33 Ventriculaire ritmestoornissen
advertisement
279 33 Ventriculaire ritmestoornissen R.N.W. Hauer Inhoud 33.1 33.2 33.2 33.3 33.4 Inleiding 279 Vormen van ventriculaire tachyaritmie 279 Etiologie 280 Diagnostiek 283 Therapie 286 Kernpunten 290 Literatuur 290 33.1 Inleiding Ventriculaire ritmestoornissen (ventriculaire aritmieën) ontstaan in de ventrikels, distaal van de bifurcatie van de bundel van His. De normale hartfrequentie, die meestal door de sinusknoopdepolarisatie wordt gegenereerd, ligt tussen 50 en 100 slagen/min. Deze waarden worden gemeten bij een gezonde persoon die ten minste enkele minuten rust heeft genomen en niet slaapt. Waarden < 50 slagen/min worden bradyaritmieën genoemd en > 100 slagen/min tachyaritmieën. Indien een ritme in het ventrikel ontstaat en een frequentie heeft van minder dan 50 slagen/min, is er sprake van een escaperitme als gevolg van een trage of afwezige activatie van het ventrikel vanuit supraventriculaire structuren, meestal door een atrioventriculair blok. In de bundeltakken is de escapefrequentie dikwijls hoger dan meer distaal in het purkinjesysteem. Distaal in het geleidingssysteem, en zeker in het ventrikelmyocard zelf, kan de escapefrequentie < 40 slagen/min zijn. Een ritme uit het ventrikel met een frequentie van 50 tot 100 slagen/min is dus geen escaperitme en wordt aangeduid met de term ‘accelerated idioventricular rhythm’ (AIVR). Een dergelijk ritme kan bijvoorbeeld optreden bij een acuut hartinfarct. Bij een frequentie > 100 slagen/min spreekt men van ventrikeltachycardie. Escaperitme ontstaat net als het sinusritme door een intrinsieke fase-4-depolarisatie. Bij een AIVR is deze fase-4-depolarisatie versneld of is de transmembraanrustpotentiaal verlaagd (abnormale automatie). Ook ventrikeltachycardieën kunnen door dit mechanisme ontstaan, maar een groot deel van de ventriculaire ritmestoornissen berust op re-entrymechanismen. Daarnaast bestaan nog andere mechanismen zoals ‘triggered activity’. Ventriculaire ritmestoornissen zijn dikwijls onschuldig, vooral bij afwezigheid van structureel hartlijden. Ventrikeltachycardieën kunnen echter veel klachten veroorzaken en in sommige gevallen leiden tot onverwachte, plotse dood. Omdat in de over- grote meerderheid van de gevallen een bevredigende behandelingsstrategie mogelijk is, is een goede kennis van etiologie, differentiaaldiagnostiek en therapeutische opties essentieel. 33.2 Vormen van ventriculaire tachyaritmie De verschillende vormen van ventriculaire tachyaritmie zijn weergegeven in tabel 33.1. Ventriculaire extrasystolen zijn strikt genomen geen ventriculaire tachyaritmie, omdat dikwijls niet wordt voldaan aan het criterium van een frequentie > 100 slagen/min. Omdat de extrasystole echter vroeger komt dan verwacht, wordt extrasystolie tot de tachyaritmieën gerekend (zie figuur 33.4). Twee ventriculaire extrasystolen achter elkaar wordt een doublet genoemd. Per definitie wordt vanaf drie ventriculaire extrasystolen achterelkaar en bij een frequentie > 100 slagen/min gesproken van ventrikeltachycardie. Alle ventriculaire ritmestoornissen, dus ook ventriculaire extrasystolen, zijn niet gerelateerd aan voorafgaande atrium- of andere supraventriculaire activiteit. Men dient zich te realiseren dat er wel teruggeleiding van ventrikel naar atrium kan optreden, waardoor ventrikel- en atriumactiviteit dus op die manier aan elkaar gerelateerd kunnen zijn. Tabel 33.1 Vormen van ventriculaire tachyaritmie. ventriculaire extrasystolie ventrikeltachycardie monomorf (linker- versus rechterbundeltakblokvorm) polymorf, waaronder torsade de pointes sustained non-sustained ventrikelflutter ventrikelfibrilleren Ectopisch wil zeggen dat het ritme op een andere plaats dan in de sinusknoop ontstaat. In dit geval dus ergens in de ventrikels. Ventrikeltachycardieën kunnen monomorf of polymorf zijn. Monomorf wil zeggen dat er elektrocardiografisch achter elkaar steeds dezelfde vorm van ventrikelcomplex geregistreerd wordt (figuur 33.1). In die situatie ontstaat de ventrikelactivatie steeds vanuit hetzelfde punt. Verschillende episoden van ventrikeltachycardie kunnen steeds dezelfde of verschillende vormen hebben (pleomorfie). Bij een polymorfe ventrikeltachycardie wordt elektrocardiografisch een steeds wisselende vorm aangetroffen, waarbij binnen een ritmestoornisepisode hooguit enkele complexen dezelfde vorm hebben. Een bijzondere vorm van poly- 280 DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING Figuur 33.1 Registraties tijdens een elektrofysiologisch onderzoek bij een patiënte met aritmogene rechterventrikeldysplasie en monomorfe ventrikeltachycardie. Van boven af afleiding V1 en vervolgens bipolaire registraties hoog uit het rechter atrium, de apex van het rechter ventrikel en het aritmogene gebied in het rechter ventrikel. Daaronder zijn uit dat gebied nog twee unipolaire registraties zichtbaar. De verticale stippellijn markeert het begin van het QRScomplex. A geeft de registratie van atriumpotentialen aan en V van ventrikelpotentialen. In RV1,2 en RV1 is duidelijk vroege ventrikelactiviteit tot 80 ms voor het begin van het QRS-complex zichtbaar. Dit wordt door pijlen aangegeven. Er is een atrioventriculaire dissociatie. morfe ventrikeltachycardie is de ‘torsade de pointes’, waarbij elektrocardiografisch een continue afwisseling van polariteit optreedt en het voltage in een richting dikwijls geleidelijk toeneemt, vervolgens weer afneemt en dan omslaat in de andere richting. Een ventrikelflutter is een monomorfe ritmestoornis waarbij de ventrikelfrequentie tussen 250 en 300 slagen/min ligt en waarbij het begin en het einde van het QRS-complex niet goed te definiëren zijn. Ventrikelfibrilleren is een vorm van polymorfe ritmestoornis waarbij een volstrekt gedesorganiseerde elektrische activatie wordt geregistreerd, waarbij frequenties > 300/min worden gevonden (zie figuur 33.3). Ventrikelfibrilleren eindigt zelden spontaan. Tijdens ventrikelfibrilleren is er geen cardiac output en is er dus een circulatiestilstand. Ongeveer 10 seconden na het begin van ventrikelfibrilleren raakt de patiënt buiten kennis door hypoxie van de hersenschors. Na 4 tot 5 minuten is er onherstelbare hersenschade en zal de patiënt aan de ritmestoornis overlijden. Ook bij ventrikeltachycardie en ventrikelflutter kan bewustzijnsverlies optreden. Bij welke hartfrequentie dit gebeurt, is afhankelijk van de mate van beschadiging van het linker ventrikel. Een ventrikeltachycardie kan ‘sustained’ of ‘non-sustained’ zijn. ‘Sustained’ wil zeggen dat de ritmestoornis ten minste 30 seconden aanhoudt, of korter indien de ritmestoornis door een interventie beëindigd moet worden. ‘Non-sustained’ ventrikeltachycardieën duren altijd korter dan 30 seconden. 33.3 Etiologie Er zijn vele oorzaken voor het ontstaan van ventriculaire ritmestoornissen (tabel 33.2). Dikwijls zijn er structurele aandoeningen van de ventrikel of de hartkleppen, maar er kunnen ook extracardiale oorzaken zijn, zoals elektrolytstoornissen en medicijngebruik, vooral antiaritmica. Tabel 33.2 Oorzaken van ventriculaire tachyaritmieën. structurele hartziekte structureel normaal hart myocardinfarct – eerste 48 uur fase – chronische fase acute ischemie – coronaire stenose – coronair spasme cardiomyopathie (idiopathisch) – hypertrofisch – gedilateerd cardiomyopathie (secundair) aritmogene rechterventrikeldysplasie/ cardiomyopathie valvulaire hartziekte infectie geneesmiddelen – digitalis – antiaritmica – andere geneesmiddelen elektrolytstoornissen idiopathische ventrikeltachycardie – uit rechter ventrikel – uit linker ventrikel genetische ziekten – lang QT-syndroom – kort QT-syndroom – brugadasyndroom – paroxismale catecholaminerge ventrikeltachycardie idiopathisch ventrikelfibrilleren 33.3.1 Acute ischemie en myocardinfarct Acute ischemie kan – ook zonder dat er een acuut myocardinfarct ontstaat – aanleiding geven tot levensbedreigende ventriculaire ritmestoornissen, met name ventrikelfibrilleren. Zonder dat in het verleden ooit een hartinfarct is opgetreden, komen in deze situatie vrijwel nooit monomorfe ventrikeltachycardieën voor. De ritmestoornis kan zowel bij een coronaire stenose en een plaqueruptuur als bij een coronair spasme optreden. Men 33 281 VENTRICULAIRE RITMESTOORNISSEN moet zich realiseren dat een spasme kan optreden bij niet-significant coronairlijden. Het ontbreken van ventriculaire ritmestoornissen tijdens een inspanningsonderzoek sluit acute ischemie als oorzaak dan ook niet uit! Indien ondanks uitgebreid cardiologisch onderzoek geen overtuigende verklaring voor ventrikelfibrilleren kan worden gegeven, zal een spasmeprovocatietest moeten worden overwogen. Bij het myocardinfarct is het type ritmestoornis afhankelijk van de fase van het myocardinfarct waarin de ritmestoornis wordt gevonden. Tijdens het acute infarct (eerste 48 uur) kunnen al verschillende fases worden onderscheiden, die hier echter onbesproken blijven. De ritmestoornissen in de eerste 48 uur zijn alle gerelateerd aan de acute ischemie en zijn doorgaans polymorf, dikwijls is er sprake van ventrikelfibrilleren. Zoals hierboven beschreven kan soms ook monomorfe AIVR optreden. De ritmestoornissen hebben gemeen dat ze na de eerste 48 uur spontaan verdwijnen en dat langdurige antiaritmische behandeling dus niet geïndiceerd is. Hoewel algemeen geaccepteerd, is dit punt toch niet geheel onomstreden omdat voor het optreden van ventrikelfibrilleren bij acute ischemie een predispositie aanwezig lijkt. Dit betekent dat een volgende episode van acute ischemie opnieuw gepaard kan gaan met ventrikelfibrilleren. Men moet zich hierbij realiseren dat coronairlijden een progressief ziektebeeld is. Na de eerste 48 uur van het infarct ontstaan de zogenoemde late ventrikeltachyaritmieën. Hierin kan nog de reconvalescentiefase van het infarct (eerste vier tot zes weken) worden onderscheiden, en daarna de chronische fase. In de reconvalescentiefase ontstaan nog veel veranderingen in het infarctgebied, waardoor ritmestoornissen in die fase soms later verdwijnen. Late ritmestoornissen kunnen overigens soms pas jaren na een acuut infarct voor het eerst optreden. Late tachycardieën zijn dikwijls monomorf. Ze berusten op re-entry, waarbij gebruikgemaakt wordt van overlevende bundels die ingebed liggen in het fibrotische infarctweefsel. Deze overlevende bundels communiceren met elkaar en vormen zo het anatomisch elektrofysiologische substraat voor de ritmestoornis. Na het doorlopen van een elektrische prikkel in een dergelijk circuit in het infarctgebied wordt vervolgens het gezonde myocard geactiveerd. Deze activatie gebeurt dikwijls altijd op hetzelfde punt, hetgeen de monomorfie verklaart. Omdat er verschillende circuits kunnen zijn, kunnen er ook verschillende vormen van ventrikeltachycardie zijn, hetgeen pleomorfie wordt genoemd. Soms zijn late ritmestoornissen ook direct polymorf. Een monomorfe ventrikeltachycardie kan ook overgaan in ventrikelfibrilleren, vooral bij snelle ventrikeltachycardieën en bij pre-existente ischemie. Late ventrikeltachycardieën kunnen recidiveren en omdat ze ook vaak levensbedreigend zijn, is chronische behandeling strikt geïndiceerd. Anteroseptale infarcten worden apart genoemd omdat het doorgaans zeer grote infarcten betreft waarbij de afsluiting van de ramus descendens anterior zich vóór de aftakking van de eerste septale tak bevindt. Een anteroseptaal infarct kan daardoor leiden tot ernstige stoornissen in het specifieke geleidingssysteem, namelijk de rechter en linker bundeltak. Er kan een totaal atrioventriculair blok ontstaan, maar dit is dikwijls passager. Vroeger meende men dat deze patiënten goed te behandelen waren met een pacemaker. Later bleek dat de geleidingsstoornissen vooral een marker waren voor een proximaal in de ramus descendens anterior gelokaliseerde occlusie, met als gevolg een groot myocardinfarct en dikwijls late ventriculaire ritmestoornissen. De behandeling moet dus primair daarop gericht zijn. Elke patiënt met een syncope en een oud infarct heeft een ventriculaire ritmestoornis tot het tegendeel bewezen is! 33.3.2 Cardiomyopathieën Alle cardiomyopathieën kunnen leiden tot levensbedreigende ventriculaire ritmestoornissen. Cardiomyopathieën kunnen het gevolg zijn van een andere aandoening zoals hypertensie, myocarditis, auto-immuunziekten, spierziekten of alcoholisme, maar kunnen ook ogenschijnlijk onverklaard zijn (idiopathische vormen). Idiopathische vormen worden dikwijls veroorzaakt door een genmutatie en zijn dan dus erfelijk. Dit is het meest uitgebreid onderzocht bij hypertrofische cardiomyopathie. Inmiddels zijn vele mutaties bekend geworden, waardoor dragerschap van de mutatie gemakkelijk in families kan worden onderzocht. Vooral bij onverwachte plotse dood van jonge familieleden zal men preventieve bescherming van de familie moeten overwegen. Het kenmerk van idiopathische hypertrofische cardiomyopathie is een wanordelijke rangschikking van myocardcellen en dikwijls een toename van bindweefsel. Hierdoor kan weer een aritmogeen substraat ontstaan waardoor ventrikeltachycardieën of ventrikelfibrilleren kunnen optreden. Bij dit ziektebeeld is de genoemde ‘muscular disarray’ obligaat aanwezig, maar hypertrofie kan ontbreken. Bovendien kan de mate van hypertrofie in verschillende delen van het hart variëren. Vooral septale hypertrofie kan leiden tot obstructie, waardoor ook wel gesproken wordt van hypertrofische obstructieve cardiomyopathie. In de meeste gevallen vormen levensbedreigende ritmestoornissen vaker een probleem dan eventuele hemodynamische consequenties van het ziektebeeld. Men moet zich realiseren dat plotse dood al op jonge leeftijd kan optreden. In een late fase kan de hypertrofische cardiomyopathie in een gedilateerde vorm overgaan. Bij de gedilateerde cardiomyopathie wordt het hart groter, worden de wanden dikwijls dunner en neemt de linkerventrikelejectiefractie af. Veel patiënten met een gedilateerde cardiomyopathie hebben ‘non-sustained’ ventrikeltachycardieën. Vaak wordt bescherming tegen ritmestoornissen toegepast, maar het effect daarvan is nog minder overtuigend dan bij het hartinfarct. Een bijzondere vorm van cardiomyopathie is de zogenoemde aritmogene rechterventrikeldysplasie/cardiomyopathie (ARVD/C). ARVD/C is een ziekte waarin primair – maar niet alleen – het rechter ventrikel is aangedaan. De term dysplasie heeft betrekking op de hypothese dat in de vroege fase van het ziekteproces alleen myocardcellen door vetweefsel worden vervangen. Dit wordt al op de kinderleeftijd gezien en zelfs intra-uterien. Vervolgens zou dan ook fibrose ontstaan, vooral als gevolg van ontsteking. Bij eeneiige tweelingen is gebleken dat het ziektebeeld verschillend kan verlopen en dat dus kennelijk ook omgevingsfactoren van belang zijn en niet alleen aanleg. Dit verklaart de term cardiomyopathie. Doorgaans is niet het gehele rechter ventrikel aangedaan, maar alleen segmenten daarvan. De voor- 282 keurslocaties liggen in de zogeheten ‘triangle of dysplasia’: anterior infundibulum en apex, en inferior onder de tricuspidalisklep. Strengen van overlevende myocardcellen ingebed tussen velden van vetcellen en fibrose vormen het substraat voor re-entrycircuits. De symptomatologie van ARVD/C loopt uiteen van volstrekt asymptomatisch naar extrasystolie, tachycardieën (zie figuur 33.1) en syncope, tot plotse dood door snelle ventrikeltachycardie of ventrikelfibrilleren. ARVD/C is het gevolg van afwijkingen in de desmosomen, die een belangrijke rol spelen in de intercellulaire mechanische integriteit in het myocard. Wanneer deze desmosomen niet goed functioneren, verdwijnen secundair de ‘gap junctions’ uit de ‘intercalated disk’. Daardoor wordt de elektrische weerstand tussen de cellen vergroot, hetgeen leidt tot een bemoeilijkte elektrische geleiding. Ook dit proces kan bijdragen aan de aritmogeniciteit van de ziekte. De aanleg voor het krijgen van ARVD/C wordt in de meeste, zo niet in alle gevallen genetisch bepaald. De meeste mutaties bevinden zich in genen die voor desmosoomeiwitten coderen. 33.3.3 Valvulaire hartziekten Een aortaklepstenose kan leiden tot ernstige linkerventrikelhypertrofie met fibrose. Deze fibrose kan weer leiden tot een ‘delay’ in de elektrische activatie, waardoor re-entry kan optreden en dus ventriculaire ritmestoornissen. Na het opheffen van de stenose blijft het linker ventrikel hypertrofisch zodat de aritmogeniciteit kan blijven bestaan. Bij de behandeling moet daar dus rekening mee worden gehouden. Bij mitraliskleplijden heeft de mitralisklepprolaps doorgaans een uitstekende prognose. Sporadisch kunnen bij dit ziektebeeld echter ernstige ventriculaire ritmestoornissen ontstaan, die vooral door inspanning worden geluxeerd. Ook onverwachte plotse dood op jonge leeftijd kan optreden. De ernst van de ritmestoornissen blijkt los te staan van de ernst van de mitralisklepinsufficiëntie. Er zijn aanwijzingen dat de ritmestoornissen enerzijds gerelateerd kunnen zijn aan een afwijkende mitralisklep en anderzijds aan een disfunctie van de papillairspieren. 33.3.4 Geneesmiddelen Het optreden van ritmestoornissen als gevolg van geneesmiddelengebruik wordt proaritmie genoemd. Digitalis heeft een smalle therapeutische breedte. Digitalisintoxicatie kan leiden tot ernstige ventriculaire ritmestoornissen door zogenoemde ‘triggered activity’. Wordt digitalis gegeven aan een patiënt met atriumfibrilleren die ook lijdt aan het wolff-parkinson-whitesyndroom, dan kan dit middel zelfs in een niet-toxische dosis ventrikelfibrilleren veroorzaken. Vooral bij een korte refractaire periode van de anomale atrioventriculaire connectie kan tijdens atriumfibrilleren een hoge repetitie van prikkels door deze bundel optreden, hetgeen dan door een meer prikkelbaar ventrikel tot ventrikelfibrilleren leidt. Antiaritmica kunnen uitgesproken geleidingsvertaging veroorzaken, waardoor het ontstaan van re-entry wordt bevorderd. DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING Vooral de klasse-IC-antiaritmica zoals flecaïnide zijn berucht. Deze ritmestoornissen ontstaan vooral tijdens inspanning, reden waarom eventuele proaritmie tijdens een inspanningstest getoetst moet worden. Bij klasse-III-antiaritmica kunnen ritmestoornissen ontstaan door verlenging van het QT-interval op het ECG. Dit ziet men onder andere bij gebruik van sotalol. Ook andere medicijnen kunnen een verlenging van het QT-interval geven, zoals erytromycine. Een verlenging van het QT-interval kan leiden tot polymorfe ventriculaire ritmestoornissen van het ‘torsade de pointes’-type. 33.3.5 Andere aandoeningen Infectieziekten zoals sarcoïdose kunnen tot ernstige ventriculaire ritmestoornissen leiden. Sarcoïdose kan zowel in de acute fase van de ziekte als in de chronische uitgebluste fase ritmestoornissen geven. Wanneer er ritmestoornissen zijn opgetreden, dan zal de patiënt doorgaans blijvend behandeld moeten worden. Ook door andere vormen van myocarditis kunnen ritmestoornissen ontstaan. Daarnaast kunnen ventrikeltachycardieën als gevolg van primair andere oorzaken door koorts ritmestoornisepisoden uitlokken. Elektrolytstoornissen zoals hypokaliëmie kunnen met name door diureticagebruik optreden. Hypokaliëmie kan, vooral in combinatie met andere medicatie, bijvoorbeeld digitalis, ernstige ventriculaire ritmestoornissen veroorzaken. 33.3.6 Het ogenschijnlijk normale hart Hoewel ventriculaire ritmestoornissen vooral optreden in het structureel abnormale hart, komen er ook stoornissen voor in het normale hart. In de meeste gevallen betreft het onschuldige ritmestoornissen zoals ventriculaire extrasystolie. Daarnaast kunnen monomorfe ventrikeltachycardieën optreden, zonder dat met routine cardiologisch onderzoek een structurele afwijking kan worden vastgesteld. Zo bestaat er een paroxismale idiopathische ventrikeltachycardie die veelal ontstaat in de uitstroombaan van het rechter ventrikel. Er zijn dikwijls veel ventriculaire extrasystolen en korte episoden van ventrikeltachycardie. De ritmestoornissen berusten niet op re-entry, maar vermoedelijk op abnormale automatie en soms op ‘triggered activity’. In het linker ventrikel wordt aan de onderzijde van het septum niet ver van de apex dikwijls ook een idiopathische ventrikeltachycardie gevonden. Deze ritmestoornis is doorgaans ‘sustained’ en heeft een kenmerkende morfologie op het ECG. Merkwaardigerwijs kunnen zowel deze rechter- als linkerventrikeltachycardieën goed worden behandeld met verapamil intraveneus; ze worden daarom ook wel ‘verapamil sensitive tachycardias’ genoemd. Er kunnen echter ook levensbedreigende ventriculaire ritmestoornissen optreden terwijl structureel hartlijden ontbreekt. Voorbeelden hiervan zijn de lange QT-syndromen, het korte QT-syndroom, het brugadasyndroom, paroxismale catecholaminerge ventrikeltachycardieën en idiopathisch ventrikelfibrilleren. De meeste van deze ziektebeelden hebben een genetische 33 283 VENTRICULAIRE RITMESTOORNISSEN oorzaak en berusten op afwijkende ionenkanalen in de celmembranen. Indien bij ventrikelfibrilleren nog geen oorzakelijke aandoening gevonden kan worden, spreekt men van idiopathisch ventrikelfibrilleren (zie figuur 33.3). 33.4 Diagnostiek 33.4.1 Anamnese Extrasystolie kan gevoeld worden als overslagen of als pauzes in het ritme. Na deze onregelmatigheden voelt men soms een harde slag, die het gevolg is van de grotere ventriculaire vulling na de pauze. Het is ook mogelijk dat de extrasystolie niet wordt gevoeld. Het verschil tussen ventriculaire en supraventriculaire extrasystolie kan overigens niet gevoeld worden. Bij veel extrasystolie lijkt het ritme soms volstrekt irregulair en kan dan anamnestisch niet worden onderscheiden van atriumfibrilleren. Bij aanvallen van een snelle hartactie met een plotseling begin en einde kan het hartritme regulair of irregulair zijn. Bij volstrekte irregulariteit staat de diagnose atriumfibrilleren bovenaan. Indien in een snelle hartactie zo nu en dan een pulsatie in de hals kan worden waargenomen, is ventrikeltachycardie waarschijnlijk. Deze zogenoemde ‘canon waves’ ontstaan bij synchrone contractie van het rechter ventrikel en het rechter atrium. Bij een ventrikeltachycardie kan dit voorkomen indien er geen teruggeleiding naar het atrium plaatsvindt. Onafhankelijk van het ventrikelritme zal in dat geval het sinusritme zo nu en dan een atriumactivatie geven die synchroon met de ventrikelactivatie valt. Ziet men de ‘canon waves’ snel achter elkaar, dan noemt men dit het ‘kikkerfenomeen’, een typisch kenmerk van een atrioventriculaire re-entrytachycardie. Doordat tijdens een ventrikeltachycardie bij hogere frequenties repetitief korte vullingstijden optreden, kan de bloeddruk aanzienlijk dalen. Daardoor kan de oxygenatie van de hersenschors tekortschieten en kunnen duizeligheid, syncope en adams-stokesaanvallen ontstaan. Tijdens een adams-stokesaanval wordt de patiënt bleek als gevolg van een slechte huiddoorbloeding, terwijl reflectoir de huidvaten wijdopen gaan staan. Zodra de tachycardie eindigt, stroomt het bloed door dit verwijde vaatbed en wordt een rode kleur waargenomen. Wordt dit in de anamnese of heteroanamnese spontaan gemeld, dan is dit een sterk aanknopingspunt dat de syncope een cardiale genese heeft. Dezelfde verschijnselen worden gezien bij ernstige bradyaritmieën, maar zeer zelden bij supraventriculaire ritmestoornissen. Omdat ventriculaire ritmestoornissen in veel gevallen optreden bij mensen met een verminderde linkerventrikelfunctie, komen symptomen van bewustzijnsdaling veel vaker voor bij ventriculaire ritmestoornissen dan bij supraventriculaire stoornissen. Bij een circulatiestilstand is geen pols meer palpabel, is de patiënt buiten kennis, is de ademhaling spoedig afwezig, is de patiënt uitermate bleek en transpireert hij vaak heftig. Het vermoeden van de aanwezigheid van ventriculaire ritmestoornissen wordt ondersteund door de volgende anamnestische punten: eerder doorgemaakt myocardinfarct, angineuze klachten – hoewel die bij aanwezigheid van coronairlijden ook bij supraventriculaire tachycardieën kunnen optreden – bewezen cardiomyopathie, familieanamnese van onverwachte plotse dood voor het veertigste levensjaar en specifieke omstandigheden waaronder de ritmestoornissen optreden. Zo zijn aanvallen van syncope tijdens zwemmen dikwijls het gevolg van het lange QT-syndroom type 1, terwijl een onverwacht geluid een syncope kan veroorzaken bij patiënten met het lange QT-syndroom type 2. Indien een ritmestoornis, syncope of circulatiestilstand tijdens inspanning optreedt en in de familie komt een erfelijke ziekte voor waarvan bekend is dat die kan leiden tot ernstige ventriculaire ritmestoornissen, wordt het waarschijnlijk dat de patiënt deze ziekte ook heeft, tot het tegendeel bewezen is. Voorts moet men bedacht zijn op het optreden van ventriculaire ritmestoornissen bij het gebruik van bepaalde medicijnen, zoals eerder beschreven. In tabel 33.3 zijn verdere anamnestische gegevens vermeld. Tabel 33.3 Anamnese en lichamelijk onderzoek – – – – – – – – – overslagen en pauzes snelle hartactie, regulair of irregulair plotseling begin en einde van episode tijdens episode soms canon waves bloeddrukdaling en duizeligheid syncope en adams-stokesaanvallen circulatiestilstand hartfalen omstandigheden waaronder ritmestoornis optreedt: inspanning, zwemmen, schrikken, onverwacht geluid, emotie, rust – onverwachte plotse dood bij jongere familieleden – diastolische disfunctie, kleplijden, aneurysma cordis 33.4.2 Lichamelijk onderzoek Bij lichamelijk onderzoek kunnen geen bijzonderheden worden gevonden omdat de patiënt in sinusritme is en ook verder geen symptomen van cardiale ziekte heeft. Het is mogelijk dat men extrasystolen hoort of een regulaire tachycardie met of zonder ‘canon waves’. Het waarnemen van een volstrekt irregulair ritme suggereert atriumfibrilleren, maar kan soms ook bij ventriculaire ritmestoornissen worden gevonden. Sinuscaroticusmassage heeft geen invloed op een ventriculaire ritmestoornis doordat de ventrikels veel minder door de nervus vagus worden beïnvloed dan de sinusknoop en de atrioventriculaire knoop. Bij lichamelijk onderzoek kan men tijdens een ritmestoornis de symptomen waarnemen van een verminderd bewustzijn, zoals eerder beschreven. Indien een ritmestoornis een relatief lage frequentie heeft maar lang aanhoudt, kunnen ook verschijnselen van hartfalen optreden. De patiënt zal dan klagen over kortademigheid en bij lichamelijk onderzoek kunnen symptomen van congestie worden gevonden. Is er geen ritmestoornis op het moment van onderzoek, dan zijn er nog enkele aanknopingspunten die suggereren dat het mogelijk om een ventriculaire ritmestoornis gaat: luide vierde harttoon als uiting van diastolische disfunctie, midsystolische click met even- 284 tueel een laat-systolisch geruis als uiting van een mitralisklepprolaps, verbrede ictus cordis reikend tot buiten de medioclaviculaire lijn of een voelbaar aneurysma cordis (zie tabel 33.3). DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING cardinfarct, hypertrofische cardiomyopathie, gedilateerde cardiomyopathie, aritmogene rechterventrikeldysplasie/cardiomyopathie, kleplijden, proaritmie, lange en korte QT-syndromen en het brugadasyndroom. Het brugada-ECG kan worden geprovoceerd door toediening van ajmaline of flecaïnide intraveneus. 33.4.3 Twaalf-afleidingen-ECG Het ECG speelt een onmisbare rol in de diagnostiek van ventriculaire ritmestoornissen en van ritmestoornissen in het algemeen. Omdat het dikwijls ondoenlijk is elke ritmestoornisepisode elektrocardiografisch vast te leggen, moet van één type ritmestoornis altijd ten minste één twaalf-afleidingen-ECG beschikbaar zijn (zie hoofdstuk 11 voor een gedetailleerde beschrijving van elektrocardiografie als onderzoeksmethode). Het ECG kan dikwijls zekerheid geven over de aard van de ritmestoornis. Ventriculaire extrasystolie (zie figuur 33.4) is te differentiëren van atriale extrasystolie of eventueel atriumfibrilleren. Ventrikeltachycardieën zijn dikwijls te onderscheiden van supraventriculaire ritmestoornissen. Een monomorfe ventrikeltachycardie (zie figuur 33.1) geeft door de vorm ervan dikwijls informatie over de plaats van oorsprong. Men spreekt over linkerbundeltakblokmorfologie als in afleiding V1 overwegende negativiteit wordt geregistreerd, terwijl men spreekt over rechterbundeltakblokmorfologie als het QRS-complex tijdens tachycardie in V1 overwegend positief is. Omdat V1 gepositioneerd is boven de rechter harthelft, betekent dit dat bij overwegende negativiteit de elektrische activatie wegloopt van V1, dus afkomstig is uit het rechter ventrikel, terwijl in het andere geval de activiteit juist naar V1 toeloopt, dus afkomstig moet zijn uit het linker ventrikel. Deze redenatie gaat vooral op voor structureel normale harten, maar bij afwijkende harten ligt dit gecompliceerder. Bij ventrikelectopie ziet men dikwijls een verbreding van het QRS-complex doordat de plaats van oorsprong in een van de ventrikels ligt en de prikkel vandaar uit eerst dit ventrikel en iets later het andere ventrikel moet activeren. Ook treedt verbreding op door geleiding via het myocard in plaats van via het specifieke geleidingssysteem. Relatief smalle QRS-complexen kunnen worden gezien bij een lokalisatie van de oorsprong in het septum en indien het specifieke geleidingssysteem betrokken is bij de geleiding van het ene deel van het ventrikel naar het andere. Het belangrijkste punt bij de diagnose ‘ventrikeltachycardie’ is het ontbreken van een relatie met voorafgaande supraventriculaire activiteit. Men moet zich realiseren dat er wel een relatie tussen atrium- en ventrikelactiviteit kan bestaan, maar dan alleen in omgekeerde zin, waarbij eerst ventrikelactiviteit optreedt en vervolgens teruggeleiding naar het atrium wordt waargenomen. Deze teruggeleiding is slechts bij een deel van de patiënten aanwezig. Wanneer een atrioventriculaire dissociatie wordt gevonden, pleit dit voor een ventrikeltachycardie. In sporadische gevallen komt een atrioventriculaire dissociatie ook voor bij patiënten met een atrioventriculaire nodale re-entrytachycardie. Het twaalf-afleidingen-ECG is onmisbaar voor het verrichten van katheterablatie. Men dient dan goed geïnformeerd te zijn over elke morfologie die tot dan toe is opgetreden. Buiten de ritmestoornis geeft het ECG tijdens sinusritme informatie over de aard van het onderliggende lijden zoals een doorgemaakt myo- 33.4.4 Holterregistratie, telemetrische elektrocardiografische monitoring en inspanningstest Het routine twaalf-afleidingen-ECG geeft slechts gedurende enkele seconden informatie over de elektrische activatie van het hart. Indien er op dat moment geen ritmestoornis aanwezig is, is een langduriger registratie gewenst. Bovendien kan tijdens een langdurige registratie informatie worden verkregen over het ontstaan van de ritmestoornis (zie figuur 33.3), hetgeen weer van belang kan zijn voor de behandeling. Holterregistratie (zie hoofdstuk 11) kan poliklinisch worden uitgevoerd gedurende een periode van 24 uur of langer. Een variant hiervan is de ‘event recording’ waarbij een door de patiënt geactiveerde registratie of een automatische registratie wordt uitgevoerd van alleen het moment van de stoornis en van een korte periode die daar direct aan voorafgaat. Op deze manier kan soms een ritmestoornis worden geregistreerd die slechts sporadisch optreedt. Bij telemetrische elektrocardiografische monitoring heeft de patiënt een registratieapparaat dat telemetrisch, dat wil zeggen zonder dat daarvoor bedrading nodig is, de elektrische signalen naar een centrale post doorseint. Op de centrale post zijn de signalen op een monitor zichtbaar. Deze methode is zeer bruikbaar in het ziekenhuis, zowel voor bewaking als voor diagnostiek (zie figuur 33.3). Het grote voordeel van deze methode is dat er continu wordt geregistreerd en dat de gegevens direct beschikbaar zijn. Holterregistratie en ‘event recording’ kosten meer tijd. Holterregistratie en telemetrische registratie geven voorts informatie over de invloed van het autonome zenuwstelsel op het ontstaan van hartritmestoornissen. Indien de ritmestoornissen vooral overdag optreden of worden voorafgegaan door een hogere frequentie tijdens sinusritme, zal sympathische beïnvloeding van belang zijn en kan het geven van bètablokkers de behandeling ondersteunen. Treden de ritmestoornissen juist ’s nachts op of wordt de episode voorafgegaan door een bradyaritmie, dan wordt bètablokkade twijfelachtig en is in sommige gevallen zelfs ongewenst. Bij de diagnostiek van ventriculaire ritmestoornissen is een inspanningstest dikwijls onontbeerlijk. Veel ritmestoornissen kunnen door inspanning worden geprovoceerd en het resultaat van de test, uitgevoerd zonder medicatie, kan worden vergeleken met het resultaat na medicatie of na een andere interventie. Het is van groot belang dat het ECG tijdens het inspanningsonderzoek identiek is aan het routine twaalf-afleidingen-ECG. Alleen dan kan men tijdens een tachycardie correcte informatie over de morfologie verkrijgen, hetgeen weer van belang kan zijn voor latere ablatieprocedures. Ten slotte geeft het inspanningsECG belangrijke informatie over het eventueel optreden van ischemie. Men moet zich overigens bedenken dat een ventri- 285 VENTRICULAIRE RITMESTOORNISSEN keltachycardie ook zonder ischemie door inspanning kan worden geprovoceerd. Indien tevoren geen hartinfarct aanwezig was, zal het optreden van ischemie leiden tot een polymorfe ventrikeltachycardie of tot ventrikelfibrilleren. Zoals in de etiologie gemeld, kunnen polymorfe ritmestoornissen ook geheel andere oorzaken hebben, zoals het lange QTsyndroom, hypertrofische cardiomyopathie, een mitralisklepprolaps en zelfs een oud infarct zonder ischemie. Het ontstaan van een monomorfe ventrikeltachycardie maakt acute ischemie als oorzaak zeer onwaarschijnlijk. 1,0 0,9 overlevingskans 33 defibrillator 0,8 conventioneel 0,7 0,6 0,0 33.4.5 Ander aanvullend niet-invasief onderzoek 0 1 2 3 4 110 (0,78) 65 (0,69) 9 3 jaar Routinelaboratoriumonderzoek is belangrijk om elektrolytstoornissen en een acuut myocardinfarct uit te sluiten. Informatie over de nier- en leverfuncties is van belang in verband met het voorschrijven van medicatie die invloed op die functies kan hebben. Een gestoorde leverfunctie kan het gevolg zijn van hartfalen of alcoholisme. Ook een circulatiestilstand veroorzaakt dikwijls leverfunctiestoornissen. Dit kan van belang zijn bij twijfel of een langdurige syncope een cardiale genese heeft. Gestoorde infectieparameters kunnen wijzen op een myocarditis als oorzaak. Spiegelbepalingen van geneesmiddelen kunnen enerzijds te laag uitvallen, waardoor ineffectiviteit wordt verklaard, anderzijds kunnen te hoge uitslagen het vermoeden van proaritmie bevestigen. Röntgenonderzoek van de thorax geeft informatie over hart en longen (zie hoofdstuk 12). Echocardiografie is bij de diagnostiek van ventriculaire ritmestoornissen van groot belang (zie hoofdstuk 13). De diagnose hypertrofische en gedilateerde cardiomyopathie wordt vooral met behulp van echocardiografie gesteld. Hetzelfde geldt voor aortakleplijden en mitralisklepprolaps. Akinetische en dyskinetische gebieden in het linker ventrikel kunnen het vermoeden van ventriculaire ritmestoornissen laat na myocardinfarct versterken. Bij aritmogene rechterventrikeldysplasie worden akinetische of dyskinetische gebieden aangetroffen in de eerder beschreven ‘triangle of dysplasia’. Bovendien kan het rechter ventrikel even groot of groter zijn dan het linker ventrikel. Echocardiografie is voorts belangrijk om structureel hartlijden uit te sluiten. Ten slotte worden geavanceerde echocardiografische technieken gebruikt bij de bepaling van de linkerventrikelejectiefractie en van inter- en vooral intraventriculaire asynchronie. Dit laatste is van belang wanneer bij implantatie van een defibrillator resynchronisatietherapie wordt overwogen. Nucleaire methoden (zie hoofdstuk 14) worden vooral gebruikt voor de bepaling van de linkerventrikelejectiefractie en de aanof afwezigheid van ischemie en myocardinfarct. De linkerventrikelejectiefractie is een van de belangrijkste prognostische parameters, waarvan de betekenis vooral bij coronairlijden is onderzocht (figuur 33.2; zie paragraaf 33.5). aantal risicopatiënten defib. 742 503 (0,91) conv. 490 329 (0,90) 274 (0,84) 170 (0,78) Figuur 33.2 Resultaten van het MADIT-II-onderzoek, uitgevoerd bij patiënten ten minste één maand na een acuut myocardinfarct, met een linkerventrikelejectiefractie van 30% of minder. De overleving is afgezet tegen de duur van de follow-up. De overlevingscurven zijn duidelijk beter bij patiënten met een geïmplanteerde defibrillator (bron: Moss AJ, et al. N Eng J Med. 2002;346:877-83). 33.4.6 Invasieve onderzoeksmethoden Indien niet-invasief onderzoek geen enkele aanwijzing geeft voor structureel hartlijden en de ritmestoornis niet levensbedreigend is, kan van hartkatheterisatie worden afgezien. Hetzelfde geldt wanneer bij niet-invasief onderzoek een eenduidige verklaring voor de ventriculaire ritmestoornis wordt gevonden, zoals proaritmie, ernstige elektrolytstoornissen en een lang QTsyndroom. In andere gevallen wordt meestal ten minste cineangiografie in twee richtingen van het linker ventrikel uitgevoerd, in combinatie met coronaire angiografie (zie hoofdstuk 17 en 18). Cineangiografie kan een aneurysma van het linker ventrikel aantonen, waardoor de patiënt eventueel in aanmerking komt voor ritmechirurgie. Dit kan echter alleen worden overwogen indien het resterende myocard een goede contractiliteit heeft. Cineangiografie van het rechter ventrikel wordt aan de katheterisatieprocedure toegevoegd bij het vermoeden van aritmogene rechterventrikeldysplasie. Myocardbiopten worden doorgaans via een katheter uit de rechterzijde van het interventriculaire septum genomen. Een biopsie kan nuttig zijn bij het vermoeden van myocarditis, waaronder sarcoïdose, en ook bij stapelingsziekten en onbegrepen ziekteprocessen. Voor de diagnostiek van aritmogene rechterventrikeldysplasie is de methode minder geschikt omdat bij die ziekte het septum dikwijls niet is aangedaan en omdat een biopsie in de ter plaatse soms zeer dunne vrije rechterventrikelwand een verhoogd risico heeft. 286 33.4.7 Elektrofysiologisch onderzoek Bij het elektrofysiologisch onderzoek wordt het hart invasief onderzocht met behulp van elektrodekatheters. Deze katheters zijn voorzien van multipele metaaldraden die gebruikt worden voor de registratie van elektrische signalen en voor elektrische stimulatie. Bij een routineonderzoek worden de elektrodekatheters doorgaans via een punctie van de vena femoralis ingebracht en vervolgens via de vena cava inferior in de rechter harthelft gepositioneerd. Bij het vermoeden van ventriculaire ritmestoornissen wordt ten minste één katheter in het rechter ventrikel in de apex of in de uitstroombaan van het rechter ventrikel gepositioneerd, en een tweede katheter ter plaatse van de bundel van His. Soms wordt ook nog een afleiding hoog uit het atrium verkregen. Doorgaans vindt het onderzoek plaats onder lokale verdoving in de lies. Bij kinderen wordt echter algehele narcose gebruikt. Katheters kunnen eventueel ook naar het hart worden opgevoerd via de vena jugularis of de vena subclavia. Het onderzoek omvat allereerst registratie van multipele signalen uit het rechter ventrikel, van de bundel van His en uit de atria via de katheter die op de bundel van His gepositioneerd is, en soms dus ook via een derde elektrodekatheter in het rechter atrium. Bij het optreden van ectopie kan men direct beoordelen of deze afkomstig is uit het ventrikel of dat de origine supraventriculair is. Bij een supraventriculaire origine zal de elektrische prikkel via de bundel van His naar het ventrikel lopen. Het tijdsinterval tussen de activatie van de bundel van His (hispotentiaal) en de vroegste activatie van het ventrikel is 35-55 ms. Ervan uitgaande dat de elektrodekatheter goed op de bundel van His gepositioneerd is, zal bij afwezigheid van een aan de ventrikelactiviteit voorafgaande hispotentiaal de oorsprong van deze activiteit in het ventrikel zelf liggen. Dit geldt ook als het interval tussen de hisbundelactiviteit en de ventrikelactiviteit korter dan 35 ms is. In dat geval kan de prikkel de bundel van His bereikt hebben vanuit het ventrikel. Met deze methode kan het bestaan van een ventrikeltachycardie ondubbelzinnig worden aangetoond. De registraties maken ook duidelijk of er tijdens een ventrikeltachycardie wel of geen teruggeleiding naar het atrium plaatsvindt. De ventriculaire ritmestoornissen kunnen tijdens elektrofysiologisch onderzoek spontaan optreden of worden opgewekt door geprogrammeerde elektrische stimulatie. Daarbij worden de elektrische prikkels aan het ventrikel afgegeven, waarbij gebruikgemaakt wordt van regelmatig drijven, gevolgd door een extrastimulus die steeds iets vroeger komt. Dit wordt gecontinueerd totdat de extra stimulus in de refractaire periode van het ventrikelmyocard valt. Vooral na een kort koppelingsinterval kan door lokale geleidingsvertraging in combinatie met een unidirectioneel blok re-entry optreden en kan een ventrikeltachycardie ontstaan. De morfologie of configuratie van de opgewekte ritmestoornis kan worden vergeleken met die van de spontaan opgetreden ritmestoornis. Hieruit blijkt weer de betekenis van registraties van spontane ritmestoornissen. Indien de opgewekte ritmestoornis met de spontane overeenkomt, kan katheterablatie worden overwogen. In veel gevallen kan door geprogrammeerde elektrische stimulatie een ventrikeltachycardie weer worden beëindigd. Is dat het DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING geval, dan is dit van groot belang na implantatie van een defibrillator. De defibrillator kan zodanig worden ingesteld dat het apparaat eerst zal proberen de tachycardie door stimulatie te beëindigen voordat het overgaat tot afgifte van de onaangename elektrische shock. Ook het effect van medicatie kan worden bestudeerd door het resultaat van geprogrammeerde elektrische stimulatie onder medicatie te vergelijken met de situatie zonder medicatie. De plaats van oorsprong van de ritmestoornis kan met een extra elektrodekatheter worden opgespoord. Ligt de oorsprong in het linker ventrikel, dan zal deze extra elektrodekatheter via de arteria femoralis, via de aorta en na het passeren van de aortaklep in het linker ventrikel worden gepositioneerd. Tijdens een tachycardie wordt dan de ventrikelwand afgetast om de plaats van oorsprong op te sporen (zie figuur 33.5). Deze procedure, die natuurlijk ook in het rechter ventrikel kan worden uitgevoerd, heet mapping (zie figuur 33.1). Mapping is essentieel om katheterablatie van de oorsprongsplaats te kunnen uitvoeren. Ten slotte kan geprogrammeerde elektrische stimulatie van groot belang zijn bij een onbegrepen syncope. Geconcludeerd kan worden dat elektrofysiologisch onderzoek van groot belang is bij de diagnostiek van ventriculaire ritmestoornissen en van ritmestoornissen in het algemeen. 33.4.8 Moleculairgenetisch onderzoek Moleculairgenetisch onderzoek is uitgebreid besproken in hoofdstuk 31. Het onderzoek is van toenemend en groot belang bij aandoeningen die eventueel gepaard gaan met levensbedreigende hartritmestoornissen. Dit geldt in het bijzonder voor alle lange QT-syndromen, het korte QT-syndroom, het brugadasyndroom, hypertrofische cardiomyopathie en aritmogene rechterventrikeldyplasie/cardiomyopathie. Daarnaast geldt dit voor sommige vormen van gedilateerde cardiomyopathie. Zodra bij een indexpatiënt een oorzakelijke mutatie wordt gevonden, kan vervolgens de familie worden gescreend en kunnen mutatiedragers daarna worden beschermd door het voorschrijven van leefregels en medicatie, of zelfs door implantatie van een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD). 33.5 Therapie 33.5.1 Geruststelling In de inleiding is al gesteld dat veel ventriculaire ritmestoornissen onschuldig zijn. Dit geldt in het bijzonder voor ventriculaire extrasystolie waaraan geen structureel hartlijden ten grondslag ligt. Soms is de extrasystolie volstrekt asymptomatisch en wordt ze bij toeval gevonden. In andere gevallen geeft ze aanleiding tot klachten en moet een beslissing worden genomen over wel of geen medicamenteuze behandeling of zelfs katheterablatie. In veel gevallen is allereerst geruststelling op haar plaats. Treedt de ectopie typisch bij inspanning op, dan kan een bètablokker worden overwogen omdat van deze middelen geen 33 287 VENTRICULAIRE RITMESTOORNISSEN proaritmie bekend is. Treedt de extrasystolie vooral in rust op of is ze bradycardieafhankelijk, dan is bètablokkade natuurlijk niet zinvol en wordt soms gedacht aan het geven van andere antiaritmica. Dit is echter niet zonder gevaar vanwege potentiële proaritmie. Kortom, bij ventriculaire extrasystolie zonder aanwijzingen voor structureel hartlijden heeft in veel gevallen geruststelling de voorkeur. 33.5.2 Acute behandeling van ventriculaire tachyaritmie Bij ventrikelfibrilleren en bij snelle ventrikeltachycardie met hemodynamische deterioratie moet onverwijld externe defibrillatie of cardioversie worden uitgevoerd. Uitstel leidt tot ernstige ischemie en verkleint de kans op een succesvolle behandeling. Bij ventrikelfibrilleren ontstaat na 4 tot 5 minuten onherstelbaar hersenletsel. Bij een ventrikeltachycardie kan dit langer duren, afhankelijk van de hemodynamische situatie tijdens de ritmestoornis. Indien de ventrikeltachycardie redelijk wordt verdragen en het type hartlijden onbekend is, kan veilig 100 mg lidocaïne intraveneus worden gegeven. Is dit effectief, dan kan vervolgens een lidocaïne-infuus worden gegeven, met na 15 minuten nogmaals een bolus van 100 mg lidocaïne om snel een ‘steady state’ te bereiken. Vaak is lidocaïne echter niet effectief. Is lidocaïne echter wel effectief, dan moet chronische orale behandeling met mexiletine worden overwogen omdat dit middel de grootste gelijkenis met lidocaïne heeft. Lidocaïne is niet in orale vorm beschikbaar. Procaïnamide intraveneus is een zeer bruikbaar antiaritmicum bij een monomorfe ventrikeltachycardie. Omdat het middel het QT-interval kan verlengen, mag het niet worden toegepast bij lange QT-syndromen en ‘torsade de pointes’. Procaïnamide is in tegenstelling tot lidocaïne negatief inotroop en men moet dus rekening houden met een daling van de bloeddruk. Tijdens een episode van monomorfe ventrikeltachycardie daalt de bloeddruk doorgaans niet omdat tijdens toediening van het geneesmiddel het effect van vermindering van contractiliteit wordt gecompenseerd door de lagere hartfrequentie. Als regel kan tot 20 mg/kg lichaamsgewicht worden toegediend, met een inloopsnelheid van 50 mg/min. Bij een daling van de bloeddruk of bij een QRSverbreding van meer dan 30% moet de dosering worden verlaagd. Amiodaron intraveneus is een alternatief, waarbij er minder gevaar bestaat van negatieve inotropie. Daarom wordt dit middel ook buiten het ziekenhuis toegediend. Een voordeel van procaïnamide is de kortere halfwaardetijd van slechts 3 uur. Bij recidiverende ventrikeltachycardieën ontstaat dikwijls een uitgesproken sympathische activiteit. Intraveneuze toediening van een bètablokker kan snel recidiveren tegengaan. Een bètablokker is echter niet zinvol om een ritmestoornis te beëindigen. Heeft de patiënt een externe pacemaker, dan kan de ritmestoornis ook worden beëindigd met behulp van antitachycardiepacing met een hogere frequentie dan de frequentie van de tachycardie. 33.5.3 Elektrische storm Een elektrische storm betekent dat de ventrikeltachycardieën en het ventrikelfibrilleren snel recidiveren. Er worden verschillende definities gehanteerd, van meer dan drie ‘sustained’ episoden per dag tot meer dan twintig van deze episoden. De prognose van een elektrische storm is uitermate slecht. Uit onderzoek is gebleken dat binnen veertien dagen na het begin van de elektrische storm 90% van de patiënten was overleden indien zij op klassieke wijze waren behandeld met amiodaron, lidocaïne en andere antiaritmica en met elektrische defibrillatie. Van de onderzoeksgroep werden 22 patiënten op deze manier behandeld; 27 andere patiënten kregen een bètablokker, bij hen bedroeg de sterfte in dezelfde periode 30%. In dit onderzoek werden uitsluitend patiënten geïncludeerd die drie dagen tot drie maanden voor de elektrische storm een acuut hartinfarct hadden doorgemaakt. Een elektrische storm kan echter ook ontstaan in andere klinische situaties, zoals bij een lang QT-syndroom en ook bij idiopathisch ventrikelfibrilleren. Een geheel nieuwe benadering in de behandeling van een elektrische storm is katheterablatie. De figuren 33.3, 33.4 en 33.5 zijn registraties bij een jonge vrouw met idiopathisch ventrikelfibrilleren die op deze manier werd behandeld. Zij werd opgenomen na snel recidiverend ventrikelfibrilleren. Het is van groot belang in zo’n situatie tijdens telemetrische bewaking continu multipele synchrone elektrocardiografische registraties te beoordelen. In figuur 33.3 zijn onder elkaar zeven van dit soort elektrocardiografische registraties zichtbaar. Aan de linkerzijde bestaat nog sinusritme, overgaand in ventrikelfibrilleren. Het eerste ectopische complex toont een rechterbundeltakblokmorfologie en een naar linksboven gerichte elektrische as. Het voorgaande sinusritme toont geen bijzonderheden. In figuur 33.4 zijn bij dezelfde patiënt ventrikelextrasystolen zichtbaar met dezelfde morfologie als het complex waarbij in figuur 33.3 ventrikelfibrilleren startte. Nooit werd een andere vorm van ectopie waargenomen en alle episoden met ventrikelfibrilleren startten op dezelfde wijze. De patiënte werd eerst behandeld met een hoge dosis propranolol tot 3 dd 240 mg, met daarna ook lidocaïne intraveneus en vervolgens diepe sedatie. Al deze benaderingen bleken niet succesvol; de patiënte had in 24 uur ongeveer honderd elektrische defibrillaties nodig. Vervolgens werd elektrofysiologisch onderzoek verricht. De vermoedelijke oorsprongsplaats van de ritmestoornis lag proximaal in de linker bundeltak. In figuur 33.5 zijn registraties te zien tijdens het elektrofysiologisch onderzoek. Op de plaats van de proximale linker bundeltak werd met succes een radiofrequente katheterablatie verricht. De elektrische storm bleek daarmee adequaat behandeld. Deze benadering, die voor het eerst werd uitgevoerd door Haissaguerre, werd door hem met succes toegepast bij patiënten met idiopathisch ventrikelfibrilleren, een lang QT-syndroom en het brugadasyndroom. Deze behandeling van een elektrische storm kan levensreddend zijn en moet altijd worden overwogen omdat een elektrische storm een zeer slechte prognose heeft, zelfs met bètablokkade. 288 DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING Figuur 33.3 Elektrocardiografische registraties I, II, III, aVR, aVL, aVF en V1 bij een patiënte met idiopathisch ventrikelfibrilleren en een elektrische storm. Getoond wordt het begin van het ventrikelfibrilleren. Het eerste ectopische complex heeft een rechterbundeltakblokmorfologie en een naar linksboven gerichte elektrische as. Figuur 33.4 Registraties bij dezelfde patiënte als in figuur 33.3. Tijdens sinusritme worden twee ventriculaire extrasystolen getoond met dezelfde morfologie als die in het begin van het ventrikelfibrilleren werd gezien. 33.5.4 Chronische medicamenteuze therapie van ventriculaire tachyaritmie Wanneer de ritmestoornis ontstaat onder invloed van adrenerge stimulatie, kunnen bètablokkers worden gebruikt. Dit geldt in het bijzonder voor het lange QT-syndroom type 1 en in mindere mate voor type 2. Bètablokkers zijn in die gevallen de behandeling van eerste keuze. Er is aangetoond dat de prognose aanzienlijk verbetert onder bètablokkade. Bij een symptomatische patiënt moeten hoge doseringen worden gebruikt. Propranolol in een dosering van ten minste 240 mg/dag is zeer bruikbaar. Het middel heeft echter aanzienlijke bijwerkingen in de vorm van bronchospasmen en depressie. Metoprolol veroorzaakt als selectieve bètablokker minder bronchospasmen en ook minder depressiviteit en geldt daarom als bruikbaar alternatief. De minste bijwerkingen ontstaan bij gebruik van atenolol omdat dit middel cardioselectief is en ook de bloed-hersenbarrière niet passeert. Het lange QT-syndroom type 3 moet niet met bètablokkers worden behandeld omdat de ritmestoornissen juist in rust ontstaan en een bètablokker het optreden van bradycardie bevordert. Ook andere ritmestoornissen kunnen uitgesproken worden beïnvloed door adrenerge stimulatie. Hierbij moet men denken aan paroxismale catecholaminerge polymorfe ventrikeltachycardie en ritmestoornissen bij prolaps van de mitralisklep. Ook paroxismale idiopathische ventrikeltachycardieën kunnen met succes met bètablokkers worden behandeld als de ritmestoornissen altijd bij inspanning optreden. Sotalol heeft behalve bètablokkerende eigenschappen ook een zogenaamd klasse-IIIeffect. Dit betekent dat het QT-interval wordt verlengd. Sotalol mag daarom nooit worden toegepast bij lange QT-syndromen. In andere gevallen is sotalol vanwege het bredere werkingsspectrum soms effectiever dan een andere bètablokker. Dit geldt in het bijzonder voor de behandeling van aritmogene rechter- 33 VENTRICULAIRE RITMESTOORNISSEN 289 Figuur 33.5 Registraties bij dezelfde patiënte als in figuur 33.3 en 33.4. De registraties zijn verkregen tijdens elektrofysiologisch onderzoek. De schrijfsnelheid is viermaal zo snel als in de vorige registraties. Bovenaan staan de elektrocardiografische afleidingen I, II, III en V1, vervolgens de bipolaire afleidingen van een referentie-elektrode in het rechter ventrikel, het gebied van de bundel van His en twee bipolaire registraties van de proximale linker bundeltak. Daaronder staan nog vier unipolaire afleidingen uit dat gebied. In de hisafleiding zijn duidelijk de atrium- en de ventrikelpotentiaal met daartussen de hispotentiaal zichtbaar. De twee eerste complexen tonen sinusritme. Duidelijk is te zien dat er een splijting is in de linkerbundeltakpotentiaal, waarbij het interval tussen beide componenten 30 ms is. Dit is een uiting van geleidingsvertraging. Het derde complex is een ventriculaire extrasystole met dezelfde morfologie als in figuur 33.4. De ventrikelpotentiaal wordt voorafgegaan door een potentiaal in de proximale linker bundeltak. ventrikeldysplasie. Kinidine en disopyramide zijn net als procaïnamide klasse-Iantiaritmica. Procaïnamide wordt echter zeer weinig in orale vorm gebruikt vanwege het risico op ernstige bijwerkingen op wat langere termijn. Wordt echter met procaïnamide intraveneus een goede reactie bereikt, dan kan orale toediening van kinidine of disopyramide worden overwogen. Beide middelen hebben een negatief inotrope werking, die bij disopyramide het meest uitgesproken is. Kinidine heeft veel bijwerkingen, vooral van gastro-intestinale aard, en daarnaast veranderingen van het bloedbeeld en de zogenaamde kinidinesyncope door proaritmie. Beide middelen zijn vagolitisch, maar disopyramide het meest uitgesproken. Daardoor ontstaan gemakkelijk urineretentie en visusstoornissen. De QRS-breedte mag niet meer dan 30% van de uitgangswaarde toenemen. Door een intraventriculaire geleidingsvertraging veroorzaakt flecaïnide de meest uitgesproken QRS-verbreding. Het middel veroorzaakt frequent proaritmie, die zich vooral tijdens inspanning uit in de vorm van een monomorfe ventrikeltachycardie. Flecaïnide werkt langer dan kinidine en disopyramide en heeft een halfwaardetijd van ongeveer 17 uur. Enkele dagen na het begin van de therapie moet de QRS-breedte worden gecontroleerd en na ongeveer een week behandeling moet een inspanningstest worden uitgevoerd om de veiligheid van het middel te beoordelen. Voordat deze test is verricht moet de patiënt worden ontraden zich in te spannen. Bij coronairlijden, in het bijzonder na een myocardinfarct, mag men geen flecaïnide geven omdat is gebleken dat de mortaliteit van dit middel verhoogd is. Ook bij andere vormen van structureel hartlijden is grote voorzichtigheid met flecaïnide geboden. Vanwege de beschikbaarheid van alternatieve middelen, het feit dat nimmer een mortaliteitsdaling is aangetoond, en met het oog op de proaritmie en de andere bijwerkingen, hebben klasse-Iantiaritmica bij de behandeling van ventriculaire ritmestoornissen nog slechts een bescheiden plaats. Sotalol is zowel een bètablokker als een klasse-III-antiaritmicum. Het kan niet worden gebruikt, zoals hierboven vermeld, bij patiënten met lange QT-syndromen en ook niet bij patiënten met ‘torsade des pointes’, ook als niet overtuigend een lang QTinterval is aangetoond. Bij vele andere ritmestoornissen is het middel zeer bruikbaar als de adrenerge component in het ontstaan van die ritmestoornissen een belangrijke rol lijkt te spelen. Bij de behandeling van aritmogene rechterventrikeldysplasie is sotalol eerste keuze. De maximale dosering is 3 dd 160 mg. Amiodaron neemt een aparte plaats in. Het heeft een klasse-III-, maar ook een bètablokkerend effect. Daarnaast zijn er nog andere effecten van het middel bekend. Amiodaron is bruikbaar bij de meeste vormen van ventrikeltachycardie, maar niet bij het lange QT-syndroom. Het heeft een zeer lange halfwaardetijd van ten minste zes weken. Indien het middel oraal wordt toegepast, heeft het vrijwel geen negatief inotrope werking. Vanwege de lange halfwaardetijd wordt gestart met een hoge dosering van ten minste 600 mg/dag. Tijdens een klinische opname kan zelfs met 1600 mg/dag worden gestart. Deze dosering wordt in de loop van weken tot maanden geleidelijk afgebouwd naar 200400 mg/dag. Amiodaron veroorzaakt op termijn veel bijwerkingen, waaronder zonlichtovergevoeligheid, blauwgrijze verkleuring van de huid, hypo- en hyperthyreoïdie, evenwichtsstoornissen, visusstoornissen waarbij in het donker halo’s om lampen worden gezien en ten slotte longfibrose. Behalve de longafwij- 290 kingen zijn alle andere bijwerkingen omkeerbaar als het middel wordt gestaakt. Bij een zeer slechte linkerventrikelfunctie kan amiodaron de enige bruikbare antiaritmische medicatie zijn. De lange halfwaardetijd is een groot nadeel bij de behandeling, omdat de bijwerkingen lang blijven bestaan en een ander antiaritmicum moeilijk getoetst kan worden omdat de werkzame stof van amiodaron nog in het lichaam aanwezig is. 33.5.5 Chronische niet-farmacologische therapie van ventriculaire tachyaritmie Katheterablatie en defibrillatorimplantatie worden besproken in hoofdstuk 37 en 38. DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING Kernpunten • Ventriculaire ritmestoornissen variëren van ‘onschuldige’ extrasystolen tot levensbedreigende (VT/VF-)aandoeningen. • Naast idiopathische vormen zijn de meeste ventriculaire ritmestoornissen mede het gevolg van structurele hartafwijkingen. • Naast anamnese en lichamelijk onderzoek vervult vooral het twaalf-afleidingen-elektrocardiogram een sleutelrol bij de diagnostiek. • De behandeling is gericht op herstel en behoud van sinusritme en correctie van onderliggende cardiale én nietcardiale uitlokkende factoren. Literatuur Bakker JMT de, Capelle FJ van, Janse MJ, Tasseron S, Vermeulen JT, Jonge N de, et al. Slow conduction in the infarcted human heart. ‘Zigzag’ course of activation. Circulation. 1993;88:915-26. Bakker JMT de, Capelle FJ van, Janse MJ, Wilde AA, Coronel R, Becker AE, et al. Reentry as a cause of ventricular tachycardia in patients with chronic ischemic heart disease: electrophysiologic and anatomic correlation. Circulation. 1988;77:589-606. Burg AE Borger van der, Bax JJ, Boersma E, Erven L van, Bootsma M, Wall EE van der, et al. Standardized screening and treatment of patients with life-threatening arrhythmias: the Leiden Out-of-Hospital Cardiac Arrest Evaluation Study. Heart Rhythm. 2004;1:51-7. Couch DA Jr. Cardiac aneurysm with ventricular tachycardia and subsequent excision of aneurysm: case report. Circulation. 1959;20:251. Josephson ME, Horowitz LN, Farshidi A, Spear JF, Kastor JA, Moore EN: Recurrent sustained ventricular tachycardia. 2. Endocardial mapping. Circulation. 1978;57:440. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Klein H, et al: Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002;346:877-83. Stevenson WG, Friedman PL, Kocovic D, Sager PT, Saxon LA, Pavri B. Radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia after myocardial infarction. Circulation. 1998;98:308-14. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. Tintelen JP van, Entius MM, Bhuiyan ZA, Jongbloed R, Wiesfeld ACP, Wilde AAM, et al. Plakophilin-2 mutations are the major determinant of familial arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Circulation. 2006;113:1650-9. Vreede-Swagemakers JJM de, Gorgels APM, Dubois-Arbouw WI, Ree J van, Daemen MJAP, Houben LGE, et al. Out of hospital cardiac arrest in the 1990s: a population-based study in the Maastricht area on incidence, characteristics and survival. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-5. Wellens HJJ. Value and limitations of programmed electrical stimulation of the heart in the study and treatment of tachycardias. Circulation. 1978;57:845-53. Wellens HJJ, Schuilenburg RM, Durrer D. Electrical stimulation of the hearts in patients with ventricular tachycardia. Circulation. 1972;46:216-26. Wever EFD, Hauer RNW, Oomen A, Peters RHJ, Bakker PFA, Robles de Medina EO. Unfavorable outcome in patients with primary electrical disease who survived an episode of ventricular fibrillation. Circulation. 1993;88:1021-9.
