Titel protocol ziektebeeld SSRI/SNRI gebruik in zwangerschap

Titel protocol ziektebeeld
Discipline
SSRI/SNRI gebruik in zwangerschap
Transmuraal verloskundig
samenwerkingverband
Doel/doelstelling
Eenduidig beleid bij SSRI/SNRI gebruik in zwangerschap.
Achtergrondinformatie
Vrouwen hebben een groter risico (1.7 tot 2.7) op het krijgen van een depressie dan
mannen. Het geschatte lifetime risico voor depressie voor vrouwen in de vruchtbare
leeftijd (15 – 44 jaar) ligt tussen de 10 % en 25 %. De prevalentie van een matig tot
ernstige depressie tijdens de zwangerschap ligt tussen de 6.9 en 20 %, bijna net zo
hoog als de lifetime prevalentie voor depressie bij vrouwen. Ondanks deze hoge
prevalentie zoeken vrouwen niet altijd adequate hulp. Uit een grote studie onder 3472
zwangere vrouwen bleek 20% hoog te scoren op een depressielijst en slechts 13.8 %
werd behandeld in de GGZ.
De behandeling van een depressie bestaat uit psychotherapie, medicatie
(antidepressiva) en electro convulsieve therapie (ECT). Het is aan de vrouw zelf voor
welke behandeling zij kiest, uiteraard in samenspraak met haar behandelaar. In de
literatuur wordt vooral gesproken over antidepressiva, terwijl psychotherapie duidelijk
onderbelicht blijft. Hoewel uit onderzoek is gebleken dat de effectiviteit van
psychotherapie in vergelijking met antidepressiva overeenkomt, is er geen onderzoek
bekend bij zwangere vrouwen. Inter-persoonlijke therapie (IPT) bij depressieve
zwangeren laat een verbetering van de depressie zien, voorkomt terugval en bevordert
sociaal functioneren tot zes maanden postpartum.
Indicatie
Depressie en zwangerschap(swens)
Contraindicatie
Diagnostiek en zorgbeleid
Preconceptioneel
Optimale behandeling van depressie is belangrijk.
Bij kinderwens instellen op best onderzochte SSRIs (zie flow kaart)
Instellen op de laagst mogelijke dosering in overleg met eigen psychiater, zn ICC
psychiatrie.
Werking van SSRI/SNRI
SSRIs (specifieke serotonine re-uptake inhibitor) remmen specifiek de heropname van
serotonine uit de synapsspleet, waardoor de werking van de serotonine wordt verlengd.
Serotonine is een neurotransmitter en heeft invloed op de stemming en emoties. Een
tekort aan serotonine kan angstgevoelens en futloosheid veroorzaken.
SNRIs (serotonine-noradrenaline re-uptake inhibitor) remmen naast de heropname van
serotonine ook de heropname van noradrenaline. Daarom worden ze ook wel duale reuptake remmers genoemd.
Mirtazapine verhoogt door blokkade van de α2-adrenerge receptoren de afgifte van
serotonine en noradrenaline.
De farmacokinetiek van de antidepressiva verschilt onderling. Daarnaast kan de
farmacokinetiek van een antidepressivum veranderen door de veranderingen van het
verdelingsvolume tijdens de zwangerschap.
Zie tabel voor farmacokinetische gegevens en doseringen.
Bijwerkingen van SSRI/SNRI
• Verhoogde werking van serotonine
- Maag-darmklachten
- Hoofdpijn
- Agitatie
- slapeloosheid
• Tremoren
• Zweten
• Gewichtstoename of afname
Bij mirtazapine ook sedatieve bijwerking mede door de antihistaminerge werking.
Farmacokinetische gegevens per middel in de daarbij behorende dosering
( bron: Farmacotherapeutisch Kompas 2009)
Tmax(uur) T1/2( uur)
Dosering (mg)
SSRI
Paroxetine (Seroxat)
Ca. 5
24
1 dd 20-50
Fluoxetine (Prozac)
6-8
48-72
1 dd 20-60
Sertraline (Zoloft)
6-8
26
1 dd 50-100
Citolapram (Cipramil)
3-4
36
1 dd 20-60
Escitalopram (Lexapro)
4
30
1 dd 10-20
Fluvoxamine (Fevarin)
3-8
13-22
1 dd 50-100
SNRI
Venlafaxine (Efexor)
6-9
5-11
1 dd 75-375
α2-adrenerge receptoren blokkade
Mirtazapine (Remeron)
1-2
20-40
1 dd 30-45
Behandeling en zorgbeleid
Het discontinueren van SSRIs tijdens de zwangerschap kan mogelijk gevaarlijk zijn voor
de gezondheid van moeder. Er bestaat ook nog een risico dat de zwangere op een ander
SSRI niet reageert.
Prenataal:
Afbouwen SSRI voor zwangerschap olv huisarts of psychiater, of omzetting naar
voorkeurmedicatie Seroxat, Zoloft.
Zwangerschap:
Continueren SSRI/SNRI
SSRI gebruik in 1e lijn
- Alleen consult kinderarts prenataal als er een bijkomend probleem is.
Bij gebruik medicatie 1e trimester > indicatie voor geavanceerd echoscopisch
onderzoek type I.
Partus:
(poli)klinische partus
Post partum
Beleid moeder:
Continueren SSRI/SNRI
Beleid
kind:
Consult kinderarts
Opname op de kraamafdeling (minimaal 48 uur)
3 x dd Finnegan score bij houden (zie Finnegan score formulier)
- Bij uitblijven ontwenningsverschijnselen is verdere diagnostiek en/of
bewaking niet nodig.
- Bij Finnegan score 4 tot 8 spreekt men van milde
ontwenningsverschijnselen.
- Bij Finnegan score ≥ 8 (ernstige ontwenningsverschijnselen) frequentie
van scoren ophogen naar iedere 2 uur.
- Indien 2 keer in 2 uur een Finnegan score > 8, indicatie voor behandeling.
Indien Finnegan score ≥ 4 overleg met kinderarts evt opname op couveuse
afdeling
Borstvoeding (zie tabel)
Kinddosis per middel
Absolute kind kinddosis
Relatieve kinddosis
Concentratie van het geneesmiddel in de melk x de
ingenomen hoeveel melk per dag
Absolute kind dosis (mg/kg/dag) / maternale dosis
(mg/kg/dag) X 100
Relatieve kinddosis per middel (bron RIVM)
Relatieve kinddosis (%)
SSRI
Fluoxetine (Prozac)
6.5 -11
Paroxetine (Seroxat)
1.13 – 1.25
Sertaline (Zoloft)
0.2
Fluvoxamine (Flevarin)
1.34 – 1.38
Citalopram (Cipramil)
4.4 – 5.1
SNRI
Venlafaxine (Efexor)
5.5 – 7.6
Borstvoeding
afraden
voorkeur
voorkeur
handhaven
afwegen
afwegen
Post-klinische activiteiten
Risico’s en Complicaties
Risico van een onbehandelde depressie:
Depressieve vrouwen hebben een minder goede zelfzorg, vaak minder eetlust
waardoor ze onvoldoende aankomen en deficiënties kunnen ontstaan. Ook is er
een groter risico op alcohol en/of drugsgebruik en roken, wat kan resulteren in
een kleinere foetale schedelomvang en foetaal alcohol syndroom.
Hypofysebijnier-as ontregeling, dit kan leiden tot hogere cortisolspiegels en
catecholaminen, waardoor verhoging van cortico releasing factor (CRF) uit de
placenta:
- Mogelijk vroeggeboorte < 37 weken
- Lager geboortegewicht < 2500 gram
- Dysmaturiteit < P10
Ook treedt er meer pre-eclampsie op.
Depressieve zwangeren ervaren pijn intensiever tijdens de partus:
- Meer pijnstilling nodig
- Meer kunstverlossingen en sectio caesarea
- Meer opnames op de neonatale intensive care
Gestoorde moeder-kind interactie: depressieve moeder besteden vaak
onvoldoende zorg aan het kind, hun besluitvaardigheid is minder, vaak is er een
aandachtsstoornis en trekken zij zich emotioneel terug. Kinderen van depressieve
moeders blijken extreem gevoelig voor de emotionele reactie van moeder.
Moeders praten minder, spelen minder en beleven het kind als negatief en zij
vinden de moedertaken lastig en moeilijk. Het blijkt bij twee maanden minder
cognitieve vaardigheden te bezitten en minder sociale interacties aan te gaan. Dit
kan leiden tot een onveilige binding die lang kan doorwerken in het latere leven.
Korte termijn effect van SSRI/SRNI op de foetus:
Er zijn geen aanwijzingen dat SSRIs en SNRIs een duidelijk verhoogd risico
hebben op aangeboren afwijkingen in vergelijking met het populatie risico van 23 %. De laatste jaren zijn er enige discussies omtrent mogelijke risico’s maar
hierover zijn momenteel nog geen conclusies te trekken.
Ontwenningsverschijnselen en lange termijn gevolgen voor de neonaat:
Symptomen doen zich voor op de volgende gebieden:
- Centraal zenuwstelsel
- Maag-darmstelsel
- Autonome zenuwstelsel
- ademhaling
Veel voorkomende symptomen:
- Trillerigheid
- Irritatie
- ‘Jitteriness’ (regelmatige tremorachtige bewegingen in reactie op een prikkel, zonder
afwijkingen in de oogmotoriek of de ademhaling en te stoppen door flexie van de
extremiteiten)
- Abnormaal huilen
- Gedragsafwijkingen
- Afwijkende slaap
- Moeizame voeding
- Spugen
- Hypotonie
- Hypertonie
- Ademhaling: > 60/min
- Verhoogde refelexen
Minder vaak voorkomende symptomen:
- Lethargie (ziekelijke slaapzucht)
- Zwak huilen
- Convulsies
Er is geen relatie tussen de door moeder gebruikte dosis en de mate
ontwenningsverschijnselen.
Op langere termijn geen verschil in gedrag- of leerproblemen of IQ tussen
kinderen van wie de moeder wel/geen SSRIs hadden gebruikt tijdens de
zwangerschap.
Gerelateerde documenten
• Finnegan score lijst
• GYN-K-PT-215 SSRI/SNRI gebruik in zwangerschap mbt kind.
Literatuur/referenties
Regio protocol AMC
RIVM
Flowchart
N/SSRI gebruik bij zwangerschap en lactatie
Preconceptioneel
Is medicatie nog nodig?
(overleg behandelaar)
Zwangerschap
N/SSRI-gebruik?
neen
Medicatie moet herstart
ja
Langzaam afbouwen
Medicatie compatibel met zwangerschap en borstvoeding?
Advies t.a.v. borstvoeding
Zwangerschap
Voorkeur
Fluoxetine,
Paroxetine
Sertraline
Citaprolam
Weinig ervaring
Venlafaxine
Fluvoxamine
Mirtazapine
Escitalprolam
en/of
Continueren
Voorkeur
Sertraline
Paroxetine
Handhaven Fluvoxamine
Afwegen
Citalopram
Venlafaxine
Ontraden
Fluoxetine
en/of
Bel
RIVM –TIS
030 2742017
Bij SSRI-gebruik in laatste trimester of voor preterme geboorte
Observatie op de kraamafdeling gedurende 2 dagen (tot ≥ 3 op indicatie)
3 maal per etmaal Finneganscore (z.o.z)
Bij het uitblijven van ontwenningsverschijndelen is verdere diagnostiek
en/of bewaking in principe niet nodig.
Indien ontwenningsverschijnselen
Score van 4 to 8 (mild)
Inbakeren, rust op de kamer
Beloop afwachten
Score ≥ 8 (ernstig)
Frequentie van scoren a 2 uur.
Indien in 2 uur scoren ≥ 8: behandelindicatie met phenobarbital o.a.
Overig
Protocol GYN-TM-PT-010 wordt ook aan huisartsen aangeboden.
Naam document
Status document/geldig tot
Opsteller
Beheerder
Autorisatie
GYN-TM-PT-010 SSRI-SNRI gebruik in zwangerschap
vastgesteld
Juni 2012
Naam
Handtekening en datum
Stuurgroep
augustus 2011
M. de Boer
augustus 2011
Gynaecoloog: Dr. M. de Boer
augustus 2011