LICHTBEHANDELINGEN : PUVA

LICHTBEHANDELINGEN
DEEL II : PUVA THERAPIE
PUVA behandeling of fotochemotherapie is een behandelingsvorm voor uitgebreidere
vormen van psoriasis, waarbij belichtingen met lange ultraviolette stralen (UVA) worden
gecombineerd met een geneesmiddel, het 8-methoxypsoraleen. Bij de naam PUVA komt de
P van psoraleen, het gebruikte geneesmiddel, en UVA van de UVA stralen die worden
gebruikt. Zoals in deel 1 (geschiedenis) reeds werd uitgelegd, heeft PUVA behandeling een
heel lange voorgeschiedenis. Het heeft tot 1974 geduurd vooraleer de behandeling echt is
doorgebroken in de dermatologie bij de behandeling van psoriasis.
Werkingsmechanisme
Om een effectieve psoriasisbehandeling te hebben, moeten de UV stralen voldoende diep
doordringen in de opperhuid. UVA stralen zijn langer dan UVB stralen en dringen dan ook
dieper in de huid door. Een probleem is wel dat UVA stralen juist omwille van de langer
golflengte, ook minder energierijk zijn dan UVB stralen. Dit is de reden waarom de UVA
stralen op zichzelf onvoldoende werkzaam zijn en moeten gecombineerd worden met de
inname van het 8-methoxypsoraleen. Om werkzaam te zijn, zijn hier dan ook altijd twee
elementen nodig, het psoraleen en de UVA belichtingen. Elk van deze elementen afzonderlijk
is onvoldoende of niet werkzaam.
Onder invloed van UVA belichtingen binden het psoraleen zich vast aan het DNA materiaal
in de kern van de cellen en beperkt het op die manier de versnelde deling van de cellen, wat
één van de problemen is bij psoriasis. Dit celremmend effect is maar één van de verschillende
werkingsmechanismen van PUVA.
PUVA heeft immers ook een effect op de
afweermechanismen en de ontstekingsmechanismen van de huid.
Praktische toepassing
Bij een PUVA behandeling wordt het geneesmiddel 8-methoxypsoraleen (8-MOP), langs de
mond ingenomen in een dosis die afhangt van het lichaamsgewicht. De dosis bedraagt
meestal 0,6 mg per kg lichaamsgewicht, wat bij de meeste mensen overeenkomt met de
inname van 40 mg of 4 tabletten 8-MOP. Dit aantal kan nochtans variëren volgens het
gewicht van 3 tot meer dan 6 tabletten. De tabletten worden telkens 2 uur vóór iedere UVA
belichting ingenomen om een optimaal effect te hebben.
Het duurt namelijk een tijdje
1
vooraleer het product van in de maag overgegaan is langs het bloed naar de huid. Om een zo
goed mogelijk effect te hebben, komt het erop aan dat de concentratie van het 8-MOP in de
huid ongeveer op zijn maximum is, op het moment dat de UVA belichting wordt gegeven. Bij
de meeste personen is dit 2 uur na de inname. Bij sommige patiënten zal er nochtans een
onvoldoende resorptie zijn, zodat er in verhouding tot andere patiënten te weinig van het 8MOP in de huid zal terug te vinden zijn. Deze patiënten reageren meestal minder goed op een
PUVA behandeling.
Het duurt langer eer de letsels weg zijn of het effect is zelfs
onvoldoende. Dit probleem kan opgelost worden doordat de huidspecialist de patiënt dan
aanraadt 1 of 2 tabletten meer in te nemen dan normaal volgens zijn gewicht zou nodig zijn.
Op die manier komt er dan wel een voldoende hoge dosis van het product in de huid terecht
op het ogenblik van de belichting. Op die manier kunnen een deel van deze zogezegd
resistente patiënten toch nog letselvrij worden gemaakt.
Twee uur na de inname van het 8-MOP wordt de UVA belichting gegeven. Dit gebeurt met
speciaal hiervoor gebouwde belichtingstoestellen.
Dit kunnen kleine apparaten zijn om
bijvoorbeeld de handen en de voeten te belichten, of het kunnen grote apparaten zijn waarmee
het ganse lichaam ineens wordt belicht.
In het laatste geval worden gewoonlijk
belichtingscabines gebruikt, uitgerust met een groot aantal lange, buisvormige UVA lampen,
die speciaal voor deze behandeling werden ontwikkeld. Alhoewel zowel liggende als staande
belichtingscabines bestaan, wordt meestal gebruik gemaakt van staande cabines, waarbij de
patiënt rechtstaat in plaats van neerligt.
De toe te dienen lichtdosis wordt gewoonlijk
uitgedrukt in Joule per cm2, wat wetenschappelijker is dan te doseren in minuten. Terwijl de
dosis 8-MOP gewoonlijk hetzelfde wordt gehouden gedurende de ganse behandeling, wordt
de dosis UVA licht in de loop van de behandeling stilaan opgedreven. Het opdrijven van de
UVA dosis is nodig omdat de huid bij herhaalde UV belichtingen stilaan bruin wordt en
dikker gaat worden, waardoor een zekere bescherming optreedt en waardoor minder UVA in
de huid kan doordringen. Dit probleem wordt opgelost door de UVA dosis telkens aan te
passen en te verhogen. De mate waarin de UVA dosis wordt verhoogd, hangt af van het
huidtype en van de gevoeligheid van de persoon, en ook van de mate waarin de psoriasis al
dan niet gunstig evolueert.
Meestal worden de belichtingen driemaal per week gegeven en dikwijls op maandag,
woensdag en vrijdag. De bedoeling van vrije dagen tussenin is vooral om de huidreacties op
de belichting beter te kunnen beoordelen. Indien men alle dagen zou belichten, zou het risico
op een verbranding groter zijn.
Dit risico is in de praktijk beperkt omdat bepaalde
behandelingsschema’s worden gevolgd, waarvan de veiligheid afdoende bewezen is. Nooit
2
aan zonlicht blootgestelde lichaamsdelen (zoals de billen of de borsten) zijn altijd gevoeliger
dan huidgebieden die bijna altijd aan de zon zijn blootgesteld (zoals het aangezicht en de
handruggen). Indien toch een roodheid zou optreden tijdens een behandeling, wordt de
behandeling best tijdelijk gestopt tot de roodheid verdwenen is.
Te nemen voorzorgsmaatregelen
Tijdens een PUVA belichting dienen de ogen altijd te worden beschermd door een speciaal
brilletje te dragen. Ook na de belichting is het aangewezen de ogen nog te beschermen met
een zonnebril. Het psoraleen (8-MOP) dat men inneemt, is pas na ongeveer 8 uur volledig
uitgewerkt. Zowel de huid als de ogen zijn ondertussen nog gedurende verschillende uren na
iedere belichting gevoeliger voor UVA stralen, dus ook voor de UVA stralen van de zon. Een
persoon die met PUVA wordt behandeld moet daarom de dag van de belichting zijn huid en
zijn ogen goed beschermen tegen de zon. Dit kan gebeuren met een speciale zonnecrème en
met een zonnebril die voldoende UVA tegenhouden.
Bij mannen is het aangewezen de geslachtsorganen af te dekken en niet mee te belichten.
Een ander belangrijk punt is dat bepaalde geneesmiddelen kunnen fotosensibiliseren. Dit
betekent dat een patiënt die toevallig zo een geneesmiddel inneemt en blootgesteld wordt aan
de zon of aan UV lampen, gemakkelijker kan verbranden. Daarom moet men opletten tijdens
een PUVA behandeling met dergelijke geneesmiddelen. Vandaar dat men ook altijd aan zijn
huidspecialist moet meedelen welke geneesmiddelen men moet innemen.
Alhoewel er geen nadelige effecten gekend zijn op een zwangerschap, is het toch aan te raden
voor vrouwelijke patiënten tijdens een PUVA behandeling aan contraceptie te doen. Om
dezelfde reden zal ook geen PUVA behandeling gegeven worden aan een zwangere patiënte.
Omdat het 8-MOP langs de lever wordt afgebroken, moet men opletten bij leverpatiënten.
Bij leverpatiënten zal best een regelmatige bloedcontrole gebeuren, om te zien of de levertests
in orde zijn en blijven.
Personen die vroeger arseen hebben ingenomen voor hun psoriasis of om een andere reden en
personen met een voorgeschiedenis van huidkanker mogen beter niet met PUVA worden
behandeld.
Langdurige PUVA behandelingen over lange periodes dienen best vermeden te worden om
nevenwerkingen op langere termijn te vermijden.
3
Resultaten
Bij een juiste toepassing van een PUVA behandeling, kan men 80 tot 90 % van de patiënten
volledig letselvrij krijgen. Hiervoor zijn meestal tussen 20 en 25 belichtingen nodig. Bij
sommige patiënten kunnen veel meer belichtingen nodig zijn om volledig letselvrij te zijn.
Dit is bijvoorbeeld het geval bij personen waar het 8-MOP slecht wordt opgenomen van de
maag in het bloed, en waarbij een hogere dosis van het 8-MOP moet worden gegeven. Een
ander voorbeeld zijn zwaarlijvige patiënten, die gewoonlijk meer belichtingen nodig hebben
om letselvrij te worden en soms ook moeilijker volledig letselvrij geraken. Waarschijnlijk
heeft dit ook weer te maken met een onvoldoende hoge hoeveelheid van het 8-MOP in de
huid.
Alhoewel PUVA therapie dit jaar al sinds ongeveer 30 jaar wordt toegepast, is het nog altijd
één van de meest efficiënte behandelingen om een patiënt met psoriasis letselvrij te krijgen.
Er bestaat ook geen resistentie, wat betekent dat een patiënt bij herval in principe terug even
goed reageert op de behandeling als de eerste maal. Nochtans kan een PUVA behandeling
niet onbeperkt in de tijd worden verder gegeven, omdat er belangrijke risico’s en
nevenwerkingen kunnen zijn op lange termijn.
Nevenwerkingen
Er zijn eerst en vooral een reeks directe nevenwerkingen, die gewoonlijk nog optreden tijdens
de behandeling. Daarnaast zijn er ook mogelijke nevenwerkingen op langere termijn, die
maar zichtbaar worden na vele jaren.
Bij de directe nevenwerkingen is waarschijnlijk het optreden van hevige jeuk of pijnsteken in
de huid de meest vervelende nevenwerking. Meestal wordt dit beschreven als een gevoel
alsof met naalden in de huid wordt geprikt.
De klachten zijn gewoonlijk het meest
uitgesproken ’s avonds, wanneer men gedaan heeft met werken. In veel gevallen gaat het om
een verspringend gevoel, dat opkomt in aanvallen en dat dikwijls ook uitgelokt kan worden
door uitrekken van de huid of door warmte. De jeuk of pijnsteken kunnen zeer beperkt zijn
maar kunnen ook zo uitgesproken zijn dat men ’s nachts niet meer kan slapen. In vele
gevallen houden deze klachten verband met gewrichtsproblemen. Verschillende personen
met jeuk of pijnsteken hebben immers eveneens psoriasis ter hoogte van de gewrichten of een
voorgeschiedenis van gewrichtsklachten. Wanneer hevige jeuk of pijnsteken optreden, dient
de behandeling tijdelijk of definitief te worden gestopt.
Een andere nevenwerking of mogelijke nevenwerking op korte termijn is een verbranding.
Meestal gaat het om een roodheid, die beperkt is tot een bepaald gebied en die het
4
gemakkelijkst optreedt in die gebieden die normaal altijd afgedekt geweest zijn. De huid is
hier immers het gevoeligst. Dikwijls is het voldoende het rood gebied af te dekken tijdens de
verdere belichtingen. Bij een meer uitgesproken roodheid dient de behandeling tijdelijk te
worden gestopt.
Andere nevenwerkingen die kunnen optreden op korte termijn zijn maaglast en misselijkheid
en het optreden van dikke voeten. De bruinverkleuring die optreedt tijdens een PUVA
behandeling, is ook een nevenwerking maar wordt door de meeste patiënten niet direct als een
nevenwerking beschouwd.
Naast deze directe nevenwerkingen zijn er ook mogelijke nevenwerkingen op lange termijn.
De meest te vrezen nevenwerking is een hoger risico voor huidkanker. Huidkanker komt
immers meer voor naarmate de huid meer aan zonlicht of aan UV is blootgesteld en komt ook
meer voor op de zonblootgestelde delen van het lichaam. UVA stralen op zichzelf zijn niet
echt als kankerverwekkend te beschouwen in de dosissen die bij PUVA therapie worden
gebruikt,. Het 8-MOP op zichzelf is ook geen kankerverwekkend product. Wanneer de twee
worden gecombineerd, kan er wel een verhoogd risico voor huidkanker zijn op lange termijn.
Dit risico wordt voor een groot deel bepaald door het huidtype van de persoon en door de
totale hoeveelheid PUVA die in de loop der jaren werd gegeven. Dit is de reden waarom men
bij bleke personen, die in de zon enkel rood worden en moeilijk kunnen bruinen, best heel
voorzichtig zal zijn met een PUVA behandeling. Dit is ook de reden waarom men als
maximale UVA best niet boven de 1000 tot 1500 J/cm2 gaat. Dit betekent niet dat er per
definitie later huidkanker zal wanneer toch een hogere dosis wordt gegeven, Het betekent wel
dat men meer risico’s neemt dan nodig is. Aan één enkele PUVA kuur van 20 tot 25
belichtingen zijn zo goed als geen risico’s verbonden. Het probleem begint wanneer men in
de loop der jaren verschillende PUVA behandelingen moet gebruiken.
Het risico voor
huidkankervorming later is de voornaamste reden waarom de laatste jaren PUVA therapie
meer en meer wordt vervangen door UVB fototherapie, waarvan men aanneemt dat het een
kleiner risico inhoudt voor huidkankervorming later.
PUVA behandeling wordt daarom
tegenwoordig nog vooral gebruikt bij personen met een moeilijk te behandelen psoriasis, die
onvoldoende reageert op een UVB fototherapie of bij patiënten waar de psoriasisletsels zo dik
op de huid liggen dat andere vormen van lichtbehandeling onvoldoende werkzaam zijn.
Een andere mogelijke nevenwerking op lange termijn is een hoger risico voor
huidveroudering.
Zonnestralen en UV stralen spelen immers een belangrijke rol in het
verouderingsproces van de huid.
Personen die gedurende vele jaren heel veel PUVA
5
belichtingen hebben gekregen, vertonen een verouderde huid, met vooral optreden van
pigmentvlekken (“ouderdomsvlekken”). Deze huidveroudering zal nog meer uitgesproken
zijn indien de huid daarnaast ook nog veel aan de natuurlijke zon werd blootgesteld, zoals
bvb. tijdens de vakanties of tijdens de weekeinden.
Overdreven zonblootstelling kan ook nadelig zijn voor de ogen en kan later een hoger risico
inhouden voor cataract of lensvertroebeling. Dit risico kan theoretisch ook optreden bij een
PUVA behandeling. Dat de ogen systematisch worden beschermd met een speciaal brilletje
tijdens de belichtingen en met een zonnebril na de belichtingen, is waarschijnlijk de reden
waarom tot nu toe geen oogproblemen werden waargenomen bij PUVA patiënten.
PROF. DR. R. ROELANDTS
Afdeling Fotodermatologie
U.Z. Sint-Rafaël
Leuven
6