HuidREActiEs op pLAntEn

A L L E R g i e
H u i d reac t i es o p pla n t e n
Auteur
C.J.W. van Ginkel
Tr e f w o o r d e n contactallergie, eczeem, fytofotodermatitis, planten, toxisch
Samenvatting
Door middel van zes recente praktijkvoorbeelden wordt allereerst het onderwerp ‘huidreacties op planten’ geconcretiseerd.
Vervolgens worden systematisch de drie mechanismen (toxisch, fytofototoxisch, contactallergisch) besproken waarmee planten huid-
reacties kunnen oproepen. Tevens komen de
bijbehorende plantenfamilies en de behandeling van de huidreacties aan de orde.
Ten slotte volgen aanwijzingen voor de alledaagse praktijk om tot de goede diagnose te
komen.
Inleiding
schillende planten toch tot dezelfde familie kunnen behoren. Gemakkelijk herkenbare composieten
(samengesteldbloemigen) zoals chrysanthen, kamille en boerenwormkruid, kunnen alle contactallergie
veroorzaken. Het wordt al wat lastig om de zonnebloem als composiet te onderkennen. Veel lastiger
wordt het om zowel de wijnruit (een tuinplant), de
skimmia (een struik) als de sinaasappelboom te onderkennen als leden van de ruitfamilie. Alle leden
van deze plantenfamilie (Ruta) kunnen een fytofototoxische reactie veroorzaken. Ook de nauwe
verwantschap tussen bleekselderij en berenklauw zal
niet iedereen direct duidelijk zijn.
Het onderwerp ‘huidreacties op planten’ is doorgaans voor de clinicus een moeilijk en vaak ongrijpbaar probleem. Soms zal contact met planten
überhaupt niet onderkend worden als oorzaak van
de huidreactie waarmee de patiënt komt. Het weerbarstige karakter van dit onderwerp hangt samen
met de willekeurige combinatie van variabelen uit
een drietal brede spectra.
Spectrum A betreft de sterk uiteenlopende omstandigheden waaronder de patiënt het contact met de plant
kan oplopen. Het onderwerp beperkt zich niet tot het
gemakkelijk herkenbare handcontact met planten van
de bloemist en kweker. Het gaat ook om de wielrenner die zijn fiets op een zonnige dag in een bloemrijke
berm repareert, het schoolmeisje dat van school naar
huis bloemen voor haar moeder plukt, de schilder die
bij zijn werk klimop moet verwijderen, enzovoort.
Spectrum B betreft de huidreacties zelf die uiteenlopen van een jeukende erythematosquameuze uitslag
op de handen zoals bij een contactallergie voor alstroemeria bij een bloemist, tot pijnlijke blaren met
erosies op de benen bij een fytofototoxische reactie
op bijvoorbeeld wijnruit.
Spectrum C is het botanische spectrum. Feitelijk
gaat het hierbij slechts om een handvol families die
potentieel huidreacties kunnen veroorzaken. De
moeilijkheid hierbij is dat ogenschijnlijk sterk ver-
3
VOL. 6 nr. 1 - 2006
(Ned Tijdschr Allergie 2006;1:3-9)
Hieronder volgen een aantal praktijkvoorbeelden om
het onderwerp concreter te maken, waarna de verschillende huidreacties en de daarbij behorende planten op systematische wijze besproken worden. Voor
de niet-dermatologen wordt aandacht besteed aan
de symptomatische behandeling van de huidreacties.
Ten slotte volgt een aantal praktische tips om in de
spreekkamer snel tot een goede diagnose te komen.
Praktijkvoorbeelden
Casus 1
Op weg van school naar huis plukte Marion, zes jaar
oud, bloemen voor haar moeder. In de loop van de
dag ontstonden pijnlijke, rode zwellingen op haar
N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t voo r All e r g i e
Figuur 1. Euphorbia myrsinites, een
Figuur 2. Euphorbia fulgens, een snij-
Figuur 3. Ruta graveolens (wijnruit),
wat op een vetplant lijkende tuin-
bloem die in de wintermaanden van-
een meerjarige tuinplant die wel aange-
plant die behoort tot de wolfsmelk-
uit Zimbabwe wordt geïmporteerd
plant wordt om katten te verdrijven. Bij
familie.
en vooral in corsages en bloemstuk-
het kapotwrijven van de blaadjes komt
ken wordt verwerkt.
een penetrante geur vrij.
handen, onderarmen en gezicht. De volgende morgen waren er zelfs grote blaren bijgekomen.
Bestudering van de geplukte bloemen bracht een
wolfsmelk (Euphorbia myrsinites) als boosdoener
naar voren (zie Figuur 1). Nagenoeg alle wolfsmelksoorten kunnen ernstige toxische huidreacties veroorzaken.
Marion werd behandeld met lokaal indrogende
zwavelzinkolie en oraal een lage dosis prednison (10
mg per dag). Na tien dagen kon zij weer naar school.
Bij het nalopen van de route van school naar huis
bleek de Euphorbia bij een particuliere tuin onder
het tuinhek door naar de straatzijde te groeien.
Casus 2
De avond voor de bruiloft van haar zus had Liesbeth veertig bruidscorsages gemaakt: ivoorwitte
bloemen voor de heren en roodbruine voor de dames. Op de dag zelf had Liesbeth een pijnlijke, fel
erythemateuze zwelling in het gelaat. De ogen kon
zij nauwelijks openen.
De snijbloemen die gebruikt waren voor de corsages, waren twee kleurvarianten van de Euphorbia
fulgens (zie Figuur 2), een snijbloem die in de wintermaanden vrijveel vanuit Zimbabwe geïmporteerd wordt. Bij het afknippen van deze snijbloem
komt een kleverig, wit sap overvloedig vrij dat uitermate toxisch is voor de huid en slijmvliezen. Dit
is bij bloemisten een bekend probleem, echter niet
bij de zuster van de bruid.
VOL. 6 nr. 1 - 2006
Casus 3
De heer J. de V., 48 jaar en leraar Engels, kwam
in juli naar de polikliniek vanwege branderige, wat
lineair gerangschikte, vesicobulleuze huidafwijkingen aan handen en onderarmen. Nadat contact met
planten als oorzaak van de huidafwijkingen werd
overwogen, bracht een tuinbezoek de oorzaak boven water: een uitbundig bloeiende en groeiende
wijnruit (Ruta graveolens, zie Figuur 3). De plant
was recent op een zonnige dag door de leraar fors
teruggesnoeid. Deze plant, met groenblauwe, leerachtige blaadjes, groeit in enige maanden uitbundig
uit om in juli met gele bloempjes te bloeien.
De diagnose werd gesteld op een fytofototoxische
reactie op de wijnruit en de behandeling bestond
uit een lokale toediening van clobetasolcrème
(Dermovate ®).
Casus 4
Op een zonnige zaterdag had Wouter, 24 jaar en
bouwvakker van beroep, in een korte broek een lange fietstocht gemaakt in de omgeving van Utrecht
waarbij hij in de berm een lekke band had moeten
wisselen. De maandag erop meldde hij zich op het
spreekuur met pijnlijke, wat lineair gerangschikte
blaren op de onderbenen. Het eerste vermoeden van
een fytofototoxische reactie werd bevestigd door het
vinden van wilde pastinaak bij inspectie van de plek
in de berm waar de fiets gerepareerd was.
De pastinaak (Pastinaca sativa) behoort tot de
N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t voo r All e r g i e
4
A L L E R g i e
Tabel 1. Spectrum van huidreacties op planten.
Reactie
toxisch
fytofototoxisch
contactallergisch
Familie
Soort
wolfsmelk (Euphorbia)
E.myrsinites, E.polychroma
ranonkels (Ranunculaceae)
bosrank (Clematis vitalba)
schermbloemigen (Umbelliferae)
berenklauw, bleekselderij, pastinaak
ruitfamilie (Rutaceae)
wijnruit, citrusfruit
composieten (Compositae)
chrysant, kamille, paardenbloem
lelie (Liliaceae)
alstroemeria
---
klimop (Hedera helix)
---
Primula obconica
schermbloemigen (Umbelliferae), evenals de berenklauw en bleekselderij, en kan op een zonnige dag
een fytofotodermatitis veroorzaken. Op het eerste
gezicht lijkt de pastinaak ook veel op selderij. Het
is opvallend hoeveel pastinaak de laatste jaren in
bermen te vinden is (wellicht actief ingezaaid voor
verrijking van de bermflora?).
Uit deze voorbeelden blijkt dat planten via drie verschillende reacties de huid kunnen beschadigen (zie
ook Tabel 1):
1. toxische reactie;
2.fytofototoxische reactie;
3. contactallergische reactie.
Casus 5
Sandra, 19 jaar, werkt sinds een jaar in een bloemenwinkel. Op haar werk kreeg zij steeds meer last van
jeukende bultjes op de handen en pijnlijke kloofjes
aan de vingertoppen. Plakproeven lieten zien dat zij
allergisch was geworden voor de alstroemeria: een
populaire leliesoort die in allerlei kleurvarianten te
krijgen is (zie Figuur 4).
Door het contact met deze snijbloem consequent te
vermijden en vooral het zogenoemde handmatig strippen van de stengels aan anderen over te laten, verdween
het eczeem en kon zij haar werk blijven doen.
Via de toxische reactie wordt de huid direct door
bepaalde stoffen in het plantensap, onder andere
phorbolesters, beschadigd. Het gevolg is een meer
branderige dan jeukende rode zwelling, waarna blaren en erosies ontstaan. De reactie verloopt traag
waarbij de climax na enige dagen en volledig herstel
pas na circa twee weken optreedt.
Voor de behandeling van de toxische reactie is meestal
oraal prednison nodig, bijvoorbeeld als korte stootkuur (aanvangsdosis bijvoorbeeld 35 mg, geleidelijk
af te bouwen in tien dagen), naast lokale indrogende
therapie (triamcinolon acetonide (TAC) 0,1%, zinkoxide 10% in fusidinezalf). Wanneer de huideruptie
zeer nattend is, zal men moeten overgaan op zinkolie
(sterk indrogend) of zelfs natte omslagen (scheurlinnen) gedrenkt in kraanwater. In minder ernstige gevallen kan men volstaan met alleen lokaal een klasse
drie of vier corticosteroïdcrème.
In Nederland gaat het bij de toxische reactie meestal
om in tuinen aangeplante wolfsmelksoorten (Euphorbia). De plant is gemakkelijk te herkennen aan
het witte, kleverige sap dat vrijkomt bij het breken
van het blad of de stengel. Twee vrij populaire soorten voor de tuin zijn de E. myrsinites die wat op
een vetplant lijkt (zie Figuur 1 op pagina 4) en de
E. polychroma die vanwege zijn fraaie geelgroene
blaadjes wordt aangeplant (zie Figuur 5). Voor ouders met jonge kinderen is het onverantwoord deze
Casus 6
Erik P., een 37-jarige huisschilder die niet eerder
huidproblemen had gehad, presenteerde zich met
uitgebreid, zelfs nattend eczeem op zijn handen,
onderarmen en gelaat. Pas na lang doorvragen
bleek dat hij enkele dagen tevoren bij het schilderen van raamkozijnen handmatig klimop verwijderd had.
Met een elleboogplooitest (2 dd gedurende 1 week
een stukje klimopblad in de elleboogholte wrijven)
bleek hij inderdaad sterk allergisch te zijn voor de
gewone klimop (Hedera helix).1 Deze klimplant
bevat falcarinol als allergeen en heeft niets te maken
met de ‘poison ivy’ uit de Verenigde Staten (Toxicodendron radicans met urushiol als allergeen).2,3
5
VOL. 6 nr. 1 - 2006
Toxische reactie
N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t voo r All e r g i e
Figuur 4. Alstroemeria, een populaire
Figuur 5. Euphorbia polychroma, een
Figuur 6. Hyperpigmentatie na een
snijbloem die een ernstig beroeps-
tuinplant die omwille van de fraaie
fytofotodermatitis die maanden tot wel
eczeem aan de handen kan veroorza-
groengele bladeren wordt aange-
één à twee jaar kan aanhouden.
ken op basis van contactallergie voor
plant. Bij het afbreken of kneuzen van
tulipaline.
de bladeren komt een wit, kleverig en
zeer toxisch sap vrij.
‘botanische boobytraps’ in de tuin te hebben.
Andere Euphorbia-soorten worden als (ouderwetse)
kamerplant gehouden: christusdoorn (E. milii),
potloodplant (E . tirucalli) en de E. trigona, die nog
het meest op een cactus lijkt.
In de vrije natuur zal men Euphorbia-soorten vooral rondom de Middellandse Zee aantreffen. Daar
groeien ze uit tot forse struiken waar voornamelijk
nietsvermoedende toeristen in korte broeken tijdens
een wandeling het slachtoffer van kunnen worden.
De Euphorbia Hippomane mancinella (‘beach apple’)
verdient een aparte vermelding. Deze boom staat direct langs de stranden in het Caraïbische gebied (onder andere in Curaçao). In de volle zon scheidt deze
Euphorbia spontaan een toxisch, kleverig sap af dat
neerdaalt op de schaarsgeklede westerse toeristen die
onder deze boom schaduw zoeken. Contact met het
sap kan enorme brandwonden tot gevolg hebben.
Hoewel de uitermate populaire kerstster (E. pulcherrima) eveneens een wolfsmelksoort is, geeft deze alleen zeer zelden eczeemklachten bij de kwekers en
niet bij het gewone publiek.
Een andere toxische plantenfamilie is de boterbloemachtige (Ranunculaceae) waaronder boterbloemen, clematis, monnikskap, ridderspoor en
kerstroos (Helleborus) vallen. De giftige stof uit deze
planten is het anemonine. De blaartrekkende boterbloem (Ranunculus sceleratus) uit deze familie wordt
door grazend rundvee vermeden.
VOL. 6 nr. 1 - 2006
In de praktijk geeft deze plantenfamilie toch weinig
problemen. Slechts eenmaal heeft de auteur een recidiverende heftige huidreactie gezien bij een man die
clandestien de beschermde bosrank (Clematis vitalba,
‘the old man’s beard’, die groeit in de duinen en ZuidLimburg) snoeide om te verkopen aan bloemisten.
Fytofototoxische reactie
De fytofototoxische reactie ontstaat door de combinatie van zonlicht (UV-A, dus de reactie kan ook
achter glas plaatsvinden) en het sap van bepaalde
planten. Dit sap bevat furocoumarines, waaronder
de psoralenen, die door de absorptie van UV-A-licht
geactiveerd worden tot toxische stoffen voor de huid.
De klachten zijn gelijk aan de klachten die ontstaan
bij een toxische reactie met daarnaast dikwijls een
cosmetisch storende, langdurige hyperpigmentatie
als restverschijnsel (zie Figuur 6 ). Ook het lineaire
patroon van de huidreacties is dikwijls opvallend.
De behandeling van de fytofototoxische reactie is
gelijk aan die van de toxische huidreactie.
De planten die deze reactie kunnen veroorzaken
vallen onder twee plantenfamilies:
1. De schermbloemigen (Umbelliferae), waarvan de berenklauw (Heracleum) misschien wel de bekendste is (zie
Figuur 7 en 8). In het voorjaar komt deze op, dikwijls
langs de waterkant, en groeit dan met bijna tropische
snelheid tot 2-3 meter hoogte om vanaf juli alweer af
te sterven.
N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t voo r All e r g i e
6
A L L E R g i e
Figuur 7. Berenklauw (Heracleum
Figuur 8. Forse blaar bij een tienjari-
Figuur 9. Primula obconica (trechter-
mantegazianum). Vanaf maart groeit
ge jongen als onderdeel van een fy-
primula), een ouderwetse kamerplant
deze sierlijke plant met een bijna tro-
tofotodermatitis, die veroorzaakt is
die contactallergisch eczeem veroor-
pische onstuimigheid in enkele maan-
door op een zonnige dag de stengels
zaakt door het aanwezige primine als
den op tot 2-3 m hoogte en kan een
van de berenklauw te versnijden tot
allergeen.
fytofotodermatitis veroorzaken.
zwaarden.
Andere vertegenwoordigers van deze familie zijn:
(bleek)selderij (Apium graveolens), engelwortel (Angelica), lavas (Levisticum officinale, de maggiplant) en
pastinaak (Pastinaca sativa). In Oost-Europa wordt de
pastinaak nog veel voor consumptie gekweekt (witte
wortel) en is daar ook de belangrijkste oorzaak van fytofotodermatitis. Behalve in de vrije natuur komt in
Nederland de pastinaak voor in groentetuinen en sinds
kort in de bermen van wegen.
2. De ruitfamilie (Rutaceae), waarbij de wijnruit
(Ruta graveolens, zie Figuur 3 op pagina 4) de meeste
huidproblemen veroorzaakt. Behalve voor decoratie
wordt deze plant ook aangeplant om de tuin kattenvrij te houden.
Citrusfruit, dat ook tot deze familie behoort, geeft
vooral problemen in de productielanden. De vuurwerkplant (Dictamnus alba, ‘burning bush’) zal alleen in de tuin van de botanische fijnproever worden gevonden.
Het is goed zich te realiseren dat iedereen zonder
meer het slachtoffer van zowel een toxische als fytofototoxische reactie kan worden en dat deze reacties
niets met allergie te maken hebben.
Contactallergische reactie
Een contactallergie ontstaat alleen wanneer men
gesensibiliseerd is geraakt door voorafgaand contact
met het allergeen. De klachten zijn doorgaans wat
milder, maar duren vaak langer dan de klachten van
7
VOL. 6 nr. 1 - 2006
een toxische reactie: sterk jeukende papels, roodheid
en een verdikking (lichenificatie) van de huid van de
handen, de onderarmen maar ook het gelaat.
Allergie voor de snijbloem alstroemeria komt alleen
als beroepsziekte voor. Het allergeen (tulipaline of
α–methyleen-γ-butyrolactone, 0,01%, Chemotechnique M-026) is commercieel voor plakproeven
beschikbaar, maar men kan ook een stukje groen
blad of bloemblad als zodanig testen. Een elegantere
benadering is het testen van een kort etherextract.
Hierbij wordt een aantal verse blaadjes gedurende
slechts één minuut in een erlenmeyer met een geringe hoeveelheid di-ethylether (brandgevaar) gezwenkt. Daarna wordt een in het decantaat gedrenkt
filtreerpapiertje voor de plakproef gebruikt.
Allergie voor chrysanthen en andere composieten
komt zowel in de beroepssfeer (bloemisten en kwekers) als in de privé-situatie voor. De allergie kan
vastgesteld worden door middel van een positieve
plakproef met de SL-mix (sesquiterpeenlactonen,
0,1%, Trolab, E2459) en/of de composietenmix
(6%, Trolab, E2369), die inmiddels in Nederland
informeel is toegevoegd aan de Europese standaardreeks.8
Een chrysantenallergie is breed en richt zich niet alleen tegen allerlei snijbloemen en tuinplanten zoals
matricaria, boerenwormkruid, carthamus, kamille,
zonnebloemen en wilde planten als paardenbloe-
N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t voo r All e r g i e
Aanwijzingen voor de praktijk
1. Privé- of beroepssituatie. Sommige planten veroorzaken nagenoeg alleen problemen bij beroepsmatig contact zoals alstroemeria, kerstster, ranonkels, Euphorbia fulgens en bleekselderij. Andere
planten geven vooral problemen in de privé-sfeer zoals berenklauw, wijnruit, Euphorbia als tuinplanten en kamerplanten.
2. Binnen- of buitenshuis. Bij iemand met klachten na het werken in de tuin kan men snijbloemen of
kamerplanten als oorzaak schrappen. Bij huidreacties op planten in huis kan men zich juist hier volledig op concentreren.
3.Jaargetijde. Fytofototoxische reacties beperken zich uitsluitend tot de maanden juni tot en met
september. Ook contactallergieën voor composieten uit de tuin of vrije natuur beperken zich tot de
zomermaanden. Een contactallergie voor klimop kan echter ook in de wintermaanden optreden.
4. Klachtenpatroon. Een peracute, branderige zwelling, eventueel met blaren, die in de loop van dagen
ernstiger wordt, wijst op een (fyto)fototoxische reactie. Een jeukende, papuleuze eruptie, die geleidelijk is ontstaan, is suggestief voor een contactallergie.
5. Zowel toxische als fytofototoxische huidreacties hebben geen allergische achtergrond. Er is daarom
geen sprake van sensibilisatie en in principe kan iedereen hiervan het slachtoffer worden.
6.Alleen plakproeven met planten die mogelijk een contactallergie veroorzaken zijn zinvol. Plakproeven met notoir toxische of fytofototoxische planten zijn daarentegen zinloos.
7.Een bezoek aan de tuin of kwekerij, wanneer het niet lukt in de spreekkamer de oorzaak te achterhalen, kan alsnog de boosdoener aan het licht brengen. Bovendien verruimt een dergelijk bezoek altijd
de botanische kennis van de arts.
8.Het is voor de clinicus nuttig in de praktijk enkele populaire botanische plantenboeken te hebben,
die samen met de patiënt doorgebladerd kunnen worden.4-7
men, maar ook tegen groentes zoals witlof en andijvie. Het eten van deze groentes in rauwe vorm kan
het eczeem doen opvlammen. Hetzelfde geldt voor
het drinken van kamillethee.
Een allergie voor chrysanthen betekent voor een
bloemist meestal het einde van zijn beroep aangezien meer dan 50% van zijn assortiment tot de composieten behoort. Als enige niet-composiet bevat
ook laurier (Laurus nobilis) sesquiterpeenlactonen.
Een toenemend probleem is de allergie voor klimop
(Hedera helix). Deze plant wordt steeds meer als
groenbedekking voor schuttingen en muren aangeplant. De problemen ontstaan bij het terugsnoeien
van de klimop, ook als dit op een sombere winterdag gebeurt.
Het betreffende allergeen falcarinol is niet com-
VOL. 6 nr. 1 - 2006
mercieel beschikbaar. Om een allergie aan te tonen
kan men een plakproef uitvoeren met het gekneusde
verse blad of als alternatief kan men een elleboogplooitest uitvoeren.1
Een contactallergie voor de trechterprimula (Primula
obconica, allergeen primine), een ouderwetse kamerplant die nauwelijks meer verkocht wordt, is bijna uit
het gezichtsveld verdwenen (zie Figuur 9). De verschillende tuinprimula’s en de primula’s met Pasen, geven
meestal geen problemen (door te weinig primine).
Conclusie
Bij het klinische beeld van een onbegrepen dermatitis, bij zowel volwassenen als kinderen, dient altijd
de mogelijkheid van een toxische, fytofototoxische
of contactallergische reactie op planten als oorzaak
N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t voo r All e r g i e
8
A L L E R g i e
overwogen te worden. Niet alleen expositie aan tuinplanten, maar ook aan snijbloemen, kamerplanten,
bermflora en planten in de vrije natuur moet geëvalueerd worden.
CRC Press; 2000.
7. Ott A. Haut und Pflanzen. Gustav Fischer Verlag:
Stuttgart; 1991.
8. Van Ginkel CJ. Aanvullende reeks voor plakproeven.
Ned Tijdschr Dermat Venereol 2004;10:329-30.
Referenties
1. Van Ginkel CJ. De ROAT (elleboogplooitest) als een
Ontvangen 8 augustus 2005, geaccepteerd 1 december
eenvoudige en breed toepasbare screeningstest voor
2005.
het bestaan van contactallergie. Ned Tijdschr Dermat
Venereol 2004;10:382-4.
Correspondentieadres
2. De Groot AC, Van Ginkel CJ. Contactallergie voor klimop
(Hedera helix): zeker niet zeldzaam. Ned Tijdschr Dermatol
Dr. C.J.W. van Ginkel, dermatoloog
Venereol 1997;7:150-4.
3. Leclercq RF. Ernstige contactallergische dermatitis door
de sporadisch in Nederland voorkomende plant gifsumak
Deventer Ziekenhuis
(‘poison ivy’); een familiecasus. Ned Tijdschr Geneesk
Postbus 5001
2005;149:1697-1700.
7400 GC Deventer
4.
Hausen
BM.
Allergiepflanzen/Pflanzenallergene.
E-mail: [email protected]
Munchen, Landsberg: Ecomed;1988.
5. Lovell CR. Plants and the Skin. Oxford: Blackwell
Belangenconflict: geen gemeld.
Scientific Publications;1993.
Financiële ondersteuning: geen gemeld.
6. Avalos J, Maibach HI. Dermatologic Botany Boca Raton:
9
VOL. 6 nr. 1 - 2006
N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t voo r All e r g i e