tandheelkundige tijdingen

LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING
LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING
Tandheelkundige Tijdingen • Driemaandelijks tijdschrift • Lentenummer 2009
TANDHEELKUNDIGE
TIJDINGEN
JAARGANG 37 (1)
Lentenummer 2009
v.u. Guido Vanherle, Kapucijnenvoer 7, 3000 Leuven • P708252. P.B. 2/613 Afgiftekantoor 3000 Leuven Mail
500 MILJOEN
INJECTIES PER JAAR MET ANESTHETICA
VAN SEPTODONT.
Septodont legt zich al 77 jaar toe op de ontwikkeling en
de productie van innoverende producten die uitsluitend bestemd
zijn voor kaakchirurgen. Dankzij deze expertise, die door de
gezondheidsinstanties van 150 landen uit 5 continenten wordt
erkend, is Septodont de wereldleider op het vlak van lokale
anesthetica voor tandheelkundig gebruik.
SEPTODONT NV-SA
Grondwetlaan 87 ● B-1083 Brussel
Tel. +32 (0)2 425 60 37 ● Fax +32 (0)2 425 36 82
[email protected] ● www.septodont.be
The world leader in pain control
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
INHOUD
Voorzitter
Prof. A. De Laat (Keerbergen)
Erevoorzitter
Prof. G. Vanherle (Leuven)
Ondervoorzitter
Dhr. J. Lambrechts (Diest)
Dhr. G. Bosselaers (Mechelen)
Dhr. J. Vandersanden (Bilzen)
WOORD VAN DE REDACTIE
2
OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN
Intra-ossale anesthesie
Excerpta
3
8
LUTV NAJAARSVERGADERING
26
25 JAAR OSSEOINTEGRATIE
47
Schatbewaarder
Prof. E. Wierinck (Sint-Truiden)
Adj. Schatbewaarder
Mevr. B. Lenaerts (Antwerpen)
Alumniafgevaardigde
Prof. T. Yudhira (Heverlee)
PERSONALIA
Familiaal nieuws
Professor De Bondt is negentig jaar
APOLLONIANIEUWS
Cultureel raadgever
Lector F. Deryckere (Oostende)
LUTV-jongeren
Mevr. C. Francx (Lebbeke)
Mevr. M. Tytgat (Balen)
Dhr. S. Van Dijck (Grobbendonk)
58
59
61
AGENDA
Wat nog komen moet
Najaarsvergadering
Permanente vorming KULeuven
62
64
Hoofdredacteur
Prof. G. Vanherle
Redactie
Prof. A. De Laat
Mevr. R. Alaerts
Mevr. Y. Gullentops
Dhr. E. Mortelmans
L.U.T.V.vzw
Redactieraad
Prof. I. Naert
Prof. M. Quirynen
Prof. B. Van Meerbeek
Prof. G. Willems
Prof. T. Yudhira
Tandheelkundige Tijdingen – Driemaandelijks tijdschrift – Lentenummer –
v.u. Guido Vanherle, Kapucijnenvoer 7, 3000 Leuven – P708252. PB2/613
Afgiftekantoor 3000 Leuven Mail
Kapucijnenvoer 7, 3000 Leuven
Tel.: 016/33 24 72 (elke voormiddag behalve vrijdag)
Fax: 016/33 24 40
Lidgeld: € 65 – Eerstejaars oud-studenten: € 32
Rekeningnummer lidgeld L.U.T.V.vzw: 001-4474907-82
1
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
WOORD VAN DE REDACTIE
Beste Collegae!
Wanneer ik buitenkijk, schitteren de paasbloemen en jaagt de lentezon
de koude herinnering van deze strenge winter weg…Tijd voor het lente­
nummer van onze Tandheelkundige Tijdingen!
Het hoofdartikel behandelt deze keer de intra-ossale anesthesie. Redactie­
lid Erik Mortelmans bewerkte een geslaagde eindscriptie tot een goed
gestoffeerde bijdrage over deze interessante techniek. De nieuwe ontwikkelingen op gebied van apparatuur laten inderdaad toe deze handige
manier van verdoven makkelijker toe te passen, als bijkomende hulp voor
een minder gelukte stamverdoving of om onaangename nevenwerkingen
zoals een verdoofde lip te vermijden.
EXCERPTA
CONSERVERENDE
TANDHEELKUNDE
MATERIALENLEER
Traditioneel hebben Prof. Vanherle en enkele medewerkers weer gezorgd
voor de bespreking van een imposant aantal artikels uit de sfeer van de
conserverende tandheelkunde en de tandheelkundige materialen in de
Excerpta. Zodoende kan u op een gebalde manier de laatste bevindingen
implementeren in uw dagelijks werken.
Het nummer wordt vooral gestoffeerd door de verslagen van twee belangrijke evenementen die vorig jaar plaatsvonden. Er worden samenvattingen
gebracht van de lezingen tijdens onze LUTV-jaarvergadering én van de
viering rond 25 jaar osseointegratie aan de K.U.Leuven. Op deze manier
worden de voornaamste bevindingen even opgefrist en blijft de informatie
ook beschikbaar voor de toekomst. De vragen die binnenkwamen werden
traditioneel ook door de sprekers beantwoord in dit nummer. We kijken
met veel plezier terug naar deze goed bijgewoonde wetenschappelijke
dagen: degelijke informatie en uitgebreide mogelijkheid om mekaar terug
te zien en op de hoogte te houden.
In de rubriek Personalia staan we even stil bij de negentigste verjaardag
van Prof. De Bondt. Uit het interview voelen we de nog steeds alerte kijk
op de tandheelkunde en het enthousiasme die Prof. De Bondt kenmerken
en waarvan de School zovele jaren kon meegenieten. Vanuit het Bestuur
en de ganse vereniging wensen we hem nogmaals een gelukkige verjaardag en nog vele aangename jaren toe.
Een nieuwe rubriek richt zich op de activiteiten van onze studentenkring
Apollonia. De redactie vond dat het iedereen zou interesseren hoe en wat
onze “opvolgers” uitrichten en inrichten om een goed evenwicht te bewaren tussen de studie en de rest van het studentenleven…Daarom zullen
we in de toekomst telkens trachten een overzicht te geven van hun
­activiteiten en groeien de studenten als het ware automatisch door van
“studentenvereniging” naar “oud-studentenvereniging”…
Aan allen veel leestgenot en een verkwikkende lente toegewenst!
Toon De Laat
2
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
oorspronkelijke bijdragen
Intra-ossale anesthesie
Erik Mortelmans,*
* Privaat Tandarts en redactielid Tandheelkundige Tijdingen
Jasmin Vanderhoydonck,**
Paul Lambrechts***
** Promotie Tandheelkunde 2002
*** Gewoon Hoogleraar, Afdelingshoofd Conserverende Tandheelkunde
1. Inleiding
Een succesvolle anesthesie ligt aan de basis van
menigvuldige tandheelkundige behandeling. Ongelukkig genoeg werken niet alle locale verdovingen 100%
na een eerste injectie. Dat resulteert in onnodige
stress bij tandarts en patiënt, met langere stoeltijd en
behandelingen die niet in optimale omstandigheden
afgewerkt worden. Volgens een wat oudere studie
rapporteren 13% van de algemeen tandartsen in een
vijfdaagse werkweek een mislukte anesthesie, wat in
10% van de gevallen aanleiding geeft tot het uitstellen
van een geplande behandeling.
Veel problemen doen zich voor bij tanden met een
irreversibele pulpitis, en ruimer gesteld, bij elementen
die in endo-behandeling zijn. Het is ervaren practici
ook bekend dat vooral de anesthesie in de mandibula
wel eens niet wil aanslaan. Dat zou in 15 tot 30% van
de mandibulaire stamverdovingen zo zijn.1 De combinatie van beide factoren (pulpitis van tanden in de
mandibula) maakt dat 44% tot 81% van verdovingen
daar klinisch kunnen mislukken.
De relatieve onbetrouwbaarheid van de mandibulaire
anesthesie is multifactorieel: anatomische variatie,
locale inflammatoire processen, alternatieve innervatie, individuele variatie in gevoeligheid voor anesthetica, type van gebruikt anestheticum, angst bij
de patiënt, afbuigen van de naald, operator vaardigheid enz. Bovendien gaan de klassieke injectietechnieken gepaard met min of meer discomfort voor de
patiënt.
Vooral voor het infra-alveolair blok (Spixverdoving)
ging men daarom op zoek naar alternatieve methoden,
die meestal afgeleid zijn van de klassieke techniek,
en een oplossing zoeken voor anatomische variaties
van het foramen mandibulare.
De Gow-Gates techniek (met wijd open mond) en de
minder moeilijke Vasirani-Akinosi techniek (met gesloten mond) deponeren de anesthesievloeistof “hoog”
op het verloop van de zenuw; in het eerste geval in
de onmiddellijke nabijheid van condyluskop. Het feit
dat de naald doorheen minder spiermassa moet,
zou de injectie voor de patiënt minder onaangenaam
maken. Maar de hoge positie van de naald brengt ze
in de nabijheid van de arteria maxillaris en de plexus
pterygoideus, wat voor complicaties kan zorgen.
Anderzijds kan de tweede methode bijkomende alternatieve bezenuwing van de mandibula door de nervus
mylohioideus onderbreken.2 De Gow-Gates techniek
zou in 90% en de Vasirani-Akinosi techniek in 76%
tot 93% van de gevallen tot een succesvolle anesthesie leiden. Omwille van de moeilijke procedure zijn
beide nooit algemeen aanvaard, maar zijn er intussen
alternatieven ter beschikking om een falende Spixverdoving te corrigeren.
2. Alternatieven
Wanneer de corticale botplaat dun en permeabel
genoeg is om voldoende anesthesievloeistof door te
laten, volstaat een infiltratie anesthesie om het bot
3
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
oorspronkelijke bijdragen
voldoende te verzadigen zodat de prikkelgeleiding
van zenuwen die er doorheen naar de apex toelopen,
onderbroken wordt. Juist in de mandibula is de cortex te dik, en dat is de reden waarom wij daar stam­
verdovingen toepassen. Als aanvulling bij een onvoldoende werkende (mandibulaire) stamverdoving of
infiltratieverdoving, nemen we dan onze toevlucht
tot een “intraligamentaire verdoving”. In zekere zin is
deze benaming misleidend. De anesthesievloeistof
die via het parodontale ligament geïnjecteerd is, wordt
niet doorgeperst en infiltreert ook niet over de ganse
lengte van de wortel tot aan de apex.3 Ze diffundeert
via natuurlijke porositeiten in de alveolewand in het
trabeculaire bot en verzadigt de omgeving van de
wortel. Enkel op de plaats waar de naald ingebracht
wordt, zal het parodontaal ligament enigszins beschadigd worden. Resorptie van de botkam, noch wortelresorptie worden na een intraligamentaire injectie
vastgesteld. In feite is een intraligamentaire verdoving
een vorm van intraossale verdoving, net zoals een
infiltratieverdoving strikt genomen ook een intraossale
verdoving is.
3. Intraossale verdoving
3.1. De basics
Het enige onderscheid met de hierboven beschreven
verdovingstechnieken, is de rechtstreekse inspuiting
van anesthesievloeistof in het trabeculaire bot doorheen een perforatie in de cortex in de omgeving van
de te behandelen tand. Dit was reeds sinds het begin
van de 20e eeuw gekend. Toen werd het bot eerst chirurgisch vrijgemaakt met een kleine incisie, alvorens
een perforatie te maken met een kleine ronde boor, en
de vloeistof rechtstreeks in het bot te injecteren.4 Dat
is een vrij omslachtige procedure, waarbij het in dagelijkse klinische omstandigheden moeilijk is om de perforatieplaats terug te vinden. Technische vooruitgang
maakte het mogelijk de procedure te vereenvoudigen.
Het Stabident systeem (Stabident System, Fairfax Dental, Miami, FL) voorziet in een perforatornaald waarmee tegelijkertijd gingiva en bot geperforeerd werden.
Een gekalibreerde injectienaald van dezelfde lengte
wordt vervolgens gebruikt op de standaard injectiespuit. Hiermee moet men op het gevoel de botperforatie terugvinden, en anesthesievloeistof injecteren.
De X-Tip (X-Tip technologies, Lakewood, NJ) lost het
praktische probleem van het terugvinden van de perforatieplaats op door ook te voorzien in een geleider
die na de perforatie ter plaatse blijft, en de (korte) naald
4
op de standaard injectiespuit geleidt bij de anesthesie.
Lekkage van vloeistof omwille van de noodzakelijk
verschillende diameter van geleider en injectienaald
is niet te vermijden.
Ondanks de introductie van deze systemen die geen
chirurgische insneden meer behoefden, bleef er bij
clinici veel weerstand tegen intraossale anesthesie
bestaan.5 De afkeer van tandartsen om doorheen bot
te boren, en de moeilijkheid nadien een injectienaald
exact in die opening te brengen, het gebrek aan kalibratie tussen boor en injectienaald (waardoor anesthesievloeistof weglekt), verklaren deze weerstand.
Hierdoor bleef de intraossale verdoving een reserve
techniek die achter de hand werd gehouden voor de
“hopeloze gevallen”.
3.2. Klinisch
In eerste instantie wordt de gingiva ter hoogte van de
gekozen plaats verdoofd met een kleine hoeveelheid
anestheticum volgens de klassieke methode. Gingiva
en periost zijn de enige geïnnerveerde structuren die
de patiënt pijn kunnen doen bij de verdoving. Het bot
op zich is niet bezenuwd, en dus ongevoelig voor
zowel de perforatie als het injecteren. Men moet wel
de patiënt waarschuwen voor de trillende sensatie en
het geluid van de perforatie. Wanneer tijdens het
perforeren toch gevoeligheid optreedt, wil dit zeggen
dat er een wortelligament geraakt wordt dat uiteraard
wel bezenuwd is. Dit is meteen een antwoord op het
argument van vele clinici die beweren dat de intra­
ossale verdoving een te groot risico inhoudt op wortel­
perforatie. De kwetsuur die aangebracht wordt bij het
raken van het wortelligament is niet groter dan wanneer men een intraligamentaire verdoving gebruikt. Het
raken van het ligament is ondubbelzinnig en met zekerheid vast te stellen aan de pijnreactie van de patiënt.
Men moet in dat geval de procedure onderbreken.
De perforatieplaats ligt 2 mm apicaal van het snijpunt
van twee ingebeelde lijnen: een horizontale lijn die
de buccale marginale gingivarand volgt, en een
verticale lijn doorheen de distale interdentale papilla.
Het perforatiepunt ligt in de aangehechte gingiva, en
indien het snijpunt van de beschreven lijnen in losse
gingiva zou vallen, moet men een meer coronale
plaats kiezen. In edentate zones kan men bovenop
de botkam perforeren, waar de corticale plaat meestal
dunner is. Met de gespecialiseerde apparatuur boort
men een gaatje doorheen het corticale bot, tot men
een plotse vermindering van weerstand voelt (een
beetje zoals na perforatie van een glazuurwand in de
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
oorspronkelijke bijdragen
cariës “vallen”). Op dat ogenblik bevindt de punt van
de perforator zich in het spongieuze bot, en kan,
afhankelijk van het systeem, anesthesievloeistof geïnjecteerd worden. Wanneer op het beschreven per­
foratiepunt de asrichting van de naald loodrecht op
de vestibulaire botplaat staat, geeft men een intraseptale transcorticale verdoving. Wanneer men vanuit de
top van de papil, evenwijdig met de wortelrichting
maar met een asrichting 45° naar caudaal perforeert,
verdooft men centraal in het bot ter hoogte van de
wortelpunt (osseocentrale verdoving). 5 à 6 rotaties
zonder bijkomende druk (enkel het eigen gewicht van
het toestel volstaat) zijn voldoende om de naald op
de juiste injectieplaats te krijgen.
Men verkrijgt een snelle (tussen de 10 seconden en
2 minuten) pulpaire anesthesie van het geviseerde
element, meestal ook van de buurelementen, die ongeveer een uur aanhoudt, en zonder de vervelende
neveneffecten van lip- of tong verdoving.
3.3. Nevenwerkingen en contra-indicaties
Intraossale injectie is niet geïndiceerd in geval van
beperkte gingivale aanhechting, infectie op de injectieplaats, (vergevorderde) parodontale aandoening,
en in de nabijheid van andere anatomische structuren:
wortels of erupterende elementen.6 Sommige medische condities, of medicatiegebruik, nopen tot voorzichtigheid met het gebruik van zowel anesthetica als
vasoconstrictoren, maar dit is onafhankelijk van de
gebruikte injectietechniek.
Anesthesie van omliggende weefsels (wang, lip, tong)
wordt met de intraossale verdoving vermeden. Bij
intraossale injecties thv de eerste ondermolaar is
echter aangetoond dat anesthesievloeistof uit het foramen mentale kan lekken, met bijbehorende gevoelloosheid van de lip.7
Fig 1a: Perforatieplaats in de vaste gingiva, 3 mm onder de verbindingslijn
van de buccale gingiva en onder het midden van de interdentale papil.
Fig 1b: Perforatierichting bij transcorticale en osseocentrale verdoving.
Afhankelijk van de hoeveelheid geïnjecteerde vloeistof
en van de bot densiteit kan men vanuit een intraossale
injectieplaats 2 tot 6 elementen verdoven. Doorgaans
volstaat een halve carpule intraossaal voor een voldoende verdoving. In de maxilla diffundeert injectievloeistof zowel naar mesiaal als naar distaal van het
perforatiepunt; in de mandibula is de diffusierichting
voornamelijk naar mesiaal, zodat men bij voorkeur
distaal van het te behandelen element injecteert.
Nevenwerkingen gecorreleerd aan de gebruikte producten, zijn dezelfde voor beide technieken, met dien
verstande dat men bij intraossale verdovingen doorgaans minder anesthesievloeistof hoeft te injecteren
om een vergelijkbaar effect te krijgen. Geïnjecteerde
producten komen vlugger in de circulatie terecht, vandaar ook de kortere werkingsduur. Een verhoogd
hartritme werd door verschillende auteurs vastgesteld
en gerapporteerd. Dat is echter voor de meeste
gezonde patiënten klinisch niet relevant.8
In een zeldzaam geval geneest de perforatieplaats
traag, of treedt er postoperatief een zwelling met
­exudaat op.
4. Moderne systemen
Technische vooruitgang maakte het mogelijk meer
gebruiksvriendelijke systemen te ontwikkelen, die
tal van praktische bezwaren van de oude werkwijze
oplossen. De meest moderne systemen integreren
perforator en injector in één, en koppelen dit aan een
gecontroleerde injectie van anesthesievloeistof.
Fig. 2: Diffusie van anesthesievloeistof na injectie in het bot.
De perforators worden verder geperfectioneerd door
het aanbrengen van twee of zelfs drie bevels op
de naaldpunt, zodat perforatie minder traumatisch
verloopt. De gecontroleerde injectie gebeurt onder
5
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
oorspronkelijke bijdragen
“transfuser”, en een infusie systeem met constante druk
op de stamper in de carpule, aangesloten. De anes­
thesievloeistof wordt doorheen de perforator geïnjecteerd.
Fig. 3: Weefselplug in een perforator met dubbele bevel.
De pijl duidt tevens de beschadiging van de naaldpunt aan, als gevolg
van één perforatie.
Quicksleeper (Quicksleeper, HiTech Dental, Cholet
Cédex, Fr) combineert alle functies in een enkel
­systeem. Men kan de gewone anesthesiecarpullen
invoeren in een handstuk dat verbonden is met een
controle-eenheid. Op het handstuk passen perforator/
injectienaalden. Met twee pedalen wordt de controleeenheid bediend: perforeren (naald roteren) en injecteren onder constante druk. Wanneer men een klassieke naald gebruikt, en de rotatiefunctie uitschakelt,
kan men ook de infiltratieanesthesie, de geleidings­
anesthesie en de intraligamentaire anesthesie toepassen onder constante vloeistofdruk.
constante druk (mechanisch of hydraulisch). Bij de
geïntegreerde systemen is een hogere druk nodig
om de plug van botmateriaal die zich in het lumen van
de perforator/injector opstapelt te kunnen purgeren
alvorens anesthesievloeistof te kunnen injecteren.
Purgeren kan pas wanneer men na de preparatie van
de perforatie de naald een weinig terugtrekt.
Op de Amerikaanse markt kwam in het midden van
de jaren 90 het “Wand” systeem op de markt. Dit is
essentieel een computer gecontroleerde pomp die
anesthesievloeistof uit een klassieke carpule, via een
buizensysteem en een wegwerphouder met naald,
onder constante, gecontroleerde druk injecteert. Hiermee wordt alleen de klassieke infiltratie, intraligamentaire, en geleidingtechniek voor verdoving toegepast.9
In combinatie met een of andere perforatietechniek is
dit echter veelbelovend.
IntraFlow (IntraFlow Pro-Dex Inc, Santa Ana, Ca) komt
hieraan tegemoet. Het voorziet in een traag draaiend
handstuk dat op een 4 punts luchttoevoer (airrotor­
aansluiting) van een tandheelkundige unit kan geplaatst
worden. Hierop worden een perforator / injector, een
Fig. 4: IntraFlow.
6
Fig. 5: Quicksleeper.
5. Klinisch haalbaar?
De algemene opinie wil dat infiltratieanesthesie en
geleidingsanesthesie in de mandibula de eerste keuze
zijn voor elke behandeling. Zelfs met de gekende
tekortkomingen (mislukkingen vooral in het geval van
pulpitis, lange werkingsduur, nevenverschijnselen),
gelden beide nog steeds als de gouden standaard.
Voor de meeste courante tandheelkundige ingrepen
volstaat echter een anesthesie van korte duur, en het
achterwege blijven van een verdoofd gevoel in lippen,
wang of tong stemt vooral de patiënt tevreden.10 Afgezien van de geciteerde contra-indicaties, is het niet
duidelijk waarom een intraossale verdovingstechniek
geen eerste keuze is, nu de technologie het merendeel van de praktische bezwaren opgelost heeft.
­Studies toonden reeds lang geleden de effectiviteit als
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
oorspronkelijke bijdragen
bijkomende anesthesie bij pulpitis11,12 of als eerste
optie voor andere ingrepen13 aan. Wanneer men er
rekening mee houdt dat in veel gevallen van irreversibele pulpitis ook een periradiculaire parodontitis
aanwezig is waarbij patiënten meer pijn rapporteren
dan in andere gevallen,14 lijkt het logisch dat men
meer gebruik zou maken van een osseo-centrale verdovingstechniek, die anestheticum in de onmiddellijke
nabijheid van de apex deponeert.15 Wanneer men
besluit meer gebruik te maken van een intraossale
verdovingstechniek, moet men rekening houden met
een leerperiode van enkele weken, waarin men eerst
op de gewone wijze infiltreert om te wennen aan de
manipulatie van het nieuwe instrument. Vervolgens
verdooft men meer transcorticaal op plaatsen met
weinig risico, bv in edentate zones naast te behandelen elementen, om te eindigen met de osseo-centrale
verdovingen.
6. Referenties
1. Meechan JG. Supplementary routes to local anaesthesia. Int Endod. J. 2002;35:885-896.
2. Meechan JG. How to overcome failed local anesthesia.
Br Dent J. 1999;186:15-20.
3. Smith GN, Walton RE. Periodontal ligament injection:
distribution of injected solutions. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol. 1983;56:232-238.
4. Fischer G. Local anesthesia in dentistry. 3rd ed. Phiadelphia Lea & Febiger; 1923:244-248.
5. Lilienthal B. A clinical appraisal of intraosseous dental
anesthesia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1975;39:
692-697.
6. Parente S, Anderson R, Hermann W, Kimbrough W,
Weller R. Anaesthetic efficacy of the supplemental ontra­
osseous injection for teeth with irreversable pulpitis.
J Endod. 1998;24:826-828.
7. Klein U, Matamoros A, Hamilton S, Johnson N. Spread
of anesthetic solutions for various intraoral techniques:
a CT evaluation. Oral Surg Oral Pathol Oral Radiol
Endod. 2000;89:83-87.
8. Replogle K, Reader A, Nist R, Beck M, Weaver J,
Meyers W. Cardiovascular effects of intraosseous injection of 2% lidocainewith 1:100000epinephrine and 3%
mepivacaine. J Am Dent Assoc. 1999;130:649-657
9. Blanton L, Jeske A. Dental local anesthetics. Alternative delivery methods. J Am Dent Assoc 2003;134:228234.
10. Kleber C. Intraosseous anesthesia; implications, instrumentation and techniques. JADA 2003;134:487-491.
11. Nusstein J, Kenendy S, Reader A, Beck M, Weaver J.
Anesthetic efficacy of the supplemental X-Tip intra­
osseous injection for teeth with irreversible pulpitis.
J Endod. 1998;24:826-828.
12. Bigby J, Reader A, Nusstein J, Beck M, Weaver J.
Articaine for supplemental intraosseous anesthesia in
patients with irreversible pulpitis. J Endod. 2006;32:
1044-1047.
13. Coggins R, Reader A, Beck M, Meyers W. Anesthetic
efficacy of intraosseous injection in maxillary and mandibular teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod. 1996;81:634-641.
14. Owatz C, Khan A, Schindler W, Keiser K, Hargraves K.
The incidence of mechanical alloynia in patients with
irreversible pulpitis. J Endod. 2007;33:552-556.
15. Remmers T, Glickman G, Spears R, He J. The efficacy
of intraflow intraosseous injection as a primary anesthesia technique. J Endod. 2008;34:280-283.
7
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
oorspronkelijke bijdragen
EXCERPTA
Conserverende Tandheelkunde
en
Tandheelkundige Materialen
Tandheelkundige cementen
Guido Vanherle, Yo Gullentops, Erik Mortelmans, Kirsten Van Landuyt en Wim Teughels
Load fatigue performance of gold crown luted with resin cements
Zinkfosfaat cementen zijn jaren lang de gouden standaard geweest voor het cementeren van indirecte restauraties, (inlays, overlays en kronen). Sedert de jaren
60 groeit deze groep van cementen verder uit met
nieuwe ontwikkelingen zoals de polycarboxylaat-,
glasionomeer-, gemodifieerde glasionomeer- en kunstharscementen. Deze laatste groep biedt mogelijk­heden
om een adhesieve binding met glazuur, dentine, composiet en porselein te realiseren. Dit verhoogt de retentie van de restauratie hetgeen in verschillende studies
(trektesten) ook werd aangetoond. Dit is in klinische
omstandigheden vaak een pluspunt wanneer een preparatie, gezien de klinische realiteit, niet de ideale
retentievorm of weerstandsvorm kan bereiken. Verder
blijken de fysische kenmerken van deze kunsthars­
cementen in de voorbije jaren verbeterd te zijn. Om na
te gaan of deze cementen voldoende weerstandig zijn
geworden aan mechanische belastingen zoals bij het
kauwen of knarsen, werden ze vergeleken in een vermoeiingstest. Onder zulke testomstandigheden wordt
de gecementeerde kroon repetitief belast met een
kracht beneden de breuksterkte van het cement.
In deze in vitro studie1 worden gecementeerde gouden kronen onderworpen aan dergelijke belastingstest. De kronen zijn respectievelijk gecementeerd met
Hy-Bond ZPC, C&B Opaque cement, Calibra cement,
Panavia F cement en Filtek Unicem.
De buccale kuspide wordt belast met 73,5 N aan
75 cycles/min. De belasting tot het loskomen of
barst in het cement is bij Calibra 40.000 c., Panavia
F 30.800 c., C&B Opaque 28.000 c., Rely X Unicem
19.400 c. en Zink fosfaat 9.300 c.
De mislukkingen behoren tot 3 groepen naargelang
de oorzaak: in groep 1 blijft 75% cement in de kroon
kleven, in groep 2 blijft 75% aan de tand kleven en in
groep 3 blijft het cement zowel in de kroon als op de
tand kleven. De harscementen Panavia F, C&B Opaque en Calibra hebben een gelijksoortig mechanisme
waarbij het meeste cement op de tand achterblijft;
Unicem is statistisch gelijk aan zinkfosfaat cement
terwijl de anderen beter scoorden dan het zinkfosfaat
cement.
Zinkfosfaat dat klinisch in het verleden steeds voldeed
dankt zijn goede reputatie wellicht aan zijn gebruiksvriendelijkheid, terwijl de recente kunstharscementen
veel meer techniekgevoelig zijn. Deze studie toont
aan dat bepaalde (niet alle) kunstharscementen weerstandiger zijn aan de vermoeiingstest uitgevoerd op
een gouden kroon en dat deze cementen, gelet op hun
adhesief karakter, de mogelijkheid bezitten de levensduur van de herstelling te verbeteren vooral wanneer
retentie en weerstandsvorm in de preparatie een probleem zijn.
Afkortingen:
E&S: ets en spoel adhesiefsysteem; ZEA: zelfets adhesiefsysteem.
8
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
oorspronkelijke bijdragen
Amalgaam
Neuropsychological and renal effects of dental amalgam in children:
a randomized clinical trial
De controverse rond amalgaam blijft voortduren. Kwik
komt vrij uit de amalgaamvullingen en wordt voor een
deel opgenomen. Tegenstanders van het Ag-amalgaam als vulmateriaal beweren dat deze opname
schadelijke gevolgen heeft voor de patiënt vooral
wanneer het gaat over kinderen die nog een verdere
groei en ontwikkeling moeten doormaken. De meest
beduchte verwikkelingen zijn schade aan het centraal
zenuwstelsel en de nieren. Kwikzilver is bijzonder
toxisch voor de hersenen en de nieren. Bij een kwikzilver intoxicatie (in de beroepssfeer) wordt vooral in
beide organen schade vastgesteld.
Tot op heden kon men enkel met crossectionele studies aantonen dat het gebruik van amalgaam in tandvullingen voor de patiënten geen gevaar betekende
noch voor de hersenen noch voor de nieren. Maar een
echt evidenced based onderzoek van het type RCT
studie (Randomized controlled trial) ontbrak. De grote
verdienste van deze publicatie2 is een duidelijk rappor­
tering over de effecten bij het gebruik van amalgaam
als vulmateriaal bij kinderen in een testopstelling die
volledig voldoet aan de normen van een RCT studie.
Beide groepen waren in alle kenmerken vergelijkbaar
en de duur van de observatieperiode verliep over vijf
jaar. Dit onderzoek bij 534 kinderen van 6 tot 10 jaar
(the New England Children’s Amalgam Trial genaamd)
toont geen significante verschillen op de verschillende
testen of onderzoeken (neurologische – en psychologische testen en de renale functie) tussen de kinderen
die alleen composietvullingen kregen en de kinderen
die alleen amalgaamvullingen kregen. Weliswaar is de
urinaire secretie van Hg groter in de amalgaamgroep
maar dit gehalte blijft steeds binnen de veilige waarde.
De renale functie bleef in beide groepen identiek en
de neuropsychologische testen zoals hier onderzocht
waren evenmin verschillend in beide groepen. Hun
besluit is dan ook dat bij kinderen van 6 tot 10 jaar
het plaatsen van amalgaam niet schadelijk is voor de
gezondheid en bijgevolg als een veilige behandeling
moet aanzien worden.
Neurobehavioral effects of dental amalgam in children: a randomized clinical trial
Een tweede gelijkaardige studie3 totaal onafhankelijk
van de vorige werd uitgevoerd in Europa nl. in Lissabon bij 507 kinderen met een leeftijd van 8 tot 10 jaar.
Deze kinderen waren verbonden aan de instelling
“Casa Pia” in Lissabon en daarom wordt deze studie
soms de “Casa Pia studie” genoemd. Voorwaarde
waren dat ze allen minstens één cariësletsel hadden
in de posterieure zone. Al deze kinderen werden bij de
start van de studie onderzocht om na te gaan of ze
volkomen gezond waren. Ook werden hun intellectuele
eigenschappen bepaald bij middel van aangepaste
testen en enkel zij die een IQ van 67 of hoger hadden
werden toegelaten. De urinaire Hg waarden moesten
eveneens bij alle kinderen beneden de 10 µg/L zijn.
Bij 253 kinderen werden enkel amalgaamvullingen
(AM groep) geplaatst bij 254 werden enkel composietvullingen (COM groep) gelegd. In de amalgaamgroep
hadden de kinderen gemiddeld 16 vlakken hersteld, in
de composiet groep was dit gemiddelde 18 vlakken.
Voor de start van de studie had de AM groep een
UHg waarde van 1,8 µg/g in de COM groep was
dat 1,9 µg/g. In de intellectuele testen was er tussen
beide groepen geen significant verschil. Gedurende
de volgende jaren was de urinaire Hg waarde 1 tot
1,5 µg/g hoger in de AM groep. Alle kinderen werden
7 jaar lang ieder jaar onderzocht. Op geen enkel
punt van de studie kon een statistisch significant verschil in de gedrag- en zenuwtesten gevonden worden. Beide groepen vertoonden dezelfde uitslagen.
Wel merkte men dat wat betreft de vullingen, herbe­
handelingen nodig waren na een periode van vijf jaar
en deze nood was duidelijk 50% hoger in de COM
groep.
Tot besluit kon men in deze studie vaststellen dat de
kinderen in de amalgaamgroep statistisch gesproken
niet slechter scoorden op de verschillende gedrag- en
zenuwtesten. Wel vertoonde de COM groep duidelijk
meer nood aan herbehandeling. Daarom besluiten deze
onderzoekers dat het amalgaam een verantwoorde
optie blijft voor de behandeling van carieuze laesies bij
kinderen.
9
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
oorspronkelijke bijdragen
A dose-effect analysis of children’s exposure to dental amalgam and neuropsychological
function: the New England Children’s Amalgam Trial
Het onderzoek naar mogelijke schadelijke gevolgen, na
het plaatsen van amalgaamvullingen bij kinderen van
6 tot 10 jaar, werd in dit artikel verder onderzocht. In een
eerste artikel (zie hoger) werden de resultaten van de
gehele studie in kaart gebracht. Het algemeen besluit
was dat de kinderen van de AM groep in geen enkel
opzicht minder presteerden in de verschillende neurologische en psychologische onderzoeken. Ook in de renale
functie kon geen groepseffect aangetoond worden.
In deze studie4 is men verder ingegaan op de verkregen resultaten. Wanneer men de voorwaarden van
deze studie gaat uitfilteren naar die kinderen welke
de zwaarste belasting kregen inzake Hg absorptie
werd nagegaan wat de uitkomst was bij deze kinderen. Dit door die kinderen samen te brengen welke
meer amalgaamvullingen – en zij die het amalgaam
over een langere duur van in de mond hadden.
Ook hier weer besluiten de onderzoekers dat er in die
omstandigheden geen verschil kon aangetoond
worden tussen de groepen met AM en COM voor de
uitslagen op de neurologische – en psychologische
testen. Er is weliswaar bij de kinderen in de AM groep
een hogere Hg absorptie maar deze waarden blijven
binnen de veilige normen. De onderzoekers besluiten
dat gebruik van het amalgaam als vulmateriaal verantwoord blijft.
Keramische materialen
In vitro evaluation of low-temperature aging effects and finishing procedures
on the flexural strength and structural stability of Y-TZP dental ceramics
Zirconiumoxide5 wordt de laatste jaren meer en meer
aangewend als kernmateriaal in keramische kronen
en bruggen. Dit materiaal bezit inderdaad een aantal
mechanische kenmerken die gelijk of beter zijn dan
deze van de legeringen die als onderbouw voor kronen of bruggen worden aangewend. Er is een trend
om dergelijke keramische materialen als kern­materiaal
te verkiezen omdat men daardoor ook alle problemen
rond de biocompatibiliteit van metalen of legeringen
vermijdt.
Zirconium bezit drie verschillende ruimtelijke structuren: (1) monoclinische, (2) tetragonale en (3) kubische.
Bij zuiver ZrO2 bestaan deze kristalstructuren op verschillende temperaturen. Op kamertemperatuur bestaat
de monoklinische, de tetragonale gaat overheersen
wanneer het ZrO2 de 1170°C overschrijdt en de kubische kristalstructuur overheerst van zodra men boven
de 2370°C komt. Indien men Zirconium verhit tot
1170°C kan men de tetragonale structuur besten­
dingen door stabiliserende oxiden toe te voegen zoals
het Yttriumoxide. In de tandheelkunde gaat men vaak
gebruik maken van het Yttriumoxide gestabiliseerde
ZrO2 omdat dit materiaal een transformatie kan ondergaan waarbij versteviging optreedt. Vooral de breuksterkte neemt toe en de scheurgroei binnen het
­materiaal wordt tegengewerkt. Wanneer een ZrO2 een
belasting ondergaat neemt men een omvorming naar
de monoclinische structuur waar. Dit fenomeen leidt tot
10
expansie binnen het materiaal en deze expansie vertraagt en verhindert de scheurgroei. Bijgevolg heeft het
Zirconium dat gebruikt wordt in kernstructuren mogelijkheden om klinisch succesvol te zijn. Orthopeden
gebruiken het al sinds 1980 als implantmateriaal.
Maar Zirconium kent ook schadelijke veranderingen,
meer bepaald aan het oppervlak, vooral wanneer dit
materiaal in waterig milieu verblijft. Er ontstaat dan
lokaal een fasetransformatie met oppervlakte verruwing. Water en temperatuursstijgingen van 65 tot
250°C veroorzaken deze fasetransformatie van het
stabiele tetragonale naar het minder stabiele mono­
klinische. Dergelijke transformatie gaat altijd gepaard
met een daling van de mechanische eigenschappen.
Deze laboratoriumstudie onderzocht de effecten van
de veroudering v.h. materiaal in waterig milieu en de
gevolgen van de afwerkingprocedures op de mechanische eigenschappen. Als ZrO2 werd het materiaal
van de firma Vita onderzocht dat aangeboden wordt
als Cerec blok. Dit materiaal bevat ook Yttriumoxide
(Y2O3) voor 5% (dit laatste wordt toegevoegd om de
tetragonale fase te stabiliseren). Naast de bepaling
van de breuksterkte werden belangrijke analytische
en morfologische onderzoekingen doorgevoerd in de
verschillende test- en controlemonsters.
De resultaten tonen aan dat de afwerking (polijsten)
en de airabrasie met Al2O3 poeder geen effect heeft op
de mechanische eigenschappen. Enkel de bewaring
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
oorspronkelijke bijdragen
in water, meer bepaald op hoge t° (250 °C) gedurende
7 dagen toonde een verandering aan van de tetragonale fase naar de monoklinische met een verlies van
Yttrium.
Dit laatste zou erop kunnen wijzen dat een langdurig
verblijf van ZrO2 in een waterig milieu veranderingen
kan uitlokken aan het oppervlak. Maar in de tandheelkunde wordt dit materiaal steeds als kernmateriaal
gebruikt en wordt het altijd volledig bedekt met een
cosmetisch veldspatisch porselein. Hierdoor is de kans
klein dat deze veranderingen wel degelijk een rol kunnen spelen.
Vulmaterialen en anticariogene eigenschappen
Antibacterial activity of dental composites containing quaternairy ammonium
polyethylenimene nanoparticles against Streptococcus mutans
Cariës is een infectieziekte. Na het leggen van een vulling zien we vaak randrecidieven optreden, men noemt
deze cariëslaesies “wall lesions”. Dit is vooral een probleem bij patiënten met een slechte MH en/of hoge
cariës­activiteit. Maar het is ook een probleem voor composietvullingen omdat deze een belangrijke krimp kennen bij het uitharden en daarenboven geen ingebouwd
mechanisme hebben voor bescherming tegen cariës.
De zoektocht naar een vulmateriaal met ingebouwde
antibacteriële eigenschappen is in volle ontwikkeling.
Zulke vulmaterialen zouden de cariësactiviteit rond de
vullingen kunnen tegengaan. Het onderzoek staat nog
in zijn kinderschoenen, maar deze studie6 toont aan
dat de toevoeging van 1% quaternaire ammonium
polyethylenemine aangebracht in nanopartikels aan
Z250, Filtek Flow en een adhesief systeem, een in
de tijd beperkte antimicrobiële werking hebben tegen
S. mutans. De materialen werden aangebracht en
uitgehard vergelijkbaar met een klinische behandeling
en daarna in contact gebracht met S. mutans onder
verschillende omstandigheden (lees klinisch vergelijkbare omstandigheden). In Z250 is een antibacteriële
activiteit merkbaar gedurende een maand; bij de
­flowable composiet en de hechtlak blijft dit effect maar
bestaan voor een week. Men kan geen verlies van
materiaal (uitlekken van nano-partikels) meten uit deze
vullingen en ook geen verlies van de mechanische
eigenschappen van het vulmateriaal.
Controlled release of chlorhexidine from UDMA-TEGDMA resin
In een andere studie wordt een soortgelijk effect nagestreefd.7 Gemalen CHX-zout (CHX-diacetaat) wordt
toegevoegd als vulstof in verschillende concentraties
(9,1%, 23,1%, 33,3%) aan een harsfase bestaande
uit 70% UDMA en 30% TEGDMA. Chemische analyse toont aan dat het CHX inderdaad vrijkomt gedurende verschillende maanden en dat dit afhankelijk is
van de concentratie CHX aanwezig in het composiet
en ook van de pH van de omgeving. Bij lagere pH is
de vrijzetting significant hoger. Een hoger vulstof­
gehalte (aan CHX-diacetaat) geeft aanleiding tot
een geringer polymerisatiegraad en daardoor een
hogere vrijzetting van organische bestanddelen en
van CHX.
Helaas houden de onderzoekers geen rekening met het
effect van de toegevoegde CHX-vulstof op de mechanische en fysische eigenschappen van het composiet.
Hierover zijn geen resultaten gepubliceerd.
Antibacterial properties of self-etching dental adhesive systems
De problemen van cariësrecidieven bij composietherstellingen zijn wel bekend. Het is één van de tekorten waarmee een practicus moet rekening houden bij de keuze
van het vulmateriaal. Eén van de mogelijke oplossingen
bestaat erin het composietvulmateriaal of het hechtsysteem te voorzien van een ingebouwd mechanisme om
11
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
oorspronkelijke bijdragen
de ontwikkeling van micro-organismen tegen te gaan.
Sommige producenten zijn deze weg ingeslagen.
In dit artikel8 werd nagegaan wat de mogelijkheden
konden zijn van producten met anti-bacteriële activiteit.
Het onderzoek werd doorgevoerd bij 4 verschillende
hechtsystemen (zie tabel 1).
De hechtlak Clearfil Protect Bond bestaat uit een primer en een hechtlak (2-stappen ZEA). De antibacteriële
zelf-etsende primer bevat de volgende bestanddelen:
• 10-Methacryloyloxydecyl dihydrogen phosphaat
(MDP)
• 2-Methacryloyloxydodecylpyridinium bromide
(MDPB), het antibacteriële-monomeer
• 2-Hydroxyethyl methacrylaat (HEMA)
• Hydrofiel dimethacrylaat
• Water
De onderzoekers gebruikten een diffusie – en contact
test.
De resultaten toonden aan dat enkel Clearfil Protect
Bond een inhiberende halo vertoonde in de diffusietest. In de contacttest vertoonden alle systemen een
antibacteriële eigenschappen wanneer de testmonsters vers waren. Deze eigenschappen bleven bestaan
bij Adhese gedurende één dag en bij Clearfil Protect
Bond gedurende 7 dagen. Geen enkel adhesief systeem had enige antibacteriële werking na 14 dagen.
Al de geteste hechtsystemen vertoonden een onmiddellijke antibacteriële werking tegen Streptococcus
mutans. Geen één had een langdurige werking. De
onderzoekers besluiten dat het aanwenden van een
zelfetsend hechtsysteem antibacteriële eigenschappen bezit dat het in staat stelt “achtergebleven microorganismen” te elimineren. De waarschijnlijkheid dat
deze systemen ook in staat zullen zijn om secundaire
cariës te inhiberen tengevolge van lekkage rond de
vulling, is zeer gering.
Tabel 1. De vier verschillende hechtsystemen
1. Adhese
Ivoclar Vivadent
2-stappen ZEA
2. Adper Prompt L-Pop
3M ESPE
1-stap ZEA
3. Clearfil Protect Bond
Kuraray
2-stappen ZEA
4. Xeno III
Dentsply De Trey
1-stap ZEA
In-vivo preservation of the hybrid layer by chlorhexidine
In dit in-vivo onderzoek9 werd het dentine van een
occlusale caviteit (in wijsheidstanden) al dan niet behandeld met Chloorhexidine (CHX), voor de applicatie van
het adhesief (groep 1 en 2). Daarna verliep in beide
groepen de procedure gelijk. De tanden bleven nog 14
maanden in de mond, daarna werden ze verwijderd en
voorbereid voor bindsterktetesten en een morfologisch
onderzoek in een TEM. De resultaten waren als volgt:
1. De bindsterkte van de CHX monsters bleef stabiel. In
de controle monsters verminderde deze significant.
2. In het TEM onderzoek bleek dat bij de CHX behandelde monsters het collageen zijn structurele kenmerken behield. In de controle groep zag men een progressieve degradatie van deze matrix optreden.
Besluit: Auto-degradatie van de collageen matrix
kan optreden wanneer deze matrix door het hars
onvolledig werd geïnfiltreerd. Proteasen van de gastheer kunnen dit proces induceren. Volgens de uitslagen van deze studie kan een CHX behandeling dit
voorkomen.
Effect of an intensified treatment with 40% chlorhexidine varnish on plaque acidogenicity
Een onderzoeksgroep van ACTA (Amsterdam) gaat
de cariësinhiberende werking na van een CHX behandeling.10 Deze behandeling bestaat in het aanbrengen
van een vernis op basis van 40% (EC40) op alle
gebitselementen. Dergelijke CHX-behandeling reduceert de zuurproductie van de plak bij de patiënten
12
over een periode van ongeveer drie weken. De vraag
wordt gesteld of het intensifiëren van deze behan­
deling (in kwantiteit) de anticariogene werking zou
kunnen verlengen in de tijd? De intensieve behandeling bestaat dan uit drie behandelingen per week i.p.v.
één.
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
oorspronkelijke bijdragen
Hun onderzoek wijst uit dat zulke behandeling maar
effectief blijft over een periode van drie weken en dat er
geen significant verschil bestaat tussen één applicatie of
3x/week. Een eenmalige behandeling met CHX vernis
aan 40% bleek dezelfde resultaten op te leveren als een
drievoudige behandeling. Dit is een interessant gegeven
voor de clinici waarbij de effectiviteit en de duur van
deze preventieve behandeling worden vastgelegd.
Hop bract polyphenols reduced three-day dental plaque regrowth
De belangrijkste maatregel in cariës- en paropreventie
is een efficiënte plakcontrole. Een mogelijke piste naar
deze controle is de ontwikkeling van stoffen met een
therapeutische werking op de plak met het gevolg dat
de plakvorming verstoord of ontregeld wordt. In de voorbije jaren werden aan polyfenolen afkomstig uit planten,
positieve invloeden toegeschreven bij de mens.
Deze toepassingen bevatten de anti-oxidantia, antiallergische, vet reducerende en zelfs kankerwerende
effecten (zie literatuur). Daarnaast worden meldingen
gemaakt in de literatuur dat polyfenolen een cariës­
preventieve werking hebben. In-vitro onderzoek toont
aan dat polyfenolen van groene thee of van Oolong
thee (een variante van Chinese thee die qua oxidatie
van het theeblad gelegen is tussen de groene en
zwarte thee) de glucotransferasen inhiberen en daardoor de groei van Streptococcus mutans. Daarop
verschijnt een rapport waarin de inhiberende werking
van polyfenolen uit hopbladeren (vooral de schutbladen van deze hopplant) wordt aangetoond op cariogene streptococcen in vitro. Deze hoogmoleculaire
polyfenolen hebben blijkbaar een nadelig effect op de
cellulaire aanhechtingsmogelijkheden van Strepto­
coccus mutans en Streptococcus sobrinus aan een
glasoppervlak. De bedoeling van deze studie11 is het
effect na te gaan bij de mens door het gebruik van
een mondspoelmiddel waaraan deze polyfenolen zijn
toegevoegd. De vraag wordt gesteld of deze mondspoelmiddelen met deze polyfenolen de plakgroei kan
beperken.
Bij een groep vrijwilligers wordt de mond volledig
gereinigd en mondinstructie gegeven gedurende drie
opeenvolgende dagen. Daarna wordt de groep in
twee gedeeld en één deel krijgt het mondspoelmiddel
met de hoppolyfenolen aan 0,1% de andere kregen
een mondspoelmiddel met een placebo.
De resultaten tonen duidelijk aan dat zij die de hoppolyfenolen hebben gebruikt een significant lager
aantal Streptococcus mutans in hun plak hebben en
daarom besluiten de onderzoekers dat dit product
succesvol de “teruggroei” van een cariogene plak kan
verhinderen bij de mens.
ART herstellingen
Three-year survival of single- and two-surface ART restorations
in a high-caries child population
Wanneer de nood aan behandeling groot is en de
mogelijkheden zeer beperkt zijn grijpt men naar
behandelingen die zeer eenvoudig zijn en dus
sneller kunnen uitgevoerd worden. Zulke situatie doet
zich voor in gebieden waar de Westerse beschaving
de cariësplaag heeft binnengebracht maar waar de
bevolking geen middelen heeft om klassieke tandheelkundige behandeling te betalen of zelfs te verwerven. Reeds jaren bestaat er de mogelijkheid om
een ART behandeling aan te bieden. ART staat
voor atraumatic restorative treatment. In deze behandeling12 wordt niet verdoofd, de cariës wordt met een
scherpe curette verwijderd, daarna wordt de caviteit
even geconditioneerd en vervolgens gevuld met een
glasionomeercement. Er zijn fervente voorstanders
van deze behandeling die beweren (zie andere
samenvattingen) dat deze behandelvorm een plaats
moet krijgen tussen de preventieve maatregelen
maar er zijn ook onderzoekers die deze mening niet
delen.
Een groep van de universiteit van Amsterdam (vier
tand­artsen) legde 475 vullingen in het melkgebit en in
54 definitieve tanden. De vullingen werden dan nagezien na 6 maanden, 1, 2 en 3 jaar. Hun resultaten zijn
de volgende:
1. Na 3 jaar is het overlevingspercentage in de melktanden bij de éénvlaks vullingen 43,4%, bij de
tweevlaksvullingen 12,2%.
13
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
oorspronkelijke bijdragen
2. De voornaamste redenen voor verlies zijn: grote
randdefecten, partieel of totaal verlies van de vulling.
3. In de blijvende tanden was het overlevingspercentage 29,6%.
4. Hier zijn de grote fouten: belangrijke randdefecten
en secundaire cariës.
5. In de tweevlaksvullingen kan men een operator
effect merken hetgeen erop wijst dat zelfs het
plaatsen van deze ART’s niet eenvoudig is.
Deze onderzoekers menen dat de ART behandeling,
gelet op deze uitslagen, geen goede alternatieve
oplossing is voor de behandeling van multipele cariës­
letsels bij een bepaalde bevolkingsgroep.
Survival of ART and amalgam restorations in permanent teeth of children after 6.3 years
Een andere studie geeft een totaal ander beeld.13 Ze
wordt uitgevoerd in Damascus, Syrië onder het toezicht van de plaatselijke afdeling van de WHO en de
School voor Tandheelkunde van Nijmegen. Deze in-vivo
studie toont aan dat tanden gevuld op de ART manier
(atraumatic restorative technique) en gevuld met een
hoog viskeus GI (handgemengde Fuji IX en Ketac
Molar) beter scoorden dan tandelementen gevuld met
amalgaam. Deze laatste werden weliswaar niet volgens het principe extensie voor preventie uitgeboord.
In deze studie werden 1117 vullingen geplaatst bij 681
kinderen (hiervan 325 jongens en 356 meisjes tussen
de leeftijd van 6 en 9 jaar). Cariës diagnose werd
­telkenmale uitgevoerd door drie verschillende clinici
welke hiertoe werden opgeleid. 8 tandartsen plaatsten
de vullingen, allen hadden ervaring in deze vorm van
behandelen. De hoofdonderzoeker bepaalde welk kind
naar welke groep ging. Hiervoor werden aanvaardbare
statische methoden toegepast, om elke vorm van vooroordeel uit te sluiten.
In de amalgaam groep werd de cariës met een boor
verwijderd, daarna werd de caviteit retentief gemaakt
en afgezonderd. Er werd geen extensie voor preventie toegepast. Een non-gamma-2 amalgaam werd
gebruikt als vulmateriaal.
In de ART groep werd de cariës verwijderd nadat
de toegang tot het letsel bekomen was met een glazuurbeitel, daarop werd cariës verwijderd met een
lepelvormige excavator. De caviteiten werden afgezonderd en geconditioneerd. Een assistente mengde
het GI-cement. Na het plaatsen werd overtollig materiaal verwijderd en de vulling werd vervolgens gesculpteerd. Daarna werd over de vulling vaseline aangebracht. Klasse I en II kwamen voor. In beide groepen
werd geen verdoving gebruikt. Op het ogenblik van
stroomonderbrekingen werden enkel ART herstellingen
uitgevoerd.
Controles werden op verschillende tijdstippen uitgevoerd. Na meer dan zes jaar is er een significant
hogere overlevingspercentage bij de ART vullingen
(66,1% SD 3,1%) genoteerd. Bij de traditionele amalgaam vullingen was dit 57,0% met SD van 3,3%.
Hieruit besluiten de onderzoekers dat de ART vullingen in deze studie een beter overlevingspercentage
vertoonden. In hun discussie geven ze aan dat in een
andere studie uitgevoerd in Tanzania dit verschil niet
werd opgemerkt (Mandari et al, 2003). Hier scoorden
beide groepen (GI en Ag) een vergelijkbaar resultaat,
met de amalgaamvullingen die het iets, maar niet
­significant beter deden. De voorwaarden van dat
onderzoek verschilden op enkele punten en dat kan
dit verschil wellicht verklaren in deze resultaten. Maar
wanneer de resultaten van de beide studies verge­
leken worden bij de éénvlaksvullingen in definitieve
tanden behalen beide studies hetzelfde resultaat
(68,9% overleving na meer dan 6 jaar).
De auteurs besluiten dan ook dat de ART vullingen
zeker moeten aanzien worden als een bijkomende preventieve maatregel daar waar de behandelnood groot
is en de mogelijkheden tot interventie beperkt zijn.
ART and conventional root restorations in elders after 12 months
Behandeling van wortelcariës is en blijft een moeilijke
zaak niet alleen door de slechte toegankelijkheid wanneer de laesie subgingivaal ligt, maar ook
omdat deze letsels moeilijk te isoleren zijn van bloed
en speeksel. Niettemin stijgt het aantal letsels in de
14
praktijk want het aantal oudere patiënten neemt toe
en deze mensen behouden ook veel langer hun tanden. Daarnaast werd al aangetoond dat cervicale
cariëslaesies sterk toenemen met de leeftijd. Het probleem wordt nog moeilijker bij de ouderen die in een
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
oorspronkelijke bijdragen
instelling zijn opgenomen wanneer ze bepaalde handicaps hebben opgelopen.
Wanneer het aantal laesies groot en de mogelijkheden tot adequaat behandelen klein zijn zoekt men
naar een verantwoorde oplossing.
In ontwikkelingslanden met veel laesies en beperkte
mogelijkheden van behandelen worden tanden bij
­kinderen op de atraumatische (ART) manier benaderd
en dit met goede resultaten. Deze behandeling bestaat
erin het cariësweefsel enkel met handinstrumenten
te verwijderen (zonder verdoving) en nadien deze
caviteit zonder enige verdere vorm van afwerking te
vullen met een GI cement. Dit cement is autoadhesief
en kan dus zonder bijkomende retenties aangebracht
worden. Deze glasionomeervullingen kennen een
belangrijk overlevingspercentage bij definitieve tanden
van kinderen vlg. sommige studies.
Een gelijkaardige techniek kan ook worden toegepast
voor cervicale cariës bij rusthuisbewoners14 waar men
een soortgelijke problematiek kent (veel letsels en weinig behandelingsmogelijkheden). In deze studie werd
overeengekomen de patiënten in twee groepen in te
delen. De eerste groep krijgt een ART behandeling,
d.w.z. cariës wegnemen met handinstrumenten en
daarna vullen met een klassiek GI cement (Ketac
Molar). Zo werden 78 ART vullingen geplaatst.
Bij de andere groep werd na lokale verdoving de cariës
uitgeboord na preparatie van een conventionele caviteit.
Deze caviteit werd gevuld met Fuji II LC. Dit is een
kunsthars gemodifieerd GI cement. 78 vullingen werden
zo geplaatst. Bij de evaluatie na 1 jaar blijkt het overlevingspercentage 91,7% voor de conventionele vullingen
en 87,0% voor de ART vullingen. Twee belangrijke
­conclusies kunnen hieruit getrokken worden. Primo het
overlevingspercentage is hoog en secundo bijna gelijk
groot in beide groepen (87% versus 92%).
Composieten en hechtsystemen
In vitro onderzoeken
Evaluation of the enamel etching capacity of six contemporary self-etching adhesives
Deze studie15 onderzoekt de etsmogelijkheden van
enkele ZEA (zelfetsende adhesieven). De meeste
behoren tot de groep van de 1-stap ZEA systemen.
Om een etswerking te bekomen wordt gebruik gemaakt
van zure monomeren (functionele monomeren), maar
de zuurtegraad (pH) is uiteraard verschillend naargelang het aangewende monomeer en hun concentratie. Men spreekt van sterk etsende-, middelmatig
sterk etsende- en zwak of mild etsende primers. Het
minimum dat moet bereikt worden is de oplossing van
de smeerlaag. Daarna wordt nagegaan hoe diep de
bovenste dentinelaag ontkalkt wordt (dit is meetbaar)
met of zonder het verdwijnen van de smeerprop in de
tubuli. Tussen al deze mogelijkheden kan men opteren
voor een diepe ontkalking of eerder voor een oppervlak­
kige. Bij de diepe ontkalking heeft men een bredere (lees
sterkere) hybride laag na infiltratie en polymerisatie
van het hars. Maar het gevaar bestaat dat indien te
diep ontkalkt wordt, dit ontkalkte dentine nooit volledig
zal opgevuld worden door de monomeren en dat het
onderste gedeelte van deze ontkalkte dentinelaag
daardoor onvoldoende stevig zal zijn (het wordt de
Achilleshiel in deze hechting). Bij een eerder zwakke
ontkalking van het dentine beoogt men dat niet alle
mineralen in oplossing zullen gaan zodat het hars
niet alleen een micro-mechanische verankering
­realiseert maar daarnaast ook de mogelijkheid heeft
zich chemisch te binden aan het achtergebleven
hydroxyapatiet. Men heeft dan weliswaar een dunnere
hybridelaag maar wel met een tweeledige binding nl.
een chemisch en een micro-mechanische.
Maar naast het dentine worden deze adhesiefsystemen uiteraard ook toegepast op het glazuur en dit substraat ontkalken is moeilijker. Meestal neemt men als
15
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
oorspronkelijke bijdragen
gouden standaard het etspatroon dat verkregen wordt
na het etsen van het glazuur met H3PO4 aan 40%.
De meeste zelfetsende systemen halen die standaard
niet. In deze studie werden twee onderzoeksmethoden
toegepast: een morfologische analyse met SEM en
een chemisch-analytische methode waarbij de opgeloste mineralen kwantitatief worden bepaald.
Vier belangrijke besluiten komen uit beide onderzoeken naar voor:
1. De etswerking op het glazuur is niet dezelfde voor
alle ZEA producten. Er is duidelijk verscheidenheid
binnen deze groep.
2. De etsmogelijkheden zijn altijd minder dan deze
bereikt na het etsen met H3PO4 aan 40%.
3. Sommige systemen zoals Adhese, Adper Prompt
L-Pop en Xeno III behalen een beter resultaat dan
de andere systemen maar steeds minder dan met
H3PO4.
4. De systemen die in hun samenstelling een fosfaatverbinding hebben scoren beter in het etsproces
ter hoogte van het glazuur.
Men mag hieruit wellicht besluiten dat de glazuurhechting met deze systemen minder efficiënt is en
voor sommige systemen onvoldoende zal zijn.
Effects of moisture degree and rubbing on the immediate resin-dentin
bond strength
Inwrijven
Adhesief
Vochtigheid
SB
OS
geen
licht
sterk
vochtig
10.2
[2.1]
41.7
[6.2]
42.5
[2.3]
droog
8.5
[1.8]
25.4
[0.9]
40.4
[2.5]
vochtig
11.1
[4.1]
40.7
[4.5]
35.3
[5.0]
droog
21.2
[2.3]
18.4
[1.1]
33.3
[2.6]
Inwrijven
Vochtigheid
geen
licht
sterk
droog
14.11 [7.8]c,b 21.94 [4.3]c,b
37.11 [7.3]a
vochtig
10.58 [6.1]c
38.89 [8.2]a
41.22 [8.4]a
Dezelfde superscript letters (a–c) wijzen op geen significante verschillen tussen
de gemiddelden (p > 0.05).
Bij de adhesieve bonding techniek is het erg moeilijk
om de vochtigheid van het dentineoppervlak onder
controle te hebben. Na het etsen (conditioneren)
wordt het tandoppervlak gespoeld en gedroogd. Maar
hoever moet men drogen? Voor het glazuur mag dit
16
verregaand zijn, maar voor dentine ligt dat anders.
Na het etsen liggen t.h.v. het dentine de collageen­
vezels bloot (lees ontkalkt of zonder mineraal skelet),
door ze te drogen storten ze in, de ontkalkte bovenste
dentinelaag collabeert. Hierdoor ontstaan er waterstof­
verbindingen tussen de onderlinge collageenvezels
waardoor de permeabiliteit voor het adhesieve hars
ernstig belemmerd wordt hetgeen later de bindsterkte
zal verminderen.
In een studie16 met 2 total-etch single-bottle adhesieven (ets&spoel), worden twee verschillende adhesief
systemen uitgetest onder twee verschillende omstandigheden. Het eerste systeem is gebaseerd op water/
ethanol (Single Bond SB 3M) en het tweede op ­aceton
(OneStep OS Bisco). De monsters zijn ofwel droog
ofwel opnieuw vochtig gemaakt.
De resultaten tonen aan dat het op ethanol gebaseerde oplosmiddel (in Single Bond) beter in staat
was om de waterstofbindingen te breken en pene­
tratie te bekomen dan het op aceton gebaseerde
One-Step. Dit geldt vooral wanneer de monsters droog
zijn.
In de droge monsters wordt de hoogste bindsterkte
(BS) bereikt na sterke agitatie van het adhesief op
het oppervlak. Bij de vochtige monsters is de BS
ongeveer gelijk bij een lichte of sterke agitatie van het
adhesief.
Bijgevolg kan een hoge BS bereikt worden bij beide
adhesieven door het adhesief goed in te wrijven in
het droge oppervlak. Op een vochtig oppervlak is
het licht inwrijven reeds voldoende om een hoge BS
te bereiken.
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
oorspronkelijke bijdragen
Effects of resin hydrophilicity on dentin bond strength
De huidige adhesieven (ZEA) zijn te hydrofiel, waardoor het adhesief meer water opslorpt, plastificeert en
de binding met dentine verzwakt. De hydrofiele 1 stap
ZEA systemen hebben een duidelijk lagere bindsterkte
dan de meer hydrofobe E&S systemen. De bindsterkte van een ZEA kan echter verbeterd worden
door ze te overdekken met meer hydrofobe harsen
zonder oplosmiddel. Maar hydrofobe harsen verplaatsen geen water en dringen moeilijk door tot op het
niveau dat door het etsen werd ontkalkt. Waarschijnlijk zou de bindsterkte kunnen verbeterd worden
indien men meer hydrofobe harsen zou gebruiken die
minder water opnemen, minder plastificeren en daardoor meer duurzame bindingen vormen. Maar het
blijft een probleem om deze hydrofobe harsen in een
waterig ontkalkt dentineoppervlak te brengen. Een
mogelijke uitweg is het water dat zich bevindt in een
ontkalkt dentine te vervangen door ethanol, omdat
vele hydrofobe dimethacrylaten oplosbaar zijn in
­ethanol. Eens dit ethanol het water vervangen heeft
in het dentine wordt deze laag meer hydrofoob. Ook
zal dit ethanol bindingen aangaan (waterstofbindingen)
in het dentine en het daardoor stijver maken zodat
verdere krimp voorkomen wordt. In deze studie17
werd dan nagegaan of de bindingsterkte van 5 harssystemen met verschillende hydrofiele eigenschappen (van meer tot min hydrofoob) een verschillende
bindsterkte kan geven in een dentine oppervlak dat
ofwel gedroogd werd, ofwel vochtig gehouden met
water, ofwel met ethanol.
De bindsterkte van de hydrofobe bondings zijn significant beter dan bij de andere combinaties. Bij het
droge dentine was de bindsterkte kleiner dan bij het
vochtig dentine. De hoogste bindsterkte werd ver­
kregen bij het dentine dat met ethanol bevochtigd was
en hydrofobe harsen gebruikt werden.
Of deze hogere hechtsterkte met hydrofobe harsen in
een ethanol bevochtigd dentine-oppervlak ook duur­
zame hechtingen kan genereren, blijft een open vraag.
Verder onderzoek zal dit moeten uitmaken.
The effects of thermo cycling on the flexural strength and flexural modulus
of modern resin-based filling materials
Er bestaat een grote groep van composietvulmaterialen en het is voor de practicus geen eenvoudige zaak
om uit deze grote groep “het ideale vulmateriaal” te
kiezen. In deze studie18 werd een groep van 12 vulmaterialen bestaande uit Herculite, Point 4, TetricCeram,
Miris, TetricCeram HB, Solitaire 2, Surefil A, Definte,
Admira, Dyract AP, Compoglass en TetricFlow getest
op hun breuksterkte en hun buigsterkte (vervormbaarheid) overeenkomstig de ISO norm 4049.
De volgende besluiten werden getrokken:
1. het product Dyract AP en Compoglass missen de
minimumwaarde van 80 MPa breuksterkte om als
occlusaal vulmateriaal te kunnen dienen en dit
zowel voor als na thermische belasting.
2. Admira miste deze maatstaf na de thermische
belasting.
3. Herculite, Point 4, TetraCeram, Miris, TetricCeram
HB, Surefil A, Definite, TetricFlow kenden weinig
verschil voor en na de thermische belasting.
4. De breuksterkte van Solitaire 2 en Admira verminderde aanzienlijk na de thermische belasting.
5. Enkel het Surefil A behaalde een modulus van
10.000 MPa voor en na de thermische belasting.
Hieruit kan besloten worden dat niet alle producten
“aangeprezen” voor Klasse I en II aan de gestelde
voorwaarden voldoen.
Bond strengths of one- and two-step self-etch adhesive systems
De 1-stap zelfetsende adhesiefsystemen (1-stap ZEA)
combineren in één en dezelfde verpakking de etsvloeistof, de primer en het adhesief. Deze producten worden aangeboden omdat ze bijzonder gemakkelijk zijn
in het klinische gebruik. Volgens de onderzoekers van
dit artikel19 werd er tot dusver te weinig onderzoek
verricht naar de effectiviteit van deze nieuwe groep
van producten. Daarom besluiten zij bindsterktetesten
17
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
oorspronkelijke bijdragen
uit te voeren op een groep producten. In deze groep
bevonden zich vooreerst drie 1-stap ZEA (G-Bond,
iBond en Clearfil S3), twee 2-stappen ZEA (Clearfil SE
and OPtibond Solo Plus Self-etch) en tenslotte één
2-stappen E&S systeem (Prime & Bond NT).
In deze studie werden microtreksterkten bepaald volgens
een klassieke en aanvaarde methode. De resultaten
waren niet zeer duidelijk. Wel kon aangegeven worden dat de 2-stappen ZEA als groep significant beter
scoren dan de 1-stap ZEA systemen. Maar volgens
de onderzoekers zijn de uitslagen niet zo duidelijk
wanneer men de producten afzonderlijk bestudeert
omdat sommige uitslagen van de 1-stap ZEA deze
van de 2-stappen ZEA systemen evenaren.
Effects of dentin characteristics on interfacial nanoleakage
In het volgend in-vitro onderzoek20 wordt nagegaan in
hoever het dentine hermetisch kan afgesloten worden
door het aanbrengen van een zelfetsend adhesief systeem. Het is inderdaad geweten dat bepaalde hechtlakken een perfecte afsluiting kunnen realiseren ter
hoogte van het glazuur. Maar het dentine weefsel is
anders, het heeft een meer heterogene structuur en
het weefsel bevat ook water. Dit laatste euvel wordt
belangrijker naarmate men in de diepere lagen van het
weefsel dringt. In het diepe dentine wordt het gedeelte
tubuli vele malen groter in verhouding tot het inter­
tubulaire dentine weefsel. Dat te veel aan water is hinderlijk want a) het verdunt de zure monomeren waardoor de etswerking afneemt, b) het verhindert een
effectieve infiltratie van het hars in de ontkalkte zone
en c) is het ook oorzaak van een minder effectieve
polymerisatie van het hars in de hybride laag. M.a.w.
een verhoogde hoeveelheid water in het diepe dentine
geeft een lagere bindsterkte en ook een verhoogde
lekkage. Maar daarnaast is er ook nog het verloop van
de tubuli dat verschillend is al naargelang de snede.
Een snede door het dentineweefsel kan ofwel de tubuli
dwars doorsnijden ofwel longitudinaal. In dit onderzoek
werd nagegaan of de richting van de tubuli nog een
bijkomend probleem schept in de hechting.
Drie 1-stap ZEA en één 2-stappen ZEA werden in
dezelfde omstandigheden getest in oppervlakkig en
diep dentine waarbij dwarse doorsneden en longitudinale sneden werden vergeleken. Een lekkage techniek met zilvernitraatkleuring werd uitgevoerd bij twee
sneden (dwars en longitudinaal) en bij de vier verschil­
lende ZEA systemen. De aanwezigheid van zilver
partikels wijst op open ruimten of plaatsen waar fouten
in en de degradatie van de hechting een aanvang kan
nemen.
Het onderzoek toonde aan dat diep dwars doorgesneden dentine de slechtste resultaten gaf. Al de 1-stap
ZEA systemen vertoonden een belangrijkere lekkage
dan het hier geteste 2-stappen ZEA systeem. De onderzoekers wijzen erop dat in de kliniek deze situatie
(dwarse doorsnede van diep dentine) voorkomt in de
gingivale wand van een box preparatie. Het is daarom
aan te raden op deze plaatsen een 2-stappen ZEA te
gebruiken eerder dan de 1-stap ZEA.
A 2-year evaluation of moisture on microtensile bond strength and nanoleakage
Adhesieve systemen
Samenstelling van de 2-stappen E&S systemen
Single Bond (3M ESPE) (SB)
Scotchbond—37% H3PO4
Adhesief—bis-GMA, HEMA, dimethacrylaten, polyalquenoïnezuur
copolymeer, initiators, water en ethanol
One Step (Bisco) (OS)
Uni-Etch—32% H3PO4
Adhesief—bis-GMA, BPDM, HEMA, initiator en aceton
Syntac Single Component (Vivadent) (SC)
Total Etch—37% H3PO4
Maleïnezuur, HEMA, polyacrylzuur gemodificeerd door methacrylaten,
initiators en water
18
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
oorspronkelijke bijdragen
In dit in-vitro onderzoek21 worden 3 verschillende
2-stappen E&S systemen onderzocht. Deze systemen
combineren in 1 flesje de primer en de bonding. Conditionering gebeurt vooraf maar apart. Meestal zijn
deze hechtlakken visceuzer van samenstelling. Ze verschillen van elkaar door hun samenstelling en vooral
door het oplosmiddel dat aceton, ethanol en/of water
kan zijn. Aceton en ethanol kunnen het water verplaatsen in de ontkalkte dentinelaag. Indien aceton aan­
wezig is, is de applicatietechniek nogal gevoelig. Het
dentine mag onder geen voorwaarden volledig droog
geblazen worden. Bij de andere samenstellingen is dit
minder kritisch en dus eenvoudiger in de verwerking.
In dit onderzoek werd nagegaan of een vochtig, een
droog – of een te vochtig dentine oppervlak een verschil maakte in vooreerst de bindsterkte en daarna in
de lekkage proeven. Voldoende testmonsters werden
bereid zodat beide proeven konden plaatsvinden
onmiddellijk (0 jr) na de hechtingsprocedure en ook
na twee jaar veroudering (2 jr).
De resultaten waren de volgende:
1. De vochtige testmonsters scoren een hogere
bindsterkte vergeleken met de testmonsters die
volledig droog geblazen werden of overdreven
vochtig waren (0 jr).
2. De lekkagetesten lieten geen significant verschil
opmeten tussen de droge – vochtige – en overdreven vochtige monsters bij aanvang van de studie (0 jr).
3. Na 2 jr daalt de bindsterkte (BS) van de vochtige
monsters vergeleken met die van 0 jr, maar deze
laatste blijven een hogere BS vertonen dan de
droge – en overdreven vochtige monsters voor de
testmonsters met OS en SB.
4. De lekkage resultaten verslechten bij de verouderde
monsters (na 2 jr) maar deze toename in lekkage
is minder uitgesproken in de vochtige monsters vergeleken met de droge en overvochtige monsters.
Besluit: In dit onderzoek behaalt men een beter resultaat zowel voor de bindsterkte als voor de lekkage
wanneer het dentine oppervlak wordt vochtig gehouden in de OS en SB monsters. Dit is vooral duidelijk
na 2 jaar veroudering. Het volledig drogen of anderzijds te nat houden van het dentineoppervlak geeft
een minder goed resultaat zowel in de bindsterkte als
in de lekkagetesten.
Kinetic studies of the effect of varnish on water loss by glass-ionomer cements
Het uitharden van glasionomeercementen verloopt over
een lange periode (minimum 24 uren). Het cement rijpt
uit tot zijn maximale sterkte. Belangrijk is het behoud
van het water in het cement tijdens deze periode en het
vermijden van een vroegtijdig contact met water. Om die
reden wordt aangeraden het cement te bedekken met
een afsluitmiddel, zijnde cacao boter of een vernis.
In deze studie22 worden verschillende monsters vervaardigd die ofwel beschermd worden met een vernis
na aanbrengen van het vulmateriaal, ofwel geen
bescherming krijgen. Alle monsters worden dan in een
speciale droogkamer gebracht om een maximale hoeveelheid water uit de monsters te verwijderen. Dit werd
nagegaan door nauwkeurige gewichtsveranderingen
op te meten. Het onderzoek toont aan dat monsters
met een vernis significant minder water verliezen en
daardoor een normaal rijpingsproces kunnen door­
maken. De onderzoekers raden aan dat het gebruik
van vernissen over een glasionomeercement vulling
in de kliniek een normale procedure zou blijven.
Composieten en hechtsystemen
In vivo onderzoeken
5-year clinical performance of resin composite versus resin modified glass ionomer
restorative system in non-carious cervical lesions
De resultaten van deze klinische studie,23 lopend
over vijf jaar, geven aan dat het harsgemodifieerd
glasionomeer cement een betere retentie kan realiseren tegenover een composiet geplaatst met een
19
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
oorspronkelijke bijdragen
1 stap ZEA systeem. Niet carieuze cervicale laesies
werden gevuld met enerzijds een composiet: Tetric
Ceram en Exite als adhesief ( 2-stappen E&S ethanol-based, van Ivoclar Vivadent) en daarnaast
werd in een tweede groep gelijkaardige letsels gevuld
met een hars gemodificeerde glasionomeer (HGGI,
Vitremer 3M-ESPE). De vullingen werden gedurende
5 jaar opgevolgd. Na 1 jaar was er 85,7% retentie bij
de composietvulling tegenover 100% bij de HGGI. Na
2 jaar 78,8% tegenover 100% en na 5 jaar 51,1% v.d.
composietvullingen tegenover 96,4% van de HGGI. De
hoge retentie van het harsgemodifieerd glasionomeer
cement wordt toegeschreven aan zijn goede mechanische eigenschappen en aan de betere hechting
aan dentine. Vitremer heeft 2 adhesiemechanismen:
het is autoadhesief vanwege zijn ionische binding
­tussen zijn carboxylgroepen en het hydroxyapatiet
en daarnaast is er ook een micromechanische verankering.
Esthetisch scoort een HGGI niet goed maar dit kan
als het echt nodig is opgevangen worden door gebruik
te maken van de sandwichtechniek. Het HGGI dient
dan als bodemlaag waarover een esthetisch composiet wordt geplaatst.
10-year clinical evaluation of a self-etching adhesive system
De resultaten van een klinische studie lopend over
10 jaar worden in deze publicatie besproken. De vullingen worden verankerd met het 2-stappen ZEA Clearfil Liner Bond 2. In deze studie24 komen alle typen van
vullingen voor zoals: Klasse I, II, III, IV en V. De studie
kent regelmatige controles over deze 10 jaar periode.
Naar het einde van de studie is de opkomst van de
patiënten ongeveer 50% van de ­startgroep. De resultaten van dit onderzoek zijn echter zeer goed want na
10 jaar had men geen enkele vulling verloren, werd
20
er nergens cariësrecidief vastgesteld en waren er ook
geen problemen van postoperatieve pijnen. Wel
merkte men kleine randdefecten op maar deze waren
van minder belang want geen enkele vulling diende
vervangen te worden. De onderzoekers besluiten dat
dit adhesief systeem volledig voldoet aan de gestelde
eisen zoals goede verankering van de vulling, geen
pulpaire reacties na het plaatsen en geen cariësrecidief, zelfs niet na 10 jaar. Zij beschouwen het adhesief systeem daarom klinisch aanvaardbaar.
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
oorspronkelijke bijdragen
Clinical trial of G-bond all-in-one adhesive and Gradia Direct resin composite
in non-carious cervical lesions-results at 1 year
Nieuwe adhesiefsystemen vormen vaak het onderwerp
van een onderzoek in de kliniek om na te gaan of de
goede in vitro resultaten met evenveel succes kunnen
vertaald worden in vivo.25 De nieuwe groep adhesief
systemen (1-stap ZEA), soms aangeduid als de systemen van de zevende generatie hebben enkele gewisse
voordelen. Alle nodige stoffen zitten in één verpakking
en moeten niet meer gemengd worden. Etsen, spoelen
en drogen moet niet meer, omdat het aangewende
product beschikt over zure monomeren die het dentine
zullen etsen. Verder zullen de bestanddelen zorgen
voor een goede penetratie in het ontkalkte dentine
waarna een polymerisatie kan gestart worden. Het
volstaat bijgevolg het product aan te brengen, even uit
te blazen en daarna te polymeriseren. Het gaat een
stuk eenvoudiger en uiteraard ook sneller dan bij de
2-stappen en 3-stappen adhesieven. Dit zijn tenminste
de voordelen bij een eerste contact en welke ook door
de producenten naar voor worden geschoven.
In deze studie wordt een 1-stap ZEA systeem uitgetest dat in zijn samenstelling geen HEMA bevat. De
firma GC, ontwerper van het hechtsysteem G-Bond
deed dit met opzet, vooral omdat bepaalde patiënten
een allergische reactie ontwikkelen op het aanwezige
HEMA. Dit euvel is reeds langer gekend in andere
takken van de nijverheid waar HEMA ook wordt aangewend en aanleiding geeft tot allergische reacties
(beroepsziekte). HEMA heeft naast zijn gekende voordelen a) het in oplossing houden van de verschillende
componenten in water, hetgeen hier nodig is om te
kunnen etsen, b) het bevochtigen van het dentineoppervlak en c) het vergemakkelijken van de penetratie
van de hechtlak in het ontkalkte dentine, ook nadelen.
Allergie is er één van maar daarnaast houdt het
HEMA tamelijk veel water in het adhesief waardoor
de polymerisatie problematisch wordt. Verder trekt het
water aan waardoor de hechtlak kan zwellen en plastificeren. Tenslotte heeft het HEMA in zijn formule
maar één dubbele binding zodat cross linking niet
mogelijk is. Ook dit laatste verzwakt de hechtlaag.
Door het ontbreken van HEMA in de samenstelling
treedt vaak, bij verwerking, een faseseparatie op. In
dit product (G-Bond) worden de monomeren bij elkaar
gemengd in een oplossing waar ook aceton aanwezig
is. De actieve monomeren, de twee voornaamste zijn
het 4 Met en het Pam monomeer (een fosfaat ester)
werken synergistisch indien ze in de juiste verhouding
worden aangewend. Maar zonder HEMA ontstaat na
evaporatie van het aceton een faseseparatie van de
monomeren. Hierdoor worden waterdruppels gevormd
in de hechtlaag, vooral in de bovenste lagen. Het
belangrijke en interessante in dit adhesiefsysteem is
de plaatsing van deze waterdruppels. Inderdaad,
indien een forse luchtstroom over het adhesief wordt
geblazen vlak voor de polymerisatie, kunnen deze
­bellen verwijderd worden. De hechtlaag die overblijft
is dan wel vrij dun en moeilijk volledig te polymeriseren wegens zuurstofinhibitie. Brengt men nadien een
dunne laag composiet aan over deze dunne laag en
belicht men deze opnieuw dan zijn de twee nadelen
eigen aan deze hechtlaag (waterdruppels en een
dunne onvolledige gepolymeriseerde laag) volkomen
verholpen. Het onderzoek werd uitgevoerd onder de
klassieke voorwaarden. Enkel cariësvrije Klasse V
­letsels werden geselecteerd omdat deze de retentie
(= de hechting) het zwaarst op de proef stellen. Verder
hebben de onderzoekers geoordeeld dat dit zelfetsend
adhesief misschien toch niet voldoende het glazuur
zou etsen en daarom hebben zij besloten telkenmale
de glazuurrand van de cervicale laesie klassiek te
etsen met H3PO4, gevolgd door spoelen en drogen en
dit vooraleer het adhesief werd aangebracht. Uiteraard
gaat dit het resultaat positief beïnvloeden. Maar deze
vorm van klinisch werken gaat ook een domper zetten
op het voornaamste voordeel van dit adhesiefsysteem
nl. de snelheid en eenvoud in de verwerking.
Het resultaat van de deze studie na een jaar is zeer
bevredigend want geen enkel vulling ging verloren.
Wel vertoonde één herstelling aan de cervicale rand
een verkleuring wijzend op een beginnende micro­
lekkage. Weliswaar is de duur van de studie nog te kort
om waardevolle voorspellingen te maken.
Deze eerder lange bespreking is wellicht nodig om
hen die niet vertrouwd met zijn met de verschillende
mogelijkheden van de samenstelling van een adhesief,
toe te laten bepaalde variaties in de samenstelling en
hun gevolgen te laten verstaan. Iedere producent
maakt een keuze tussen de mogelijkheden en hij veronderstelt dat de practicus zijn klinische verwerking zal
aanpassen aan deze mogelijkheden en beperkingen
van het product. Deze studie toont aan dat wanneer
dit product correct verwerkt wordt, de resultaten goed
zijn. Indien men bovendien bijkomende maatregelen
neemt die het resultaat positief zullen beïnvloeden
dan is het succes nog meer gewaarborgd. Helaas zal
men dan vaak moeten inleveren op de snelheid en het
comfort bij de verwerking, zoals dit wel eens wordt
voorgesteld in de reclamefolders.
21
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
oorspronkelijke bijdragen
Five-year clinical effectiveness of a two-step self-etching adhesive
In een gerandomiseerde klinische studie d.i. een
streng gecontroleerde studie waarbij alle voorzorgen
genomen worden om een beïnvloeding of bevooroordeling uit te sluiten, gaan de onderzoekers na in hoever de hechting van een vulling kan verbeterd worden
wanneer men vooraf het glazuur met fosforzuur aan
40% gaat etsen. In deze studie wordt als hechtlak het
Clearfil SE, een mild 2-stappen zelfetsend adhesief
(ZEA), getest in cariësvrije cervicale letsels in twee
verschillende groepen.26
In groep 1 van deze studie wordt de hechting en de
vulling uitgevoerd zoals aangegeven door de fabrikant. In de zelfets systemen wordt per definitie geen
etsprocedure uitgevoerd. De primer neemt deze
rol over. Er moet dus niet geconditioneerd worden.
Het 3-stappen E&S wordt in de zelfets-systemen
­herleid tot 2 stappen: primen en aanbrengen van een
bonding.
Voor groep 2 in deze studie wordt een stap toegevoegd nl. het incisale glazuur van de laesie werd
vooraf geëtst met H3PO4 aan 40%. Normaal moet dit
niet bij het gebruik van een ZEA systeem. Na deze
bijkomende stap verloopt de procedure van hechten
en vullen gelijk aan groep 1.
De hypothese van dit onderzoek is dat de bijkomende
stap (in groep 2, bestaande uit het etsen van de glazuurrand met H3PO4 aan 40%) een beter resultaat zal
opleveren voor de retentie, randaanpassing, randverkleuring, cariësrecidief, postoperatieve pijn en vitaliteit
van de tand en dit over een periode van vijf jaar.
Over deze periode van vijf jaar wordt één vulling verloren in groep 1 (vullingen gelegd zonder bijkomend
etsen van de glazuurrand). Al de andere herstellingen
zijn klinisch acceptabel. De randaanpassing scoorde
weliswaar minder goed parallel met een toename van
de ouderdom van de vulling. In de niet geëtste groep
(1) zijn het aantal perfecte randaanpassingen duidelijk en significant lager. Deze vullingen hadden op de
incisale glazuurrand significant meer randletsels.
De randverkleuringen namen toe met de leeftijd in
beide groepen maar meer uitgesproken in de nietgeëtste groep samengaand met meer randletsels.
De onderzoekers besluiten dat de retentiegraad van
de vullingen in deze studie als excellent kan aanzien
worden. Het additioneel etsen van de glazuurrand
verbeterde de randaanpassing aan de glazuurzijde
maar dit leidde niet tot algemeen beter klinisch functioneren.
One-year clinical performance of self-etch adhesives in posterior restorations
In deze klinische studie27 wordt een onderzoek verricht
op 121 posteriorvullingen bij een veertigtal patiënten.
Daarbij worden vier verschillende adhesief systemen
getest:
1. drie behoren tot de 1-stap ZEA (Adper Prompt L-pop,
Clearfil S3 Bond en iBond);
2. één behoort het tot het 2-stappen E&S systeem
(One-Step Plus).
Alle vullingen werden gevuld met hetzelfde composiet
Filtek Supreme.
Na 1 jaar zien de uitslagen eruit als volgt:
1. Na een jaar scoren de vullingen met het E&S
adhesief beter over heel de lijn behalve voor de
postoperatieve pijn.
2. De scores voor kleuraanpassing, randaanpassing
en randverkleuring worden na een jaar duidelijk
slechter bij Clearfil en iBond vullingen.
3. Adper P had voornamelijk na een jaar een duidelijk
slechtere randaanpassing.
22
4. De post operatieve pijnen namen af bij de drie
1-stap ZEA vullingen na 1 jaar.
5. Wanneer de resultaten gegroepeerd worden, blijken
de iBond vullingen op kleur, randverkleuring en
randaanpassing het slechter te doen.
De boordeling is dus duidelijk beter voor de vullingen
met een 2-stappen E&S adhesief. Het enige minpunt
in deze groep is dat deze vullingen iets meer postoperatieve pijn (POP) veroorzaken na 1 jaar. Dit kan zeer
goed uitgelegd worden als men ziet dat hun hechting
beter is, waardoor de postoperatieve last uiteraard
meer uitgesproken moet zijn vooral indien de glazuurhechting beter is (lees = meer glazuurfracturen). Buiten
de POP scoren deze vullingen in alle andere criteria
beter. De resultaten van deze studie moeten ook verstaan worden in het licht van de positie van de vullingen,
n.l. in de posterior zijde en als Klasse II herstellingen
waar de retentie meestal niet het eerste probleem is
maar wel het randgedrag en de POP.
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
oorspronkelijke bijdragen
A 12-month clinical evaluation of composite resins in class III restorations
In een klinisch onderzoek28 lopend over 12 maanden
worden drie composieten onderzocht:
1. Durafill, een microfijn composiet;
2. Filtek Z250, een hybride composiet;
3. Filtek Supreme, een nano-gevulde composiet.
Al de herstellingen gebeurden in Klasse III caviteiten.
Eénzelfde hechtlak werd gebruikt nl. het Cleafil SE
Bond, een 2-stappen ZEA systeem.
Al de vullingen werden in twee groepen ingedeeld:
1. CSE non etch: hier werden de glazuurranden niet
geëtst.
2. CSE etch: hier werden de glazuurranden wel geëtst
vooraf aan de applicatie van de hechtlak.
Besluiten na 12 maanden:
1. Wat betreft kleurstabiliteit behaalde de hybride
composiet de beste score.
2. Wat betreft oppervlakteglans behaalde de microfijne en de nano-gevulde composiet de beste
score.
3. Het al of niet etsen van de glazuurranden had
geen invloed in deze studie.
Deze studie heeft een vrij korte duur en de locatie van
de vullingen (Klasse III) is daarenboven de minst gevaarlijke plaatsing. Het vulmateriaal is beter beschermd
door de omliggende wanden. Het is dus niet te verwonderen dat men geen belangrijke verschillen opmerkt
in het randgedrag na 12 maanden.
A 24-month follow-up of flowable resin composite as an intermediate layer
in non-carious cervical lesions
In het volgend klinisch onderzoek29 gaat men na of
er aantoonbare voordelen verbonden zijn aan het
aanbrengen in cariësvrije cervicale letsels van een
flexibele onderlaag. Het is gekend dat een hechting
kan verbeterd worden door over de hechtlak nog een
elastische laag aan te brengen die de krimp van het
composietvulmateriaal tijdens het uitharden gaat
opvangen. Op die manier trekt de krimpende composietvulling de hechting niet los. Verder zijn de Klasse
V letsels onderhevig aan tandvervormingen tijdens
het kauwen en knarsen. Deze vervormingen oefenen
druk- en trekkrachten uit op de vulling. Is de vulling
erg flexibel dan vangt zij een deel van de spanningen
op en blijft de hechting gespaard. In het andere geval,
waar de vulling onvervormbaar is, komen de spanningen terecht op de hechting met gevaar van loskomen
van de vulling.
Daarom werden twee groepen van vullingen gelegd:
1. Na het plaatsen van het hechtsysteem (hier Single
Bond, een 2-stappen E&S systeem) wordt een
laag Fitek-Flow aangebracht. Daarna wordt de vulling geplaatst.
2. In de tweede groep werd alles hetzelfde gedaan
maar de Filtek-flow wordt niet geplaatst.
In totaal worden 2 x 37 vullingen geplaatst met het
composiet Filtek Z250. Na 24 maanden is er tussen
de twee groepen niet veel verschil. Beide groepen
verliezen 8 vullingen. Wat betreft de esthetiek ziet
men in beide groepen een verdonkering en vergeling
optreden. Deze resultaten zijn eerder teleurstellend
want meer dan 20% van de vullingen gaan verloren
in een periode van 2 jaar. Dit is eerder hoog en niet
meer aanvaardbaar. Het ligt veel hoger dan wat klassiek kan behaald worden.
Restoring cervical lesions with flexible composites
In deze klinische studie30 verlopend over zeven jaar
wordt nagegaan in hoeverre een meer flexibele composietvulling een betere retentie kan scoren in ver­
gelijking met een vulling met een stijver composiet. Alle
vullingen werden geplaatst in de meest belastende herstelling nl. cariësvrije cervicale letsels. Ook twee verschillende 3-stappen E&S systemen werden uitgetest.
In deze studie werden de volgende combinaties uitgevoerd:
1. Een 3-stappen E&S hechtsysteem Permaquick en als
vulmateriaal een stijf composiet Amelogen Hybrid.
2. Zelfde hechtsysteem Permaquick maar als vul­
materiaal het meer flexibele microfijne composiet
Amelogen Microfill.
23
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
oorspronkelijke bijdragen
3. Het 3-stappen E&S hechtsysteem Optibond FL en
als vulmateriaal het micro-hybride Prodigy.
De resultaten na 7 jaar (patiëntenaantal voor controle
= 80%) zijn de volgende:
1. Statistisch is er geen verschil in de retentie scores
van de vulmaterialen met een verschillende stijfheid. De stijfheid van het vulmateriaal beïnvloedt
de retentie niet significant.
2. In de Optibond-FL groep waren 11% van de vullingen onaanvaardbaar. 5,5% gingen verloren en
5,5% vertoonden onaanvaardbare randverkleuring.
3. In de Permaquick-microfijne groep waren 22% van
de vullingen onaanvaardbaar: 8% gingen verloren,
8% vertoonde zware randdefecten en 6% zware
randverkleuring.
4. In de Permaquick-hybride groep waren 19% van
de vullingen onaanvaardbaar: 13% gingen verloren
en 6% vertoonde zware randdefecten of zware
randverkleuring.
Naargelang de combinatie vulmateriaal en hecht­
systeem worden 11% tot 22% van de vullingen onaanvaardbaar over 7 jaar. Dit is volgens de onderzoekers
een aanvaardbaar verlies.
Hardness comparison of bulk-filled/transtooth and incremental-filled/occlusally
irradiated composite resins
Composietvulmaterialen moeten in diepe caviteiten
aangebracht worden in laagjes van 2 mm. Tegen deze
regel wordt soms gezondigd om allerlei redenen. In
de volgende studie31 wordt nagegaan welke de nadelen zijn van zulke handeling (alles in blok polymeri­
seren i.p.v. in laagjes). Hiervoor werden Klasse I caviteiten gevuld vlg 2 technieken ofwel (1) alles ineens
polymeriseren ofwel (2) in laagjes van 2 mm. Verder
werden transparante, gekleurde, sterk gekleurde en
ook composieten met een verschillende vulstofgraad
gebruikt.
In deze studie worden de verschillende vullingen
onderzocht op hun hardheid volgens een axiale as
gaande van occlusaal naar pulpair. Over deze as
wordt de hardheid bepaald op verschillende hoogten.
De hardheid van een composiet is gerelateerd aan
zijn polymerisatiegraad: hoe hoger de polymerisatiegraad, hoe harder het composiet.
De resultaten tonen aan dat indien een laagsgewijze
vulling gebeurt, er geen verschillen zijn tussen de
composietmaterialen met verschillende kleur of vulstofgraad. Bij de blokpolymerisatie is dit wel het geval
en spelen kleur en vulstofgraad een significante rol.
Alle composieten vertonen een duidelijke daling van
de hardheid pulpairwaarts. Enkel een volledig transparant composietmateriaal kende geen verschil in
hardheid tussen de twee vultechnieken.
Het besluit is logisch: een composiet uitgehard in blok
heeft een minderwaardige polymerisatie, laagsgewijze
vultechniek blijft een must.
1. Uy JN, Lian JN, Nicholls JI, Tan KB. Load-fatigue performance of gold crown luted with resin cements. J Pros­
thet Dent 2006;95:315-22.
2. Bellinger DC, Trachtenberg F, Barregard L, Tavares M,
Cernichiari E, Daniel D, et al. Neuropsychological
en renal effects of dental amalgam in children: a ran­
domized clinical trial. J Am Med Assoc 2006;295:
1775-83.
3. DeRouen TA, Martin MD, Leroux BG, Townes BD,
Woods JS, Leitao J, et al. Neurobehavioral effects of
dental amalgam in children: a randomized clinical trial.
J Am Med Assoc 2006;295:1784-92.
4. Bellinger DC, Trachtenberg F, Daniel D, Zhang A, Tavares MA, McKinlay S. A dose-effect analysis of children’s
exposure to dental amalgam and neuropsychological
function: the New England Children’s Amalgam Trial.
J Am Dent Assoc 2007;138:349-54.
5. Papanagiotou HP, Morgano SM, Giordano RA, Pober R.
In vitro evaluation of low-temperature aging effects and
finishing procedures on the flexural strength and structural stability of Y-TZP dental ceramics. J Prosthet Dent
2006;96:154-64.
6. Beyth N, Yudovin-Farber I, Bahir R, Dome AJ, Weiss EI.
Antibacterial activity of dental composites containing
quaternairy ammonium polyethylenimene nanoparticles
against Streptococcus mutans. Biomaterials 2006;27:
3995-4002.
7. Anusavice KJ, Zhang NZ, Shen C, Controlled release
of chlorhexidine from UDMA-TEGDMA resin. J Dent Res
2006;27:3995-4002.
24
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
oorspronkelijke bijdragen
8. Feuerstein O, Matalon S, Slutzky H, Weiss EI. Anti­
bacterial properties of self-etching dental adhesive systems, J Am Dent Assoc 2007;138:349-354.
9. Carrilho MR, Geraldeli S, Tay F, de Goes MF, Carvalho RM, Tjäderhane L, Reis AF, Hebling J, Mazzoni A,
Breschi L, Pashley D. In vivo preservation of the hybrid
layer by chlorhexidine, J Dent Res 2007;86:529-533.
10. Gerardu VA, Buijs MJ, ten Cate JM, van Loveren C.
Effect of an intensified treatment with 40% chlorhexidine varnish on plaque acidogenicity, Clin Oral Investig
2007;11:77-81.
11. Shinada K, Tagashira M, Watanabe H, Sopapornamorn P,
Kanayama A, Kanda T, Ikeda M, Kawaguchi Y. Hop bract
polyphenols reduced three-day dental plaque regrowth.
J Dent Res 2007;86:848-851.
12. van Gemert-Schriks MC, van Amerongen WE, ten
Cate JM, Aartman IH. Three-year survival of singleand ­two-surface ART restorations in a high-caries child
population Clin Oral Investig 2007;11:337-343.
13. Frencken JE, Taifour D, van’t Hof MA. Survival of
ART and amalgam restorations in permanent teeth of
children after 6.3 years. J Dent Res 2006;85:622626.
14. Lo EC, Luo Y, Tan HP, Dyson JE, Corbet EF. ART and
conventional root restorations in elders after 12 months.
J Dent Res 2006;85:929-32.
15. Grégoire G, Ahmed Y. Evaluation of the enamel etching
capacity of six contemporary self-etching adhesives,
J Dent 2007;35:388-397.
16. Dal-Bianco K, Pellizaro A, Patzlaft R, de Oliveira
Bauer JR, Loquercio AD, Reis A. Effects of moisture
degree and rubbing on the immediate resin-dentin
bond strength. Dent Mater 2006;22:1150-6.
17. Nishitani Y, Yoshijama M, Donnelly AM, Agee KA,
Sword J, Tay FR, et al. Effects of resin hydrophilicity on
dentin bond strength. J Dent Res 2006;85:1016-21.
18. Janda R, Roulet JF, Latta M, Rüttermann S. The effects
of thermocycling on the flexural strength and flexural
modulus of modern resin-based filling materials. Dent
Mater 2006:22:1103-8.
19. Knobloch LA, Gailey D, Azer S, Johnston WM, Clelland N, Kerby RE. Bond strengths of one- and twostep self-etch adhesive systems. J Prosthet Dent 2007;
97:216-222.
20. Yuan Y, Shimada Y, Ichinose S, Sadr A, Tagami J.
Effects of dentin characteristics on interfacial nano­
leakage. J Dent Res 2007; 86:1001-1006.
21. Reis A, Grande RH, Oliveira GM, Lopes GC, Loguercio AD. A 2-year evaluation of moisture on microtensile
bond strength and nanoleakage. Dent Mater 2007;23:
862-870.
22. Nicholson JW, Czarnecka B. Kinetic studies of the
effect of varnish on water loss by glass-ionomer cements.
Dent Mater 2007;23:1549-1552.
23. Franco EB, Benetti AR, Ishikiriama SK, Santiago SL,
Lauris JR, Jorge MF, et al. 5-year clinical performance
of resin composite versus resin modified glass ionomer
restorative system in non-carious cervical lesions. Oper
Dent 2006;31:403-408.
24. Akimoto N, Takamizu M, Momoi Y. 10-year clinical eva­
luation of a self-etching adhesive system. Oper Dent
2007;32:3-10.
25. Burrow MF, Tyas MJ. Clinical trial of G-bond all-in-one
adhesive and Gradia Direct resin composite in noncarious cervical lesions-results at 1 year. J Dent 2007;
35:623–625.
26. Peumans M, De Munck J, Van Landuyt K, Lambrechts P,
Van Meerbeek B. Five-year clinical effectiveness of a twostep self-etching adhesive. J Adhes Dent 2007; 9:7-10.
27. Perdigão J, Dutra-Corrêa M, Castilhos N, Carmo AR,
Anauate-Netto C, Cordeiro HJ, Amore R, Lewgoy HR.
One-year clinical performance of self-etch adhesives in
posterior restorations. Am J Dent 2007;20:125-133.
28. Loguercio AD, Lorini E, Weiss RV, Tori AP, Picinatto CC, Ribeiro NR, Reis A. A 12-month clinical evaluation of composite resins in class III restorations.
J Adhes Dent 2007;9:57-64.
29. Reis A, Loguercio AD. A 24-month follow-up of flowable
resin composite as an intermediate layer in non-carious
cervical lesions. Oper Dent 2006;31:523-529.
30. Peumans M, De Munck J, Van Landuyt KL, Kanumilli P,
Yoshida Y, Inou S, Lambrechts P, Van Meerbeek B.
Restoring cervical lesions with flexible composites.
Dent Mater 2007;23:749-754.
31. Lazarchik DA, Hammond BD, Sikes CL, Looney SW,
Rueggeberg FA. Hardness comparison of bulk-filled/
transtooth and incremental-filled/occlusally irradiated
composite resins, J Prosthet Dent 2007;98:129-140.
25
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
lutv-najaarsvergadering
Duurzaamheid van indirecte voorzieningen
Ignace Naert
Gewoon hoogleraar en diensthoofd afdeling Prothetische
Tandheelkunde KULeuven
1. De beoordeling van behandelingen
Deze lezing beperkte zich tot een bespreking van de
indirecte herstellingen. Deze herstellingen worden
vervaardigd in een tandtechnisch laboratorium volgens de richtlijnen van de tandarts. De behandeling
aan de tandartsenstoel veronderstelt minstens twee
zittijden.
Er bestaan verschillende mogelijkheden om een herstelling te beoordelen. Vaak wordt de vraag gesteld:
“Is een behandeling A beter dan een behandeling B
en wat betekent dan “beter”?
• Gaat de restauratie langer mee, en wat gaat langer
mee: de tand of de restauratie?
• Beter kan ook betekenen: “Welke behandeling
geeft meer patiënttevredenheid in de zin van meer
kauwcomfort, betere spraakfunctie en/of een betere
esthetiek?”
• Of betekent “beter” dat de gekozen behandeling
minder schade berokkent aan het restgebit?
• Of is de behandeling A beter in een kosten/baten
analyse dan behandeling B?
Uit deze opsomming wordt duidelijk dat een grondige
beoordeling verschillende elementen bevat. Daarom
wordt verder ingegaan op de beoordelingsvorm. Men
moet bij een beoordeling onderscheid maken tussen
“effectiviteit” en “prognose” van de behandeling.
Effectiviteit van de behandeling betekent dat de gekozen behandeling meer kans biedt inzake heling,
behoud, vb. van een tand. Effectiviteit peilt bijgevolg
naar het effect van de behandeling en is dus een
“kwaliteitsfactor”.
Prognose daarentegen zegt niets over de impact van
de behandeling, het zegt enkel hoe lang een behandeling zal meegaan, vb. een tandrestauratie. Het is
26
dus een “tijdsfactor”. Een voorbeeld uit de literatuur: “Amalgaam heeft een langere 50%-overlevings
(22 jaar) dan composiet (16 jaar). Dus amalgaam heeft
een betere prognose maar een composiet is wellicht
effectiever of gunstiger voor het behoud van de tand.
Prognose of duurzaamheid gaat dus voorbij aan vele
belangrijke factoren zoals:
• De fysiologische impact, vb. de orale functie, het
behoud van tandweefsels en het effect op dieet.
• De psychologische impact, de tevredenheid over
de behandeling; de winst aan levenskwaliteit, aan
eigen zelfvertrouwen en/of aan sociale impact.
• Economische impact, onderhoudskosten van de
behandeling.
Willen we onderzoeken of therapie A beter of effectiever (= kwaliteitsfactor) is dan therapie B, dan wordt
de meest betrouwbare informatie hieromtrent geleverd
via systematische literatuuroverzichten (“systematic
reviews”). Daarnaast draagt het poolen en herana­
lyseren van data uit afzonderlijke onderzoeken bij tot
de robuustheid (“power”) van de studie. Dit geschiedt
bij middel van de zogenaamde meta-analyses. Deze
beide voorgaande studie designs hebben tot doel een
specifieke klinische vraagstelling te beantwoorden
aan de hand van een systematisch onderzoek van
de beschikbare literatuur. De term – systematisch –
geeft daarbij aan dat expliciet aandacht wordt besteed
aan het formaliseren van methoden van gegevensverzameling en -verwerking. Systematische literatuuroverzichten die effectiviteit willen aantonen moeten
dan wel gebaseerd zijn op gerandomiseerde én
gecontroleerde klinische studies (“RCT: Randomized
Controlled Trial”). Randomisatie betekent dat de test-
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
lutv-najaarsvergadering
én controlepatiënten evenveel kans maken in een van
de groepen terecht te komen, met andere woorden
het toeval bepaalt de therapie, niet de patiënt en niet
de behandelaar! Nochtans zijn de publicaties die op
RCT methodologie worden gebaseerd schaars en zijn
we bijgevolg (nog) niet in staat veel van de open vragen met betrekking tot het effect van tandheelkundige
restauraties op het tandbehoud/mondgezondheid te
beantwoorden. Ook gecontroleerde klinische studies
zonder randomisatie (“CCT: Controlled Clinical Trial”)
zijn bruikbaar, op voorwaarde dat het onderzoek een
nauwkeurige beschrijving bevat van de in- en exclusie
criteria van de behandeling zelf en van de nazorg van
de patiënten. Evenwel kunnen deze dan geen uitspraak
doen of die behandeling beter, gelijk of slechter is
i.v.m. een controle behandeling.
Evenwel zijn vele systematische reviews, omwille van
het schaarse aanbod van RCTs of CCTs in de tandheelkunde, gebaseerd op andere studiedesigns (vb.
pro- en retrospectieve cohorte studies, etc) en kunnen
bijgevolg geen effectiviteit aantonen. In het beste
geval kan worden aangegeven hoelang (= tijdsfactor)
iets meegaat, m.a.w. men bepaalt de prognose of
duurzaamheid of de periode in functie. Inderdaad, willen we alleen meten hoelang een restauratie meegaat,
zonder iets te zeggen over de invloed van de restauratie op het behoud van de tand/mondgezondheid
(effectiviteit), dan kunnen we ons beperken tot duurzaamheidsonderzoek, dat gebaseerd is op zowel proen retrospectief onderzoek. De retrospectieve studie
is onderhevig aan meerdere vormen van bias (vervalsing), doch informatief gezien is deze nog steeds relevanter dan dier- en in vitro onderzoek (Tabel 1).
De meeste beschikbare studies in de tandheelkunde
zijn pro- of retrospectieve studies. Deze eerste worden gekenmerkt door het feit dat de cohorten (deelgroepen) over een bepaalde tijdspanne worden
gevolgd. Nochtans is die opvolgtijd niet dezelfde voor
alle patiënten. Immers niet alle patiënten worden vb.
Robuustheid Þ
Tabel 1. Studiemogelijkheden om een behandeling
te beoordelen
Meta-analyse
Systematische review
• Gerandomiseerde en gecontroleerde klinische
studie (RCT)
• Longitudinale Prospectieve studie
• Cross-sectionele studie
• Retrospectieve studie
• Review of literatuuroverzicht
• Gevallenstudies of patiëntenrapportering
in één maand behandeld, doch behandelingen lopen
over jaren. Mislukkingen nemen toe met de leeftijd
van de restauratie (in het begin weinig, later méér).
Er is dus géén lineaire relatie tussen tijd en mislukkingspercentage. Het is dus onjuist het mislukkingspercentage weer te geven als een constante per jaar.
Via het cumulatieve succes-/mislukkingspercentage
i.p.v. het absolute percentage worden zowel de variatie in opvolgingstijd als de informatie hoe het risico
van mislukking varieert met de tijd omzeild. “Survival
analysis”, “analysis of failure time data”, “KaplanMeier” en “life-time methods” zijn statistische methoden voor cumulatieve succes- of verlies percentage
berekening. Het aanwenden van een cumulatief dan
wel een absoluut overlevingspercentage draagt dus
bij tot een meer correcte weergave van de werkelijkheid. Dit is echter niet evenmin consistent in de literatuur terug te vinden.
In deze bijdrage zijn we genoodzaakt ons te beperken
tot uitspraken over de duurzaamheid of over de overlevingsduur die de behandeling zal kennen.
Tenslotte een woord uitleg over “succes” en “overleving”.
Het woord overleving zegt alleen iets over het aan- of
afwezig zijn van de gemaakte voorziening op het ogenblik van het onderzoek. De meeste studies behandelen
alleen de overleving. Wil men de beoordeling “succes”
of “succesvol” invoeren moet men zeer goed de criteria
aangeven welke bij het onderzoek toegepast werden
en die dat succes bepaalden.
2. Tandgedragen vaste voorzieningen
2.1. Indirecte/directe stompopbouw bij de avitale
tand
In deze situatie wordt vergeleken of de indirecte stift­
opbouw (stompopbouw uit een gegoten legering)
beter is dan de directe composiet opbouw met een
vezel versterkte stift. Uit de gegevens van de literatuur blijkt dat er geen verschil bestaat tussen beide
behandelingen. Na 5 jaar is de overleving bij de
directe 86% bij de indirecte 88%. Overlevingscijfers
na 10 jaar zijn nog niet voorhanden.
Op dit ogenblik is het dus niet mogelijk om te zeggen
dat één van de behandelingen beter is dan de andere.
Bovendien is de uitkomst van dergelijke behandeling
ook voor een stuk bepaald door de restauratie die in
een tweede stap wordt vervaardigd op deze stompopbouw (tandkroonrestauratie) en daardoor bijdraagt
tot het eindresultaat.
27
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
lutv-najaarsvergadering
2.2. Metaalkeramische kronen versus volkeramische solitaire kronen
De beoordeling gebeurt opnieuw volgens de criteria
aan- of afwezig. Na 5 jaar zijn metaalkeramische kronen in 95,5% van de gevallen nog aanwezig. Er is geen
verschil in 5-jaaroverleving tussen metaalkeramische
dan wel volkeramische restauraties met uitzondering
van de glaskeramieken die slechter scoorden. 10-jaar
overlevingsdata ontbreken buiten een retrospectieve
studie van De Bakker, 2007 die een overleving van
94,5% opgeeft voor metaalkeramische kronen.
Tabel 2. Geschatte 5-jaaroverleving van solitaire metaal
en volkeramische kronen
Systeem
Geschatte 5 jaar Significantie
overleving
t.o.v. VMK
Metaalkeramische kroon
(VMK)
95,6%
Glaskeramiek, (Jacket
kroon, Hi-Ceram,
Cerestore, Feldspaat en
Dicor)
87,5%
Versterkte glaskeramiek
(IPS Empress)
95,5%
Glasgeïnfiltreerd Alumina
(InCeram, InCeram
Spinell)
94,5%
Dens gesinterd Alumina
(Procera)
96,5%
< 0,0001
Tabel 3. Redenen voor functieverlies bij kroon- en
brugwerk (Kerschbaum & Thie, 1986 en
Erpenstein & Kerschbaum, 1992)
Oorzaken
–
–
–
Glaskeramieken zijn best niet meer te gebruiken en
zeker niet in de posterieure gebieden. Verschil tussen
de overleving van anterieure en posterieure kronen
wordt niet waargenomen bij de metaalkeramische
kroonherstellingen noch bij de versterkte glaskeramiek of de densgesinterde alumina kronen, wel bij de
glaskeramiek die het significant slechter doet. Ook de
glasgeïnfiltreerde kronen doen het minder goed in het
posterieur gebied.
Basisfractuur bij volkeramische restauraties waren
voor 85% verantwoordelijk voor de falende kroon.
2.3. Metaal- en volkeramische bruggen
Bij het brugwerk moet een onderscheid gemaakt worden tussen de verschillende mogelijkheden van materiaal- en vormkeuze. Men onderscheidt:
• conventioneel metaalkeramisch brugwerk (CMKB);
• volkeramisch brugwerk (VKB);
28
• extensie- en niet extensiebrugwerk (EXB en N-EXB);
• adhesief brugwerk (AHB).
Verschillende studies laten toe een geschatte overlevingspercentage van 5-jaar voor metaalkeramisch
brugwerk te berekenen. Dit varieert van 91 tot 98%.
Over alle studies heeft dit een gemiddeld overlevingspercentage van 94,5% na 5 jaar, hetgeen gelijklopend
is met de solitaire kroonrestauraties. Bij volkeramisch
brugwerk is dit geschatte overlevingspercentage significant lager (p < 0.001) na 5 jaar 88,5%. Na 5 jaar
is dus 12% van de VK-bruggen niet meer aanwezig.
Volkeramische bruggen vertonen significant meer
fracturen van de framebasis (6,5%) en ook van het
opbakporselein (13,5%), i.v.m. metaalkeramische
bruggen met name 1,5 en 3% respectievelijk.
Volgens twee verschillende onafhankelijke onder­
zoeken lopen de redenen voor faling van kronen en
bruggen vrij gelijklopend (zie tabel 3).
Onderzoek A
Onderzoek B
Cariës
24,7%
25,7%
Parodontitis
19,6%
13,2%
Endoproblemen
07,3%
10,2%
Technische problemen
48,3%
52,7%
Biologische redenen
Er bestaat een significant verschil in overleving na
10 jaar van N-EXB en EXB met name 89 en 80%
respectievelijk. Over diezelfde periode is het succespercentage (criterium = nog origineel aanwezig) nog
maar 70 en 63% voor N-EXB en EXB respectievelijk.
De oorzaken van faling zijn verschillend. Het brugverlies na 10 jaar is te wijten aan:
• cariës
3,1%
• verlies van vitaliteit
32,6%
• verlies door parodontitis
1,0%
• fractuur van de tandpijler
2,9%
• stompfractuur
2,4%
• retentieverlies
16,1%
• materiaalcomplicaties
5,9%
De overleving van adhesiefbrugwerk is na vijf jaar
teruggelopen tot 87,5%. Succespercentages variëren
vlg. de geraadpleegde studies. Overleving na 11 en
13 jaar varieert van 62 tot 83%.
Het probleem bij het AHB is het loskomen. Na 5 jaar zijn
reeds 44% van de AHB een eerste maal losgekomen
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
lutv-najaarsvergadering
terwijl dit bij het conventioneel brugwerk slechts 5%
bedraagt. Een AHB kent meer succes in de bovenkaak,
de minst gunstige locaties zijn de zijdelingse delen in de
onderkaak.
3. Tand- en implantaatgedragen voorzieningen
Net zoals bij de stiftopbouw moet bij een implantaat
een onderscheid gemaakt worden tussen het behoud
van het individuele implantaat enerzijds en de restauratie anderzijds. Implantaten worden meestal aangebracht om drie redenen:
1. nood aan kauwcomfort,
2. intact houden van de tanden grenzend aan het
diasteem,
3. het vervangen van strategisch verloren gegane
pijlertanden.
3.2.3. Volledig implantaatgedragen brug
Systematische reviews ontbreken hier. De gerapporteerde overlevingsscores in de literatuur zijn erg optimistisch doch vermelden niets over wat er in de
observatieperiode gebeurde met de bruggen. Volgens
Attard en Zarb is de gemiddelde levensduur van volledige bruggen in de onderkaak 8,4 jaar. Naert e.a.
rapporteren uit eigen klinische evaringen dat de
gemiddelde overleving van een brugbasis in type IV
goudlegering op 12 jaar kan geschat worden. Daarna
dient ze vernieuwd te worden. In die tijd is een
remounting van de kunstharstanden op de basis éénmaal geschied.
4. Vergelijkingen tussen de verschillende vaste
tandvervangingen, zowel tand- als implantaatgedragen als de adhesiefgebonden-brug.
3.1. Solitaire kronen
De 5- en 10-jaar solitaire restauratievoorzieningen op
implantaten bedragen respectievelijk 94,5 en 89,5%.
Als oorzaak van faling noteert men voornamelijk technische complicaties (losraken en breuk van schroeven,
enz.) terwijl bij kroonvervanging op tanden voornamelijk cariës en parodontitis samen verantwoordelijk zijn
voor een 50% faling.
3.2. Brugwerk
3.2.1. Zuiver implantaatgedragen brugwerk
In een meta-analyse wordt een overlevingspercentage
van 95% na 5 jaar en 87% na 10 jaar aangegeven.
Het succespercentage daalt evenwel na 5 jaar tot
61,3%. Belangrijk is te noteren dat bij deze herstellingen na 5 jaar, 39% niet meer oorspronkelijk aanwezig
waren terwijl dit 16% bij conventioneel brugwerk en
20,5% bij extensiebrugwerk was.
3.2.2. Tand-implantaatgedragen brugwerk
Brugwerk plannen op implantaten enerzijds en tanden
anderzijds is niet dé aangewezen oplossing maar
deze behandelingsvorm dringt zich soms op:
1. wanneer er onvoldoende bot aanwezig om meer
dan één implantaat te plaatsen;
2. na het verlies van een strategisch implantaat en
waar onvoldoende bot overblijft om een nieuw
implantaat te plaatsen of waar de patiënt weigert
dit te laten gebeuren.
De 5- en 10-jaarsoverleving bedraagt respectievelijk
94 en 78%.
Tabel 4 geeft een goed overzicht van de mogelijke
overlevingspercentages die met de verschillende
behandelingsmethoden kunnen behaald worden. De
resultaten zijn na 5 jaar min of meer gelijklopend variërend tussen 91 en 95% behalve voor de adhesieve
bruggen waar de overleving slechts 87% bedraagt.
Maar na 10 jaar loopt dit terug van 78 tot 89% terwijl
de adhesief brug terugvalt tot 69%.
Tabel 4. Samenvatting v.d. overlevingspercentages van
verschillende voorzieningen
Type
5 jaar
10 jaar
Conventionele brug
94%
89%
Extensie brug
91%
80%
Implantaat brug
95%
87%
Tand-Implantaat brug
95%
78%
Solitaire kroon metaal/volkeramisch
95/93%
(98%)*
Solitaire implantaatkroon
94%
89%
Adhesiefbrug
87%
(69%)*
* Slechts één studie, dus niet betrouwbaar.
In vet gedrukt zijn de best mogelijke resultaten die tot
op heden werden gehaald.
Het is duidelijk dat het conventioneel brugwerk nog
steeds een vooraanstaande positie inneemt. Daarop
kan men zich de vraag stellen wat de voorkeur moet
genieten: de eigen tanden als pijler behouden worden
dan wel ze te vervangen door implantaten. Uit een
studie van Holm-Pederson e.a. 2007 blijkt dat de 10jaar overleving van een voorziening op een tand die
29
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
lutv-najaarsvergadering
parodontaal en/of endodontisch gesaneerd werd,
90% bedraagt. Bij een implantaatgedragen herstelling
is de 10-jaar overleving gelegen tussen 80 en 90%.
De idee welke soms geopperd wordt dat voorzieningen op implantaten beter zijn dan die op eigen tanden
is foutief. Het beste implantaat blijft de eigen tand.
Implantaten dienen niet om tanden te vervangen wél
om verloren gegane tanden te vervangen. De beslissing tandextractie versus tandbehoud moet stoelen
op meer gegronde redenen zoals esthetiek, positie,
aantal resterende tanden, occlusie, articulatie en persoonlijke wensen van de patiënt. Houdt bij de indicatie deze uitspraak voor ogen: “Implants do not replace
teeth, they do replace “missing teeth”.
5.3. Overkappingsprothese (OP) op tanden
5. Duurzaamheid van uitneembare voorzieningen
(prothesen)
6.1. Inleiding
Voor de uitneembare voorzieningen zijn geen syste­ma­
tische reviews beschikbaar. De data dienen dan ook
met de nodige reserve te worden bekeken.
5.1. Uitneembare partiële prothese (UPP)
De overleving van een gegoten frame prothese na 10
jaar bedraagt 50%. Dezelfde resultaten worden teruggevonden bij UPP met precisieverankeringen. Kunst­
hars uitneembare prothesen kennen een overleving
van 50% na 3 jaar.
UPP in de Kennedy I Klasse (distaal bilateraal vrijeindigend) worden niet gedragen in 2 tot 30% van de
gevallen.
De voornaamste klachten en/of nadelige gevolgen
van UPP zijn:
• Cariës: na 5 jaar treedt cariës op bij 50% van de
gezonde elementen indien de prothese werd gedragen en slechts 20% indien de UPP niet gedragen
werd.
• Parodontitis is een vaak voorkomend probleem bij
UPP.
• Mucosaletsels vooral wanneer de UPP distaal niet
afgesteund wordt.
• Versnelde kaakresorptie.
• Onderocclusie stijgt tot 70% in bilateraal vrij-eindigende zadeldelen na een periode van 2 jaar.
• Meer nazorg is nodig i.v.m. vaste voorzieningen.
5.2. Uitneembare volledige prothese (UVP)
Er zijn geen systematische reviews aanwezig die
valabele overlevingscores aangeven. Bepaalde studies
vermelden een overleving van 60% na 1 jaar. Tevreden­
heid zou 85% zijn na één jaar.
30
Er zijn geen systematische reviews voorhanden.
Wel wordt tandverlies gemeld van 4 tot 21% over een
periode variërend van 2 tot 13 jaar. Meestal worden
deze OP’s te lang gedragen waardoor irreversibele
schade optreedt in de onderliggende structuren.
5.4. Overkappingsprothese (OP) op implantaten
Ook hier bestaan geen gegevens uit systematische
reviews.
6. Duurzaamheid van implantaten
Er zijn ongeveer een 220 implantaatmerken op de
markt. In dit overzicht zal enkel rekening gehouden
worden met de resultaten van vijf leidinggevende
merken omdat zij onderzoeksresultaten kunnen voorleggen uit RCT (gecontroleerde klinische studies waar
de behandeling enkel volgens toeval wordt toegewezen). Tot deze groep behoren:
• Astra TechTM Mölndal, Zweden;
• Bränemark® System Nobel Biocare, AB, Götenborg,
Zweden;
• Denstply/Friadent Mannheim, Duitsland;
• Strauman/ITT® Instituut Strauman AG, Waldenburg, Zwitserland;
• 3iTM Inc., Florida, USA.
Het overlevingspercentage opgemaakt uit 73 kwaliteitsstudies van het Brånemark® System toont aan dat
92,3% van de implantaten overleven na 5 jaar.
Een meta-analyse waar verschillende systemen werden
onderzocht, geeft een overleving van 96% aan na 5 jaar
bij conventionele belasting. Een andere systematische
review wijst op een overleving van 96,4% bij onmiddellijke belasting van 0 tot max. 13 jaar opvolging.
Een gemiddelde belastingstijd werd niet opgegeven.
Het gaat hier in beide gevallen steeds voor de resultaten in de OK en ze zijn implantaat onafhankelijk.
Inzake effectiviteit tonen systematische reviews van
verschillende implantaatsystemen aan dat er geen
evidentie bestaat na 5 jaar functie, voor de superioriteit
van één van de volgende implantaatsystemen: Astra
TechTM, Brånemark® System, Straumann/ITI. Data
van de overige twee merken zijn nog niet voorhanden.
Wel concluderen de auteurs dat implantaten met een
gedraaid oppervlak minder vatbaar zijn voor botverlies als resultaat van chronische infectie in vergelijking
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
lutv-najaarsvergadering
met grof (R> 2,8 µm) opgeruwde implantaatoppervlakken.
bedragen afgerond 70 en 82% respectievelijk (Bränemark® System).
6.2. Resultaten m.b.t. specifieke implantaat­eigen­
schappen
6.3.4. Implantaten en de overkappingsprocedure
Indien een correcte chirurgische manipulatie plaatsvond en de botkwaliteit beantwoordde aan de gestelde
eisen kunnen specifieke implantaatkenmerken zoals
materiaal, geometrie en topografie de uitslag van de
behandeling bepalen.
M.b.t. het materiaal konden geen duidelijke kenmerken aangetoond worden die de behandeling zouden
beïnvloeden.
M.b.t. de geometrie konden in de RCT studies, tot
dusver geen duidelijke verschillen aangetoond worden
welke de superioriteit van een bepaalde vorm konden
bewijzen.
M.b.t. de topografie kon aangetoond worden dat er
wel een positieve correlatie bestaat tussen de snelheid van nieuwvorming van bot en de ruwheid van
het implantaatoppervlak.
6.3. Implantaatoverleving in functie van de type
voorziening
De 10-jaaroverleving voor implantaatgedragen overkappingsprothesen in de onderkaak bedragen afgerond 95,5% (Bränemark® System).
De 5-jaaroverleving voor implantaatgedragen overkappingsprothesen in de boven- en onderkaak bedragen afgerond 76,5 en 95,7% (Bränemark® System).
De 15-jaaroverleving voor implantaatgedragen volledige bruggen in de boven- en onderkaak bedragen
afgerond 70 en 82% (Bränemark® System).
Op dit ogenblik is er geen evidentie die aantoont dat
er een verschil zou zijn in implantaatuitkomst bij de
edentate patiënt behandeld met een brug dan wel
met een overkappingsprothese. Het enige significante
verschil is de implantaatoverleving van de boven- versus de onderkaak met een verschil van 6,6% in het
nadeel van de bovenkaak. Dit heeft te maken met de
minder dense beenstructuur in de bovenkaak en een
aantal anatomische beperkingen die een belemmering vormen voor een betere uitgangspositie.
6.4. Besluit
6.3.1. Implantaten en solitaire tandverzorging
De 5-jaarsimplantaatoverleving voor solitaire tandverzorging bedraagt om en bij de 97%. Peri-implantitis
en mucositis deden zich voor in 9,7% en 6,3% van
de implantaten vertoonden een botverlies van meer
dan 2 mm over deze 5 jaar observatie. De cumulatieve
incidentie van implantaatfractuur na 5 jaar is 0,14%.
6.3.2. Implantaten en de partiële brug
De 5- en 10-jaarsimplantaatoverleving voor zuiver
implantaatgedragen brugwerk bedragen afgerond
95,5% en 93% respectievelijk.
De 5- en 10-jaarsimplantaatoverleving voor tandimplantaatgedragen brugwerk bedragen afgerond
90% en 82% respectievelijk. Er is een significant verschil tussen beide technieken na 10 jaar.
6.3.3. Implantaten en volledige bruggen
De 10-jaarsimplantaatoverleving voor implantaat­
gedragen volledige bruggen in de boven- en onderkaak bedragen afgerond 81 en 91% respectievelijk
(Bränemark® System).
De 15-jaarsimplantaatoverleving voor implantaatgedragen volledige bruggen in de boven- en onderkaak
• Er is geen evidentie dat één van de voornoemde
implantaatmerken het beter doet dan de anderen.
• Tussen de specifieke kenmerken van het implantaat zelf speelt enkel de topografie (van het implantaat) een rol. Een Ra-oppervlakteruwheid >2,8µm
begunstigt de microbiële adhesie met mogelijkheid
tot het ontstaan van peri-implantitis.
• De 5-jaarsimplantaatoverleving voor een solitaire
tandvervanging bedraagt circa 97%. In de toekomst
moeten bijkomende criteria aangewend worden
zoals b.v. de esthetiek om de uitkomst van solitaire
voorzieningen beter te beschrijven.
• Korte termijn resultaten laten geen verschil zien
tussen zuiver implantaatgedragen brugwerk of
tand-implantaatgedragen brugwerk. Over een langere termijn zijn betere uitslagen genoteerd voor
zuiver implantaatgedragen brugwerken.
• Het prothetisch design, vast dan uitneembaar, heeft
geen invloed op de implantaatoverleving.
• Implantaten in de bovenkaak doen het gemiddeld
6,6% minder goed dan deze in de onderkaak.
7. Algemeen besluit
In dit overzicht wordt enkel gesproken over de periode van de functie en wordt niets gezegd over het
31
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
lutv-najaarsvergadering
biologisch effect en/of de patiëntentevredenheid. Voor
het meeste van wat we doen is er geen duidelijke
wetenschappelijke evidentie. Deze resultaten zijn niet
voorhanden. We kennen bijgevolg de effectiviteit niet!
Ook de economische aspecten werden niet behandeld. Duurzaamheid van de restauratie is het enige
wat we momenteel kunnen inschatten.
Wel kan gesteld worden dat permanente of definitieve
restauraties niet bestaan. Daarom is het behouden en
het vrijwaren van wat aanwezig is, de beste strategie.
Dit voorkomt het terechtkomen in de reparatiecyclus:
“eenmaal een restauratie, altijd een restauratie” Käyser, 1990.
Deze bijdrage is een samenvatting van de hoofdstuk
“Duurzaamheid van tandheelkundige indirecte restauraties, prothesen en implantaten Naert I, Vandamme K. & Duyck J. De volledige bijdrage is te vinden
in ‘Tandarts en Recht’ van Yvo Vermylen en Carlos
Contreras (Acco 2008).
Verwikkelingen en mislukkingen bij kleine heelkunde
en hoe ze te voorkomen
Professor dr. C. Politis
Docent Universiteit Hasselt
Diensthoofd Maxillo-faciale heelkunde Ziekenhuis Oost-Limburg
1. Orthodontie
Het is van belang parodontale schade te vermijden
bij een extrusie of een uitlijning van het onderfront.
Teleradiografieën zijn onbetrouwbaar om de dikte van
de symfyse correct te evalueren. Een CT scan laat dit
wel toe.
Soms worden er schroeven in het bot gedraaid om
bijkomende aangrijpingspunten te bekomen voor de
nodige krachten. Die zijn op zeer eenvoudige wijze te
plaatsen, dat gebeurt daarom op “het gevoel”, zodat
er wel eens iets mis kan lopen. Het afschampen van
zulk een schroef op een wortel veroorzaakt een
mineur trauma, dat in een gezond parodontium verder
zonder gevolg blijft. Het komt ook niet voor bij gebruik
van zelftappende schroeven. Wanneer er vooraf een
schroefholte geboord moet worden is het trauma dikwijls veel groter.
32
Bij extrusie van ingesloten hoektanden maakt men
wel eens de fout om axiale tractie uit te voeren op
elementen met een gehaakte wortel. Transplantatie
nà mislukte vrijlegging is geen goede oplossing. Wanneer het element niet in occlusie komt is het dikwijls
geankyloseerd.
2. Endo gerelateerde sinuspathologie
Er bestaat geen consensus over de juiste definitie
van een dentaal geïnduceerde sinusitis. Het is moeilijk een exact causaal verband aan te tonen tussen
een welbepaald element en een sinuspathologie.
Nochtans blijven er na perfect uitgevoerde endo’s
veel langdurige chronische sinusklachten bestaan. De
sinussluier die wijst op een pathologie is niet goed te
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
lutv-najaarsvergadering
evalueren op een orthopantomogram of een apicale
opname. CT opnamen laten dit wel toe; en tevens
laten deze CT toe een verbinding tussen een apicaal
letsel en een sinus aan te tonen. Een apicale RX
opname is echter steeds nodig om de apicale regio
na een wortelkanaalbehandeling en de lamina dura
te evalueren, wat minder goed kan op CT. Bij meerwortelige elementen laat een CT toe het individuele
aandeel van elke wortel in een apicaal letsel vast te
stellen. Een verticale wortelfractuur is alleen de visu
vast te stellen na exploratie. De klinische relevantie
van deze bevindingen ligt in de vraag of het volstaat
een tand endodontisch te behandelen, of dat er ook
een aansluitende sinusreiniging moet gebeuren. Die
vraag zal beter beantwoord worden naarmate er meer
CT opnamen gaan gemaakt worden. Op dat ogenblik
kan men ook op juiste wijze onderzoek doen naar de
vraag of afgebroken reamers méér apicale haarden
veroorzaken, ook wanneer ze later “ingepakt” werden
met gutta.
Ook de fysiologie van de sinus is van belang. Wanneer een apicaal letsel verwijderd wordt dat geen
sinuspathologie veroorzaakt, zal men voorzichtiger te
werk gaan om geen perforatie van het sinusslijmvlies
te veroorzaken, maar in tegendeel het slijmvlies optillen om de reiniging te kunnen uitvoeren. Bij een verbinding tussen het apicale letsel en een gesluierde
sinus zal men de sinusreiniging niet langs de per­
foratie uitvoeren, maar langs een fysiologische weg.
Men moet namelijk in alle omstandigheden het natuurlijke drainagepatroon van het muceus vocht respecteren. Elke perforatie van het slijmvlies verstoort deze
drainage.
3. Nabloedingen
Men moet er zich rekenschap van geven dat de courante kleine ingrepen in de mond, zoals een extractie,
niet met massaal bloedverlies gepaard gaan, in tegenstelling tot de grotere maxillo-faciale ingrepen. Verwijsbrieven voor zowel grotere als kleine ingrepen
vermelden zelden de medicatie die de patiënt neemt
en die de bloedingstijd beduidend verhoogt, of een
invloed heeft op de antistollingstherapie die de patiënt
volgt. Men kan ook niet verwachten dat de patiënt
weet welk type stent er ingeplant werd (drug eluting
of niet); men kan wel vragen wanneer de stent
geplaatst werd. Wanneer dit minder dan 6 maanden
geleden is, moet men overwegen of het mogelijk is
een ingreep uit te stellen.
In het algemeen kan men ervan uitgaan dat het niet
stoppen van een antistollingstherapie met aspirine de
bloeding na een ingreep met 20% doet toenemen.
Het niet stoppen van Aspirine en Plavix doet de bloeding met 50% toenemen.
De afweging die men moet maken over het al dan
niet stoppen van anticoagulantietherapie bij een
ingreep steunt op volgende overwegingen. Voor een
routine tandheelkundige ingreep geldt dat:
1. de bloeding aanzienlijker is wanneer de medicatie
niet gestopt wordt, maar als gevolg daarvan stijgt
de mortaliteit niet;
2. wanneer men de medicatie wel stopt, geeft dit
minder bloeding, maar neemt de kans op een
trombose dermate toe dat de mortaliteit uiteindelijk
wel stijgt.
Schema
Antibioticum
Doseringsadvies
Opmerkingen
Amoxicilline
2 g per os 1 uur vóór de procedure
Bij IgE gemedieerde betalactam allergie Clindamycine
600 mg per os of Azithromycine 500 mg per os
Bij niet IgE gemedieerde betalactam allergie: Cefadroxil
2 g per os
Amoxicilline
2 g IV (of IM), 30 min vóór de procedure
Of
Cefazoline
Parenteraal schema indien de patiënt niets per os kan
nemen
Bij IgE gemedieerde betalactam allergie: Clindamycine
600 mg
1 g IV (of IM), 30 min vóór de procedure
Bij niet IgE gemedieerde betalactam allergie: Cefazoline
1 g I.V. 30 min voor de procedure
Bij patiënt reeds geruime tijd onder AB, liefst antibioticum
uit andere klasse
33
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
lutv-najaarsvergadering
De aanbeveling is dus een aspirine therapie (bloedplaatjesaggregatie) niet te stoppen, en Plavix therapie
niet zelf te onderbreken zonder advies van de behandelende arts. Melden we nog dat de substitutietherapie met heparines van laag moleculair gewicht in dit
geval niet steunt op enige evidentie.
na een extractie in de bovenkaak zijn zeer dikwijls het
gevolg van het ontstaan van een bucco-sinusale verbinding na de ingreep. Die moeten steeds chirurgisch
gesloten worden. Soms ontstaan er na een extractie
huidfistels in de wang ter hoogte van de plaats van
de ingreep; in dat geval moet men steeds bedacht
zijn op een actynomycose.
4. Extracties
4.1. Extracties en endocarditisprofylax
Bij alle tandheelkundige ingrepen die gepaard gaan
met manipulatie van het tandvlees of de peri-apicale
regio of perforatie van de mondmucosa, is een endocarditisprofylax aangewezen.
4.2. Extracties na radiotherapie
Er is geen eenduidige regel die zegt welke houding
men moet aannemen tegenover extracties na radiotherapie. In de literatuur beveelt men het gebruik van
collageen sealants geïmpregneerd met gentamycine
aan, gevolgd door een atraumatische hechting en een
therapie met Dalacin C 300 mg 3x/dag. Sommige
­ziekenhuizen volgen een strenger protocol, waarbij de
ingreep vooraf gegaan en gevolgd wordt door een
hyperbare O2 therapie. Geen van beide standpunten
is evidence based. De vascularisatie van de weefsels
verbetert niet merkbaar in de jaren die volgen op een
radiotherapie.
Veel is afhankelijk van de juiste omstandigheden van
de radiotherapie, de mondhygiëne en de therapietrouw. De gevolgde strategie kan dus individueel aangepast worden. Er is geen evidentie ten gunste van
de preventieve extractie van herstelbare of gezonde
elementen. Het eventuele wegvallen van de functie
van beide submandibulaire speekselklieren tast de
beschermende functie van het speeksel flink aan en
geeft aanleiding tot xerostomie en het sneller opkomen van cariës. Precies bij die patiëntenpopulatie zijn
extracties nà de radiotherapie risicofactoren voor het
optreden van osteoradionecrose. Dubieuze elementen worden dan ook best vooraf verwijderd.
4.3. Verwikkelingen na extractie
Aanhoudende problemen na een extractie moet men
steeds behandelen. De wonde terug openmaken,
curetteren en een wiek plaatsen. Slecht helende wonden
34
Bifosfonaten zorgen voor grote problemen na extracties; in de toekomst gaat men zulke letsels meer en
meer tegenkomen. De houding moet steeds conservatief zijn. Omwille van de pijn moet men dikwijls curatief ingrijpen, hoewel dat meestal met tegenzin zal zijn.
Het grootste probleem vormen de intraveneuze bifosfonaten (Aredia, Zometa). Zij inactiveren de osteoclasten die overactief zijn in het geval van botmetastasen,
en die ook verantwoordelijk zijn voor de pijnklachten
en fracturen. Perorale bifosfonaten bereiken de maximale werking pas na drie jaar, intraveneuze bifos­
fonaten reeds na zes maand à drie jaar. Patiënten die
iv bifosfonaten nemen en een maligne aandoening
hebben zijn hoog risico patiënten, en worden steeds
verwezen, zelfs voor de kleinste ingreep.
Wanneer men voelt een tuberfractuur te veroorzaken
bij extractie van een bovenwijsheidstand moet men
de ingreep steeds onderbreken, en verwijzen voor
chirurgische extractie door een stomatoloog. Cone
beam CT maakt het mogelijk letsels van de nervus
alveolaris inferior te vermijden.
Het is moeilijk objectieve parameters te vinden die
bepalen of men bij patiënten al dan niet moet overgaan tot strategische extracties. Ook de mening van
de parodontologen wijzigt zich hier. De voortschrijdende botafbraak kan er de oorzaak van zijn dat men
onvoldoende bot overhoudt voor implantaten, wanneer men te lang wacht met extractie van aangetaste
elementen. Men zal in dit geval sneller tot extractie
overgaan en een element niet zo lang mogelijk in de
mond trachten te bewaren. In geval van endodontisch
behandelde elementen ligt het probleem anders.
Deze elementen worden nog te veel of te snel verwijderd omdat men ervan uitgaat dat ze te veel verzwakt
zijn. Ongecontroleerd ad random extractie is helemaal
uit den boze, omdat dit tot een situatie leidt die prothetisch herstel zeer bemoeilijkt. In dat geval rest dikwijls nog enkel de extractie van gans de restdentitie
om nog enig herstel mogelijk te maken.
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
lutv-najaarsvergadering
Antistollingstherapie en tandheelkundige ingrepen
Naar een voordracht van Kathelijne Peerlinck
Arts, geneesheer-specialist interne geneeskunde afdeling bloedings- en
vaatziekten UZ Gasthuisberg Leuven
Hoogleraar faculteit geneeskunde KULeuven.
Heelkundige en tandheelkundige ingrepen en coumarines: een nauwkeurig afwegen tussen:
bloedingrisico
• inherent aan de heelkundige ingreep
• gevolg van antistolling
tromboserisico
• onderbreken van de antistolling
• bepaalde ingrepen geven vaak trombose
Figuur 1: Elke bridging (overbruggingsbehandeling) is een afwegen van voor- en nadelen.
1. Inleiding
Het aantal patiënten dat wordt behandeld met anticoagulantia en antiaggregantia neemt de laatste
jaren enorm toe in Westerse landen (in België alleen
circa 150.000). Niet alleen worden meer en meer
indicaties gesteld voor langdurige behandeling met
dergelijke medicatie, er worden ook meer en meer
combinaties gebruikt en bovendien is er een snelle
evolutie naar de ontwikkeling van nieuwe moleculen.
De vergrijzing van de bevolking speelt ook een
belangrijke rol in de toename van het gebruik van
anticoagulantia.
Wanneer tandextracties worden overwogen bij patiën­
ten die langdurig worden behandeld met coumarinederivaten, al dan niet in combinatie met bloedplaatjesremmers, moeten steeds de risico’s verbonden
aan het onderbreken van de anticoagulantia (trombose)
worden afgewogen tegenover de risico’s verbonden
aan het uitvoeren van de ingreep zonder onderbreking
van de antistolling (bloeding). Twee belangrijke vragen blijven:
• Is een onderbreking van de antistolling in de perioperatieve periode nodig en is dat voor de patiënt
gevaarlijk?
• Is “overbrugging” nodig in geval van onderbreking?
Aangezien er relatief weinig gegevens bestaan die
werden verkregen uit gerandomiseerde studies, circu­
leren er een aantal “richtlijnen” (gesteund op empirisch
onderzoek) die dit probleem aanpakken.
In de tekst worden een aantal afkortingen gebruikt.
Meer uitleg vindt u op het einde van dit artikel.
35
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
lutv-najaarsvergadering
2. Hemostase
De bloedstolling kent twee belangrijke fasen: 1) de
primaire - en 2) de secundaire hemostase of echte
bloedstolling. Bij een letsel in de bloedvatwand gaan
de bloedplaatjes zich in een eerste fase vastzetten op
de plaats van het letsel, zij vormen een eerste klonter.
Dit proces is bijzonder belangrijk bij patiënten met
arteriële problemen (CVA, hartinfarct). Patiënten met
deze pathologie krijgen bloedplaatjesremmers of antiaggregantia om deze klontervorming te vermijden.
In een tweede stap zal de bloedplaatjesklonter zich
verstevigen en dit gebeurt door de vorming van een
fibrinenetwerk rond de primaire klonter. Dit tweede
gedeelte van de bloedstolling is vooral belangrijk bij
veneuze trombose d.w.z. bij patiënten met een diepe
veneuze trombose of longembolie (de bloedstroom
in het veneuze systeem is trager). Zulke patiënten
worden behandeld met anticoagulantia. Ook patiënten
die risico lopen op embolie vanuit het hart bij ritmestoornissen, worden met deze anticoagulantia behandeld.
3. Antistollingsmiddelen
3.1. Vitamine K antagonisten of coumarines
De vitamine K-antagonisten zijn de enige orale anticoagulantia waarover we momenteel beschikken.
De werking van deze middelen herleidt zich tot remmen van vitamine K. Sommige stollingsfactoren worden in de lever aangemaakt in een onrijpe vorm.
Dankzij de inwerking van een vitamine K afhankelijk
carboxylase worden deze niet-functionele stollingsfactoren actief. De orale anticoagulantia interfereren met
de werking van vitamine K. Patiënten die behandeld
worden met anticoagulantia hebben in hun bloedbaan
deze niet-functionele stollingsfactoren, die niet doeltreffend kunnen bijdragen tot de vorming van een
klonter. De halfwaardetijd of halfleven van deze stollingsfactoren is zeer verschillend en varieert van 6 uur
tot 3 à 7 dagen. Dit houdt in dat het een paar dagen
duurt vooraleer alle stollingsfactoren voldoende inactief zijn na het starten van coumarines.
Voor deze anticoagulantia bestaan antidota. Op de
eerste plaats vitamine K zelf (Konakion) en verder
stollingsfactorconcentraten, gezuiverd uit plasma, die
enkel bij zeer ernstige bloedingen worden toegediend
(PPSB®).
Vitamine K komt voor in planten, vooral in groene
groenten (zie tabel 2). Het is vetoplosbaar en de
absorptie gebeurt in het ileum (dunne darm). Per dag
heeft de mens ongeveer 0,1 mg nodig, maar de
lichaamsvoorraad is eerder beperkt.
Er bestaat een tweede vorm van vitamine K die door
onze darmflora wordt aangemaakt.
Belangrijk voor de tandarts zijn de patiënten (vooral
de oudere patiënten) die op het eerste zicht goed
geregeld zijn inzake antistolling maar die door omstandigheden op korte tijd volledig ontregeld geraken. Zij
maken b.v. een infectieziekte door en dit geeft aanleiding tot onvoldoende voeding (met gebrek aan vitamine K) door de bestaande anorexie. Bovendien
wordt de darmflora uitgeroeid door de toegediende
antibiotica. Zo ontstaat een belangrijk tekort aan vitamine K met ontregeling van de antistollingsbehandeling en verhoogde neiging tot bloeding.
Belangrijk bij de inname van coumarines is het halfleven van deze producten dat nogal sterk verschilt.
• Marcoumar 4-7 dagen
• Marevan 36-42 uur
• Sintrom 8-11 uur
Tabel 1. Antistollingsmiddelen
Groepsnaam
Merknaam
Vitamine K-antagonisten (AVK)
Fenprocoumon (Marcoumar)
Warfarine (Marevan)
Acenocoumarol (Sintrom)
Heparines
Niet gefractioneerd heparine (UFH)
Heparines met laag moleculair gewicht (LMWH, low molecular
weight heparins)
Selectieve inhibitoren van factor Xa
Fondaparinux (Arixtra)
Directe trombine (IIa) inhibitoren
Lepirudine (Refludan)
Bivalirudine (Angiomax)
36
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
lutv-najaarsvergadering
Een effectieve antistolling zal pas na enkele dagen
optreden want het halfleven van de stollingsfactoren
is verschillend. Anderzijds blijft het antistollingseffect
bestaan gedurende enkele dagen na het stoppen van
de coumarines. Dit maakt het werken met deze producten niet gemakkelijk.
Tabel 2. Bronnen van vitamine K
concentratie van
> 0,05mg/100g
concentratie van
> 0,1mg/100mg
Olijfolie
Lever (rund)
Bloemkool
Asperge
Waterkers
Sojaolie
Broccoli
Kool
Spinazie
Sla
Spruitjes
Tabak (kauwen)
Elke antistollingstherapie moet nauwkeurig opgevolgd
worden. Dit gebeurt aan de hand van het meten van
de stollingstijd of prothrombinetijd (PT). In het labo
wordt het betreffende plasma onderzocht op zijn stollingscapaciteiten door het stollingsproces te laten
gebeuren onder gestandaardiseerde voorwaarden.
De tijd die hiervoor nodig is, wordt geregistreerd.
In normale omstandigheden is de prothrombinetijd
(stollingstijd) ongeveer 13 seconden. Door het gebruik
van coumarines wordt de tijd verlengd. Om de resulta­
ten overal gelijklopend te kunnen beoordelen werd de
INR waarde (of international normalised ratio) uitgewerkt. Deze waarde geeft de mate van de ontstolling
aan. Het is een ratio van de prothrombinetijd van de
patiënt tegenover een normale prothrombinetijd. Wanneer het bloed van de patiënt een tijd laat registreren
van 26 sec. tegenover een normale tijd van 13 s. is
zijn INR of ratio 2. De berekening van de ratio gebeurt
in alle labo’s op dezelfde manier.
INR =
Patiënt PT in seconden
Normale PT in seconde
Figuur 2: De ratio die aangeeft hoe de INR berekend wordt
in het labo.
De therapeutische INR is meestal gelegen tussen 2
en 3. Waarden onder 2 zijn subtherapeutisch, met
een verhoogd gevaar voor trombose, waarden boven
3 zijn supratherapeutisch met bloedingsgevaar.
Bij aanvang van de behandeling met coumarines
moet men zich wel bewust zijn dat de therapeutische
INR waarde niet onmiddellijk bereikt wordt omdat de
stollingsfactoren in het bloed een verschillend halfleven
vertonen (cfr. supra).
Bij elke antistollingsbehandeling is de opvolging van
de patiënt zeer belangrijk. De ruimte waarbinnen een
juist therapeutische effect bekomen wordt is eerder
klein. Daarenboven zal de dosis die nodig is om de
juiste INR waarde te bekomen variëren van patiënt
tot patiënt. Er zijn grote inter-individuele verschillen.
Meer nog, bij iedereen is die ruimte sterk beïnvloedbaar door andere geneesmiddelen die het effect en
bijgevolg de INR waarde, ofwel potentialiseren (+)
ofwel inhiberen (–). Daarom is strikte opvolging van
de patiënt een absolute noodzaak. Dit wordt meestal
gedaan met een regelmatig bloedonderzoek na
veneuze bloedafname. Een capillaire bloedafname
(vingerprik) kan ook zoals voor de glucosebepaling bij
diabetici. Helaas is de apparatuur voor de vingerprik
vrij duur in aankoop en functie en niet terugbetaald
door de ziekteverzekering.
Anticoagulantia hebben twee belangrijke indicaties:
1. Veneuze tromboëmbolie
• profylaxe
• behandeling
2. Preventie van arteriële embolie
• hartkleppen
• voorkamerfibrillatie
• biologische hartkleppen • mechanische hartkleppen
• recidiverend AMI
INR = 2,0 tot 3,0
INR
INR
INR
INR
INR
=
=
=
=
=
2,0
2,0
2,0
2,5
2,5
tot
tot
tot
tot
tot
3,0
3,0
3,0
3,5
3,5
In de meeste gevallen zal de INR moeten liggen tussen 2,0 tot 3,0.
Bij een INR lager dan 2 wordt het risico voor trombose snel heel belangrijk en bij een INR hoger dan 4
neemt het risico op bloeding snel toe. De therapeutische ruimte is en blijft vrij klein, zoals eerder al werd
aangehaald.
3.2. Heparines (zie tabel 1 en 4)
De klassieke heparines worden verkregen uit varkens (één varken = één doosje heparine). Zij worden
op enzymatische wijze gekliefd naar kleinere stukjes
en dit geeft de laag moleculair gewicht heparines.
Het actieve gedeelte van de molecule is een pentasaccharide. Dit wordt ook synthetisch vervaardigd
(Arixtra).
37
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
lutv-najaarsvergadering
De klassieke heparines worden intraveneus toegediend
maar kunnen ook subcutaan ingespoten worden.
De LMWH bevatten heterogene fragmenten van
heparine (MW gemiddeld 4.000 tot 5.000 dalton). Bij
subcutane inspuiting zorgen ze snel voor een goede
biologische beschikbaarheid, zelfs tot 90%. Men
bereikt onmiddellijk een antistolling en dit voor 3 à 4
uren. De dosering wordt aangepast aan het lichaamsgewicht en ook de doelstelling (preventief of therapeutisch). De korte ketens worden geëlimineerd langs
de nier en daarom moet de dosis aangepast worden
bij nierinsufficiëntie en bij ouderen met verminderde
nierfunctie.
LMW heparines worden ondermeer gegeven bij een
medische urgentie zoals embolie en acute cardiologische situaties (b.v. hartinfarct) waar een onmiddellijke
ontstolling moet bereikt worden.
Tegelijkertijd kunnen coumarines worden opgestart.
Zodra de gewenste INR waarde bereikt wordt kunnen
de heparines worden gestopt.
LMW heparines worden ook gegeven als preventie in
geval van een hoog risico op trombose.
Tot slot worden ze aangewend als overbruggings­
behandeling wanneer orale antigoagulantie tijdelijk
moeten worden onderbroken.
Tabel 3. Medicatie die het effect van de coumarines potentialiseren of inhiberen
Potentialisatie (+)
Inhibitie (–)
Antibiotica
Co-trimoxazol (Bactrim)
Erythromycine
Isoniazide
Imidazol-derivaten (Nizoral niet)
Antibiotica
Rifampicine
Cardiovascuair
Amiodarone (Cordarone)
Fibraten
Propafenon (Rytmonorm)
(Statines)
Aspirine (hoge dosis)
Gastro-intestinaal
Cimetidine (Tagamet)
Omeprazol (Losec, Logastric)
Gastro-intestinaal
Sucralfaat (Ulcogant)
Cholestyramine (Questran)
CZS
CZS
Alcohol (bij leveraantasting bij hevige drinkers)
Barbituraten
Carbamazepin (Tegretol)
Chlordiazepoxide (Librax, Limbritol)
Tabel 4. Heparines verkrijgbaar in de handel
Generische naam
Merknaam
Calparine (intraveneus, sc) Niet gefractioneerd
Heparine LEO
Dalteparin (LMWH)
Fragmin (PFIZER)
Enoxaparin (LMWH)
Clexane (SANOFI AVENTIS)
Nadroparine (LMWH)
Fraxiparine, Fraxodi (GSK)
Tinzaparine (LMWH)
Innohep (LEO)
Fondaparinux (pentasaccharide)
Arixtra (GSK)
38
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
lutv-najaarsvergadering
Tabel 5. Risicofactor stratificatie voor perioperatieve arteriële of veneuze trombose afhankelijk van
de indicatie voor coumarinebehandeling (ACCP 2008)
Risico
Mechanische hartklep
Voorkamer fibrilleren
VTE
Hoog (> 10% / jaar)
Mitraalklep
Oude aortaklep,
recent (< 6m) CVA of TIA
CHADS2 score 5 of 6
recent (< 3m) CVA of TIA
reumatische kleppen
recent (< 3m) VTE
ernstige thrombofilie
(bv antifosfolipidensyndroom)
Matig (5-10% / jaar)
Aortaklep (bileaflet) en 1 van
de volgende: VKF, vroeger
CVA of TIA, hypertensie,
diabetes, hartfalen, > 75 jaar;
CHADS2 score 3 à 4
VTE tussen 3 en 12 m
herhaalde VTE
actieve kanker
Laag (2 à 5% / jaar)
aortaklep (bileaflet) zonder
bijkomende risicofactoren
CHADS score 0 à 2 en
geen CVA of TIA in de
voorgeschiedenis
1 matige episode van VTE
> 12 maanden geleden
CHADS2 = Congestief Hartfalen, Hypertensie, Age, Diabetes, Stroke (CVA/TIA) VTE = veneuze trombose embolie
Van zodra antistolling wordt gegeven, verhoogt het
bloedingsgevaar. Maar de antistolling wordt gegeven
met het doel trombose of embolie te vermijden. Men
moet nu bij iedere patiënt afwegen wat de beste
keuze is. Het bloedingsrisico wordt tegenover het
tromboserisico afgewogen.
Daartegenover moet men de ingrepen plaatsen met
een hoog bloedingsrisico zoals:
• coronaire bypass, hartklepvervanging;
• intracraniële of spinale ingrepen;
• aorta-aneurysma en andere slagaders;
• majeure orthopedie zoals TKP en THP;
• reconstructieve plastische heelkunde;
• kankerheelkunde;
• ingrepen op blaas en prostaat;
• resectie van een colonpoliep of nierbiopsie.
De balans tussen tromboserisico en bloedingsneiging
wordt voor iedere individuele patiënt opgemaakt, waar
bij een hoog tromboserisico dit laatste zal prevaleren.
Bij hoog bloedingsgevaar en gering tromboserisico
zal de bloedingsneiging prevaleren.
Mogelijkheden bij invasieve ingrepen:
1. De ingreep doorvoeren bij therapeutisch antistollingsniveau ( controle INR voor procedure).
2. Stoppen van de antistolling, ingreep uitvoeren bij
een normale PT (INR < 1,5) en onmiddellijk herstarten van de antistolling wanneer het veilig is.
3. Stoppen en zodra de INR lager is dan 2, de antistolling tijdelijk vervangen door LMWH. Dit stoppen
12-24 uur voor de ingreep en herstarten zodra het
opnieuw veilig is.
Let op!
Men mag de ingreep niet starten onmiddellijk na toediening van LMWH. Best 12-24 u wachten na de laatste spuit (afhankelijk van de toegediende dosis).
Het ogenblik van stoppen van het coumarinederivaat
hangt af van welk coumarine de patiënt nam want dat
bepaalt de werkingsduur (7 dagen bij Marcoumar of
3 dagen bij Sintrom).
3.3. Beschikbare richtlijnen
1. De meest recente richtlijn van de “American College of Chest Physicians” (ACCP 2008) luidt als
volgt:
“Bij deze patiënten die een kleine tandheelkundige
chirurgische ingreep krijgen en die coumarines
nemen raden we aan deze coumarines verder te
laten nemen en oraal de nodige middelen toe te
passen voor een goede hemostase, gevolgd door
hemostatische mondspoelingen”.
2. Het “British Committee for Standards in Haematology” geeft de volgende raad:
Het risico op significante bloedingen bij patiënten
onder coumarines met een “stabiele INR” in de
therapeutische range is klein. Deze medicatie
moet niet onderbroken worden bij de meerderheid
van de patiënten die ambulant tandheelkundige zorg
nodig hebben (inclusief extractie). De chirurgische
ervaring van de tandarts en de moeilijkheidsgraad
39
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
lutv-najaarsvergadering
3.
4.
5.
6.
van de ingreep zijn ook belangrijk bij het inschatten van het bloedingsrisico. Bij “niet stabiele INR”
moet steeds worden overlegd met de huisarts en/
of specialist. Er bestaat geen noodzaak om bij
patiënten, die stabiel zijn ingesteld op coumarines
en die een éénmalige dosis AB krijgen als endocarditisprofylaxe, het antistollingsregime te veranderen.
Het bloedingsrisico kan worden verminderd door
het lokale gebruik van geoxideerde cellulose
(Surgicel) of collageen sponsen en hechtingen.
Daarnaast is het aangewezen mondspoelingen
toe te dienen van 5% tranexaminezuur (Exacyl)
4 x per dag gedurende twee dagen.
Bij stabiele antistolling wordt een INR controle binnen de 72 uur voor de ingreep, of beter op de dag
van de tandheelkundige procedure, uitgevoerd.
(Het beste is de dag zelf maar dit is technisch soms
niet haalbaar).
Deze controle is nodig bij:
– locale anesthesie zoals een spixverdoving,
een mentalis- of zygomaticus verdoving (steeds
aspireren);
– subgingivale tandsteenverwijdering;
– endodontische behandelingen;
– extracties (uiteraard geen chirurgische extracties), mineure orale chirurgie;
– biopsies.
Geen NSAIDs als analgesie na deze tandheelkundige behandeling.
Vermijden van tandheelkundige procedures bij
patiënten met:
– bijkomende medische problematiek (leverziekten, nierziekte en stollingsstoornissen door een
tekort aan bloedplaatjes);
– patiënten met hoog tromboserisico;
– uitgebreide procedures en/of infecties.
Al deze patiënten worden best tandheelkundig verzorgd in een ziekenhuis.
3.4. Overbruggingstherapie
3.4.1. Werkwijze
Wanneer het gevaar voor bloeding vrij groot is kan
men na overleg met de specialist toch beslissen een
overbruggingstherapie toe te passen, wat neerkomt
op een onderbreking van de normale antistollings­
behandeling. “Overbrugging” betekent dat men in de
periode van de onderbreking de antistolling overneemt door LWMH die een onmiddellijke werking
­hebben voor een beperkte periode van ongeveer één
dag. De coumarines worden enkele dagen voor de
40
geplande ingreep gestopt (afhankelijk van het soort
coumarine). Zodra de INR gedaald is tot < 2 wordt
gestart met toedienen van LMWH. Men geeft de
heparines tot op de dag voor de ingreep. De ingreep
gebeurt ten vroegste 12 en beter 24 u. na de laatste
spuit. Van zodra de toestand veilig is herneemt men
de heparines en start men ook met de inname van
orale coumarines. Wanneer de INR een waarde 2 tot
3 bereikt heeft, kunnen de inspuitingen met heparines
stoppen.
3.4.2. Medicatie
Hierbij maakt men een onderscheid tussen patiënten
met een laag, matig en hoog risico op trombose.
Bij patiënten met een laag tromboserisico (patiënten
met niet recente DVT, VKF zonder CVA) wordt een
preventieve dosis gegeven van 50 anti-Xa eenheden
per kg. Ook al is deze behandeling preventief (d.w.z.
laag) toch is het zaak de ingreep nooit vlak na deze
inspuiting te doen maar best na een aantal uren (men
laat er best een volledige nacht overgaan).
Bij patiënten met matig tromboserisico (VKF + CVA,
bileaflet aorta KK) geeft men een halve therapeutische
dosis van 100 anti-Xa eenheden per kg gewicht.
Bij patiënten met een hoog tromboserisico (recente
DVT, mitralis-KK oudere kleppen/multipele KK) geeft
men de therapeutische dosis van 150-200 anti-Xa
eenheden per kg, (eventueel herstarten met lagere
dosis, afhankelijk van bloedingsrisico). Deze groep
van patiënten zou best in het ziekenhuis hun tandheelkundige behandeling krijgen.
3.4.3. Antistolling en tandheelkundige ingrepen
Het risico op significante bloeding bij een stabiele INR
tussen 2 en 3 is klein. Men doet er goed aan zo kort
mogelijk voor de ingreep een INR bepaling te laten
uitvoeren. Men moet voorzichtig zijn voor de geneesmiddelen-interactie, voor bijkomende medische problemen en zeker ook bij de patiënten die antiplaatjesmiddelen nemen.
Elke overbruggingstherapie moet gebeuren in overleg
met de behandelende artsen. De tandarts zal nooit
een overbruggingstherapie op eigen houtje instellen.
De LMWH worden opgestart van zodra de INR daalt
onder de 2, niet vroeger!
Er wordt nooit chirurgisch ingegrepen binnen de 12 uur
na de laatste inspuiting wanneer meer dan 4000-5000
antiXa eenheden gegeven werden.
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
lutv-najaarsvergadering
Tot slot, altijd de nierfunctie nagaan want bij een verminderde nierfunctie (vooral bij oudere patiënten) is
het effect van een lage dosis vrij belangrijk en vergelijkbaar met een hoge dosis, wegens onvoldoende
eliminatie.
4. Anti-aggregantia (Antiplaatjes middelen)
Deze producten inhiberen de werking van de bloedplaatjes (het vormen van de primaire klonter).
4.1. Indicaties voor het nemen van anti-aggregantia,
medicatievormen
Anti-aggregantia worden primair preventief gegeven bij patiënten die nog nooit een arterieel probleem gehad hebben maar die wel een duidelijk
risico vertonen voor het ontwikkelen van zulk probleem.
Secundair preventief worden deze middelen vooral
gegeven bij een patiënt met een arterieel probleem
zoals myocardinfarct, beroerte en perifeer vaatlijden.
Aspirine + Persantine (Aggrenox) wordt door sommige neurologen gegeven als secundaire preventie
van beroerte.
Plavix wordt gegeven wanneer aspirine niet verdragen wordt (secundaire preventie). Het is vrij duur en
de RIZIV terugbetaling is niet gewaarborgd.
Ticlid was de voorganger en het wordt soms nog
gebruikt maar het heeft potentieel zware nevenwerkingen zoals beenmergaplasie.
Plavix wordt ook gegeven in combinatie met Aspirine bij 1) niet-stabiele coronaire plaque en 2) na
s­ tentimplantatie tijdens de re-endotheliasatiefaze (4 à
6 weken voor metalen stents en langdurig voor Drug
Eluting Stents).
Het bloedingsrisico bij inname van anti-aggregantia
is hoger wanneer ze genomen worden in combinatie
(Plavix met Aspirine) en een belangrijke chirurgische
ingreep wordt uitgevoerd. Met Aspirine alleen is het
bloedingsrisico niet veel hoger dan met een placebobehandeling, tenzij hoge dosissen Aspirine genomen
worden om andere redenen dan cardiovasculaire
preventie.
4.2. Behandelingsstrategie bij patiënten met
inname van aggregantia
In geval van een primaire preventieve toediening
­volstaat het 5 tot 7 dagen de medicatie te stoppen. Bloedplaatjes regenereren in een periode van
5 dagen.
Opgepast bij patiënten, die omwille van hun hoofdpijn, meerdere aspirines per dag nemen (1 tot 2 gr.).
Dit moet men uiteraard ook laten stoppen, liefst 5 tot
7 dagen wachten.
Bij secundaire preventie NIET stoppen tenzij bij ingrepen met zeer hoog bloedingsrisico, dit doet zich voor
bij:
• intracraniële neurochirurgie 5 tot 7 dagen;
• heelkunde van de achterste oogkamer;
• TURP.
Voor mineure tandheelkundige ingrepen mogen de
patiënten die preventief Aspirine nemen, verder gaan
met hun Aspirine.
Tabel 6. Antiplaatjes middelen (Anti-aggregantia)
Generische naam
Merknaam
Acetylsalicylzuur
Aspirine, Asaflow
Thienopyridines
Ticlopidine
Clopidogrel
Ticlid
Plavix
Dipyridamole
soms geassocieerd met lage dosis acetylsalicylzuur
Glycoprotein IIb-IIa antagonisten
Abxicimax
Eptifibatide
Tirofiban
Persantin + aspirine (Aggrenox)
Recpro
Integrilin
Aggrastat
41
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
lutv-najaarsvergadering
Dit geldt echter niet voor Clopidogrel of Plavix. Hier
gelden andere regels:
– Bij hoog bloedingsgevaar kan gestopt worden bij
een laag tromboserisico
• > 3 maanden na stent, onverwikkeld AMI of percutane coronaire interventie zonder stent, >12
maanden na CVA.
• Minstens 5 dagen en bij voorkeur 10 d.
– Bij hoog tromboserisico: “NEEN”, niet stoppen en
beter de ingrepen uitstellen of met het risico van
bloeding de meest noodzakelijke ingreep of deel
van de ingreep uitvoeren in een ziekenhuis.
• Instabiele angor, re-epitheliale fase van coronaire
stent, voorgeschiedenis van stent trombose, lage
ejectie fractie, diabetes mellitus, kanker, Drugeluting stent (DES) (zelfs na re-epithelialisatie).
Besluit
Het stollingsproces kent hoofdzakelijk twee fasen. In
de eerste fase vormt zich een plaatjesklonter. Gedurende de tweede fase wordt deze klonter verstevigd
door de vorming van een fibrinenetwerk rond de
plaatjesklonter.
Het onstolbaar maken van het bloed gebeurt meestal
met twee verschillende groepen van stoffen. Vooreerst de coumarinederivaten of vit K-antagonisten en
daarnaast de heparines. Beide producten gaan de
vorming van het fibrinenetwerk tegen. In de groep van
de coumarinederivaten worden 3 verschillende stoffen
aangewend. Ze hebben een duidelijk verschillend
halfleven gaande van enkele uren tot 7 dagen. Dit is
belangrijk bij het opstarten van de antistolling en het
afbouwen ervan. Een zekere tijd is nodig om het
gewenste resultaat te bereiken. Orale anticoagulantia
van het coumarinetype hebben een smalle therapeutische ruimte én een grote intra- en inter-individuele
variabiliteit. Mensen die deze middelen gebruiken
moeten daarom geregeld worden gecontroleerd. Hiertoe zal men na een bloedafname de INR waarde
bepalen. De therapeutische ruimte is gelegen bij een
INR tussen 2 en 3. Bij een waarde van <1,5 is het
bloed gewoon stolbaar met gevaar voor trombose,
boven de 3,5 is er bloedingsgevaar.
Coumarinederivaten worden gegeven voor de preventie en behandeling van veneuze tromboëmbolie
en als preventie van arteriële embolie bij kunstkleppen en voorkamerfibrillatie.
Bij de heparines kennen vooral de laag-moleculair­
gewicht-heparines (LMWH) een brede toepassing.
Zij worden meestal onderhuids ingespoten en hebben
een snelle werking van beperkte duur.
42
LMW heparines worden ondermeer gegeven bij een
medische urgentie zoals embolie en acute cardiologische situaties waar een snelle ontstolling moet bereikt
worden. LMW heparines worden ook gegeven als
preventie in geval van een hoog risico op trombose.
Tot slot worden ze aangewend bij de overbruggingsbehandeling wanneer men oordeelt de orale anticoagulantie tijdelijk te moeten onderbreken in verband
met een ingreep.
Een overbruggingstherapie is nodig wanneer een antistollingstherapie moet onderbroken worden omwille
van een ingreep met een duidelijk bloedingsrisico.
Aangezien de afbouw van de coumarine-derivaten
tijd vraagt (halfleven = dagen) wordt in de periode van
onvolledige of ontoereikende antistolling deze antistolling overgenomen door de werking van de LMWH.
Ze moeten dagelijks toegediend worden en de dosis
hangt af van het tromboserisico en de toestand van
de patiënt. Kort voor de ingreep wordt alle antistolling gestopt. Na de ingreep wordt de antistolling
opnieuw met LMWH aangevat van zodra de toestand
veilig is. Ondertussen worden coumarinederivaten
opnieuw opgestart en opgevolgd door bepaling van
de INR.
Verschillende nationale en internationale richtlijnen
(guidelines) waarschuwen tandartsen de antistolling
niet te onderbreken bij patiënten met een stabiele
INR, zelfs niet voor een extractie. Locale anesthesie
dient voorzichtig te gebeuren en met aspiratiemogelijkheden. De behandeling dient zo atraumatisch
mogelijk te gebeuren. Na de ingreep is een zorgvuldige locale hemostase een must. Ook dienen mondspoelingen voorgeschreven te worden met hemostatische middelen.
Een overbruggingstherapie is eerder een zeldzaamheid en dient altijd te gebeuren onder de controle van
een specialist. Bij deze patiënten gebeuren de ingrepen bij voorkeur in een ziekenhuisomgeving.
Voor een aantal arteriële problemen wordt klontervorming van bloedplaatjes voorkomen door het gebruik
van anti-aggregantia.
De meest gebruikte antiplaatjesmiddelen zijn Aspirine,
Plavix en een combinatie van beide. De toediening gebeurt op twee wijzen: 1) primair preventief en
2) secundair preventief.
Patiënten die primair preventief Aspirine nemen mogen
deze inname stoppen als een tandheelkundige behandeling een bloedingsrisico inhoudt. Men moet dan
vijf tot zeven dagen wachten alvorens de behandeling uit te voeren. Wanneer er geen bloedingsrisico
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
lutv-najaarsvergadering
bestaat laat men de Aspirine inname gewoon verdergaan.
Bij patiënten die secundair preventief Asprine innemen
is voorzichtigheid geboden en is overleg met de
behandelende artsen noodzakelijk.
Voor alle patiënten die Clopidogrel (Plavix) nemen,
enkelvoudig of in combinatie met Aspirine, is een
grondig overleg met de behandelende artsen nodig
omdat in een aantal gevallen het stoppen van deze
medicatie catastrofale gevolgen met zich kan
­meebrengen. Actief overleg is dan meer dan nodig.
De tandheelkundige behandelingen worden in dergelijke gevallen bij voorkeur in een ziekenhuis uitgevoerd.
Afkortingen gebruikt in deze tekst.
AMI
Acuut myocard infarct
ACCP
American College of Chest Physicians
AVK
Anti Vitamine K
CVA
Cerebro Vasculair Accident
CHADS
Gongestief hartfalen, Hypertensie, Age, Diabetes, Stroke (beroerte)
DVT
Diepe veneuze trombose
INR
International Normalised Ratio
KK
Kunstklep
LMWH
Low Molecular Weight Heparin
NSAIDS
Niet steroïde anti-inflamatoire drugs
PT
Protrombinetijd
TIA
Transient Ischemisch Accident
THP
Totale heupprothese
TKP
Totale knieprothese
TURP
Trans urethrale resectie van de prostaat
VKF
Voorkamerfibrilatie
VTE
Veneuze trombo-embolie
Vragen
“Hoe lang werkt het effect van de radiotherapie in
vooraleer het risico van botnecrose na extractie
vermindert? Of blijft dit een reëel gevaar voor de
rest van de tijd?”
Het effect van radiotherapie blijft levenslang nawerken. Het risico van botnecrose na extractie vermindert dus niet in de tijd. Dit blijft een reëel gevaar,
weliswaar groter in functie van de hoeveelheid stralen
die het mandibulaire bot ontvangen heeft. In de
bovenkaak is het risico op osteoradionecrose véél
geringer.
Mag de “Pas in was” (bij partiële of volledige prothese) in het lokaal van de tandtechnieker gebeuren
(door de tandarts) of moet dit in het tandartsenkabinet gebeuren?
Een pas in was is een tandheelkundige handeling en
behoort gedaan te worden door de tandarts. De wet
zegt niet waar de tandarts praktijk moet voeren. Wel
is het zo dat dit moet gebeuren onder de best mogelijke omstandigheden. Zo wordt voorondersteld dat een
tandartspraktijk zo ingericht is dat de behandelingen
volgens de actuele stand van de wetenschap kunnen
uitgevoerd worden. In principe is een tandtechnisch
labo niet zo goed uitgerust als een tandartskabinet.
Tot op heden staat nog steeds in de wet ingeschreven
dat een tandtechnicus niet in hetzelfde lokaal mag
aanwezig zijn met een patiënt. Dat betekent dat
momenteel nog een klacht tegen de tandarts mogelijk
is. De artikels van de wet bestaan nog en men zou
er nog steeds een beroep kunnen op doen.
Deze wetsartikels (ingevoerd in 1951) zijn in feite
voorbijgestreefd en er is een gewoonte tegen de wet
in gegroeid, die oogluikend wordt toegestaan (ze wordt
niet meer vervolgd). Daardoor dringt een wetswijziging
zich op.
43
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
lutv-najaarsvergadering
In het boek kan u ook lezen dat dit geen vrijgeleide
is om een tandtechnicus effectief te laten werken in
de mond van de patiënt. Hij kan alleen komen kijken
naar eventuele problemen die er zijn, maar hij kan die
handelingen niet zelf stellen.
Wat is de juridische draagkracht ven een wet (KB)
als de overtreder niet op de hoogte is van de
mogelijke sancties? M.a.w. kan men wetten maken
zonder dat er sancties aan gekoppeld zijn?
Bijv.
Tandarts A volgt geen georganiseerde bijscholing
maar studeert wel bij via zelfstudie.
Tandarts B doet niet mee aan de wachtdienst.
Tandarts C is niet in regel met de afvalverwerking.
Wat zal er gebeuren na 2008? Worden deze tandartsen (A, B en C) alle drie op dezelfde manier
gesanctioneerd? Is er een gradatie in overtredingen?
Kan men de titel “Algemeen tandarts” hierdoor
daadwerkelijk verliezen?
Iedereen zal wel het gezegde kennen “Iedere Belg
wordt geacht de Belgische wetten te kennen”.
Dat wil zeggen dat men zich nooit kan verschuilen
achter onwetendheid omtrent de gevolgen van een
wet. De rechter houdt daar geen rekening mee. Wanneer je een bepaald beroep uitoefent is het niet meer
dan normaal dat je perfect op de hoogte bent van de
wetgeving die toepasselijk is op uw beroep.
De rechters moeten er op toezien dat de wetgeving
wordt nageleefd. Daarbij moet gewezen worden op
het feit dat met rechter niet altijd een lid van de rechterlijke macht bedoeld wordt, maar soms ook een
commissie of instelling, die via de wet de bevoegdheid krijgt om te oordelen over bepaalde klachten. In
het geval van zo’n instellingen of commissies is het
zo dat er tegen hun beslissingen meestal een beroep
mogelijk is bij een administratieve of burgerlijke rechtbank.
In het geval van tandarts A zal nagegaan worden of
zelfstudie aanvaardbaar is om de titel van “algemeen
tandarts” te kunnen behouden. De wetgever heeft
voorzien dat ieder algemeen tandarts 55 uren bijscholing moet volgen over een periode van 6 jaar. Dat
wordt geëvalueerd door de erkenningscommissie die
daartoe is opgericht. Voldoet hij niet aan deze voorwaarde dan kan zijn titel niet verlengd worden. Het
probleem met zelfstudie is dat je dat niet kan bewijzen
(tenzij via een soort examen), terwijl een georganiseerde bijscholing wel kan bewezen worden.
44
Tandarts B die niet meedoet aan de wachtdienst kan
eveneens gesanctioneerd worden. Het is een feit dat
de bepalingen die zijn opgenomen in het ministerieel
besluit dat het statuut regelt van algemeen tandarts
niet volledig duidelijk zijn (in tegenstelling tot de regeling voor de specialisten in de orthodontie en parodontologie – meedoen of erkenning verliezen), al blijkt
uit het antwoord op een parlementaire vraag dat die
deelname principieel verplicht is. Ook deze tandarts
kan dus zijn erkenning daardoor verliezen.
Dat er nog onduidelijkheid is mag blijken uit het antwoord van toenmalig minister Demotte, die stelt dat
de lokale verantwoordelijken een grote autonomie
hebben en dat ze kunnen bepalen wie er aan de
wachtdienst moet meedoen en wie vrijgesteld kan
worden. In principe zijn het de provinciale geneeskundige commissies die er moeten op toezien dat de
wachtdiensten goed werken en dat de continuïteit van
de zorgen gewaarborgd is (in het MB wordt ook verwezen naar de bepalingen van art 9 van het KB nr 78).
Slechts wanneer deze niet voldoet zal de PGC optreden en zelf de wachtdiensten gaan inrichten. Dat neemt
niet weg dat wie deelneemt aan de georganiseerde
wachtdiensten (ingericht door de erkende beroepsverenigingen of daartoe opgerichte groeperingen)
verplicht is om die taak uit te voeren zoals in de reglementen is voorzien. Gebeurt dat niet dan kan er een
klacht neergelegd worden bij de PGC die dan ook de
nodige sancties kan uitspreken. Het is ook niet duidelijk of een tandarts zich uit eigen beweging moet
aanmelden bij een wachtdienst of niet. Vermits de wet
niet eenduidig is zal het de rechter zijn die hierover
misschien ooit eens zal moeten oordelen. Veiligheidshalve en omwille van de zware sanctie van het verlies
van erkenning als algemeen tandarts zou het wijs zijn
om toch maar aan een wachtdienst deel te nemen.
Tandarts C, die niet meedoet aan de afvalvoorschriften, kan ook gesanctioneerd worden. Dit gebeurt
op basis van artikel 56 van het afvalstoffendecreet
van 2 juli 1981 (strafrechtelijk = gevangenisstraf en/
of geldboete). Dat hij daardoor ook zijn erkenning zou
verliezen als tandarts of tandarts-specialist is niet zo
waarschijnlijk.
Een tandarts plaatst brugwerk bij diverse patiënten. Diverse breuken doen zich voor met het verblendingsmateriaal. Dit euvel doet zich voor bij
diverse tandartsen. De tandarts trekt de fabrikant
voor de rechter. De experten aangesteld door de
rechter stellen een materiaalfout vast. Patiënten
worden ondertussen gratis voorzien van nieuwe
brugconstructies. Blijft de productaansprakelijkheid
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
lutv-najaarsvergadering
van de fabrikant bestaan of neemt de tandarts die
over als eindverantwoordelijke?
De wet op de productaansprakelijkheid laat het slachtoffer toe om iedereen die te maken heeft met de vervaardiging van het uiteindelijk product aan te spreken:
de grondstofproducent, de verdeler van de grondstof,
de maker van het product en de leverancier van het
product. In dit geval van porseleinbreuk kan dat dus
de fabrikant zijn, de technicus en de tandarts.
Vermits de patiënt in principe enkel de tandarts kent
kan hij deze aanspreken in rechte. Die tandarts kan
dan de technicus ter vrijwaring in zake roepen en
deze op zijn beurt de fabrikant.
Indien duidelijk is dat er een fout kan aangetoond
worden die enkel te wijten is aan de fabrikant en dat
de technicus en de tandarts niets kan verweten worden (ze hebben zich gedragen als goede huisvaders)
dan is het zo dat de fabrikant zal moeten opdraaien
voor alle schade.
45
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
lutv-najaarsvergadering
46
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
25 jaar osseointegratie
Zaterdag 13 december 2008
25 jaar Osseointegratie aan de K.U.Leuven
In 1982 startten wijlen Prof. M. De Clercq en Em. Prof. D. van Steenberghe de behandelingen van edentate patiënten m.b.v. orale implantaten aan de K.U.Leuven. De bevindingen van P-I Brånemark waren toen
zo veelbelovend dat beide professoren de tijd rijp vonden om deze therapie als eersten in België te introduceren. De commercialisatie van deze bevindingen lieten zich vertalen in wat we nu kennen onder de
naam Brånemark System®. Over die 25 jaar werden meer dan 10.000 patiënten behandeld en waar bij
aanvang de edentate onderkaak aan bod kwam met vaste bruggen, breidde de therapie zich snel uit naar
de bovenkaak, later naar de overkappingsprothese en naar partieel edentate patiënten. Daarnaast werden
ook steeds meer complexe situaties behandeld zoals bij extreme kaakatrofie, oncologische patiënten en
patiënten met systeemaandoeningen of hoge medische risico’s. Door de jaren heen groeide er binnen de
School een toonaangevende expertise in dit domein van de tandheelkunde, in het bijzonder op de afdeling
parodontologie en de afdeling prothetische tandheelkunde met internationale uitstraling in zowel de kliniek
als het onderzoek.
De bedoeling van dit symposium bestond er dan in eerste instantie ook in alle disciplines binnen de School
aan bod te laten komen, elk met hun eigen bijzondere insteek in het domein van het orale implantaat­
gebeuren. De lezingen vonden plaats in parallelle sessies in twee auditoria.
47
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
25 jaar osseointegratiE
48
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
25 jaar osseointegratie
Radiologische vooronderzoeken bij een patiënt met vraag
naar implantaten
Een terugblik na 25 jaar osseointegratie leert ons dat ook de radiologische diagnostiek een belangrijke evolutie heeft doorgemaakt. De vraag
welke informatie noodzakelijk is voor men overgaat tot het plaatsen van
implantaten, duidt ons onmiddellijk op de meerwaarde van een beeld in
drie dimensies. Belangrijk is evenwel dat de hiermee gepaard gaande
stralingsdosis eveneens in rekening wordt gebracht. Een optimalisatie
van beeldkwaliteit mag niet ten koste gaan van een verhoogde stralingsbelasting.
Welke informatie is noodzakelijk vooraleer men veilig kan overgaan tot
het plaatsen van implantaten? Een panoramische opname biedt ons
slechts beperkte informatie. Zo is slechts op 10% van de OPG’s een
incisaal kanaal lokaliseerbaar terwijl het aanwezigheidspercentage ervan
99% bedraagt. Het niet nauwkeurig preoperatief in kaart brengen van
het incisaal kanaal kan leiden tot plaatsing van implantaten tegen dit
kanaal waardoor een neuropathie kan ontstaan wegens chronische stimulatie. Dergelijke complicaties kunnen vermeden worden dankzij cone
beam CT waamee het incisaal kanaal, een mogelijk dubbel foramen
mentale,... accuraat in beeld worden gebracht. Ook andere anomalieën
zoals cysten, expansie van het canalis nasopalatinus na extractie en
een anterieure looping van de nervus alveolaris inferior, pleiten voor het
visualiseren in drie dimensies.
Een factor waarmee ook terdege rekening moet worden gehouden is de
stralingsdosis. Daar de Cone Beam CT niet continu straalt, kan de stralingsdosis laag worden gehouden. Onderzoek heeft aangetoond dat de
Scanora de laagste dosis geeft, die overeenkomt met 1 dag in België
rondlopen. Deze beeldkwaliteit verschilt enorm tussen de verschillende
CBCT toestellen die op de markt zijn evenals binnen hetzelfde toestel
met verschillende parameterinstellingen. Afwijkingen van de accuraatheid
werden ook onderzocht en daaruit kon men concluderen dat de afwijkingen zich klinisch op het submillimeter niveau situeren, maar op dit vlak is
de CT nog steeds superieur.
Ook de bepaling van de botkwaliteit is belangrijk in functie van de preimplant diagnostiek, want deze is gelinkt aan de integratie van het implantaat en dus aan het succes van de therapie. In Scandinavische landen
wordt beeldvorming in de tandheelkunde reeds gebruikt om na te gaan
of een patiënt osteoporose-gevoelig is.
Professor Renilde Jacobs
Afdelingshoofd Centrum voor
Orale Beeldvorming
Naar de toekomst toe kan de CBCT nog verder verbeterd worden voor
een adequate implantaatplanning. De ideale combinatie tussen hoog­
resolutie en contrastresolutie is nog niet op de markt. Ook verwacht
professor Jacobs in de toekomst steeds meer aandacht voor de zgn.
“impression-free-dentistry”.
49
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
25 jaar osseointegratie
Þ
Deze driedimensionele radiografische opname van de onderkaak met de cone beam CT geeft in het linker onderkwadrant een duidelijk beeld met
het verloop van het canalis incisivus. Daarnaast tonen de andere opnamen de verhouding tussen tanden en benige structuren van de onderkaak.
Geleide implantaatplaatsing in de dagelijkse praktijk
Dé uitdaging ligt vandaag niet meer in de radiologie, noch in de planningssystemen doch in de overdracht van deze planning naar het operatieveld. Deze overdracht kan verbeterd worden door het gebruik van een
geleide boormal, die computer- dan wel model-gebaseerd is, afhankelijk
van de uitgebreidheid van de behandeling.
Deze bijdrage weerspiegelt goed de multidisciplinaire samenwerking
waarbij de prothetische aspecten, de tandtechnische procedures en tenslotte de chirurgie werden toegelicht.
Drs. N. Van Assche
Afdeling Parodontologie en
Privaat tandarts-parodontoloog
50
Indien er bij een patiënt gekozen wordt voor een behandeling met implantaten, is een goede planning dé basis om tot voorspelbare en optimale
resultaten te komen.
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
25 jaar osseointegratie
Bij een computer-gebaseerde geleide boormal wordt er gestart met een
scanprothese. Dit is een volledige of partiële (voorlopige) prothese die
de tandpositie voor de definitieve restauratie/prothese vastlegt en die van
radio-opaque markers wordt voorzien. Het is belangrijk dat de patiënt tijdens het scannen de prothese in de correcte relatie fixeert. Een (silicone)
CR-beet verhoogt hierbij de correctheid. Vervolgens worden via een digitaal planningssysteem de posities van de te plaatsen implantaten vastgelegd, rekening houdend met prothetische en anatomische aspecten.
Via een kunststof boormal, al dan niet bot- dan wel mucosa-afgesteund,
kunnen de implantaten en, indien geopteerd wordt voor onmiddellijke
belasting, de voorlopige (definitieve) brug worden geplaatst. De mucosaal-afgesteunde optie verkort de ingreep en zorgt voor minder nalast
en zwelling. Er is een goede, doch niet perfecte overdracht van de planning naar de patiënt. De nauwkeurigheid van de ganse procedure wordt
ondermeer bepaald door: de correctheid bij het scannen van de scanprothese en kaak, het herarticuleren van de overdracht van het model
met implantaatreplica’s verkregen via de boormal, de nauwkeurigheid
waarmee de boormal wordt geplaatst bij de patiënt en de tolerantie van
de boren in de geleidingshulzen. Voor dit laatste toonde drs. Van Assche
in een kadaverstudie aan dat er zich een fout van 0.3 tot 2.3 mm ter
hoogte van de implantaatschouder voordoet en dit alléén al te wijten kan
zijn aan de tolerantie van de boren in de geleidingshulzen.
A. Philippe
Afdeling Prothetische
Tandheelkunde en
Privaat tandarts
L. Beckers
Labo UNI-DENT
De model-gebaseerde geleide boormal, als alternatief voor de computergebaseerde boormal, is goed bruikbaar bij het vervangen van 1 tot 3
opeenvolgende tanden. Praktisch gezien gaat men na het klinisch en
radiologisch onderzoek een alginaatafdruk nemen van de kaak, hoog in
de omslagplooi, en de gingiva-dikte meten t.h.v. de aan te brengen
implantaten. Nu volgt de zgn. “ridge-mapping”, waarbij men met een fijne
naald of scherpe sonde en rubber stop de dikte van de gingiva/mucosa
meet. Dit kan ook met behulp van een radio-opaak masker (siliconeputty), dat men meescant zodat de ruimte tussen bot en het masker als
een radiolucente zone weergegeven wordt op de cone-beam beelden.
In het labo gaat men dan op een epoxy model deze weke weefseldikte
wegraderen en vervangen door een roze siliconelaag. Zo bekomt men
het zachtweefselmodel. Hierop moet men het wortelverloop van de buur­
tanden aanduiden en vervolgens de proefboring uitvoeren. Dan wordt er
in het labo een geleide boormal vervaardigd vanuit die aangebrachte
implantaatalveole. Deze boormal wordt gepast bij de patiënt en radiologisch gecontroleerd op de correctheid in relatie tot de buurtanden. Tijdens
de chirurgische ingreep zal men deze boormal afsteunen op de rest­
dentitie en eventueel met ligaturen vastzetten onder de contactpunten
van de buurtanden. De boren worden ingesteld op de juiste boordiepte
en men kan het implantaat nadien geleid plaatsen.
De 3 sprekers concludeerden dat werken met een boorgeleidings­systeem
een extra investering en voorbereiding vergt, doch dat dit zich ruimschoots
terugbetaalt door de voorspelbaarheid, de minimaal invasieve chirurgie,
en de tevredenheid van alle partijen. Deze toepassingen vergen een
goede samenwerking tussen alle betrokken partijen.
51
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
25 jaar osseointegratie
Esthetiek en implantaten
Veel voorkomende problemen bij een patiënt met een edentate bovenkaak zijn verminderde fonetiek en esthetiek. Met betrekking tot de spraak
speelt niet zozeer de grootte van de interdentale ruimtes een rol, maar
wel de afwezigheid hiervan. Een vloeiende overgang vanaf het palatum
naar de incisale rand is evenzeer wenselijk. Frontale breedte en hoogte
van de prothese zijn eveneens belangrijk. Een goede indicatiestelling in
functie van de lipondersteuning mag zeker niet achterwege blijven. Bij te
weinig ondersteuning is een uitneembare prothese de eerste keuze
­waarbij de positie van het implantaat ten opzichte van de positie van de
tand ontkoppeld wordt. Om de juiste keuze te maken tussen vaste of
uitneembare prothese, stelden Marinello e.a. 1999 een checklist op die
deze beslissing vergemakkelijkt.
Bij het plannen van de plaats van het implantaat wordt deze bepaald i.f.v.
de restauratie (volgens tandopstelling) en i.f.v. het beschikbaar botvolume/
kwaliteit (RX). Indien deze niet gealigneerd zijn, is een vaste oplossing
niet geïndiceerd tenzij men de kaak terug opbouwt via botaugmentatie.
De planning gebeurt in eerste instantie steeds uitgaande van niet-geanguleerde abutments. De abutment komt hierbij uit de gingiva thv het
centrum van de tand. Alleen bij niet haalbaar zijn kan via een geanguleerde abutment worden nagegaan of dit een botaugmentatie kan vermijden. Indien de buurtand een natuurlijke tand is, is er behoud van de
papil. Twee of meer implantaten naast elkaar verliezen hun papil o.w.v.
botverlies. Esthetiek is subjectief en zeker geen exacte wetenschap
waarbij de mening van de patiënt vaak niet overeenstemt met die van
de tandarts.
Het optredende botverlies na plaatsen van de implantaten heeft zijn
gevolgen voor de weke weefsels. De biologische breedte (afstand gingivarand-bot: 3-3.5 mm) is een constante. Een andere factor die meespeelt, is het marginale botverlies de zgn. “saucerisation”. Hierop wordt
tegenwoordig ingespeeld via de zgn. “platform switch”. Naarmate het
verschil in diameter tussen het implantaat en het abutment groter wordt,
vermindert het marginale botverlies.
Professor Ignace Naert
Afdelingshoofd Prothetische
Tandheelkunde
Professor Wim Teughels
Afdeling Parodontologie
52
Bij het plaatsen van het implantaat zal de positie van de schouder bepalend zijn voor de finale respons van het bot in drie dimensies. Deze moet
altijd in de comfort zone liggen die best iets meer naar palataal ligt t.o.v.
de vroegere tandlocatie en waar men het implantaat wil vanuit prothetisch standpunt. Indien de schouder te ver naar vestibulair geplaatst
wordt, is er een hoger risico op recessie van de weke weefsels doordat
de dikte van de buccale botplaat te klein is. Tot op heden is de optimale
afstand tussen de implantaten nog niet gekend.
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
25 jaar osseointegratie
Het gebruik van orale implantaten bij risicopatiënten,
implantaatfalen en bruxisme en implantaten
Professor Frans Vinckier
Voorzitter Departement
Tandheelkunde, Mondziekten
en Kaakchirurgie
Afdeling Conserverende
Tandheelkunde
Professor Wim Teughels
Afdeling Parodontologie
Bij veel patiënten met een bepaalde medische aandoening worden implantaten afgeraden op ongegronde basis. Het komt er op neer dat men
steeds moet nagaan of de pathologie onder controle is. Verder moeten
de voordelen die de patiënt ondervindt van de implantaten opwegen tegen
de risico’s van het plaatsen van de implantaten. Een ondertekend “informed consent” mag zeker niet ontbreken in het dossier van de patiënt.
Er bestaan echter enkele medische aandoeningen waarbij het gebruik
van orale implantaten moet uitgesteld of afgeraden worden. Een absolute
contra-indicatie zijn de psychiatrische aandoeningen. Deze omvatten
onder andere patiënten met dysmorfobie. Bij deze patiënten zal men
nooit tot een bevredigend resultaat kunnen komen en zullen implantaten
dan ook geen verbetering brengen voor de patiënt.
Enkele andere medische aandoeningen waarbij het gebruik van orale
implantaten moet uitgesteld worden zijn: recent CVA, klepchirurgie, actieve
oncologische behandeling, ziekte van Crohn en intraveneuze toediening
van bisfosfonaten. Over deze laatste zijn nog vele vragen over het al dan
niet indiceren van implantaten onbeantwoord. Bij bestraalde patiënten zal
men steeds trachten de implantaten te plaatsen drie weken voor of acht
maanden na de bestraling. Bij deze groep is het echter wel aangeraden
om het rook- en drinkgedrag van de patiënten te evalueren aangezien
deze de prognose van de orale implantaten sterk doen dalen. Bij cardiale
patiënten is het van groot belang dat men steeds overleg pleegt met de
behandelende arts. Wanneer een patiënt Plavix en Aspirine neemt, mag
men nooit beide medicaties stopzetten. Patiënten met diabetes mellitus
vertonen een vertraagde heling. Wanneer deze patiënten streng opgevolgd
worden en zodoende beschikken over een goede metabole controle, mag
men toch een succesvolle osseointegratie verwachten.
Er moet duidelijk een onderscheid gemaakt worden tussen vroegtijdige
faling, zijnde voor of tijdens de abutmentconnectie, en laattijdig falen. Risico­
factoren voor falen kunnen systemisch, lokaal of gedragsmatig zijn.
Roken is een risico voor vroegtijdig en laattijdig falen (in dit geval tgv marginaal botverlies). Het beïnvloedt vooral de afweer en de microbiologie.
Botkwaliteit, zoals zeer dens corticaal bot en bij weinig trabeculair, heeft
invloed bij zowel vroegtijdig als bij laattijdig falen, zeker bij de gladde
implantaten. Falen stijgt hier dus bij een toename van de kaakresorptie.
Posterieure lokalisatie geeft meer vroegtijdig en laattijdig falen. Als we
echter de kaken apart gaan bekijken, heeft de bovenkaak het meest met
laattijdig falen te kampen.
Korte en brede “gladde” implantaten geven meer implantaatfalen. Dit soort
implantaten zijn echter meestal enkel als ‘rescue’ implantaten gebruikt.
Ook werd bevonden dat kiezen voor een bredere diameter bij mindere
kwaliteit geen stijging van succes voor gevolg geeft. Voor de meer moderne,
minimaal verruwde implantaten zijn de gegevens echter veel gunstiger.
Hoe dichter implantaten tegen tanden worden aangebracht, hoe meer
falen. Vroegtijdig falen vinden we vooral als implantaten in de buurt van
tanden staan. Een studie toonde ook dat er grotere kans op falen is van
implantaten naast tanden met apicale laesies.
Als conclusie kunnen we stellen dat lokale factoren verschillende aangrijpingspunten hebben, die vaak botgerelateerd zijn. Sommige zijn wel
53
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
25 jaar osseointegratie
Professor Antoon De Laat,
Afdeling Mond-, Kaak- en
Aangezichtschirurgie Stomatologie
beïnvloedbaar (parodontitis, restinfectie op buurelementen), sommige moeilijk beïnvloedbaar (roken, botkwantiteit) en sommige niet (botkwaliteit).
Prof A. De Laat verduidelijkt het begrip bruxisme en gaat dieper in op het
verschil tussen bruxeren overdag en ’s nachts. Terwijl er overdag sprake
is van een onbewust slecht gedrag, een uitlaatklep als het ware, maakt
slaapbruxisme deel uit van een slaapstoornis, ‘licht wakker worden’, waarbij ook de hartslag en het EEG wijzigt. De behandeling van tandklemmen
overdag gebeurt voornamelijk door de patiënt zelf, nadat deze bewust is
gemaakt van het feit dat de tanden elkaar nooit mogen raken tenzij bij
het slikken en eten. Hij of zij kan dan een lijstje maken van momenten
waarop hij/zij tandenknarst en het tandenknarsen proberen te vermijden
door een ander spierstelsel te gebruiken als uitlaatklep, zoals een vuist
maken. Om Bite Strips® vandaag te gebruiken om een diagnose te stellen,
is er nog geen gevalideerd onderzoek tussen niet-knarsers en gekende
knarsers om te bevestigen of deze strips ook effectief goed werken. Tandknarsen kan vele gevolgen hebben zoals abrasie, pijn, cracked tooth en
schade ter hoogte van implantaten. Over de gevolgen van tandknarsen
op implantaten zijn er tegenstrijdige berichten waarbij sommigen spreken
over een significant verhoogd verlies van implantaten (42% vs 12%) terwijl anderen geen bijkomend verlies vaststellen. Toch wordt aangeraden
om bij knarsers te opteren voor goede spreiding en om korte implantaten
te vermijden. Ook een opbeetplaat kan bijdragen tot het spreiden van
krachten en dus ook een vermindering van belasting.
Implantaten als hulp bij een orthodontische behandeling:
techniek, voor- en nadelen, indicaties
Bij een orthodontische behandeling is het optreden van reactiekrachten,
die ongewenste tandverplaatsingen kunnen veroorzaken, een groot probleem. De ongewenste reactiekrachten kunnen voorkomen worden door
tanden te verankeren. Traditionele manieren om verankering te bekomen
zijn blokverankering met groepen tanden, extraorale tractie (headgear,
Delaire masker) of intraorale hulpmiddelen (o.a. transpalatinale bogen,
intermaxillaire elastieken). Deze methodes vereisen medewerking van
de patiënt, zijn lastig voor de patiënt en/of veroorzaken toch nog ongewenste tandverplaatsingen.
Professor Guy Willems
Afdelingshoofd Orthodontie
Drs M. Vercruyssen
Afdeling Parodontologie en
Privaat tandarts-parodontoloog
54
Omwille van deze nadelen drong een alternatieve verankering zich op.
Vandaag is verankering in de orthodontie onder de vorm van botverankering niet meer weg te denken. Het gebruik van klassieke orale implantaten als absolute verankering in de orthodontie is vooral nuttig als de
geplaatste implantaten later ook gebruikt kunnen worden als prothetische pijler. Prof. Willems toont aan de hand van een aantal cases dat
een grondige voorstudie om de juiste positie van de implantaten te
bepalen, rekening houdend met de toekomstige positie van de gebitselementen, hierbij essentieel is. Een andere mogelijkheid is het gebruik
van palatinale implantaten. Het plaatsen en verwijderen van deze
implantaten is echter lastig voor de patiënt. Het onplant (een dunne
schijf dat onder het periost tegen het palatum wordt geschoven) daarentegen is eenvoudig te plaatsen maar is klinisch minder bruikbaar
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
25 jaar osseointegratie
omdat men geen controle heeft over de osseointegratie. Het gebruik
van botankers is nuttig aangezien zij niet interfereren met gebitselementen of tandverplaatsingen.
Eind jaren ’90 doen de botschroefjes hun intrede in de orthodontie.
De botschroefjes kunnen verschillen in ontwerp, lengte en diameter en
kennen een breed indicatiegebied dat uitgebreid werd besproken door
mevr. Hoste.
S. Hoste
Assistent in Opleiding,
derde jaar
Afdeling Orthodontie
Voordelen van de botschroefjes zijn de kostprijs en het gebruiksgemak.
Mevr. Vercruyssen benadrukt wel dat de plaatsing zorgvuldig moet gebeuren (aangezien de schroefjes tussen de tandwortels worden geplaatst) en
bij voorkeur in de gingiva.
Vanaf welke leeftijd kan men implantaten plaatsen?
Wanneer we geconfronteerd worden met jonge patiënten die een implantaat wensen ter vervanging van verloren of agenetische tanden, doet zich
een ethisch probleem voor. Enerzijds willen we de kauwfunctie van de
patiënt respecteren, anderzijds weten we dat het plaatsen van implantaten vóór een bepaalde leeftijd voor problemen (fenestratie, groeistop
processus alveolaris,…) zal zorgen in de toekomst. Kan de craniofaciale
groei voorspeld worden?
De craniofaciale groei wordt beïnvloed door vier verschillende soorten
botvorming: endochondrale botvorming, intramembraneuze botvorming,
remodelling en verplaatsingsgroei. Zowel de maxilla als de mandibula
nemen via deze mechanismen sagitaal, transversaal en verticaal in
volume toe. Bij de mandibula treedt daarnaast ook een rotatie op (short
face versus long face).
Deze groei stopt bij meisjes rond de leeftijd van 16-17 jaar, bij jongens
rond de leeftijd van 18-19 jaar. Echter, dit kan niet exact voorspeld worden
wegens een te grote individuele variatie. Handpolsfoto’s bieden misschien
een oplossing om het einde van de groeispurt te bepalen. Na de leeftijd
van 20 jaar is er nog steeds enige vorm van tandverplaatsing tgv. de
continue tand eruptie. Bij sommige patiënten (short en long face) kan
deze zelfs aanzienlijk (> 1 mm) zijn.
Professor Guy Willems
Afdelingshoofd Orthodontie
Professor Ignace Naert
Afdelingshoofd Prothetische
Tandheelkunde
In tweede instantie moeten we nagaan wat nu de socio-economische en
functionele aspecten zijn van tand- en wortelrestauraties, dit zowel vanuit het standpunt van de tandarts als vanuit het standpunt van de patiënt.
Om hierop een antwoord te kunnen geven moet er voldoende literatuur
met hoge evidentie beschikbaar zijn. Een systematische review gevoed
via RCTs heeft de hoogste vorm van evidentie. In vele gevallen met
name bij uitneembare voorzieningen is hiervan geen sprake. Enkel bij
implantaatstudies zijn meer RCTs beschikbaar. Laten we tot slot niet
vergeten dat preventie nog altijd op de eerste plaats komt: definitieve
restauraties bestaan niet en zullen nooit bestaan.
55
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
25 jaar osseointegratie
Heeft een overkappingsprothese nog indicaties
in de onder- en bovenkaak?
Professor Marc Quirynen
Afdelingshoofd Parodontologie
Een follow-up studie in Leuven voor de overkappingsprothese in de
onderkaak op 2 implantaten rapporteert na 23 jaar een cumulatief succespercentage van bijna 96%, bij rokers is dit 91%. Korte implantaten
ter ondersteuning van een overkappingsprothese tonen een succes­
percentage van 100% na 12 jaar observatie. Een suprastructuur ondersteund door een baar of twee bol-attachments geeft minder problemen
dan retentie middels magneten. Er zijn beperkte indicaties voor een overkappingsprothese in de onderkaak afgesteund op 4 implantaten. Er zijn
géén grote verschillen in algemene tevredenheid en kauwefficiëntie
­tussen een overkappingsprothese en een vaste brug in de onderkaak.
De overkappingsprothese scoort beter in eenvoud voor reiniging. Anno
2008 kan men een overkappingsprothese in de onderkaak op 2 implanta­
ten als een standaardtherapie beschouwen voor patiënten met retentieproblemen met hun uitneembare volledige prothese, doch die psychisch
een uitneembare prothese aanvaarden.
Gegevens van patiënten opgevolgd in Leuven laten voor de overkappingsprothese in de bovenkaak op vier tot zes implantaten een cumulatief
succes percentage van 99% zien na 12 jaar. Een overkappingsprothese
in de bovenkaak is significant superieur qua fonetiek, eenvoud van reiniging en algemene patiënttevredenheid ten opzichte van een vaste brug.
Er is geen verschil in esthetiek en comfort tussen de beide. Een conventionele prothese ten opzichte van een implantaat gedragen prothese in
de bovenkaak vertoont geen verschil in tevredenheid bij patiënten met
een goede botbasis en acceptatie van een conventionele prothese.
Overbelasting van implantaten, een reël gevaar?
Biomechanica en mechanobiologie van orale implantaten
Professor Joke Duyck
Afdeling Prothetische
Tandheelkunde
56
Mechanische belasting heeft een belangrijke invloed op bot. Te weinig
belasting kan leiden tot ‘disuse atrophy’ of het resorberen van bot door
gebrek aan mechanische stimulatie. Er is dus een zekere mechanische
stimulatie nodig om bot te behouden. Overbelasting daarentegen kan
ook aanleiding geven tot botverlies en dit wordt vaak aangehaald als
reden van excessief botverlies en falen van orale implantaten. Vandaar
dat de mechanische condities goed gecontroleerd moeten worden na het
plaatsen van een implantaatgedragen tandprothese. Een evenwichtige
occlusie zorgt voor een goede verdeling van de belasting over de verschillende implantaten. Ook buigmomenten (die aanleiding kunnen geven
tot nefaste spanningsconcentraties in het peri-implantaat bot) worden
best beperkt door voldoende implantaten maar vooral goed gespreide
implantaten aan te brengen, lange extensiepontics te vermijden, het
occlusaal plateau in dimensies te beperken, de lengte van de kroon te
beperken, etc.
Extra aandacht moet hieraan besteed worden in geval van immediate
implantaatbelasting. Hier gaan de helingsprocessen van het bot immers
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
25 jaar osseointegratie
gepaard met mechanische stimulatie. Onderzoek heeft uitgewezen dat
immediate belasting niet per se ongunstig hoeft te zijn, maar dat dit onder
goed gecontroleerde condities dient te gebeuren. Cruciaal in de prognose
van immediaat belaste implantaten is dat de primaire stabiliteit optimaal
is. Deze primaire, mechanische stabiliteit zorgt er voor dat de micro­
beweging tussen het implantaat en de omgevende weefsels beperkt blijft.
De kans op osseointegratie neemt af wanneer er te hoge schuifkrachten
plaatsvinden tussen het implantaat en het helende botweefsel. Primaire
stabiliteit hangt af van de mechanische botkwaliteit (stijfheid van het bot),
van de verhouding tussen de gebruikte boren en de implantaatdimensies
(‘press-fit’) en van het macro- en microdesign van het implantaat. Implantaten met een schroefvorm en/of een opgeruwd implantaatoppervlak
creëren een goede interlocking van het implantaat in het bot waardoor
schuifkrachten aan het bot-implantaatgrensvlak beperkt worden. Op deze
manier worden de krachten onder de vorm van druk- of trekkrachten aan
de omgevende weefsels doorgegeven. Deze gunstiger krachtoverdracht
kan de botheling en -aanmaak stimuleren. Als de primaire stabiliteit voldoende is waardoor schuifkrachten en microbeweging aan het grensvlak
beperkt worden en als daarenboven een stimulerende krachtoverdracht
plaatsvindt naar het bot toe, kan immediate belasting het tot stand komen
van osseointegratie zelfs bevorderen.
De opbouw van de geresorbeerde kaak
Dhr. Spaas nam ons mee voor een overzicht hoe het implantaatgebeuren
geëvolueerd is naar een ‘company driven’ aangelegenheid en waarschuwde dat een wetenschappelijke achtergrond onontbeerlijk blijft.
Zoals gekend zijn er een aantal risicofactoren voor het plaatsen van
orale implantaten. Ook de lachlijn, biotype, kroonvorm en papillen horen
hierbij.
Elke patiënt verdient hierbij een geïndividualiseerd behandelplan daar
patiënten met een dik biotype en lage lachlijn een andere aanpak behoeven
dan patiënten met een dun biotype en hoge lachlijn. Het succes hangt
niet alleen meer af van de osseointegratie van het implantaat, maar
zowel harde en zachte weefsels en de daarmee gepaard gaande esthetische uitkomst, dienen in rekening te worden gebracht.
Voor het lange termijnbehoud van het mucogingivaal complex rondom
implantaten kan een osseuse reconstructie nodig zijn, waarbij een autologe botgreffe nog steeds de standaard blijft.
Carl Spaas
Afdeling Parodontologie
Privaat tandarts-parodontoloog
Professor Jos Schoenaers
Diensthoofd Mond-, Kaaken Aangezichtschirurgie Stomatologie
Prof. Schoenaers besprak op zijn beurt de verschillende donorsites voor
autologe botgreffes met hun respectievelijke chirurgische technieken.
Zowel de anterieure & posterieure heupkam, het cranium, de rib, de tibia,
de femur, de symfysis van de manibula, ramus ascendens van de mandi­
bula, zygomatico-alveolaire crista en retromolaire pad werden besproken
naar hun voordelen, beperkingen en morbiditeit. Tot slot werd de sinusbodemelevatie toegelicht.
57
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
PERSONALIA
Familiaal nieuws
Welkom aan de pasgeborenen, proficiat aan ouders en familieleden
29/10/2008
07/11/2008
10/02/2009
12/02/2009
Marie-Charlotte, kleindochter van professor J. Schoenaers en collega A. Schols
Maxine, dochtertje van collegae Isabelle Lenssen en Christophe Jacobs, kleindochter van
collega Hubert Lenssen
Hanne, dochter van collega Nathalie François
Hazel, kleindochter van prof. Paul Lambrechts en achterkleinkind van bestuurslid Jos Lam-
17/02/2009
Noah, kleinzoon van collegae Noël De Wit en Madeleine Heymans
Anouk, dochtertje van collega Katelijne Maartense-Maes
Emanuelle, dochtertje van collega Sabine Casselman-Ghekiere
Augustine, dochtertje van collegae Hendrik en Miet Deroo-Depaepe
Julien, zoontje van collega Kathleen Gunst
brechts
Proficiat aan de gehuwden
24/01/2009
21/03/2009
Collega An van de Boel en de heer Timothy Claes
Collega Sofie Cloet en de heer Sebastien Werbrouck
Onze oprechte deelneming aan de familie van de overledenen
03/11/2008
12/11/2008
21/12/2008
04/01/2009
23/01/2009
02/03/2009
58
De Heer Eric Knaepen, broer van collega Dirk Knaepen en schoonbroer van collega Marleen
Riskin
De Heer Paul Berben, schoonbroer van collega Jean-Paul Rotsaert
Mevrouw Elza Kriekels, moeder van collega Marleen Market
Mevrouw Annie Koolen, schoonmoeder en moeder van collegae Luc en Mariette ClemensAndries
Mevrouw Gabriëlle Moyaert, moeder van collega Philip Declerck
De Heer André Van den Eynde, vader van collega Els Van den Eynde
Mevrouw Godelieve Coene, moeder en schoonmoeder van collegae Philippe en Fabienne
Lemmens-Depuydt
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
PERSONALIA
Professor De Bondt is negentig jaar
De redactie nam de gelegenheid te baat om Professor
De Bondt een bezoek te brengen in zijn woning te
Tienen ter gelegenheid van zijn negentigste verjaardag.
Met de nodige attenties voor deze bijzondere feestdag
was er ook een aangepaste wenskaart waarop een
gedicht stond met de volgende woorden:
Tel de vreugde
van de vrienden die je kent
en bedenk dan pas
dat je weer een jaartje ouder bent.
Hartelijk gefeliciteerd en een heel fijne dag gewenst.
De kaart droeg de handtekening van 16 vrienden en
collegae uit de Leuvense School voor Tandheelkunde,
Mondziekten en Kaakchirurgie.
Onmiddellijk was het ijs gebroken en na een poosje
vroeg een nieuwsgierige redactie wat een mens toch
allemaal moet doen om zulke respectabele leeftijd te
bereiken. Daarop antwoordde de jarige: “Je mag je
niet te snel kwaad maken, niet te veel excessen doen,
niet roken of drinken en op tijd wat sport doen.
Als tandarts moet je weten dat dit een moeilijk beroep
is, want het werk vraagt zeer veel concentratie, de
omgang met patiënten kan lastig zijn. Daarom moet
je op tijd kunnen stoppen vooral als je zenuwachtig
begint te worden. Het wordt dan de hoogste tijd om
wat op verlof te gaan. “Helaas” voegde de wijze man
eraan toe “heb ik van al deze raadgevingen er zelf
niet veel gevolgd en je ziet, het is me toch gelukt er
ieder jaar weer een jaartje bij te doen”.
Daarop vervolgde de redactie met de vraag: “Tandheelkunde heeft een heel belangrijk deel van je leven
in beslag genomen en als het ware ook het grootste
deel van je leven op één of andere manier gekleurd.
Hoe is dit allemaal begonnen?”
Het begon ergens diep in centraal Afrika, het toen­
malige Belgisch-Congo, waar ik als beambte in de
gezondheidsdienst het verlangen kreeg terug te keren
naar mijn geboorteland om er het diploma van tandarts te behalen. Ik had intussen al drie kandidaturen
geneeskunde gedaan en er wachten mij enkel nog
twee licentiejaren tandheelkunde af te werken. Mijn
mandaat in de gezondheidsdienst eindigde jammer
genoeg niet met het begin van het academisch jaar
maar wel twee volle maanden later en dan moest ik
nog drie weken varen vooraleer we aankwamen in de
haven van Antwerpen. Ik kreeg enkel vanuit Leuven
een positief antwoord. In een brief van de toenmalige
Rector werd me de toelating gegeven voor een late
inschrijving. Op tandheelkunde, zoals je wel kan
begrijpen, was men daar niet zo gelukkig mee. Iedereen die de tandheelkundige opleiding kent beseft wel
dat de preklinische oefeningen niet eenvoudig zijn en
dat de meeste studenten wel degelijk hun tijd nodig
hebben om die oefeningen, zeker in de beginfase aan
te leren en af te werken. En plots daagde daar een
kandidaat-student op, letterlijk vanuit de brousse, met
de vraag om zich nog bij de groep te mogen voegen,
terwijl de anderen er al twee volle maanden oefenen
op hadden zitten. Er werd me niet veel hoop gegeven, de voorspellingen voor een slagen op het einde
van het academiejaar werden zo goed als zonder
kans of zelfs onmogelijk bestempeld. Dit was voor mij
een harde slag, want ik was al te ver gevorderd in
deze nieuwe richting, ik was daarenboven gehuwd en
vader van een zoontje, terwijl het tweede zich aanmeldde. Met de moed der wanhoop ben ik toch maar
gestart aan die oefeningen, ik heb hard doorgewerkt
en wonder boven wonder, dat vormgeven en sculp­
teren lag me bijzonder goed. Ook de afwerking tot in
de details vond ik gans normaal. Ik had wel altijd veel
gevoel gehad voor vormgeving en beeldhouwen, ik
had het al meer gedaan. Dit tandheelkundig werk was
misschien niet helemaal hetzelfde maar ik kon er toch
vlot mee weg. Mijn begeleiders kregen dit, na verloop
van enkele weken, ook in de gaten en werden erdoor
geboeid. Ik moest zelden iets overdoen, de meeste
stukken die ik inleverde kregen snel een handtekening
en, wat ik niet wist, ook de nodige bewondering. Dat
werd me pas duidelijk toen ik drie maanden na die
koude douche opnieuw bij de directie van de School
geroepen werd en deze me vertelde dat de profetieën
van de beginfase herroepen werden. In een katholieke instelling is dit feit op zichzelf al heel uitzonderlijk maar mij deed dit wel heel veel plezier. Ik werd als
bijzonder handig en geschikt beoordeeld en de vraag
luidde of ik bereid was een “table clinic” te maken
voor het nationale congres van tandheelkunde dat
enkele maanden later in Knokke zou plaatsgrijpen.
59
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
PERSONALIA
Van toen af werd tandheelkunde voor mij een droomwereld en dat is het altijd gebleven.
In 1967 werd ik door de toenmalige rector, Professor
De Somer, gevraagd terug naar Leuven te komen.
Ik had toen al 15 jaar privépraktijk in Tienen. Leuven
werd stilaan volledig Vlaams en gezien de omstandigheden had men op de tandheelkunde nieuwe
­mensen nodig, liefst met ervaring. Ik had altijd graag
met de jongeren gewerkt en had het ook vele jaren
als assistent gedaan na mijn diploma als tandarts.
De jongeren leren van jou en jij wordt door hen gedreven naar meer en beter. Ik had veel zin om die rectorale aanbieding aan te nemen, ook al had dat voor
mij als privétandarts weinig toekomstmogelijkheden.
Het werd terug een moeilijke beslissing maar ik nam
ze aan en tot op vandaag heb ik er zeker geen spijt
van gehad. Het werd de mooiste periode in mijn
beroepsleven. De tandheelkunde in Leuven Vlaams
kende een grote schaarste in mensen en middelen.
Toen ik twintig jaar later op pensioen ging was er een
uitgebreide staf, een centrum voor tandheelkunde in
Brugge en een goede samenwerking met Kinshasa.
We stonden opnieuw op de kaart en ik had vooral
veel nieuwe vrienden gemaakt. Ik zal die tijd nooit
vergeten, het heeft me veel voldoening gegeven.
“Nu je in een rustigere periode van je leven bent
gekomen,” vervolgde de redactie: “heb je soms
nog ervaringen die je aan het beroep doen terugdenken”?
“Ja”, antwoordde Prof. De Bondt, “en nog wel heel
onlangs. Zoals je weet is mijn gang niet zo vlot meer
als vroeger maar met de hulp van een wandelstok doe
ik dagelijks nog een toertje of een blokje om. Toen in
onlangs uitrustte op een bank in het park sprak iemand
me aan met mijn naam en vroeg me of ik hem nog
kende. Neen vriend,” zei ik, “wie ben je, want ik meen
je niet te herkennen” De man antwoordde: “Ik was
patiënt bij jou”. Toen kwam hij wat naderbij, deed zijn
mond open en toonde twee bruggen in de onderkaak
in goede staat en hij zei: “Die heb je me 45 jaar geleden gemaakt, ik heb er nooit iets aan gevoeld ik heb
er nog iedere dag plezier van”.
Vijfenveertig jaar is hele tijd, echt om trots op te zijn.
Gelukkig herkende deze man je nog en kon hij het
jou na al die jaren nog bevestigen. Zoveel dank en
waardering is slechts weinigen gegeven. Geniet ervan,
ook al moet dit nu op jouw leeftijd wat rustiger gebeuren. Prosit, jouw vrienden van de LUTV klinken op je
gezondheid.
Professor De Bondt op zijn negentigste verjaardag,
naast zijn eigen beeld dat 30 jaar eerder van hem
gemaakt werd.
Tienen 3 maart 2009
60
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
apollonianieuws
Vivat Apollonia!
Als praeses en vice praeses van de beste studentenvereniging van het land (Apollonia) willen we de oude
rotten in het vak er even aan herinneren hoe mooi de
studententijd wel kan zijn.
Laten we starten met een knaller van een openings-TD,
Dentation White.
Beeld je een volle fuifzaal in met allemaal wit geklede
fuifgangers, drank in overvloed en sfeer, die je al van
ver kon opsnuiven.
Zie je het al voor je?
Natuurlijk werden onze schachten ontgroend op een
gepaste wijze: schachtenpap, ganzenpas, roepen,
lachen en tieren voorzien van de bijpassende geuren
en af en toe zelfs kleuren.
Bravo schachten, jullie zijn nu een van ons!
Na een vermoeiende examenperiode kwam er een
nog meer uitputtende skivakantie.
Verder bieden we onze leden
de mogelijkheid zich op intellectueel en cultureel vlak nóg
verder te ontplooien. Zo waren
er meerdere bedrijfsbezoeken,
Körperwelten, Night of The
Proms, bezoek aan de brouwerij van hét Leuvense studentennat, tapcursus, quiz en
onze traditionele kaas- en
wijnavond.
Op 9 december werden in het centrum van Leuven
gesignaleerd: studenten, assistenten en proffen pronkend in strakke maatpakken en elegante jurken.
Dit jaar vervroegde examens? Neen, het jaarlijkse
kerstfeestje in Salons Georges lokte iedereen uit
z’n kot. En terecht, een uitgebreide receptie, een hilarische act (zie foto), een menu om je vingers van af
te likken, kortom een topfeest!
Om de lange dagen in de kelders van St-Rafaël nóg
leuker te maken, kregen we na langdurig overleg en
gediscussieer ons hoogsteigen ontspanningsruimte.
De meesten gebruiken het als lunchkot, sommigen
als pauzekot en enkelen als een echt kot. Nogmaals
onze oprechte dank aan de medewerkende professoren, Paul Carels en LUTV.
Dit jaar trokken we met 100 Apollonianen en Apollonia aanhangers naar Tignes. Twee meter sneeuw en ons
fantastisch skiteam zorgden ervoor dat dit voor iedereen een onvergetelijke en verbluffende skireis was.
Zoals je ziet was het eerste semester een topper van
formaat!
MAAR we zouden niet Viv’Apollonia heten als we het
in het tweede semester niet nóg beter zouden doen!
Jullie horen nog van ons!
Marjan Claes (praeses)
en Kirsten Buelens (vice-praeses).
61
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
AGENDA
Wat nog komen moet
LUTV Najaarsvergadering 2009
28 november 2009
Campus Gasthuisberg, O & N1
Cursusleiding: Professor A. De Laat, voorzitter LUTV
8.30:
Onthaal, inschrijvingen, koffie en ontbijt
9.00:
Dr. R. Gorter (ACTA, Amsterdam): “De psychische belasting van de tandarts in de
praktijk”
Dhr. E. Decabooter, kinesitherapeut: “Ergonomie en houdingsbewustzijn bij tandartsen”
9.45:
10.30: koffie
11.00: W. Van Breda: “Prothetische rehabilitatie vroeger en nu”
11.45: E. Van Dooren: “Maximaliseren van esthetiek rond implantaten”
12.30: Lunch en bezoek aan de stands
14.00: Prijs Prof. De Bondt
14.15: Prof. M.R. Christiaens: “Borstkanker: feiten in 2009”.
15.00: Prof. F. Vinckier: “Heeft de behandeling van borstkanker implicaties voor mijn
tandheelkundig handelen?”
15.45: Einde en receptie
Accreditering aangevraagd (10 AE in deelgebieden 0, 1 en 2)
Prijs: € 180, € 150 (LUTV-lid)
Informatie en inschrijvingen: Anne Gaspar – 016 33 75 57 – opgelet: betaling enkel via
overschrijvingsformulier mét gestructureerde mededeling na inschrijving.
62
ENDO
VAN A TOT Z
ROTERENDE VIJLEN
INNOVATIEVE M-WIRE NITI TECHNOLOGIE…
Uitstekende weerstand tegen cyclische vermoeidheid,
de hoofdoorzaak van vijlbreuk
• Verhoogde flexibiliteit teneinde de kanaalkromming
van sterk gekromde kanalen te kunnen volgen
• Door de variabele contactvlakken en de bredere
ruimte tussen de windingen verhoogt het snijdend
vermogen en vergroot de ruimte voor de afvoer
van dentinedebris
• Sneller bekomen van de gewenste preparatievorm.
•
STARTT-X
TM
DE NIEUWE GENERATIE ULTRASONE
TIPS VOOR HET AFWERKEN VAN DE
TOEGANGSCAVITEIT EN HET
LOKALISEREN VAN DE
WORTELKANAALINGANG
EASY
DE NIEUWE ENDO
MOTOR VOOR
DE ALGEMEEN
PRACTICUS
ÉÉN TIP – ÉÉN KLINISCHE
TOEPASSING
•
Elke tip werd ontworpen voor een
specifiek toepassingsgebied en heeft
de volgende belangrijkste karakteristieken:
•
•
•
•
•
Micro uitgefreesd actief deel
Irrigatiepoort
Uitstekende resistentie
tegen breuk.
•
•
Snoerloos & lichtgewicht
Smal hoekstukkopje
Eenvoudig te gebruiken
LCD-scherm
Verschillende
instellingmogelijkheden
van torsie- &
rotatiesnelheid
“Auto reverse” functie.
NIEUW
PathFile
TM
PREPAREER DE GELEIDE
BAAN ALS EEN EXPERT
•
Deze nieuwe NiTi vijlen zijn
flexibel en resistent tegen
cyclische vermoeidheid
en bieden vele voordelen
in vergelijking met
handinstrumenten.
DUAL/S
Zelfde karakteristieken als
de X-SMART™ + geïntegreerde apex locator
• 3 gebruiksmodi:
- motor afzonderlijk - apex locator afzonderlijk - gecombineerd gebruik.
•
www.dentsplymaillefer.com
Tandheelkundige Tijdingen 37(1)
AGENDA
Cursussen permanente vorming tandheelkunde
in de kijker
Creating predictable results with CAD-CAM generated all ceramic materials
Gastspreker: Prof. Daniel Edelhoff, Universiteit München (D)
Deze bijscholing in het Engels wil nieuwe materialen en beeldvormingsmogelijkheden voorstellen voor orale
rehabilitatie.
Cursusleiding: Prof. I. Naert
Donderdag 30 april 2009 van 14 uur tot 17u30
Prijs: € 125 voor LUTV leden
Accreditering aangevraagd: 20 AE in DG 4 of 7
Locatie: Leslokaal 1, gelijkvloerse verd. UZ St. Rafaël, Kapucijnenvoer nr. 33, Leuven (=hoofdingang)
Tanderosie
Gastspreker: Prof. Adrian Lussi, Universiteit Bern (Zwitserland)
Cursusleiding: Prof. M. Peumans en Prof. B. Van Meerbeek
Lezing in het Engels over de herkenning van de klinische tekens van tanderosie en de preventieve maatregelen wanneer risicofactoren en hun interacties gekend zijn.
Donderdag 7 mei 2009 van 14 uur tot 17u30
Prijs: € 125 euro voor LUTV leden
Accreditering aangevraagd: 20 AE in DG 4
Locatie: auditorium Wolfspoort, Huis Bethlehem, Schapenstraat 34, 3000 Leuven
Welke radiografieën en wanneer? Workshop rond selectiecriteria in de radiologie
Cursusleiding: Prof. R. Jacobs
Aan de hand van klinische beelden wordt de tandarts geholpen de juiste keuzes te maken voor een verantwoorde
en efficiënte röntgendiagnostiek.
Donderdag 4 juni 2009 van 13u30 tot 17 uur
Herhalingsactiviteit
Prijs: € 90 euro voor LUTV leden
Accreditering aangevraagd: 20 AE in DG 3 (met stralingsbescherming)
Locatie: auditorium AZK, 2e verd. UZ St. Rafaël, Kapucijnenvoer 7, 3000 Leuven
Verslaafde patiënten: ook een zaak voor de tandarts
Cursusleiding: Prof. F. Vinckier
Hoe patiënten die verslaafd zijn aan drugs of andere genotsmiddelen behandelen?
Donderdag 11 juni 2009 van 13u30 tot 17 uur
Prijs: € 125 euro voor LUTV leden
Accreditering aangevraagd: 20 AE in deelgebied 1
Locatie: auditorium Wolfspoort, Huis Bethlehem, Schapenstraat 34, 3000 Leuven
Mucosapathologie van belang voor de tandarts
Cursusleiding: Prof. J. Schoenaers
Bespreking van de verschillende mucosa-afwijkingen en hun behandeling.
Zaterdag 20 juni 2009 van 9 uur tot 12u15
Prijs: € 100 euro voor LUTV leden
Locatie: Onderwijs & Navorsing 2, campus Gasthuisberg, Herestraat 49, 3000 Leuven
Informatie en inschrijvingen: Anne Gaspar – 016 33 75 57.
Opgelet: betaling enkel via overschrijvingsformulier mét gestructureerde mededeling na inschrijving.
64
500 MILJOEN
INJECTIES PER JAAR MET ANESTHETICA
VAN SEPTODONT.
Septodont legt zich al 77 jaar toe op de ontwikkeling en
de productie van innoverende producten die uitsluitend bestemd
zijn voor kaakchirurgen. Dankzij deze expertise, die door de
gezondheidsinstanties van 150 landen uit 5 continenten wordt
erkend, is Septodont de wereldleider op het vlak van lokale
anesthetica voor tandheelkundig gebruik.
SEPTODONT NV-SA
Grondwetlaan 87 ● B-1083 Brussel
Tel. +32 (0)2 425 60 37 ● Fax +32 (0)2 425 36 82
[email protected] ● www.septodont.be
The world leader in pain control
LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING
LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING
Tandheelkundige Tijdingen • Driemaandelijks tijdschrift • Lentenummer 2009
TANDHEELKUNDIGE
TIJDINGEN
JAARGANG 37 (1)
Lentenummer 2009
v.u. Guido Vanherle, Kapucijnenvoer 7, 3000 Leuven • P708252. P.B. 2/613 Afgiftekantoor 3000 Leuven Mail