Praktijk voor Fysiotherapie Sportfysiotherapie en

Praktijk voor Fysiotherapie
Sportfysiotherapie en
Medische Trainings Therapie
R. de Vries
Kerkweg 45a
4102 KR Everdingen
Telefoon 0345-642618
Fax
0345-641004
Het schouderblad
en
schouderblad complicaties
E-mail
[email protected]
Internet
www.fysiodevries.nl
Het AC gewicht {het acromio claviculaire gewricht}
Anatomie:
De verbinding tussen het sleutelbeen {clavicula} en een deel van het schouderblad {het acromion} wordt ac
gewricht genoemd. Dit gewrichtje heeft veel te maken met de bewegingen van de arm. Voorbeeld; als dit
gewricht helemaal vast zit zal dit de arm bewegingen 20 % beperken. Met andere woorden dit gewricht is
belangrijk voor, en bepaald mede, de gehele beweeglijkheid van de arm en schoudergordel. Het sleutelbeen
ligt pal onder de huid is s S-vormig gebogen en is over zijn gehele lengte goed te voelen {palperen}. Het
extremitas acromialis van het sleutelbeen ofwel het uiteinde aan de zijde van het acromion bevat een klein
gewrichtsvlakje wat naar buiten en iets naar onder is gericht {facies articularis acromialis}. Dit
gewrichtsvlakje maakt dus een gewricht met een deel van het schouderblad {het acromion}.
1. Ligamentum coracoacromiale
2. Ligamentum trapezoidem en conoideum
3. Ligamentum coracoclaviculare
4. schouderblad {scapula}
5. sleutelbeen {clavicula}
6. bovenarm {humerus}
7. acromion
8. ligamentum acromioclaviculare
Omcirkeld is het ac gewricht. Rechts in de cirkel het extremitas acromialis van het sleutelbeen. En links het
acromion, het deel van het schouderblad. Over het ac gewricht ligt het ligamentum acromioclaviculare
De ligamenten 2 en 3 zijn belangrijk voor de stabiliteit van het ac gewricht. Zij zorgen er mede voor dat het
sleutelbeen en dat het ac gewricht in positie blijven met het schouderblad.
Instabiliteit van het ac gewricht. Acromioclaviculaire instabiliteit.
Subluxatie of luxatie van het ac gewricht is zeker onder sportieve jongeren een veel voorkomende
schouderpathologie. Meestal wordt het veroorzaakt door een ongeval {trauma}. Bijvoorbeeld een val op de
schouder waarbij de schoudergordel naar beneden wordt gedrukt zie plaatje hieronder fig. 2a en 2b
2b
2a
2a een rechter schouder
2b rechter schouder foto van achter
Denk hierbij aan ijshockey, voetbal of andere kontact sporten en fietsen. Bij deze ongevallen komt er dus
teveel spanning op het gewricht en de boven genoemde ligamenten die dan eventueel geheel kunnen
afscheuren. De mate van ontwrichting {luxatie}, en dus de ernst van het ontstane letsel wordt benoemd in
Tossy 1,2 of 3 t/m 6. Zie de plaatjes hieronder fig.3 en 4
fig 4
fig 3
Luxatie Tossy 3 pianotoetsfenomeen
Van een rechter schouder.
Goed zichtbaar het gescheurd zijn van de
ligamenten 2, 3 en 8 {Tossy 3}. En de
separatie van sleutelbeen (clavicula) en
acromion (deel van het schouderblad)
Luxatie Tossy 3 pianotoetsfenomeen
Van een rechter schouder.
Tossy gr 1 fig. 5
Kleine luxatiestand van het gewricht. Het acromioclaviculaire ligament is overrekt of gedeeltelijk gescheurd.
Verder geen letsel. Dit is het meest voorkomende traumatische letsel van het ac gewricht.
Tossy gr 2 fig. 5
Als 1 echter nu is weldegelijk het acromioclaviculaire ligament gescheurd. De andere ligamenten
{coracoclaviculaire} zijn intact. Er kan tijdens het onderzoek twijfel zijn omdat de stand van het ac gewricht
niet altijd zichtbaar veranderd is.
Tossy gr 3 fig.5
Er zijn nu meerdere ligamenten gescheurd waaronder ook de coracoclaviculaire ligamenten. De stand is
duidelijk afwijkend en het pianotoetsfenomeen is zichtbaar en voelbaar. Zie ook:
Tossy gr 4-6
Er zijn nog meer gradaties lopend t/m Tossy 6. Hier zijn zeer ernstige afwijkingen die operatieve ingreep
onvermijdelijk maken. Deze bijv. bij zware motorongevallen.
Behandeling:
Na een trauma zal er pijn zijn in rust rond dit gewrichtje. Bewegen zal ook pijnlijk zijn en is niet gewenst ivm
goed.
Het functieherstel is in de meeste gevallen goed. Het blijft echter wel een cosmetisch probleem want de
stand blijft zoals vlak na het trauma. Er zijn in het verleden veel operatieve reposities gedaan die echter in
verhouding meer problemen gaven (in het bijzonder voor het schoudergewricht zelf) dan het conservatieve
beleid.
Eerste 2 weken
In verreweg de meeste gevallen {t/m Tossy 3} wordt voor een conservatieve nabehandeling gekozen
waarbij enkele dagen tot 2 weken rust wordt gehouden in een positie (mitella zie fig. 7 en 8) waarin het
weefsel dat nog kan herstellen de kans krijgt dit te doen en eventueel gunstige littekens gevormd kunnen
worden die toch nog kunnen bijdragen tot stabiliteit in het ac gewricht. Tijdens deze periode kan er in de
rustpositie isometrisch pijnvrij getraind worden binnen bepaalde bewegingsgrenzen waarbij nog geen
beweging optreedt in het ac gewricht. Te denken is hier aan lichte oefeningen van met name de cuff
(isometrisch) met MSE (muscle setting exercises). Zie hieronder een voorbeeld van zo'n oefening. Voor het
programma voor MSE verwijs ik naar het oefenprogramma (Klik hier voor meer informatie over de MSE
oefeningen). Tegen betaling kan een wachtwoord worden aangevraagd om de site te kunnen bestuderen of
kan er een printable versie van deze site worden verstuurd.
Hiernaast een voorbeeld van een Muscle Setting Exercise waarbij gedurende bjv 10 seconden een druk
wordt gegeven tegen bijvoorbeeld de andere hand. Er treedt geen beweging op en de bedoeling is dat alle
spieren rond de schouder aanspannen. Dit vergt goede ervaren begeleiding.
In de omgeving van het letsel kan eventueel met fysiotechnische applicaties {ultrageluid of elektrotherapie}
of thermische applicaties {ijs of “warmte”}, zwelling en/of pijn tegengegaan worden.
Belangrijk in deze periode is dat:
De arm/hand niet voorwaarts naar de andere lichaamszijde wordt genomen
De hand niet achter de rug wordt gebruikt (bijv hemd in broek doen, portemonnaie pakken)
De arm in bijv. een mitella niet te laag komt te hangen, goed steunen in de mitella, onderarm moet volledig
gesteund worden, hele gewicht gedragen door de mitella. Dit omdat er anders teveel tractie (trekkracht) is
op het ac gewricht. Tijdens deze fase kunnen dus vanuit de Mitella de MSE gedaan worden. De isometrische
oefeningen gaan goed in alle richtingen. De MSE in adductie richting echter kan behoorlijk pijn doen is mijn
ervaring en zal in beginsel moeten worden weggelaten. Dit omdat adductoren de neiging hebben de scapula
naar caudaal te bewegen en de defecte en gerekte ac ligamenten en het costoclaviculaire en
coracoclaviculaire weefsel ook teveel gerekt word. Dit is dus ook niet wenselijk voor herstel.
2e- 6e week
Na deze eerste periode van rust voor het gewricht {immobilisatie periode} zal er meer geoefend
gerevalideerd moeten worden. De nadruk zal komen te liggen op functieherstel waarbij in eerste instantie
meer Isotonische krachtoefeningen pijnvrij gedaan worden. Oefeningen met een pully apparaat zijn ideaal
om in de praktijksituatie mee te trainen. Hieronder een voorbeeld van deze oefeningen. Verder zal de
patiënt een automobilisatie programma aangeleerd krijgen om in de nieuw ontstane gewrichtsruimte pijnvrij
te kunnen leren bewegen. Belangrijk hierbij is een juiste bewegingscoördinatie die door de fysiotherapeut
kan worden beoordeeld en gecorrigeerd.
startpositie:
Isotonische oefening
voor de
endorotatoren met
het pully apparaat
halverwege: de
beweging wordt
langzaam uitgevoerd
bijv. 10/15 x met een
submaximaal gewicht
eindpositie: er mag
geen pijn optreden
tijdens de oefening.
In deze fase tussen 2 en 6 weken is het soms heel prettig voor patiënten als en over het ac gewricht een
tape wordt aangelegd. Hiervoor is geen bijzondere tapetechniek nodig. 4 tot 8 strepen over het gewricht
aangetrokken over de huid geeft voor de patiënt een prettig veilig stabiel gevoel en lijkt beter bewegen te
stimuleren.
Vanaf 4 e week kan als de pijn dit toelaat ook met apparatuur (fitness onder begeleiding van fysiotherapeut)
worden gewerkt om grotere spieren rond de schouder te trainen.
Uit mijn ervaring blijkt het trainen met zware belasting enkel goed te werken als er niet in standen wordt
geoefend waarin het ac gewricht beweegt of zou bewegen onder normale fysiologische omstandigheden.
Na 6 weken
Uiteindelijk zal na 6 weken langzaam naar maximale belastbaarheid van de hele arm en schoudergordel
worden toegewerkt waarbij vooral ook de steunfunctie en de werpfunctie en zwaardere boven
schouderactiviteiten moeten worden getraind en verder worden versterkt.Ook isometrische oefeningen met
een elastiek (zoals in het plaatje A hieronder) zijn zinvol, of isotonische oefeningen met de pully ( zie plaatje
B)
A start en
eindpositie, isometrie (MSE)
extensoren vanuit
maximale flexie.
extensoren.
B startpositie
met pully.
extensie van uit
maximale flexie.
extensoren
middenpositie
circa de eindpositie
Arthrose van het ac gewricht.
fig 6
osteoarthritis, arthrose met osteophyten
Sommige gewrichten hebben meer te lijden dan andere gewrichten en zijn meer onderhevig aan slijtage.
Het ac gewricht is zeker zo’n gewricht. Het beeld dat kan ontstaan is osteoarthritis ofwel genoemd arthrose
{zie fig 6}.
Deze aandoening ontstaat meestal tussen 30-50 jaar en kan pijn gaan doen bij dagelijkse bezigheden.
Bij aktiviteiten boven het hoofd is de stress op dit gewricht groot maar ook vroeger toen er vele lasten nog
op de schouders werden getransporteerd werd dit gewricht alleen al door de druk zwaar belast. Zeker bij
jongeren die grote gewichten boven hun macht verzetten hebben een verhoogd risico verhoogde slijtage in
dit ac gewrichtje te stimuleren. Maar ook een ongeval waarbij instabiliteit optreedt (zie boven tossy 1,2 of 3)
geeft op langere termijn mogelijk verhoogde slijtage en leid tot arthrose in dit ac gewricht.
Symptomen:
Pijn bij bewegen in uiterste standen maar ook in rust.
Gevoeligheid rondom het gewricht, en wat zwelling voelbaar.( fig.7 links boven)
Uitstraling van pijn kan gaan naar borst schouder en nekregio.
Mogelijk wat voelbare crepetatie {knappen/kraken} bij bewegen in het gewrichtje.
Diagnose:
Na het verhaal van het ontstaan van en uitleg over de klachten te hebben aangehoord zullen enkele testen
worden gedaan om de diagnose te bevestigen. Het voelen van de regio en het doen van bewegingen die
leidden tot compressie of overrek van het gewrichtje zullen het vermoeden van irritatie in dit gewricht
moeten bevestigen.
Een lokale infiltratie in het gewricht met lidocaine zal als differentiaal diagnosticum het vermoeden kunnen
bevestigen als blijkt dat dezelfde tests na de infiltratie niet meer pijnlijk zijn. zie pagina over
corticostereoiden. Een roentgen foto kan de vermoedens van arthrose bevestigen.
ook mitella of
rugzakverband
soort mitella te dragen na
trauma voor rust aan het
gewricht
Behandeling
Als besloten is niet te opereren zal een behandeling met fysiotherapie of manuele therapie veel verbetering
kunnen geven. Arthrose hoeft geen pijn te doen en hoeft zeker niet te belemmeren. Zeker wanneer de
arthrose in een beginstadium is kan er veel gedaan worden om het proces te stabiliseren en de vervelend
symptomen te verhelpen. Meestal vind ik een beperkte beweeglijkheid in de schoudergordel op basis van
bewegingsbeperkingen in dit ac-gewrichtje. Het herstel van deze beweeglijkheid via manueel therapeutische
mobilisatie technieken en via het aanleren van een automobilisatie programma is in vrijwel alle gevallen
voldoende. Adviezen en uitleg over het ontstaan en verloop en de verdere omgang met de schouder is van
groot belang voor de patiënt om in de toekomst zelf goed te kunnen beslissen. Operaties zullen bij ernstige
gevallen worden overwogen als de osteophyten (zie fig.6) (uitsteeksels van het bot door de irritatie en
slijtage) aan de onderzijde ook de pezen van de schouderspieren gaan irriteren. Dit is niet voelbaar maar
wel evt. met roentgen en MRI onderzoek te verifieren. Als u bij de huisarts komt met deze aandoening zal
toch in eerste instantie geprobeerd worden de pijn medicamenteus te verhelpen met ontstekingsremmers
{aspirine paracetamol of ibuprofen} en met een rust advies. Ook een infiltratie met cortison is te overwegen
als pillen en bewegen niet het gewenste resultaat geven. Echter dit resultaat is vaak van korte duur en er
zullen meerdere infiltraties nodig zijn om ook langer pijnvrij te zijn. Als echter ook hier de grenzen zijn
bereikt zal voor een operatieve ingreep worden gekozen {een arthroplastiek}. Het uiteinde van het
sleutelbeen zal worden verwijderd {resectie van het extremitas acromialis} zodat in feite er geen gewricht
meer is tussen schouderblad en sleutelbeen. Dit blijkt in de praktijk een zeer effectieve maatregel te zijn die
de pijn vrijwel elimineert en ook veel functieherstel tot gevolg heeft. Het litteken weefsel dat ontstaat tussen
het acromion en het nieuwe uiteinde van het sleutelbeen zal toch een mate van bewegingsbeperking geven
{dus enige stabiliteit} en tevens er voor zorgen dat niet opnieuw de botstukken elkaar raken bij bewegen
wat opnieuw tot klachten aanleiding kan geven.
fig 7
Normaal schouder en ac gewricht en li. boven artyhrotische gewricht met zwelling
Revalidatie na operatie:
Na een operatie zoals hierboven beschreven zal de arm een tijdje in een mitella tot rust moeten komen (fig.
7). Dit echter hoogstens meerder dagen tot een week want er kan vrij snel op geleide van pijn begonnen
worden met het bewegen van de arm om te voorkomen dat de spieren teveel verslappen en het
schoudergewricht zelf te weinig beweegt. De pijn van de operatie kan met ijs of andere fysische applicaties
worden behandeld. Echter het op geleide van pijn weer zo snel mogelijk normaal leren bewegen is het
belangrijkste doel. Teveel doen en te zwaar moet vermeden worden. Wanneer de operatie {de resectie} is
gedaan via een arthroscoop waarbij weinig weefselbeschadiging is ontstaan kan dit de revalidatie zeker in
het begin doen bespoedigen. Echter op de lange termijn zijn de resultaten tussen de arthroscopische
resectie en de open resectie dezelfde. De revalidatie zal in het begin meer gericht zijn op het bewegen van
de gewrichten binnen de grenzen van pijn en het vermijden van teveel stress op het operatie gebied. Het
doen van spierkrachtoefeningen is niet noodzakelijk in de eerste 2 weken van de revalidatie . Wel kan na
enkele dagen begonnen worden met het uitvoeren van lichte bewegingen zodat de patiënt weer voelt en
waarneemt dat hij zijn eigen ledematen weer kan bewegen. Dit is goed voor het bewegingsgevoel en de
coordinatie van bewegingen. Ook lichte isometrische oefeningen zijn zinvol om te voorkomen dat spieren
teveel atrofieren en de actieve stabiliteit van de schoudergordel achteruit gaat.
Na 4 weken kan er in de regel begonnen worden met actieve mobilisatie. De patiënt kan dan met eigen
kracht bewegingen gaan maken om de normale bewegingsuitslagen te oefenen echter nog steeds zonder
het operatiegebied teveel te stressen. Ook zwaardere isometrische oefeningen kunnen nu gedaan worden
waarbij ook de pijn de grenzen bepaald.
Na 6 weken dan kan er zwaarder worden geoefend met grotere spiergroepen rond de schouder {de cuff}
en de scapulothoracale spieren. Het oefenprogramma dient gericht te zijn op de dagelijks benodigde
bewegingen en kracht die u thuis en in uw werksituatie tegenkomt.