oorzaak en gevolg in de geneeskunde

OORZAAK EN
GEVOLG IN DE
GENEESKUNDE
OBJECTIEVE FEITEN OF
BRUIKBARE FICTIE?
Leen De Vreese
[email protected]
Centrum voor Logica en
Wetenschapsfilosofie
Inleiding
• Belang van oorzaak en gevolg:
– Behandeling
– Preventie
• 2 rode draden:
– Aantal case-studies uit periode 1750-nu (het
verhaal)
– Wetenschapsfilosofische reflecties op deze
case-studies (analyse)
• 3 thema’s:
- Wetenschappelijke ontdekking en vooruitgang
- Oorzaak en behandeling
- Statistiek en mechanisme
James Lind - het verhaal
• James Lind (1716-1794)
• Schotse arts, Britse marine,
H. M. Salisbury
• Bekend om zijn experiment
naar de beste behandeling voor
scheurbuik in 1747.
• Cider, verdund zwavelzuur,
zeewater, azijn, sinaasappelen
en citroen, kruidenpasta
James Lind - het verhaal
• Vochtigheid en gestremde
transpiratie.
• De zuren in citroenen en
appelsienen kunnen
gestremde transpiratie
doorbreken en brengen
lichaamssappen terug in balans.
• Alternatieve theorie van Johann
Bachstrom niet aanvaard door Lind.
James Lind - analyse
• Ontdekking en vooruitgang
– Onderzoekstraditie die steunt op miasma
theorie. (Kuhn: normale wetenschap paradigma)
– “Weerstand van Lind om een probleem in de
voeding als oorzaak te aanvaarden.”
• Oorzaak en behandeling
– Dezelfde oorzaken (leefmilieu) leiden tot
uiteenlopende ziekten.
– Preventieve maatregelen: hygiëne.
– Behandeling: aderlating, laxeermiddelen,
braakmiddelen.
James Lind - analyse
• Statistiek en mechanisme
– Belang van tellen en vergelijken.
– “Eerste RCT” (randomized controlled trial)
•
•
•
•
Controlegroep en experimentele groep (willekeurig)
Statistisch significant verschil (grote groep)
Blinde experimenten
Dubbelblinde experimenten
– (Causaal) verband versus inzicht in causaal
mechanisme (Lind vs. Bachstrom)
John Snow - het verhaal
• John Snow (1813-1858) en
cholera.
– On the Mode of Communication
of Cholera (1849/1855)
– Anesthesie en vegetarisme
– Het geval van John Barnes,
vergelijking tussen verschillende
waterleveranciers en Broad Street.
John Snow - het verhaal
• John Snow (1813-1858) en
cholera.
– Levend organisme als oorzaak,
overdraagbaar van persoon tot
persoon of via besmet drinkwater.
– Kon de willekeur in de verspreiding
van de ziekte verklaren.
– Wist daarmee hoe cholera te
voorkomen, en wat het veroorzaakte, maar
geen behandeling, en geen idee van hoe dat
levend organisme eruit zag.
John Snow - het verhaal
• Ignaz Semmelweis (18181865) en kraamvrouwenkoorts (rond 1850).
• Louis Pasteur (1822-1895)
en spontane generatie
(rond 1860).
John Snow - het verhaal
• Joseph Lister (1827-1912)
en sterilisatie (rond 1865).
• Robert Koch (1843-1910)
en Koch Postulaten
(rond 1870).
John Snow - analyse
• Ontdekking en vooruitgang
– Van miasma tot ziektekiem
– Crisis-revolutie (Kuhn)
• Oorzaak en behandeling
– Specifieke causale actoren - specifieke
ziekten
– Monocausale verklaringen
– Noodzakelijke oorzaak
– Koch postulaten
– Start van de vooruitgang op het vlak van
therapie.
John Snow - analyse
• Statistiek en mechanisme
– Statistische methoden vooral van
belang om effectiviteit van
behandelingen na te gaan.
– Gaf aanleiding tot het failliet van de
miasmatheorie en de oude
behandelingsmethoden.
– Inzicht in causaal proces bleek zeer
belangrijk voor het aanvaarden van de
nieuwe theorie.
Doll/ Bradford Hill - het verhaal
•
•
•
•
•
1950: Richard Doll en Austin
Bradford Hill - eerste retrospectieve studie die aantoont
dat roken de belangrijkste
oorzaak van longkanker is discussie of het verband
oorzakelijk was.
1954: De “link” wordt door overheid aanvaard,
maar geen maatregelen naar bevolking toe
genomen - intussen bijkomende studies.
1957: Overheid aanvaardt “causaal verband” tussen roken
en longkanker.
Vanaf 1970: waarschuwingen en extra belastingen
Vanaf 1980: het belang van de factor “verslaving” wordt
ingezien
Doll/ Bradford Hill - analyse
• Ontdekking en vooruitgang
– Chronische ziekten
– Beslissing eerder dan ontdekking (vb. IARC
consensusvorming)
• Oorzaak en behandeling
–
–
–
–
Van monocausaal naar multicausaal
Causaal web
Noch noodzakelijk/ noch voldoende oorzaken
Risicofactoren, kansen geen individuele
voorspellingen
– Geen determinisme, maar waarschijnlijkheid.
Doll/ Bradford Hill - analyse
• Statistiek en mechanisme
– Overwinning statistiek op mechanisme
– Statistiek om oorzaken te achterhalen.
– Associatie betekent niet noodzakelijk
veroorzaking
– Bradford Hill criteria
– Toenemend belang (R)CT
ADHD - het verhaal
• 1937: bevinding dat amfetamine een aanzienlijke
gedragsverandering veroorzaakte bij kinderen
met gedrags- en leerproblemen.
• 1947: gelinkt aan “minimal brain damage” dysfunctie van centraal zenuwstelsel veroorzaakt
door lichte beschadiging van de hersenstam
(zuurstoftekort)
• Rond 1955: ritaline
• 1957: een specifieke diagnostische categorie
“hyperkinetic impulse disorder”
• 1961: ritaline goedgekeurd voor gebruik bij
kinderen in VS
ADHD - het verhaal
• 1968: DSM-II - Minimal brain damage kinderziekte
• ‘70: meest voorkomende psychische ziekte bij
kinderen in VS
• 1980: DSM-III - uitbreiding symptomen naar
volwassenen toe - mogelijkheid van blijvende
symptomen in volwassenheid.
• 1987: DSM-IIIR - ruimte voor ADHD in
volwassenheid zonder voorafgaande diagnose in
kindertijd
• Lekenpublicaties beginnen mogelijkheid ADHD
bij volwassenen te duiden.
• 1994: DSM-IV: bevestiging van uitbreiding naar
volwassenen toe
ADHD - analyse
• Ontdekking en vooruitgang
– Verbreding ziekteconcept
– Invloed van sociale factoren (vb.
belangengroepen, farmaceutische
bedrijven,...)
• Oorzaak en behandeling
– Eerst behandeling, dan oorzaak?
– Van multicausaal naar multilevel?
– Van reductionisme naar antireductionisme?
ADHD - analyse
• Statistiek en mechanisme
– Evidence-based medicine vs.
mechanism- based medicine?
Conclusie: feiten of fictie?
• Realisme - Antirealisme
Instrumentalisme - Constructivisme
• Wij construeren een beeld van de
werkelijkheid, de werkelijkheid
antwoordt.
• Geen “zekerheden”, “waarheden”,
maar best mogelijke kennis.
• Versus het beeld dat vele mensen
hebben (ook oiv media
bijvoorbeeld).