op zwangerschap en geboorte

PRAKTIJK
PRAKTIJK
TvV 5/2016 • KNOV
Mary McNabb
OVER MELATONINE EN MEER DAT U NIET WIST
NIEUW
LICHT
op zwangerschap
en geboorte
Moeder en kind beïnvloeden elkaar tijdens de zwangerschap
voortdurend en passen zich aan elkaar aan in een dynamisch
evenwicht. Fysioloog en verloskundige Mary McNabb werpt een
nieuw licht op zwangerschap en geboorte. En ze laat zien hoe
verloskundigen deze kennis en signalen van de zwangere kunnen
gebruiken om de fysiologie te bevorderen.
VERTALING EN BEWERKING: KRISTEL ZEEMAN
EERSTE TRIMESTER
We beginnen bij het begin. Al voor de implantatie
geeft de net-bevruchte eicel humaan chorion gonadotrofine (hCG) af in de moederlijke circulatie. Dit
is het eerste moleculaire signaal dat de hersenen
van de moeder krijgen van het groeiende embryo.
Het beïnvloedt hersengebieden die bepalend zijn
voor misselijkheid, geur en slaap, vooral bij hogere
niveaus rond tien, twaalf weken zwangerschap.
­Tegelijkertijd stimuleert hCG de afgifte van progesteron door het corpus luteum, wat slaperigheid en
inactiviteit verhoogt.1, 2
Embryo power
Meer slaap, rust en misselijkheid (kleine maaltijden!) zijn positieve aanpassingen van het moeder­
lichaam aan de relatief bescheiden metabolische
behoeften van het embryo. Deze heeft nog weinig
zuurstof en energie nodig.2, 4
Ook andere veranderingen laten zien hoe de hersenen en de uterus van moeder reageren op signalen
van het groeiende embryo.7-9 Na de conceptie is het
circadiaanse (dag/nacht) ritme van maternaal cortisolaanmaak verlaagd. Genen in de decidua en het
embryo die het dag/nachtritme beïnvloeden komen
nog niet tot uitdrukking.5 Beide aanpassingen
­zorgen voor een succesvolle implantatie, onder invloed van de verhoogde progesteron- en prolactinespiegels. Daarbij speelt een bepaalde vorm van hCG
34
een rol dat lokaal wordt afgegeven door cytotrofoblastcellen om innesteling in de decidua mogelijk
te maken.6
Beschermende vloeistof
De moeder heeft tegelijkertijd al vroeg in de zwangerschap
­invloed op de vorming van het embryo. De eerste vijf tot zes
dagen, tussen conceptie en implantatie, wordt de bevruchte
­eicel omhuld door vloeistof. De voedingsstoffen hierin zijn een
afspiegeling van de voeding van de moeder rondom de conceptie. De samenstelling van deze vloeistof reguleert de manier
waarop het embryo zich vormt. Deze kan bijvoorbeeld meer
of minder bescherming bieden tegen negatieve invloeden.
Dit bepaalt weer de gevoeligheid voor gezondheidsproblemen,
zoals obesitas en diabetes, later in het leven.10 Ook milieu-invloeden, leefstijl en emotionele ervaringen van beide ouders
vóór de conceptie hebben invloed op genen die al dan niet tot
expressie komen na de bevruchting.11-13
Tijdens de innesteling en de eerste tien, elf weken
erna wordt het embryo gevoed door de afscheiding
van nieuwe klieren in het endometrium. Dit gebeurt via een lokaal, zuurstofarm systeem in de
chorionzak, dat bestaat uit embryonale stamcellen.
Het systeem beschermt het embryo tegen vrije
zuurstofradicalen die voor afwijkingen kunnen
­zorgen en stimuleert de proliferatie van cytotrofoblastcellen van de groeiende placenta.7
35
PRAKTIJK
Mary McNabb is
verloskundige en
fysioloog
PRAKTIJK
TvV 5/2016 • KNOV
TWEEDE TRIMESTER
Tegen het tweede trimester zijn de maternale cardiovasculaire, respiratoire, haemodynamische en
metabolische systemen uitgegroeid om tegemoet te
komen aan de verschillende behoeften van de
foeto-placentaire eenheid. De systemische vaatweerstand van de moeder neemt significant af bij
een zwangerschapsduur van zes weken. Dit zorgt
voor een daling van de gemiddelde bloeddruk en
een stijging van de frequentie en het slagvolume
van het hart, wat weer leidt tot een toename van
30–50 % van het hartminuutvolume (HMV). Deze
stijging bereikt tussen 28 en 32 weken een plateau
dat constant blijft tot aan de bevalling en de
­lactatie.16, 17
De stijging van het HMV zorgt voor een toename van bloedtoevoer
naar de nieren, baarmoeder en placenta. De systemische pulmonaire
vaatweerstand daalt door het vasodilaterende effect van progesteron,
adrenomedulline, stikstofoxide en prostaglandinen. De bloeddruk bereikt zijn laagste waarde rond 20–24 weken zwangerschap. Hierna stijgt
deze weer tot normale waarden, om weer te dalen tijdens de lactatie­
periode.18,19
Door de verhoogde bloedtoevoer naar de nieren neemt de urineproductie in de zwangerschap toe. Liggende posities stimuleren de nierfunctie,
vooral op de linkerzij. Dan wordt de doorstroom in de grote vaten niet
belemmerd door de groeiende uterus.
Sport
De toename van HMV en respiratoire capaciteit
maakt het makkelijker voor zwangere vrouwen om
regelmatig te sporten. Sporten tijdens het tweede
trimester zorgt voor een lagere hartslag en diasto­
lische bloeddruk in rust.20 Sommige onderzoeken
suggereren dat vrouwen die sporten tijdens de
zwangerschap kortere bevallingen hebben met
minder complicaties.21 En op langere termijn hebben zij mogelijk een betere cardiovasculaire en
­metabole gezondheid.17, 18 Daarnaast heeft het ook
voordelen voor de foetus op lange termijn. Onderzoeken suggereren dat sporten het glucose- en vetmetabolisme verbetert, de relaxatie van de gladde
spieren in vaatwanden bevordert en zelfs het risico
op borstkanker later in het leven verkleint.22-24
36
Het zenuwstelsel van
de foetus reageert op
de ritmische veranderingen
in de fysiologische staat
van de moeder
Waardevol melatonine
Maternaal melatonine speelt een zeer belangrijke
rol bij de ontwikkeling van de foetus. Vanaf het
tweede trimester beïnvloedt het de autonome perifere klok in de foetale bijnierschors. Er ontstaat bij
het kind een dag/nachtritme in hormoonproductie
dat bijna tegenovergesteld is aan dat van de moeder. Als de moeder slaapt is de foetus actief.25, 26 Het
zenuwstelsel van de foetus reageert op ritmische
veranderingen in de fysiologische staat van de moeder en dat blijft zo tot aan de eerste twee maanden
na de geboorte.27, 28 De moeder leert door deze terugkerende dagelijkse ritmes haar baby kennen en
kan zo al tijdens de zwangerschap een speciale
band opbouwen die zorgt voor meer wederzijdse
interacties na de geboorte.29
Maternaal melatonine stimuleert ook de bloedtoevoer naar de placenta en de hersenen van het kind,
zorgt voor de aanmaak van bruin vetweefsel voor
warmteproductie na de geboorte en stimuleert de
groei van de bijnieren.26
DERDE TRIMESTER
Vanaf het derde trimester gaat de placenta onder
invloed van bijnierschorshormonen ’s nachts meer
oestriol aanmaken.31, 32 Oestriol zorgt samen met
oxytocine – waarvan de nachtelijke afgifte langzaam toeneemt – en melatonine, voor de regulering
van het circadiaanse patroon van contracties,
­weeën en uiteindelijk de geboorte.33-36
Slaap stimuleert
Melatonine wordt in de epifyse (pijnappelklier)
aangemaakt tijdens perioden van duisternis. Om
de aanmaak te stimuleren hebben zwangeren in
het derde trimester ’s nachts zeven tot acht uur
ongestoorde slaap nodig. En vóór het slapengaan gedimd licht. Maternale slaap stimuleert
namelijk de ‘rapid eye movement’-slaap bij de
foetus. Deze REM-slaap zorgt voor hersengroei
tijdens de late foetale en vroege neonatale fase.37,
38
De laatste tien weken van de zwangerschap
vertoont de foetus een piek in bewegingen tussen 21.00 en 01.00 uur.39 Zwangeren worden
vaak gestoord in hun slaap door deze bewegingen. Ontspanningstechnieken of massages,
­iedere avond in gedimd licht, kunnen het ongemak verlichten en de kwaliteit en de duur van
de slaap bevorderen. 40, 41
Foetale voorbereiding
Vanaf 36 weken treft de foetus uitgebreide voor­
bereidingen voor de condities van extra-uterien
­leven. Dit begint met de geleidelijke stijging in de
hypotalamus-hypofyse-bijnieras (HPA), die rijping
van de longen, lever, bijniermerg, schildklier en
cardiovasculair systeem in gang zet.57
Tijdens uteruscontracties voor en tijdens de bevalling is er sprake van een toenemende druk op het
hoofd en tijdelijke dalingen van de zuurstofdruk bij
de foetus. Onder deze stressvolle omstandigheden
neemt de concentratie van cortisol, catecholaminen
(adrenaline en noradrenaline), vasopressine en
adrenomedulline enorm toe en in mindere mate
oxytocine. 57-59 Catecholaminen, cortisol en vasopressine verlagen de productie van longvloeistof;
vasopressine en cortisol verhogen de productie van
longsurfactant. Vasopressine en adrenomedullin
verlagen de arteriële longweerstand, in voorbereiding op de inademing van lucht na de geboorte.
BEVALLING
Nachtelijke uteriene contracties nemen gestaag toe
vanaf 30 weken zwangerschap.33 Deze contracties
vinden vooral tussen 20.30 en 02.00 uur plaats.
­Onderzoek naar de start van de baring laat zien dat
weeën doorgaans tussen 24.00 en 05.00 beginnen
en dat de geboorte gewoonlijk 12 tot 24 uur later
volgt.44 Dit proces lijkt te worden gedreven door circadiaanse ritmes van de foetus, onder invloed van
melatonine. Dit zorgt voor een stijging van oestriol
in het maternaal plasma in de nacht, wat samenvalt
Hoe belangrijk duisternis is voor dit proces wijst
onderzoek uit: een uur blootstelling aan licht
tussen 23.00 en 24.00 laat in de zwangerschap,
verlaagt al het plasmamelatonine en de hoeveelheid uteruscontracties.35
met een daling in de progesteron/oestrogeen ratio,
een flinke stijging in nachtelijk melatonine in
­maternaal plasma vanaf 32 weken en een kleine
nachtelijke stijging in plasma-oxytocine vanaf
37 weken.31, 37, 45
Nachtachtig
Als uteruscontracties toenemen, stimuleert de indaling van de foetus de
neuro-endocriene en centrale afgifte van oxytocine. Daarbij helpt de
nabijheid van een vertrouwde partner en een ‘nachtachtige’, warme,
rustige en schemerige omgeving, met zo min mogelijk cognitieve stimulatie.49 Dit is bevorderlijk voor de afgifte van melatonine en centraal
oxytocine, die zorgen voor ontspanning en een soort hypnotische staat
met weinig besef van tijd, die sterker wordt wanneer de baring vordert.
Melatonine heeft een sederend en pijnstillend effect, door de inhibitie
van pijnreceptoren.46, 47 Het circadiaans ritme van melatonineafgifte en
de expressie van melatoninereceptoren in het myometrium kunnen
mogelijk verklaren waarom veel vrouwen kortere bevallingen met
minder pijn hebben wanneer zij hun weeën in het donker hebben.35
Extra energie
De uitdrijvingsfase begint zodra het hoofd van de
foetus druk uitoefent op de bekkenbodem en de
cervix wordt opgenomen in het onderste uterussegment dat steeds dunner wordt. De vagino-cervicale
rek activeert oxytocine systemen in verschillende
zenuwbanen en in de hypothalamus.51, 52 Oxytocine
komt pulserend in de systemische circulatie, in de
hersenen en het ruggenmerg. Dat laatste stimuleert
sympathische neuronen van de spieren in de iris,
waardoor de pupillen groter worden. Sympathische
neuronen in de hersenstam zorgen voor een hogere
bloeddruk die bloedtoevoer naar de actieve uterus
garandeert.53, 54
37
PRAKTIJK
STELLING
TvV 5/2016 • KNOV
Kristel Zeeman
Als de omgeving rustig
en schemerig is, kunnen
vrouwen een focus vinden van
ritmische ademhaling
Meer tijd
risicomanagement
dan fysiologie
REBECCA VAN GILS
eerstelijns verloskundige Apeldoorn
RUTH HAKKENBERG
klinisch verloskundige
Capelle aan de IJssel
Belangenstrijd
De uitdrijvingsfase gaat ook gepaard met een fysiologische stijging van catecholamine concentratie,
vooral noradrenaline. Dit doet het hartminuutvolume en de pulmonaire circulatie stijgen, waardoor
de vrouw extra lichamelijk energie krijgt aan het
einde van de bevalling.55 Als de omgeving rustig en
schemerig is, kunnen vrouwen een focus vinden
van ritmische ademhaling, die de uitdrijvende
krachten van hun lichaam ondersteunt.
Het kind kan ondertussen de maternale microben
uit het geboortekanaal via de mond opnemen, voor
kolonisatie van de darm.56
Bij de foetus verhogen tijdens de bevalling catecholamines en vasopressine het HMV en bloeddruk. Vasopressine verhoogt de heropname van water in de
­nieren, wat bloeddruk stabiliseert en waterverlies via
urine direct na de geboorte reduceert.59, 60 Tijdens en
na de geboorte zorgen vasopressine en oxytocine voor
een perifere analgesie, die de druk verlicht van de
passage door het geboortekanaal. Oxytocine beschermt ook de foetale hersenen tegen de verlaagde
zuurstof- en glucosedruk.59, 61
NAGEBOORTE EN POSTPARTUM
Wanneer de moeder haar baby in haar armen
neemt, komt ze overeind. Dit voorkomt compressie
van de uteriene bloedstroom via de vena cava
­inferior terug naar het hart. En de zwaartekracht
draagt zo bij aan de uitdrijving van de placenta.
Het zintuiglijk contact met haar baby en de lactatie
stimuleren intussen een stijging van zowel centrale
als perifere oxytocine.62, 65 De baby zorgt voor inter-
actie met de moeder met verschillende soorten
­gedrag, vooral ruiken, aanraken, voelen en zuigen
aan de borst.63 Zo gaan moeder en kind elkaars
­lichaamsgeur herkennen, is er oogcontact en oogtepelcontact: de basis voor het complexe proces van
moeder-kindbinding.64, 66
Referenties:
zie het artikel
op de website.
Bij het kind vinden vlak na de geboorte geleidelijk
pulmonaire aanpassingen plaats terwijl de placentaire circulatie langzaam afneemt. De navelstreng
blijft nog een tijdje zuurstofrijk bloed aanvoeren
­tijdens de loslating van de placenta. Dit zorgt voor
extra bloedvolume, nodig voor de net geopende
longcapillairen.60 De aanpassingen aan het extrauteriene leven hebben de tijd nodig, ook voor de
moeder, om ‘terug te komen’ van haar bevalling,
haar ademritme te normaliseren en haar kind voor
het eerst aan te raken, te ruiken en samen met haar
partner te bekijken.
Lichamelijk contact tussen moeder en kind zorgen voor de regulatie van temperatuur, ademhaling, hartslag en metabolische processen bij de baby.68 Ook stimuleert het de aanmaak van zenuwbanen in de sensorische cortex bij het kind, die de functies van
verschillende zintuigen integreert.67 Langdurig contact verlaagt
de bloeddruk en de gevoeligheid voor stress bij de moeder. Lactatie zorgt voor een verminderde behoefte aan insuline en voor
­afbraak van opgeslagen vet, omdat de borsten glucose, vet en
aminozuren verbruiken.69 Deze metabolische aanpassingen
­leiden tot verbeteringen in de koolhydraat- en vetstofwisseling op
lange termijn. Ook stimuleren ze het hartminuutvolume, wat geassocieerd wordt met een goede cardiovasculaire gezondheid op
lange termijn.70, 71
38
“Door de protocollen in het VSV ben ik
veel bezig met het bespreken van de
risico’s. Als een zwangere een moeder met psychische klachten heeft,
mag ze worden verwezen naar de
POP-poli. Ook als zij zelf nooit psychische klachten heeft gehad. De kans
op een postpartum psychose bij vrouwen eerstegraads verwante met bipolaire stoornis is 4-8 %. De gemiddelde zwangere heeft een kans van
0,1 %. Het kost een uitvoerig gesprek
om deze informatie te bespreken,
zonder een zwangere of kraamvrouw
iets ‘aan te praten’. Vervolgens moet
ik beslissen: zal ik haar verwijzen of is
het niet nodig? En waarom is het niet
nodig? Met geboorteplannen in alle
talen, die langer en complexer zijn,
kost dat veel tijd. Veel zwangeren
willen geen oxytocine post p
­ artum.
Protocol is dat we thuis de placenta
binnen 30 minuten moeten hebben.
Is de placenta er niet: overdragen! Dit
geeft belangenstrijd. Uitdaging is om
meer de fysiologie te zoeken.”
DET VAN DIJK
klinisch verloskundige Leiden
Kopje koffie
“Sorry, maar ik kan niets met deze stelling. Ik ben namelijk vooral bezig om de
zwangere op een zo’n fijne en veilige
manier door hun zwangerschap te
loodsen en voor te bereiden op een bevalling. En verder vooral mijn spreekuur
zo soepel mogelijk te laten verlopen.
Met als het mee zit ook nog een kopje
koffie en een o
­ nderwijsmoment voor
de co.”
Bijten
elkaar niet
Verloskundigen
zijn tegenwoordig
meer tijd kwijt aan
risicomanagement dan
aan het bewaken van
de fysiologie.
Vijf verloskundigen
reageren op
deze stelling.
“Ik ben blij dat ik in de afgelopen
tien jaar nog nooit met dit gevoel
een spreekuur heb gehad. Ik doe
mijn best om samen met de zwangere invulling te geven aan de zorg
en begeleiding die bij haar past. Natuurlijk passeren in elke zwangerschap momenten dat we alert zijn
op risico’s en daarop inspelen. Door
met elkaar te praten en de zwangere te informeren, heb ik gelukkig
nog nooit ervaren dat we er niet
­gezamenlijk uit kwamen. Individuele zorg, risicomanagement en
het ­bewaken van de fysiologie
­hoeven elkaar niet te bijten.”
NALONYA VAN DER LAAN
eerstelijns verloskundige
Wageningen
MARIEKE VAN DILLEN-PUTMAN
klinisch verloskundige Nijmegen
Fysiologie
als basis
“Risicomanagement, is dat de nieuwe risicoselectie, maar dan in samenspraak met de
­patiënt? Dan zeg ik: ja! Tijdens het spreekuur
ben ik in gesprek met de zwangere en haar
partner. Met haar vragen en mijn medische
bevindingen bekijken we samen wat voor
haar de juiste weg zou kunnen zijn. Soms
schalen we op omdat er risico is, soms downgraden we. Bijvoorbeeld als de zwangere ongerust was, een vraag stelde en we met het
antwoord tot de conclusie kwamen dat de
­ongerustheid niet reëel is. Zo kan ik haar
­geruststellen. Daarmee wordt de fysiologie
bewaakt.”
“Deze stelling geldt zeker bij een intake. Dan ga ik liever in op de vraag:
wie ben je eigenlijk? Tijdens Centering Pregnancy is er veel vraag naar
en tijd voor behoud van fysiologie.
Vrouwen, al dan niet met partners,
laten sparren over wie ze willen zijn
als ouder, maar ook als barende of
ondersteuner leidt tot eigen keuzes.
Keuzes die vaak de fysiologie als
basis hebben.”
De juiste weg
39
Kristel Zeeman is redacteur TvV
en verloskundige np