De dokter en... na de dood - OverEINDse dagen 2017

De dokter en... na de dood
Ton Gieling, forensisch arts GGD
Anke-Nel Vos, huisarts in Best
Charlotte Wetzels, patholoog anatoom PAMM
Lillehammer, feb 2017
Leerdoelen



Forensische kennis voor onze dagelijkse praktijk
Obductie: wanneer en hoe?
Donatie? icm obductie?
De dagelijkse praktijk van de forensisch arts
Ton Gieling
lijkschouw
Bericht via politie (meldkamer), ambulancezorg, familie
En wat dan als eerste?
Wie mag de dood vaststellen? *
Wie mogen schouwen?
Welk doel dient de lijkschouw?
Wanneer draag je dit over?
9
En wat dan?
• Vaststellen van de dood
• Hart
• Longen
• Pupilreacties (verschillen)
• Daarna uitgebreidere lijkschouw
10
Vaststellen van de dood
•
•
•
•
•
•
•
Onzekere tekenen:
Afkoeling
Spierverslapping
Ademstilstand
Hartstilstand
Cerebrale areflexie
Afwijkende pols en ademhaling
11
Vaststellen van de dood
• Hersendood is het enige en zekere teken van de dood
• Schijndood
• Klinisch dood
• Biologische dood (na dagen, zaadcellen nog 5 dagen)
• “beetje betrouwbaar” : vervorming van pupil
12
Pluis of niet-pluis
Verwacht overlijden
Onverwacht en ziek
verklaard en niet verdacht
verdacht -> overleg fg
Onverwacht en onverklaard
-> overleg fg
Niet natuurlijk/ vinding
-> inschakelen fg
Jonger dan 18 jaar -> overleg fg
13
overlijden
• Natuurlijk: Door spontane ziekte (of ouderdom??), inclusief een complicatie lege
artis uitgevoerde medische handeling
• Overtuiging per exclusionem
• Vraagt inzicht in ziektegeschiedenis
14
voorbeelden natuurlijk overlijden
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hartinfarct
Cardiomyopathie
Ritmestoornissen
Endocarditis
Inwendige bloedingen
Aorta/slokdarm varices ruptuur (aneurysma)
Embolieen
Lever/pancreas
etc etc
15
• Niet natuurlijk (geen definitie in wlb): direct/indirect gevolg van ongeval,
geweld of andere van buiten komende oorzaak, van suicide of
schuld/opzet van ander. *
• Ook aperte medische fout of niet regulier medisch handelen of
(on)voorzien en ongewenst gevolg van behandeling
• Voorbeeld:
• dood na 1 liter jenever of tgv chronisch alcohol gebruik
• Verslikking op hoge leeftijd of bij patient met slikstoornis
16
Wat doe je bij een lijkschouw
•
•
•
•
•
•
•
•
Onderzoek naar medische voorgeschiedenis
Onderzoek naar omstandigheden waaronder dood intrad
Lichamelijk onderzoek
inspectie, (palpatie), percussie, temperatuur, petechien
Vaststellen datum overlijden, en doodsoorzaak (?)
tijdstip??
Plaats overlijden
verslaglegging, A en B formulier
Verslag aan OvJ (FG)
17
Vroege postmortale veranderingen
• Lijkvlekken
• Lijkstijfheid
• Afkoeling
• Indroging
• Samengestelde methode (biceps (max 8 uur), prikkelbaarheid, iris)
18
lijkvlekken
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Laag gelegen delen zichtbaar
Tijdstip ontstaan
30 min- 2 uur
Volledigheid
6-12 uur
Verplaatsbaarheid
tot 4-10 uur na overlijden
Wegdrukbaarheid
12-24 uur na overlijden (18 uur randen)
19
• Kleur lijkvlekken
• Blauwpaars-roodpaars
• Meer blauwpaars bij hart-long falen
• Helderrood –kersenrood
•
co, cyanide, hypothermie
• Grauwbruin-chocoladebruin
•
nitraat, nitriet, chloraat, antimalaria
• Geel: landbouwgif, leverschade
• Grijs: arsenicum
• Blauwachtig: parathion
20
lijkstijfheid
• Eerst verslapping, daarna rigor (tgv enzymatische processen).
• Bij koude langzamer, bij warmte sneller
• Bij verbreken binnen 8 uur opnieuw stijfheid, bij verbreken > 8 uur geen stijfheid
21
•
•
•
•
•
•
•
Start 2-3 uur na overlijden
Van centraal naar perifeer (gelaat, kaak, hals, kleine handspieren, armen, benen)
Volledig na 6-12 uur
Verdwijnen na 18-36 uur, totaal na 2-3 dagen
Gespierde mensen, sneller en kort
Ouderen/kinderen langzamer en langer
Katalepsie
22
afkoeling
• Nomogram Henssge
• Eerste uur stijging 0,2-0,3 gr
• Daarna ongeveer 1-2 gr per uur
• Na 24 uur omgevingstemperatuur
• Veel variabelen
23
Indroging
•
•
•
•
Tgv verlies aan vocht (1 liter per dag)
Sommerse vlekken
Perifere uitdroging (handen, geelbruin)
“doorgroei” baardhaar en nagels (NTVG, 16-09-1994)
24
Late verschijnselen
• Ontbinding en rotting
• Marmorisatie, vaattekening
• Mummificatie, oiv droogte
• Adipocere,
verzeping, waterlijken
• Maceratie,
foetaal
• Skelettering,
3-6 jaar
25
26
Vliegen/maden
met name groene keizersvlieg
binnen uur eitjes leggen
12-24 uur maden uit eitjes
3 stadia larven, bruine poppen -> vliegen (2 weken)
‘s-nachts geen vliegen
60 km, 7 km / uur
27
inspectie
• Omgeving
• Plaats en situatie lichaam
• Medicatie
• Woning afgesloten
• Gehoorgangen (schedelbasisfractuur)
• Schedelfractuur (broken pot sound)
• petechiën
28
29
Art 10 formulier (natuurlijk overlijden)
•
•
•
•
•
•
•
•
Behandelend arts (waarnemer)
Geen familierelatie
Identiteit staat vast
Er is “voldoende” informatie, anamnese en omstandigheden rond dood
Arts heeft daadwerkelijk lijk onderzocht
Datum en plaats overlijden staan vast
Overtuigd van natuurlijke dood
Nodok procedure
30
•
•
•
•
•
Formulier B, statistiek
1a. Ziekten rechtstreeks dood tot gevolg
1b. Ziekten die hebben geleid tot doodsoorzaak onder a.
2. Andere ziekten bij overlijden aanwezig maar geen causaal verband met 1
Mag later ingevuld worden
31
Andere taken fg
• Euthanasie, de postbode
• Fg beoordeelt,
•
•
•
•
•
schrijft overlijdenspapieren uit
heeft overleg met OvJ
Papieren naar toestingscie
Beperkte Schouw
Ong 250/jaar
32
Andere taken fg
• NODOK (nader onderzoek doodsoorzaak kinderen)
• Letselbeschrijving
• Rol van de huisarts?
• Overlijden in zorginstelling
• Bv collumfractuur
• Niet natuurlijk overlijden
• Afspraken te maken over moment van schouwing
• Bij te verwachten overlijden, bv niet tussen 23.00-07.00 uur
• Als deze patient niet gevallen was, was hij ook niet (op dit moment) overleden
33
Informatie overdracht
• Van arts naar FG
•  relevante informatie
• Van FG naar arts
•  bij natuurlijk overlijden relevante informatie,
• -> bij niet natuurlijk overlijden geen informatie (?)
• -> wel berichtgeving aan (huis)arts (rechtstreeks of via CHP)
• Van arts naar politie geen overdracht
• Van arts/FG naar familie/nabestaanden
•  geen informatie, tenzij toestemming vooraf of relevant voor nabestaanden
34
• Durft iemand nog iets te vragen?
35
36

Obductie : Charlotte Wetzels
Klinische versus gerechtelijke obductie
• Klinische obductie: obductie door klinisch patholoog na natuurlijk
overlijden of indien het lichaam is vrijgegeven door de officier van
justitie na een niet natuurlijke dood
• Gerechtelijke obductie: door forensisch patholoog indien er sprake is
van niet natuurlijke dood en het lichaam in beslag is genomen door
de officier van justitie
PAMM: obducties
Klinische obducties
- Catharina ziekenhuis, Anna ziekenhuis, MMC,
Elkerliek
- Huisartsen uit de regio
• 2013 192 obducties waarvan 14 vanuit 1e lijn
• 2014 176 obducties waarvan 7 vanuit 1e lijn
• 2015 179 obducties waarvan 15 vanuit 1e lijn
Obductie aantallen 1995-2011
Catharina ziekenhuis, MMC (Veldhoven en Eindhoven)
Obductie percentage CZE 10%, MMC 12% (2011).
Obductie aantallen
• Verklaring voor afname obducties:
• Toegenomen vertrouwen in verbeterde medischtechnische diagnostiek
• Minder aandacht voor obductieonderwijs tijdens
geneeskunde studie
• Veranderende arts-patiënt relatie (veel artsen betrokken in
behandel traject. Wie vraagt de obductie aan?)
Obductie: indicaties (1)
1) Tijdens het leven gestelde diagnosen bevestigen,
aanvullen/ontzenuwen
2) Beoordeling van (on)gewenste effecten van diagnostische
methoden en behandeling
Obductie: indicaties (2)
3) Beginnende en verborgen afwijkingen herkennen (belangrijk bij
orgaandonatie)/aan het licht stellen eventuele erfelijke
aandoeningen
4) Belangrijk voor wetenschappelijk, klinisch en epidemiologisch
onderzoek
Tijdens het leven gestelde diagnosen bevestigen,
aanvullen/ontzenuwen (1)
• Bevestiging van juistheid van diagnostiek en behandeling
essentieel voor continue bewaking van kwaliteit van eigen
handelen en kwaliteit van ziekenhuis
• Onverwachte klinisch relevante bevindingen, met vermoedelijk
rol bij het overlijden van de patiënt bij 12-45%
• Met name bij patiënten bij wie de diagnose klinisch al onzeker is
• Meer bij oudere patiënten
Casuïstiek
• Man, 41 jaar
• Ventrikelfibrillatie
overlijden (2007)
• Obductie
langdurige reanimatie
Cardiale en respiratoire insufficiëntie bij
gedilateerde cardiomyopathie en longfibrose op
basis van gedissemineerde sarcoïdose.
Downloaded from: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease (on 29 January 2008 07:57 AM)
© 2007 Elsevier
Casuïstiek
• Man, 29 jaar
• Sinds weken onbegrepen hoesten
• Sinds 2 dagen benauwdheid, spierpijn
• Uiteindelijk somnolent
• Obductie
Diffuus gemetastaseerd
adenocarcinoom (long)
Casuïstiek
• Man 65 jaar
• Sinds weken forse buikpijn
• MRI verricht zonder duidelijk focus
• NSAID’s
• Dood gevonden met braaksel, mogelijk hematemesis
3 liter oud bloed in maag en dunne
darm, ikv ischemische enteritis
Casuïstiek
• Vrouw, 23 jaar
• Blanco voorgeschiedenis (hooikoorts, OAC)
• Plots overleden
• Lichaam vrij gegeven
• Obductie
Longembolus met rechter hartfalen
Obductie aanvraag (1)
• In overleg met dienstdoend patholoog;
huisarts obductie alleen bij medische indicatie
• Verklaring van natuurlijk overlijden en obductieaanvraagformulier
(website) invullen
• Formulieren met overledene naar het mortuarium van het
ziekenhuis (Catharina/MMC/Anna/Elkerliek)
• Obductie inspreken op antwoordapparaat PAMM
• Apart toestemming voor schedelobductie
Obductie aanvraag (2)
• Obductie aanvraag door huisarts
Transportkosten naar en van het ziekenhuis en de kosten voor
ligdagen in het mortuarium van het ziekenhuis zijn voor de
nabestaanden
obductiekosten zijn voor de PAMM
• Obductie aanvraag door medisch specialist
Kosten voor ligdagen in het mortuarium zijn voor de nabestaanden
obductiekosten zijn voor het ziekenhuis
Obductie aanvraag (3)
• In principe vindt de obductie de eerstvolgende werkdag
plaats
• Macroscopische bevindingen worden doorgebeld en
voorlopig verslag op dag van de obductie of dag erna
• Definitief verslag inclusief microscopische bevindingen
binnen 6 weken
• Definitief verslag in geval van schedelobductie binnen
3-6 maanden
www.pamm.nl
Incisie lichaamsobductie
Incisie schedelobductie
Omgaan met organen
Alle organen worden teruggeplaatst in het lichaam
Uitzonderingen:
-Schedelobductie (aparte toestemming)
-Foetus obductie (zeer kleine organen worden volledig
onderzocht)
-Zeer complexe orgaan (bv hart)pathologie (enkel na
expliciete toestemming van nabestaanden)
Weefseldonatie......en obductie?
Schouwmapje voor de visite tas
1 Envelop donorregistratie: (voor jezelf!)
2 Envelop overlijdenspapieren (voor de
donorprocedure): zelf A en B formulieren toevoegen
3 Envelop Schouw en Obductie met:
Natuurlijk overlijden? Stroomdiagram
Tijdstip overlijden schema
Procedure obductie
Obductie aanvraag formulier
Leerpunten!
Leerpunten
• Pluis is niet altijd pluis
• Schema’s natuurlijk-niet natuurlijk overlijden
• Schema postmortale veranderingen
• Overleg over obductie aanvraag
• De een zijn dood kan de ander zijn leven zijn.