Quickkamp vragenformulier leiding
advertisement
Quickkamp 2016 vragenformulier Gegevens betreffende de deelnemer: Achternaam : ............................................................................................................. Roepnaam : ............................................................................................................. Adres : ............................................................................................................. Postcode :.............................................................................................................. Telefoonnummers : ................................................................................................. Heeft uw zoon een zwemdiploma ? ja/nee aantal : ....................... Bij welke verzekeraar bent u ziektenkostenverzekerd ? Wat is het verzekeringsnummer van uw zoon(s) :..................................... Gebruikt uw zoon medicijnen ? ja/nee Indien ja, dan deze apart verpakken en aan de leiding geven Zo ja, welke (inclusief evt dosering/tijdstippen)? : ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Huisarts : ...................................................... Adres : ................................. Tel. : ................................. Zijn er verder nog feiten, betreffende uw zoon, waar de leiding van op de hoogte dient te zijn (bijvoorbeeld bedplassen, allergie, vegetarisch)? .................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................
