Aanvraagformulier subsidies projecten in het Zuiden - Sint

Bijlage B
Stad Sint-Truiden
AANVRAAGFORMULIER ONTWIKKELINGSPROJECTEN
Ondertekend in te dienen voor 30 juni van het jaar van aanvraag
Zoutstraat 46, 3800 Sint-Truiden
(elektronische versie te verkrijgen via [email protected])
[dossiernummer]
Titel van het project
(in te vullen door dienst)
IS DIT EEN EERSTE AANVRAAG?
Ja 
Indien de aanvrager een vzw is gelieve in bijlage een kopie van de statuten en de oprichtingsakte
toevoegen!! Voor feitelijke verenigingen document(en) bijvoegen die lokale werking aantonen (vb.
verslagen van bijeenkomsten)
Nee 
Indien de statuten van uw organisatie na uw vorige aanvraag werden gewijzigd: een kopie van de
statuten en de oprichtingsakte in bijlage toevoegen!!
GEGEVENS VAN DE PROJECTAANVRAGER
Naam (van de organisatie indien van
toepassing)
Gegevens van de aanvrager (en van
de contactpersoon)
Adres:
Telefoonnummer:
E-mail:
Rekeningnummer waarop de
toegekende subsidie wordt uitbetaald
Website (indien van toepassing)
SAMENWERKINGSVERBAND
Wordt het ingediende project aangedragen of gesteund door een regionale, nationale of internationale
organisatie (o.a. een NGO), in het Noorden en / of in het Zuiden? Met andere woorden: wordt het
ingediende project (financieel) gesteund door anderen?
Ja 
Zo ja vul dan hier de gegevens van deze partner (s)
Samenwerkingspartner 1
Naam van deze partner
Adres van deze partner
Contactgegevens
Waar bestaat deze steun uit?
Samenwerkingspartner 2
Naam van deze partner
Adres van deze partner
Contactgegevens
Waar bestaat deze steun uit?
Aanvraagformulier ontwikkelingsprojecten GROS Sint-Truiden
1
SUBSIDIEDOSSIER
1. Omschrijving van het project1
A.
Situatieschets: beschrijf de streek, het dorp of het land waar het project of actie wordt
gerealiseerd of tot stand komt, zowel sociaal, economisch als politiek.
B.
Algemene doelstelling van het project: wat is de bedoeling van het (globale) project of
programma?
C.
Specifieke doelstelling: waarvoor wordt de financiering voor het project of actie
aangevraagd.
D.
Doelgroep: beschrijf de doelgroep van het project of de actie. Wie wordt direct en / of indirect
begunstigd? Wordt er aandacht gegeven aan maatschappelijk kwetsbare groepen? Hoe wordt de
doelgroep betrokken bij de ontwikkeling, de uitvoering en het beheer van het project of de actie?
Hoe wordt de lokale bevolking betrokken bij dit project of actie?
E.
Organisatie: hoe is de lokale partnerorganisatie, verantwoordelijk voor de uitvoering van het
project of actie georganiseerd? Is deze organisatie erkend door de (plaatselijke) overheid?
F.
Gender: wordt er aandacht besteed aan gender binnen de formulering, uitvoering en
evaluatie van het project of actie?
G.
Programma en activiteiten: beschrijf de uitvoering en het verloop van het project of actie.
Welke activiteiten worden uitgevoerd (algemeen en specifiek voor wat betreft de subsidie van stad
Sint-Truiden)
H.
Verwachte resultaten: welke resultaten hoopt men te bereiken met het ingediende project of
actie?
I.
Duurzaamheid: hoe duurzaam zijn de resultaten van het project of de actie, ecologisch,
economisch en sociaal?
J.
Acties in Sint-Truiden: beschrijf wat je organisatie doet (rond het project) in Sint-Truiden?
Hoe dragen deze acties bij aan de initiatieven van de stad Sint-Truiden inzake
ontwikkelingssamenwerking?
2. Begroting voor de uitvoering van het project (voor de periode waarin het aangevraagde
subsidiebedrag besteed wordt).
OMSCHRIJVING VAN DE KOSTEN (*)
BEDRAG
Kost 1:
Kost 2:
Kost 3:
Kost …:
Totale kosten van het (deel)project of actie waarvoor subsidie van
stad Sint-Truiden wordt aangewend.
Gevraagde subsidie aan stad Sint-Truiden (**)
% t.o.v. de totale kosten van het (deel)project of actie waarvoor
subsidie van stad Sint-Truiden wordt gevraagd
Andere inkomsten of subsidies (Indien van toepassing –mede
(co)financiering: hoeveel en door wie)
(*) de begroting van het project mag in een andere vorm toegevoegd worden aan de
projectaanvraag
(**) Het absolute maximumbedrag dat per project in 20.. toegekend kan worden bedraagt ….
EUR / het definitieve toegekende bedrag wordt uitgekeerd na goedkeuring door de
gemeenteraad van Sint-Truiden
(max. 5 pagina’s) De beoordelingscriteria die worden gebruikt voor de evaluatie van de subsidieaanvraag zijn
onder andere: draagt het project of actie bij aan een structurele oplossingen voor gestelde problemen; beoogt dit
project of actie de onafhankelijkheid van de doelgroep; is er aandacht voor gendergevoeligheid; versterkt dit
project of actie de sociale / economische / politieke positie van de betrokkenen; de participatiegraad van de
betrokkenen; hoe gebeurt de opvolging en monitoring van het project of actie.
1
Aanvraagformulier ontwikkelingsprojecten GROS Sint-Truiden
2
GEGEVENS MET BETREKKING TOT HET PROJECT OF ACTIE
Startdatum van het algemene of volledig project
Startdatum van het (deel) project of actie waarvoor de subsidie van stad
Sint-Truiden wordt aangewend
Einddatum van het algemene of volledig project: hoe lang zal het project
lopen?
Einddatum van het (deel) project of actie waarvoor de subsidie van stad
Sint-Truiden wordt aangewend
Locatie waar het project of actie wordt gerealiseerd (land en regio)
Is dit een vervolg op een vorig ingediend project of actie?
Indien JA, werd dit project of actie gesubsidieerd door stad Sint-Truiden?
Heeft de projectaanvrager het jaar voorafgaand aan deze aanvraag
subsidies van de stad Sint-Truiden ontvangen?
Indien ja is het verplicht deze ontvangen subsidies te verantwoorden,
zowel narratief als financieel, voor 30 juni van het jaar volgend op jaar dat
deze subsidie werd uitbetaald (*).
 ja
 ja
 ja
nee 
nee 
nee 
 ja
nee 
Wordt deze verantwoording bij deze aanvraag bijgevoegd? ?
(*)Indien de gegevens van het voorbije jaar nog niet ter beschikking zijn wordt de verantwoording van het
jaar daarvoor ook aanvaard. Indien de subsidie bijdraagt aan een algemeen project of actie is de globale
afrekening hiervan voldoende. Zonder verantwoording van voorgaande subsidie kan geen nieuwe
subsidie toegekend worden.
Bijlage (n) (enkel voor verduidelijking en extra informatie over het project of actie. De bijlagen
bevatten geen essentiële informatie voor de beoordeling van het project.)
Geef een opsomming van deze bijlagen
NAAR WAARHEID OPGEMAAKT
Naam van de organisatie (indien van toepassing)
Naam van de aanvrager (vertegenwoordiger / ster)
Functie
Plaats
Datum
Handtekening
Vóór 30 juni van het jaar van aanvraag volledig ingevuld zenden naar of digitaal inleveren bij:
Dienst ontwikkelingssamenwerking, Huis van de Wereld, Zoutstraat 46 te 3800 Sint-Truiden, e-mail:
[email protected]. De dienst ontwikkelingssamenwerking kan steeds
bijkomende inlichtingen vragen bij de projectaanvrager.
In te vullen door de dienst ontwikkelingssamenwerking, de indiener ontvangt een kopij
Voor ontvangst door de dienst ontwikkelingssamenwerking
Datum
Aantal pagina’s hoofddocument
Handtekening dienst
Aanvraagformulier ontwikkelingsprojecten GROS Sint-Truiden
3