Rev Dutch Iron Text.qxd

Transfusie
afhankelijke
ijzerstapeling
en MDS:
een handleiding
voor patiënten
Tweede editie
the myelodysplastic syndromes foundation, inc.
Uitgegeven door The Myelodysplastic Syndromes Foundation, Inc.
Transfusieafhankelijke ijzerstapeling en
myelodysplastisch syndroom:
een handleiding voor patiënten
Inhoudsopgave
Transfusies voor anemie
2
Loop ik het risico van ijzerstapeling?
3
Wat is ijzerstapeling precies?
3
Hoe wordt ijzerstapeling behandeld?
3
Desferal® (deferoxamine)
4
Exjade® (deferasirox)
5
Andere geneesmiddelen tegen ijzerstapeling
6
Zijn er bijwerkingen mogelijk bij de
behandeling van ijzerstapeling?
6
Wat voor praktische maatregelen kan ik nemen
om ijzerstapeling te helpen verlagen?
7
Referenties
8
Aanvullende informatiebronnen
8
Neem contact op met The MDS Foundation
8
Uitgegeven door The Myelodysplastic Syndromes Foundation, Inc., ©2007
1
Transfusieafhankelijke ijzerstapeling en MDS:
een handleiding voor patiënten
In de vroege stadia van myelodysplastisch syndroom (MDS) lijden veel patiënten
aan bloedarmoede (anemie). Dit veroorzaakt klachten zoals moeheid, bleekheid
en kortademigheid. Bij bloedonderzoek in het laboratorium wordt een laag
hematocriet gevonden (wat de maatstaf is voor de rode bloedcellen in het
lichaam), en een aanhoudend laag gehalte aan hemoglobine, een bloedeiwit dat
zuurstof naar de lichaamsweefsels vervoert.
Ongeveer 80% van de patiënten bij wie MDS wordt vastgesteld, lijden aan
anemie. Sommige patiënten met anemie ontvangen regelmatig rode
bloedceltransfusies ter voorkoming van de vermoeidheid die gewoonlijk met
anemie gepaard gaat. Ofschoon deze anemie zelden een bedreiging voor het
leven vormt, kan het desondanks de levenskwaliteit van een patiënt aanzienlijk
verlagen. Hierom bevelen de meeste artsen bloedtransfusies aan voor patiënten
met ernstige anemie.
Transfusies voor anemie
Anemische patiënten die regelmatig bloedtransfusies nodig hebben, hebben
vaak een typerende bleke huidskleur en lijden aan vermoeidheid en
kortademigheid.
De transfusiefrequentie voor anemische patiënten varieert van de ene patiënt
tot de andere. Het is mogelijk dat sommige patiënten rode bloedceltransfusies
eenmaal per één of twee weken nodig hebben, terwijl andere patiënten dit
slechts om de zes tot twaalf weken vereisen. De frequentie hangt af van de
klachten van de patiënt, het hematocriet of het hemoglobinepeil in het bloed.1
De ondersteunende therapie met bloedtransfusies helpt bij de behandeling van
anemie; de keerzijde ervan is echter dat de rode bloedcellen veel ijzer bevatten
en de kans bestaat dat een patiënt na herhaalde transfusies verhoogde
ijzerniveaus in het bloed en ander weefsel heeft. IJzerstapeling is een mogelijk
gevaarlijke conditie, die gelukkig behandeld kan worden.
2
Loop ik het risico van ijzerstapeling?
Normaal gesproken loopt u geen risico op ijzerstapeling, tenzij u frekwent
gedurende een langere periode van maanden tot jaren. Meestal hebt u meer
dan 20 transfusies ontvangen. Naast de ontwikkeling van ijzerstapeling als
gevolg van meerdere transfusies, is het mogelijk dat zich bij MDS-patiënten
ijzerstapeling ontwikkelt als gevolg van overmatige ijzerabsorptie via voedsel.1
Wat is ijzerstapeling precies?
De frequentie van bloedtransfusies varieert bij elke patiënt met anemie en is
afhankelijk van de symptomen, het hematocriet of de hemoglobineniveaus. De
“typische” MDS-patiënt met anemie die transfusietherapie nodig heeft ontvangt
om de twee tot zes weken twee eenheden bloed. Elke eenheid bevat ongeveer
250 milligram ijzer. In de loop van de therapie neemt het ijzer in het weefsel en
de organen van het lichaam toe, en na ongeveer twintig transfusies is kan de
patiënt te veel ijzer hebben.1,3
Wanneer een overmatige hoeveelheid ijzer zich opgehoopt heeft in het hart, de
lever, longen, hersenen, het beenmerg en andereorganen zoals de alvleesklier,
loopt de patiënt risico op een uitgebreide reeks mogelijke ziektes en zelfs van
levensbedreigende condities zoals hartfalen door schade aan de hartspier,
blijvende beschadiging van de lever, galblaasaandoeningen, suikerziekte,
gewrichtsklachten, depressie, impotentie, onvruchtbaarheid en kanker.3-5
Hoe wordt ijzerstapeling behandeld?
Voor MDS-patiënten die aan transfusieafhankelijke ijzerstapeling lijden zijn in
Nederland drie verschillende, goedgekeurde behandelingen op doktervoorschrift
beschikbaar: ijzerchelatie ofwel ijzerverwijderingstherapie met het geneesmiddel
Desferal® (generische naam:
IIzerchelatietherapie-de last verlichten
deferoxamine), Exjade® (generische
Rode bloedcellen
naam: deferasirox) en Ferriprox
Hart
(generische naam: deferiprone).
Lever
Let erop dat de spelling van de
Andere organen
generische naam Desferal in de
medische literatuur verschilt en
Doel: Overtollig ijzer-van vele
bloedtransfusies-kan tot orgaan
IJzer=
wordt beschreven als deferoxamine,
schade en uiteindelijk de dood leiden.
Overgenomen met toestemming van Novartis.
desferoxamine en deferroxamine.
Deze drie geneesmiddelen gaan een binding aan, ofwel verbinden zichzelf met
het ijzer en stimuleren de verwijdering van ijzer uit het lichaam.4-12
3
Desferal ® (deferoxamine)
Desferal wordt beschouwd als het standaardmiddel voor de verwijdering van
overtollig ijzer. Het wordt drie tot zeven keer per week via injecties toegediend.
Sommige patiënten ontvangen tweemaal per dag subcutane (onderhuidse)
injecties met Desferal. Anderen krijgen langzame infusies (onderhuids of
intraveneus) via een draagbare pomp op batterijen, die ongeveer acht uur lang
en vaak’s nachts wordt gedragen. Desferal kan ook via een injectie in de spieren
gegeven worden (intramusculaire toediening).4-7,9
Patiënten hebben voor elke bloedtransfusie-eenheid t/m twee gram Desferal
nodig. Normaal begint de arts de behandeling met één gram, en deze verhoogt
de dosis geleidelijk totdat deze drie gram per dag bedraagt. Urinemonsters die
aangeven hoeveel ijzer de patiënt uitscheidt helpen de arts bij het aanpassen
van de Desferal-dosis voor het handhaven van een negatief ijzerevenwicht.3,5,9
Desferal werkt langzaam en verwijdert slechts 6 tot 10 mg ijzer per infusie;
het geneesmiddel kan een ijzerevenwicht bewerkstelligen, zelfs wanneer de
bloedtransfusies worden voortgezet. Succes hangt af van een vroeg begin met
de therapie. Indien er aanzienlijke ijzerstapeling aanwezig is voordat een
begin met de ijzerverwijderingstherapie wordt gemaakt, is het mogelijk dat
de patiënt aan de voortschrijdende hartziekte of leverziekte overlijdt.
Ijzerverwijderingstherapie waarmee binnen twee jaar na het begin van
herhaalde transfusies wordt begonnen kan deze aandoeningen voorkomen of
ten goede omkeren.3,5
Naaste een vroeg begin van de therapie is naleving door de patiënt van het
voorgeschreven Desferal-regime cruciaal voor een succesvolle behandeling van
transfusieafhankelijke ijzerstapeling. Sommige patiënten beëindigen de
ijzerverwijderingstherapie met Desferal vanwege het ongerief van het regime of
het ongemak van herhaalde naaldprikken, vooral vanwege overgevoelige
reacties op de plaats van injectie. Patiënten moeten aangemoedigd worden de
behandeling te vervolgen, omdat ijzerverwijderingstherapie het falen van
organen voorkomt bij patiënten die regelmatige bloedtransfusies krijgen, en hun
leven kan verlengen. Patiënten die denken dat zij het onbehagen van
injectienaalden niet kunnen verdragen, kunnen om een plaatselijke verdovende
crème verzoeken, die een uur vóór de naaldprik kan worden gebruikt om de pijn
te verzachten. Veel patiënten vinden dat intraveneuze toediening via een
langzame infusiepomp de meeste verdraaglijke vorm van behandeling is omdat
de naald een week lang op zijn plaats blijft, wat de behoefte aan herhaaldelijke
naaldprikken overbodig maakt. Ook is intraveneuze ijzerverwijdering effectiever
dan subcutane ijzerverwijdering, en heeft vaak minder therapiedagen nodig.5
4
Er is wetenschappelijk onderzoek gaande om de mogelijkheden te bestuderen
Desferal gemakkelijker en minder bezwarend te maken voor patiënten die
meerdere bloedtransfusies nodig hebben, inclusief nieuwe transfusiemethodes.
Exjade ® (deferasirox)
Begin 2007 is Exjade, vroeger ICL670, goedgekeurd In tegenstelling tot desferal
Exjade hoeft slechts één keer per dag worden ingenomen met een dosis van
twintig milligram per kilogram lichaamsgewicht per dag.10 Exjade-tabletten
kunnen in een glas sinaasappelsap, appelsap of water worden opgelost en op
die manier worden gedronken. De voltooide klinische onderzoeken bij patiënten
met MDS of andere vormen van anemie, zoals bèta-thalassemie en
sikkelcelziekte, hebben aangetoond dat Exjade de ijzerconcentratie in de lever
(LIC) aanzienlijk verlaagt De ijzerconcentratie in de lever is de meest
nauwkeurige maat voor de ijzerinhoud in het lichaam. De ijzerstapeling bij
patiënten die transfusies ontvingen bleef stabiel of verminderde.
(Een onlangs gepubliceerd, gerandomiseerd fase III klinisch onderzoek van 586
patiënten uit verschillende ziekenhuizen met bèta-thalassemie, een erfelijke
bloedziekte waarvoor met chronische ijzerstapeling gediagnosticeerde
patiënten regelmatige bloedtransfusies krijgen, vergeleek de veiligheid en
doeltreffendheid van behandeling met Desferal en Exjade.11 Meer dan
tweederde van aan deze studie deelnemende patiënten had een gevaarlijk
verhoogd ijzerconcentratie in de lever (LIC). De deelnemers ontvingen vijf dagen
per week Desferal-infusies, of dronken elke dag vóór het ontbijt in water
opgeloste Exjade. De dosering van elk geneesmiddel werd gebaseerd op de
baseline-LIC van de patiënt: patiënten met een LIC ~7 mg ijzer per gram
drooggewicht (Fe/g dw) kregen hogere doses dan patiënten met een LIC <7 mg
ijzer per gram drooggewicht (Fe/g dw).
Van Exjade werd aangetoond dat het net zo effectief was als Desferal bij
patiënten die de hoogste dosis geneesmiddelen ontvingen, wat aanzienlijke en
vergelijkbare dosisafhankelijke reducties in de LIC en serumferretine
produceerde, en gevolgen voor het netto ijzerevenwicht van het lichaam had. De
meerderheid van deze patiënten (ongeveer 60%), toonde aanhoudende of
gereduceerde LIC-niveaus tijdens de studie. Bij patiënten die de laagste dosis
geneesmiddelen ontvingen handhaafde of reduceerde Exjade de LIC-niveaus
echter niet. Het is mogelijk dat dit veroorzaakt werd door de onevenredig lagere
Exjade-doses, vergeleken met de Desferal-doses die verstrekt werden aan
patiënten met een LIC <7 mg van ijzer per gram drooggewicht (Fe/g dw).11
Momenteel worden er meer klinische onderzoeken uitgevoerd, inclusief een
onderzoek bij MDS-patiënten.
5
Novartis, de fabrikant van Exjade, heeft een programma samengesteld voor
patiënten die Exjade gebruiken dat EPASS™ (Exjade Patient Assistance and
Support Services) genoemd wordt en het klaarmaken van recepten,
ondersteuning door het verstrekken van informatie en hulpverlening bij het
verkrijgen van vergoedingen omvat. Er is een ander programma beschikbaar dat
Simple Steps (“Eenvoudige stappen”) heet, en hulp verleent ter verbetering of
aanmoediging van de dagelijkse dosering van Exjade. Zoals bij alle
geneesmiddelen het geval is, is het belangrijk dat Exjade volgens voorschrift
wordt ingenomen (dagelijks, eenmaal daags), omdat de doeltreffendheid van
het geneesmiddel in verband staat met de juiste dosering.
Andere ijzerchelatie-geneesmiddelen
Naast Exjade is er een andere orale ijzerchelator, Ferriprox ® (generische naam:
deferiprone) beschikbaar, waaraan vergunning voor gebruik in Europa en andere
landen (maar niet in de VS) is verleend voor patiënten met ijzerstapeling die
Desferal niet kunnen gebruiken vanwege onverdraaglijkheid of ineffectief
gebruik.7,8,12 In klinische studies en in de klinische praktijk is van Ferriprox
aangetoond dat het effectief is voor verwijdering van ijzer uit het lichaam. Ferriprox
heeft een profiel van bijwerkingen dat vergelijkbaar is met dat van Desferal.8,12
Een ander geneesmiddel dat momenteel getest wordt, wordt HBED genoemd
(wat hydroxybenzylethyleendiamine-diaceetzuur betekent). Ofschoon dit
geneesmiddel toediening via injectie vereist, schijnt het dat HBED de
verwijdering van ijzer uit het lichaam op een doeltreffender wijze bevordert dan
Desferal, en daarom minder vaak of kortere tijd kan worden gebruikt.13
Zijn er bijwerkingen mogelijk bij de behandeling
van ijzerstapeling?
Sommige patiënten ervaren bijwerkingen terwijl zij ijzerverwijderingstherapie
met Desferal of Exjade ondergaan.
De mogelijke bijwerkingen van Desferal omvatten bloed in de urine, wazig zicht,
huiduitslag, netelroos, jeuk, braken, diarree, maag- of beenkrampen, koorts,
snelle hartslag, duizeligheid of pijn of zwelling op de infusieplaats. De mogelijke
langdurige bijwerkingen omvatten nier- of leverbeschadiging, gehoorverlies of
staar.3,5,9 De meest voorkomende, met het gebruik van Exjade in verband
staande bijwerkingen (in klinische onderzoeken) omvatten diarree,
misselijkheid, braken, hoofdpijn, buikpijn, koorts, hoesten en milde, nietprogressieve toenames van serumcreatinine (een maat voor de functie van de
nieren).10 De mogelijke langdurige bijwerkingen van Desferal of Exjade omvatten
nier- of leverbeschadiging, gehoorverlies of staar.3,5,8,9,10,12
6
Ofschoon zeldzaam, zijn er gehoor- en zichtstoornissen met het gebruik van
Desferal en Exjade gemeld. Om die reden moeten patiënten vóór het begin van
de therapie een gehoortest en oogheelkundig onderzoek ondergaan, en daarna
regelmatig opnieuw tijdens de therapie. Uw arts moet ook uw leverfunctie,
nierfunctie, hematocriet, ferritine (een maat voor de ijzerstapeling) en
transferrine-ijzerverzadigingspercentage (ook een maat voor de ijzerstapeling)
onderzoeken. U moet alle bijwerkingen onmiddellijk aan uw arts melden, die uw
dosis daarna zal aanpassen of, bij ernstige afwijkingen, de behandeling volledig
beëindigen. Mochten de ernstige reacties verdwijnen, is het mogelijk dat uw arts
de ijzerverwijderingstherapie opnieuw voorzichtig aan u voorschijft.3,5,9,10
Nogmaals, de positieve kant van ijzerverwijdering is de verbetering van de
hematocriet- en hemoglobineniveaus. MDS-patiënten met anemie die meerdere
transfusies nodig hebben en ijzerverwijderingstherapie ontvangen, hebben een
veel kleinere kans op schadelijke ijzerophoping in hun organen en weefsels.
Wat voor praktische maatregelen kan ik nemen om
ijzerstapeling te helpen verlagen?
Naast de ijzerverwijderingstherapie voor patiënten die aan transfusieafhankelijke
ijzerstapeling lijden, zijn er een aantal alledaagse richtlijnen waar u zich aan
kunt houden om de opname van het in uw voedsel aanwezige ijzer te verlagen.
Om de opname van ijzer te bemoeilijken helpt het wanneer u melkproducten,
bepaalde voedselproducten met een hoog vezelgehalte en thee gebruikt. U moet
geen rauwe schelpdieren eten, die bacteriën kunnen bevatten die de dood
kunnen veroorzaken bij mensen die aan ijzerstapeling lijden. Tenslotte, alcohol
en tabaksrook vermijden kan een verdere verhoging van uw ijzerniveau
helpen voorkomen.3
Het belangrijkste is dat, wanneer u ijzerverwijderingstherapie krijgt, u ervoor
moet zorgen dat uw arts de ijzerophoping in uw weefsel zorgvuldig controleert.
Als dat niet gebeurt, loopt u een verhoogd risico op een door ijzerstapeling
veroorzaakte ziekte. Het is tevens van cruciaal belang dat u zich aan het
geneesmiddelvoorschrift voor ijzerverwijderingstherapie houdt. Als u zich
ontmoedigd voelt moet u toch niet opgeven, maar hulp van buitenaf zoeken. Er
is hulp beschikbaar.
7
Referenties
01. Bennett JM (ed). The Myelodysplastic Syndromes: Pathobiology and Clinical Management. New York:
Marcel Dekker, Inc. 2002.
02. Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B (eds). Wintrobe’s Clinical
Hematology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2004.
03. Iron Disorders Institute, Inc. Transfusion-dependent iron overload. idInsight. Greenville, SC.
04. Brunton LL, Lazo JS, Parker KL (eds). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics.
11th edition. New York, NY: McGraw-Hill, 2006.
05. Rakel RE, Bope ET (eds). Conn’s Current Therapy. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2004.
06. Franchini M. Veneri D. Iron-chelation therapy: an update. Hematol J. 2004;5:287–292.
07. Kwiatkowski JL, Cohen AR. Iron chelation therapy in sickle-cell disease and other transfusion-dependent
anemias. Hematol Oncol Clin North Am. 2004;18:1355–1377.
08. Neufeld EJ. Oral chelators of deferasirox and deferiprone for transfusional iron overload in thalassemia
major: new data, new questions. Blood. 2006;107:3436–3441.
09. Novartis Pharmaceuticals Corp. Desferal® (deferoxamine mesylate for injection USP). Complete
prescribing information. East Hanover, NJ. October 2002.
10. Novartis Pharmaceuticals Corp. Exjade® (deferasirox) Tablets for Oral Suspension. Complete prescribing
information. East Hanover, NJ. November 2005.
11. Cappellini MD, Cohen A, Piga A, et al. A phase 3 study of deferasirox (ICL670), a once-daily oral iron
chelator, in patients with beta-thalassemia. Blood. 2006;107:3455–3462.
12. Greenberg PL. Myelodysplastic syndromes: iron overload consequences and current chelating therapies.
J Natl Compr Canc Netw. 2006;4:91–96.
13. U.S. Department of Health and Human Services. National Institutes of Health. National Institute of
Diabetes & Digestive & Kidney Diseases. Recent advances and Emerging Opportunities. February 2004.
Aanvullende informatiebronnen:
Kouides PA, Bennett JM. Understanding Myelodysplastic Syndromes: A Patient Handbook (Een handleiding
voor patiënten). The MDS Foundation, Inc. 2006.
Iron Disorders Institute, Inc.
PO Box 2031
Greenville, SC 29602 VS
Informatieverzoektelefoon:
888-565-IRON (4766) (alleen in de Ver. Staten)
Web site: www.irondisorders.org
Iron Overload Diseases Association, Inc.
433 Westwind Drive
North Palm Beach, FL 33408-5123 VS
Tel: 561-840-8512
Web site: www.ironoverload.org
Hoe u contact opneemt met The Myelodysplastic Syndromes Foundation:
The MDS Foundation, Inc.
PO Box 353, 36 Front Street
Crosswicks, NJ 08515 VS
Tel: 800-MDS-0839 (alleen in de Ver. Staten),
609-298-6746 (buiten de Ver. Staten)
Fax: 609-298-0590
8
Ondersteund door een onderwijssubsidie van Novartis.