Europees Schadeformulier Nederlands-Turks
advertisement
Schadeformulier De handtekening onder dit formulier betekent geen erkenning van aansprakelijkheid, doch dient slechts ter vaststelling van de identiteit en de omstandigheden teneinde de regeling te bespoedigen. 2 Land · Plaats · Straat: 1 Datum van de aanrijding Tijd 3 Gewonden, incl. lichtgewonden neen 4 Materiële schade aan andere voertuigen dan A en B: andere objecten dan voertuigen neen neen ja ja Voertuig A 6 Verzekeringnemer/verzekerde Toedracht (zie verzekeringspolis) - 6 Verzekeringnemer/verzekerde Zet een kruis (X) in elk van de betreffende vakjes, Voornaam * Doorhalen wat niet van toepassing is. Straat Land Telefoon of e-mailadres 7 Voertuig Motorvoertuig: Aanhanger: Merk , type Kenteken / verz. plaat Land van registratie Kenteken / verz. plaat Land van registratie 8 Verzekeringsmaatschappij (zie verzekeringspolis) Naam Polisnummer * stond geparkeerd / stil 1 2 * reed weg uit parkeerstand / opende een portier 2 3 ging parkeren 3 4 *reed weg van een parkeerplaats, een uitrit, een onverharde weg 4 5 *was bezig een parkeerplaats, een inrit, een onverharde weg op te rijden 5 6 wilde een rotonde oprijden 6 reed op een rotonde 7 7 9 Nummer groene kaart Verzekeringspolis botste op achterzijde, in dezelfde richting en op dezelfde rijstrook rijdend reed in dezelfde richting en op een andere rijstrook veranderde van rijstrook 10 van tot Filiaal (of bureau of agent) Adres Land Telefoon of e-mailadres Is de materiële schade aan het voertuig op grond van de polis verzekerd ? neen (zie rijbewijs) ja 8 9 10 11 haalde in 11 12 ging rechtsaf 12 13 ging linksaf 13 14 reed achteruit 14 15 kwam op een rijbaan bestemd voor het tegemoetkomend verkeer 15 16 kwam van rechts (op een kruising) 16 17 lette niet op een voorrangsteken of een rood verkeerslicht 17 Naam Voornaam Geboortedatum Adres Straat B 1 8 of groene kaart geldig Toedracht A 13 Categorie (A, B, ...) Rijbewijs geldig tot: 10 Geef met een pijl de plaats aan waar het voertuig A het eerst werd geraakt. 7 Voertuig Motorvoertuig: Aanhanger: Merk, type Kenteken / verz. plaat Kenteken / verz. plaat Land van registratie Land van registratie 8 Verzekeringsmaatschappij (zie verzekeringspolis) Naam Polisnummer Nummer groene kaart. Verzekeringspolis of groene kaart geldig van tot Filiaal (of bureau of agent) Adres Land Telefoon of e-mailadres Is de materiële schade aan het voertuig op grond van de polis verzekerd? 9 Bestuurder neen ja (zie rijbewijs) Geboortedatum Adres Land Telefoon of e-mailadres Rijbewijsnummer Categorie (A, B, ...) Rijbewijs geldig tot: 10 Geef met een pijl de plaats aan waar het voertuig B het eerst werd geraakt. Situatieschets: 11 Zichtbare schade aan voertuig A: 14 Eigen opmerkingen: Land Telefoon of e-mailadres Voornaam Goed aangeven: 1. verloop van de rijbanen 2. rijrichting van voertuigen A en B 3. hun positie op het moment van de botsing 4. de verkeerstekens 5. de straatnamen (of wegen) Rijbewijsnummer Postcode Naam Situatieschets van de aanrijding Land Telefoon of e-mailadres Vermeld het aantal aangekruiste vakjes (zie verzekeringspolis) Naam om de schets te verduidelijken. Voornaam 9 Bestuurder Voertuig B 12 Naam Postcode ja 5 Getuigen: naam, adres, telefoon 11 Zichtbare schade aan voertuig B: 15 A Handtekening bestuurders 15 B 14 Eigen opmerkingen: KAZA RAPORU 1 Kaza tarihi Bu rapordaki tüm bilgiler durum tespitine yöneliktir ve hiçbir şekilde suç kabulünü içermez. 2 Posta Kodu / Şehir Saati 3 Yaralı, hafif yaralılar dahil hayır 4 Hasar A ve B haricinde başka taşıtlarda da hasar var mı? Taşıtlardan başka nesnelerde de hasar var mı? hayır hayır evet evet TAŞIT A * sigorta belgesine bakınız 6 Sigortalının* KAZA HAKKINDA BİLGİLER 12 Soyadı Adı TAŞIT B Ülke * sigorta belgesine bakınız 6 Sigortalının* Taslağın doğru anlaşılabilmesi icin uygun olanı bir çarpı ile işaretleyiniz. Soyadı Adı Uygun olmayan olasılığın üzerini çiziniz.: Adresi Posta Kodu Adresi A Kaza nasıl gerçekleşti? B Posta Kodu 1 taşıt park edilmiş durumdaydı 1 Telefon veya e-mail 2 park yerinden çıkıyordu / arabanın kapısını açıyordu 2 3 park ediyordu 3 4 park yerinden, özel bir alandan, bir yoldan çıkıyordu 4 5 bir park yerine, özel bir alana, bir yola girmeye başlamıştı 5 6 bir göbeğe giriyordu 6 7 bir göbekte hareket halindeydi 7 8 aynı yönde ve aynı konvoyda hareket halindeyken arkadan çarptı 8 9 aynı yönde ama başka bir konvoyda hareket halindeydi 9 10 şerit değiştiriyordu 10 11 solluyordu 11 12 sağa dönüyordu 12 13 sola dönüyordu 13 Ülke 14 geri geri hareket halindeydi 14 Ülke Telefon veya e-mail 15 karşı yönden gelen trafiğe ayrılmış şeride geçiyordu 15 Telefon veya e-mail 16 sağdan geliyordu (kavşakta) 16 17 öncelikli geçiş hakkına veya kırmızı trafik ışığına uymadı 17 Telefon veya e-mail 7 Taşıta ait bilgiler MOTORLU TAŞIT: RÖMORK: Markası, tipi Plaka no Plaka no Ruhsatı veren ülke Ruhsatı veren ülke (sigorta belgesine bakınız) 8 Sigorta şirketinin Adı Sigorta no Yeşil kart no Sigorta belgesinin veya yeşil kartın geçerlilik süresi ’den ’ye kadar Temsilci (veya büro ya da acenta) Adresi Taşıtta meydana gelen hasar sözleşme kapsamında sigortalı mı? hayır evet 9 Sürücünün (sürücü belgesine bakınız) Soyadı Adı Doğum tarihi Adresi 13 Ülke İşaretlenmiş karelerin sayısını belirtiniz Kategori (A, B, ...) tarihine kadar geçerlidir 10 Taşıt A’daki ilk çarpışma noktasını ok işaretiyle belirtiniz MOTORLU TAŞIT: RÖMORK: Markası, tipi Plaka no Plaka no Ruhsatı veren ülke Ruhsatı veren ülke (sigorta belgesine bakınız) 8 Sigorta şirketinin Adı Sigorta no Yeşil kart no Sigorta belgesinin veya yeşil kartın geçerlilik süresi ’den ’ye kadar Temsilci (veya büro ya da acenta) Adresi Taşıtta meydana gelen hasar sözleşme kapsamında sigortalı mı? hayır evet 9 Sürücünün (sürücü belgesine bakınız) Doğum tarihi Adresi Çarpışma anını belirten taslak Ülke Telefon veya e-mail Sürücü belgesi no Kategori (A, B, ...) Sürücü belgesi tarihine kadar geçerlidir 10 Taşıt B’daki ilk çarpışma noktasını ok işaretiyle belirtiniz Taslağınız: 11 Taşıt A’daki görünür hasar 14 Kendi açıklamalarınız 7 Taşıta ait bilgiler Adı Lütfen belirtiniz: 1. Şeritlerin güzergahını 2. A ve B taşıtlarının hareket yönünü (ok işaretiyle) 3. Çarpışma anındaki pozisyonları 4. Trafik işaretlerini 5. Cadde ve sokak isimlerini Sürücü belgesi no. Ülke Soyadı Taslağınızı sonra tr.accidentsketch.com adresinde tanmamlayınız Telefon veya e-mail Sürücü belgesi evet 5 Tanıklar: İsim, adres, telefon 11 Taşıt B’deki görünür hasar 15 A Sürücülerin imzası 15 B 14 Kendi açıklamalarınız
