Kinder-ABC Hepatitis Hepatitis A Hepatitis B

Het kinder-ABC van hepatitis
Nico Hartwig, kinderarts
ErasmusMC-Sophia
PAOG JGZ Maastricht
juni 2010
Kinder-ABC Hepatitis
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
casus:
transmissie
ziektebeloop
behandeling
preventie
follow-up
Hepatitis A: casus
 Sharif
7 jaar oude Turkse jongen.
Gezin: pa, ma en een jonger zusje (4 jaar)
Op vakantie geweest in Turkije bij familie (Erzurum)
Duur vakantie: 6 weken.
Inmiddels weer op school gestart in groep 4 (1e week)
Afgelopen weekend koorts, rillerig, malaise en geen trek in eten.
Bezoekt op dinsdag de huisarts wegens geel zien.
Bij navraag: urine donkerder en ontlasting zeer licht van kleur.
Hepatitis A: Sharif
 Lichamelijk onderzoek
pols 94/min / AH 24/min
gele sklerae
drukpijn in leverstreek
milt niet vergroot
geen andere afwijkingen
Hepatitis A: Sharif
 Aanvullend bloedonderzoek:
bloedbeeld:
Hb 6,6 mmol/l
trombocyten 316 x 109/l
leukocyten 8,0 x 109/l
bloedchemie:
ASAT
ALAT
LDH
γ-GT
628 U/l
775 U/l
603 U/l
435 U/l
Serologie:
Faeces analyse:
IgM anti HAV: positief
PCR-HAV: positief
lymfocyten 63%
totaal bilirubine
direct bilirubine
165 μmol/l
123 μmol/l
Hepatitis A: Sharif
Vragen naar aanleiding van de casus
1.
wat moet er gebeuren met Sharif?
behandeling
2.
moet er iets gebeuren met zijn huisgenoten?
diagnostiek
preventie
3.
moet er iets gebeuren op school?
preventie
Hepatitis A: transmissie
Virus kenmerken:
picornavirus (enterovirus)
replicatie in lever en darm
uitscheiding van grote hoeveelheden
Incubatietijd: gemiddeld 30 dagen (15-50 dagen)
Overdracht:
direct faeco-oraal
indirect via besmet water/voedsel
sporadisch:
via moeder naar kind
via transfusie
Hepatitis A: transmissie
Besmettelijkheid:
10 dagen voor tot 8 dagen na de geelzucht
faeces hoge uitscheiding 108 cp/ml
virus kan weken overleven buiten gastheer
Incidentie Nederland:
600-1200 meldingen per jaar
meerderheid leeftijd <20 jaar
onderschatting (+ 30-40% melding) (20 per 100.000)
vaak reisanamnese naar endemisch gebied
www.hepatitis.nl
Hepatitis A: ziektebeloop
Symptomen:
Griepachtig beeld met koorts en malaise
Buikklachten:
bovenbuikspijn
misselijkheid
verminderde eetlust
Geelzucht:
donkere urine
ontkleurde ontlasting
jeuk
Risicogroepen:
onderliggende leverziekte
ouderen
Complicaties:
nauwelijks bij kinderen
soms fulminante hepatitis
Hepatitis A: ziektebeloop
Zuigelingen/kleuters:
>90% subklinisch beloop
Grote kinderen:
50-70% klinische klachten
mild beloop (malaise / geelzucht)
korte duur (1-2 weken)
Volwassenen:
> 90% klinisch beloop
vaker fulminante hepatitis
vaker cholestatische icterus
vaak een bifasisch verloop
Jean Fouquet, Madonna met kind. Mus Schone Kunsten Antwerpen
Lucas Cranach, Prince of Saxen, Nat. Gallery. Washington
Frans Hals, Malle Babbe. Gemääldegalerie Berlijn
Hepatitis A: behandeling
Geen specifieke behandeling
Spontane genezing in 2 weken
Symptomatisch:
vermijd vet voedsel
voldoende vochtintake
(geen alcohol)
Hepatitis A: preventie
Isolatie:
vaak te laat (al besmettelijk voor geelzucht)
asymptomatische kinderen onderhouden epidemie.
hygiene belangrijk (voorlichting)
Vaccinatie passief:
bij explosieve uitbraken van hepatitis A
Immuunglobulines (0,03 ml/kg i.m. geeft bescherming 6 weken)
reduceert symptomen, voorkomt infectie niet
voor personen leeftijd > 30 jaar
voor immuungecompromitteerden
Vaccinatie actief:
Hepatitis A vaccin (Havrix/Vaqta/Avaxim)
inzet bij uitbraken op school (effectief bij gebruik < 8 dagen na contact)
Wie?
Gezinsleden
Verzorgers
Schoolklas
Hepatitis A: follow-up
Patient:
Strikt genomen niet nodig
Lange termijn complicaties niet te verwachten
Soms secundaire cholestatische icterus (vnl volwassenen)
Omgeving:
Screening gezinsleden (expositie dezelfde bron)
Voorlichting over hygiene (toiletgang)
Ringvaccinatie (school) door GGD
Kinder-ABC Hepatitis
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
casus:
transmissie
beloop van ziekte
behandeling
preventie
follow-up
Hepatitis B: casus
 Rachid: 2 jaar oude jongen
geboren in Bombay, India
biologische moeder afkomstig uit Tibet
moeder (alleenstaand) werkzaam in prostitutie
moeder gedetineerd en afstand gedaan van kind
info opvang India: kind HBsAg positief
geadopteerd en woont recent in Nederland
 Bij presentatie:
geen klachten
prima kind
Hepatitis B: Rachid
 Aanvullend bloedonderzoek:
bloedbeeld:
Hb 5,9 mmol/l
trombocyten 295 x 109/l
leukocyten 7,3 x 109/l
Hepatitis screening:
HBsAg: positief
anti HBsAg: negatief
HBeAg: positief
anti HBeAg: negatief
anti HBc: positief
HBV deeltjes in bloed: 2,3 x 1010 cp/ml
leverenzymen:
ALAT 14 U/l
ASAT 22 U/l
bilirubine < 10 μmol/l
Hepatitis B: Rachid
Vragen naar aanleiding van de casus
1.
wat moet er gebeuren met Rachid?
behandeling
2.
moet er iets gebeuren met zijn huisgenoten?
diagnostiek
preventie
3.
moet er iets gebeuren op school?
preventie
Hepatitis B: transmissie
Virus kenmerken:
hepadna-virus
replicatie in lever/nier/alvleesklier
grote hoeveelheden in bloed
Incubatietijd:
variabel tussen 1 en 4 maanden
Overdracht:
direct bloedcontact (meestal seksueel)
moeder naar kind (verticaal)
excreta indien patiënt hoog besmettelijk is
Hepatitis B: transmissie
Besmettelijkheid:
langdurig bij chronische infectie
hoog aantal virusdeeltjes (106 – 1012 cp/ml bloed)
virus kan enige tijd overleven buiten gastheer
(prikaccidenten met gevonden spuiten)
Incidentie Nederland:
80.000 personen met chronische HBV infectie
240 gevallen per jaar (1,5 per 100.000)
meerderheid leeftijd > 20 jaar
onbeschermd seksueel contact 2/3 van de gevallen
50% homoseksuele contacten (MSM)
www.hepatitis.nl
Hepatitis B: transmissie
 Vertikaal (Azië en Afrika)
in de baarmoeder:
vrijwel niet
rond geboorte:
20% indien moeder HBsAg positief
80% indien moeder HBeAg positief
borstvoeding:
laag indien geen tepelkloven (BV mag)
 Horizontaal (Nederland)
seksueel
tatoeages/piercings
chirurgie
binnen gezin
(HBV 100x bemettelijker dan HIV)
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/index.html
Hepatitis B: ziektebeloop
Chronische infectie komt
in meerderheid voor (90%)
(chronische infectie
volwassenen slechts 5%)
Zeer veel virusdeeltjes in
bloed (109-1012/ml)
Geen symptomen
Maar….
25-35% kans op:
levercirrhose
leverkanker
Hepatitis B: behandeling
 Behandeling
bij veel virus in het bloed en tekenen van leverontsteking
= gestegen enzymen of cirrhose (biopt)
combinatie-therapie meest geschikt.
interferon + keuze uit 2 virusremmers
behandelingsduur: 12 maanden
% genezing:
max 25% HBV onder controle
60% HBV virus laag
afhankelijk van: hoeveelheid virus
eigen immuniteit
leeftijd
Kurbegov & Sokol, Expert Review Gastroenterol Hepatol 2009:3:39-49
Hepatitis B: behandeling
 Disclosure: wanneer vertel je de diagnose?
aan wie vertel je de diagnose
 Gevaren:
stigmatisering van patiënt
gevaar voor omstanders (kinderen)
 Informeren:
school?
sportclub?
 Maatregelen:
vaccinatie van gezinsleden
hygiëne t.a.v. bloedcontact
hygiëne t.a.v. voedselbereiding/inname
Hepatitis B: preventie
Isolatie:
Niet zinvol; bron is langdurig besmettelijk
seksuele hygiene belangrijk (condoomgebruik)
niet 1 tandenborstel voor meerdere personen
Vaccinatie passief:
post partum / soms na seksaccident / soms na prikaccident
neonataal: HBIg 150 E (=1ml) i.m. direct postpartem
voorkomt infectie / neutraliseert HBV
Vaccinatie actief:
Hepatitis B vaccin: HBvaxPRO/Engerix/Fendrix/Infanrix hexa
direct post-partum + RVP (0, 2, 3, 4 en 11 maanden)
vaccins zijn veilig/geen bijwerkingen gerapporteerd
bescherming bij anti-HBsAg titers > 10 IE/l
Hepatitis B: follow up
 Kinderen met chronische hepatitis B
6 maandelijkse controles: virale load
leverfunctie (ASAT/ALAT)
1x per jaar (2 jaar):
ECHO lever: opsporing cirrhose.
leverbiopsie bij afwijkingen leverfunctie en/of ECHO
behandeling pas bij gestegen ASAT/ALAT volgens protocol
voorbehandeling lamivudine 2 maanden
combibehandeling interferon en lamivudine 10 maanden
dan maandelijkse controles
tot einde middelbare school bij KG, daarna over naar internist
Kinder-ABC Hepatitis
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
casus:
transmissie
beloop van ziekte
behandeling
preventie
follow-up
Hepatitis C: casus
 Sheila: 9 jaar oud meisje
Nederlands-Antilliaanse origine
Blanco voorgeschiedenis (geen transfusies)
Wegens algemene malaise leverenzymen geprikt
Tekenen van hepatitis (gestegen transaminases)
Dx naar oorzaak: hepatitis C infectie vastgesteld
Moeder voorheen drugsverslaafde geweest
Nu geen sociale problemen meer
Moeder blijkt ook hepatitis C positief
Jonger zusje in gezin (7 jaar oud)
 Bij presentatie:
Algemene malaise/moeheid
Geen specifieke klachten
Hepatitis C: Sheila
 Bloedbeeld:
Hb 7,2 mmol/l
trombocyten 345 x 109/l
leukocyten 7,3 x 109/l; normale differentiatie
 Chemie:
ASAT 129 U/l
ALAT 175 U/l
bilirubine 13 μmol/l
 Virale diagnostiek:
anti HCV antistoffen: positief
HCV-PCR : 1,2 x 105 cp/ml
HCV genotype: type 3
 Leverbiopsie:
milde chronische actieve hepatitis (HAI score 8)
Hepatitis C: casus
Vragen naar aanleiding van de casus
1.
wat moet er gebeuren met Sheila?
behandeling
2.
moet er iets gebeuren met haar huisgenoten?
diagnostiek
preventie
3.
moet er iets gebeuren op school?
preventie
Hepatitis C: transmissie
Virus kenmerken:
flavi-virus (RNA virus)
replicatie in lever
6 verschillende genotypes
Incubatietijd:
meestal 2 maanden (2 weken tot 12 maanden)
Overdracht:
direct bloedcontact
meestal needle sharing bij i.v. drugs
(toediening bloed/bloedproducten)
soms via tattoo/piercing
soms via prikaccident (0,2 tot 3%)
sporadisch moeder naar kind (2-7%)
Hepatitis C: transmissie
Besmettelijkheid:
beperkt maar langdurig bij chronische infectie
aantal virusdeeltjes (103 – 107 cp/ml bloed)
buiten lichaam beperkt qua overleving
Incidentie Nederland:
60.000 personen met chronische HCV infectie
600-700 gevallen per jaar (4 per 100.000)
meerderheid leeftijd > 20 jaar
54% geassocieerd met i.v. drugsgebruik
37% onbekend wie/wat de bron is (waarschijnlijk seks + ???)
voorheen ook hemofilie patiënten
Hepatitis C: ziektebeloop
Beloop meestal asymptomatisch
10-20% ontwikkelt geelzucht
80-90% geen klachten
soms opgespoord bij extrahepatische klachten
20% geneest spontaan binnen 6 maanden
80% chronische infectie
20% nooit klachten
80% chronische hepatitis
30% cirrhose
10-20% levercarcinoom
Hepatitis C: behandeling
 Behandeling
Bij chronische infectie (= langer dan 6 maanden) of
Bij tekenen van cirrhose
2 modaliteiten:
1. interferon α / PEG interferon α
2. interferon α + ribavirine
behandelingsduur: 24 to 48 weken
% genezing:
50-80%
afhankelijk van: leeftijd, geslacht, ras
genotype en hoeveelheid virus
eigen immuniteit
Jansen et al. Richtlijn behandeling hepatitis C, MDL genootschap; 2008
Hepatitis C: preventie
Isolatie:
Niet zinvol; bron is langdurig besmettelijk
vermijd hergebruik naalden (i.v. drug gebruik)
(geen specifieke maatregelen rondom seks)
Vaccinatie passief:
is niet beschikbaar
Vaccinatie actief:
is niet beschikbaar
vaccin in ontwikkeling
(HBC-core conjugaat)
(HCV- gele koorts chimaer)
Zwakke CTL stimuleert chronische infectie
HCV eiwitten onderdrukken immuniteit
Hiroishi et al. J. Biomed Biotechnol 2010
Hepatitis C: follow up
 Kinderen met chronische hepatitis C
6 maandelijkse controles: virale load
leverfunctie (ASAT/ALAT)
1x per jaar (2 jaar):
ECHO lever: opsporing cirrhose.
leverbiopsie bij afwijkingen leverfunctie en/of ECHO
behandeling volgens protocol
PEG-interferon α
PEG-interferon α en ribavirine
dan maandelijkse controles
tot einde middelbare school bij KG, daarna over naar internist
Kinder-ABC hepatitis: conclusies
HAV:
klinisch klachten doch mild beloop
veel consequenties voor omgeving
behandeling:
geen beschikbaar/spontane genezing
lange termijn:
vrijwel normale levensverwachting
HBV:
nauwelijks klinisch klachten
veel consequenties voor omgeving
behandeling:
matig effect / beperkte genezing
lange termijn:
kans op cirrhose & leverkanker
HCV:
nauwelijks klinische klachten
nauwelijks consequenties voor omgeving
behandeling:
matig effect / beperkte genezing (beter dan HBV)
lange termijn:
kans op cirrhose