Melden van geweld: gewetensnood breekt wet
advertisement
Melden van geweld: gewetensnood breekt wet De betekenis van het medisch beroepsgeheim voor de problematiek van huiselijk geweld en kindermishandeling Y.M. Koomen 068355 Erasmus Universiteit Rotterdam juni 2012 Voorwoord Het schrijven van deze scriptie was leerzaam. Het schrijven van een wetenschappelijk stuk is toch heel wat anders dan alle stukken en mails die ik schrijf. Het interviewen vond ik moeilijk maar wel het leukste onderdeel. De wereld van de huisarts is voor mij open gegaan. Veel respect heb ik gekregen voor de dilemma’s waar zij mee om moeten gaan. Ook het leerstuk van het beroepsgeheim heeft voor mij geen geheimen meer, alhoewel ik waarschijnlijk maar het topje van een ijsberg heb bestudeerd in deze periode. Tijdens het onderzoeken en schrijven was het beroepsgeheim tweemaal voorpaginanieuws. Eerst een neurochirurg die informatie over de medische conditie van prins Johan Friso openbaar maakte omdat zijn vrouw het zo erg vond dat er alleen maar negatieve berichtgeving was over zijn gezondheidstoestand. Daarna kwam het VU medisch centrum in beeld door RTL opnames toe te staan op de spoedeisende hulp omdat ze vooral wilden laten zien hoe betrokken hun medewerkers zijn en hoe ze goede zorg leveren op de spoedeisende hulp. Dit maakte het juridische gedeelte voor mij heel dynamisch en boeiend! Prof. Dr. Mr. Martin Buijsen ben ik zeer erkentelijk vanwege zijn deskundige begeleiding, zijn Socratesachtige vragen die mij tot wijsheid leidden en zijn aanmoediging gedurende het hele traject. Daarnaast wil ik alle huisartsen bedanken die mij een moment van hun kostbare tijd hebben gegund. Respect heb ik voor hun werk en hun betrokkenheid. Keep up the good work! Daarnaast dank aan mijn vader die kritisch aan de zijlijn stond en mijn teksten met nuttige tips wist te voorzien, het is heerlijk dat ik altijd op hem kan bouwen. En net zo blij ben ik met mijn lieve moeder die regelmatig de honneurs voor mij waarnam en mijn huishouden op orde bracht, “omdat mamma moet werken aan haar werkstuk voor school”. En last, but not least denk ik aan Marco, mijn partner, die mij heeft gestimuleerd om deze studie te doen. Blijf jezelf ontwikkelen is zijn devies en dit neem ik ter harte. Barendrecht, 20 juni 2012 1 Samenvatting Huiselijk geweld en kindermishandeling is een groot probleem voor de regio RotterdamRijnmond. Er zijn duizenden meldingen per jaar bij het Advies en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) en het Advies en Steunpunt Huiselijk Geweld (ASHG). Mishandeling kan grote en langdurige gevolgen hebben voor de slachtoffers. De huisarts speelt een belangrijke rol in het signaleren van huiselijk geweld en kindermishandeling, maar het herkennen en bespreken daarvan zorgt voor veel belemmeringen. Huisartsen melden weinig bij het AMK. Hoe vaak zij melden bij het ASHG is niet bekend. In een interview met 12 huisartsen in de regio Rotterdam-Rijnmond is onderzocht in hoeverre juridische drempels in de weg staan om meldingen te doen. Hieruit kwamen de volgende resultaten: De bekendste richtlijn onder de geïnterviewde huisartsen is de KNMG ‘meldcode Kindermishandeling en Huiselijk Geweld’. Ze gebruiken deze niet allemaal of hebben hem nog niet bekeken. Maar als er sprake is van geweld en dit gaat mogelijk gevaar opleveren dan komen zij meestal zelf in actie en schakelen hun hulpverlenersnetwerk in. Het lage aantal meldingen lijkt verklaarbaar omdat zij ten eerste proberen de patiënt zelf in een hulpverleningstraject te krijgen. Ten tweede, als de patiënt het niet wil dan zijn de huisartsen die dit (uiteindelijk) respecteren groter in aantal dan degenen die wel gaan optreden voor de patiënt. Dit is hun interpretatie van ‘gewetensnood’. Ten derde hangt dit af van hun inschatting van ernstig gevaar. Bij de huisartsen uit het onderzoek was dit voornamelijk een gevoelskwestie en mogelijk worden hierdoor bepaalde gevallen onderschat. Vrijwel alle huisartsen geven aan dat zij juridische drempels van relatief klein belang vinden. De enige juridische drempel die is gevonden als belemmering voor huisartsen om te melden is dat de patiënt het recht heeft om (een gedeelte van) het dossier te laten verwijderen. Hiermee kan de patiënt met een schone lei beginnen bij een andere huisarts en een huisarts kan zich dan niet verdedigen tijdens een aanklacht. Het is niet bekend hoeveel dit voorkomt. Huiartsen zijn nooit aansprakelijk gehouden voor het niet melden van huiselijk geweld of kindermishandeling. Het wetsvoorstel ‘Verplichte meldcode huiselijk geweld & kindermishandeling’ zal hier waarschijnlijk niets aan veranderen. 2 Inhoudsopgave Voorwoord ................................................................................................................................. 1 Samenvatting .............................................................................................................................. 2 Inhoudsopgave ........................................................................................................................... 3 Hoofdstuk 1 Inleiding................................................................................................................. 5 § 1 Aanleiding ............................................................................................................................ 5 § 2 Probleemstelling ................................................................................................................... 7 § 3 Methodologie ....................................................................................................................... 8 § 4 Leeswijzer ............................................................................................................................ 9 Hoofdstuk 2 Theoretisch kader ................................................................................................ 10 § 1 Huiselijk geweld en kindermishandeling ........................................................................... 10 § 1.1 Definitie van huiselijk geweld en kindermishandeling ....................................... 10 § 1.2 Omvang ............................................................................................................... 12 § 1.3 Slachtoffers .......................................................................................................... 14 § 1.4 Plegers ................................................................................................................. 15 § 1.5 Gevolgen.............................................................................................................. 15 § 1.6 Rol van de huisarts .............................................................................................. 16 § 2 Het beroepsgeheim ............................................................................................................. 19 § 2.1 Definitie van het beroepsgeheim ......................................................................... 19 § 2.2 Historie ................................................................................................................ 21 § 2.3 Regelgeving ......................................................................................................... 22 § 2.4 Uitzonderingen op de geheimhoudingsplicht ...................................................... 23 § 2.4.1 Indien de patiënt toestemming geeft .................................................... 24 § 2.4.2 Een wettelijke plicht tot spreken........................................................... 24 § 2.4.3 Een conflict van plichten ...................................................................... 25 § 2.4.4 Zwaarwegend belang: de rechter beslist ............................................... 26 § 2.4.5 Zeer uitzonderlijke omstandigheden: de rechter beslist ....................... 27 § 2.4.6 Meldrecht of meldplicht? ..................................................................... 28 § 2.5 Algemeen of individueel belang .......................................................................... 29 § 2.6 Medisch beroepsgeheim onder druk .................................................................... 30 § 2.7 Het wetsvoorstel Verplichte meldcode huiselijk geweld & kindermishandeling 31 3 Hoofdstuk 3 Het beroepsgeheim en de praktijk ....................................................................... 33 § 1 Hoe te handelen bij een vermoeden van huiselijk geweld? .............................................. 33 § 2 Onderzoek bij huisartsen .................................................................................................... 35 § 3 Resultaten ........................................................................................................................... 36 § 3.1 Houding ............................................................................................................... 36 § 3.2 Handelen .............................................................................................................. 37 § 3.3 Juridische drempels ............................................................................................. 38 § 4 Aansprakelijkheid van de huisarts voor het niet melden.................................................... 39 Hoofdstuk 4. Discussie en conclusie ........................................................................................ 43 Hoofdstuk 5. Aanbevelingen .................................................................................................... 46 Literatuurlijst ............................................................................................................................ 48 Regelgeving .............................................................................................................................. 54 Rechtspraak .............................................................................................................................. 54 Afkortingen .............................................................................................................................. 56 Bijlage I Vragenlijst huisartsen ................................................................................................ 57 Bijlage II Achtergrondinformatie respondenten (12) .............................................................. 59 4 Hoofdstuk 1 Inleiding § 1 Aanleiding Het aanpakken van huiselijk geweld en kindermishandeling staat hoog op de agenda van de gemeente Rotterdam. Volgens de GGD Rotterdam-Rijnmond zijn er ca 17.500 gezinnen in Rotterdam waar huiselijk geweld voorkomt1. Voor de periode 2011-2014 is een (vervolg)actieprogramma ontwikkeld om huiselijk geweld en kindermishandeling op allerlei fronten aan te pakken. Gemeenten zijn volgens de staatssecretaris van VWS de sleutel tot de ketenaanpak van geweld in huiselijke kring. Zij geven lokaal vorm aan de keten: voorkomensignaleren – stoppen (inclusief opvang) – schade beperken, en voeren daar regie over samen met provincies, politie, zorginstellingen en scholen. De Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) vormt daarvoor de basis. Daarin ligt een opdracht voor alle gemeenten om beleid te voeren ter bestrijding van geweld in huiselijke kring en voor 35 centrumgemeenten om opvang voor vrouwelijke slachtoffers te organiseren. Er is in de media veel discussie over de rol van professionals in het signaleren van mogelijke gevaren. Dit laait vaak op na heftige geweldsincidenten. Voorbeelden zijn het schietincident in Alphen aan de Rijn, waarbij de schizofrene dader in behandeling was bij de GGZ en de dood van het meisje Savannah en Gessica. Op zo’n moment is de publieke opinie logischerwijs sterk gekant tegen de daders en worden de rollen van betrokken professionals onder een vergrootglas gelegd. Er worden vragen gesteld als: waarom is er niet gemeld door instanties, waarom is er niet tijdig ingegrepen? Hiermee komt de signalering van het huiselijk geweld en kindermishandeling en het voorkomen van geweld in het vizier. In deze scriptie richt ik mij binnen deze problematiek specifiek op de positie van de huisarts. Huisartsen staan in een bijzondere positie waarin ze huiselijk geweld en kindermishandeling kunnen signaleren. Hun positie is bijzonder omdat zij de gelegenheid hebben om het intieme privéleven van hun patiënt in hun spreekkamer te bespreken. Ook kennen zij vaak het hele gezin. De huisarts is tevens voor de meeste vrouwen de belangrijkste of zelfs de enige legitieme vertrouwenspersoon tot wie zij zich relatief veilig kunnen wenden2. 1 2 Veilig thuis 2011, p. 5 Clement Smits & den Bandt 2009, p. 49 5 In deze situatie hebben huisartsen de mogelijkheid om binnen de kaders van de wet hun medisch beroepsgeheim te doorbreken en het signaal van de patiënt openbaar te maken. Ze worden hier inhoudelijk over geïnformeerd door de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en allerlei instanties actief op dit gebied. Daarbij krijgen zij instructie over hoe signalen te herkennen en te melden. Anderzijds staan zij in toenemende mate onder druk van ouders die hen aanklagen na een melding bij het AMK, Advies- en Meldpunt Kindermishandeling 3. Ook staat de vertrouwensband met de patiënt op het spel na het melden van huiselijk geweld of kindermishandeling. Het is voor huisartsen niet zo gemakkelijk om dit geheim te openbaren. Huisartsen in Rotterdam melden niet vaak een situatie van huiselijk geweld4. In de ogen van de beleidsmakers in Rotterdam rondom de problematiek van huiselijk geweld gebeurt dit veel te weinig. In Rotterdam wordt hard gewerkt aan de implementatie van de Rotterdamse Meldcode die in 2008 gelanceerd is. Hiermee wil het gemeentebestuur een onvoorwaardelijke medewerking van professionals garanderen. De GGD Rotterdam zoekt echter naar wegen waardoor huisartsen meer gaan melden dan ze nu doen. Zij wil weten of de beroepsgroep huisartsen juridische belemmeringen ondervindt in het melden van (een dreiging van) huiselijk geweld. Dit probleem leidt mij tot een beschouwing van de werking van het medisch beroepsgeheim in het kader van huiselijk geweld. Door dieper in het dilemma te duiken waar huisartsen mee te maken krijgen, worden mogelijk oplossingsrichtingen duidelijk. Daarnaast onderzoek ik de (on)mogelijkheden op het gebied van aansprakelijkheid. Medio 2012 zal het wetsvoorstel ‘Verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling’ worden behandeld in de Tweede Kamer. Deze meldcode biedt een steun in de rug voor professionals. Zo’n code maakt het melden van huiselijk geweld en kindermishandeling inzichtelijk en biedt een leidraad hoe te handelen. Hopelijk worden barrières om te melden hiermee opgeheven. Mogelijk is dit van betekenis voor de aansprakelijkheid voor het niet melden van huiselijk geweld en kindermishandeling. Dit wetsvoorstel neem ik mee in mijn analyse. 3 4 Kastelein 2008, p. 478 Jaarverslag AMK 2010, p. 5 6 § 2 Probleemstelling Dit overziend kom ik tot de volgende probleemstelling: wat voor betekenis heeft het medisch beroepsgeheim voor de problematiek van huiselijk geweld en kindermishandeling? Deze probleemstelling wordt nader uitgewerkt in de volgende deelvragen: 1) Wat houdt huiselijk geweld en kindermishandeling in? 2) Wat is de rol van huisartsen bij huiselijk geweld en kindermishandeling? 3) Wat is het medisch beroepsgeheim? 4) Welke belangen zijn in het geding bij het medisch beroepsgeheim in relatie tot huiselijk geweld en kindermishandeling? 5) Hoe moet de arts handelen als er een vermoeden is van huiselijk geweld of kindermishandeling? 6) Wat zijn juridische drempels die de artsen ervaren tijdens het melden van huiselijk geweld en kindermishandeling? 7) Wordt de arts wel eens aansprakelijk gehouden voor het niet melden van huiselijk geweld of kindermishandeling? 8) Wat is het wetsvoorstel ‘Verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling’ en hoe wordt daarop gehandhaafd? 9) Wat betekent dit wetsvoorstel voor de aansprakelijkheid van huisartsen? Afbakening Ik behandel in deze scriptie niet het medisch beroepsgeheim van andere medische beroepen dan de huisarts (zoals van een medisch specialist of een vertrouwensarts). Ik richt mij niet op andere drempels dan juridische die artsen ervaren tijdens het melden van huiselijk geweld en kindermishandeling (zoals bijvoorbeeld angst voor eigen veiligheid). Ik richt mij buiten huiselijk geweld niet op andere gebieden waar het medisch beroepsgeheim onder druk staat zoals bijvoorbeeld bij het overleggen van patiëntgegevens ten behoeve van het elektronisch patiëntendossier of voor opsporingszaken. 7 § 3 Methodologie Om een goed beeld te geven van de problematiek van huiselijk geweld en kindermishandeling zijn reeds gedane onderzoeken, jaarverslagen en rapporten bestudeerd en feiten weergegeven, verzameld door instanties zoals het Openbaar Ministerie (OM) en het Advies en Meldpunt Kindermishandeling (AMK). De informatie is beperkt tot die van de afgelopen 10 jaar vanwege de actualiteit. Voor wat betreft het leerstuk van het beroepsgeheim zijn diverse wetenschappelijke publicaties bestudeerd over dit onderwerp alsmede handboeken, richtlijnen, wetgeving en jurisprudentie. Vele auteurs hebben zich hierover uitgesproken. Daarom is geput uit vrij recente publicaties, maar één klassieker uit 1959 mocht niet op de literatuurlijst ontbreken (Hazewinkel-Suringa). Ook is gebruik gemaakt van jurisprudentie uit deze en de vorige eeuw. Om juridische drempels te onderzoeken die huisartsen mogelijk ervaren zijn gestructureerde interviews afgenomen met 12 huisartsen. Het onderwerp ‘juridische drempels’ was te ingewikkeld voor een schriftelijke vragenlijst. Een persoonlijk gesprek was een betere gelegenheid om de vragen te kunnen toelichten met de mogelijkheid om door te vragen. De interviews zijn op voicerecorder opgenomen. De doelgroep was huisartsen in de regio Rotterdam-Rijnmond die in aanraking zijn gekomen met signalen van huiselijk geweld en kindermishandeling. Of deze huisartsen daadwerkelijk meldingen hebben gedaan, was geen voorwaarde. Gezocht is naar een vertegenwoordiging uit de verschillende (deel)gemeenten van Rotterdam-Rijnmond. Voor het verzamelen van respondenten is een oproep gedaan via de LHV district Rotterdam en zijn circa 25 huisartsenpraktijken telefonisch of per email benaderd in Rotterdam, Barendrecht en Hoogvliet. Sommige huisartsen hebben op mijn verzoek hun collega’s gevraagd om medewerking aan het onderzoek via de mail. Ook heb ik vrienden en collega’s gevraagd mij te introduceren bij hen bekende huisartsen. Naar aanleiding van het eerste twee interview is de vragenlijst aangepast met extra vraag (‘wat houdt ernstig gevaar in’ en ‘Heeft u andere juridische problemen in dit kader die u wilt toevoegen’) en een vraag is verwijderd (‘noteert u de gegevens in het dossier’). Daarnaast is literatuur en jurisprudentie bestudeerd over de mogelijke aansprakelijkheid van huisartsen. Over het wetsvoorstel ‘Verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling’ zijn kamerstukken bestudeerd. 8 § 4 Leeswijzer In hoofdstuk 2 komt de problematiek van huiselijk geweld en kindermishandeling in Rotterdam-Rijnmond aan de orde. Wat houdt dit in, wie zijn de slachtoffers en plegers, wat zijn de omvang en de gevolgen ervan en wat is de rol van de huisarts hierin. Vervolgens komt het beroepsgeheim aan bod: de definitie en historie, de regelgeving en uitzonderingen op de regels en de belangen die het beroepsgeheim dient. Ook bespreek ik hoe verschillende partijen daar tegenaan kijken. Hoofdstuk 3 beschrijft hoe de huisarts met het beroepsgeheim om zou moeten gaan bij situaties van huiselijk geweld en kindermishandeling en geeft een samenvatting van de uitkomsten van het onderzoek naar de mogelijke juridische drempels. Ook ga ik in op de aansprakelijkheid van de arts voor het niet melden van huiselijk geweld of kindermishandeling. Hoofdstuk 4 is voor de discussie en conclusie: de interpretatie van resultaten uit de interviews en de jurisprudentie en de eventuele tekortkomingen in het onderzoek. Hier wordt ook de vraag beantwoord wat het wetsvoorstel ‘Verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling’ betekent voor de aansprakelijkheid van huisartsen. In hoofdstuk 5 volgen de aanbevelingen aan de GGD Rotterdam Rijnmond op basis van dit onderzoek. 9 Hoofdstuk 2 Theoretisch kader § 1 Huiselijk geweld en kindermishandeling § 1.1 Definitie van huiselijk geweld en kindermishandeling Volgens het ministerie van Justitie is huiselijk geweld ‘geweld dat door iemand uit de huiselijke kring van het slachtoffer wordt gepleegd. Deze huiselijke kring kan bestaan uit partners en ex-partners, gezinsleden, familieleden en huisvrienden. Anders dan bij andere geweldsvormen, maken slachtoffer en pleger deel uit van elkaars leefomgeving’5. Huiselijk geweld wordt in verschillende beleidsstukken en door instellingen gecategoriseerd in verschillende soorten: partnergeweld, kindermishandeling, ouderenmishandeling en mishandeling van gehandicapten. Een term die dit beter uitdrukt is geweld in afhankelijkheidsrelaties: geweld in huiselijke kring en geweld binnen professionele (zorg)relaties. In deze scriptie gebruik ik de term huiselijk geweld en kindermishandeling omdat deze het meest wordt gehanteerd in de literatuur. Een kenmerk van huiselijk geweld is het feit dat de dader en het slachtoffer deel uitmaken van elkaars leefomgeving. Dit heeft tot gevolg dat huiselijk geweld vaak een stelselmatig karakter heeft en er sprake is van een hoog recidive-risico. Daarnaast gaat huiselijk geweld tussen partners vaak gepaard met kindermishandeling, omdat kinderen vaak getuigen zijn van geweld tussen de ouders en dit ernstige psychische schade kan veroorzaken. Omdat de geweldsvorm ‘achter de deuren’ plaatsvindt en de dader en het slachtoffer vaak een intieme relatie onderhouden (als partners of als ouders met kinderen), is deze vorm van geweld voor de omgeving vaak onzichtbaar. Het slachtoffer schaamt zich ervoor of heeft vanwege afhankelijkheid van het slachtoffer angst om het geweld dat hem of haar is aangedaan te melden en hulp te zoeken. Huiselijk geweld is vaak tegen de partner of ex-partner gericht. Uit een onderzoek blijkt dat van de daders 61% de (ex-)partner slachtoffer maakt. Van hen richt 8% zich op kinderen en bij ca. 6% is er sprake van huiselijk geweld jegens ouders6. Dit betreft gegevens uit 2006 en 2007. 5 Ministerie van Justitie 2002, p.5 Van der Heijden 2009, p. 11. Dit onderzoek is gebaseerd op ervaringen van slachtoffers en daders van huiselijk geweld die op belangrijke onderdelen gerelateerd zijn aan de resultaten van secundaire analyses van politie- en justitiedata en aan de resultaten van andere studies. 6 10 Partnergeweld De wetenschappelijke literatuur met betrekking tot geweld tussen twee partners binnen de gezinssfeer maakt onderscheid tussen ‘intimate terrorism’ en ‘common couple violence’7. ‘Intimate terrorism’ betekent ernstige vormen van geweld, dwang en controle en komt voort uit de behoefte om macht uit te oefenen over de partner en het doen en laten van de partner te controleren. Vaak gaat ‘intimate terrorism’ gepaard met het isoleren en (economisch) afhankelijk maken van de partner. ‘Common couple violence’ is daarentegen een interactief dynamisch gebeuren tussen twee partners waarbij conflicten uit de hand lopen en aanleiding geven tot geweld door beide partners zonder dat echter de behoefte bestaat om controle uit te oefenen op de andere partner. Partnergeweld kan zich uiten in lichamelijk, seksueel en psychisch geweld of bedreiging. Lichamelijk geweld komt het meeste voor. Kindermishandeling Kindermishandeling is elke vorm van voor een minderjarige8 bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen. Ernstige schade wordt daardoor berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel9. De mishandeling kan zich uiten in fysiek of emotioneel geweld, psychologische agressie, emotionele of fysieke verwaarlozing of seksueel misbruik. Een grote categorie is: (Getuige) huiselijk geweld. Naarmate kinderen ouder zijn wordt er verhoudingsgewijs meer verwaarlozing gemeld dan (getuige) huiselijk geweld. Deze categorie is over de jaren het sterkst gegroeid en komt momenteel overal het meest voor.10 Gezinnen met (zeer) laag opgeleide ouders, met werkloze ouders, éénoudergezinnen, met drie of meer kinderen en stiefgezinnen laten een groter risico op kindermishandeling zien. Ook een allochtone achtergrond betekent een verhoogd risico. In 2005 kwamen ongeveer dezelfde risicogroepen naar voren als in 201011. 7 van der Knaap en Bogaerts 2010, p. 47 Met minderjarig wordt iemand bedoeld die de leeftijd van 18 nog niet heeft bereikt. 9 Wet op de Jeugdzorg artikel 1 en KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld 2012, p.19 10 Tierolf en Smit 2011, p. 18 11 Alink et al 2010, p. 141 8 11 Gehandicaptenmishandeling Over mishandeling van gehandicapten is relatief weinig bekend. Onderzoek in Nederland op dit gebied is nog nauwelijks uitgevoerd. Gehandicapten verblijven veelal in een instelling. Het is een kwetsbare groep die niet altijd onder toezicht van de ouders staat. Ouderenmishandeling Onder ouderenmishandeling wordt niet alleen lichamelijke mishandeling verstaan, ook psychische mishandeling, seksueel misbruik, financiële uitbuiting, verwaarlozing en schending van grondrechten zijn vormen van ouderenmishandeling. Risicofactoren zijn toenemende afhankelijkheid, dementie, chronische progressieve lichamelijke of psychiatrische aandoeningen. Een andere grote risicofactor is overbelasting van de mantelzorger. Die blijkt in de praktijk vaak niet aan te geven dat de zorg voor de oudere te zwaar is en er hulp nodig is12. Net als bij kinderen en gehandicapten zijn ouderen vaak niet in staat om zelf de situatie te doorbreken of om op te treden. § 1.2 Omvang Geschat wordt dat er jaarlijks in Nederland minstens 200.000 personen slachtoffer worden van (evident) huiselijk geweld13. Volgens de Gezondheidsheidsatlas 2009 kwamen er in Rotterdam Rijnmond ca. 10.000 meldingen bij de politie binnen van huiselijk geweld en kindermishandeling in 2009. Het aantal aangiften van mishandeling en bedreiging en het aantal strafzaken naar aanleiding van huiselijk geweld in de regio Rotterdam-Rijnmond is in 2011 gezakt. Volgens de Veiligheidsrapportage Rotterdam-Rijnmond liggen de aangiftecijfers van de verschillende geweldsdelicten in de politieregio Rotterdam-Rijnmond in 2011 iets lager dan in 2009. Er zijn ca. 3.800 aangiften van mishandeling en ca 2.700 aangiften van bedreiging in 2011 in de hele regio geregistreerd14. Er is voor deze cijfers geen onderscheid gemaakt naar mishandeling wegens huiselijk geweld of kindermishandeling. Andere categorieën in deze geweldsdelicten zijn zedenmisdrijven, openlijke geweldpleging tegen personen, straatroof of overval. Deze cijfers komen dus niet overeen met de Gezondheidsatlas. In 2010 kwamen er 4339 meldingen van huiselijk geweld en kindermishandeling binnen bij het Advies en Steunpunt Huiselijk Geweld centrumgemeente Rotterdam (ASHG). Volgens de werkwijze van het ASHG schakelt het in acute situaties vaak de politie in. Bij een aanhouding 12 Movisie 2009 van der Veen en Bogaerts 2010 (eindrapport), p. 14 14 Veiligheidsrapportage Rotterdam-Rijnmond 2012, p. 22 en 23 13 12 krijgt het ASHG automatisch een melding. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de cijfers van het ASHG in ieder geval gedeeltelijk die van de politie Rotterdam-Rijnmond overlappen. Volgens het OM Rotterdam is het aantal (straf)zaken van huiselijk geweld gedaald, van 2700 in 2008 naar 1500 in 2009. Dit heeft volgens het OM te maken met betere afspraken met de politie15. Kindermishandeling Sinds 2005 is het aantal adviezen én het aantal onderzoeken door het AMK sterk gestegen. Dit wil niet zeggen dat kindermishandeling in objectieve zin is toegenomen. Eerder geldt dat de mishandeling sneller en beter wordt gesignaleerd. Ook is de meldingsbereidheid onder beroepskrachten veel groter. Opvallend is wel dat de aard van de mishandeling in de afgelopen jaren is veranderd. Pedagogische verwaarlozing en getuige zijn van geweld in het gezin komen relatief vaker voor. De meldingen die bij het AMK binnenkomen, gaan meestal over die twee vormen van mishandeling. Een verklaring daarvoor is dat een groeiend aantal mensen beseft dat ook dit kindermishandeling is. Het AMK heeft in 2010 voor 22.661 kinderen in Nederland vastgesteld dat zij zijn mishandeld en voor 635 kinderen dat zij slachtoffer zijn van seksueel misbruik16. Deze cijfers zijn beduidend lager dan in het rapport van Alink. Hierin wordt geconcludeerd dat er circa 119.000 kinderen worden mishandeld17. Dit rapport heeft een uitgebreider onderzoek gedaan en ook kinderen zelf ondervraagd. Onderzoeken van Jeugdzorg Nederland naar de meldingen kindermishandeling en het Verwey Jonker Instituut tonen aan dat Rotterdam niet veel verschilt van de overige grote gemeenten Amsterdam, Den Haag en Utrecht. In 2010 kwamen er 4362 meldingen binnen bij het AMK in de regio Rotterdam. Gehandicaptenmishandeling Over mishandeling van gehandicapten zijn niet veel cijfers beschikbaar. Uit een onderzoek onder 1800 gehandicapten blijkt dat 61% van de vrouwen en 23% van de mannen met een verstandelijke beperking een vorm van seksueel geweld heeft meegemaakt, variërend van op een kwetsende manier aangeraakt worden tot verkrachting18. Dit percentage is veel hoger dan in de algemene bevolking. Een nieuw onderzoek is op handen en de voorlopige resultaten 15 Openbaar Ministerie Rotterdam/Dordrecht 2010, p. 5 Jaarverslag AMK, p. 14 17 Alink et al 2010, p. 135 18 van Berlo et al 2011, p. 178 16 13 wijzen in de richting dat mishandeling hier twee keer zo vaak voorkomt als bij de rest van de bevolking. Ouderenmishandeling Ook over ouderenmishandeling zijn niet veel cijfers beschikbaar. Ouderenmishandeling wordt steeds vaker gemeld bij de meldpunten. In het jaar 2010 zijn in heel Nederland in totaal 855 meldingen gedaan, een stijging van 30% ten opzichte van 200919. § 1.3 Slachtoffers In de literatuur zijn er in grote lijnen twee benaderingen van slachtoffer- en daderschap van mannen en vrouwen. De gender- of feministische benadering beschouwt partnergeweld als geweld dat door mannelijke daders wordt gepleegd tegen vrouwelijke slachtoffers. De oorzaken van partnergeweld worden verklaard door de “patriarchale traditie van de westerse samenleving” en geweld wordt gezien als een middel voor mannen om hun dominante positie ten opzichte van hun vrouwelijke partners te bevestigen en zo macht en controle over hun vrouwelijke partners uit te oefenen. Geweld gepleegd door vrouwen zou binnen deze benadering vrijwel uitsluitend worden gepleegd uit zelfverdediging. De tweede benadering staat haaks op de feministische benadering en gaat ervan uit dat mannen en vrouwen in gelijke mate als daders betrokken zijn bij partnergeweld. Uit onderzoek blijkt namelijk dat ook vrouwen zich schuldig maken aan (ernstige) vormen van partnergeweld en het uitoefenen van macht en controle over de partner. Ook komt naar voren dat vrouwen partnergeweld in veel gevallen niet plegen als reactie op geweld van de man20. Of mannen en vrouwen in vrijwel gelijke mate geweld plegen, blijft met betrekking tot ‘intimate terrorism’ een van de belangrijkste controverses binnen de literatuur over partnergeweld21. In de bestudeerde literatuur worden meestal vrouwen genoemd als voornaamste slachtoffer van huiselijk geweld. Meestal gaat het om een orde van grootte van 80% vrouw en 20% man. Volgens één groot recent onderzoek is de sekseverdeling in het slachtofferschap van evident huiselijk geweld 60% vrouw en 40% man, een aanmerkelijke verschuiving in de aantallen22. 19 Movisie 2010 van der Knaap en Bogaerts 2010, p. 46 21 van der Knaap en Bogaerts 2010, p. 47 22 van der Veen en Bogaerts 2010 (methode en resultaten), p. 41 20 14 Op het terrein van internationaal recht is in toenemende mate juridische erkenning dat geweld tegen vrouwen voortvloeit uit discriminatie en ongelijkheid tussen vrouwen en mannen23. Geweld tegen vrouwen valt onder de noemer ‘gender-based violence’: geweld dat vrouwen disproportioneel vaak treft en/of geweld dat tegen vrouwen en meisjes is gericht omdat ze van het vrouwelijk geslacht zijn. Vanuit internationaal recht zoals het Vrouwenverdrag en Algemene Aanbeveling nr. 12 van het CEDAW (het comité van onafhankelijke experts dat binnen de VN toezicht houdt op de naleving van het Vrouwenverdrag) is bepaald dat op overheden de plicht rust om vrouwen te beschermen tegen iedere vorm van geweld. Hieruit is de conclusie verdedigbaar dat de overheid een wettelijke plicht heeft om huiselijk geweld te bestrijden. Uit onderzoek blijkt ook dat sommige slachtoffers van huiselijk geweld zodanig gevangen zitten in het geweld dat zij er op eigen kracht niet uit kunnen komen24. § 1.4 Plegers De justitiële dadergroep plegers van huiselijk geweld bestaat voor 93% uit mannen en voor 7% uit vrouwen. In deze groep zijn de niet-westerse allochtone groepen oververtegenwoordigd25. Bij plegers leiden frustraties, onmacht en onvermogen in het omgaan met conflicten tot grensoverschrijdend gedrag, dreiging en mishandeling. Vaak spelen psychiatrische aandoeningen en overmatig alcoholgebruik een grote rol. Traumatische jeugdervaringen zoals verwaarlozing, kindermishandeling en incest, sociale problemen (zoals armoede en werkloosheid), beperkingen in het omgaan met crisis, conflicten en alcoholmisbruik vormen een mix die veelal aan de basis ligt van het geweld. Plegers van partnergeweld komen zelden spontaan om hulp vragen. Veel vaker geven zij het slachtoffer de schuld van hun gedrag en vergezellen ze deze op het bezoek aan de huisarts om ervoor te zorgen dat het geweld verborgen blijft. Een valkuil voor de huisarts is dat de pleger zich op het consult aardig voordoet om zo in het gevlei te komen. § 1.5 Gevolgen De gevolgen van huiselijk geweld zijn ernstig op relationeel, emotioneel, professioneel en fysiek vlak. Huiselijk geweld kan grote invloed hebben op het zelfvertrouwen, het vertrouwen in anderen, sociale contacten, psychische problemen, gebruik van alcohol of drugs en de financiële situatie. Kinderen die getuige zijn van geweld tussen hun ouders of dat gericht is 23 Römkens 2010, p. 19 Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling Rotterdam-Rijnmond, p. 25 25 van der Veen en Bogaerts 2010 (methode en resultaten), p. 41 24 15 tegen hun moeder, hebben evenveel kans op het ontwikkelen van een posttraumatische stressstoornis, depressie, gebruik van alcohol of drugs en zelfmoordneigingen als degenen die zelf psychisch of fysiek mishandeld werden26. Vrouwen die als kind mishandeld zijn, incest meemaakten of getuige geweest zijn vande mishandeling van hun moeder, lopen een veel grotere kans om ook in een mishandelrelatie terecht te komen. Volgens onderzoeksgegevens loopt één op de drie vrouwen die dit thuis zag, de kans om later slachtoffer te worden27. Bijna 25% van de slachtoffers van huiselijk geweld zegt een suïcidepoging te hebben ondernomen naar aanleiding van het huiselijk geweld. Het gaat vooral om vrouwen en jongeren28. Jaarlijks overlijden zo’n veertig tot vijftig kinderen en zestig tot tachtig vrouwen aan de gevolgen van huiselijk geweld29. Ook zijn er hoge economische kosten verbonden aan de bemoeienis van politie, justitie en gezondheidszorginstellingen. Bedragen worden genoemd variërend van 150 miljoen30 – 400 miljoen euro op jaarbasis31. Partnergeweld is met regelmaat aanleiding voor vrouwen om de relatie met de partner te verbreken. Bijna één op de vijf noemt dit als motief voor de scheiding32. Geweld stopt in veel gevallen niet na de scheiding. Zeker één op de vijf vrouwen krijgt te maken met voortgaand geweld – en het geweld wordt soms zelfs ernstiger 33. § 1.6 Rol van de huisarts De huisarts heeft een bijzondere rol in de problematiek van huiselijk geweld en kindermishandeling. Het meestal verborgen privéleven kan in de spreekkamer van de dokter bloot komen te liggen, met als aanleiding een fysieke of geestelijke klacht. De huisarts is voor veel vrouwen de belangrijkste of zelfs de enige legitieme vertrouwenspersoon tot wie zij zich relatief veilig kunnen wenden34. Slachtoffers spreken vooral met moeder, vrienden en een nieuwe partner over het huiselijk geweld. Van de slachtoffers zoekt 20% hulp bij de huisarts. 26 Lo Fo Wong 2009, p. 19 Lo Fo Wong 2009 p.18 28 Van der Veen en Bogaerts 2010, p. 16 29 Ceelen et al. 2010, p. 479 30 Kroes en Trijsburg 2006, p. 395, cijfer is uit 1997 31 Zalm 2009, p. 11 32 de Graaf 2005, p. 41 33 Lo Fo Wong 2004, p. 1313 34 Clement Smits & den Bandt 2009, p. 49 27 16 De huisarts neemt hiermee als vertrouwenspersoon de derde plaats in na vrienden/vriendinnen en de moeder35. Tijdens het bezoek aan de huisarts begint een groot deel van de slachtoffers niet zelf over het geweld te praten. Schaamte is daarvoor de belangrijkste reden. Uit een onderzoek onder 576 vrouwen bleek dat de vrouwen die het huiselijk geweld wel bespreken met de huisarts dat met name doen om doorverwezen te worden. Ruim een kwart van hen was niet tevreden over het contact. Redenen hiervoor waren dat de huisarts niet genoeg tijd had, dat deze te weinig van huiselijk geweld afwist of dat het slachtoffer zich niet serieus genomen voelde36. De benadering van de huisarts is van groot belang bij de keus of de patiënt deze vertrouwelijke informatie aan hem wil toevertrouwen. De manier van vragen stellen maakt veel uit voor de uitkomst van het gesprek over huiselijk geweld en kan zelfs averechts werken37. Het is verder niet gemakkelijk voor huisartsen om bij signalen van huiselijk geweld of kindermishandeling op de juiste manier te handelen. De schaamte van de slachtoffers en het acteergedrag van de plegers zullen veel signalen vermommen. Het beoordelen van signalen vereist ook kennis en ervaring en het kunnen inschatten van een situatie. De huisartsgeneeskunde is een moeilijke medische discipline, omdat verreweg de meeste klinische beelden een onschuldig karakter hebben, maar deze - zeker in beginstadia - niet van ernstiger oorzaken te onderscheiden zijn38. In een enquête gehouden onder 480 artsen gaf 94 % van hen aan dat zij zich bij een ernstig vermoeden van kindermishandeling verplicht voelen daarvan melding te doen bij een vertrouwensarts inzake kindermishandeling39. Toch het is aantal meldingen van huisartsen bij het AMK niet groot vergeleken met meldingen van andere instanties zoals politie of ziekenhuis. Er is wel een stijging in het aantal meldingen van huisartsen waar te nemen. In 2006 was deze 1,3% van het totaal aantal meldingen bij het AMK. Dit is gegroeid naar 1,75% in 2010. Wat betreft volwassenengeweld zijn er geen cijfers bekend over het aantal meldingen dat afkomstig is van huisartsen. 35 Van der Veen & Bogaerts 2010 (eindrapport), p. 95 Drijber Reijnders en Ceelen 2009, p. 6,7 37 van Doorn-van den Heuvel en Eekhof 2007, p. 812 38 De Melker 2001, p. 1022 39 De Jong, Bottema en van de Vathorst 1999, p. 1432 36 17 Tabel 1. Percentage meldingen bij AMK van huiselijk geweld en kindermishandeling, afkomstig van huisartsen Percentage meldingen 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 2006 2007 2008 2009 2010 In 2010 is er een onderzoek geweest onder 412 huisartsen in Amsterdam naar ervaringen van het signaleren van huiselijk geweld. Knelpunten die hierin naar voren kwamen zijn een gebrek aan kennis, vaardigheden en ervaring van de huisarts en onduidelijke signalen van de patiënt. Ook de hoeveelheid en kwaliteit van de scholing tijdens de huisartsenopleiding werd als beperkend ervaren40. Dit komt overeen met het signaal dat de vrouwen afgeven dat zij niet tevreden zijn over het contact met de huisarts zoals eerder in deze paragraaf besproken. Naast de onzekerheid over de signalen is er ook de vertrouwensrelatie tussen de huisarts en het gezin die op het spel staat. Het is niet ondenkbaar dat ouders of ‘de partner van’ ten onrechte worden beschuldigd. Dat kan een behoorlijke invloed hebben op de ouders en leiden tot een beschadiging van de relatie met de huisarts. Het kan zelfs tot gevolg hebben dat er een klacht wordt ingediend over de huisarts. Daarnaast kan de huisarts bang zijn voor zijn eigen veiligheid. Ook de werking van het beroepsgeheim kan het moeilijk maken om te melden. Hier gaat paragraaf 2 nader op in. Uit het voorgaande blijkt dat huiselijk geweld en kindermishandeling een groot probleem is voor de regio Rotterdam-Rijnmond. Er zijn vele duizenden meldingen per jaar. De gevolgen van huiselijk geweld zijn ernstig op relationeel, emotioneel, professioneel en fysiek vlak. De huisarts speelt een belangrijke rol in het signaleren van huiselijk geweld en kindermishandeling, maar het herkennen en bespreken daarvan brengt veel belemmeringen met zich mee. 40 Ceelen et al 2010, p. 480 18 § 2 Het beroepsgeheim Indien een slachtoffer van huiselijk geweld op consult is bij de huisarts, kan de huisarts signalen krijgen dat er sprake is van huiselijk geweld en kindermishandeling. Tijdens het consult kan hij met de patiënt hierover (willen) spreken. Alle informatie en indrukken die de huisarts verkrijgt in het consult is privé-informatie van de patiënt. Hiermee moet de huisarts vertrouwelijk omgaan: de informatie valt onder zijn beroepsgeheim. § 2.1 Definitie van het beroepsgeheim Het medisch beroepsgeheim houdt in dat een arts zo met de hem toevertrouwde geheimen omgaat dat voor een ieder verantwoorde zorg kan worden bereikt41. Daarbij heeft hij in principe een zwijgplicht: de plicht om alles wat hij te weten komt over zijn patiënt in de uitoefening van zijn beroep, geheim te houden. Hij draagt er zorg voor dat anderen geen inlichtingen over de patiënt dan wel inzage in of afschrift van het dossier van de patiënt krijgen (artikel 457 Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst, hierna WGBO). Dit zijn niet alleen de strikt medische zaken zoals het medisch dossier, verwijsbrieven en röntgenfoto’s, maar ook datgene wat de arts ziet bij een huisbezoek of op andere manier te weten komt over de patiënt. De Hoge Raad heeft in 1991 bevestigd dat het soort gegevens dat hieronder valt, vrij breed wordt opgevat42. Het beroep van arts is niet op de juiste wijze uit te oefenen zonder openhartige inlichtingen van degenen die hulp wensen. De aard van het beroep schept daarom in feite het beroepsgeheim43. Naast de huisarts zijn er nog meer hulpverleners en beroepsbeoefenaren die naar aanleiding van het bezoek aan de huisarts met de patiënt te maken hebben. Het gaat hier bijvoorbeeld over degenen die een oordeel geven over een bloedmonster of een röntgenfoto. Ook zij moeten de informatie van de patiënt geheimhouden. Naast de WGBO is de zwijgplicht vastgelegd in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). In artikel 88 staat: “Een ieder is verplicht geheimhouding in acht te nemen ten opzichte van al datgene wat hem bij het uitoefenen van zijn beroep op het gebied van de individuele gezondheidszorg als geheim is toevertrouwd, of wat daarbij als geheim te 41 Van Veen 2004, p. 31 De Hoge Raad stelt dat dit niet alleen de feiten zijn die betrekking hebben op de behandeling en verzorging maar ook ook de feiten die hem in de hoedanigheid van hulpverlener zijn medegedeeld of waarvan hij in die hoedanigheid heeft kennisgenomen en waarvan openbaarmaking het vertrouwen van de patiënt zou kunnen schaden, hetgeen met name feiten betreft die de persoonlijk levenssfeer raken (HR 23 nov 1990, NJ 1991, 128). 43 Hazewinkel Suringa 1959, p. 25 42 19 zijner kennis is gekomen of wat daarbij te zijner kennis is gekomen en waarvan hij het vertrouwelijke karakter moest begrijpen.” Hieruit volgt dat de patiënt erop moet kunnen vertrouwen dat zijn gegevens vertrouwelijk behandeld worden44. Deze geheimhoudingsplicht geldt tegenover iedereen: familie, nabestaanden, politie, de ziekenhuisdirectie, de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en zelfs de rechter. Voor minderjarigen jonger dan 16 jaar wordt een uitzondering gemaakt. Een minderjarige jonger dan 12 jaar wordt vertegenwoordigd door zijn ouders (WGBO, artikel 465, lid 1). De ouders krijgen de informatie. Een minderjarige tussen 12 en 16 jaar krijgt samen met zijn ouders de informatie (WGBO, artikel 450, lid 2). Ook medebehandelaars die bij de behandeling betrokken zijn of worden, zijn uitgezonderd van deze geheimhouding omdat zij anders de patiënt niet optimaal kunnen behandelen (WGBO, artikel 457 lid 2). In feite mag toestemming van de patiënt worden verondersteld. Het geheim houden van gegevens ten overstaan van politie en rechter is het verschoningsrecht. Dit recht is geformuleerd in art 218 van het Wetboek van Strafvordering (WvSV). De arts krijgt hierin de bevoegdheid om te zwijgen als getuige in een strafzaak. Een arts mag zelf bepalen wanneer hij van het verschoningsrecht gebruik maakt45. Het gaat hier om een recht en geen plicht omdat het artikel 218 WvSV spreekt over kunnen, niet over moeten: “Van het geven van getuigenis of van het beantwoorden van bepaalde vragen kunnen zich ook verschoonen zij die uit hoofde van hun stand, hun beroep of hun ambt tot geheimhouding verplicht zijn, doch alleen omtrent hetgeen waarvan de wetenschap aan hen als zoodanig is toevertrouwd.” De rechter toetst de beslissing van de arts om iets geheim te houden slechts marginaal, omdat anders de feiten openbaar gemaakt moeten worden. De enige uitzondering hierop is als de arts zelf verdachte is van een ernstig strafbaar feit. Dit wordt nader besproken in § 2.4.5. Als de arts beslist om toch informatie te geven, bijvoorbeeld wanneer hij zelf aangifte heeft gedaan, dan moet hij zorgvuldig overwegen welke informatie hij vrijgeeft. Dit mag alleen relevante informatie zijn. 44 45 Leenen Gevers en Legemaate 2007, p. 229 van Herten 1995, p. 125 20 Ook buiten de hulpverleningsrelatie heeft de arts een geheimhoudingsplicht46. Als voorbeeld wordt in de literatuur een uitspraak van de rechtbank in Groningen genoemd. Door toedoen van een medewerker van het GAK is aan de buitenwereld bekend geworden dat een van de cliënten AIDS-patiënt is. De rechter veroordeelde het GAK om de geleden materiële en immateriële schade te vergoeden. § 2.2 Historie Het beroepsgeheim is al eeuwenoud. Het bewaren van de geheimen van de patiënt formuleert Hippocrates al in de 7e eeuw voor Christus in zijn eed: “Wat ik ook bij de behandeling, of ook buiten de praktijk, over het leven van mensen zal zien of horen aan dingen die nooit mogen worden rondverteld, zal ik verzwijgen, ervan uitgaande dat zulke dingen geheim zijn.” Deze eed laat zien dat men het al in de oudheid van belang vond dat de geheimen van de patiënt bij de arts veilig zijn. Deze eed, die wordt uitgesproken bij het voltooien van de studie geneeskunde, heeft overigens geen wettelijke betekenis. Het is een eenzijdige verklaring en geeft uitdrukking aan de morele waarden van de medische beroepsgroep. De overige regelgeving rond het beroepsgeheim is vooral van recente datum. De WGBO is in 1994 in werking getreden. De Wet BIG is in 1997 in werking getreden. Daarentegen is het artikel 272 WvSr al in 1886 vastgesteld. Het verschoningsrecht is in 1838 aan het Wetboek van Strafvordering (WvSV) toegevoegd. Het verschoningsrecht is niet altijd aan het beroepsgeheim gekoppeld geweest. Voor andere beroepen geldt overigens helemaal geen koppeling aan het verschoningsrecht zoals voor journalisten47. Door de eeuwen heen werden medici door de dan heersende orde verplicht om signalen van geweld door te geven aan de overheid. Zo werden in de 14e eeuw in Frankrijk artsen verplicht om verwondingen aan te geven die misschien met een misdrijf verband hielden. In de 17e eeuw waren gewapende overvallen aan de orde van de dag en Lodewijk XIV verplichtte artsen de gegevens van gewonden door te geven aan de politie. Deze regel is gebleven zelfs tot na de Franse Revolutie, totdat deze onder hevig artsenverzet is gesneuveld48. 46 Leenen Gevers en Legemaate 2007, p. 229 Dit zijn de ‘ongepatenteerde geheimhouders’ beschreven door Hazewinkel Suringa 1959, p. 56-59 48 Hazewinkel Suringa 1959, p. 36 47 21 § 2.3 Regelgeving Strafrecht Uit art. 272 Wetboek van Strafrecht (WvSr) wordt duidelijk dat schending van het beroepsgeheim strafbaar is: “Hij die enig geheim waarvan hij weet of redelijkerwijs moet vermoeden dat hij uit hoofde van ambt, beroep of wettelijk voorschrift dan wel van vroeger ambt of beroep verplicht is het te bewaren, opzettelijk schendt, wordt gestraft met gevangenisstraf van ten hoogste een jaar of geldboete van de vierde categorie.” Het gaat hier over een opzettelijke schending. Opzet is vaak moeilijk bewijsbaar en de openbaarheid van de terechtzitting maakt patiënten terughoudend in het indienen van een strafrechtelijke klacht49. Schendingen door schuld of nalatigheid van de arts zijn niet strafbaar50. Daarnaast is een voorwaarde voor vervolging dat degene wiens geheim geschonden is, een aanklacht indient. Een klacht kan worden ingediend bij het Openbaar Ministerie dat tot vervolging kan besluiten. Civiel recht Zoals eerder aangegeven is in de WGBO in artikel 457 vastgelegd dat de arts informatie over de patiënt niet aan anderen verstrekt. Een patiënt kan aanspraak maken op dit artikel om een verbod te vorderen dat een geheim openbaar wordt gemaakt. Ook kan hij een vordering tot schadevergoeding indienen bij de burgerlijke rechter indien zijn geheim openbaar is gemaakt. Medisch tuchtrecht Een patiënt of de inspecteur van de volksgezondheid kan een klacht indienen bij het Medisch Tuchtcollege over het schenden van het beroepsgeheim door de arts. Ook de beslissing om het beroepsgeheim niet te doorbreken kan een klacht opleveren bij het tuchtcollege51. In deze procedure kan de arts zich bij laten staan door een advocaat. Zowel zitting als uitspraak zijn in beginsel openbaar. Bovendien kan het Tuchtcollege de beslissing ter publicatie aanbieden aan een aantal vaktijdschriften. Vrijwel alle beslissingen zijn tegenwoordig via internet geanonimiseerd te raadplegen. Wegens gewichtige redenen kan behandeling geheel of gedeeltelijk achter gesloten deuren plaatsvinden52. 49 Van Wijk 1995, p. 34 Van Wijk 1995, p. 27 51 Duijst 2009a, p. 17. 52 Leenen, Dute en Kastelein 2008, p. 367 50 22 De tuchtrechter zal de beslissing van de hulpverlener om het beroepsgeheim te doorbreken marginaal toetsen. De tuchtrechter beperkt zich tot de vraag of het onderzoek waarop de bevindingen van de aangeklaagde arts berusten, op medisch verantwoorde en dus ook voldoende zorgvuldige wijze is verricht. Daarnaast beziet hij of de arts op grond van die bevindingen in redelijkheid had mogen komen tot de conclusie dat zijn plicht als arts hem dwong te handelen als hij deed’53. Dat wil zeggen dat de tuchtrechter niet inhoudelijk naar de zaak kijkt, maar naar de werkwijze van de arts en of deze een redenering heeft die niet kennelijk onjuist is. Gevers vindt het niet juist dat hulpverleners zelf die afweging maken. Hij vindt dat dit wettelijk begrensd moet worden54. Tegen beslissingen van de Regionale Tuchtcolleges staat hoger beroep open. Dit behandelt het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Den Haag. De maatregelen die het Tuchtcollege kan opleggen zijn: een waarschuwing, een berisping, een geldboete van maximaal € 4500,-, schorsing van de inschrijving in het BIG-register voor ten hoogste één jaar, gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid en doorhaling van de inschrijving in het BIG-register. Schadevergoeding of andere tegemoetkomingen aan de klagende patiënt zijn niet mogelijk. Het gaat puur om tuchtrechtelijke correctie in het belang van de kwaliteit van de beroepsuitoefening. Een eventueel opgelegde geldboete komt ten goede aan de Staat55. § 2.4 Uitzonderingen op de geheimhoudingsplicht Het beroepsgeheim is niet absoluut. Er zijn uitzonderingen denkbaar waarbij de arts (geheime) informatie van de patiënt mag of moet openbaren. De geheimhoudingsplicht kan doorbroken worden als sprake is van: 1) toestemming van de patiënt of 2) een wettelijke plicht tot spreken of 3) een conflict van plichten: d.w.z. met het vrijgeven van informatie aan politie of justitie kan ernstige schade voor de patiënt of voor anderen worden voorkomen. Tevens kunnen zwaarwegende en uitzonderlijke omstandigheden aanleiding geven tot doorbreking van het beroepsgeheim nadat een arts zich beroept op het verschoningsrecht. 53 CMT 28 september 1972 NJ 1973, 270 Gevers 1995, p. 40 55 Leenen, Dute en Kastelein 2008, p. 365 54 23 § 2.4.1 Indien de patiënt toestemming geeft In artikel 457 van de WGBO staat geformuleerd dat de arts geen inlichtingen aan anderen dan de patiënt verstrekt behalve met toestemming van de patiënt. De arts heeft daarbij wel de plicht om te beoordelen of de patiënt de gevolgen van zijn toestemming overziet en of het verschaffen van informatie in het belang is van de patiënt. De volgende vormen van toestemming worden onderscheiden56: Veronderstelde toestemming: de hulpverlener mag aannemen dat de patiënt met de gegevensuitwisseling instemt, bijvoorbeeld als een specialist geraadpleegd moet worden over de behandeling. Stilzwijgende toestemming: omdat de beoogde gegevensuitwisseling kenbaar is gemaakt aan de patiënt, kan de hulpverlener er vanuit gaan dat de patiënt hiermee instemt. Expliciete toestemming: de hulpverlener moet zich ervan vergewissen of de patiënt daadwerkelijk instemt. De patiënt moet in persoon zijn geïnformeerd en in staat worden gesteld om zijn mondelinge of schriftelijke toestemming te geven. Toestemming geven kan lastig zijn voor een slachtoffer van huiselijk geweld of een kind dat met zijn ouders mee is. Mogelijk weigert het slachtoffer uit angst voor de pleger(s). Volgens de KNMG kan dan het ruimere criterium worden toegepast zoals dat ook bij kindermishandeling wordt gehanteerd. Melding kan dan plaatsvinden ‘bij een reële kans op schade die niet met hulpverlening is af te wenden’57. § 2.4.2 Een wettelijke plicht tot spreken Dit wet beschrijft situaties waarin het verplicht is om te melden zoals: De aangifte van infectieziekten volgens de Wet Publieke gezondheid artikel 21 en 22: “De arts die bij een door hem onderzocht persoon een infectieziekte behorend tot groep A vermoedt of vaststelt, meldt dit onverwijld aan de gemeentelijke gezondheidsdienst.” Na een overlijden geeft de arts volgens de Wet op de lijkbezorging, artikel 7, een verklaring van overlijden af. Na een euthanasie geeft de arts een verslag af met een gemotiveerde uiteenzetting over de inachtneming van die zorgvuldigheidseisen. De melding is nodig voor toetsing 56 57 Van Veen 2004, p. 43 KNMG 2012b, p. 85 24 achteraf van gemelde levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding door multidisciplinair samengestelde commissies. Hier mag toestemming verondersteld worden omdat degene die euthanasie wil plegen, weet wat de spelregels zijn en omdat euthanasie ook alleen kan bestaan doordat het proces transparant is en te controleren valt. § 2.4.3 Een conflict van plichten Een conflict van plichten is van toepassing, indien er sprake is van een noodtoestand of overmacht. Een beroep op een noodtoestand (art. 40 WvSr: ‘Niet strafbaar is hij die een feit begaat waartoe hij door overmacht is gedwongen) heeft de medische tuchtrechter regelmatig gehonoreerd. Leenen formuleert deze situatie als “een conflict van plichten”. Heeft de arts informatie over een patiënt die hij vanwege zijn beroepsgeheim niet mag prijsgeven, maar weegt het belang van een ander zwaarder en kan doorbreking van het beroepsgeheim ernstig nadeel voor die ander voorkómen, dan kan hij in een conflict van plichten komen. De arts staat dan voor de keuze tussen zijn beroepsgeheim en dat andere belang. Een conflict kan bijvoorbeeld ontstaan tussen de plicht ouders te informeren over zaken die een kind onder de 12 jaar heeft verteld en de plicht om dit achterwege te laten indien dit informeren het kind in gevaar brengt. Om te kunnen spreken van een conflict van plichten moet voldaan zijn aan de volgende voorwaarden58: 1) Alles is in het werk gesteld om eerst toestemming van de patiënt te krijgen. 2) Het niet doorbreken van de zwijgplicht levert voor een ander ernstige schade op. 3) De arts verkeert in gewetensnood als hij zijn zwijgplicht handhaaft. 4) Er is geen andere manier dan doorbreking van het geheim om het probleem op te lossen. 5) Het doorbreken van het geheim voorkomt of beperkt de schade. 6) Het geheim moet zo min mogelijk worden geschonden. De KNMG voegt hier nog aan toe in hun richtlijn: de dreiging moet reëel zijn59. Als het conflict van plichten optreedt mag de arts het beroepsgeheim doorbreken en informatie over de patiënt verstrekken aan hulpverlenende instanties of justitie. 58 59 Leenen Gevers en Legemaate 2007, p. 240 KNMG 2012a, p. 13 25 Voor kindermishandeling geldt tevens een meldrecht voor medische hulpverleners zoals beschreven in artikel 53 lid 3 van de Wet op de Jeugdzorg (WJ): “Degene die op grond van een wettelijk voorschrift of op grond van zijn ambt of beroep tot geheimhouding is verplicht kan, zonder toestemming van degene die het betreft, aan een stichting inlichtingen verstrekken, indien dit noodzakelijk kan worden geacht om een situatie van kindermishandeling te beëindigen of een redelijk vermoeden van kindermishandeling te onderzoeken”. In feite is deze wettelijke bepaling overbodig, omdat melden van kindermishandeling mogelijk is op basis van een conflict van plichten60. Omdat het meldrecht voor kinderen wel in de wet is opgenomen en voor volwassenen niet rijst de vraag of het voor een huisarts uit zou maken of het gaat om een volwassene of een kind met betrekking tot het conflict van plichten. Zouden zij zich gesterkt voelen in het feit dat deze situatie in de wet beschreven staat als reden om het beroepsgeheim eventueel te doorbreken? In ieder geval voelt 94% van de ondervraagde artsen zich volgens de enquête van de KNMG uit 1999 (zie § 1.6) zich in geval van kindermishandeling wel verplicht om te melden. Gaat het om een volwassene die bijvoorbeeld een ander in gevaar brengt, maar geen toestemming geeft aan de arts om de informatie naar buiten te brengen, dan is die bereidheid gezakt naar 46%. Deze vraag wordt ook meegenomen in de interviews. De KNMG vindt in ieder geval dat er daadwerkelijk een verschil in benadering moet zijn voor de huisarts zodra het om een volwassene gaat in plaats van een kind. Meer terughoudendheid is geboden61. Bij volwassenen moet meer rekening gehouden worden met het zelfbeschikkingsrecht. De arts mag de melding alleen doorzetten voor zover noodzakelijk om ernstig gevaar voor zwaar lichamelijk of psychisch letsel of de dood af te wenden. § 2.4.4 Zwaarwegend belang: de rechter beslist Het beroepsgeheim kan volgens de rechtspraak soms ook worden doorbroken op grond van een zwaarwegend belang. Anders dan bij een conflict van plichten beslist niet de hulpverlener maar de rechter daarover, nadat een hulpverlener zich op het verschoningsrecht heeft beroepen. De rechter weegt dan twee maatschappelijke belangen tegen elkaar af. Vervolgens verplicht de rechter de hulpverlener om ten behoeve van dat zwaarwegende belang zijn geheimhoudingsplicht te doorbreken. 60 61 Leenen, Dute en Kastelein 2008, p. 188 KNMG 2012 b, p. 69 26 In verschillende uitspraken is het kennis hebben van de geestelijke vermogens ten tijde van het opmaken van een testament (of het aangaan van een huwelijk op zeer hoge leeftijd, met als gevolg een verschuiving van de erfenis naar de nieuwe echtgenoot of echtgenote) een zwaarwegend belang om het beroepsgeheim te doorbreken62. Een voorwaarde is echter dat er tijdens het leven redenen waren om te twijfelen aan de geestesvermogens van de erflater. Hierdoor zou een arts bijvoorbeeld inzage moeten geven in het dossier van de overledene. § 2.4.5 Zeer uitzonderlijke omstandigheden: de rechter beslist Volgens de Hoge Raad is het verschoningsrecht van onder meer de arts in zoverre niet absoluut, dat in strafzaken zeer uitzonderlijke omstandigheden zouden kunnen voorkomen waarin het belang dat de waarheid aan het licht komt moet prevaleren boven het verschoningsrecht. De vraag of zich dergelijke uitzonderlijke omstandigheden voordoen, laat zich niet in het algemeen beantwoorden63. In rechtspraak van de Hoge Raad is geoordeeld dat van zeer uitzonderlijke omstandigheden sprake kan zijn in het geval dat de verdenking zich richt tegen de arts zelf 64. Indien de arts wordt verdacht van een jegens zijn patiënt gepleegd delict, zal onder omstandigheden aanleiding kunnen bestaan om het algemene belang (i.c. een ieder moet zich vrijelijk en zonder vrees voor openbaarmaking van het door hem toevertrouwde tot een arts kunnen wenden) te relativeren. Dan zal zwaarder kunnen wegen dat patiënten in het algemeen erop moeten kunnen vertrouwen dat de justitiële autoriteiten voor onderzoek kunnen beschikken over de gegevens uit het medisch dossier bij een ernstig vermoeden van verwijtbaar ondeskundig handelen van een arts (vgl. HR 26 mei 2009 NJ 2009, 263)65. De enkele omstandigheid dat een beroepsbeoefenaar wordt verdacht van een strafbaar feit is onvoldoende. Het moet gaan om een ernstig strafbaar feit, de gegevens uit het dossier moeten niet op een andere wijze kunnen worden verkregen en er moet sprake zijn van een zwaarwegend onderzoeksbelang. De inbreuk op het verschoningsrecht mag niet verder gaan dan 'strikt nodig' is, voegt de Hoge Raad er aan toe66. Toestemming van de patiënt mag in feite worden verondersteld67. 62 Duijst 2007, p. 1584 HR 21 okt 2008 NJ 2008, 630 64 HR 14 okt 1986 NJ 1987, 490, HR 20 juni 1988 NJ 1989, 213, HR 30 nov 1999 NJ 2000, 438 65 HR 5 juli 2011 NJ 2011, 416 66 Vellinga-Schootstra 2009, p. 818 en Crul en Legemaate 2007, p. 1908 67 Leenen Gevers en Legemaate 2007, p.237 63 27 § 2.4.6 Meldrecht of meldplicht? Er is bij het doorbreken van het beroepsgeheim sprake van een meldrecht en geen meldplicht68. Bij een meldplicht is een professional verplicht om bij (vermoedens van) huiselijk geweld of kindermishandeling melding te doen. Er is discussie geweest in de politiek over het verplicht maken van het melden bij kindermishandeling (via de niet aangenomen motie Dille/van der Burg69). Argumenten tegen de meldplicht zijn dat er een grote hoeveelheid meldingen zal komen die niet gefundeerd zijn en dat plegers en hun kinderen zorg gaan mijden. Ook bij de totstandkoming van de (wijziging van de) Wet op de jeugdhulpverlening is een meldplicht nog aan de orde geweest. Daarvan is afgezien. In de eerste plaats zou men dan concreet hebben moeten aangeven wanneer een melding verplicht is. Bezwaarlijker is daarnaast dat het hulpverleners de mogelijkheid tot afweging van belangen zou hebben ontnomen. Daarmee zou ook de onbelemmerde toegang tot de zorg in het geding kunnen komen. Tenslotte kan het gemakkelijk leiden tot de werkwijze dat hulpverleners voor alle zekerheid maar melden, ook al bieden de feiten daarvoor (nog) geen voldoende grond70. De KNMG is een tegenstander van een wettelijke meldplicht71. In 2008 is in opdracht van het Ministerie van Justitie in samenwerking met het Ministerie van VWS en het Ministerie voor Jeugd en Gezin een literatuurverkenning uitgevoerd naar ervaringen met een meldplicht voor melden van geweld in huiselijke kring in het buitenland. In Canada en zes staten van de Verenigde Staten geldt een meldplicht (Californië, Colorado, Kentucky, New Hampshire, New Mexico en Rhode Island). In deze landen is de meldplicht ondanks invoering nog steeds omstreden. Uit de literatuurverkenning komen meerdere redenen naar voren om de toegevoegde waarde van een meldplicht te relativeren zoals: −Toepassing van een meldplicht gaat voorbij aan het zelfbeschikkingsrecht en de autonomie van het slachtoffer. Bij een meldplicht maakt de professional geen afweging, maar meldt meteen wat hij ziet zonder overleg met slachtoffer of cliënt. Dit leidt ertoe dat de professional die het slachtoffer zelf heeft benaderd voor hulp en empowerment, hem de mogelijkheid ontneemt om keuzes te maken; −Wanneer artsen te maken hebben met een meldplicht, ervaren zij druk van de wet. Zij hebben het gevoel de controle kwijt te raken om zelf zorgvuldig te kunnen overwegen welke stappen nodig zijn in het belang en ter bescherming van het slachtoffer; 68 Leenen Gevers en Legemaate 2007, p. 242 Gewijzigde motie Dille en Van der Burg over omzetten van de huidige meldcode kindermishandeling in een wettelijke meldplicht voor beroepskrachten, 2010 70 Gevers 2004, p.243 71 KNMG 2011, p. 3 69 28 − Invoering ervan gaat gepaard met nadelige gevolgen, zoals de overbelasting van het systeem en onnodig stigmatiserende onderzoeken, zonder duidelijke pluspunten voor hulp aan en bescherming van het kind en het gezin72. § 2.5 Algemeen of individueel belang Als aanleiding van de geheimhoudingsplicht wordt in de literatuur een individueel zowel als een algemeen belang genoemd 73. Het algemene belang houdt in dat het belang van de gezondheidszorg prevaleert boven dat van de waarheidsvinding74. Dit betekent dat de wetgever het belangrijker vindt dat iemand zonder vrees op een hulpverlener kan afstappen dan dat onrecht wordt bestreden en berecht. De vrees is dat patiënten zich anders niet of te laat laten behandelen en dat zou nog meer (gezondheids)schade opleveren. Het algemeen belang wordt ook wel geformuleerd als het gelijke recht tot gezondheidszorg75. De redenering is daarbij dat iedereen, ook degenen die wat te verbergen hebben, onbevreesd op een hulpverlener kunnen afstappen en daar vrijuit kunnen spreken. Dit algemeen belang is ook in het internationale recht vastgelegd in het Internationaal Verdrag inzake economische, sociale en culturele rechten, opgesteld door de Verenigde Naties in 1966. In artikel 12 erkennen de staten het recht van een ieder op een zo goed mogelijke lichamelijke en geestelijke gezondheid en verplichten zij zich tot ‘Het scheppen van omstandigheden die een ieder in geval van ziekte geneeskundige bijstand en verzorging waarborgen’76. Hieruit volgt een onbelemmerd recht op toegang tot gezondheidszorg. Het algemeen belang wordt ook door de jurisprudentie bevestigd77. In plaats van algemeen belang wordt hier gesproken over het maatschappelijk belang om onbevreesd naar een hulpverlener te stappen. In een belangrijk arrest van de Hoge Raad van 21 april 191378 geeft de Hoge Raad aan dat het doel van het geheimhouden van informatie is dat zieken zich niet laten weerhouden om geneeskundige hulp in te roepen. Natuurlijk zou de justitie erbij gebaat zijn als de arts zijn gegevens zou openbaren. Maar “wat de maatschappij wint bij de opsporing van misdadigers, verliest ze aan de andere kant”, aldus Hazewinkel-Suringa. 72 Kamerstuk 03-09-2008 VWS van Herten 1995, p. 12, 27, 126 74 van Herten 1995, p. 125, 126, Leenen, 2007, p. 225 Hazewinkel Suringa 1959, p. 29 75 Van Veen 2004, p. 28, 74 76 United Nations 1966, artikel 12 77 zie oa. HR 29 juni 2004 NJ 2005, 273; HR 24 januari 2006 NJ 2006, 109; HR 9 mei 2006 NJ 2006, 622 78 HR 21 april 1913 NJ 1913, 958 73 29 Ook de KNMG vindt dat een versoepeling van het medisch beroepsgeheim veel grotere risico’s voor de samenleving met zich brengt dan de gevaren die daarmee mogelijk worden voorkomen. De Jong trekt dit voorzichtig in twijfel. Hij noemt als voorbeeld een moordenaar die na een brute moord psychische klachten krijgt door zijn daad en behoefte heeft aan psychotherapie. Hij suggereert dat het zwaarder weegt dat de moordenaar opgespoord kan worden dan dat hij psychotherapie kan krijgen79. Het individueel belang als aanleiding voor de geheimhoudingsplicht betreft het waarborgen van de privacy van de patiënt. De basis hiervoor is artikel 10 en 11 van de Nederlandse Grondwet aangaande de persoonlijke levenssfeer en lichamelijke integriteit. Het recht op privé-leven is tevens vastgelegd in artikel 8 van het Europees Verdrag voor de bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM): Een ieder heeft recht op respect voor zijn privéleven, zijn familie- of gezinsleven, zijn woning en zijn correspondentie. Dit artikel betreft naast de lichamelijke en geestelijke integriteit tevens iemands persoonsgegevens. Dit internationale artikel is onder andere verwerkt in de Wet bescherming Persoonsgegevens (WBP), die op 1 juli 1989 in werking trad. Deze wet geeft regels voor samenhangende verzamelingen van persoonsgegevens. De WBP biedt het kader en de concretisering ervan wordt onder andere door de WGBO gegeven door aanvullende voorschriften op het terrein van de verwerking van persoonsgegevens ten behoeve van de medische behandeling van personen80. Verschillende auteurs zoals van Herten, de Graaf en Roscam Abbing vinden de privacybescherming het fundament van het beroepsgeheim81. Van Wijk verwijst naar beide, zowel het algemene belang als het individuele privacybelang82. § 2.6 Medisch beroepsgeheim onder druk Diverse partijen kijken verschillend tegen het beroepsgeheim aan. Voor de politie bijvoorbeeld zou de informatie uit het dossier van een huisarts een welkome aanvulling zijn op het oplossen van misdrijven. Zoals hiervoor is aangegeven heeft de overheid het bestrijden van huiselijk geweld hoog op de agenda staan en volgens internationaal recht een taak in het beschermen van vrouwen. Een belangrijke reden om privé-geweld als publieke zaak te beschouwen is gelegen in het feit dat de overheid een taak heeft in het verzekeren van de 79 Van Veen, De Jong en Kastelein 2004, p. 82 Kamerstukken 1997/1998, 25892, nr. 3, p. 12 (MvT) 81 Van Herten 1995, p.24, De Graaf 1995, p. 4, Roscam Abbing 1995, p. 15 82 Van Wijk 1995, p. 26 80 30 veiligheid van iedere burger. Dat de wetgever geweld ‘achter de voordeur’ zelfs ernstiger kwalificeert dan geweld tegen onbekenden, blijkt uit de strafverzwaring die daaraan toegekend wordt (artikel 304, eerste lid, WvSr83). De huisartsen vertegenwoordigd in de KNMG hechten zeer aan de bescherming van het beroepsgeheim en onderschrijven dat dit de toegankelijkheid van de gezondheidszorg tot doel heeft. In de richtlijn is het motto gewijzigd van “Zwijgen, tenzij” naar “Spreken, tenzij”. § 2.7 Het wetsvoorstel ‘Verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling’ Volgens de memorie van toelichting van het wetsvoorstel ‘Verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling’ is het belangrijk dat professionals zo vroeg mogelijk geweld signaleren. Uit onderzoeken is gebleken dat veel professionals onzeker zijn over de te zetten stappen als zij geweld vermoeden of signaleren. Door de stappen te beschrijven die professionals in geval van signalen van geweld kunnen zetten, worden professionals ondersteund in het effectief reageren op signalen van geweld. Dergelijke stappen kunnen worden opgenomen in een meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Met het wetsvoorstel worden organisaties en de zelfstandige professionals verplicht om zo’n meldcode op te stellen en het gebruik ervan te bevorderen84. De titel ‘verplichte meldcode’ suggereert een verplichte melding terwijl dat het niet is. “Het doel van de meldcode is nadrukkelijk níet om te komen tot meer meldingen”85. Het is een middel om artsen te dwingen om over huiselijk geweld en kindermishandeling na te denken en zich te verdiepen in het lokale en regionale hulpaanbod. Want ook in de meldcode is het organiseren van hulp een belangrijke mogelijkheid. Met het wetsvoorstel wordt de professional tevens een wettelijk meldrecht geboden om signalen van huiselijk geweld zo nodig te melden bij het ASHG (artikel 21c, derde lid, Wet maatschappelijke ondersteuning). Wel is een noodzaak vereist om een situatie van huiselijk geweld te beëindigen of een redelijk vermoeden daarvan te onderzoeken. In de meldcode KNMG is het uitgangspunt dat een melding van volwassenengeweld tegen de weloverwogen weigering van het slachtoffer in, alleen kan worden gedaan als sprake is van 83 gevangenisstraffen kunnen met een derde worden verhoogd ten aanzien van de schuldige die het misdrijf begaat tegen zijn moeder, zijn vader tot wie hij in familierechtelijke betrekking staat, zijn echtgenoot, zijn levensgezel, zijn kind, een kind over wie hij het gezag uitoefent of een kind dat hij verzorgt of opvoedt als behorend tot zijn gezin. 84 Kamerstukken 2011, 33 062, nr. 3, p. 2,3 (MvT) 85 Kamerstukken 2011, 33 062, nr. 3, p. 8 (MvT) 31 ernstig gevaar voor zwaar lichamelijk of psychisch letsel of het leven van de patiënt dat niet op een andere manier kan worden afgewend dan door het doen van een melding86. Dit uitgangspunt blijft volgens de KNMG overeind, ook als het meldrecht in werking is getreden. Voor het toezicht op en de handhaving van een verplichte meldcode wordt aangesloten bij het toezicht dat reeds op de betreffende sectoren wordt gehouden. De bestaande toezichthouders zoals de Inspectie voor de Gezondheidszorg oefenen dit toezicht uit met hun gebruikelijke instrumenten. De huisarts dient aan te tonen dat hij over een meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling beschikt en dat hij de meldcode hanteert. De vastgestelde meldcode kan tevens als toetssteen dienen bij incidenten. Vindt er een incident plaats met ernstige afloop, dan wordt nagegaan of de bij het incident betrokken professionals gehandeld hebben conform die meldcode. Conform de meldcode handelen wil zeggen dat een beroepskracht er alles aan gedaan heeft om tijdig en adequaat hulp te bieden en ontslaat de persoon in feite van schuld. Aan de andere kant betekent het niet (volledig) of niet adequaat volgen van het stappenplan niet dat daarmee de aansprakelijkheid gegeven is. Bij incidenten gaat het niet om de vraag of een professional het voor hem relevante stappenplan heeft gevolgd en adequaat toegepast. Centrale vraag is of tijdig en adequaat hulp is geboden, waarbij het stappenplan een hulpmiddel is, en uiteraard ook van belang is welke signalen de professional redelijkerwijs kon opmerken87. In deze paragraaf wordt duidelijk dat de huisarts gegevens van de patiënt altijd vertrouwelijk moet behandelen. De enige uitzonderingen hierop zijn een wettelijke plicht, de weloverwogen toestemming van de patiënt en het conflicht van plichten. Daarnaast wordt in uitzonderlijke gevallen een beroep op het verschoningsrecht niet door de rechter gehonoreerd. Het doorbreken van het beroepsgeheim is een recht en geen plicht. Schending van het beroepsgeheim is onderworpen aan het strafrecht, civielrecht en het tuchtrecht. Verschillende partijen kijken anders tegen het beroepsgeheim aan omdat zij verschillende belangen in de problematiek van huiselijk geweld en kindermishandeling hebben. Met het wetsvoorstel ‘Verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling’ worden huisartsen verplicht om een stappenplan op te stellen aangaande de aanpak van deze problematiek in hun praktijk en het gebruik ervan te bevorderen. 86 87 KNMG 2012 b, p. 103 Kamerstukken 2011, 33 062, nr. 3, p. 14 (MvT) 32 Hoofdstuk 3 Het beroepsgeheim en de praktijk § 1 Hoe te handelen bij een vermoeden van huiselijk geweld? De huisarts baseert zijn handelen op richtlijnen van zijn beroepsgroep. De KNMG heeft een Meldcode Kindermishandeling en Huiselijk geweld opgesteld met uitgebreid stappenplan. Het onderdeel kindermishandeling is sinds februari 2012 uitgebreid met volwassenengeweld (zie figuur 1). Figuur 1 Meldcode KNMG Huiselijk geweld en kindermishandeling 33 De KNMG heeft ook een richtlijn over het beroepsgeheim opgesteld die in februari 2012 is aangepast88. In deze richtlijn gaat de KNMG in op de beginselen van subsidiariteit en proportionaliteit.Met subsidiariteit wordt bedoeld dat de arts zich de vraag moet stellen of hij de veiligheid van het slachtoffer ook op minder ingrijpende wijze kan beschermen dan door het beroepsgeheim te doorbreken. Zo ja, dan moet hij kiezen voor het minder ingrijpende alternatief. Met proportionaliteit wordt bedoeld dat het voordeel dat de schending met zich meebrengt moet opwegen tegen de schade als gevolg van de schending van het geheim. Als het inschatten van dat voordeel voor de arts in kwestie lastig is, verdient het aanbeveling vertrouwelijk overleg te plegen met een collega of met de KNMG-artseninfolijn. Volgens de KNMG mag een arts niet alleen bij (een vermoeden van) kindermishandeling maar ook van volwassenengeweld op eigen initiatief informatie verstrekken aan de politie (bij acuut gevaar voor de veiligheid van een kind of een volwassene). Volgens de KNMG is de aanpak van volwassenengeweld vergelijkbaar met die van kindermishandeling maar verschilt die op het punt van informatieverstrekking aan derden zonder toestemming. Weigert een volwassen slachtoffer van huiselijk geweld weloverwogen om toestemming te geven voor gegevensverstrekking en zijn bij dat geweld geen kinderen betrokken, dan is -vanuit de optiek van het beroepsgeheim van de arts en het zelfbeschikkingsrecht van de volwassene- meer terughoudendheid geboden dan wanneer het om kindermishandeling gaat89. Een belangrijk onderdeel uit de richtlijn is dat het om een situatie moet gaan waarbij ernstige schade kan worden voorkomen. Maar hoe ernstig is ernstige schade? Een praktijkvoorbeeld kan enige helderheid geven: een patiënt met HIV die niet wil dat zijn partner wordt ingelicht. In een uitspraak van het RTC te Amsterdam in 2006 is een klacht ongegrond verklaard over het niet tijdig inlichten door de huisarts van de partner van een patiënt waar HIV was geconstateerd. De conclusie is dat de huisarts zijn plicht niet zodanig heeft vervuld als in de gegeven omstandigheden van hem mocht worden verlangd. Niettemin is de handelwijze van de huisarts niet zodanig verwijtbaar dat hem tuchtrechtelijk daarvan een verwijt kan worden gemaakt. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat de huisarts het risico dat de partner zou worden besmet waarschijnlijk terecht laag heeft ingeschat90. Dit is de ‘handreiking beroepsgeheim politie en justitie’. KNMG 2012 b, p. 69 90 RTC Amsterdam 31 jan 2006 88 89 34 Een dergelijk voorbeeld noemt Hazewinkel-Suringa in haar boek over het beroepsgeheim en zegt over het inlichten van de partner van de patiënt: het redden van een enkeling verhindert anderen in de toekomst gebruik te maken van hulpverlening91. Het Centraal BegeleidingsOrgaan (CBO) heeft op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie in samenwerking met o.a. het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) ook een richtlijn opgesteld: de Multidisciplinaire Richtlijn Familiaal Huiselijk Geweld. Deze omvat 281 pagina’s, een nogal omvangrijk document. Het CBO verwijst naar de KNMG meldcode in verband met het conflict van plichten. Verder is er ook nog een Digitale Wegwijzer “Huiselijk Geweld, Kindermishandeling en Beroepsgeheim” van het ministerie van Justitie beschikbaar92. Tenslotte is er een E-learning module om kindermishandeling en huiselijk geweld eerder te signaleren, ontwikkeld in samenwerking met de Landelijke Huisartsenvereniging (LHV) en de Vereniging Huisartsenposten Nederland (VHN). Aan informatievoorziening ontbreekt het dus niet. § 2 Onderzoek bij huisartsen Om de vraag te beantwoorden wat mogelijke juridische drempels zijn die artsen ervaren tijdens of voor het melden van huiselijk geweld en kindermishandeling, zijn 12 huisartsen persoonlijk geïnterviewd in de regio Rotterdam-Rijnmond. De geografische spreiding van de respondenten is als volgt: Deelgemeente Noord Crooswijk Hoogvliet Barendrecht Feijenoord Charlois IJsselmonde Overschie Delfshaven Aantal huisartsen 2 1 1 2 1 1 2 1 1 Bij de selectie van de respondenten is als voorwaarde gesteld dat de huisarts in aanraking is gekomen met signalen van huiselijk geweld of kindermishandeling. Of deze huisartsen daadwerkelijk meldingen hebben gedaan was geen voorwaarde. Vrijwel alle geïnterviewde huisartsen (n=11) hebben meer dan 10 jaar werkervaring en hebben een werkweek van meer 91 92 Hazewinkel-Suringa 1959, p. 140 Zie www.huiselijkgeweldenberoepsgeheim.nl 35 dan 3 dagen. De meeste (n=10) huisartsen werken in een groepspraktijk. Voor meer achtergrondinformatie zie bijlage II. De interviews zijn opgebouwd uit drie onderdelen: 1) de houding van de arts ten opzichte van de problematiek van huiselijk geweld en kindermishandeling. 2) Het handelen van de arts met betrekking tot situaties van huiselijk geweld en kindermishandeling. 3) De juridische drempels die de huisarts eventueel ondervond. Voor de inhoud van de vragenlijst zie bijlage I. Voorafgaand aan het interview zijn de definities van huiselijk geweld en kindermishandeling doorgenomen met de huisarts. Na afloop van het interview is de huisarts gevraagd enige achtergrondinformatie in te vullen zoals leeftijd en werkervaring. Ook kreeg de huisarts een informatieve folder over de Meldcode Huiselijk Geweld en Kindermishandeling Rotterdam-Rijnmond overhandigd en een visitekaartje met de 5 stappen van de meldcode93 in het kort. §3 Resultaten §3.1 Houding Alle huisartsen hebben te maken met signalen van huiselijk geweld en/of kindermishandeling. Het varieert per huisarts hoe zij signalen opvangen van signalen. Dit doen zij door het letten op bepaald type klachten, het stellen van vragen, het leren kennen van de mensen in de wijk door overleg met wijkinstanties, het navragen bij andere collega’s, via een truukje uitproberen bij kinderen hoe ze reageren als het lijkt alsof ze geslagen worden, het in kaart brengen van signalen vanuit de Spoedeisende hulp of de thuiszorg, navraag doen bij het AMK, etcetera. De meeste huisartsen kunnen in hun systeem kindermishandeling noteren zodanig dat het direct opvalt bij het openen van het dossier. Vrijwel alle huisartsen (n=11) proberen de signalen bespreekbaar te maken met de patiënt, alhoewel dat niet altijd lukt. Sommige huisartsen (n=3) zien hierin wel een risico dat de patiënten daardoor de praktijk verlaten of dat de relatie met de huisarts wordt geschaad. Het beroepsgeheim wordt door sommige huisartsen (n=4) ook gebruikt naar patiënten toe om hen te laten spreken. “Dat ze weten dat het bij mij veilig is om erover te praten.” 93 1. In kaart brengen signalen 2. Collegiale consultatie en contact AMK/ASHG 3. Gesprek met client 4. Inschatten risico, aard en ernst van het geweld 5 Beslissen: hulp organiseren of melden 36 Sommige huisartsen (n=2) vinden dat zij door te melden de verantwoordelijkheid van hulpverlening overdragen omdat zij zelf niets meer kunnen bereiken. Anderen proberen het heel lang zelf. “Ik vind melden geen goed hulpverlenerschap want ik ben teleurgesteld in het AMK, ze doen er niets mee. Mijn case is na 5 maanden nog niet opgelost.” Onder ernstig gevaar verstaan de huisartsen verschillende zaken. De meesten noemen risico op lichamelijk letsel. Seksueel misbruik (n=3), geestelijk letsel (n=2) of verwaarlozing (n=2) worden ook genoemd. Een huisarts noemt een specifieke tool om gevaar te herkennen, de Danger Assessment Scale, genoemd in de CBO richtlijn. Met betrekking tot partnergeweld vinden 2 huisartsen het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt (de patiënt is niet over te halen om uit de situatie te geraken) ondergeschikt aan het goed hulpverlenerschap. Vijf huisartsen laten weten dat zij dan niet voor de patiënt optreden maar dat zij de wens van de patiënt respecteren. Vier huisartsen laten dit een beetje in het midden. Als het om kinderen gaat dan vinden 7 huisartsen het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt ondergeschikt aan hulpverlening en slechts 1 huisarts zou dan toch niet voor het kind optreden. §3.2 Handelen Alle huisartsen die signalen bespreken (n=11) proberen de patiënt door te verwijzen naar instanties zoals politie, (school)maatschappelijk werker, Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG), mentormoederproject, steunpunt huiselijk geweld of blijf van mijn lijf huis. Een huisarts heeft zelfs een protocol paraat dat is opgesteld met de deelnemende partijen in het gezondheidscentrum. Als er sprake is van geweld en dit gaat mogelijk gevaar opleveren dan komen zij ook zelf in actie (n=11). Zij nemen contact op met een vertrouwensarts van het AMK, het lokale zorgnetwerk, gezinscoach, Jeugdgezondheidszorg, (school)maatschappelijk werk of steunpunt huiselijk geweld. Een huisarts heeft zelfs kinderen helpen ontsnappen aan hun misdadige vader. Ook wordt wel eens de pleger uitgenodigd voor een gesprek. Zes huisartsen doen dit echter alleen als de (volwassen) patiënt het wil. Alle artsen nemen zijn op de hoogte van het bestaan van het AMK of het ASHG en nemen wel eens contact met hen op of met collega’s om casussen te bespreken. De meeste huisarten (n=10) hebben wel eens een melding gemaakt van huiselijk geweld en/of kindermishandeling, varierend van nul tot vijf gevallen in het afgelopen jaar. 37 Meestal zijn dit meldingen met toestemming van de patiënt. Bij de meeste huisartsen betekent ‘toestemming’ niet de vraag voorleggen maar wel dat het met medeweten van de patiënt is gedaan, die er (uiteindelijk) mee heeft ingestemd of die het heeft begrepen. Huisartsen treden in een zo’n ernstige situatie sturend op, ze houden de patiënt voor dat het zo echt niet meer kan, dat ze moeten melden en dat zij zich zorgen maken om de patiënt. Het maken van een melding over huiselijk geweld zonder toestemming heeft volgens een huisarts weinig zin omdat de patiënt toch ook zelf moet meewerken in het traject wat dan volgt. In drie gevallen was er geen toestemming omdat het vooraf duidelijk was dat de patiënt dit niet zou willen of omdat de ouders niet reageerden. Twee huisartsen hebben nog nooit een melding gemaakt van of huiselijk geweld of kindermishandeling. §3.3 Juridische drempels Vrijwel alle (n=10) huisartsen kennen de meldcode van het KNMG. Ze gebruiken deze niet allemaal of hebben hem nog niet bekeken. Andere richtlijnen zoals die van het CBO kennen ze vrijwel niet. De meeste huisartsen (n=8) zijn er niet van op de hoogte dat het meldrecht voor kindermishandeling is opgenomen in de Wet op de Jeugdzorg. Een huisarts weet het maar het betekent weinig voor haar. Een huisarts denkt dat dit een meldplicht betekent. Een aantal huisartsen (n=4) denkt dat de tuchtrechter inhoudelijk beoordeelt hoe zij gehandeld hebben. “Als het heel ernstig is dan ziet de tuchtrechter wel in dat het nodig was.” Of “je moet een goede reden hebben gehad.” Anderen (n=3) weten wel wat de tuchtrechter belangrijk vindt bij meldingen, bijvoorbeeld omdat zij er mee te maken hebben gehad. Het in orde hebben van een goed dossier wordt een paar keer genoemd. Sommige artsen (n=2) denken dat zij aansprakelijk zijn als zij nalatig zijn. De meeste (n=10) huisartsen zijn totaal niet bevreesd om door het melden een bepaalde wet te overtreden zoals de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst. De meeste huisartsen (n=8) denken mogelijk baat te hebben bij juridische ondersteuning of hebben dit ervaren. De juridische dienstverlening van het KNMG wordt vaak genoemd en is wel eens geraadpleegd. Vrijwel alle (n=11) huisartsen geven aan dat zij juridische drempels van relatief klein belang vinden. Een huisarts denkt dat het steeds belangrijker gaat worden omdat de maatschappij mondiger wordt. Andere drempels die zij hoger schatten zijn bijvoorbeeld: achter de situatie komen (n=2), de relatie met de patiënt op het spel zetten (n=3), de eigen veiligheid (n=2) en 38 dat het te lang duurt voordat er iets met een melding wordt gedaan waar zij heel veel moeite voor hebben moeten doen (n=2), instanties zijn soms te bureaucratisch (n=2) of treden niet met beleid op (n=1). Ook wordt een cultuurprobleem genoemd: Veel Marokkaanse en Turkse vrouwen denken dat de informatie in de spreekkamer niet geheim blijft. Het ASHG is niet altijd evenveel in beeld. Het AMK wel, die neemt soms vaak contact op met een huisarts maar het ASHG niet. Dit wordt door een aantal huisartsen als een gebrek ervaren omdat zij met signalen van het ASHG klachten beter kunnen plaatsen en ook huisgenoten van de betreffende persoon in de praktijk zien. Als juridische drempels noemen zij: 1) aan wie mag je informatie geven over een mishandeld kind van gescheiden ouders (n=2). (Dit heeft te maken met het verschoningsrecht van de arts). 2) als door het melden de boze patiënt de praktijk daardoor verlaat dan heeft hij het recht om (een gedeelte van) het dossier te laten verwijderen. Hiermee kan hij of zij met een schone lei beginnen bij een andere huisarts en ook heb je dan geen basis meer om je te verdedigen tijdens een aanklacht (n=1); 3) De politie doet alleen maar wat met een melding (van de patiënt) als deze aan zeer veel criteria voldoet. Veel verkrachtingszaken (binnen het huwelijk) worden geseponeerd omdat er te weinig zichtbaar letsel is (n=1); 4) In hoeverre zijn huisartsen aansprakelijk of nalatig als mijn patiënten zelfmoord plegen (hier wordt mee gedreigd) (n=1). § 4 Aansprakelijkheid van de huisarts voor het niet melden Zoals eerder aangegeven kan een medisch hulpverlener civielrechtelijk, tuchtrechtelijk en strafrechtelijk aansprakelijk worden gesteld voor het schenden van het beroepsgeheim. Strafrecht Strafrechtelijk is opzettelijke schending vereist om een arts aansprakelijk te houden94. Volgens Duijst is het ook mogelijk om een arts strafrechtelijk te vervolgen voor het niet schenden van het beroepsgeheim, zoals wanneer er sprake is van ernstige schade en er een duidelijke reden is om het wel te doorbreken. Duijst noemt als voor beeld ‘de zaak 94 Leenen Gevers en Legemaate 2007, p 235 39 Savannah’95. Recent werd de gezinsvoogd in deze zaak vervolgd. Het driejarige meisje Savannah dat in 2004 door haar moeder werd gedood, was twee jaar eerder onder haar toezicht gesteld. De gezinsvoogd werd schuld verweten aan de dood van het meisje, zoals bedoeld in de artikelen 307 en 309 WvSr. Haar werd zwaar lichamelijk letsel door schuld ten laste gelegd, gebaseerd op de artikelen 308 en 309 WvSr96. Maar de gezinsvoogd werd uiteindelijk vrijgesproken. De rechtbank motiveerde deze vrijspraak op grond van het ontbreken van de strafrechtelijke causaliteit. Ook volgens de KNMG kan een arts worden aangesproken op het ten onrechte vasthouden aan het beroepsgeheim. Dat geldt bijvoorbeeld als de patiënt daardoor in een hulpeloze toestand is gebracht. Denk bijvoorbeeld aan een arts die niets doet met een serieus vermoeden van kindermishandeling en het kind later overlijdt97. De kans echter dat een arts daarvoor veroordeeld zal worden, is zeer klein te achten volgens de KNMG met verwijzing hierbij naar een artikel van Gevers. Daarin haalt hij een uitspraak van het Centraal Medisch Tuchtcollege van 28 september 1972 (NJ 1973, 270) aan die stelt dat de beroepsplicht van de arts weliswaar kan nopen tot doorbreking van het geheim, maar laat het tegelijk aan diens “hoogst persoonlijke opvattingen” over of de omstandigheden dat eisen98. Civielrecht In een civiele procedure gevoerd tegen een psychotherapeut gaf de Rechtbank Assen een oordeel over de kwaliteit van de beslissing van een therapeut over het conflict van plichten99. De rechtbank was van mening dat de psychotherapeut ten onrechte had gezwegen over het feit dat zijn TBS-gestelde patiënt in therapie een (alarm)pistool had laten zien, waarmee hij dreigde iemand te vermoorden. Later vermoordde de TBS-gestelde man daadwerkelijk een (ander) persoon. Het Hof Leeuwarden oordeelde echter in hoger beroep dat een conflict van plichten ontbrak, omdat op het moment van tonen van het (alarm)pistool geen acuut dreigend gevaar aanwezig was100. 95 Duijst 2009, p. 18 Strikwerda 2004, p. 291 97 KNMG 2012 a, p. 17 98 Gevers 2003, p. 295 99 Rb. Assen 16 juli 2003, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht (2003) 27:323–327 100 Hof Leeuwarden 22 december 2004, LJN AS2157, zaaknr. 0300498. 96 40 Tuchtrecht De meeste klachten zijn van plegers die vinden dat zij schade hebben ondervonden door het handelen van de arts. In het verleden is het één keer voorgekomen dat een psychiater een tuchtrechtelijk verwijt werd gemaakt. De reden was dat hij ten onrechte zijn beroepsgeheim niet had doorbroken toen zijn patiënt meldde dat hij zijn vader zou gaan vermoorden en dit vervolgens ook daadwerkelijk deed. Overwogen werd dat het beroepsgeheim moet worden geschonden als zich een dreigend gevaar voor het leven van een ander voordoet en dit gevaar slechts kon worden bestreden door doorbreking van het beroepsgeheim101. Ook dit betrof een TBS-patiënt, net als de voorgaande casus, dus de vraag is of dit voor huisartsen ook van toepassing zou zijn. De IGZ heeft in 2007 een onderzoek gedaan naar de betrokkenheid van de hulpverlening in de zorg voor het meisje Gessica dat in stukken gehakt in de Maas werd teruggevonden. Er is geconcludeerd dat de huisartsen zijn tekortgeschoten in deze situatie. “Gegevens ten aanzien van behandeling van verschillende gezinsleden werden niet aan elkaar gekoppeld. De huisartsen hadden evenmin een compleet overzicht over de hulpverlening rondom het gezin”102. Er is echter geen aanklacht ingediend tegen de betreffende huisartsen. Het handelen van de hulpverlener in situaties van huiselijk geweld en kindermishandeling wordt ook in verband gebracht met de term ‘goed hulpverlenerschap’103. In de WGBO heeft de wetgever een opening gemaakt naar beroepsinhoudelijke normen. Artikel 7:453 BW luidt: ‘De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard'. Deze algemeen geformuleerde zorgplicht betekent dat de hulpverlener die zorg heeft te geven, die een redelijk bekwame vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben gegeven. Uitdrukkelijk wordt daarbij verwezen naar gedragsregels (zoals die van de KNMG), normen ontleend aan de wetenschap (bijvoorbeeld in rapporten van de Gezondheidsraad) en algemeen aanvaarde uitgangspunten die betrekking hebben op de hulpverlening aan specifieke categorieën van patiënten (zoals in het kader van de jeugdhulpverlening)104.Het opzettelijk verzaken van een zorgplicht is strafbaar volgens artikel 255 van het Wetboek van Strafrecht. 101 Heineman en Hubben 1998 IGZ 2007, p. 9 103 KNMG 2012 b, p. 101 104 Van Wijmen 2007, p.6 102 41 Vanuit de WGBO artikel 453 geredeneerd zou een arts aansprakelijk kunnen zijn als hij niet meldt daar waar het wel had gemoeten, omdat hij dan tekort schiet op het vereiste van goed hulpverlenerschap. Welke sancties zijn mogelijk in het geval dat de arts een richtlijn niet zou volgen? Onderscheid moet worden gemaakt tussen het al of niet gebruiken van een richtlijn en het al dan niet ‘slaafs’ volgen. In beginsel mag men van een arts verwachten dat hij een richtlijn gebruikt. Slaafs volgen van de richtlijn is echter niet altijd de beste handelwijze. De arts behoudt een eigen verantwoordelijkheid en zal in omstandigheden noodzakelijk moeten afwijken ter wille van verantwoorde zorg aan de patiënt. Als de arts echter niet-noodzakelijk afwijkt of weigert de richtlijn te gebruiken, kan hij aansprakelijk gesteld worden. Als hij daarbij strafrechtelijke normen schendt (mishandeling, dood door schuld) is hij strafrechtelijk aansprakelijk. Als hij tekortschiet in het leveren van verantwoorde zorg in termen van doeltreffendheid, doelmatigheid en patiëntgerichtheid is hij civielrechtelijk en ook tuchtrechtelijk aansprakelijk105. 105 Van Wijmen 2007, p. 6 42 Hoofdstuk 4. Discussie en conclusie Conflict van plichten verschilt per arts Volgens de wetgeving is het mogelijk om het beroepsgeheim te doorbreken vanwege bepalingen in de wet, toestemming van de patiënt en bij een conflict van plichten. Hiermee wordt het recht op zorg gewaarborgd. Sommige auteurs vinden de privacy van de patiënten belangrijker dan dit recht op zorg. Het innemen van een standpunt hierin heeft invloed op het melden van huiselijk geweld en kindermishandeling. Indien de privacy van een patiënt voorop wordt gesteld, zal de terughoudendheid om te melden groter zijn. Dit standpunt verschilt per huisarts. Dit komt terug in de voorwaarde van gewetensnood in het conflict van plichten waar de arts in moet verkeren. De geïnterviewde artsen raken niet zo snel in gewetensnood als het om partnergeweld gaat. Daar de norm van de KNMG dit onderschrijft zal een tuchtrechter hier niet vreemd van opkijken. Wel is de gewetensnood van artsen sneller aangesproken bij kinderen. Een andere belangrijke voorwaarde is het bepalen van ernstig gevaar. Dat er sprake is van ernstig gevaar en dat de patiënt niet te overreden is toestemming te geven aan een melding komt volgens de huisartsen zeer sporadisch voor. De geïnterviewde huisartsen hebben echter naar mijn idee geen vastomlijnd idee van ernstig gevaar. Het is meer een gevoel dan een gewogen checklist. Dit gevoel bepaalt in grote mate hun actiebereidheid in combinatie met hun gewetensnood. Aansprakelijkheid voor letsel Wat betreft het strafrecht lijkt het niet mogelijk om een arts aansprakelijk te stellen voor letsel op het gebied van huiselijk geweld en kindermishandeling. Opzet moet worden aangetoond. Hiervoor is nog nooit een arts veroordeeld. En als een gezinsvoogd, die nog dichter op een gezin staat dan een huisarts, niet aansprakelijk kan worden gesteld voor ernstige schade toegebracht aan het slachtoffer, dan lijkt het onwaarschijnlijk dat dit bij een huisarts wel kan gebeuren. Tuchtrechtelijk is ook nog niet voorgekomen dat een huisarts een tuchtrechtelijk verwijt heeft gekregen. Dit is wel in twee gevallen voorgekomen bij behandelaars van TBS-patiënten. Wat betreft de aansprakelijkheid indien het wetsvoorstel ‘Verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling’ is vastgesteld concludeer ik dat de huisarts zich extra goed 43 moet verantwoorden als er een incident is en hij geen meldcode in huis heeft. Maar nog steeds geldt zijn eigen inzicht en inschatting van het conflict van plichten. Ook al heeft hij toegang tot de hulpverlenende instanties, als hij het niet nodig vond om het slachtoffer daarmee in contact te brengen, dan zal de rechter dat respecteren zoals nu ook gebeurt. Niet melden is niet handelen? Dat een huisarts niet meldt wil niet zeggen dat hij de problemen van huiselijk geweld en kindermishandeling negeert. Integendeel, melden wordt veelal alleen als uiterste noodmaatregel genomen als alle trajecten zijn geprobeerd. De meeste huisartsen zijn vrij actief in het hulpverlenen aan patiënten met last van huiselijk geweld en /of kindermishandeling en hebben een hulpverleningsnetwerk opgebouwd. Sommigen gebruiken het beroepsgeheim en hun vertrouwensrelatie expliciet om de patiënt bij hen hun geheim te laten bespreken wat ze met niemand anders durven. Melden zonder toestemming Sommige huisartsen willen per se toestemming van de (volwassen) patiënt en als ze dat niet krijgen dan melden ze niet. Dit om het vertrouwen van de patiënt niet te verliezen maar ook omdat zij op het standpunt staan dat volwassenen oud en wijs genoeg zijn om zelf te beslissen over hun situatie. Volgens de GGD blijkt uit onderzoek dat slachtoffers van huiselijk geweld zodanig gevangen zitten in het geweld dat zij er op eigen kracht niet uit kunnen komen. Dit gegeven zou misschien het standpunt van deze artsen kunnen beïnvloeden. De meldcode is een middel om artsen te dwingen om over huiselijk geweld en kindermishandeling na te denken en zich te verdiepen in het lokale en regionale hulpaanbod. De meeste artsen hebben dit al op het netvlies en voor hen zal de meldcode weinig veranderen aan het handelen. De meeste huisartsen zijn er niet van op de hoogte dat het meldrecht voor kindermishandeling is opgenomen in de Wet op de Jeugdzorg. In feite is deze wettelijke bepaling overbodig, omdat melden van kindermishandeling mogelijk is op basis van een conflict van plichten. Aangezien de meeste huisartsen er niet van op de hoogte zijn dat het meldrecht voor kindermishandeling is opgenomen in de Wet op de Jeugdzorg lijkt het onwaarschijnlijk dat dit invloed heeft op hun handelen in een conflict van plichten. 44 Het opnemen van een meldrecht voor professionals voor gevallen van huiselijk geweld zal vermoedelijk fundamenteel niet veel veranderen aan het handelen van artsen omdat het meldrecht bij kinderen ook weinig van betekenis is bij de huisartsen uit mijn onderzoek. Juridische drempels De enige mogelijke juridische drempel die ik heb gevonden als belemmering voor huisartsen om te melden is dat de patiënt het recht heeft om (een gedeelte van) het dossier te laten verwijderen. Hiermee kan de patiënt met een schone lei beginnen bij een andere huisarts en waarmee kan een huisarts zich dan verdedigen tijdens een aanklacht. Een huisarts kan zich hierdoor geremd voelen om te melden. Het is niet bekend hoeveel dit voorkomt. Vrijwel alle huisartsen geven aan dat zij juridische drempels van relatief klein belang vinden. Wat is de betekenis van het beroepsgeheim voor huiselijk geweld en kindermishandeling? Het beroepsgeheim speelt een grote rol in de problematiek van huiselijk geweld en kindermishandeling. Het wordt door sommige artsen uit het onderzoek gebruikt als middel om de patiënt te laten praten. Het belemmert de aanpak van de hulpverlening niet omdat de meeste huisartsen niet bevreesd zijn om een bepaalde wet te overtreden en ook weinig kennis of interesse hebben van/over het medisch tuchtrecht. Het is wel zo dat huisartsen zeer zuinig omgaan met het doorbreken van het beroepsgeheim omdat zij ten eerste proberen de patiënt zelf in een hulpverleningstraject te krijgen. Ten tweede, als de patiënt het niet wil dan zijn de huisartsen die dit (uiteindelijk) respecteren groter in aantal dan degenen die wel gaan optreden voor de patiënt. Dit is hun interpretatie van gewetensnood. Ten derde hangt dit af van hun inschatting van ernstig gevaar. Bij de huisartsen uit het onderzoek was dit voornamelijk een gevoelskwestie en mogelijk worden hierdoor bepaalde gevallen onderschat. Tekortkomingen van het onderzoek Er zijn te weinig respondenten (n=12) om dwarsverbanden te maken met variabelen over de achtergrond van de huisarts zoals werkervaring en leeftijd. De populatie is gering gezien het totaal aantal huisartsen in Rotterdam-Rijnmond. 45 Hoofdstuk 5. Aanbevelingen De aanbevelingen voor de GGD Rotterdam op basis van dit onderzoek zijn als volgt: Wat betreft volwassenengeweld zijn er geen cijfers bekend over het aantal meldingen dat afkomstig is van huisartsen. Dit zou beter gemonitord kunnen worden. Het lage aantal meldingen vanuit de huisarts lijkt verklaarbaar omdat de huisarts al zijn weg vindt in het hulpverleningstraject en omdat huisartsen meldingen meestal doen als het echt niet anders meer kan. Dit zijn volgens hen uitzonderlijke gevallen dat ze met de patiënt niet verder komen en er sprake is van ernstig gevaar. De GGD Rotterdam zou in plaats van naar meldingen daarom zich beter kunnen richten naar hoeveel adviesvragen er zijn vanuit huisartsen. Dit duidt de mate van overleg aan en dus in hoeverre het AMK en het ASHG betrokken zijn in het hulpverlenersnetwerk van de huisarts. Juridische drempels lijken geen grote barrière te zijn. De GGD Rotterdam zou nader onderzoek kunnen doen naar het opeisen van het dossier door vertrekkende patiënten en hoe te voorkomen dat patiënten gedeeltes van het dossier laten verwijderen zodat zij bij een andere huisarts met een schone lei kunnen beginnen. Daarnaast zou de GGD Rotterdam de beeldvorming van huisartsen kunnen beïnvloeden met betrekking tot de gewetensnood die huisartsen ervaren aangaande slachtoffers van partnergeweld. Ook zou er meer aandacht besteed kunnen worden aan het meten van ernstig gevaar door huisartsen om ze te ondersteunen in hun inschatting van conflict van plichten. Allerlei andere hiaten in de signalering en hulpverlening worden genoemd. Ook dit is nuttige informatie: 1) Het actief benaderen van huisartsen over patiënten in de praktijk doet het AMK regelmatig. Van het ASHG wordt minder gehoord. Terwijl de huisarts ook baat heeft om dergelijk informatie te krijgen over hun patiënten. Mogelijk zou dit nog een nader onderzoek waard zijn. 2) Het is voor de huisarts niet gemakkelijk om bij een vermoeden achter de precieze situatie te komen. Dit heeft te maken met kennis en ervaring. Nascholing en voorlichting zou deze drempel kunnen verhelpen. Ook de huisartsenopleiding zou hieraan aandacht moeten besteden. 46 3) Het duurt soms te lang voordat er iets met een melding wordt gedaan. Huisartsen hebben er dan veel moeite voor moeten doen en het is funest voor toekomstige meldingen als actie vervolgens achterwege blijft. 4) Instanties zijn soms te bureaucratisch en spelen niet in op de situatie. Dit betekent het verminderen van regeldruk in de hulpverlening. 5) Veel Marokkaanse en Turkse vrouwen denken dat de informatie in de spreekkamer niet geheim blijft. In communicatie en voorlichting naar de Marokkaanse en Turkse gemeenschap zou hieraan aandacht kunnen worden besteed. 6) Indien het slachtoffer aangifte doet van verkrachting binnen het huwelijk, worden veel zaken geseponeerd omdat er te weinig zichtbaar letsel is. 47 Literatuurlijst Alink et al 2011 L. Alink, R. van Ijzerdoorn, M. Bakermans-Kranenburg, F. Pannebakker, T. Vogels en S. Euser, Kindermishandeling anno 2010. De tweede nationale prevalentiestudie. Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen (NPM 2010), Leiden: Universiteit van Leiden en TNO, 2011. Jaarverslag AMK 2010 Jeugdzorg Nederland, Jaarverslag AMK 2010, Zwolle: Zalsman, 2011. Van Berlo et al 2011 W. van Berlo, S. de Haas, N. van Oosten, L. van Dijk, L. Brants, S. Tonnon, O. Storms, Beperkt Weerbaar. Een onderzoek naar seksueel geweld bij mensen met een lichamelijke, zintuiglijke of verstandelijke beperking, Utrecht: Rutgers WPF/MOVISIE, 2011. Boeije 2005 H. Boeije, Analyseren in kwalitatief onderzoek, Amsterdam: Boom Juridische uitgevers, 2005. De Boer 2005 M. de Boer, Juridische aspecten van huiselijk geweld, informatie voor slachtoffers en hun adviseurs, informatieblad van Transact, in opdracht van het ministerie van Justitie, 2005. Boerefijn van der Liet-Senders en Loenen 2000 I. Boerefijn, M.M., van der Liet-Senders en T. Loenen, Het voorkomen en bestrijden van geweld tegen vrouwen : een verdiepend onderzoek naar het Nederlandse beleid in het licht van de verplichtingen die voortvloeien uit het Vrouwenverdrag, 's-Gravenhage : Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, 2000. Ceelen et al 2010 M. Ceelen, T. Dorn, M. Buster, K. de Keijzer en U. Reijnders, ‘Signalering van lichamelijke mishandeling’, Huisarts En Wetenschap 2010, 53 (9): p. 479-83. Clement Smits en den Bandt 2009 C. J. Clement, M.W. Smits en M. den Bandt, ‘Stichting Zijweg , de rol van de (huis)arts bij de aanpak van partnergeweld bezien vanuit de invalshoek van ervaringsdeskundigen’, Bijblijven 2009, 25 (5): p. 45-52. Crul en Rijksen 2007 B.V.M. Crul en W.P. Rijksen, ‘Publicatiedrang’, Medisch Contact 26 januari 2007, 62 nr. 4. Van Doorn-van den Heuvel en Eekhof 2007 M. van Doorn-van den Heuvel en J.Eekhof, ‘Vrouwen, huiselijk geweld en de huisarts’, Huisarts En Wetenschap 2007, 50 (11): p. 812-3. 48 Drijber Reijnders en Ceelen 2009 B. Drijber, U. Reijnders en M. Ceelen, ‘Vrouwelijke slachtoffers van huiselijk geweld zoeken meestal geen hulp bij de huisarts’, Huisarts En Wetenschap 2009, 52 (1):p. 6-10. Duijst 2007 W.L.J.M. Duijst, ‘Medisch Beroepsgeheim en aansprakelijkheid’, Nederlands Juristenblad, 2007, 1356, nr. 26, p. 1582-1587. Duijst 2009a W.L.J.M. Duijst, Praktijkboek geheimhouding en informatieverstrekking in de zorg, Apeldoorn/Antwerpen: Maklu, 2009. Duijst 2009b W.L.J.M. Duijst, Gezondheidsstrafrecht, Deventer: Kluwer, 2009. Duijst en Schalken 2004 W.L.J.M. Duijst en T. M. Schalken, De plicht om af te zien van het verschoningsrecht of: waar het medisch beroepsgeheim moet wijken voor de opsporing. Beschouwingen naar aanleiding van het arrest van de Hoge Raad d.d. 29 juni 2004. De Graaf 2005 A. de Graaf, ‘Scheiden, motieven, verhuisgedrag en aard van de contacten’ CBS Bevolkingstrends, 4e kwartaal 2005: p. 39-46. De Graaf en Lameer 1995 F. de Graaf en C. Lameer (red.), Medisch beroepsgeheim onder druk, Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 1995. Gevers 2003 J.K.M. Gevers, ‘Derden waarschuwen voor gevaar: een kwestie van mogen of moeten?’, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezichtspunt 2003, nr. 8. Gevers 2004 J.K.M. Gevers, ‘Hulpverlener en kindermishandeling’, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2004, 28: p. 238–245. Hazewinkel Suringa 1959 D. Hazewinkel-Suringa, De doolhof van het beroepsgeheim, Haarlem: Tjeenk Willink & Zoon, 1959. Heijden 2009 P.G.M. van der Heijden, M.J.L.F. Cruyff & G.H.C. van Gils, Omvang van huiselijk geweld in Nederland, Universiteit van Utrecht, 2009. 49 Heineman en Hubben 1998 M.E.F. Heineman en J.H. Hubben, De psychiater in de medische tuchtrechtspraak 1989-1997, uitspraak 1266, Den Haag: Koninklijke Vermande 1998. Reeks gezondheidsrecht ; nr. 9 Van Herten 1995 J.H.S. van Herten, Medisch Beroepsgeheim, Nijmegen: van Herten Stichting, 1995. Inspectie voor de Gezondheidszorg 2007 Inspectie voor de Gezondheidszorg, Zorgverlening door Jeugdgezondheidszorg, GGZ en huisartsen aan Gessica vanuit het perspectief van een veilige ontwikkeling van het kind’, Den Haag: augustus 2007. De Jong, Bottema en Van de Vathorst 1999 E. de Jong, R. Bottema en S. van de Vathorst, Wet of geweten, Medisch Contact 1999 (54), nr 42. P. 1430-1433. Jongebreur, Lindenberg en Plaisier 2011 W. Jongebreur, R. Lindenberg en J. Plaisier, Landelijk beleid huiselijk geweld, theoriegestuurde evaluatie periode 2002-2011, Barneveld: Ministerie van Veiligheid en Justitie, WODC, 2011. Kastelein 2008 W. R. Kastelein, ‘Toenemende druk op artsen om te spreken of te zwijgen; recente juridische ontwikkelingen rond beroepsgeheim en verschoningsrecht’, Ned Tijdschr Geneeskd., 1 maart 2008, 478-482. Van der Knaap en Bogaerts 2010 L.M. van der Knaap en S. Bogaerts, ‘Mannen en vrouwen als plegers van huiselijk geweld’, Justitiële Verkenningen december 2010, 36 (8): p.46-61, Den Haag: Boom Juridische uitgevers. KNMG 2011a Factsheet beroepsgeheim bij strafrecht [Internet] KNMG, augustus 2011 [aangehaald op 1012-2011]. Bereikbaar op www.knmg.nl/dossier/beroepsgeheim. KNMG 2011b Brief aan Tweede Kamer over wetsvoorstel herziening maatregelen kinderbescherming (kamerstukken II, 2008/09, 32015), Utrecht: Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, 31 januari 2011. KNMG 2012 a Handreiking Beroepsgeheim en politie/justitie, Utrecht: Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, februari 2012. 50 KNMG 2012 b KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld, Utrecht: Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, maart 2012. Kroes en Trijsburg 2006 S. Kroes en W. Trijsburg, ‘Naar een integratieve behandeling op maat bij partnergeweld’, Tijdschrift voor Psychotherapie 2006 (32): p. 395-416. Lamé 2011 J. Lamé (red.), Spookrijders in de zorg, Delft: Eburon, 2011. Leenen, Gevers en Legemaate 2007 H.J.J. Leenen, J.K.M Gevers en J. Legemaate, Handboek gezondheidsrecht deel I, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2007. Leenen, Dute en Kastelein 2008 H.J.J. Leenen, J.C.J. Dute en W. R. Kastelein, Handboek gezondheidsrecht deel II, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2008. Crul en Legemaate 2007 B.V.M. Crul en L. Legemaate, ‘Het beroepsgeheim van de verdachte arts (2)’, Medisch Contact nr. 46 - 13 november 2007, p. 1908 – 1910. Lo Fo Wong 2004 S. H. Lo Fo Wong, ‘Vrouwen en pijn. De rol van seksueel misbruik en partnergeweld’, Pijn Info, Bohn Stafleu van Loghum: p. 1313-1316, 2004. Lo Fo Wong 2009 S. H. Lo Fo Wong, ‘Partnergeweld en de rol van de huisarts’, Bijblijven 2009, 25 (5): 16-23. Luitse 1995 S. Luitse, ‘Medisch beroepsgeheim en de tuchtrechter’, In: F. de Graaf en C. Lameer (red.), Medisch beroepsgeheim onder druk, Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 1995. Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling Rotterdam-Rijnmond 2011 GGD Rotterdam-Rijnmond, Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling RotterdamRijnmond, Rotterdam sep 2011. De Melker 2001 R.A. de Melker, ‘Analyse van expertiserapporten van één huisarts-deskundige bij tuchtzaken en schadeclaims tegen huisartsen (1994-2000): lessen voor de praktijk’, Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:1019-23. Ministerie van Justitie 2002 Nota ‘Privé geweld - Publieke zaak’. Den Haag: Hega Offset, april 2002. 51 Movisie 2009 Factsheet Ouderenmishandeling [Internet] Movisie, mei 2009 [aangehaald op 15-06-2012] Bereikbaar op www.movisie.nl. Movisie 2011a Cijfers over ouderenmishandeling 2010 [Internet] Movisie, dec 2011 [aangehaald op 15-062012] Bereikbaar op www.movisie.nl. Movisie 2011b Factsheet Huiselijk geweld: aard en omvang, gevolgen, hulpverlening en aanpak [Internet] Movisie, mei 2011 [aangehaald op 9-12-2011] Bereikbaar op www.movisie.nl. Openbaar Ministerie Rotterdam/Dordrecht 2010 Openbaar Ministerie Rotterdam/Dordrecht, Terugblik 2009 Vooruitblik 2010, Rotterdam, januari 2010 Veiligheidsrapportage Rotterdam-Rijnmond 2012 Begeleidingscommissie Integrale Veiligheid en de Politie Rotterdam-Rijnmond, in opdracht van het Regionaal College Rotterdam-Rijnmond, Veiligheidsrapportage Rotterdam-Rijnmond 2012, april 2012. Römkens 2010 R. Römkens, ‘Omstreden gelijkheid; over de constructie van(on)gelijkheid van vrouwen en mannen in partnergeweld’, Justitiële Verkenningen 36 (8): Den Haag, Boom Juridische uitgevers, december 2010, p.11-32. Roscam Abbing 1995 H.D.C. Roscam Abbing, ‘Privacy, medisch beroepsgeheim en (internationale) uitwisseling van gegevens’, in: F. de Graaf en C. Lameer (red.), Medisch beroepsgeheim onder druk, Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 1995. Strikwerda 2008 L. Strikwerda, ‘Wie kan verantwoordelijkheid dragen voor de dood van Savannah?’, rubriek Rechtspraak Delikt en Delinkwent 2008, 23.1, p. 291. Tierolf en Smit 2011 B. Tierolf en W. Smit, Kinderen in Tel over kindermishandeling, Utrecht: Verwey-Jonker Instituut, 2011. Van Veen, De Jong en Kastelein 2004 E.-B. van Veen, E.J.C. de Jong en W.R. Kastelein, ‘Het beroepsgeheim in de individuele gezondheidszorg’ in: Het beroepsgeheim, continuïteit en verandering (Preadvies uitgebracht 52 ten behoeve van de jaarvergadering van de Vereniging voor Gezondheidsrecht op 23 april 2004), Den Haag: SDU Uitgevers, 2004. Van der Veen & Bogaerts 2010 (methode en resultaten) H.C.J. van der Veen en S. Bogaerts, ‘Het landelijke onderzoek huiselijk geweld 2010: De methode en de belangrijkste resultaten’, Justitiële Verkenningen 36 (8): Den Haag: Boom Juridische uitgevers, december 2010, p. 33-45. Van der Veen & Bogaerts 2010 (eindrapport) H.C.J. van der Veen en S. Bogaerts, Huiselijk geweld in Nederland. Overkoepelend syntheserapport van de vangst-hervangst-, slachtoffer- en daderonderzoek 2007-2010. WODC, International Victimology Institute Tilburg (INTERVICT), Den Haag: Boom Juridische uitgevers, 2010. Veilig thuis 2011 GGD Rotterdam-Rijnmond, Veilig thuis, Actieprogramma aanpak huiselijk geweld en kindermishandeling centrumgemeente Rotterdam 2011-2014, Rotterdam: 2011. Vellinga-Schootstra 2009 F. Vellinga-Schootstra, ‘Het medisch verschoningsrecht in strafzaken’, Delikt en Delinkwent 2009, 60, p. 815-841. Van Wijk 1995 G.J.M. van Wijk, ‘Medisch beroepsgeheim en het straf(proces)recht’, in F. de Graaf en C. Lameer (red.), Medisch beroepsgeheim onder druk, Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 1995. Van Wijmen 2007 F.C.B. van Wijmen, ‘Ontwikkelingen kwaliteit beroepsuitoefening’, Regelgeving beroepsuitoefening gezondheidszorg april 2004, Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2007. Van der Zalm 2009 G. van der Zalm, ‘Achtergronden van huiselijk geweld.’ Bijblijven 2009, 25 (5): p. 8-15. 53 Regelgeving (Ministerie van VWS). 2008. Kamerbrief ‘Mei 2008: Literatuurverkenning ervaringen meldplicht in het buitenland’ aan de Tweede Kamer, 03-09-2008. (Ministerie van VWS). 2011. Kamerbrief ‘Aanpak van geweld in afhankelijkheidsrelaties’van staatssecretaris Veldhuijzen van Zanten-Hyllner (VWS) aan de Tweede Kamer, 14-12-2011. (Raad van Europa) Europees Verdrag voor de bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden. Rome, 1950. (Tweede Kamer). 1998. Regels inzake de bescherming van persoonsgegevens (Wet bescherming persoonsgegevens), MEMORIE VAN TOELICHTING, ’s-Gravenhage, 25 892, nr. 3. (Tweede Kamer). 2010. Gewijzigde motie Dille en Van der Burg over omzetten van de huidige meldcode kindermishandeling in een wettelijke meldplicht voor beroepskrachten (ter vervanging van 32500 XVI, nr. 52) , ’s-Gravenhage 32 500 XVI, nr. 83. (Tweede Kamer). 2011. Verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling, VOORSTEL VAN WET, ’s-Gravenhage 33 062, nr. 2. (Tweede Kamer). 2011. Verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling, MEMORIE VAN TOELICHTING, ’s-Gravenhage 2011, 33 062, nr. 3. (Tweede Kamer). 2011. Verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling, ADVIES RAAD VAN STATE EN NADER RAPPORT,’s-Gravenhage 2011, 33 062, nr. 4. (United Nations) International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights, 16-121966. Rechtspraak HR 21 april 1913 NJ 1913, 958 HR 14 okt 1986 NJ 1987, 490 HR 20 juni 1988 NJ 1989, 213 HR 23 nov 1990 NJ 1991, 128 HR 30 nov 1999 NJ 2000, 438. HR 29 juni 2004 NJ 2005, 273; HR 24 januari 2006 NJ 2006, 109. HR 9 mei 2006 NJ 2006, 622 HR 21 okt 2008 NJ 2008, 630 HR 5 juli 2011 NJ 2011, 416 54 CMT 28 september 1972 NJ 1973, 270 Rechtbank Assen 16 juli 2003 Hof Leeuwarden 22 december 2004, LJN AS2157, zaaknr. 0300498 Rechtbank 's-Gravenhage, 11 november 2007, LJN: BB8016 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam 31 januari 2006 55 Afkortingen AMK Advies- en Meldpunt Kindermishandeling ASHG Advies en Steunpunt Huiselijk Geweld BIG Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg BW Burgerlijk Wetboek CBO Centraal BegeleidingsOrgaan CJG Centrum voor Jeugd en Gezin CMT Centraal Medisch Tuchtcollege EVRM Europees Verdrag voor de bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden FHG Familiaal Huiselijk Geweld HR Hoge Raad IGZ Inspectie voor de GezondheidsZorg KNMG Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst RTG Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg VWS Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport WBP Wet Bescherming Persoonsgegevens Wet BIG Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg WGBO Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst WJ Wet op de Jeugdzorg WMO Wet Maatschappelijke Ondersteuning WvSr Wetboek van Strafrecht WvSV Wetboek van Strafvordering 56 Bijlage I Vragenlijst huisartsen Houding 1) Wordt u in de praktijk geconfronteerd met signalen van geweld in afhankelijkheidsrelaties? 2) Hoe probeert u signalen op te vangen van geweld in afhankelijkheidsrelaties? 3) Als u signalen opmerkt probeert u deze te bespreken met uw patiënt? 4) Wat verstaat u onder (ernstig) gevaar? 5) Bent u bekend met het ASHG en het AMK? 6) Wat vindt u belangrijker: de privacy van de patiënt of het goed hulpverlenerschap? Handelingen 7) Als u signalen opmerkt probeert u de patiënt door te verwijzen naar hulpverlenende instanties? 8) Als u denkt dat er sprake is van geweld en u vermoed dat dit gevaar gaat opleveren voor de patiënt komt u dan in actie? 9) Heeft u wel eens een melding gemaakt van huiselijk geweld of kindermishandeling? 10) Hoeveel melding heeft u doorgegeven in de afgelopen twaalf maanden? 11) Was er wel of geen toestemming van de patiënt? 12) Wat verstaat u onder toestemming? 13) Neemt u contact op met een professional, bv een andere arts of met het ASHG/AMK? 14) Overlegt u met collega’s over signalen van huiselijk geweld en kindermishandeling? Juridische drempels: 15) Bent u bekend met de KNMG meldcode Kindermishandeling en Volwassenengeweld? 16) gebruikt u deze, kent u andere richtlijnen? 17) Bent u bekend met het feit dat het meldrecht voor kindermishandeling beschreven is in de Wet op de Jeugdzorg? 18) Maakt het voor u uit of het gaat om een volwassene of een kind met betrekking tot het melden zonder toestemming? 19) Bent u bekend met de handelswijze als u geen toestemming heeft van de patiënt? 20) Hoe denkt u dat de tuchtrechter dit beoordeelt? 21) Bent u bevreesd dat u door het in actie te komen en een melding door te geven de Wet Persoonsgegevens/BiG/Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst overtreedt? 22) Zou u baat hebben bij een juridische ondersteuning? 57 23) Hoe schat u de zwaarte in van de juridische drempels tov andere drempels om te melden? 24) Heeft u nog juridische problemen in het kader van het beroepsgeheim en huiselijk geweld die u wilt toevoegen? Achtergrondinformatie huisarts Man Vrouw Leeftijd 30-39 jaar 40-49 jaar 50-59 jaar ≥ 60 jaar Huisartsgeneeskundige werkervaring < 10 jaar 10-19 jaar 20-29 jaar ≥ 30 jaar Duur huidige werkweek < 24 uur 25-32 uur 33-40 uur ≥ 40 uur Type praktijk Solopraktijk Duo/groepspraktijk 58 Bijlage II Achtergrondinformatie respondenten (12) Geslacht: Vrouw: 8 Man: 4 Type praktijk: Groeps/duopraktijk: 10 Solopraktijk: 2 Leeftijd 30-39 jaar 1 40-49 jaar 4 50-59 jaar 4 ≥ 60 jaar 3 Huisartsgeneeskundige werkervaring < 10 jaar 1 10-19 jaar 4 20-29 jaar 4 ≥ 30 jaar 3 Duur huidige werkweek < 24 uur 1 25-32 uur 4 33-40 uur 3 ≥ 40 uur 4 Geografische verdeling: Deelgemeente Noord Crooswijk Hoogvliet Barendrecht Feijenoord Charlois IJsselmonde Overschie Delfshaven Aantal huisartsen 2 1 1 2 1 1 2 1 1 59
