Dia 1 - UZ Leuven

Critically Appraised Topic
Review Perifeer Bloed door
de Klinisch Bioloog
Kristien Van Pelt
Leuven, 31/05/2005
Aanvraag WBC differentiatie (bon 3012)
Sysmex XE-2100
Staal voldoet aan
validatieregels
Automatische
validatie en
automatische
formule
Aanvraag cytologisch onderzoek
perifeer bloed (bon 3001)
Staal voldoet niet aan
validatieregels
Automatisch uitstrijkje
Manuele differentiatie en
beoordeling morfologie
(MLT), manuele validatie
door MLT
Klinisch Bioloog
Aanvraag WBC differentiatie
Sysmex XE-2100
Staal voldoet aan
validatieregels
Automatische
validatie en
automatische
formule
Staal voldoet niet aan
validatieregels
Automatisch uitstrijkje
Manuele differentiatie en
beoordeling morfologie
(MLT), manuele validatie
door MLT
Review
Aanvraag cytologisch onderzoek
perifeer bloed
Klinisch Bioloog
Hoe?

Niet alle stalen (1400/week)

Selectie op basis van criteria
Moeilijke interpretatie
(voorgeschiedenis, huidige
presentatie,…)
“Nieuwe” diagnose of differentieel diagnose
Vragen


1) Wat zijn de verschillen in
beoordeling van een perifeer bloed
door een klinisch bioloog en een MLT?
2) Welke criteria kunnen we opstellen
die tot review zullen leiden?
Verschillen?
Retrospectief vergelijken van
complementaire protocols gedurende
twee maanden (november-december
2004, 327 stalen)

Aanvraag WBC differentiatie (bon 3012)
Sysmex XE-2100
Staal voldoet aan
validatieregels
Automatische
validatie en
automatische
formule
Aanvraag cytologisch onderzoek
perifeer bloed (bon 3001)
Staal voldoet niet aan
validatieregels
Automatisch uitstrijkje
Manuele differentiatie en
beoordeling morfologie
(MLT), manuele validatie
door MLT
Klinisch Bioloog
Resultaten

Soms duidelijke, klinisch relevante
verschillen!
Contradictie
2. Niet vermelden
Andere identificatie
Verschil in gradatie
1.
3.
4.
Voorbeeld gradatie
Bijlage 1: SOP-092, Tabel PB2: Bloedcytologie: criteria rode bloedcellen.
groep RA
terminologie
groep RB
groep RC
groep RD
gradatie
zeldzaam
1 - 3 per 1000
rode
bloedcellen*
aanwezig
Licht exces
1+
alle rode
bloedcellen
zijn licht
afwijkend, of
10 - 40 rode
bloedcellen
zijn
matig/sterk
afwijkend per
1000 rode
bloedcellen
3 - 10 per 1000
rode
bloedcellen
6 - 20 per 1000
rode bloedcellen
1 - 3 per 1000
rode
bloedcellen
Matig exces
2+
alle rode
bloedcellen
zijn matig
afwijkend, of
> 40 - 125
rode
bloedcellen
zijn sterk
afwijkend per
1000 rode
bloedcellen
> 10 - 20 per
1000 rode
bloedcellen
> 20 - 40 per
1000 rode
bloedcellen
> 3 - 7 per
1000 rode
bloedcellen
Sterk exces
3+
> 125 rode
bloedcellen
zijn sterk
afwijkend per
1000 rode
bloedcellen
> 20 per 1000
rode
bloedcellen
> 40 per 1000
rode bloedcellen
> 7 per 1000
rode
bloedcellen
microcytair
macrocytair
hypochromasie
fragmentocyten
elliptocyten
traancellen
stomatocyten
bizarre rbc
polychromasie
echinocyten
ovalocyten
schietschijfcellen
sikkelcellen
basofiele
stippeling
Howell-Jolly
bodies
ringen van
Cabot
Pappenheimer
bodies
afwijking
groep RE
rouleaux
vorming
agglutinatie
parasieten
Redenen?


Reproduceerbaarheid van een
microscopisch onderzoek
Verschillend soort onderzoek!
Reproduceerbaarheid

Statistische imprecisie (Rümke)
Statistische imprecisie celdifferentiatie (naar Rümke)
Aantal gedifferentiëerde cellen
200
500
1000
10000
Resultaat (%)
Verwacht resultaat
0
0 - 3.6
0 - 1.8
0 - 0.7
0 - 0.4
0 - 0.1
1
0 - 5.4
0.1 - 3.6
0.3 - 2.3
0.5 - 1.8
0.8 - 1.3
2
0.2 - 7.0
0.6 - 5.0
1.0 - 3.6
1.2 - 3.1
1.7 - 2.3
3
0.6 - 8.5
1.1 - 6.4
1.7 - 4.9
2.0 - 4.3
2.6 - 3.4
4
1.1 - 9.9
1.7 - 7.7
2.5 - 6.1
2.9 - 5.4
3.6 - 4.5
5
1.6 - 11.3
2.4 - 9.0
3.3 - 7.3
3.7 - 6.5
4.5 - 5.5
6
2.2 - 12.6
3.1 - 10.2
4.1 - 8.5
4.6 - 7.7
5.5 - 6.5
7
2.9 - 13.9
3.9 - 11.5
4.9 - 9.6
5.5 - 8.8
6.5 - 7.6
8
3.5 - 15.2
4.6 - 12.7
5.8 - 10.7
6.4 - 9.9
7.4 - 8.6
9
4.2 - 16.4
5.4 - 13.9
6.6 - 11.9
7.3 - 10.9
8.4 - 9.6
10
4.9 - 17.6
6.2 - 15.0
7.5 - 13.0
8.2 - 12.0
9.4 - 10.7
15
8.6 - 23.5 10.4 - 20.7 12.0 - 18.4 12.8 - 17.4 14.3 - 15.8
20
12.7 - 29.2 14.7 - 26.2 16.6 - 23.8 17.6 - 22.6 19.2 - 20.8
25
16.9 - 34.7 19.2 - 31.6 21.3 - 29.0 22.3 - 27.8 24.1 - 25.9
30
21.2 - 40.0 23.7 - 36.9 26.0 - 34.2 27.2 - 32.9 29.1 - 31.0
35
25.7 - 45.2 28.4 - 42.0 30.8 - 39.4 32.0 - 38.0 34.0 - 36.0
40
30.3 - 50.3 33.2 - 47.1 35.7 - 44.4 36.9 - 43.1 39.0 - 41.0
45
35.0 - 55.3 38.0 - 52.2 40.6 - 49.5 41.9 - 48.1 44.0 - 46.0
50
39.8 - 60.2 42.9 - 57.1 45.5 - 54.5 46.9 - 53.1 49.0- 51.0
60
49.7 - 69.7 52.9 - 66.8 55.6 - 64.3 56.9 - 63.1 59.0 - 61.0
70
60.0 - 78.8 63.1 - 76.3 65.8 - 74.0 67.1 - 72.8 69.0 - 70.9
80
70.8 - 87.3 73.8 - 85.3 76.2 - 83.4 77.4 - 82.4 79.2 - 80.8
90
82.4 - 95.1 85.0 - 93.8 87.0 - 92.5 88.0 - 91.8 89.3 - 90.6
100
96.4 - 100 98.2 - 100 99.3 - 100 99.6 - 100 99.9 - 100
Rümke, C.L. The statistically expected variability in differential leukocyte
counting. In: Koepke, J.A. (ed): Differential Leukocyte Counting. College of
American Pathologists, Skokie, IL, 1978, p. 39.
100
Statistische imprecisie celdifferentiatie (naar Rümke)
Aantal gedifferentiëerde cellen
200
500
1000
10000
Resultaat (%)
Verwacht resultaat
0
0 - 3.6
0 - 1.8
0 - 0.7
0 - 0.4
0 - 0.1
1
0 - 5.4
0.1 - 3.6
0.3 - 2.3
0.5 - 1.8
0.8 - 1.3
2
0.2 - 7.0
0.6 - 5.0
1.0 - 3.6
1.2 - 3.1
1.7 - 2.3
3
0.6 - 8.5
1.1 - 6.4
1.7 - 4.9
2.0 - 4.3
2.6 - 3.4
4
1.1 - 9.9
1.7 - 7.7
2.5 - 6.1
2.9 - 5.4
3.6 - 4.5
5
1.6 - 11.3
2.4 - 9.0
3.3 - 7.3
3.7 - 6.5
4.5 - 5.5
6
2.2 - 12.6
3.1 - 10.2
4.1 - 8.5
4.6 - 7.7
5.5 - 6.5
7
2.9 - 13.9
3.9 - 11.5
4.9 - 9.6
5.5 - 8.8
6.5 - 7.6
8
3.5 - 15.2
4.6 - 12.7
5.8 - 10.7
6.4 - 9.9
7.4 - 8.6
9
4.2 - 16.4
5.4 - 13.9
6.6 - 11.9
7.3 - 10.9
8.4 - 9.6
10
4.9 - 17.6
6.2 - 15.0
7.5 - 13.0
8.2 - 12.0
9.4 - 10.7
15
8.6 - 23.5 10.4 - 20.7 12.0 - 18.4 12.8 - 17.4 14.3 - 15.8
20
12.7 - 29.2 14.7 - 26.2 16.6 - 23.8 17.6 - 22.6 19.2 - 20.8
25
16.9 - 34.7 19.2 - 31.6 21.3 - 29.0 22.3 - 27.8 24.1 - 25.9
30
21.2 - 40.0 23.7 - 36.9 26.0 - 34.2 27.2 - 32.9 29.1 - 31.0
35
25.7 - 45.2 28.4 - 42.0 30.8 - 39.4 32.0 - 38.0 34.0 - 36.0
40
30.3 - 50.3 33.2 - 47.1 35.7 - 44.4 36.9 - 43.1 39.0 - 41.0
45
35.0 - 55.3 38.0 - 52.2 40.6 - 49.5 41.9 - 48.1 44.0 - 46.0
50
39.8 - 60.2 42.9 - 57.1 45.5 - 54.5 46.9 - 53.1 49.0- 51.0
60
49.7 - 69.7 52.9 - 66.8 55.6 - 64.3 56.9 - 63.1 59.0 - 61.0
70
60.0 - 78.8 63.1 - 76.3 65.8 - 74.0 67.1 - 72.8 69.0 - 70.9
80
70.8 - 87.3 73.8 - 85.3 76.2 - 83.4 77.4 - 82.4 79.2 - 80.8
90
82.4 - 95.1 85.0 - 93.8 87.0 - 92.5 88.0 - 91.8 89.3 - 90.6
100
96.4 - 100 98.2 - 100 99.3 - 100 99.6 - 100 99.9 - 100
Rümke, C.L. The statistically expected variability in differential leukocyte
counting. In: Koepke, J.A. (ed): Differential Leukocyte Counting. College of
American Pathologists, Skokie, IL, 1978, p. 39.
100
Reproduceerbaarheid

Distributionele afwijkingen
Reproduceerbaarheid

Identificatieproblemen
Verschillend soort onderzoek!
KB en MLT
Kleine groep
Grote groep
Meervoudige taken
Eén specifieke taak
Minder snelle TAT
Snelle TAT (1u45!)
Vergelijking
KB en MLT
Vraagstelling en
opleiding: diagnose of
DD
Vraagstelling en
opleiding: identificatie
cellen en afwijkingen
Specifieke vraag van
clinicus naar
microscopie
Routine aanvraag
Steeds eindvalidatie
door KB
Verantwoordelijkheid
MLT (wel hulp indien
nodig)
Vergelijking
KB en MLT
Manueel uitgestreken
preparaat
Automatisch
uitgestreken
preparaat (hfdz.)
Kleuring: Midas
Mirastainer
Kleuring: SP-100
SOP-092
SOP-041
Review?

Verschilpunten tussen een manuele
differentiatie en review
Vergelijking
review <-> manuele differentiatie
Interpretatie (Besluit)
Geen interpretatie
Klinisch relevante
afwijkingen (Klinische
validatie)
Vlaggen van celteller
(Technische validatie)
Hematomorfologist
met klinische
achtergrond
MLT met specifieke
opleiding in de
hematologie
Voordelen van review
1. Diagnose of DD in plaats van
morfologische afwijkingen
Voordelen van review
Voordelen van review
Voordelen van review
2. Snellere diagnose, impact in het
ziekenhuis: hospitalisatieduur, invloed
op empirische of gerichte therapie
Meisje, 1.5 jaar, sinds 3 dagen koorts
en manken
Voordelen van review
Voordelen van review
Jongen, 7 maand, koorts sinds 4
dagen
Cytologisch onderzoek KB (1)
Cytologisch onderzoek KB (2)
Blastaire cellen
Blastaire cellen
EBV infectie
ALL
Jongen, 7 maand, koorts sinds 4
dagen
Voordelen van review
3. Impact op therapie
Voordelen van review
4. Impact op health outcome
Voordelen van review
5. Communicatie KB en clinicus
Voordelen van review
6. Kwaliteitsbewaking van celteller en
microscopisch onderzoek MLT
Gradatie fragmentocyten
Gradatie fragmentocyten
Voordelen van review
7. Opleiding MLT en toekomstige
reviewers
Nadelen van review
Toename TAT voor routine WBC
differentiatie
Reële productiekost



Automatische complet met WBC
differentiatie: 5.73 euro
Automatische complet met manuele
differentiatie: 8.28 euro
Cytologisch onderzoek KB: 27.86 euro
Reële productiekost

Wat is de kost om geen review te
doen?
Nomenclatuur


Automatisch, manueel of cytologisch
onderzoek: B80.
ENKEL terugbetaling microscopisch
onderzoek indien er ook effectief 100
WBC geteld zijn: GEEN terugbetaling
indien enkel morfologische beoordeling
en besluit
Selectie stalen voor review
Klinisch relevante afwijkingen
Klinisch significante afwijkingen

Nieuw: initieel vs follow-up,
significante verandering bij gekende
patiënt
1.
2.
Delta Checks
Special patients
Klinisch significante afwijkingen

Review criteria:
Numerisch
2. Differentiatie
3. Morfologie
1.
Voorbeelden criteria uit literatuur
1. Laboratory of Clinical
2. Jefferson University
Haematology, New York
Hospital
3. University
Hospitals of
Hospital, Philadelphia
Eerste maal
Follow-up
4. The John
5. CAP
Hopkins
Hospital,
Cleveland
Baltimore
MCV (fl) volw
niet
< 75 of > 105
niet
< 75 of > 105
niet
Opvallend verhoogd
WBC aantal
> 30
> 30
niet
< 1 of > 35
niet
of verlaagd
niet
Lymfocyten:
niet
> 4,0
niet
> 10,0 bij volw
niet
Lymfocytosis
absoluut
aantal
Myelocyten:
> 2%
> 5%
> 5%
> 6%
niet
niet
> matig (2+)
Significant
niet
Ovalocyten 3+,
niet
zie verder
(10**9/L)
relatief aantal
RBC: abnormale
alle andere vanaf
morfologie
(zie verder)
2+
Kenmerken criteria

Sterk afhankelijk van:
1.
Patiëntenpopulatie
2. Expertise MLT
3. Expertise KB
4. Workload
Kenmerken criteria

Helder

Consistent toegepast

Onderhevig aan aanpassing en
optimalisatie
Toepassing criteria



Query
Alle stalen met aanvraag voor complet
en WBC differentiatie (7400/week),
gedurende 2 weken
Toepassing elk criterium afzonderlijk
To do…
1.
Standaardisatie morfologische
beoordeling: aanpassing SOP-041.
2.
Opleiding MLT
3.
Onderscheid nieuw vs gekend: Delta
Checks? Special Patients?
4.
Workload MLT verminderen: Extended
differential? 2DIF48? WBC<1.0?
To do…
5.
Dubbele, simultane aanvragen
verhinderen, voorrang aan cytologisch
onderzoek?
6.
Verdere optimalisatie automatische
kleuring Sysmex
7.
Vergroting 100x op alle microscopen?
To do…
8.
Terugbetaling morfologische
beoordeling zonder telling van 100
WBC?
9.
Praktische implementatie van review:
Wie? Wanneer? Hoe vaak? Welke
criteria? Besluit in LIS of SIS?
Toegang tot patiëntendossier?