijk zijn de fysiologische veranderingen in de zwangerschap die invloed hebben op de urogenitale tractus. Asymptomatische bacteriurie (ASB), cystitis-urethritis en pyelonefritis worden verder uitgewerkt, in het bijzonder de invloed op de zwangerschap. In het praktijkgedeelte wordt de literatuur geïllustreerd a.d.h.v. enkele casussen. Drie casussen worden vanuit medisch standpunt besproken: GBS infectie, Bacteriële Vaginose (BV) en recidiverende urineweginfecties (UWI) en vroeggeboorte. DEEL 1: THEORETISCHE ACHTERGROND 1 Vroeggeboorte 1.1 Prevalentie en evolutie Van alle geboortes zijn 5 à 10% preterm (Haram, Mortensen & Wollen, 2003; Steer, 2005). Ondanks alle inspanningen om prematuriteit zoveel mogelijk in te dijken, blijkt de incidentie toch te stijgen, zeker in de Verenigde Staten. Daar zag men tussen 1994 en 2004 een toename tot 12.5% (Newton, 2005). Ook in Vlaanderen zijn de prematuriteitcijfers de afgelopen 20 jaar toegenomen van 5.3% naar 7.4%. De prematuriteit is gestegen zowel bij een zwangerschapsduur van minder dan 28 weken (0.4%), tussen 28 en 31 weken (0.6%) als tussen 32 en 36 weken (6.4%). De grootste toename situeert zich echter in de laatste categorie, waarbij de gevolgen voor de neonatale morbiditeit eerder beperkt zijn (Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie [SPE], 2007) (zie grafiek 1). De oorzaak van de stijging is grotendeels iatrogeen en te verklaren vanuit een veranderd obstetrisch beleid. Zo zal men, omwille van verbeterde neonatale zorgen, de baring sneller induceren wanneer er zich risicovolle situaties zoals diabetes, preclampsie,…voordoen (SPE, 2006). Newton (2005) bevestigt deze verklaring, maar voegt eraan toe dat de stijging mede veroorzaakt wordt door een toename in het aantal meerlingzwangerschappen als gevolg van fertiliteittechnieken. Een andere bepalende factor voor deze stijging is de toename in de obstetrische interventies op < 28 weken. Zo verhogen meervoudige amniocenteses (bijvoorbeeld bij rhesusimmunisatie) de kans op vroeggeboorte. Dit alles neemt echter niet weg dat het verwerven van inzichten in prematuriteit één van de belangrijkste uitdagingen in de verloskunde zijn. De 7% preterme geboorten zijn immers verantwoordelijk voor 75% van de totale perinatale sterfte (SPE, 2007). Evolutie van de zwangerschapsduur in vlaanderen 0,8 7 0,7 6 prevalentiecijfer 0,6 5 0,5 4 <28 28-31 0,4 3 0,3 32-36 2 0,2 1 0,1 0 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 jaartal Grafiek 1: evolutie van de zwangerschapsduur in Vlaanderen (SPE, 2007). 10 1.2 Definitie De WHO spreekt van vroeggeboorte wanneer de zwangerschap ten einde komt vóór een zwangerschapsduur van 37 weken (Lumley, 2003). 1.2.1 Classificatie volgens leeftijd Men kan een preterme geboorte indelen in categorieën naargelang de gestationele leeftijd waarop de partus zich voordoet: • extreme vroeggeboorte: tussen 20 en 28 weken • ernstige vroeggeboorte: tussen 28 en 32 weken • milde vroeggeboorte: tussen 32 en 36 weken opgesplitst in milde (tussen 32 en 33 weken) en gematigde vroeggeboorte (tussen 34 en 36 weken) (Haram et al, 2003; Moutquin, 2003). 1.2.2 Classificatie volgens klinische manifestatie Een vroeggeboorte kan zich klinisch op verschillende manieren manifesteren: • iatrogene vroeggeboorte: Deze term wordt gebruikt indien de partus kunstmatig uitgelokt wordt. Dit gebeurt meestal op medische indicatie wanneer er sprake is van foeto-maternele complicaties zoals eclampsie, abruptio placenta, chronische ziektes, intra-uteriene groeiretardatie, meerlingzwangerschap, foetale anomalieën en ongunstige foetale conditie,... Een iatrogene preterme geboorte maakt 25% uit van alle vroeggeboortes (Moutquin, 2003). • PPROM: Daarnaast onderscheidt men ook PPROM, verantwoordelijk voor 25% van alle preterme geboortes. PPROM staat voor Preterm Premature Rupture of Membranes en betekent dat de chorio-amnionitische vliezen breken vóór een zwangerschapsduur van 37 weken en meer dan 1 uur voor het begin van de arbeid (Goethals, Defoort, Van Mullem, Huysman, 2007). Belangrijkste oorzaak hiervan zijn infecties, maar ook cervicale anomalieën,een sterk uitgezette uterus zoals in geval van grote multipara, polyhydramnion,multipele zwangerschap,…, en AfroAmerikaanse etniciteit (Moutquin, 2003). • spontane of idiopathische vroeggeboorte: Deze vorm van vroeggeboorte wordt voorafgegaan door preterme arbeid en vormt het grootste aandeel van de preterme geboortes (50%). Andere factoren die geassocieerd worden met spontane vroeggeboorte zijn: vroeggeboorte in de voorgeschiedenis en second pregnancy loss. Ook de levensstijl speelt hierin een rol: psychosociale stress, zware fysieke arbeid, roken, druggebruik, leeftijd,…(Moutquin, 2003). 11 1.3 Diagnose De diagnose van dreigende vroeggeboorte kan gesteld worden indien bij een zwangerschapsduur van minimaal 20 weken één van volgende criteria worden vastgesteld: • objectiveerbare uteruscontracties met portioveranderingen ( verweking / verkorting / verstrijking / ontsluiting) • objectiveerbare uteruscontracties met bloed en/of vruchtwaterverlies • vruchtwaterverlies zonder uteruscontracties Uteruscontracties zonder verdere symptomen zijn onvoldoende om de diagnose te stellen (Heineman, 2001). Ondanks deze criteria is het niet eenvoudig om de diagnose van dreigende vroeggeboorte te stellen. Heel wat vrouwen die symptomen van vroegtijdige arbeid vertonen, zullen uiteindelijk toch niet preterm bevallen. 1.4 Predictieve factoren Zoals reeds vermeld kan men het risico op dreigende vroeggeboorte proberen inschatten. Dit kan aan de hand van klinische of anamnestische gegevens, alvorens symptomen manifest worden. Deze voorspellende factoren worden onderverdeeld in primaire en secundaire voorspellende factoren. 1.4.1 Primair voorspellende factoren Dit zijn gegevens die preconceptioneel reeds gekend zijn en het mogelijk maken om bij het begin van de zwangerschap (of zelfs voordien) risicopatiënten voor vroeggeboorte te selecteren. Daarbij kan gebruik gemaakt worden van een “risk scoring test”. Deze risicoselectie wordt gemaakt op basis van de socio-economische status, medische en verloskundige voorgeschiedenis en de levensstijl van de patiënt. De scores worden, afhankelijk van welke “risk scoring test” men gebruikt, berekend op 3 verschillende wijzen: 1) men kent aan elke risicofactor hetzelfde puntenaantal toe, en maakt hiervan een totaalscore 2) elke risicofactor krijgt een andere score, naargelang de mate waarin deze factoren doorwegen 3) na het invullen van de “risk scoring test” verwerkt men de resultaten statistisch via een regressie-analyse (Honest et al., 2004). Hoewel men dit de afgelopen 20 tot 30 jaar veelvuldig heeft toegepast, is deze methode onvoldoende accuraat gebleken. Ze heeft geen enkele diagnostische waarde en bovendien heeft ze een lage predictieve waarde (Goffinet, 2005; Honest et al., 2004; Cunningham et al, 2005). 12 De voornaamste risicofactoren zijn: een eerdere vroeggeboorte of zwangerschapsverlies in 2e trimester. Uit studies is immers gebleken dat primipara die preterm bevielen 3 maal meer kans hebben op een vroegtijdige partus bij een volgende zwangerschap in vergelijking met primipara die aterm bevielen. Ook het tijdstip van de 2e premature partus zou zich rond dezelfde zwangerschapsduur situeren met een maximumverschil van 2 weken. Net als de tijdspanne zou ook de klinische presentatie dezelfde zijn. Verder worden ook een lage socio-economische status, stress, depressie, life-events en zware fysieke werkomstandigheden significant geassocieerd met vroeggeboorte (Goffinet, 2005; Honest et al., 2004; Cunningham et al., 2005). 1.4.2 Secundair voorspellende factoren 1.4.2.1 Definitie Secundaire predictieve factoren omvatten tekenen, symptomen en klinische bevindingen die met premature geboorte geassocieerd worden en die voorkomen in het verloop van de zwangerschap zoals maternele perceptie van contracties, cervicale veranderingen (verweking, verstrijking, ontsluiting, lokalisatie) en indaling van het voorliggend deel (Krupa, Faltin, Cecatti, Surita & Souza, 2006). • Maternele perceptie van contracties Volgens de huidige wetenschap hebben uteriene contracties, als enig symptoom, een verwaarloosbare voorspellende waarde (Krupa et al., 2006). • Evaluatie van de cervix via de Bishopscore Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat deze methode een vals positieve waarde heeft tussen 20% en 60% en een vals negatieve waarde tussen 40% en 60%. Oorzaak hiervan is de onvoldoende nauwkeurigheid en het gebrek aan objectieve weergave bij vaginaal onderzoek (Goffinet, 2005; Krupa et al., 2006). Een vaginaal toucher is dus ontoereikend om een preterme geboorte te kunnen voorspellen. Een goed alternatief hiervoor is de transvaginale echografie (TVE) (zie 1.4.2.2). 1.4.3 Nieuwe secundaire voorspellende factoren Hieronder worden het meten van de cervix via transvaginale echografie (TVE) en biologische markers verstaan. • Meten van de cervix via transvaginale echografie (TVE) Lengte en dilatatie van de cervix is een belangrijke voorspellende factor, maar behoudt enkel zijn waarde indien de cervix via transvaginale echografie wordt gemeten (Goffinet, 2005; Leitich, 2005; Krupa et al., 2006; Cunningham et al, 2005). 13 TVE is een niet-invasieve, objectieve, gestandaardiseerde en reproduceerbare methode die een volledig beeld van het cervicale kanaal en het os internum verschaft. Hierdoor kunnen cervicale parameters beter onderzocht en nauwkeuriger gemeten worden (in vergelijking met vaginaal onderzoek) (Grimes-Dennis & Berghella, 2007; Hoesli, Tercanli & Holzgreve, 2003; Kagan, To, Tsoi & Nicolaides, 2006; Rozenberg, Gillet & Ville, 2002). Bovendien kan men via TVE wijzigingen t.h.v. de portio supravaginalis waarnemen alvorens symptomen manifest worden. Hierdoor kunnen asymptomatische vrouwen met een verhoogd risico op vroeggeboorte vroegtijdig opgespoord worden. Parameters die via TVE kunnen opgespoord worden, zijn: • dilatatie van het os internum (zie figuur 1). Een dilatatie van het os internum van > 5 mm bij een zwangerschapsduur van 30 weken zou geassocieerd zijn met een verhoogd risico op vroeggeboorte (Hoesli et al 2003; Rozenberg et al., 2002). • prolaps van chorio-amniotische vliezen in de cervix (zie figuur 2), waardoor de functionele lengte 1van de cervix korter wordt (Rozenberg et al., 2002). • funneling2 (zie figuur 3). Zeer opmerkelijk is dat funneling als enige waarneming niet geassocieerd wordt met preterme geboorte. Maar indien funneling voorkomt in combinatie met een korte cervix is de associatie met preterme geboorte groter dan wanneer een korte cervix als enig kenmerk voorkomt (Grimes-Dennis & Berghella, 2007; Rozenberg et al., 2002). • verkorting van de cervix (zie figuur 4) in afwezigheid van uteriene contracties Deze parameter wordt beschouwd als de meest significante in de voorspelling van preterme geboorte. (Rozenberg et al., 2002). Figuur 1 Figuur 2 Figuur 3 Figuur 4 Figuur 1,2,3,4: illustraties TVE volgens Rozenberg et al. (2002) 1 2 Zie woordenlijst bijlage 1 Zie woordenlijst bijlage 1 14 In hoogrisicopopulaties voor vroeggeboorte (namelijk meerlingzwangerschappen, zwangeren met een vroeggeboorte, late miskraam, conisatie, maternele DES3behandeling en uteriene malformatie) stelt men de 10e centiel van de cervixlengte bij een zwangerschapsduur van 16-24 weken als grenswaarde voorop. Elke waarde onder de 10e centiel heeft een significant verhoogd risico op vroeggeboorte (Grimes-Dennis & Berghella, 2007; Hoesli et al, 2003; Leitich, 2005; Rozenberg et al., 2002). Elke waarde onder de 25 e centiel zou 80% tot 100% van de hoogrisicopopulatie voor preterme geboorte identificeren (Krupa et al., 2006) (zie tabel 1). Tabel 1: Cervicale lengte met overeenkomstige centielen volgens Iams, et al. (1996) Het risico op preterme geboorte is dus omgekeerd evenredig met de cervixlengte en recht evenredig met de zwangerschapsduur: hoe korter de cervix en hoe eerder dit verschijnsel zich in de zwangerschap voordoet, hoe groter het risico (Grimes-Dennis & Berghella, 2007; Iams et al., 1996; Leitich 2005; Rozenberg et al., 2002). De sensitiviteit4 van TVE ligt tussen 60% en 80%, en heeft een positieve predictieve waarde van 70% bij screening in hoogrisicopopulaties (Grimes-Dennis & Berghella, 2007). Ook de specificiteit van deze techniek is een stuk hoger (Hoesli et al, 2003). Rozenberg et al. (2002) vult daarbij aan dat deze techniek, naast een goede positieve predictieve waarde, eveneens een excellente negatieve predictieve waarde heeft, zowel in hoog- als laagrisicopopulaties (zie tabel 2). Tabel 2: Predictieve waarde van TVE t.o.v. vaginaal onderzoek bij het voorspellen van preterme geboorte (Rozenberg et al., 2002) PPV, positieve predictieve waarde; NPV, negatieve predictieve waarde; TVS,transvaginale echografie 3 diëthylstillbestrol Sensitiviteit, specificiteit, positieve predictieve waarde, negatieve predictieve waarde: zie woordenlijst bijlage 1 4 15 TVE is dus één van de meest adequate technieken bij het voorspellen van vroeggeboorte in een hoogrisicopopulaties. In de algemene (laagrisico) populatie is de sensitiviteit van deze test veel lager, waardoor de voorspellende waarde een stuk lager ligt. • Biologische markers Onder biologische markers verstaan we substanties die voorkomen in lichaamsvochten zoals: speeksel, amnion, cervicovaginale secreties,... en waarvan men vermoedt dat zij preterme geboorte kunnen voorspellen. Dit onderzoeksitem is sterk onderhevig aan verdere ontwikkelingen maar er zijn de afgelopen jaren al heel wat potentiële markers gevonden zoals : - foetaal fibronectine (ƒFN) ( zie 1.4.3.) - alfa- foetoproteïne (α-FP) - placentair isoferritine - corticotropine releasing hormon - prolactine - humaan choriongonadotrofine - oestrogenen waaronder oestriol - progestagenen - alkaline fosfatase - ferritine - cytokines, interleukines, chemokines - granulocyt colony stimulating factor - Bacteriële Vaginose (Goldenberg,Groepfert, Ramsey, 2005). 1.4.4 Foetaal fibronectine (ƒFN) als belangrijkste voorspeller van vroeggeboorte 1.4.4.1 Wat is ƒFN? Foetaal fibronectine is een glycoproteïne met een hoog moleculair volume en wordt gevonden in plasma en extracellulaire matrix. Van deze molecule bestaan er 20 verschillende isoformen waaronder plasma- en cellulair fibronectine (Daskalakis, Papantoniou, Koutsodimas, Papapanagiotou & Antsaklis, 2000). Plasmafibronectine wordt aangemaakt door de lever en speelt een belangrijke rol in de wondheling, bloedcoagulatie, fagocytose activiteit en regulatie van de colloïd osmotische druk in bloedplasma, terwijl cellulair fibronectine, waaronder ƒFN, een rol speelt in de aanhechting en migratie van cellen waarbij endotheliale cellen beschadigd werden zoals vb. in geval van preclampsie of intra-uteriene groeirestrictie (IUGR) (Daskalakis et al, 2000). 16 Foetaal fibronectine is aanwezig in de extracellulaire matrix van de decidua basalis, naast de intervilleuze ruimtes. Deze glycoproteïne zorgt voor de implantatie van de blastocyste in het endometrium en voorziet een stevige hechting. Voorts blijft deze substantie tot 16 à 22 zwangerschapsweken aanwezig in cervicovaginale secreten (zie grafiek 2). Daarna verdwijnt ze door de fusie van het chorion en de decidua capsularis met de decidua parietalis. Door de sterke verkleving van de vliezen (op 22 weken) kan ƒFN niet meer afgescheiden worden in de vaginale mucus. Eens de zwangerschap à term is, glycolyseert deze substantie waardoor het zijn adhesieve eigenschap verliest en de vliezen breken. Dit luidt het begin van de baring in (Daskalakis et al., 2000; Goffinet, 2005). In sommige gevallen komt ƒFN in cervicovaginale secreties voor na 22 weken. Er zijn twee mechanismen die deze abnormale aanwezigheid kunnen verklaren: • ofwel komt, door de verminderde bindingscapaciteit vanƒFN, het chorionvlies los van de decidua, waardoor proteïnes in de vagina terecht komen. • ofwel wordt ƒFN gesecreteerd in het cervicale kanaal als reactie op chronische inflammatie (in geval van chronische chorio-amnionitis). Dit zet het cascadeproces in werking en leidt tot PPROM of preterme contracties (Daskalakis et al., 2000; Goffinet, 2005). Grafiek 2: normale aanwezigheid van ƒFN volgens Ascarelli MH & Morrison JC (1997). 17 1.4.4.2 ƒFN test Er werden diverse testen ontwikkeld om het ƒFN-gehalte in cervicovaginale secreten te meten en dit te correleren met het risico op vroeggeboorte. Volgens Daskalakis et al. (2000) is de aanwezigheid van cervicovaginaal ƒFN bij symptomatische vrouwen een sterke voorspeller voor vroeggeboorte. Het blijkt eveneens een adequate screeningsmethode te zijn om ook een asymptomatische hoogrisicopopulatie te identificeren. In een laagrisicopopulatie is de test evenwel minder effectief. Hoewel de associatie tussen een positieve fibronectinetest en spontane vroeggeboorte significant blijft, zal de predictieve waarde naarmate de test later in de zwangerschap wordt afgenomen, toch dalen (Daskalakis et al., 2000). Zo heeft een positieve test op 24-26 weken een sterkere voorspellende waarde dan een positieve test op 28-30 weken. Bovendien zou de kans op vroeggeboorte stijgen, naargelang de ƒFN-waarde hoger is. Ook zou testen op cervixsecreet bij een zwangerschapsduur van 24-30 weken een betere voorspellende waarde hebben dan testen uitgevoerd op vaginale secreties. ƒFN test is vooral een indicator voor extreme vroeggeboorte (< 28 weken) en verder blijkt er ook een verband te zijn tussen verhoogde ƒFN-waarden en perinatale infectie zoals intra-uteriene infectie en Bacteriële Vaginose (Daskalakis et al., 2000; Goldenberg et al., 2003). ƒFN is vooral een korte termijn voorspeller en vaak volgt de partus binnen de 7 dagen (Leitich, 2005). De ƒFN test heeft echter een aantal klinische limitaties. De test mag niet uitgevoerd worden wanneer er vaginaal bloedverlies is, omdat materneel bloed ook grote hoeveelheden ƒFN bevat. In geval van overvloedige vaginale afscheiding, moet deze eerst verwijderd worden alvorens de test af te nemen, omdat dit de absorptie van ƒFN op de swab vermindert. Ook coïtus 24 u voor afname van de test kan het resultaat ongeldig maken (Daskalakis et al., 2000). Deze test heeft intussen zijn nut bewezen in het identificeren van hoogrisicopatiënten, maar toch moet men deze test slechts enkel bij risicopatiënten gebruiken omdat ze zeer duur zijn. Bovendien bestaat er, ondanks de mogelijkheid tot vroegtijdige identificatie van risicopatiënten, geen adequate preventie (Daskalakis et al., 2000). 18 1.4.4.3 Combinatie van ƒFN test en cervicale ultrasonografie Nadat bleek dat zowel TVE als ƒFN individueel sterke voorspellers van vroeggeboorte waren, onderzocht men de predictieve waarde van beide voorspellers samen. Een positieve ƒFNtest met een korte cervix verhoogt in zeer sterk mate het risico (tot wel 60%) op vroeggeboorte (Leitich, 2005) (zie tabel 3). Tabel 3: Cervixlengte, ƒFNtest en het risico op vroeggeboorte bij nullipara volgens Leitich (2005). FFN= foetaal fibronectine, CL= cervicale lengte 1.5 Oorzaken Prematuriteit kent zeer veel oorzaken en vaak is de oorzaak ook multifactorieel. Men kan de oorzaak indelen naargelang de oorsprong waar het zich voordoet. Zo kan men ze opsplitsen in maternele, foetale en placentaire oorzaken. 1.5.1 Materneel 1.5.1.1 Sociaal demografische factoren 1. leeftijd: - adolescenten < 20 jaar - gevorderde maternele leeftijd >35 jaar 2. etnische achtergrond: - Afro-Caraïbisch - Afro-Amerikaans 3. levensstijl: - slechte voeding - drugs, vnl. cocaïne - fysieke zware arbeid - stress - lage BMI ( < 20) - > 2 u/dag recht staan - roken 4. lage socio-economische status 5. huiselijk geweld 6. depressie 7. familiale voorgeschiedenis (genetische factor) 19 1.5.1.2 Medisch en obstetrische factoren 1. belaste voorgeschiedenis: - eerdere spontane vroeggeboorte - herhaalde miskraam in 2e trim. - cervixinsufficiëntie - conisatie - DES-dochter - eerdere zwangerschap & I.U.G.R. 2. congenitale uterusafwijkingen 3. acute ziekte met hevige koorts 4. IVF 5. maternele complicaties: ernstige hypertensie/preclampsie 6. diabetes 7. anemie 8. uteriene contracties 9. cervicale modificaties 10. chronische infectie (tbc, hepatitis) 11. systemische infectie 12. cervicovaginale infecties 13. parodontale infecties 14. urinaire infecties 1.5.2 Foetaal 1. multipele zwangerschap 2. polyhydramnion 3. oligamnion 4. foetale afwijkingen 5. MIU 1.5.3 Placentair 1. placentaire afwijkingen 2. placenta praevia 3. PPROM 4. chorio-amnionitis 5. bloedverlies 6. solutio placenta (Heineman, 2001; Moutquin, 2003; Goffinet, 2005; Haram et al., 2003; Steer, 2005). 20 Gezien het multifactoriële karakter van vroeggeboorte zal in het kader van deze bachelorproef de aandacht enkel gaan naar infecties, meer bepaald genitale infecties (o.a. GBS, Bacteriële Vaginose, Trichomonas Vaginalis, Chlamydia Trachomatis, Neisseria Gonorrhea), urinaire en parodontale infecties. Voorts worden ook Mycoplasma en Ureaplasma besproken als mogelijke oorzaak van partus prematurus. 21 2 Genitale infecties als oorzaak van premature geboorte 2.1 Pathogenense van intra-uteriene infectie 2.1.1 Verschillende wegen (“pathways”) van intra-uteriene infectie Micro-organismen die een maternele infectie veroorzaken, richten niet enkel lokaal schade aan, ze zijn ook in staat de amnionholte en de foetus te bereiken, deze weefsels te koloniseren en zo een intra-uteriene infectie te veroorzaken. Dit kan op 4 manieren gebeuren: 1) bacteriën stijgen op vanuit de vagina en cervix 2) ze verspreiden zich hematogeen doorheen de placenta (=transplacentaire infectie) 3) ze kunnen zich ook retrograad verspreiden via de peritoneale holte doorheen de eileiders 4) zij kunnen iatrogeen in de amnionholte terecht komen door invasieve technieken zoals amniocentese, vlokkentest,… (zie figuur 5) (Goldenberg, Hauth & Andrews, 2000; Gonçalves, Chaiworapongsa & Romero, 2002; Pararas, Skevaki & Kafetzis, 2006; Romero et al., 2007). Figuur 5: Verschillende wegen van intra-uteriene infectie volgens Goldenberg, Culhan, Iams & Romero (2008). 22 2.1.2 Opstijgende infectie en IUI De meest voorkomende route is een opstijgende infectie vanuit de cervix en vagina. Het gaat dan specifiek over genitale infecties. Gonçalves (2002) maakt gebruik van een stappenplan om de graad van intra-uteriene infectie te bepalen (zie figuur 6). De eerste stap (I) bestaat uit een verandering van de cervicovaginale flora waardoor pathogene micro-organismen ontstaan en kunnen groeien. Daarna stijgen deze bacteriën op. Eens ze de intra-uteriene holte bereikt hebben, koloniseren zij de decidua en ontstaat deciduitis (II). Vervolgens verspreiden ze zich verder doorheen het amnion- en chorionvlies tot het amnionvocht. Daar veroorzaken zij amnionitis (III). Eens pathogene micro-organismen de amnionholte bereikt hebben, vinden zij ingang tot de foetus langs verschillende toegangspoorten. Dit leidt tot foetale infectie (IV): via ademhalingsbewegingen wordt geïnfecteerd amnionvocht geaspireerd en ontwikkelt de foetus congenitale pneumonie. Otitis5, conjunctivitis en omfalitis ontstaan door rechtstreeks contact met bacteriën. Wanneer micro-organismen in de foetale circulatie terecht komen, resulteert dit in bacteremie en sepsis. Onderstaande figuur 7 geeft de verschillende locaties in de baarmoeder weer waar bacteriële infectie kan voorkomen. Het opstijgend patroon is zeer typisch voor genitale infecties. Eens bacteriën de uterus hebben bereikt, kent de infectie een identiek verloop, ongeacht de wijze waarop de uterus werd geïnfecteerd. Figuur 6 : De verschillende stadia van Figuur 7: Potentiële lokaties van bacteriële infecties in de intra-uteriene infectie volgens baarmoeder volgens Goldenberg et al. (2000) Gonçalves et al. (2002). 5 Otitis: zie woordenlijst bijlage 1 23 2.1.3 Mechanisme van vroeggeboorte door infectie Eens bacteriën de uterus bereiken, komt een complexe cascadeproces op gang dat uiteindelijk een vroeggeboorte kan uitlokken. De aanwezige bacteriën laten endo- en exotoxines6 los. Zij activeren de decidua en foetale membranen waardoor er respectievelijk een maternele inflammatoire en foetale inflammatoire reactie wordt uitgelokt (Newton, 2005; Offenbacher, 2004; Pararas et al., 2006; Riggs & Klebanoff, 2004) (zie figuur 8). • Maternele inflammatoire respons Door de maternele reactie worden een aantal cytokines aangemaakt o.a.: TNF-α, IL-1 IL 6, IL8 en GCS-F. Deze cytokines, endotoxines en exotoxines α, IL-1 β, stimuleren de prostaglandinesynthese en –loslating, initiëren de chemotaxis en zorgen voor infiltratie en activatie van de neutrofielen. Deze neutrofielen zijn dan op hun beurt verantwoordelijk voor de verhoogde synthese en loslating van metalloproteasen en andere bio-actieve stoffen. Metalloproteasen beschadigen de chorio-amniotische vliezen, wat leidt tot het breken van deze vliezen. Zij remodeleren eveneens het collageen in de cervix waardoor de cervix verweekt. Tegelijkertijd stimuleren de prostaglandines (PG) uteriene contracties (Goldenberg et al. 2000). • Foetale inflammatoire respons Wanneer de foetus wordt geïnfecteerd, verhoogt de foetale hypothalame en placentaire secretie van adrenocorticotroofhormoon (ACTH). Hierdoor neemt ook de foetale productie van cortisol (in de bijnierschors) toe, wat resulteert in een verhoogde prostaglandineproductie en uteriene contracties tot gevolg. Bovendien is de foetale cytokineproductie gestegen en zal de partus zeer snel volgen, wanneer er een foetale infectie is (Goldenberg, et al., 2000). Bij infectie van chorionweefsel neemt de activiteit van prostaglandinedehydrogenase af, waardoor minder PG geïnactiveerd wordt, met contracties tot gevolg. Belangrijk om op te merken is dat men niet weet in hoeverre de maternele en foetale inflammatoire respons mekaar beïnvloeden. Men weet evenmin wat het aandeel is van beiden in het ontstaan van IUI (Goldenberg, et al., 2000). 6 Endo- en exotoxines, cytokines, chemotaxis, prostaglandinedehydrogenase: zie woordenlijst bijlage 1 24 Figuur 8: cascadeproces van IUI leidend tot vroeggeboorte volgens Goldenberg et al., 2000 2.1.4 Meest voorkomende micro-organismen bij een IUI Bacteriën die geïsoleerd worden van amnionvocht zijn vaak micro-organsimen met een lage virulentie en zijn representatief voor de normale microbiële flora van de cervix en vagina. De meest voorkomende geïsoleerde micro-organismen bij zwangeren met spontane arbeid en intacte vliezen zijn: Ureaplasma Urealyticum, Mycoplasma Hominis, Gardnerella Vaginalis en Fusobacterium specimen. Andere micro-organismen die gedetecteerd worden, zijn GBS, Staphylococcus Aureus, Streptococcus Viridans. Sporadisch worden ook E. Coli, Enterococus Faecalis en Lactobacillus gezien en in zeldzame gevallen Neisseria Gonorrhea en Chlamydia Trachomatis. Hoewel ook orale micro-organismen zoals Fusobacterium worden gevonden in het vruchtwater, zijn de meeste bacteriën afkomstig van vaginale flora (Andrews, Hauth & Goldenberg, 2000; Goldenberg et al., 2000; Gonçalves et al, 2002; Romero et al, 2007). 25 2.2 GBS GBS is de belangrijkste oorzaak van neonatale infecties en sepsis. Daarnaast kan GBS prepartaal infecties veroorzaken met name chorio-amnionitis en urethritis, alsook postpartale maternele infecties (Nederlandse Vereniging Voor Obstetrie en Gynaecologie [NVOG], 1998; Mc Kenna & Iams, 1998). Of GBS een oorzaak is van vroeggeboorte of PPROM is zeer omstreden. 2.2.1 Prevalentie De prevalentie7 van GBS-dragerschap bij zwangeren varieert naargelang de bestudeerde populatie van 10 tot 30% volgens de NVOG (1998) tot 20 à 30 % volgens Pettersson (2007) en tenslotte tot 10 à 20 % volgens de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie [VVOG] (2004). Het prevalentiecijfer varieert naargelang de socio-economische status, het aantal zwangerschappen, de aanwezigheid van een intra-uterien device, seksuele activiteit en leeftijd (Wilson & Sande, 2001). De afnameplaats en de kweekmethode spelen eveneens een belangrijke rol ([NVOG], 1998). 2.2.2 Definitie GBS-bacteriën bevinden zich vrijwel zeker in de darm. Van hieruit kunnen deze bacteriën zich makkelijk verspreiden naar de urogenitale tractus, met name het rectum en vervolgens de vagina ([NVOG], 1998). Zowel mannen als vrouwen kunnen gekoloniseerd worden met deze bacterie in de lage gastro-intestinale en genitale tractus. Het dragerschap kan intermittent of persisterend zijn en is ook seksueel overdraagbaar (Pettersson, 2007). • Microbiologie GBS behoort tot de Lancefield groep B streptokokken en is een facultatieve anaërobe grampositieve streptokok. Het bestaat slechts uit 1 enkel specimen nl. streptococcus agalactiae (McKenna & Iams, 1998). De B- groep kan worden onderverdeeld in 9 verschillende GBS serotypes, nl. Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII, VIII waarvan de serotypes Ia, Ib, II, III en V de belangrijkste verwekkers zijn van neonatale GBS-infectie ([NVOG], 1998; Law et al., 2005). • Diagnose Materneel dragerschap kan vastgesteld worden door GBS-kolonisatie op te sporen a.d.h.v. culturen van amnion, urine, liquor en bloed. Het meest gebruikelijke is evenwel een rectale en vaginale kweek, waarbij men bij de vaginale kweek vooral t.h.v. de introïtus vaginae materiaal zal afnemen. De introïtus is nl. sterker gekoloniseerd dan de cervix. Het duurt evenwel 24-48 u vooraleer het resultaat van de test bekend is, maar biedt als voordeel dat meteen een antibiogram kan uitgevoerd worden ([NVOG], 1998; Petterson, 2007). 7 Prevalentie: zie woordenlijst bijlage 1 26 Er is ook een sneltest voorhanden waarbij het resultaat binnen 30 min à 120 min gekend is ([NVOG], 1998). Geen van deze testen hebben echter voldoende sensitiviteit en specificiteit om de kweek te vervangen (Pettersson, 2007). Er is dus op dit moment geen goede sneltest voorhanden ([NVOG], 1998). 2.2.3 Klinische manifestatie 2.2.3.1 Pre- en postpartaal bij de moeder Een GBS-kolonisatie in de zwangerschap kan zowel een symptomatisch als asymptomatisch verloop hebben, waardoor de infectie niet altijd wordt opgemerkt. GBS kan septicemie, chorioamnionitis en urineweginfecties veroorzaken (Pettersson, 2007; McKenna & Iams, 1998). Ook in het postpartum kan deze bacterie urineweginfecties, postoperatieve wondinfecties en endometritis veroorzaken. GBS zou eveneens een oorzaak zijn van meningitis, osteomyelitis8, pelvische abcessen, septische pelvische tromboflebitis en septische shock, hoewel deze laatste 3 infecties zelden voorkomen (Wilson & Sande, 2001; McKenna & Iams, 1998). 2.2.3.2 Bij de neonaat Deze bacterie is eveneens verantwoordelijk voor neonatale infecties. Hierbij maakt men een onderscheid tussen de Early Onset GBS (EOGBS) en de Late Onset GBS (LOGBS) (Stapleton, Kahn, Evans, Critchlow & Gardella, 2005). • Early Onset GBS (EOGBS) Binnen de 7 dagen na de geboorte treedt de EOGBS op. De baby wordt gekoloniseerd door verticale transmissie en de transmissiekans bedraagt 50%. Van deze besmette baby’s zal 20% effectief zwaar ziek worden. Een GBS-sepsis manifesteert zich in bacteremie, pneumonie en meningitis. Deze vorm heeft een zeer fulminant verloop met een hoge mortaliteit (50% bij shock) en een hoge morbiditeit (Galle, 2006; Law et al., 2005; Mckenna & Iams, 1998; [NVOG], 1998; Wilson & Sande, 2001). • Late Onset GBS (LOGBS) 7 dagen tot 3 maanden na de geboorte treedt vervolgens de LOGBS op (Mckenna & Iams, 1998; [NVOG], 1998). De kolonisatie wordt veroorzaakt door horizontale transmissie. Een LOGBS kan meningitis, osteomyelitis, septicemie, pneumonie en bacteremie veroorzaken. De mortaliteit bedraagt 10%. Bij 20% van de overlevenden zijn er neurologische sequellen (Galle, 2006; Law et al., 2005; Mckenna & Iams,1998; [NVOG], 1998; Wilson & Sande, 2001). 8 Osteomyelitis: zie woordenlijst bijlage 1 27 2.2.4 Invloed van GBS op de zwangerschap Daarnaast wordt GBS ook in verband gebracht met vroegtijdige arbeid, PPROM, PROM, vroeggeboorte, laag geboortegewicht (<2500g), mors in utero (M.I.U.) en neonataal overlijden (Regan et al., 1996; Kubota, 1998; Garland, Kelly & Ugoni, 2000; Feikin, et al., 2001). De Vaginal Infection and Prematurity Study (VIPS) is een grootschalige studie die de associatie onderzocht tussen cervicovaginale GBS kolonisatie, zwangerschapsuitkomst en neonatale conditie (Regan et al., 1996). De graad van kolonisatie bleek een beïnvloedende factor. Een hevige kolonisatie9 tussen 23 en 26 weken stond in verband met een verhoogd risico op een preterme baby met een laag geboortegewicht (< 2500 gr). Dit verband lijkt niet te bestaan bij een lage kolonisatie. Verder werd er ook geen verband gezien tussen GBS-kolonisatie en complicaties zoals PPROM, PROM en M.I.U. Ook Takeyoshi (1998) voerde een onderzoek waarin de incidentie van PROM en preterme arbeid tussen GBS-positieve en GBS-negatieve zwangeren vergeleken werd. Daarenboven onderzocht hij de vaginale flora niet enkel op GBS, maar ook op andere aanwezige vaginale microorganismen zoals lactobacillen. Uit dit onderzoek bleek geen significant verband te bestaan tussen maternele GBS-kolonisatie én preterme arbeid én PROM. GBS-kolonisatie heeft wel een invloed op de samenstelling van de vaginale flora. Zo is er een significante daling van lactobacillen bij een GBS-kolonisatie. Dit impliceert dat GBS-positieve zwangeren gevoeliger zijn voor Bacteriële Vaginose (BV). BV is bovendien reeds een risicofactor voor preterme arbeid. Echter om BV te veroorzaken, moeten de verantwoordelijke micro-organismen in voldoende mate vaginaal aanwezig zijn. In een studie van Garland et al. (2000) onderzocht men eveneens het verband tussen GBS en ongunstige zwangerschapsuitkomsten. Ook hier vond men geen positieve correlatie. Vaginale GBS-kolonisatie leidt niet noodzakelijk tot een intra-amniotische infectie en prematuriteit. De onderzoekers maakten echter geen onderscheid in de kolonisatiegraad en er werd geen rectale kweek afgenomen. Hierdoor wordt de incidentie van de GBS-kolonisatie mogelijks onderschat. Uit de studie van Garland kan men dus afleiden dat GBS een dreigende partus prematurus kan veroorzaken, maar enkel wanneer GBS opstijgt naar het chorio-amnion en een intra-uteriene infectie veroorzaakt. Een vaginale GBS-kolonisatie op zich is niet in staat om deze complicatie te veroorzaken. Men kan dus besluiten dat ondanks talrijke studies er geen eenduidige consensus bestaat omtrent de invloed van maternele GBS-kolonisatie op de zwangerschap. Verschillende studies die reeds uitgevoerd zijn, leiden tot inconsistente resultaten waardoor het onmogelijk is een éénduidig antwoord te geven. 9 De kolonisatiegraad werd als hevig beschouwd als isolatie op niet-selectieve media gebeurde, en kolonisatie werd als laag beschouwd als isolatie op selectieve media gebeurde. 28 De oorzaak van inconsistente resultaten kan volgens Regan et al. (1996) verklaard worden door het feit dat de meeste studies niet groot genoeg zijn om de invloed van de kolonisatiegraad, het gebruik van antibiotica, aanwezigheid van andere micro-organismen zoals Bacteriële Vaginose (BV), lactobacillen,… en andere risicofactoren zoals eerdere vroeggeboorte, socio-economische situatie,…na te gaan om de associatie tussen GBS en zwangerschapsuitkomst te onderzoeken. 2.2.5 Screening en preventie Gezien de belangrijke consequenties van GBS-infecties voor de moeder en neonaat is preventie belangrijk. Verschillende preventiestrategieën waaronder risicobepaling, screening en vaccinatie werden uitgewerkt (Pettersson, 2007; Law et al, 2005). Toch zijn deze enkel effectief in de reductie van EOGBS en hebben ze geen enkele invloed op de reductie van de incidentie10 van LOGBS. • Risicobepaling Er bestaan een aantal factoren waardoor de kans op EOGBS toeneemt. Deze risicofactoren kunnen als screeningmarkers gebruikt worden om de hoogrisicopopulatie te bepalen. De belangrijkste risicofactoren zijn: o preterme arbeid (<37 weken) o langdurig gebroken vliezen (>18u) o maternele koorts of chorio-amnionitis durante partu (>38°C) o urineweginfectie/bacteriurie door GBS tijdens de zwangerschap o vrouwen waarvan het vorige kind een EOGBS-sepsis heeft gedaan. Indien een zwangere één of meer van deze risicofactoren vertoont, krijgt zij durante partu antibioticaprofylaxis toegediend (Pettersson, 2007; Vlaamse Vereninging voor Obstetrie en Gynaecologie [VVOG], 2004; Law et al., 2005; Hoge Gezondheidsraad [HGR], 2003). Deze preventiestrategie leidt tot het toedienen van antibioticaprofylaxis bij 18% van de zwangeren en leidt eveneens tot een reductie van 68% à 69% van EOGBS ([NVOG], 1998; [HGR], 2003). Door risicoscreening wordt in Groot-Brittannië 67% van alle GBS-positieve zwangeren geïdentificeerd en in 60% van de gevallen een GBS-infectie vermeden (Law et al., 2005). 10 Zie woordenlijst bijlage 1 29 • Screening Screening bestaat erin bij elke zwangere tussen 35 en 37 zwangerschapsweken een vaginale en rectale kweek af te nemen. Enkel vrouwen die reeds een GBS-bacteriurie of -urineweginfectie in de zwangerschap hebben opgelopen of vrouwen waarvan de vorige baby een GBS-sepsis heeft opgelopen, hoeven niet gescreend te worden. Zij worden intrapartaal sowieso behandeld (Pettersson, 2007; [VVOG], 2004; [HGR], 2003; [CDC], 2002). Elke zwangere die na deze systematische screening GBS positief is, zal eveneens een antibioticaprofylaxis krijgen tijdens de arbeid. Hetzelfde geldt voor vrouwen wiens status onbekend is en de risicofactoren vertoont (Pettersson, 2007; [VVOG], 2004; [HGR], 2003; [CDC], 2002) (algoritme: zie bijlage 2). Belangrijk om op te merken is dat indien er, om bepaalde redenen, in de zwangerschap meerdere kweken zijn afgenomen, enkel de laatste kweek die op minder dan 4 weken voor de partus werd uitgevoerd, zal gelden. Het resultaat van deze kweek zal dan het verdere beleid bepalen ([HGR], 2003). • Risicobepaling versus screening Vooralsnog bestaat er dus geen consensus over de beste preventiestrategie ([NVOG], 1998). Maar recente richtlijnen en aanbevelingen van de CDC (2002), HGR (2003) en VVOG (2004) verkiezen de systematische screening boven de risicobepaling. Een systematische screening zou namelijk effectiever zijn (wel tot 50%) en het aantal zwangeren dat moet behandeld worden a.d.h.v. deze screening neemt niet toe in vergelijking met de risicobepaling. Uiteraard zijn de kosten voor het systematisch uitvoeren van een kweek hoger, maar ze wegen niet op tegen de totale besparing te wijten aan het groter aantal te voorkomen infecties. • antibioticaprofylaxis GBS-profylaxis bestaat uit het toedienen van een startdosis Penicilline G 5 miljoen I.E (oplaaddosis), I.V., gevolgd door 2,5 miljoen I.E (onderhoudsdosis) om de 4 uur tot aan de bevalling. Deze antibioticakuur wordt als adequaat beschouwd indien minstens 2 doseringen van 2,5 miljoen I.E voor de bevalling zijn toegediend. Een alternatief is Ampicilline 2 g I.V. (oplaaddosis), gevolgd door 1 g om de 4 uur (onderhoudsdosis) tot aan de bevalling. De voorkeur gaat uit naar Penicilline aangezien het een smal spectrum heeft, waardoor de kans op resistentieontwikkeling kleiner is. In geval van allergie, maar geen gekende anafylaxie of astma, gebruikt men Cefazoline 2 g I.V., gevolgd door 1 g om de 8 uur tot aan de bevalling. In geval van anafylaxie of astma dient men Clindamycine 900 mg I.V. om de 8 uur toe tot aan de bevalling (Pettersson, 2007; [VVOG], 2004). In Nederland krijgt 27% van de barenden hierdoor een antibioticakuur, waardoor 86% van de EOGBS-gevallen wordt voorkomen. ([NVOG], 1998) In Groot-Brittannië zou 90% van de vroege GBSinfecties op deze manier vermeden worden (Law et al., 2005). 30 Hoewel deze preventiestrategie duidelijk effect heeft, brengt het een aantal nadelen met zich mee. Zo leidt het veelvuldig toedienen van antibiotica tot een stijging van allergische reacties en bijgevolg tot een stijging van anafylaxie en veroorzaakt het een verhoogde antibioticaresistentie. Er is eveneens een verhoogd risico voor allergische reactie bij de neonaat in diens latere leven (Pettersson, 2007; Law et al., 2005, [HGR], 2003). Zo heeft een Belgische studie, uitgevoerd in 2005, aangetoond dat GBS-resistentie voor Erythromycine en Clindamycine respectievelijk 16,7% en 11% bedraagt (Pettersson, 2007). De NVOG (1998) ziet om deze redenen een vaginale desinfectie met chloorhexidine tijdens de partus als een eenvoudig, goedkoop en veilig alternatief, zonder risico op bacteriële resistentie en zonder kans op allergische reacties. Hiermee kan een kleine reductie in verticale transmissie(+/17%) bereikt worden. Maar wat de invloed van deze methode op de reductie van EOGBS is, is echter nog niet gekend. In aanwezigheid van risicofactoren zien zij het evenwel niet als een vervanging voor intraveneuze antibioticaprofylaxis. • Vaccinatie In de toekomst zal ook immunoprofylaxis belangrijk worden. Dit niet alleen ter preventie van EOGBS, maar ook van LOGBS door transplacentair transfer van IgG antistoffen. Dit zou niet enkel effectief zijn voor neonatale infecties, maar ook doeltreffend zijn ter preventie van MIU en maternele infecties. De negatieve effecten van antibioticagebruik, zoals allergische reacties en antibioticaresistentie, zullen eveneens verminderen. Er werd reeds een vaccin ontwikkeld, op basis van eiwitbindende eigenschappen, dat veilig, tolerant en doeltreffend was. De antistoffen namen in voldoende mate toe om de ziekte in 90% van de gevallen te voorkomen. Er werd aan maternele zijde een antistoffenrespons waargenomen tot 1 jaar na de vaccinatie. Bij de neonaat bleef de respons tot 3 maand na de toediening. Toch heeft deze preventiestrategie ook beperkingen. Zo is transplacentair transport van antistoffen vóór de 34e zwangerschapsweek beperkt waardoor premature baby’s, die een risicogroep vormen, onbeschermd zijn. Verder kan niet elke vrouw voldoende antilichamen vormen tegen polysacchariden in het GBS-kapsel. Dit lijkt dus veelbelovend en het zou een belangrijke preventiemethode kunnen zijn, maar verdere studies zijn nog nodig om de doeltreffendheid te bewijzen alvorens het erkend zal worden als alternatieve preventiemethode (Petterson, 2007). 31 2.3 Bacteriële Vaginose (BV) 2.3.1 Prevalentie De prevalentie van Bacteriële Vaginose is nog niet goed bekend, maar in Nederland varieert dit naar alle waarschijnlijkheid van 15 tot 40 % (Nijhuis, 2005). In Canada en de VS. bedraagt de prevalentie respectievelijk 6% tot 32% (Yudin, 2005) en 10 tot 40 % (O’ Brien, 2005). De prevalentie schommelt dus afhankelijk van de bestudeerde populatie. Risicofactoren voor BV zijn: tot het negroïde ras behoren, roken, seksuele activiteit, het aantal bedpartners, gebruik van intra-uterine device, intiem zeepgebruik, gebruik van tampons en eerdere episodes van BV ( Yudin, 2005; Vandevoorde et al., 2002). 2.3.2 Definitie BV is een klinisch polymicrobieel syndroom dat ontstaat doordat de concentratie van normale lactobacillen verdrongen wordt door een hoge concentratie aan anaërobe micro-organismen zoals Gardnerella Vaginalis, Mycoplasmas, Ureaplasmas, Bacteroides, Prevotella, Mobiluncus… Wat de precieze oorzaak is voor de verandering van de vaginale flora is nog steeds onbekend (Yudin, 2005; Cunningham et al., 2005; O’ Brien, 2005). 2.3.3 Klinische manifestatie BV kan, wat betreft de kleur, geur en hoeveelheid ,een verandering van de vaginale fluor alsook vaginitis veroorzaken. Vaginitis kan gepaard gaan met pijn, jeuk, branderigheid en dyspareünie. Maar Bacteriële Vaginose kan ook een asymptomatisch verloop hebben (Yudin, 2005; Cunningham et al., 2005; O’ Brien, 2005; Vandevoorde, et al., 2002). 2.3.4 Diagnose BV kan klinisch gediagnosticeerd worden a.d.h.v. de Amselcriteria: • de aanwezigheid van witte, adhesieve, homogene vaginale afscheiding • aanwezigheid van Cluecellen11 bij microscopisch onderzoek • vaginale pH > 4,5 • ontstaan van een aminegeur voor of na toevoeging van kaliumhydroxide (KOH) Indien aan minimum 3 van de 4 criteria voldaan zijn, kan men de diagnose van BV stellen. Deze klinische tekenen zijn evenwel subtiel en de waarneming ervan is afhankelijk van de ervaring van de onderzoekende arts (Yudin, 2005; Cunningham et al., 2005; O’ Brien, 2005; Vandevoorde, et al., 2002). 11 Zie woordenlijst bijlage 1 32 Men kan de diagnose ook stellen op grond van microbiologisch onderzoek nl. via gramkleuring. Bij dit diagnostisch onderzoek maakt men gebruik van de Nugent criteria ( zie tabel 4). Dit houdt in dat elk morfotype op de gramkleuring een score 1+ tot 4+ krijgt toegekend naargelang zijn concentratie (uitgedrukt in het aantal species van dit morfotypeveld). De scores van de verschillende aanwezige morfotypes worden opgeteld tot een eindscore. Aan de hand hiervan kan men de vaginale flora en de ernst van BV inschatten (Yudin, 2005). Tabel 4: diagnose van BV via Nugent’s criteria volgens Nugent et al. (1991) een score van 7 -10 BV geassocieerde vaginale flora een score van 4 - 6 intermediaire 12 vaginale flora een score van 0 - 3 normale flora Andere methodes zoals een kweek op Gardnerella Vaginalis of een cervicaal uitstrijkje hebben een onvoldoende diagnostische waarde (O’ Brien, 2005; Vandevoorde et al., 2002; Cunningham et al., 2005). 2.3.5 Invloed van BV op de zwangerschap BV wordt recentelijk significant geassocieerd met obstetrische en gynaecologische complicaties zoals preterme arbeid, vroeggeboorte, PPROM, spontane abortus, chorio-amnionitis, postpartum endometritis, postoperatieve wondinfecties, subklinische PID en een verhoogde kans op transmissie van het HIV virus (Yudin, 2005; O’Brien, 2005; Claeys & Temmerman, 2003). Uit een meta-analyse van Leitich et al. (2003) blijkt dat BV bij zwangeren het risico op een vroeggeboorte meer dan verdubbelt en het risico op spontane abortus vertienvoudigt. Ook het tijdstip waarop BV in de zwangerschap verworven wordt, speelt een rol. Zo zal het risico op vroeggeboorte met een zevenvoud toenemen wanneer BV wordt opgelopen vóór 16 weken. Indien BV wordt opgelopen voor 20 weken, is er 4 maal meer kans op vroeggeboorte. Ook het risico op maternele infecties zoals chorio-amnionitis, endometritis, PID is meer dan verdubbeld bij vrouwen met BV. Een andere meta-analyse van Leitich & Kiss (2007) bevestigt het resultaat van de voorgaande meta-analyse. Maar uit deze meta-analyse blijkt echter dat het tijdstip waarop de infectie wordt verworven binnen de zwangerschap geen invloed heeft op het risico voor vroeggeboorte. 12 Zie woordenlijst bijlage 1 33 In een onderzoek van Donders et al.( 2000) maakt men eveneens melding van de positieve associatie tussen BV en preterme arbeid, vroeggeboorte en PPROM. Ook concluderen de onderzoekers dat BV-positieve vrouwen 5 maal meer kans hebben op een spontane abortus dan BV-negatieve zwangeren, vooral wanneer Gardnerella Vaginalis of mycoplasmas in de vaginale flora aanwezig zijn. O’ Brien (2005) bevestigt eveneens de resultaten uit de meta-analyse van Leitich et al. (2003), maar noemt ook nog 3 andere studies waarbij men tot het resultaat kwam dat BV het risico op een spontane abortus bijna vertienvoudigde. Anderzijds noemt deze bron ook nog een grote Amerikaanse studie13 die deze bevinding niet ondersteunt. Men kan de associatie zwangerschapsuitkomst dus tussen een bevestigen. abnormale Toch is vaginale een flora abnormale en een vaginale ongunstige flora in de zwangerschap niet buitengewoon en kan het als alleenstaande factor niet alle spontane vroeggeboorten verklaren. Er is dus nog verder onderzoek nodig om andere co-factoren te identificeren die, in combinatie met BV, tot een vroeggeboorte leiden. Genetische predispositie zou hierin ook een belangrijke rol spelen (Leitich & Kiss, 2007). 2.3.6 Preventie Het gebruik van condooms is de enige afdoende preventiemaatregel. 2.3.7 • Behandeling en screening Behandeling Als referentiebehandeling voor Bacteriële Vaginose wordt Metronidazole aanbevolen 2 x 500 mg per dag gedurende zeven dagen. Alternatieven zijn een lokale behandeling (intravaginaal) met Clindamycine of Metronidazolegel, telkens gedurende zeven dagen (Owen & Clenney, 2004; Vandevoorde, 2002; Vandevoorde, 2005; Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2002). Zwangeren: Vrouwen met symptomatische BV moeten worden behandeld om de symptomen te verlichten (Vandevoorde, 2002; Hollier en Wollowski, 2005). Hiertoe wordt Metronidazole per os 250 mg drie keer per dag, gedurende zeven dagen toegediend. Een alternatief is Clindamycine per os 300 mg twee keer per dag, gedurende zeven dagen (O’ Brien, 2005; Vandevoorde, 2002; Vandevoorde,2005; [CDC], 2002). 13 Klebanoff, Hillier, Nugent (2005). Is bacterial vaginosis a stronger risk factor for preterm birth when it is diagnosed earlier in pregnancy? American journal of obstetrics and gynecology 192, pp. 470-477. 34 • Screening Omwille van de invloed van BV op de zwangerschap wordt geopperd of screening op vaginale infecties niet routinematig moet gebeuren. Daarom wordt bij zwangere vrouwen met antecedenten van vroeggeboorte BV actief opgespoord in het begin van het tweede trimester en behandeld (Vandevoorde et al., 2002; O’ Brien, 2005). Bij vrouwen met een laag risico wordt niet routinematig gescreend en is behandeling enkel aangewezen bij een symptomatisch verloop (Vandevoorde, et al., 2002; O’ Brien, 2005). 2.4 Trichomonas Vaginalis 2.4.1 Prevalentie Afhankelijk van de bestudeerde populatie bedraagt de prevalentie van Trichomonas 19% tot 47% waarvan er in 60% van de gevallen een co-infectie met Neisseria Gonorrhea bestaat ( Seifer, Samuels & Kniss 2001). Een belangrijke risicofactor voor deze infectie is de etniciteit. Zo bedraagt de prevalentie bij de zwarte Afrikaanse populatie 23,8%, terwijl de overall prevalentie op 12,6 % wordt geschat (Hay & Czeizel, 2007). De prevalentie van Trichomonas in de zwangerschap bedraagt 7% tot 13%. De prevalentie binnen de zwarte Afro-Amerikaanse populatie en de blanke populatie bedraagt respectievelijk 23% en 6,1% (Hollier & Workowski, 2005). 2.4.2 Definitie Trichomoniasis is een vaak voorkomende seksuele overdraagbare aandoening die wordt veroorzaakt door Trichomonas Vaginalis. Dit is een peervormige protozoa dat beschikt over 4 anterieure en 1 posterieure flagel waarmee ze zich kan voortbewegen. Dit micro-organisme bevindt zich bij kolonisatie in de klieren van Skene vanwaar ze de vulva, vagina en/of de urethra kan infecteren (Tintinalli, Stapczynski, Kelen, Cline & Ma., 2005; Seifer et al., 2001; Mendel, Bennett & Dolin, 2005). 2.4.3 Klinische manifestatie Bij een symptomatische Trichomoniasis kunnen er klachten zijn van een purulente geel-bruine fluor vaginalis, pruritus, abnormale vaginale geur, jeuk, een branderig gevoel in de vagina. Dit kan gepaard gaan met een duidelijk beeld van vulvitis en/of vaginitis. Ook het “aardbei-aspect” van de vagina en/of cervix kan aanwezig zijn. Klachten van dyspareünie en dysurie kunnen eveneens voorkomen. De infectie kan echter ook een asymptomatisch verloop hebben (Cunningham et al., 2005; Tintinalli et al., 2005; Mendel et al., 2005). 35 2.4.4 • Diagnose Klinisch onderzoek Klinisch onderzoek is essentieel voor het vaststellen van vulvair of vaginaal erytheem, en eventueel het aardbei-aspect van de cervix of vagina, ook wel colpitis macularis genoemd. Dit symptoom is zeer typisch, maar zelden aanwezig. Verder kan ook een abnormale geel-groene tot bruine vaginale afscheiding worden waargenomen met een pH> dan 4,5 en een positieve KOH-test (Heineman, 2001; Seifer et al., 2001; Mendel et al, 2005). • Rechtstreeks microscopisch onderzoek Deze diagnostische test bestaat uit het afnemen van vaginale secretie dat na fixatie op een draagglaasje microscopisch wordt onderzocht. Het vaginale secreet bevat een hoog aantal leukocyten en beweeglijke peervormige geflagelleerde trichomonaden. Hoewel de sensitiviteit afhankelijk is van een aantal factoren zoals de concentratie van de organismen, graad van dilutie14 en ervaring van de onderzoeker, bedraagt de sensitiviteit van deze test 50% tot 70% en de specificiteit 100% (Tintinalli et al., 2005). Andere bronnen spreken van een sensitiviteit variërend van 60% tot 85% en 40 tot 80% (Hollier et al., 2005; Hay & Czeizel, 2007). Deze methode geeft eveneens meteen een resultaat, is zeer goedkoop en efficiënt. • Vaginale kweek Het afnemen van een vaginale kweek wordt, na het rechtstreeks microscopisch onderzoek, nog steeds beschouwd als de gouden regel. Toch wordt dit vooral gedaan bij symptomatische patiënten met een verhoogde pH waarbij er geen aanwezigheid is van cluecells of beweeglijke Trichomonasbacteriën. De sensitiviteit van een vaginale kweek bedraagt 95 % (Tintinalli et al., 2005). Andere auteurs daarentegen vinden een vaginale kweek dan weer vooral zeer nuttig bij een asymptomatisch verloop aangezien dit het stellen van de diagnose vergemakkelijkt (Mendel et al., 2005). 2.4.5 Invloed van Trichomonas Vaginalis op de zwangerschap Trichomonas Vaginalis wordt vaak in verband gebracht met PROM en vroeggeboorte, eventueel in combinatie met een laag geboortegewicht (Hay & Czeizel, 2007; Seifer et al., 2001). Uit de review uitgevoerd door Schewbke (2002) is gebleken dat Trichomonas vaginalis een oorzaak is van vroeggeboorte. Deze review beschreef o.a. studies van Pastorek et al. (1997), Minkoff et al. (1984) en Hardy et al. (1984). 14 Dilutie= verdunning. De verdunning is afhankelijk van de hoeveelheid fysiologisch water dat op het draagglaasje van het vaginaal uitstrijkje wordt aangebracht. 36 Uit de grote studie van Pastorek et al. (1997) blijkt dat Trichomonas Vaginalis significant geassocieerd wordt met vroeggeboorte, laag geboortegewicht en PROM. Ook mindere recente onderzoeken van Minkoff et al. (1984) en Hardy et al. (1984) gaven een significante correlatie aan tussen Trichomoniasis en PROM, preterme geboorte en laag geboortegewicht (Schwebke,2002). 2.4.6 Preventie Het gebruik van condooms is de enige afdoende preventiemaatregel. 2.4.7 • Behandeling en screening Behandeling: Als referentiebehandeling wordt gekozen voor: o Metronidazole 1x 2g per os o Metronidazole 2x 400 mg per os gedurende 5 dagen o Metronidazole 2X 500 mg per os gedurende 7 dagen o Metronidazole 3x250 mg per os gedurende 7 dagen Als alternatief kan ook 1x2g Tinidazole per os worden toegediend. Ook screening en behandeling van de seksuele partners vormt een onderdeel van het totale behandelingsschema ( Hay, 2007; Hollier et al., 2007; Seifer et al., 2001; Cunningham et al., 2005; Tintinalli et al., 2005; Mendel et al., 2005). Tijdens de zwangerschap wordt in het eerste zwangerschapstrimester vaak een terughoudend beleid uitgevoerd wat betreft het gebruik van Metronidazole. Dit vanwege het vermeende verband met mutagenese bij proefdieren (Hay, 2007; Heineman, 2001) .Maar tot dusver heeft geen enkele wetenschappelijke studie teratogene en mutagene effecten bij kinderen kunnen aantonen (Hay, 2007; Hollier et al., 2005). In overeenkomst met het Center for Disease Control and Prevention ([CDC], 2002) mag Metronidazole in de zwangerschap worden toegediend, maar bij voorkeur moet het gebruik in het eerste trimester vermeden worden. Het gebruik van Tinidazole in het eerste zwangerschapstrimester wordt niet aangeraden ( Hollier et al., 2005). • Screening: Systematische screening op Trichomoniasis in de zwangerschap is ongebruikelijk omwille van de lage prevalentie en incidentie waardoor de kosten-batenanalyse ongunstig is (I. Tency, persoonlijke communicatie, 7 mei 2008). Maar bij het ontstaan van symptomen gebiedt dit verder onderzoek ([CDC], 2006, J. Van Eyck, persoonlijke communicatie op 2 mei 2008). 37 2.5 Neisseria Gonorrhea 2.5.1 Prevalentie De prevalentie van Neisseria Gonorrhea varieert volgens de populatie en bedraagt in de zwangerschap 0.5% tot 4.7% (James, Steer, Weinich & Gonik, 1995), terwijl volgens Cherry, Berkowitz & Kase (1985) de prevalentie varieert tussen 2.5% en 7.3 %. Risicogroepen voor Neisseria Gonorrhea zijn: singles, adolescententen, armen, druggebruikers, prostitutiewerkers. Andere risicofactoren zijn de aanwezigheid of voorgeschiedenis van andere SOA’s en een gebrek aan medische prenatale opvolging. In 40 % van de gevallen is er ook sprake van een co-infectie met Chlamydia (Cunningham et al., 2005, Hollier et al., 2005). 2.5.2 Definitie en Klinische manifestatie Neisseria Gonorrhea is een SOA die wordt veroorzaakt door gram-negatieve diplokokken en wordt gekenmerkt door een purulente ontsteking van de slijmvliezen t.h.v. de cervix, urethra, rectum en oropharynx wat leidt tot cervicitis, urethritis, faryngitis en conjunctivitis. Buikpijn, koorts, fluor vaginalis, dysurie, pollakisurie, dyspareünie, intramenstruele bloeding en een toegenomen menstruele fluxus zijn klassieke klachten. Symptomen kunnen ook aspecifiek of afwezig zijn (Heineman, 2001; Warrell, Cox & Firth, 2003; Seifer et al., 2001). Deze infectie kan zich eveneens verspreiden naar het endometrium en de adnexen met endometritis, salpingitis en PID15 als gevolg. Deze complicaties treden vaak op tijdens of vlak na de menstruele periode. Bij de neonaat kan dit eveneens Ophthalmia Neonatorum en systemische neonatale infectie veroorzaken (Heineman, 2001; Warrell et al., 2003; Seifer et al., 2001; Wilson & Sande, 2001). 2.5.3 Diagnose De diagnose kan gesteld worden a.d.h.v. microscopisch onderzoek, kweek en de NAAT16-test zoals PCR17 en LCR18 tests. Het voordeel van een kweek is dat de resistentie meteen kan worden bepaald (Heineman, 2001; Warrell et al., 2003; Seifer et al., 2001). 15 PID= pelvic inflammatory disease NAAT: Nucleic Acid Amplification Test 17 PCR test: Polymerase Chain Reaction test 18 LCR test: Ligase Chain reaction test voetnoot 11, 12, 13: zie woordenlijst bijlage 1 16 38 2.5.4 Invloed op de zwangerschap Volgens James, et al. (1995) en Cherry et al. (1985) bestaat er een associatie tussen complicaties zoals preterme partus, PROM, chorio-amnionitis, intrapartale maternele koorts sepsis, postpartuminfectie en een Gonorrhea-infectie. Dit verband wordt bevestigd door Hollier et al. (2005) en Cunningham et al. ( 2005), maar, in tegenstelling tot alle andere genoemde obstetrische complicaties, vonden zij geen correlatie met intrapartale koorts en sepsis. 2.5.5 Behandeling en screening Behandeling: • Bij het vermoeden van een Gonorrhea-infectie is het aan te raden om ook te screenen voor chlamydia en syfilis (Hollier et al., 2001). Eveneens moeten ook de seksuele partners gescreend en eventueel behandeld worden (Cunningham et al., 2005). Volgende medicatieschema’s zijn van toepassing voor de behandeling van N. Gonorrhea: o Ceftriaxone 1 x 125 mg, I.M of Ceftriaxone 1x 250 mg I.M. o Cefixime 1 x 400 mg per os o Ciprofloxacin 1 x 500 mg per os o Spectinomycine 1 x 2g I.M. In de zwangerschap: Deze medicatie mag eveneens aangewend worden tijdens de zwangerschap (Wilson & Sande, 2001; Warrell et al., 2005; Cunningham et al.; 2005; Heineman, 2001; Hollier et al., 2005). Screening: • Vanwege de complicaties geassocieerd met N. Gonorrhea-infectie is het aanbevolen om zwangere vrouwen met een verhoogd risico voor een Gonorrhea-infectie tijdens het eerste prenataal consult te screenen. hoogrisicopopulaties, na Een 28 tweede weken. screeningstest Ook een is eveneens postpartumscreening aanbevolen wordt voor voor deze hoogrisicogroepen, en in het bijzonder voor tienermoeders, aangeraden, hoewel het precieze tijdstip in het postpartum niet nader bepaald is ([CDC], 2006; Hollier et al., 2005). Maar een systematische, veralgemeende screening wordt niet uitgevoerd omwille van de lage prevalentie en incidentie van Neisseria Gonnorhea waardoor de kosten-batenanalyse voor een veralgemeende screening ongunstig is (I. Tency, persoonlijke communicatie, 7 mei 2008). 39 2.6 Chlamydia Trachomatis 2.6.1 Prevalentie Chlamydia Trachomatis is de meest voorkomende seksuele overdraagbare aandoening (SOA) waarvan de prevalentie bij asymptomatische jonge vrouwen 10% bedraagt (Seifer et al., 2001; Cunningham et al., 2005). Volgens Heineman (2001) bedraagt de prevalentie bij vrouwen 2 tot 5%. Deze infectie komt ook vaak voor bij zwangere vrouwen met een prevalentie van 5% tot 25% (Wilson & Sande, 2001). Risicofactoren voor het verwerven van Chlamydia Trachomatis zijn: < dan 25 jaar, voorgeschiedenis of aanwezigheid van andere SOA’s, meerdere seksuele partners, een nieuwe seksuele partner sinds minder dan 3 maanden (Cunningham et al., 2005; Hollier et al., 2005; Heineman, 2001). Chlamydia Trachomatis wordt ook vaker teruggevonden bij vrouwen die orale contraceptiva gebruiken en bij vrouwen met een ectopische cervix (Wilson & Sande, 2001). 2.6.2 Definitie Chlamydia Trachomatis is een intracellulaire bacterie die behoort tot het geslacht Chlamydia dat gerangschikt is onder de klasse van de Chlamydiaeceae (Mandell et al., 2005). Dit organisme veroorzaakt ooginfecties zoals conjunctivitis, systemische infecties zoals pneumonie, chronisch longlijden, artritis, atherosclerose,… en genitale infecties zoals urethritis, cervicitis, endometritis, salpingitis, perihepatitis en in mindere mate periappendicitis, bartholinitis en cervicale dysplasie (Warrell et al., 2003). Zowel de acute als de chronische vorm leiden tot sequellen zoals: infertiliteit, ectopische zwangerschap, pelvic inflammatory disease (PID) en Reiter’ s syndroom dat wordt gekenmerkt door polyarticulaire artritis, conjunctivitis en stomatitis19 (Seifer et al., 2001). De transmissie gebeurt via seksueel contact. In 30 tot 50% van de gevallen gebeurt de transmissie verticaal van moeder op kind (Hollier et al., 2005). 2.6.3 Klinische manifestatie Chlamydia Trachomatis kent in 70% tot 80% van de gevallen een asymptomatisch verloop, maar kan zich ook uiten in urethritis, bartholinitis, en mucopurulente cervicitis (Seifer et al., 2001; Cunningham et al., 2005). 19 Stomatitis: zie woordenlijst bijlage 1 40 2.6.4 Diagnose Chlamydia Trachomatis kan worden gediagnosticeerd a.d.h.v. cytologisch onderzoek, cultuur en NAAT test zoals PCR-, LCR-testen. Een serologisch onderzoek kan als aanvullend onderzoek worden uitgevoerd, maar heeft geen diagnostische waarde (Heineman, 2001; Seifer et al., 2001; Wilson & Sande, 2001). • Cultuur Het nemen van een cultuur is nog steeds de gouden regel vanwege zijn hoge sensitiviteit, die varieert tussen 70% en 80%; De specificiteit bedraagt 100%. Maar het is echter wel een dure en tijdrovende test waardoor andere methoden de voorkeur genieten (Mandell et al. 2005). • Cytologisch onderzoek Deze techniek heeft een lage sensitiviteit en specificiteit waardoor het grotendeels vervangen is door de meer sensitieve en specifiekere PCR test (Mandell et al., 2005). • NAAT’s Deze test is gebaseerd op de detectie van chlamydiaal DNA of RNA en heeft een sensitiviteit die 15% tot 20% hoger ligt dan bij een kweek (Mandell et al., 2005). • Serologisch onderzoek De serologische bepaling van antistoffen tegen Chlamydia Trachomatis kan een titerstijging aantonen. Dit bewijst dat de patiënt een infectie heeft doorgemaakt, maar geeft niet aan of het om een recente infectie gaat. Vandaar dat de diagnose a.d.h.v. dit onderzoek niet kan gesteld worden (Vierhout & Lammes, 2005). 2.6.5 Invloed op de zwangerschap Er lijkt meer evidence te bestaan dat een infectie met Chlamydia Trachomatis verschillende ongunstige effecten zou hebben op de zwangerschap met name vroege en late miskraam, intrauteriene infecties, M.I.U., prematuriteit, PROM en ectopische zwangerschap (Per-Anders, 2002). Ook Seifer et al. (2001) en Hollier et al. (2005) bevestigen deze associatie. Maar Hollier et al.(2005) maakt hierbij een uitzondering op intra-uteriene infecties waarbij zij, in tegenstelling tot Per-Anders (2002), meent dat deze infectie geen verhogend risico is voor chorio-amnionitis. Uit minder recente studies van Harrison et al. (1983) en Sweet et al. (1987) bleek reeds een associatie tussen PROM en een Chlamydia-infectie te bestaan. Tezelfdertijd vond Gravett et al. (1986) een associatie tussen Chlamydia-infectie en preterme geboorte (Per-Anders et al., 2002). 41 In tegenstelling tot deze studies leken andere onderzoekers dan weer helemaal geen verband te vinden tussen Chlamydia Trachomatis en ongunstige zwangerschapsuitkomsten, van welke aard ook. Oorzaak van deze inconsistente resultaten kunnen de verschillende zwangerschapsleeftijden zijn waarop de studies werden uitgevoerd (Per-Anders et al., 2002). Men kan dus besluiten dat de invloed van een Chlamydia-infectie op de zwangerschapsuitkomst nog zeer controversieel is, aangezien sommige onderzoekers erin slagen een positief verband aan te tonen en anderen niet (Cunningham et al., 2005; Hollier et al., 2005). 2.6.6 Preventie Tot de primaire preventiestrategie hoort het vermijden van seksuele gemeenschap met geïnfecteerd partners alsook het gebruik van condooms. Als secundaire preventiemaatregel is een screening mogelijk, hoewel routinematige screening in België niet wordt uitgevoerd. Dit vanwege de lage prevalentie waardoor de kosten-batenanalyse ongunstig zou zijn. Een opportunistische20 screening kan eventueel wel worden uitgevoerd (Verhoeven, Avonts, Peremans, Ieven & Coenen, 2004). 2.6.7 Behandeling en screening • Behandeling: De behandeling bestaat uit het toedienen van antibiotica aan de patiënte en eveneens, na screening, aan de seksuele partner(s). Bovendien moet seksuele gemeenschap vermeden worden tot 7 dagen na een éénmalige dosis antibiotica of tot het vervolledigen van de 7-dagen therapie en eveneens tot wanneer de symptomen verdwenen zijn (Seifer et al., 2001). Drie weken na het vervolledigen van de behandeling wordt de patiënte opnieuw gescreend om een herinfectie op te sporen en te herbehandelen. Deze screening is belangrijk aangezien Chlamydia heel wat sequellen bij moeder en kind kan teweeg brengen (Seifer et al., 2001; Hollier et al., 2005). De aanbevolen antibiotica voor de behandeling van Chlamydia Trachomatis zijn tetracyclines zoals Doxycycline, Macrolides zoals Azithromycine, Erytromycine en ook een aantal Fluoroquinolones zoals Ofloxacin ( Wilson & Sande, 2001). Volgende standaardbehandelingschema’s zijn aangewezen: o Azythromycine 1g éénmalig per os o Doxycycline 2x 100 mg gedurende 7 dagen 20 Bij een opportunistische screening zal de betreffende arts de screeningstest aanbieden wanneer de gelegenheid zich tijdens de praktijkvoering voordoet. 42 In geval van allergie of intolerantie zijn volgende alternatieven ter beschikking: o Erythromycine 4x 500 mg gedurende 7 dagen o Ofloxacin 2x300mg gedurende 7 dagen per os (Heineman, 2001; Seifer et al., 2001; Hollier et al., 2005; Verhoeven et al., 2004). In de zwangerschap : Tetracyclines zijn in de zwangerschap gecontraïndiceerd vanwege bot en tandabnormaliteiten. Macrolides daarentegen kunnen veilig worden gebruikt: o Amoxicilline 3x 500 mg gedurende 7 dagen o Erythromycine 4x 500 mg gedurende 7 dagen (Hollier et al., 2005; Seifer et al., 2001; Verhoeven et al., 2004). Als alternatieven kunnen volgende medicatie gebruikt worden: o Erythromycine 4x 250 per os gedurende 14 dagen o Azytromycine 1g éénmalig per os (Hollier et al., 2005; [CDC], 2002). • Screening: Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg [KCE] (2004) noch de VVOG (2000) raadt een routinematige screening niet aan. Ook de American College of Obstetricians and Gynecologists, de Academy of Pediatrics en de U.S. Preventive Services Task Force [USPSTF] bevelen een systematische screening niet aan. De reden hiervoor is dat er onvoldoende bewijzen zijn dat een behandeling tot betere zwangerschapsuitkomsten leidt, alsook ligt de prevalentie van Chlamydia Trachomatis te laag zodat de kosten van een veralgemeende screening niet opweegt tegen de baten (Cunningham et al., 2005; [VVOG], 2007). De USPSTF en de CDC raden een screening wel aan bij risicogroepen tijdens de eerste prenatale controle. Indien dit verhoogd risico gedurende de zwangerschap aanwezig blijft, moeten zwangeren in het 3e trimester opnieuw gescreend worden om neonatale en maternele postpartale complicaties te vermijden ( Cunningham et al., 2005; [VVOG], 2007). 43 2.7 Mycoplasma/Ureaplasma 2.7.1 Definitie Mycoplasmas en Ureaplasmas zijn de kleinst mogelijke levende cellen die zich autonoom kunnen delen. Deze genera worden geclassificeerd in de klasse van de Mollicutes. Wat betreft het genus Mycoplasma bestaan er zo’n 16 humane Mycoplasmas waarvan er zich 7 in de genitale tractus bevinden. Allen, met uitzondering van M. Genitalium en M. Hominis,worden als commensale organismen beschouwd. De overige 2 hebben een bewezen pathologische rol (Waites et al., 2005; Taylor- Robinson, 2007). Tot het genus van de Ureaplasmas behoort het Ureaplasma Urealyticum dat recent werd opgesplitst in U. Parvum en het U. Urealyticum. Dit micro-organisme zou ook een pathogene rol spelen (Waites et al., 2005; Taylor- Robinson, 2007). 2.7.2 Prevalentie Mycoplasmas worden gevonden in de mucosa van cervix en vagina waarbij M. Hominis voorkomt in 21% tot 53%. Ureaplasmas komen daarentegen voor bij 40%-80% van de seksuele actieve asymptomatische vrouwen. Men is dus sterker gekoloniseerd met Ureaplasmas dan met M. Hominis (Waites et al., 2005). De incidentie van de besmetting is ook lager bij mannen dan bij vrouwen (Judlin, 2003; Waites et al., 2005; Taylor-Robinson, 2007). 2.7.3 Klinische manifestatie De aanwezigheid van deze micro-organismen is asymptomatisch waardoor er geen klinische manifestaties bestaan. 2.7.4 Diagnose Door het ontbreken van klinische verschijnselen kunnen deze organismen enkel opgespoord worden via microbiologische technieken. M. Hominis en U. Urealyticum worden nog steeds opgespoord via cultuur, maar voor de overige mycoplasmas gebruikt men PCR techniek (TaylorRobinson, 2007). Serologische testen worden niet uitgevoerd (Judlin, 2005). 44 2.7.5 Invloed op de zwangerschap Of Mycoplasmas en Ureaplasmas oorzaak zijn van obstetrische complicaties zoals premature geboorte, PPROM en chorioamnionitis, staat nog ter discussie. Judlin (2003) onderzocht in welke mate deze organismen hier verantwoordelijk voor zijn,maar het probleem hierbij is dat deze micro-organismen meestal bestudeerd worden binnen het kader van Bacteriële Vaginose en niet als onafhankelijk organisme. Hierdoor is het moeilijk te achterhalen wat hun pathogeniciteit is op de zwangerschapuitkomst. Ondanks dit wordt U. Urealyticum onafhankelijk geassocieerd met chorio-amnionitis, PPROM en vroeggeboorte. Toch bestaat dit verband pas wanneer dit micro-organisme vanuit de vagina is opgestegen naar de hoge genitale tractus en er een concentratie van ≥ dan 104 ucc/ml bereikt (Judlin, 2003). Een lage vaginale kolonisatie heeft dus geen nefaste gevolgen. Waites (2005) bevestigt dit. Wat betreft de invloed van M. Hominis op de zwangerschapsuitkomst is nog weinig bekend omdat dit mycoplasma nog te weinig afzonderlijk bestudeerd is (Judlin, 2003). Mogelijks speelt M. Hominis een rol in preterme geboorte door zijn bijdrage in BV, maar zal dit organisme op zichzelf niet in staat zijn om prematuriteit te veroorzaken. Voorts is het ook nog onduidelijk welke rol M. Genitalium binnen deze problematiek van vroeggeboorte speelt, aangezien hier tot op heden eveneens zeer weinig onderzoek naar werd verricht (Taylor-Robinson, 2007). 2.7.6 Behandeling en screening • Er wordt niet Screening routinematig naar mycoplasmas en ureaplasmas gescreend omdat hun pathogeniciteit en exacte rol in het veroorzaken van zwangerschapscomplicaties nog onbekend is. • Behandeling De behandeling is vooral afhankelijk van de conditie waar de mycoplasmas voor verantwoordelijk zijn. De vaginale aanwezigheid van M. Hominis, Ureaplasmas en M. Genitalium is geen indicatie om te behandelen. Een symptomatische/asymptomatische BV die vroeg in de zwangerschap voorkomt en gelinkt is aan M. Hominis, wordt dan weer wel behandeld met een breedspectrum antibioticum. Indien accidenteel blijkt dat het amnionvocht gekoloniseerd is door mycoplasmas moet ook dit behandeld worden. Toch moet dit steeds gebeuren op basis van de resultaten van de bloedcultuur en met een breedspectrum antibioticum dat ook BV-geassocieerde bacteriën bestrijdt (Taylor-Robinson, 2007). 45 Er bestaan 3 soorten antibiotica die effectief zijn tegen genitale mycoplasmas: • Cyclines: Doxycycline, Minocycline en Tetracycline, hoewel dit laatste minder aangewezen is in de zwangerschap. Zij komen tussen in de eiwitsynthese van de mycoplasmas en hebben zo een effect. • Macrolide: Josamycine, maar er bestaat wel een resistentie tegen Lincosamides • Fluoroquinolones: Moxifloxacin, Gatifloxacin, Gemifloxacin, Levofloxacin. Hun effectiviteit is in vitro bewezen, maar hun therapeutische effect is nog onvoldoende uitgediept (Judlin, 2003; Waites, 2005). 46 3 Parodontole infecties 3.1 Anatomie van het tandweefsel De tand is opgebouwd uit volgende 4 voornaamste delen (zie figuur 9): de kroon is het bovenste en zichtbare deel van de tand en is bekleed met glazuur,een zeer hard en sterk gemineraliseerde materie. de hals is de overgang van kroon naar wortel en bestaat uit het tandbeen of dentine. Op dit niveau worden de gingiva via vezels aan de tand aangehecht. Ondanks deze strakke aanhechting blijft er evenwel een spleet tussen het tandvlees en de tand bestaan. Deze spleet wordt de pocket genoemd en is in normale omstandigheden slechts 4 mm diep. de wortel is het grootste deel van de tand en omvat de zachte materie zoals de tandholte en de pulpa die bloedvaten en zenuwen bevatten en het wortelkanaal. het parodontium is opgebouwd uit het cement, het parodontium (=parodontaal ligament), de gingiva (=tandvlees) en het alveolair bot (=kaakbeen) en is het steunapparaat van de tand (Wikipedia, 2008; L. Huybrechts, persoonlijke communicatie, 8 april,2008). Figuur 9: opbouw van de tand volgens National Institute of Dental and Cranofacial Research [NIDCR], (2008) en Wikipedia (2008). 47 3.2 Definitie Parodontale aandoeningen zijn aandoeningen van de mondholte die veroorzaakt worden door dominante gram-negatieve, anaërobe bacteriën die de subgingivale zone koloniseren. Hun prevalentie bij volwassenen bedraagt tussen 10% en 60 % en de voornaamste aandoeningen zijn gingivitis en parodontitis (zie fig. 10) (López, 2002; Ferguson, 2007; Xiong, Buekens & Vastardis, 2007). • Gingivitis Gingivitis is een tandvleesontsteking die beperkt blijft tot het oppervlakkige zachte weefsel rond de tand en het tandvlees. Het parodontale ligament en het ondersteunend bot blijven bijgevolg intact. Deze infectie is te herkennen aan de rode opgezwollen rand van het tandvlees dat zeer snel bloedt bij aanrakingen of manipulaties. Gingivitis kan via een mechanische verwijdering van tandplaque verholpen worden (Ferguson, 2007; Offenbacher, 2004). Figuur 10: illustraties van parodontale aandoening volgens Xiong et al. (2007). • Parodontitis Parodontitis is een ontsteking van het parodontium en is het gevolg van een voortschrijdende gingivitis. Het is een ernstige mondaandoening die leidt tot destructie van de ondersteunende tandelementen zoals het parodontaal ligament, het alveolair bot en het cementum. Deze destructie leidt tot functieverlies van de ondersteunende elementen waardoor tanden losser komen te staan en er pockets ontstaan waarin gram-negatieve bacteriën verder groeien en zo de aandoening deterioreren met tanduitval als gevolg. In tegenstelling tot gingivitis is deze aandoening irreversibel (Ferguson, 2007; Offenbacher, 2004). Parodontitis is niet altijd te herkennen aangezien het weinig symptomen oplevert en niet altijd met pijn gepaard gaat, tenzij er sprake is van abcesvorming. De meest voorkomende signalen zijn een slechte adem, tandmobiliteit en bloeden na manipulatie (Ferguson, 2007; Offenbacher, 2004). Risicofactoren voor het oplopen van deze parodontale aandoeningen zijn: slechte mondhygiëne, lage socio-economische status, roken, ziektes zoals diabetes en HIV, lage weerstand, erfelijkheid, medicatie, stress en hormonale veranderingen ( o.a. progesteron en oestrogeen) in de zwangerschap (zie 3.4.) (Offenbacher, 2004; [NIDCR], 2008). 48 3.3 Pathogenese van parodontale aandoeningen De trigger in het ontstaan van parodontale aandoeningen is tandplaque. Tandplaque bestaat uit bacteriën die zeer adhesief zijn en bijgevolg een dunne witte film net boven en onder het tandvlees en in de pockets vormen, waarin microben zich als een complex ecosysteem organiseren. Wanneer deze tandplaque onvoldoende of niet verwijderd wordt, door vb. het poetsen van de tanden, verandert deze microbiële diversiteit van een overwegend grampositief, aëroob complex naar een anaëroob, gramnegatief microbieel systeem (Offenbacher, 2004). Deze gram-negatieve bacteriën produceren lipopolysacchariden en endotoxines die het tandvlees binnendringen wat leidt tot inflammatie van het oppervlakkig tandweefsel (= gingivitis). Dit inflammatieproces is evenwel onderhevig aan omgevingsfactoren zoals roken, diabetes,… en genetische predispositie, wat impliceert dat de ernst van de infectie varieert naargelang het individu (Ferguson, 2007). Indien volgens dit mechanisme een gingivitis ontstaat en deze niet behandeld wordt, kan de infectie in de pockets verder woekeren, worden ook de aanhechtingsvezels t.h.v. de wortel en tenslotte het omliggend bot afgebroken. Hierdoor verliest het tandvlees zijn aanhechting en er ontstaat een verdiepte tandvleespocket. Dit is een ideale locatie voor meer tandplaque, tandsteen en bacteriën wat leidt tot een parodontitis (zie fig. 11) (Offenbacher, 2004). Figuur 11: verschillende stadia in het ontstaan van parodontitis volgens Oro-Maxillo-Facial Surgery [OMFS] (2007). 49 3.4 Het verband tussen parodontale aandoeningen en zwangerschap • De invloed van parodontitis op de zwangerschap De afgelopen 10 jaar zijn er talloze onderzoeken en studies verricht naar de potentiële associatie tussen parodontale aandoeningen en ongunstige zwangerschapsuitkomsten met name vroeggeboorte, laag geboortegewicht, preclampsie, miskraam en M.I.U ( Xiong et al., 2007; Ferguson, 2007). Xiong et al. (2007) voerde een meta-analyse uit van 44 studies met betrekking tot laag geboortegewicht, vroeggeboorte, preclampsie, miskraam en zwangerschapsdiabetes. Hiervan suggereren 29 studie een verband tussen parodontale aandoeningen en verhoogd risico op ongunstige zwangerschapsuitkomst. De overige 15 studies vonden daarentegen geen verband. De gepubliceerde literatuur is onvoldoende eensluidend. Dit wordt veroorzaakt door een grote heterogeniteit van de verschillende studies wat betreft definitie van periodontal disease, de ongunstige zwangerschapsuitkomst en severity criteria for periodontal disease. Bovendien worden belangrijke storende variabelen niet in rekening gebracht, is de grootte van de sample size vaak onvoldoende en zijn er beperkte gerandomiseerde studies voorhanden, maar deze zijn doorheen alle studies eveneens heterogeen. Door de grote heterogeniteit was het echter niet mogelijk om het risico-effect van periodontal disease statistisch te bundelen (Xiong et al.,2007). Toch besluit men dat er, rekening houdend met methodologische beperkingen zoals hierboven besproken, voldoende evidence is om een verband tussen parodontitis en de specifieke sequellen als vroeggeboorte en laag geboortegewicht te suggereren. Ondanks het gebrek aan éénduidige resultaten (welke zwangerschapsuitkomst is nu effectief gerelateerd aan parodontitis?) bestaat er wel voldoende bewijs dat er een duidelijk verband is voornamelijk in geval van lage SES21. Dit wordt ook bevestigd door Khader (2005) en Pretorius (2007) maar de auteurs spreken zich niet uit over welke rol parodontitis precies speelt in de complexe problematiek van vroeggeboorte. Hiervoor is verder onderzoek noodzakelijk. In tegenstelling tot voorgaande bronnen die de exacte rol van parodontitis in het midden laten, neemt de American Academy of Periodontology [AAP] parodontitis op in de lijst van etiologische factoren voor prematuriteit en laag geboortegewicht. Deze stelling wordt volgens de AAP gestaafd door een statistische significantie en bovendien wordt het causaal verband nogmaals aangetoond vanuit het feit dat de incidentie van vroeggeboorte gaat dalen na de parodonthologische behandeling (Van Steenberghe, 2004). Toch, ondanks de bovengenoemde stelling van de AAP, is er op dit moment onvoldoende bewijs (o.a. omwille van de heterogeniciteit in de verschillende studies) om de behandeling van parodontale aandoeningen tijdens de zwangerschap met als doel een reductie in ongunstige zwangerschapsuitkomst te ondersteunen (Xiong, 2007). 21 SES= socio-economische status 50 Daardoor is het op dit moment nog te vroeg om een screening- en behandelingsbeleid bij zwangeren op te stellen Toch blijft de promotie van een goede mondhygiëne zeer belangrijk en is primaire preventie aan de orde (Xiong et al., 2007; Khader, 2005). • De invloed van de zwangerschap op het gebit Ook de zwangerschap heeft een invloed op het gebit. Zo zal door verhoogde progesteron- en oestrogeengehaltes tijdens de zwangerschap het steun- en bindweefsel van het gebit verweken. Daardoor komen de tanden losser te staan en kunnen bacteriën makkelijker tussen tand en tandvlees en zal het makkelijker gaan bloeden. Hierbij wordt een open weg gecreëerd, zodat bacteriën het weefsel kunnen binnendringen en een inflammatie veroorzaken (Huysman & Van Eyck, 2006). Bovendien zal ook het voedingspatroon tijdens de zwangerschap veranderen en zal de eetlust zich vaak richten op zoetigheid. Deze suikerrijke voeding heeft een destructief effect op het glazuur van de tand. Ook de frequent voorkomende nausea met het ochtendbraken werkt de destructie van het glazuur mee in de hand (Xiong et al., 2007; Huysman & Van Eyck, 2005). Tandvleesbloedingen en –infecties komen om deze redenen vaak voor in de zwangerschap waardoor er een verhoogde gevoeligheid bestaat voor parodontale aandoeningen. De prevalentie in de zwangerschap bedraagt dan ook 20% tot 50% (Xiong et al., 2007). Een goede mondhygiëne is dus van groot belang tijdens de zwangerschap. 3.5 Pathogenese van parodontitis leidend tot vroeggeboorte Hoewel de precieze rol van parodontitis in het uitlokken van vroeggeboorte nog onduidelijk is, is uit wetenschappelijk onderzoek de onderstaande hypothese betreffende de pathogenese van vroeggeboorte ontsproten. Zoals eerder vermeld, worden bij parodontale aandoeningen gramnegatieve micro-organismen gevormd die lipolysacchariden en endotoxines loslaten en zo een inflammatie veroorzaken in het parodontale weefsel. Doordat het parodontium sterk gevasculariseerd is, kunnen deze organismen makkelijk naar de bloedbaan migreren en via hematogene weg zich verspreiden naar de placenta. Daar worden interleukines22 losgelaten die zorgen voor een inflammatie van de placenta zonder aantasting van de foetale circulatie. Naast de interleukines wordt ook de prostaglandineproductie en loslating gestimuleerd wat leidt tot uteriene contracties en een verminderde placentaire bloodflow met respectievelijk preterme contracties en I.U.G.R. als gevolg (Bogess, 2005; Offenbacher, 2004; Van Steenberghe, 2004; Xiong et al, 2007). 22 Interleukines: zie woordenlijst bijlage 1 51 4 Urineweginfecties 4.1 Inleiding Urineweginfecties zijn de meest voorkomende bacteriële infecties bij vrouwen en is, na anemie, de meest voorkomende complicatie in de zwangerschap. Dit is te verklaren vanuit de anatomische en fysiologische veranderingen ten gevolge van de zwangerschap (zie 4.3.) (James et al., 1995). Men kan urineweginfecties onderverdelen naargelang de site van bacteriële proliferatie met name asymptomatische bacteriurie (ASB) cystitis-urethritis en pyelonefritis (Tomson, 2003; Mittal & Wing, 2005). Deze aandoening kan zowel viraal als bacterieel zijn. Virale verwekkers zijn Neisseria Gonorrhea, Chlamydia Trachomatis, Ureaplasma Urealyticum, Mycoplasma Genitalium en in mindere mate ook door Trichomonas Vaginalis, Herpes Simplex virus, en Candida species. Bacteriële verwekkers zijn vaak gramnegatieve micro-organismen zoals E. Coli betrokken, maar ook Klebsiella, Proteus, Pseudomonas , Enterococcen en Staphylokokken kunnen verantwoordelijk zijn (Tomson, 2003; Wilson & Sande, 2001). Predisponerende oorzaken voor het verwerven van urineweginfecties zijn o.a. congenitale urinewegafwijkingen, eerder doorgemaakte urineweginfecties en een specifieke medische voorgeschiedenis met aandoeningen zoals diabetes mellitus, sikkelcelziekte of een dwarslaesie (Mittal & Wing, 2005). 4.2 Etiopathogenese Urineweginfecties kunnen verworven worden via hematogene verspreiding, lymfatische verspreiding en via opstijging vanuit de urethra naar hoger gelegen urinewegen. De opstijgende infectie is de meest voorkomende besmettingsweg en wordt veroorzaakt door kolonisatie van de urethra met bacteriën of schimmels. Deze, stijgen, eens ze in voldoende getale aanwezig zijn, verder op naar de blaas, ureters en nierloges. Deze kolonisatie kan afkomstig zijn van de anus, de vagina of de periurethrale mucosa en veroorzaakt worden door recent antibioticagebruik, slechte hygiëne, seksueel contact, enzovoort (Tomson, 2003). 4.3 Fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap Zoals eerder vermeld heeft de zwangerschap een invloed op het urogenitaal stelsel. Zo hebben de verhoogde progesteronwaarden een laxerend effect op de blaas en de ureters wat leidt tot een verminderde blaaslediging met een verhoogd blaasresidu tot gevolg en tot vesico-urethrale reflux. Dit effect wordt eveneens versterkt door de mechanische compressie van de zwangere baarmoeder en de arteria Uterina. Bovendien treedt er ook, tgv van het progesteron, een verlaging van de tonus op t.h.v. de ureters. 52 De combinatie van deze factoren zorgt voor een ureter-en pyelumdilatatie. Dit in combinatie met voorgaande veranderingen kan leiden tot stase ter hoogte van de ureters met een verhoogde kans op hydronefrose. Daarbovenop neemt ook de glomerulaire filtratie toe waardoor er meer glucose en aminozuren in de urine terecht komen. Deze glucosurie en aminoacidurie is een ideale voedingsbodem voor bacteriën en verhoogd dus onrechtstreeks de kans op urineweginfecties (Mittal & Wing, 2005; Huysman & Van Eyck, 2006; James et al., 1995). 4.4 Urineweginfecties en de zwangerschap Uit wetenschappelijk onderzoek is intussen gebleken dat onbehandelde urineweginfecties in de zwangerschap een verhoogde kans op pyelonefritis, ARDS, sepsis, IUGR en vroeggeboorte geven (Mortier, Roelens & Temmerman, 2004). Volgens James et al. (1995) hebben verschillende studies geprobeerd om een oorzakelijk verband te vinden tussen ASB en complicaties zoals vroeggeboorte, en small for gestational age baby’s, maar zijn deze er niet in geslaagd deze associatie vast te stellen. Wel is volgens dezelfde bron aangetoond dat een onbehandelde ASB in 30% tot 50 % van alle zwangere vrouwen zal leiden tot een pyelonefritis. Doch, in tegenstelling tot ASB, kan pyelonefritis wel leiden tot vroeggeboorte en I.U.G.R. Er werd eveneens geen verband gevonden tussen cystitis en vroeggeboorte en I.U.G.R.. Toch, in tegenstelling tot bovenstaande onderzoeksresultaten, blijkt het KCE (2004) over evidence te beschikken waaruit blijkt dat zwangere vrouwen met een onbehandelde ASB 2,1% tot 12,8% meer kans hebben op een vroeggeboorte en 1.8% tot 28% meer kans hebben op pyelonefritis in vergelijking met vrouwen zonder ASB. Hier is dus duidelijk wel een verband gevonden tussen ASB en vroeggeboorte. 4.5 • ASB Definitie ASB wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van bacteriurie en kan asymptomatisch zijn. De prevalentie bedraagt 6%, maar kan algemeen variëren tussen 2% en 11% (Wilson & Sande, 2001). • Diagnose Om de diagnose van ASB te kunnen stellen, moet een urinecultuur worden uitgevoerd waarbij het urinestaal > 105 van dezelfde bacteriesoort per ml bevat (Mortier et al., 2004; Mittal & Wing, 2005; Wilson & Sande, 2001). 53 Naast een cultuur zijn er ook nog andere onderzoeksmethoden mogelijk zoals dipsticks, enzovoort. Toch is een urinecultuur tot op vandaag de gouden standaard vanwege zijn hoge sensitiviteit en specificiteit. Bovendien kan men na een cultuur altijd een antibiogram laten uitvoeren waarna men de gepaste antibiotica kan toedienen ([KCE], 2004). • Behandeling Het is van belang om ASB, en urineweginfecties in het algemeen, te gaan behandelen, wanneer ze zich voordoen tijdens de zwangerschap, omdat ze gepaard gaan met een verhoogde kans op zwangerschapscomplicaties. Als behandelingsschema wordt Nitrofurantoine 2x 100mg/d gedurende 5 dagen aanbevolen. Deze medicatie is tegenaangewezen in het eerste en derde trimester en wordt dan vervangen door Amoxicilline of Cefuroxime 2X 500 mg/d gedurende 7 dagen (Mortier et al., 2004). Verder wordt ook aanbevolen om de vochtinname te verhogen zodat de urinewegen regelmatig gespoeld worden en er een dilutie ontstaat van de aanwezige micro-organismen. Ook een regelmatige blaaslediging wordt in dit geval belangrijk geacht omdat dit eveneens de urethra spoelt en voorkomt dat micro-organismen kunnen opstijgen naar de hoger gelegen delen (Tomson, 2003). Het nut van veenbessensap is reeds bewezen voor wat betreft urineweginfecties die worden veroorzaakt door E. Coli. Veenbessen bevatten namelijk stoffen zoals proanthocyanidines, die zich vasthechten op het uroepithelium en zo de aanhechting van pathogene organismen voorkomen (Mittal & Wing, 2005). • Screening Gezien de verhoogde risico’s op zwangerschapscomplicaties bij onbehandelde urineweginfecties, is het van belang om zwangeren routinematig te screenen. De optimale timing voor een urinecultuur en behandeling van ASB is ongekend. Het KCE (2004) stelt voor om een midstream pyurie bepaling of urinecultuur aan te bieden tijdens de eerste prenatale raadpleging, aangezien dit tijdstip het meest gehanteerd wordt in de beschikbare evidence. 4.6 Cystitis-urethritis • Definitie Cystitis-urethritis is een syndroom dat gepaard gaat met klachten zoals dysurie, pollakisurie, pyurie en hematurie (Mortier et al., 2004; Mittal & Wing, 2005; Wilson & Sande, 2001). • Diagnose Naast de klinische manifestatie van symptomen, kan men zich ook baseren op microbiologisch onderzoek om een urineweginfectie te diagnosticeren. Hierbij gelden dezelfde criteria die van toepassing zijn op ASB (Mittal & Wing, 2005; Mortier et al., 2004). 54 • Behandeling In geval van cystitis zal men dezelfde raadgeving en behandeling toepassen dan bij ASB en zal de voorkeur uitgaan naar het voorschrijven van Amoxicilline of Cefuroxime 2X 500 mg/d. Dit wordt gedurende 7 dagen toegediend. Dit is langer dan bij ASB (Mortier et al., 2004). 4.7 Pyelonefritis • Definitie Pyelonefritis is een infectie aan de nieren die gepaard gaat met hevige pijn t.h.v. de nieren en een hoge hectische koorts, koude rillingen, dehydratatie, nausea, braken en minder voorkomend cystitisklachten zoals dysurie en pollakisurie (Wilson & Sande, 2001; Mittal & Wing, 2005). Bloedonderzoek kan ook hypokalemie, verhoogd serum creatinine, anemie, thrombocytopenie en verhoogd lactaatdehydrogenase aantonen. In 25% van de gevallen doet er zich eveneens een transiënte nierinsufficiëntie voor waarbij de creatinineklaring met minstens 50% gedaald is (Mittal & Wing, 2005). • Diagnose De diagnose wordt gesteld a.d.h.v. de klinische manifestatie en zal bevestigd worden via een urinecultuur waarbij het urinestaal > 105 van dezelfde bacteriesoort per ml moeten bevatten. Bijkomend kan ook een compleet bloedonderzoek aangevraagd worden om een duidelijk beeld van de nierfunctie te krijgen (Mittal & Wing, 2005). • Behandeling In geval van pyelonefritis is een hospitalisatie aangewezen, waarbij de initiële therapie bestaat uit intraveneuze vochttoediening en observatie van de urinaire output, aangezien de meeste patiënten gedehydrateerd zijn. Daarnaast is het toedienen van antipyretica belangrijk om de hoge koorts te laten dalen. Indien er ook abnormale elektrolytenwaarden gevonden worden, moeten deze eveneens gecorrigeerd worden. Andere abnormale bloedwaarden zouden spontaan moeten genezen na behandeling van pyelonefritis (Mittal & Wing, 2005). Ter bestrijding van de pyelonfritis wordt een parenterale antibioticakuur opgestart. Meestal gaat de voorkeur uit naar penicillines en cephalosporines. Bij gebruik van aminoglycosides of gentamicine moeten de drugserumlevels eveneens gemonitord worden om deterioratie van de nierinsufficiënte te voorkomen (Mittal & Wing, 2005). Pyelonefritis in de zwangerschap gaat vaak ook gepaard met preterme contracties. Aangezien een initiële behandeling van pyelonefritis de contracties doen afzwakken, is tocolyse enkel aangewezen, indien de contracties ook leiden tot cervicale veranderingen (Mittal & Wing, 2005).Ook monitoring van het foetaal welzijn en evaluatie van de cervix is een belangrijk aandachtspunt. In geval van een adequaat beleid zou de toestand van de patiënt binnen de 72 uren moeten verbeteren. Indien dit niet het geval is, is verder onderzoek aangewezen (Mittal & Wing, 2005). 55 Na behandeling kan overwogen worden om een preventieve onderhoudsdosis toe te dienen en maandelijks een urinecultuur uit te voeren, zodat een herinfectie vroegtijdig opgespoord en behandeld kan worden (Mittal & Wing, 2005; Mortier et al., 2004). 56 DEEL 2: PRAKTISCHE ACHTERGROND 1 Inleiding In dit praktijkdeel worden een aantal casussen besproken met betrekking tot infecties als oorzaak van vroeggeboorte. Ze dienen ter illustratie van het theoretisch deel van deze scriptie. 2 Methodiek Alvorens te starten met het praktijkdeel werd toestemming bekomen van het Ethisch Comité (goedkeuringsattest zie bijlage 3 ) van het Universitair Ziekenhuis Gent. De inclusiecriteria voor deze steekproef waren: hospitalisatie omwille van dreigende vroeggeboorte met klinische symptomen zoals preterme contracties en/of cervixveranderingen en/of vermoeden van PPROM. Ook een hospitalisatie omwille van pyelonefritis, chorio-amnionitis en hoge maternele koorts (> 38°C) werd geïncludeerd. Patiënten werden gerekruteerd op de MIC UZ Gent via Mevr. Anne Huygeveldt, de adjunct hoofdvroedvrouw van de MIC-afdeling. Aan de zwangeren werd gevraagd of ze bereid waren deel te nemen aan de casuïstiek. Bij deze persoonlijke contactname werd mondelinge informatie gegeven over het doel en verloop van deze casuïstiek. Er werd benadrukt dat het om een vrijwillige deelname ging en dat deelname of weigering geen enkele invloed zou hebben op de verdere zorgverlening. Wanneer de zwangere bereid was tot deelname, werd gevraagd de informatiebrief (zie bijlage 4.) te ondertekenen. De werving gebeurde van e van 01 oktober 2007 tot 13 januari 2008 en verliep vlot. Niemand van de bezochte zwangeren weigerde deel te nemen aan het onderzoek. In het totaal werden 9 patiënten opgenomen in het onderzoek. Kwantitatieve data in verband met de zwangerschap werd op gestandaardiseerde wijze verzameld a.d.h.v. CRF (zie bijlage 5). Indien mogelijk werd ook informatie van de arbeid en bevalling bekomen. Van deze 9 patiëntencasussen werden er 3 casussen geselecteerd en besproken vanwege het voorkomen van een GBS-infectie , Bacteriële Vaginose en urineweginfectie tijdens de hospitalisatieperiode. De overige 6 casussen werden uitgesloten, omdat dit idiopathische vroeggeboorten waren en geen enkele relatie hadden met infecties. 58 3 Bespreking 3.1 Casus 1: Bacteriële Vaginose Een 24-jarige Kosovaarse zwangere (G1, P0, Ab0, E.U.G.0)wordt bij een zwangerschapsduur van 24 weken en 2 dagen opgenomen omwille van cervicale verstrijking en ontsluiting en een weinig vaginaal bloedverlies. Anamnese: Ze is Nederlandstalig, samenwonend en werkt als bediende. Geen usus. Mevr. heeft obesitas klasse 1 ( BMI= 32.9).Ze heeft hypothyreose en neemt daarvoor Elthyrone ® 100 g/dag. Bovendien lijdt zij ook aan endometriose, waarvoor in 2000 een ovariële cystectomie werd uitgevoerd. Huidige zwangerschap: LM: 30/05/2007 VVD: 7/03/2008 Het gaat om een éénlingzwangerschap. Met uitzondering van ochtendmisselijkheid zijn er tot nog toe geen problemen geweest in de zwangerschap. Ook de bloedonderzoeken zijn normaal en de patiënte test negatief voor infecties zoals syfilis, Hepatitis B en C en HIV. Opname-onderzoek: Bij de opname zijn de vitale parameters normaal. De foetale harttonen zijn goed: het CTG vertoont een normaal reactief patroon. Het vaginaal onderzoek toont een soepele cervix die slechts 1 cm lang en reeds 1 cm ontsloten is. De vliezen zijn intact en de foetus ligt in hoofdligging. Via transvaginale echografie (TVE) meet men een cervixlengte van 14 mm. Er is geen funneling te zien. Transabdominale echografie (TAE) wijst uit dat de foetus in hoofdligging ligt met de rug rechts. De placenta ligt antero-posterior aan de rechterkant en de vruchtwaterhoeveelheid is normaal. Het biofysisch profiel is eveneens normaal. Dopplerflowmeting geeft een normale bloeddoorstroming van placenta en navelstrengvaten aan. Er wordt een speculumonderzoek uitgevoerd, waarbij er bruinverlies is waar te nemen. Tevens wordt een vaginale kweek en urinekweek afgenomen. De vaginale kweek bleek positief voor Bacteriële Vaginose. De urinekweek was negatief. Het bloedonderzoek geeft een licht gestegen CRP aan van 1.4mg/dl (normaalwaarde < 0.4mg/dl). Dit kan wijzen op een opkomende infectie. Diagnose: Er wordt een dreigende partus prematurus en een Bacteriële Vaginose vastgesteld. 59 Vooropgesteld beleid: • Relatieve bedrust • Controle vitale parameters 2x per dag • Controle FHT 1x/dag • Toediening tocolytica: Prepar ® • Toediening longrijping: Celestone ® 2 x 12 mg/dag • Toediening antibiotica: Flagyl ®2 x 500 mg/dag gedurende 7 dagen Dalacin ® vaginale crème, 40 g gedurende 7 dagen • inwendig onderzoek + vaginale kweek wekelijks • PBO + CRP 1x/week • urinesediment 1x/week • echografie wekelijks Verloop van de hospitalisatie: De hospitalisatieduur bedraagt 6 weken waarin het vooropgesteld beleid wordt uitgevoerd. De patiënte neemt een relatieve bedrust aan, maar op dag 5 wordt dit aangepast en wordt absolute bedrust voorgeschreven, wat verder wordt gehanteerd gedurende de hele hospitalisatieperiode. Gezien de aanwezige obesiteit, wordt er vanaf dag 5 ook gestart met de behandeling van Clexane ®1 x 40 mg/dag S.C. ter preventie van tromboflebitis. De combinatie van obesitas en absolute bedrust, verhoogt nl. het risico op tromboflebitis, vandaar de toediening van Clexane ®. Het materneel welzijn blijft goed gedurende deze observatieperiode. De vitale parameters blijven normaal gedurende haar verblijf op de MIC-afdeling. Bij de toediening van Prepar ® (zie later) is er wel een stijging van de maternele pols waar te nemen, maar deze waarde blijft onder de 120 sl/min. Ook de systolische bloeddrukwaarde stijgt met een max. waarde tot 140mmHg, de diastolische blijft evenwel normaal met een maximumwaarde van 84 mmHg. Er is dus geen sprake van hypertensie. De vaginale kweek bij opname wees op BV. Hiervoor werd een behandeling gestart met Flagyl ® 2X 500 mg/dag per os gedurende 7 dagen (dag 1 tot dag 8). De PBO is normaal. De CRP wordt in de eerste week gecontroleerd op dag 4, dag 6 en dag 8 om de evolutie ervan na te gaan. Bij opname was er nl. een licht verhoogde waarde. Toch lijkt de CRP-waarde, dankzij de antibioticatoediening, respectievelijk te dalen naar 0.7 mg/dl en vervolgens naar een normaalwaarde van 0.2-0.3 mg/dl. Op dag 9 wordt er opnieuw een vaginale kweek en urinesediment afgenomen; hieruit bleek een vaginale kolonisatie met E. Coli. Het urinesediment is negatief. Er wordt Clindamycine voorgeschreven onder de vorm van Dalacin 23 ®, vaginale crème. Dit wordt lokaal aangebracht 1X/dag gedurende 7 dagen (dag 9-dag 15). Op dag 12 wordt er opnieuw een vaginale kweek afgenomen die aantoont dat er is nog steeds een kolonisatie met E. Coli is. Daarom wordt de behandeling met Dalacin ® verlengd tot dag 18 (totale duur van de behandeling is 10 dagen). Er werd op dag 12 eveneens een urinesediment uitgevoerd dat opnieuw negatief was. Op dag 15, dag 23, dag 30 en dag 37wordt de vaginale kweek herhaald en deze is steeds negatief. Er wordt 23 Dosis: Dalacin vaginale crème 40g,, 20mg/1g 60 opnieuw een bloedonderzoek op dag 15 en dag 22 aangevraagd. De PBO en CRP zijn telkens normaal, toch reikt de CRP waarde (=0.4mg/dl) naar de bovengrens. Daarom wordt op dag 24 de CRP waarde opnieuw gecontroleerd, maar ze blijft binnen de normaalwaarde, net zoals op dag 35 en dag 39. Ook de PBO blijft normaal. Het foetaal welzijn wordt nagegaan via dagelijkse CTG-registratie en TAE op dag 0, dag 9 dag 17, dag 30, dag 35 en dag 41 waarbij de biometrie, placentadoorbloeding en biofysisch profiel wordt nagegaan. De TAE toont een congruente groei aan, er is ook een goede placentadoorbloeding en een normale hoeveelheid vruchtwater alsook een optimaal biofysisch profiel wat wijst op een goede foetale conditie. Op dag 35, bij een zwangerschapsduur van 29 weken en 3 dagen, wordt een stuitligging vastgesteld. Op dag 41, op 30 weken en 2 dagen, wordt deze TAE verricht alvorens de sectio wordt uitgevoerd(zie later) en dit onderzoek toont een vitale éénling in stuitligging en de placenta t.h.v. de fundus. De frequente CTG-registratie vertoont algemeen een variabel, reactief patroon en kindsbewegingen worden eveneens regelmatig gevoeld. Tot dag 34 zijn de harttonen optimaal met enkel op dag 20 een ongecompliceerde variabele deceleratie. Vanaf dag 34 zijn er frequent langdurige variabele gecompliceerde deceleraties te bemerken die zich spontaan herstellen. Zo is er op dag 34 één gecompliceerde variabele deceleratie. Op dag 35 is er een reactief patroon met acceleraties en zonder deceleraties. Op dag 36 is er opnieuw een gecompliceerde variabele deceleratie waarna een reactief patroon volgt. Toch in de vooravond zijn er sterke deceleraties tot 60 sl/min, gedurende 5 min in combinatie met een strak, weinig reactief patroon (= abnormaal CTG). Er wordt afgesproken om de toestand af te wachten en de patiënte naar verloskwartier over te brengen. De zwangerschapsduur bedraagt op dat moment 29 weken en 5 dagen. Op dag 36 hebben de harttonen zich hersteld tot een variabel reactief patroon en wordt de patiënte terug naar de MICafdeling gebracht. In de daaropvolgende dagen worden de harttonen nauwgezet geregistreerd waarbij enkele gecompliceerde variabele deceleraties opnieuw afwisselen met een reactief patroon. Vanwege deze frequente bradycardieën wordt besloten om de partus tussen 32 en 34 weken te laten gebeuren i.p.v. de aterme leeftijd af te wachten. Maar op dag 41, de zwangerschapsduur bedraagt nu 30 weken en 2 dagen, zijn er recidiverende bradycardie-episodes waar te nemen met 2 maal een langdurige bradycardie tot 55 slagen/min gedurende 15 min. Omwille van deze slechte foetale conditie werd een sectio uitgevoerd. Gedurende de hospitalisatie wordt ook de longrijping bevordert via Celestone 2X12 mg met een tussentijd van 12 u. Dit wordt toegediend op dag 0, dag 1 en dag 12. Naast het foetaal welzijn wordt ook de uterusactiviteit geobserveerd. Op dag 1 en dag 2 is de uterus rustig, maar op dag 3 zijn er onregelmatige contracties die zich verder zetten op dag 4. Daarom wordt Prepar ® 4 x 5ml24 in 1 l Glucose 5% aan 100µg/min op dag 3 opgestart en toegediend gedurende 24 u, wat een vermindering gaf van de uterusmobiliteit. Dit debiet blijft aangehouden tot dag 25, daarna wordt Prepar ® afgebouwd tot 50µg/min, om het vervolgens op dag 29 volledig te stoppen. Tijdens de behandeling met Prepar ® blijven de contracties uit, met 24 5ml =1 ampulle Prepar ®, 50mg/5ml werkzame stof 61 uitzondering op dag 6 waarbij er regelmatige pijnlijke contracties optreden met een frequentie van 2 contracties /10 min met een duur van 1 min. Op dag 9 zijn er onregelmatige contracties vast te stellen. Toch zijn er verder geen bijzonderheden en blijft het myometrium rustig gedurende de hospitalisatieperiode. Verder wordt ook de cervixevolutie opgevolgd a.d.h.v. inwendig onderzoek en TVE. Op dag 8, dag 12, dag 20 en dag 35 werd een vaginaal onderzoek verricht waarbij men een soepele verstreken cervix kon waarnemen die reeds 1 cm ontsloten was. De vliezen bleven intact. TVE werd uitgevoerd op dag 2, dag 9, dag 12, dag 21 en dag 23 en dag 25. Hierbij werd een volledig verstreken cervix gemeten, maar er trad geen funneling op. In vergelijking met de opname is de cervix van 1 cm naar volledige verstrijking geëvolueerd, de verweking en ontsluiting zijn niet gewijzigd. Zwangerschapsuitkomst: Bij een zwangerschapsduur van 30 weken en 2 dagen stelt men een deterioratie vast in de foetale harttonen. Er zijn recidiverende bradycardie-episodes waar te nemen en 2 X een langdurige bradycardie tot 55 slagen/min gedurende 15 min. Naar aanleiding van deze foetale nood wordt beslist een primaire sectio te verrichten. De parturiënte bevalt van een jongen, 1700 g, 42 cm en een schedelomtrek van 30.5 cm. De apgarscore na 1 min bedraagt 5/10. De baby verliest punten door een hartfrequentie lager dan 100 sl/min, niet beginnen te huilen, een onregelmatige ademhaling, blauwe extremiteiten, en een matige flexie van de ledematen. Ook de reflexen zijn matig. De baby wordt passief met zuurstof beademd en na 5 en 10 min bedraagt de apgarscore respectievelijk 9/10 en 9/10. De baby verliest één punt, vanwege de cyanotische extremiteiten. Hij wordt overgebracht naar de neonatale intensieve zorgen omwille van prematuriteit en hematomen t.h.v. beide benen, linkerarm, de volledige rechterarm en het hoofd. 3.2 Casus 2: urineweginfectie Een 35-jarige Belgische zwangere (G4, P1, Ab1, E.U.G.1)wordt om 16u opgenomen bij een zwangerschapsduur van 29 weken en 3 dagen omwille van premature contracties. Ze komen om de 3 à 4 min en duren ongeveer 1 min. Ze zijn begonnen sinds 8u deze morgen. Anamnese: Ze is Nederlandstalig, gehuwd en lerares. Geen usus. De parturiënte nam in het eerste trimester wel dagelijks foliumzuursuppletie (400µg/dag) . dit nam ze ter preventie van neurale buisdefecten, hoewel ze geen verhoogd risico heeft op een foetus met neurale buisdefecten. Er is nl. geen sprake van coeliakie, diabetes,… Ze heeft een normale BMI van 21.8. De patiënte lijdt aan endometriose, waarvoor een laparoscopie werd uitgevoerd in 2002. In 2004 werd een rechtertubectomie uitgevoerd, omwille van een E.U.G. In 2005 werd ze opnieuw zwanger. Deze zwangerschap werd gecompliceerd door preterme contracties op 28 weken. 62 Hiervoor was hospitalisatie noodzakelijk tot 35 weken. Uiteindelijk beviel ze vlot en spontaan van een gezonde dochter (apgar:9,10,10) op 40 weken. Huidige zwangerschap: LM: 25/04/2007 VVD: 14/01/08 Het gaat om een éénlingzwangerschap. Tijdens de zwangerschap was er sprake van bacteriurie. Het verantwoordelijke micro-organisme werd in het dossier niet vermeld. Sinds het einde van het eerste trimester zijn er eveneens frequente urineweginfecties. De bloedonderzoeken zijn normaal en de patiënte test negatief voor infecties zoals syfilis, Hepatitis B en C, HIV. Opname-onderzoek: Bij de opname zijn de vitale parameters normaal. De fundushoogte is conform de zwangerschapsduur. De foetale harttonen zijn goed: het CTG vertoont een normaal reactief patroon. De contracties zijn regelmatig, komen om de 3à4 min en duren 1 min. Het vaginaal onderzoek toont een cervix die soepel, 3 cm lang en 1 cm ontsloten is. TVE toont een cervixlengte van 3cm lang, geen funneling. Er zijn reeds tekenen van cervixrijping. TAE wijst uit dat de foetus in hoofdligging ligt en placenta aan anteriore zijde. Er wordt een congruente groei vastgesteld en het foetaal gewicht wordt geschat op 1517g. Het biofysisch profiel is normaal. Dopplerflowmeting geeft een normale bloeddoorstroming van placenta en navelstrengvaten aan. Er wordt eveneens een GBS- en vaginale kweek gedaan. Ze zijn beiden negatief. Verder wordt een urinesediment en urinekweek afgenomen, beiden zijn positief. Het bloedonderzoek geeft normale PBO- en CRP waarden aan. Diagnose: Er wordt een dreigende partus prematurus en urineweginfectie vastgesteld. Vooropgesteld beleid: • absolute bedrust • vitale parameters 2x/dag • CTG 1x/dag • Toediening tocolytica: Prepar ® • foetale longrijping: Celestone ® 2 x 12 mg/dag • toediening antibiotica: Clamoxyl ® 3x 500 mg/dag gedurende 5 dagen • inwendig onderzoek + vaginale kweek wekelijks • PBO + CRP 1x/week • urinesediment 1x/week • echografie wekelijks • GBS kweek 1x/4 weken Verloop van de hospitalisatie: De hospitalisatie duurde 12 dagen, waarin de eerste 2 dagen absolute bedrust wordt voorgeschreven. Op dag 3 verandert dit in relatieve bedrust. Het materneel welzijn blijft goed gedurende deze observatieperiode Gedurende het verblijf op de MIC blijven de vitale parameters normaal. 63 Aangezien de urinekweek op dag 0 positief was, wordt Clamoxyl ® 3X 500 mg/dag per os gedurende 5 dagen voorgeschreven (van dag 0 tot dag 5). Op dag 4 wordt er een nieuw bloedonderzoek aangevraagd. Hieruit blijkt dat de PBO normaal is, met uitzondering van de WBC die gestegen zijn t.o.v. het vorige resultaat. Er is eveneens een CRP stijging tot 0.6 mg/dl (normaalwaarde is 0.5 mg/dl). Op dag 7 wordt een nieuwe vaginale- en GBSkweek uitgevoerd, alsook een urinesediment. Alle testen blijken negatief te zijn. Op dag 12 worden de infectueuze parameters opnieuw gecontroleerd en ziet men een normalisatie van het CRP en de WBC in het bloed. Het foetaal welzijn wordt gecontroleerd via de CTG-monitoring. Hieruit blijkt een hoge basislijn (150-160 sl/min.), maar dit is normaal bij een immature foetus en bij toediening van Prepar® (zie later). Er is een variabel reactief patroon te zien. TAE wordt niet meer herhaald tijdens het verblijf op de MIC-afdeling. Verder wordt er Celestone ® 2X 12 mg toegediend op dag 0 en dag 1. Ook worden regelmatig kindsbewegingen gevoeld. Ook de uterusactiviteit wordt geobserveerd via de CTG-monitoring. Algemeen bekeken is er een vlak tracé. Enkel op dag 0 en dag 3 zijn er frequente regelmatige matig sterke contracties. Op dag 5, dag 6 en dag 8 zijn er lichte weinig frequente onregelmatige opspanningen die snel verdwijnen en bovendien niet door de moeder worden gevoeld. Omwille van de contracties werd op dag 0 aldus Prepar ® 4 A in 1 l Glucose 5% aan 150µg/min gedurende 24 u opgestart. Op dag 2 wordt dit afgebouwd tot een debiet van 100 µg/min gedurende 24 u om vervolgens op dag 3 opnieuw op te bouwen tot 150µg/min. Op dag 4 wordt het debiet dan weer verlaagd tot 100 µg/min om op dag 5 verder af te bouwen tot een debiet van 50 µg/min. Uiteindelijk wordt het op dag 7 stopgezet. De tocolyse wordt op dag 5, 6 en 8 toch verder afgebouwd. De lichte opspanning worden door de moeder niet gevoeld. Om na te gaan of de contracties cervicale veranderingen veroorzaken, wordt op dag 3 een TVE uitgevoerd. Deze meet een cervixlengte van 38 mm, er is geen funneling aanwezig. Op dag 4, dag 6 en dag 12 wordt dit onderzoek herhaald en meet men respectievelijk een cervixlengte van 36mm, 32 mm en 29 mm. Er is in geen van de 3 onderzoeken sprake van funneling, maar er is een verkorting van de cervixlengte waar te nemen. Op dag 12 wordt er eveneens een vaginaal onderzoek uitgevoerd, waarbij men een soepele cervix met een lengte van 30 mm constateert en 1 cm ontsluiting. De vliezen zijn nog steeds intact. Op dag 12 wordt de parturiënte ontslagen op voorwaarde dat ze thuis relatieve bedrust verder aanhoudt. 64 Zwangerschapsuitkomst: Bij een zwangerschapsduur van 38 weken en 2 dagen komt de patiënte spontaan in arbeid. De ontsluitingsfase neemt 4u en 20 min in beslag. Tijdens deze fase krijgt de patiënte een CSE25verdoving, alsook een syntocinoninfuus om de weeën te versterken. Haar vliezen breken spontaan, het vruchtwater was normaal van kleur, geur, aspect en hoeveelheid. De foetale harttonen zijn optimaal. De uitdrijvingsfase duurt 1 u 30, maar ook hier blijft de foetus in goede conditie. Uiteindelijk wordt een gezonde zoon geboren met een gewicht van 2730g. de apgarscores na 1 en 5 min zijn respectievelijk 9/10 en 9/10. Er is geen opname op neonatologie noodzakelijk. 3.3 Casus 3: GBS Een 31-jarige Belgische zwangere (G1, P0, Ab0, E.U.G.0)wordt bij een zwangerschapsduur van 28 weken en 0 dagen opgenomen omwille van regelmatige contracties die ongeveer 1 min. duren Anamnese: Ze is Nederlandstalig, samenwonend en heeft een zelfstandige tandartsenpraktijk. Geen usus. Ze heeft een BMI van 26.6 .en heeft daarmee licht overgewicht. Met uitzondering van de verwijdering van de caruncula urethralis26 is er een blanco anamnese. Huidige zwangerschap: LM: 09/05/2007 VVD: 16/02/2008 Het gaat om een éénlingzwangerschap Er is geen proteïnurie, glucosurie of bacteriurie vastgesteld in de zwangerschap. De bloedonderzoeken zijn normaal en de patiënte test negatief voor infecties zoals syfilis, Hepatitis B en C en HIV. Op een zwangerschapsduur van 22 weken en 5 dagen is er een spoedconsult geweest wegens vaginaal bloedverlies. In speculo werd een kleine bruine spotting waargenomen. Er werd toen eveneens een rectale en vaginale GBS-kweek afgenomen, die beiden positief waren. Opname-onderzoek: Bij de opname zijn de vitale parameters normaal. De fundushoogte is conform de zwangerschapsduur. De foetale harttonen zijn goed: het CTG vertoont een normaal reactief patroon. De contracties zijn onregelmatig zowel qua frequentie als qua duur. Het vaginaal onderzoek toont een cervix die soepel, 1 cm lang, maar niet ontsloten is. TVE toont eveneens een cervixlengte van 10 mm lang, er is geen funneling. TAE wijst uit dat de foetus in hoofdligging ligt en placenta aan anteriore zijde. Er wordt een congruente groei vastgesteld en het foetaal gewicht wordt geschat op 1150g. Het biofysisch profiel is normaal. Dopplerflowmeting geeft een normale bloeddoorstroming van placenta en navelstrengvaten aan. 25 26 CSE= Combined Spinal Epidural. Caruncula urethralis= uitzakking van het urethraslijmvlies 65 Er wordt een vaginale kweek gedaan, waarbij pathogene micro-organismen alsook GBSmicroorganismen worden opgespoord. Deze test is negatief, ook wat GBS betreft. Er wordt eveneens een urinesediment en urinekweek uitgevoerd, die beiden negatief zijn. Het bloedonderzoek geeft normale PBO, maar een licht gestegen CRP-waarde aan van 0.6 mg/dl. Diagnose: Er wordt een dreigende partus prematurus vastgesteld. Vooropgesteld beleid: • relatieve bedrust • vitale parameters 2x/dag • CTG 1x/dag • Tocolyse: Prepar ® • Toediening longrijping: Celestone ® 2 x 12 mg/dag • inwendig onderzoek + vaginale kweek wekelijks • PBO + CRP 1x/week • urinesediment 1x/week • echografie wekelijks • GBS kweek 1x/4 weken Verloop van de hospitalisatie: De hospitalisatie duurde 21 dagen, waarbij een relatieve bedrust wordt voorgeschreven en wat van toepassing is gedurende het hele verblijf. Het materneel welzijn blijft goed gedurende deze observatieperiode. Gedurende de hospitalisatie blijven de vitale parameters normaal. Op dag 3 wordt er opnieuw een bloedonderzoek aangevraagd, waaruit blijkt dat de PBO normaal is, met uitzondering van de WBC die gestegen zijn t.o.v. het vorige resultaat. Het CRP kent een lichte daling tot 0.5 mg/dl. Op dag 10 wordt dit onderzoek herhaald en hieruit blijkt dat de WBC verder zijn gestegen, maar de CRP-waarde blijft gelijk en daalt op dag 17 verder tot 0.4 mg/dl. Ook de WBC dalen. Op dag 10 wordt er opnieuw een vaginale kweek uitgevoerd. Er zijn geen pathogene micro-organismen noch GBS bacteriën aangetroffen. Ook op dag 17, bij een zwangerschapsduur van 30 weken en 3 dagen wordt een vaginale kweek uitgevoerd alsook een GBSkweek. Beiden zijn negatief. Het foetaal welzijn wordt gecontroleerd via de CTG-monitoring. Hieruit blijkt een hoge basislijn (150sl/min.), maar dit is normaal bij een immature foetus en bij toediening van Prepar® (zie later). Er is een variabel reactief patroon te zien. Ook de kindsbewegingen worden regelmatig gevoeld. Op dag 3 en dag 11 wordt een TAE uitgevoerd waarbij de biometrie, placentadoorbloeding en biofysisch profiel wordt nagegaan. Dit onderzoek toont een congruente groei en een goede placentadoorbloeding aan. Het biofysisch profiel geeft telkens een maximale score aan, waaruit we kunnen besluiten dat de foetus in goede conditie is. Het gewicht wordt tijdens de laatste TAE geschat op 1470g. Om de longrijping te bevorderen, wordt er ook Celestone 2X12 mg, met een tussentijd van 12 u, toegediend op dag 0 en dag 1. 66 De uterusactiviteit wordt eveneens geobserveerd via de CTG-monitoring. Daarop zijn bijna dagelijks onregelmatige, niet-pijnlijke contracties waar te nemen. Enkel op dag 5, dag 7, dag 14 en dag 17 is er een vlak tracé. Omwille van de contracties werd Prepar ® 4 A in 1 l Glucose 5% aan 150µg/min gedurende 24 u opgestart. Op dag 2 wordt dit afgebouwd tot een debiet van 100 µg/min gedurende 24 u, om vervolgens op dag 6 verder af te bouwen tot een debiet van 50 µg/min. Uiteindelijk wordt de tocolyse op dag 7 stopgezet. Op dag 13 wordt opnieuw Prepar ® 4 A in 1 l Glucose 5% aan 150µg/min gedurende 24 u opgestart omwille van opkomende pijnlijke regelmatige contracties om de 5 à 10 min. Op dag 14 wordt opnieuw geprobeerd het debiet te verminderen naar 100µg/min en op dag 17 naar 50 µg/min. Op dag 19 wordt de tocolyse volledig gestopt. Om na te gaan of er cervicale veranderingen optreden ten gevolge van de contracties wordt op dag 2 een TVE uitgevoerd. Deze meet een cervixlengte van 10 mm, er is geen funneling aanwezig. Op dag 3 en dag 11 alsook op dag 14, dag 17 en dag 19 wordt dit onderzoek herhaald en meet men respectievelijk een cervixlengte van 7,4 mm zonder funneling, 7 mm waarbij funneling vanaf nu wel steeds aanwezig is, 6.2 mm, 4 mm en 3 mm. Er is dus zeer duidelijk een verstrijking van de cervix waar te nemen in combinatie met funneling. Op dag 2 wordt er eveneens een vaginaal onderzoek uitgevoerd waarbij men een soepele cervix met een lengte van 10 mm constateert, maar is geen ontsluiting vast te stellen. De vliezen zijn nog steeds intact. Op dag 4 wordt dit onderzoek herhaald. De cervix is soepel, is 1cm lang en 0.5 cm ontsloten. De vliezen blijven intact. Opnieuw is hier een minimaal verschil in cervixlengte tussen TVE en V.T. Dit is te verklaren vanuit de nauwkeurigere en objectievere metingen die mogelijk zijn met een TVE. Op dag 21, bij een zwangerschapsduur van 31 weken, wordt de patiënte ontslagen op voorwaarde dat zij ook thuis relatieve bedrust aanhoudt. Zwangerschapsuitkomst: Bij een zwangerschapsduur van 32 weken en 3 dagen komt de patiënte spontaan in arbeid. Er wordt een vaginale kweek afgenomen alsook een GBSkweek. Beide tests zijn positief. De GBS status is positief en er is een mengflora aanwezig. De ontsluitingsfase duurt 5 uur . Tijdens deze fase krijgt de patiënte een epidurale verdoving, alsook een syntocinoninfuus om de weeën te stimuleren. Ook haar vliezen breken spontaan en het vruchtwater is normaal van kleur, geur en aspect. Er is wel oligohydramnion. De foetale harttonen zijn optimaal. De uitdrijvingsfase gaat vlot en ook hier blijft de foetus in goede conditie. Na 20 minuten wordt een zoon geboren met een gewicht van 1795g. de apgarscores na 1 en 5 min zijn respectievelijk 9/10 en 9/10. De baby verliest 1 punt vanwege blauwgekleurde extremiteiten. 1 dag na de geboorte wordt de baby wel overgebracht naar neonatologie omwille van een GBS- infectie. 67 Kritische reflectie op Casus 3:GBS Korte schets van de situatie: De parturiënte werd op 22 weken gescreend voor GBS. Zij bleek GBS positief te zijn. Op 28 weken wordt zij vervolgens opgenomen op de MIC-afdeling omwille van dreigende vroeggeboorte. Tijdens het opnameonderzoek en gedurende de hospitalisatieperiode worden er vaginale kweken afgenomen. Hierbij werd ook gecontroleerd op aanwezigheid van GBSmicroorganismen. Er wordt eveneens éénmalig een GBSkweek uitgevoerd. Deze zijn allen steeds negatief. De laatste screening op GBS gebeurde 13 dagen voor de partus (bij ontslag uit de MIC). De status is negatief. Bij een zwangerschapsduur van 32 weken en 3 dagen gaat de patiënte in arbeid. Gezien de laatste GBS screening (< 1 maand voor de partus) negatief was, werd er geen antibioticaprofylaxis toegediend. Er wordt bij opname op verloskwartier een vaginale- en GBSkweek afgenomen. De GBS-kweek blijkt positief (resultaat bekend na de partus). Enkele uren later wordt een gezonde baby geboren, maar deze doet binnen de 24 u een GBS sepsis. Als we deze situatie kritisch bekijken, dan dringt de vraag zich op of er in deze casus perpartaal antibioticaprofylaxis had moeten toegediend worden. We hadden immers te maken met een positieve kolonisatie op 22 weken en een preterme partus op 32 weken en 3 dagen. Kritische reflectie: Deze vraag is niet eenduidig te beantwoorden. Het protocol van dit ziekenhuis is gebaseerd op de aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad. Die zegt dat enkel de GBS-status van minder dan 1 maand voor de partus van belang is. Indien deze negatief is, ondanks een eerdere bewezen kolonisatie en ondanks de aanwezigheid van risicofactoren, mag de patiënte als negatief beschouwd worden. Bijgevolg hoeft er dan ook geen antibioticaprofylaxis worden toegediend. Deze aanbeveling is ook van toepassing op deze casus. Het niet toedienen van antibioticaprofylaxis is aan de hand van deze aanbeveling dus verantwoord en kan gestaafd worden aan de hand van het algoritme van de VVOG (2004) (zie bijlage 2) en aan de hand van het algoritme van de Hoge Gezondheidsraad ( zie bijlage 3). Maar protocollen die de risicobepaling volgen, zouden in deze casus wel een profylaxis hebben toegediend omdat het gaat om een preterme partus en dit een risicofactor is (zie 2.2.5). Het al dan niet toedienen van profylaxis is dus afhankelijk van de gekozen preventiestrategie. Hoewel beide preventiestrategieën doeltreffend zijn, gaat de voorkeur uit naar de systematische screening ( zie 2.2.5). 68 Algemeen besluit Deze bachelorproef had als doel de kennis en het inzicht in de etiologie van vroeggeboorte en in het bijzonder in relatie met genitale infecties, UWI en parodontale infecties te vergroten. Dit is relevant voor een vroedvrouw omdat zij namelijk ook op de hoogte moet blijven van recente ontwikkelingen op wetenschappelijk vlak aangezien nieuwe inzichten tot een aangepast screeningsbeleid en nieuwe therapeutische interventies kunnen leiden. Bovendien kan de vroedvrouw een assisterende of uitvoerende rol spelen bij het uitvoeren van nieuwe technieken. Hoe een infectie nu precies in verband staat met vroeggeboorte is de eerste vraag die men zich kan stellen. Infecties zouden een oorzakelijk verband hebben met vroeggeboorte. Via verschillende wegen kunnen zij opstijgen naar de uterus en de foetus en daar een complex proces op gang brengen. Dit kan tot contracties, vroegtijdige arbeid en vroeggeboorte leiden. Of de besproken genitale infecties effectief een vroeggeboorte veroorzaken, is de volgende vraag die men kan stellen. Uit vergelijking van verschillende studies blijkt dat de resultaten niet altijd consistent en eenduidig zijn. Dit is te verklaren doordat de uitgevoerde studies vaak een te kleine steekproef omvatten om interne of externe invloeden of co-factoren volledig in kaart te brengen. Bovendien is er ook geen eenduidigheid omtrent welke zwangerschapsuitkomsten gerelateerd worden aan de desbetreffende infectie. Zo zullen onderzoekers vb. enkel het verband tussen en PPROM, PROM en vroeggeboorte nagaan, terwijl anderen ook nog het verband met laag geboortegewicht en sepsis gaan onderzoeken. GBSinfectie wordt gerelateerd aan complicaties zoals vroegtijdige arbeid, PPROM, PROM, vroeggeboorte, laag geboortegewicht, MIU en neonatale dood. Voor welke complicaties zijn nu verantwoordelijk zijn, is nog onduidelijk. Ook blijft nog steeds de vraag of een vaginale kolonisatie dit kan veroorzaken, of een opstijgende infectie hiervoor nodig is. Wat betreft de preventie wordt in Vlaanderen een systematische screening aangeraden. Voor Bacteriële Vaginose (B.V.) is men het er eenduidig mee eens dat er een oorzakelijk verband bestaat met preterme arbeid, vroeggeboorte, PPROM, chorio-amnionitis en spontane abortus. Ook andere factoren zouden hierin een rol spelen zoals lage socio-economische status, genetische predispositie…. Daarom wordt enkel gescreend naar B.V. bij populaties waarbij er een verhoogd risico voor vroeggeboorte aanwezig is. Er is evenwel verder onderzoek nodig om na te gaan op welke manier en in welke mate deze factoren een rol spelen. Voor Trichomonas Vaginalis lijkt er eveneens een consensus te bestaan. Zo zou Trichomonas Vaginalis in verband te staan met PROM, vroeggeboorte en laag geboortegewicht. Ondanks deze bevinding wordt er enkel gescreend bij hoogrisicopopulaties vb. promiscuïteit,…. Dit omdat systematische screening een ongunstige kosten-batenanalyse heeft. Ook Neisseria Gonorrhea lijkt in relatie te staan met preterme partus, PROM, chorio-amnionitis en postpartuminfecties. Andere complicaties zoals sepsis en intrapartale koorts zouden eveneens tot deze complicaties kunnen behoren. Toch wordt hier, omwille van de lage prevalentie, ook enkel gescreend bij risicogroepen voor het verwerven van Neisseria Gonorrhea. 69 Wat de invloed van Chlamydia Trachomatis op de zwangerschap betreft is dan weer zeer controversieel. Er zijn onderzoekers die een verband vinden tussen Chlamydia Trachomatis en vroege en late miskraam, intra-uteriene infecties, M.I.U., prematuriteit, PROM en ectopische zwangerschap, terwijl anderen helemaal geen associatie zien. Ook hier is er enkel een screening bij risicopatiënten aangewezen. Wat betreft ureaplasmas ziet men dat een kolonisatie ook kan leiden tot chorio-amnionitis, PPROM en vroeggeboorte, maar enkel wanneer het om een opstijgende infectie gaat. De invloed van mycoplasmas is tot nu toe nog onbekend. Er wordt ook niet gescreend naar mycoplasmas en ureaplasmas. Er is nog verder onderzoek nodig om na te gaan welke invloed mycoplasmas hebben op de zwangerschap. Parodontale infecties worden in verband gebracht met vroeggeboorte, laag geboortegewicht, M.I.U., preclampsie en miskraam. Opnieuw is hier heel wat discussie over, maar het staat vast dat er een associatie is met vroeggeboorte en laag geboortegewicht. Welke rol deze infecties exact spelen, moet eveneens verder onderzocht worden. Vervolgens moet ook verder worden nagegaan of behandeling van deze aandoening vroeggeboorte kan voorkomen. Momenteel wordt er in de zwangerschap niet systematisch gescreend naar parodontale aandoeningen. Als laatste zijn er de urineweginfecties waarbij wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond, dat onbehandelde urineweginfecties, en dan met name pyelonefritis, in de zwangerschap een verhoogde kans op, ARDS, sepsis, IUGR en vroeggeboorte geven. Ook onbehandelde ASB en cystitis houden een verhoogd risico in op de ontwikkeling van pyelonefritis en vroeggeboorte. Er wordt dan ook systematisch gescreend naar asymptomatische bacteriurie. Bij deze besluitvorming moet er wel rekening gehouden worden met de eerder beperkte omvang van de uitgevoerde literatuurstudie en dit ondanks de focus op meta-analyses, reviews en randomised controlled trials. Bovendien zijn studies vaak tegenstrijdig, hebben ze een beperkte sample size, gebruiken ze verschillende definities en zwangerschapuitkomsten … waardoor het moeilijk is om resultaten te vergelijken. Uit deze literatuurstudie blijkt ook nogmaals de nood aan homogeniteit wat betreft de omschrijving van definities, zwangerschapsuitkomsten en storende variabele bij het opzetten van een wetenschappelijk onderzoek. Zonder deze homogeniteit kunnen er geen eenduidige besluiten genomen worden. Deze homogeniteit is dus zeker nodig om de invloed van infecties zoals GBS, Neisseria Gonorrhea, Chlamydia Trachomatis, ureaplasma en mycoplasma en parodontale aandoeningen na te gaan op de zwangerschap en dan specifiek op vroeggeboorte. 70 Literatuurlijst Schriftelijke bronnen: Andrews, W.W., Hauth, J.C., & Goldenberg, R.L. (2000). Infection and preterm birth. American Journal of Perinatology, 17, 357-365. Ascarelli, M.H., & Morrison, J.C. (1997). Use of Fetal Fibronectin in Clinical Practice. Obstetrical & Gynecological Survey, 52, 1-12. Boggess, K.A. (2005). Pathophysiology of Preterm Birth: Emerging Concepts of Maternal Infection. Clinics in Perinatology, 32, 561-569. Cammu, H., Martens, G., Landuyt, J., De Coen, K., & Defoort, P. Perinatale activiteiten in Vlaanderen 2006. ( jaarverslag). Brussel, 2007, p54. Cherry, S.H., Berkowitz, R.L., & Kase, N.G. (1985). Rovinsky and Guttmacher’s Medical, Surgical, and Gynaecologic Complications of Pregnancy. Philadelphia: Williams & Wilkins. Cunningham, F.G., Leveno, K.L., Bloom, S.L., Hauth, J.C., Gilstrap, L. C., & Wenstrom, K.D. (2005). Williams Obstetrics (22e dr.). University of Texas: Mc Graw-Hill Medical Publishing division. Daskalakis, G.J., Papantoniou, N.E., Koutsodimas, N.B., Papapanagiotou, A., & Antsaklis, A.J. (2000). Fetal fibronectin as a predictor of preterm birth. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 20, 347-353. Donders, G., Van Bulck, B., Caudron, J., Londers, L., Vereecken, A., & Spitz, B. (2000). Relationship of bacterial vaginosis and mycoplamsas to the risk of spontaneous abortion. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 183, 431-437. Feikin, D.R., Thorsen, P., Zywicki, S., Arpi, M., Westergaard, J.G., & Schuchat, A. (2001). Association between colonization with group B Streptococci during pregnancy and preterm delivery among Danish Women. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 184, 427-433. Ferguson, J.E.; Hansen, W.F., Novak, K.F.; Novak, M.J. (2007). Should We Treat Periodontal Disease During Gestation to Improve Pregnancy Outcomes? Clinical Obstetrics and Gynecology: 50, 454-467. Galle, M. (2006). Algemene pathologie van de neonatus. Gent: onuitgegeven cursus, Arteveldehogeschool. 71 Garland, S.M., Kelly, N., & Ugoni, A.M. (2000). Is Antenatal Group B Streptococcal Carriage a Predictor of Adverse Obstetric Outcome? Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology, 8, 138-142. Goethals, R., Defoort, P., Van Mullem, A., & Huysman, M. (2007). De zwangerschap met complicaties. Gent: onuitgegeven cursus, Arteveldehogeschool. Goffinet, F. ( 2005). Primary predictors of preterm labour. International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 112, 38-47. Goldenberg, R.L., Iams, J.D., Mercer, B.M., Meis, P., Moawad, A., Das, A., Copper, R., & Johnson, F. (2003). What We Have Learned About Predictors of Preterm Birth. Seminars in Perinatology, 24, 185-193. Goldenberg, R.L., Culhan, J.F., Iams, J.D., & Romero, R. (2008). Epidemiology and causes of preterm birth. The Lancet, 371, 75-84. Goldenberg, R.L., Goepfert, A.R., & Ramsey, P.S. (2005). Biochemical markers for the prediction of preterm birth. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 192, pp 36-46. Goldenberg, R.L., Hauth, J.C., & Andrews, W.W. (2000). Intrauterine infection and preterm delivery. The New England Journal of Medicine, 342, 1500-1507. Gonçalves, L.F., Chaiworapongsa,T., & Romero, R. (2002). Intrauterine infection and prematurity. Mental Retardations And Developmental Disabilities Research Reviews, 8, 3-13. Grimes-Dennis, J., & Berghella, V. (2007). Cervical length and prediction of preterm delivery. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 19, 191-195. Haram, K., Mortensen, J.H., & Wollen, A.L. (2003). Preterm delivery: an overview. Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica, 82, 687-704. Hay, P., & Czeizel, A.E. (2007). Asymptomatic Trichomonas and Candida Colonization and Pregnancy Outcome. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and gynaecology, 21, 403-409. Heineman, M. (2001). Obstetrie en gynaecologie: de voortplanting van de mens. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg. Hoesli, I., Tercanli, S., & Holzgreve, W. (2003). Cervical length assessment by ultrasound as a predictor of preterm labour- is there a role for routine screening? BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 110, 61-65. Hollier, L.M., & Workowski, K. (2005). Treatment of Sexually Transmitted Infections in Pregnancy. Clinics in Perinatology, 32, 629-656. 72 Honest, H., Bachmann, L.M., Sundaram, R., Gupta, J.K., Kleijnen, J., & Khan, K.S. (2004) The accuracy of risk scores in predicting preterm birth-a systematic review. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 24, 343-359. Huysman, M., & Van Eyck, J. (2006). Fysiologie van de vrouw tijdens de normale zwangerschap. Gent: onuitgegeven cursus, Arteveldehogeschool. Iams, J.D., Goldenberg, R.L., Meis, P.J., Mercer, B.M., Moawad, A., Das, A., Thom, E., McNellis, D., Copper, R.L., Johnson, F., & Roberts, J.M. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. (1996). The New England Journal of Medicine, 334, 567-572. James, D.K., Steer, P.J., Weiner, C.P., & Gonik, B. (1995). High risk pregnancy, management options. W.B. Londen: Saunders Company LTD. Jochems, A.A.F.,& Joosten, F.W.M.G. (2003). Coëlho zakwoordenboek der Geneeskunde. Doetinchem: Elsevier Gezondheidszorg. Johnson, F. (2003). What We Have Learned About the Predictors of Preterm Birth. Seminars in Perinatology, 27, 185-193. Judlin, P. (2003). Genital mycoplasmas. Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 31, 954-959. Kagan, K.O., To, M., Tsoi, E., & Nicolaides, K.H. (2006). Preterm birth: the value of sonographic measurement of cervical length. British journal of Obstetrics and Gynaecology, 113, 52-56. Khader, S., Quteish, T. (2005). Periodontal Diseases and the Risk of Preterm Birth and Low Birth Weight: A Meta-Analysis. Journal of Periodontology, 76, 90-100. Krupa, F.G., Faltin, D., Cecatti, J.G., Surita, F.G.C., & Souza, J.P. (2006). Predictors of preterm birth. International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 94, 5-11. Kubota, T. (1998). Relationship Between Maternal Group B Streptococcal Colonization and Pregnancy Outcome. The American College of Obstetricians and Gynecologists, 92, 926-930. Law, M.R., Palomaki, G., Alfirevic, Z., Gilbert, R., Heath, P., McCartney, C., Reid, T., & Schrag, S. (2005). The prevention of neonatal group B streptococcal disease: a report by a working group of the Medical Screening Society. Journal of Medical Screening, 12, 60-68. Leitich, H. (2005). Secondary predictors of preterm labour. International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 112, 48-50. Leitich, H. (2005). Controversies in diagnosis of preterm labour. International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 112, pp 61-63. 73 Leitich, H., Bodner-Adler, B., Brunbauer, M., Kaider, A., Egarter, C., & Husslein, P. (2003). Bacterial Vaginosis as a risk factor for preterm delivery: A meta-analysis. American journal of Obstetrics and Gynecology, 189, 139-147. Leitich, H., & Kiss, H. (2007). Asymptomatic Bacterial Vaginosis and intermediate flora as risk factors for adverse pregnancy outcome. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and gynaecology, 21, 375-390. Lopez, N.J., Smith, P.C., Gutierrez, J. (2002). Higher Risk of Preterm Birth and Low Birth Weight in Women with Periodontal Disease. Journal of Dental Research, 81, 58-63. Lumley, J. (2003). Defining the problem: the epidemiology of preterm birth. International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 110, 3-7. Mandell, G.L., Bennett, J.E., & Dolin, R. (2005). Principles and practice of infectious diseases. Churchill Livingstone: Elsevier. McKenna, D.S., & Iams, J.D. (1998). Group B Streptococcal Infections. Seminars in Perinatology, 22, 267-276. Mittal, P, & Wing, D.A. (2005). Urinary Tract Infections in Pregnancy. Clinics in Perinatology, 32, 749-764. Moutquin, J.M. (2003). Classification of heterogeneity of preterm birth. International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 110, 30-33. Newton, E.R. (2005). Preterm Labor, Preterm Premature Rupture of Membranes and Chorioamnionitis. Clinics in Perinatology, 32, 571-600. Nijhuis, J.G. (2005). Compendium prenatale zorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg. O’Brien, R.F. (2005). Bacterial Vaginosis: many questions-any answers? Current Opinion in Pediatrics, 17, 473-479. Offenbacher, S. (2004). Maternal Periodontal Infections, Prematurity, and Growth Restriction. Clinical Obstetrics and Gynecology, 47, 808-821. Pararas, M.V., Skevaki, C.L., & Kafetzis, D.A. (2006). Preterm birth due to maternal infection: causative pathogens and modes of prevention. European journal of Clinical Microbiology and Infectious Disease, 25, pp 562-569. Per-Anders, M. (2002). Influence of infection with Chlamydia Trachomatis on pregnancy outcome, infant health and life-long sequelae in infected offspring. Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 16, 847-864. 74 Pettersson, K. (2007). Perinatal infection with group B streptococci. Seminars in fetal and neonatal medicine, 12, 193-197. Pretorius, C., Jagatt, A., Lamont, R.F. (2007). The Relationship between Periodontal Disease, Bacterial Vaginosis and Preterm Birth. Journal of Perinatal Medicine, 35, 93-99. Regan, J.A., Klebanoff, M.A., Nugent, R.P., Eschenbach, D.A., Blackwelder, W.C, Lou, Y., Gibbs, R.S., Rettig, P.J., Martin, D.H., & Edelman, R. (1996). Colonization with Group B Streptococci in pregnancy and adverse outcome. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 174, 13541360. Riggs, M.A., & Klebanoff, M.A. (2004). Treatment of vaginal infections to prevent preterm birth: a meta-ananlysis. Clinical Obstetrics And Gynaecology, 47, 796-807. Romero, R., Espinoza, J., Gonçalves, L.F., Kusanovic, J.P., Friel, L., & Hassan, S. (2007). The role of inflammation and infection in preterm birth. Seminars of Reproductive Medicine, 25, 21-39. Rozenberg, P., Gillet, A., & Ville, Y. (2002). Transvaginal sonographic examination of the cervix in asymptomatic pregnant women: review of the literature. Ultrasound in obstetrics and Gynecology, 19, 302-311. Schwebke, J.R. (2002). Update of Trichomoniasis. Sexually Transmitted Infections, 78, 378-379. Seifer, B., Samuels, P., & Kniss, D.A. (2001). The physiological basis of gynaecology and obstetrics. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins. Stapleton, R.D., Kahn, J.M., Evans, L.E., Critchlow, C.W., & Gardella, C.M. (2005). Riskfactors for Group B Streptococcal Genitoury Tract Colonization in Pregnant women. American College of Obstetricians and Gynecologists, 106, 1246-1252. Steer, P. (2005). The epidemiology of preterm labour. International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 112, 1-3. Takeyoshi, K. (1998). Relationship Between Maternal Group B Streptococcal Colonization and Pregnancy Outcome. The American college of Obstetricians and Gynecologists, 92, 926-930. Taylor-Robinson, D. (2007). The role of mycoplasmas in pregnancy outcome. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and gynaecology, 20, 1-14. Tintinalli, J.E., Kelen, G.D., Stapczynski, J.S., Ma, O.J., & Cline, D.M. (2005). Tintinalli’s Emergency Medicine. North Carolina: The McGraw-Hill Companies. 75 Tomson, C. (2003). Urinary tract infection. In Warrell, D.A., Cox, T.M., & Firth, J.D. (2003). Oxford textbook of medicine: volume III (pp.420-433). Oxford University: Oxford University Press. Van den Hove, T., & Martens, G. (2007). Algemene en perinatale epidemiologie. Gent: onuitgegeven cursus., Arteveldehogeschool. Van Steenberghe, D. (2004). Parodontologische therapie bij medisch gecompromitteerde patiënten. Tandheelkundige Tijdingen, 32, 95-96. Verhoeven, V., Avonts, D., Peremans, L., Ieven, M., & Coenen, S. (2004). Actieve opsporing van Chlamydia Trachomatis in de huisartsenpraktijk. Huisarts, 33, 182-198. Vierhout, M.E., & Lammes, F.B. (2005). Praktische gynaecologie. Antwerpen: Standaard Uitgeverij. Waites, K.B., Katz, B., & Schelonka, R.L. (2005). Mycoplasmas and Ureaplasmas as Neonatal Pathogens. Clinical Microbiology Reviews, 18, 757-789. Warrell, D.A., Cox, T.M., & Firth, J.D. (2003). Oxford Textbook of Medicine: Volume I. Oxford University: Oxford University Press. Wilson, W., & Sande, M.A. (2001). Current diagnosis and treatment in infectious diseases. Minnesota: Mc Graw-Hill Medical Publishing division. Yudin, H. (2005). Bacterial Vaginosis in Pregnancy: Diagnosis, Screening, and Management. Clinics in Perinatology, 32, 617-627. Xiong, X., Buekens, B., Vastardis, S., & Yu, M.S. (2007). Periodontal disease and pregnancy outcomes: state- of-the-science. Obstetrical and gynecological survey, 62: 605-615. Audiovisuele bronnen: Centers for Disease Control and Prevention [CDC] (2002). Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002. Geraadpleegd op 3 maart 2008 op http://www.cdc.gov/std/treatment/. Centers for Disease Control and Prevention [CDC] (2002). Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease. Geraadpleegd op 5 mei 2008 op http://www.cdc.gov/groupBstrep/general/gen_public_guidelines.htm Centers for Disease Control and Prevention [CDC] (2006). Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006. Geraadpleegd op 3 maart 2008 op http://www.cdc.gov/std/treatment/. 76 Claeys, G., & Temmerman, M. (2003). Bacteriële Vaginose en Zwangerschap. Geraadpleegd op 1 februari 2008 op http://www.vvog.be/artikel?id=31200487,c=110,sectie=browse. Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie [VVOG]. (2004). Standpunt VWV / VVOG: Preventie van Groep B streptokokken infecties & zwangerschap. Geraadpleegd op 15 oktober 2007 op http://www.vvog.be/artikel?id=31201304,sectie=search Federaal kenniscentrum voor de gezondheidszorg [KCE]. (2004). Nationale richtlijn prenatale zorg: een basis voor een klinisch pad voor de opvolging van zwangerschappen. Geraadpleegd op 3 mei 2008 op http://www.dileahs.arteveldehs.be. Hoge Gezondheidsraad [HGR]. (2003). Preventie van Perintale Groep B Streptokokkeninfecties. Aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad 2003.Geraadpleegd op 5 mei 2008 op https://portal.health.fgov.be/ Mortier, A., Roelens, K., & Temmerman, M. (2004). Urineweginfecties. UZ Gent: Gent [protocol]. Nationale Vereniging voor Obstetrie en Gynaecology [NVOG] (1998). Preventie van perinatale groep-B-streptokokkenziekte [brochure]. Owen, M.K., & Clenney, T.L. (2004). Management of vaginitis. American family Physician,70, 2125-2132. Geraadpleegd op http://www.aafp.org/online/en/home/publications/journals/afp.html. National Institute of Dental and Cranofacial Research [NIDCR]. Biomimetics and Tissue Engineering, Beyond bone. Geraadpleegd op 14 maart 2008 op http://www.nidr.nih.gov/spectrum/NIDCR4/4grasec3.htm. Oral Maxillo Facial Surgery [OMFS].Parodontology. Geraadpleegd op 10 maart 2008 op http://www.omfs.be/Utilities/PrintMultiPage.aspx?mid=812&Culture=nl. Vandevoorde, J., Van Royen, P., Loeters, H., De Backer, J., Michels, J., & De Sutter, A. (2002). Vaginitis en Vaginose. Geraadpleegd op 4 februari 2008 op http://www.wvvh.be/files/vaginitis_en_vaginose_ab.pdf. Vandevoorde, J.(2005). Aanbevelingen vaginitis en vaginose (update, februari 2005). Geraadpleegd op 1 februari 2008 op http://www.wvvh.be/Page.aspx?id=710 Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie [VVOG] (2007). Screening for Chlamydial Infection: CDC Recommendation Statement. Geraadpleegd op 3 mei 2008 op http://www.vvog.be/artikel?id=31202552,c=134,sectie=browse Wikimedia Foundation, Inc. Tand. Geraadpleegd op 10 maart 2008 op http://nl.wikipedia.org/wiki/Tand. 77 Bijlagenlijst 1. Verklarende woordenlijst 2. GBS profylaxieschema volgens VVOG (2004) 3. GBS profylaxieschema voor preterme partus volgens de Hoge Gezondheidsraad (2003) 4. Goedkeuringsattest van het ethisch comité 5. Informatiebrief voor deelnemers van de casuïstiek 6. Case Record Form (CRF) 78 Bijlage 1: Verklarende woordenlijst Chemotaxis: De beweging van levende micro-organismen ( in dit geval bacteriën). Cytokines: Dit zijn polypeptiden die biologische signalen van cel tot cel kunnen doorgeven en met andere stoffen een complex vormen ter bevordering van biologische afweerreacties. Cluecellen: Dit zijn vaginale epitheelcellen, die zo sterk beladen zijn met kleine bacteriën dat de celgrenzen niet meer te onderscheiden zijn. Endotoxines: Dit zijn toxines die zich in sommige bacteriën bevinden en pas na het afsterven worden losgelaten. Exotoxines: Dit zijn toxines die door levende bacteriën worden losgelaten. Funneling: In tegenstelling tot een normale situatie waarbij het cervicale kanaal buisvormig is en de diameter aan beide uiteinden gelijk is, treedt er bij funneling een vormverandering van de cervix op. Dit wordt veroorzaakt door een prolaps van de van de vruchtzak doorheen het proximale deel van het ostium internum. De funneling verloopt over verschillende fases waarbij elke nieuwe fase een andere vormverandering (T,Y,V,U)veroorzaakt (zie fig. 12) (Van Parijs, P. & Verhaeghe, J., 2000). Fig. 12 : funneling volgens Quintero & Jeanty (2001). Incidentie: Dit geeft het percentage aan van nieuw opgelopen aandoeningen in de loop van de tijd in een omschreven populatie. Interleukines: stoffen die signalen doorgeven tussen leukocyten Intermediair vaginale flora: Dit is een vaginale flora waarbij de lactobacillen ook reeds vervangen zijn door andere micro-organismen maar in mindere mate dan een BV geassocieerde vaginale flora. Het is een overgangsflora tussen normale en BV geassocieerde flora. Lactaatdehydrogenase: dit is een enzym die zorgt voor de afbraak van lactaat. Metalloproteasen: Dit zijn enzymen die proteïnes afbreken tot aminozuren. In dit geval breken zijn proteïnen aanwezig in de chorio-amnionitische vliezen af (zoals vb. ƒFN) wat leidt tot destructie van de chorio-amnionitische vliezen. NAAT: Deze afkorting staat voor Nucleic Acid Amplification Test. Dit is een verzamelnaam voor moleculaire technieken zoals PCR en LCR tests waarbij buitengewoon kleine hoeveelheden specifieke DNA-fragmenten (van bacteriën en virussen) in klinisch materiaal kunnen worden gedetecteerd. Deze hoge gevoeligheid wordt bereikt door het DNA-fragment eerst binnen een paar uur exponentieel (ca. 106voudig) te vermenigvuldigen en het pas daarna te detecteren. De PCR is sterk verwant aan de LCR, hoewel de amplificatiemechanismen en de reagentia verschillend zijn. Negatief predictieve waarde: Dit geeft de kans weer om in gezonde toestand te verkeren bij een negatieve testuitslag. Osteomyelitis: ontsteking van het beenmerg Otitis: oorontsteking Positief predictieve waarde: Dit geeft de kans weer om effectief de aandoening te hebben bij een positieve testuitslag. Prostaglandinedehydrogenase: Dit is een enzym dat zorgt voor de afbraak van prostaglandines zodat deze stof inactief wordt. Prevalentie: Dit geeft een percentage van aandoeningen aan op één bepaald ogenblik in de tijd. Sensitiviteit: De sensitiviteit van een test is het vermogen om de aandoening te herkennen. Specificiteit: De specificiteit van een test is het vermogen om de gezonde toestand te herkennen. Stomatitis: ontsteking van het mondslijmvlies negatief GBS kweek: neen - preterme arbeid - t° in arbeid > 38 °C - langdurig gebroken vliezen Risicofactoren: of niet gekend resultaat ja GBS kweek: positief niet uitgevoerd=risk-based approach Geen intrapartum profylaxe weken Rectovaginale kweek GBS vanaf 35 neen ja Bijlage 2: GBS profylaxisschema volgens VVOG (2004) Intrapartum Pen G / Ampicilline Intrapartum Pen G / Ampicilline Intrapartum Pen G / Ampicilline Bijlage 3: GBS profylaxisschema voor preterme partus volgens de Hoge Gezondheidsraad Bijlage 4: Goedkeuringsattest ethisch comité Bijlage 5: Informatiebrief voor deelnemers aan de studie Informatiebrief voor deelnemers aan studies Titel van de scriptie Infecties als oorzaak van prematuriteit Doel van de scriptie Vroeggeboorte (geboorte vóór 37 weken) is een belangrijke oorzaak van neonatale sterfte en complicaties. Tot op heden zijn de oorzaken van vroeggeboorte onvoldoende gekend. Eén van de belangrijkste oorzaak is infecties. Infecties zijn vaak asymptomatisch (dwz zonder klachten of symptomen) en chronisch. Daarom worden deze weinig opgespoord en behandeld. Nochtans zijn de meeste van die infecties zeer makkelijk te behandelen vóór de zwangerschap. Het is de bedoeling om via dit onderzoek medische en administratieve gegevens te verzamelen van zwangeren met dreigende vroeggeboorte, alsook het verdere verloop van zwangerschap en arbeid op te volgen. Ook gegevens over de baby zullen opgevraagd worden. Dit onderzoek geldt als praktijkdeel van een scriptie en heeft enkel de bedoeling om het uitgevoerd literatuuronderzoek te illustreren met behulp van patiëntencasussen (=casuïstiek) Beschrijving van de studie In het kader van het praktijkdeel zullen volgende gegevens verzameld worden en dienen voor casuïstiek bij het literatuuronderzoek: • • • • • • • • Administratieve gegevens (zoals leeftijd, nationaltiteit, burgerlijke stand, beroep,enz) Gynaecologische gegevens Verloskundige gegevens (vorige zwangerschap(pen), bevalling(en), enz) Algemeen medische gegevens (zoals ziekten , lengte, gewicht, roken, alcoholgebruik enz) Resultaten van onderzoek(en) bij opname en het verdere verblijf Informatie over behandeling(en) en beleid Uitkomst van de zwangerschap (zoals zwangerschapsduur, wijze van bevalling, enz) Gegevens over de baby (zoals gewicht, geslacht, opname op neonatalogie, enz) De verwachte totale duur van de studie varieert per patiënt en wordt bepaald door de hospitalisatieduur en/of bevalling. Er zullen maximaal een 30-tal personen aan deze studie deelnemen. Wat wordt verwacht van de deelnemer? Voor het welslagen van de studie, is het uitermate belangrijk dat we uw toestemming kregen om bestaande gegevens uit uw patiëntendossier op te zoeken en te verwerken in de scriptie. Deelname en beëindiging De deelname aan deze studie vindt plaats op vrijwillige basis. U kan weigeren om deel te nemen aan de studie, en u kunt zich op elk ogenblik terugtrekken uit de studie zonder dat u hiervoor een reden moet opgeven en zonder dat dit op enigerlei wijze een invloed zal hebben op uw verdere relatie en/of behandeling met de onderzoeker Als u deelneemt, wordt u gevraagd het toestemmingsformulier te tekenen. Risico’s en voordelen Er worden geen risico’s, ongemakken en voordelen voor de deelnemer verwacht. Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan het UZ Gent en wordt uitgevoerd volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk (ICH/GCP) en de verklaring van Helsinki opgesteld ter bescherming van mensen deelnemend aan klinische studies. In geen geval dient u de goedkeuring door de Commissie voor Medische Ethiek te beschouwen als een aanzet tot deelname aan deze studie. Kosten Uw deelname aan deze studie brengt geen extra kosten mee voor U. Vergoeding Er wordt geen vergoeding voorzien voor deelname aan het onderzoek. Vertrouwelijkheid In overeenstemming met de Belgische wet van 8 december 1992 en de Belgische wet van 22 augustus 2002, zal u persoonlijke levenssfeer worden gerespecteerd en zal u toegang krijgen tot de verzamelde gegevens. Elk onjuist gegeven kan op uw verzoek verbeterd worden. Vertegenwoordigers van de opdrachtgever, auditoren, de Commissie voor Medische Ethiek en de bevoegde overheden hebben rechtstreeks toegang tot Uw medische dossiers om de procedures van de studie en/of de gegevens te controleren, zonder de vertrouwelijkheid te schenden. Dit kan enkel binnen de grenzen die door de betreffende wetten zijn toegestaan. Door het toestemmingsformulier, na voorafgaande uitleg, te ondertekenen stemt U in met deze toegang. Als u akkoord gaat om aan deze studie deel te nemen, zullen uw persoonlijke en klinische gegevens tijdens deze studie worden verzameld en gecodeerd (hierbij kan men uw gegevens nog terug koppelen naar uw persoonlijk dossier). Verslagen waarin U wordt geïdentificeerd, zullen niet openlijk beschikbaar zijn. Als de resultaten van de studie worden gepubliceerd, zal uw identiteit vertrouwelijke informatie blijven. Letsels ten gevolge van deelname aan de studie: De onderzoeker voorziet in een vergoeding en/of medische behandeling in het geval van schade en/of letsel tengevolge van deelname aan de studie. Voor dit doeleinde is een verzekering afgesloten met foutloze aansprakelijkheid conform de wet inzake experimenten op de menselijke persoon van 7 mei 2004. Op dat ogenblik kunnen uw gegevens doorgegeven worden aan de verzekeraar. Contactpersoon Als U aanvullende informatie wenst over de studie of over uw rechten en plichten, kunt U in de loop van de studie op elk ogenblik contact opnemen met: Katrien Van Kerkhove Studente 3de bachelor vroedkunde Tel: 0498/14.73.25 Mevr. Inge Tency Vroedvrouw, Wetenschappelijk medewerker UGent/UZGent Tel: 09/240.68.26 Toestemmingsformulier Ik, _________________________________________ heb het document “Informatiebrief voor deelnemers aan studies” met als voettekst Informed consent dd 06/08/2007 pagina 1 tot en met 3 gelezen en er een kopij van gekregen. Ik stem in met de inhoud van het document en stem ook in deel te nemen aan deze studie. Ik heb een kopij gekregen van dit ondertekende en gedateerde formulier voor “Toestemmingsformulier”. Ik heb uitleg gekregen over de aard en het doel van de studie en over wat men van mij verwacht. Ik heb uitleg gekregen over de mogelijke risico’s en voordelen van de studie. Men heeft me de gelegenheid en voldoende tijd gegeven om vragen te stellen over de studie, en ik heb op al mijn vragen een bevredigend antwoord gekregen. Ik stem ermee in om volledig samen te werken met de toeziende onderzoeker Men heeft mij ingelicht over het bestaan van een verzekeringspolis in geval er letsel zou ontstaan dat aan de studieprocedures is toe te schrijven. Ik ben me ervan bewust dat deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan het UZ Gent en dat deze studie zal uitgevoerd worden volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk (ICH/GCP) en de verklaring van Helsinki, opgesteld ter bescherming van mensen deelnemend aan experimenten. Deze goedkeuring was in geen geval de aanzet om te beslissen om deel te nemen aan deze studie. Ik mag me op elk ogenblik uit de studie terugtrekken zonder een reden voor deze beslissing op te geven en zonder dat dit op enigerlei wijze een invloed zal hebben op mijn verdere relatie met de onderzoeker. Men heeft mij ingelicht dat zowel persoonlijke gegevens als gegevens aangaande mijn gezondheid, ras en seksuele leven worden verwerkt en bewaard gedurende minstens 30 jaar. Ik stem hiermee in en ben op de hoogte dat ik recht heb op toegang en op verbetering van deze gegevens. Aangezien deze gegevens verwerkt worden in het kader van medisch-wetenschappelijke doeleinden, begrijp ik dat de toegang tot mijn gegevens kan uitgesteld worden tot na beëindiging van het studie. Indien ik toegang wil tot mijn gegevens, zal ik mij richten tot de toeziende onderzoeker die verantwoordelijk is voor de verwerking. Ik begrijp dat auditors, vertegenwoordigers van de opdrachtgever, de Commissie voor Medische Ethiek of bevoegde overheden, mijn gegevens mogelijk willen inspecteren om de verzamelde informatie te controleren. Door dit document te ondertekenen, geef ik toestemming voor deze controle. Bovendien ben ik op de hoogte dat bepaalde gegevens doorgegeven worden aan de opdrachtgever. Ik geef hiervoor mijn toestemming, zelfs indien dit betekent dat mijn gegevens doorgegeven worden aan een land buiten de Europese Unie. Ten alle tijden zal mijn privacy gerespecteerd worden. Ik ben bereid op vrijwillige basis deel te nemen aan deze studie. Naam van de vrijwilliger: _________________________________________ Datum: _________________________________________ Handtekening: Ik bevestig dat ik de aard en het doel van de studie heb uitgelegd aan de bovenvermelde vrijwilliger. De vrijwilliger stemde toe om deel te nemen door zijn/haar persoonlijk gedateerde handtekening te plaatsen. Naam van de persoon die voorafgaande uitleg heeft gegeven: _________________________________________ Datum: _________________________________________ Handtekening: Bijlage 6: Case Record Form Case Record Form bachelorproef “infecties als oorzaak van prematuriteit.” Opname: Opnamedatum: Zwangerschapsduur: Reden van opname: cervixontsluiting verstrijking contracties: frequentie: Duur Datum + zwduur bij start contracties:…/…/… op … wk … d PPROM: Vliezen gebroken sinds: Datum+ zwduur bijvruchtwaterverlies: …/…/… op …wk …d Kleur vruchtwater: andere: Pyelonefritis Chorio-amnionitis Hoge maternele koorts (> 38.5°C) Anamnese 1. Algemene anamnese: a. Administratieve anamnese: Maternele leeftijd: jaar Etniciteit: Belg Turk Marrokaan Andere: Taal: Nederlands Frans Andere: Turks Marrokaans Burgerlijke status: Gehuwd Samenwonend Gescheiden Alleenstaand b. Andere: Opleidingsgraad: Geen ď€ opleiding of lager onderwijs Secundair onderwijs Hoger onderwijs Universitair onderwijs Andere: Beroep: zelfstandige of vrij beroep: bediende arbeidster andere Huidig beroep: actief werkloos zonder beroep tijdelijk niet actief (door zw) andere Leefgewoonten: Sport: welke: frequentie: Usus: roken 1*/week 3*/week 2*/week meer dan 3*/week aantal sig/dag: alcohol 1glas/dag meer dan 2 glazen/dag 1 glas/ week meer dan 2 glazen/ week drugs geneesmiddelen welke? frequentie inname? dosis? sociale aandachtspunten: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………… 2. Medische anamnese lengte: ….m gewicht voor de zwangerschap: …kg BMI: recente infectie: urineweginfectie andere: chronische aandoeningen: operaties+ jaartal 3. Gynaecologische anamnese Aandoeningen: CX-uitstrijkje Operaties: cerclage andere: 4. Verloskundige anamnese a. Vorige zwangerschappen G: Datum( JJJJ) Verloop zw geslacht gewicht P: Duur zw (wk-d) Ab: Verloop partus Neonatale uitkomst E.U.G.: Partuswijze* Apgarscore verloop postpartum b. Huidige zwangerschap zwangerschapsduur:……w…d LM: vroege echo: aantal foetussen: cycluspatroon: vermoedelijke bevallingsdatum: …/…/… wijze van conceptie: spontaan ovulatie inductie KIE/KID IVF/ICSI onbekend verloop van de zwangerschap: urine: glucosurie: albuminurie: bacteriemie: Bloedonderzoeken: Bloedgroep: Rhesusfactor: Toxoplasmose: VDRL/TPHA: CMV: Hepatitis B: Rubella: HIV: Hepatitis C: Andere: GBS: vaginaal: postief rectaal: negatief postief negatief onbekend onbekend tijdstip:…./…/… problemen in de zwangerschap: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……… 5. Opname-onderzoek: vitale parameters: RR: ……/………mmHg pols: ………….slagen/min temperatuur:.…….°C fundushoogte:……..cm conform de zw.duur niet conform de zw.duur CTG: FHT: BHF:………….bpm variabiliteit: 5-25 bpm < 5 bpm > 25 bpm acceleraties:………./10min. deceleraties:………./10min. oorzaak:………………….. normaal CTG suboptimaal CTG abnormaal CTG preterminaal CTG contracties: frequentie: ……/10 min. duur contracties ritme ( = tijd tussen 2 contr): om de …..min vaginaal toucher: portio: verweking: lokalisatie: verstrijking: ontsluiting:………cm vliezen: intact gebroken stug sacraal soepel centraal week symfysiair voorliggend deel: indaling vaginale echo: cervix: lengte: funneling: abdominale echo: biometrie biofysisch profiel: foetale ademhaling: foetale beweging hoeveelheid vw. tonus lokalisatie placenta: aard voorliggend deel: speculumonderzoek: vruchtwater cervicale/vaginale infectie vaginale kweek: positief voor …………………….. onbekend GBS kweek: vaginaal: chlamydiascreening: postief rectaal: postief negatief negatief onbekend onbekend positief negatief onbekend urinesediment: positief urinekweek: positief negatief negatief onbekend onbekend labo: leukocyten: ………/mm2 CRP: ………/mg% indien PPROM: varentest nijlblauwsulfaattest lakmoes overduidelijk promtest …/…/… ... w ….d …/…/… ... w ….d …/…/… ... w ….d …/…/… ... w ….d …/…/… ... w ….d …/…/… ... w ….d …/…/… ... w ….d …/…/… ... w ….d …/…/… ... w ….d …/…/… ... w ….d …/…/… ... w ….d …/…/… ... w ….d datum mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 RR (mmHg) 1 relatief sl/min sl/min sl/min sl/min sl/min sl/min sl/min sl/min sl/min sl/min sl/min sl/min °C °C °C °C °C °C °C °C °C °C °C °C pols ( sl/min) temp ( °C) vitale parameters mmHg absoluut bedrust 0 dag 6. Beleid: bpm bpm bpm bpm bpm bpm bpm bpm bpm bpm bpm bpm BHF (bpm) acc FHT dec CTG var bpm bpm bpm bpm bpm bpm bpm bpm bpm bpm bpm bpm contracties freq duur verstr/verw ontsluiting vliezen inwendig onderzoek kweken cervixlengte funneling vaginaal +/- urine +/- echo GBS +/- WBC* labo CRP* soort dosis duur toediening tocolyse soort dosis dosis GBS profylaxie duur toediening soort antibiotica longrijping soort dosis duur toediening indicatie antibiotica 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Dag …/…/… ... w ….d …/…/… ... w ….d …/…/… ... w ….d …/…/… ... w ….d …/…/… ... w ….d …/…/… ... w ….d …/…/… ... w ….d …/…/… ... w ….d …/…/… ... w ….d …/…/… ... w ….d …/…/… ... w ….d datum 7. Zwangerschapsuitkomst partus< 37w partus >37w: zwangerschapsduur: zwangerschapsduur: inductie: ja indicatie: neen wijze van bevalling: vaginaal sectio ligging: indicatie: hoofdligging stuitligging Ontsluitingsfase: Duur van de ontsluitingsfase: Optimalisatie van de arbeid: ja: methode: neen Pijnstilling (+ tijdstip): Vliezen: gebroken: Spontaan datum: uur: Kunstmatig datum: uur: Vruchtwater: Kleur: Geur: Aspect: Hoeveelheid: FHT : BHF:………….bpm variabiliteit: 5-25 bpm normaal CTG < 5 bpm suboptimaal CTG > 25 bpm acceleraties:………./10min. deceleraties:………./10min. abnormaal CTG preterminaalCTG Uitdrijvingsfase: duur van de uitdrijvingsfase: FHT : BHF:………….bpm variabiliteit: 5-25 bpm normaal CTG < 5 bpm suboptimaal CTG > 25 bpm acceleraties:………./10min. abnormaal CTG preterminaalCTG deceleraties:………./10min. Verloop van de uitdrijving: spontaan kunstverlossing: indicatie: methode: analgesie: medicatie: Aanwezigheid neonatoloog/pediater tijdens bevalling: ja indicatie: nee Bijzonderheden: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……… Neonatale outcome geboortegewicht: ……….g geslacht baby: 0 1 2 ademhaling hartfrequentie huidskleur spiertonus reflexen mannelijk apgar: vrouwelijk ………./10 na 1 min. interventie: aspiratie zuurstof ( passieve beademing vanuit O2 masker) beademing (O2 toedienen onder positieve druk) intubatie medicatie: vitamine K: oogindruppeling met: kweken: localisatie kweek: resultaat: …………/10 na 5 min 0 1 2 ademhaling hartfrequentie huidskleur interventie: spiertonus aspiratie reflexen zuurstof: beademing: medicatie: vitamine K: oogindruppeling met: kweken: lokalisatie kweek resultaat: apgar: ………./10 na 10 min. 0 1 2 ademhaling hartfrequentie huidskleur spiertonus reflexen interventie: aspiratie zuurstof: beademing: medicatie: vitamine K: oogindruppeling met: kweken: lokalisatie kweek opname op: N*: resultaat: neen ja NIC: reden: neen ja reden:
