Artikel voor Medisch Contact

Fig. 1 Total verwoest en verbrand rechter oog van een 16 jarige jongen door een voltreffer
met een vuurpijl. Het oog is in de Nieuwjaarsnacht verwijderd.
De klap na de vuurpijl.
Jan-Tjeerd de Faber,oogarts
Ieder jaar eindigt in Nederland op karakteristieke wijze met champagne, oliebollen,
oudjaarconference en….. vuurwerk. Een traditie die ook na de vuurwerkramp in Enschede
niet te doorbreken valt.
De overheid doet haar best om de regels en toezicht rondom vuurwerkopslag en
vuurwerkgebruik te optimaliseren., met als argument dat de invoer van illegaal (onveiliger)
vuurwerk afnemen zal. Desondanks vallen er ieder jaar weer doden en gewonden bij het
gebruik van vuurwerk. Overheid en ook de media willen ons doen geloven dat een en ander
steeds veiliger wordt. In 2006 mag er zwaarder vuurwerk dan ooit legaal in Nederland
verkocht worden. Echter iedere jaarwisseling laat in de oogheelkunde toch een toename van
met name jonge slachtoffers zien, zeker in vergelijking met de laatste landelijke studie uit
1979-1981 van Copper en ten Doeschate.
Voor het veilig omgaan met vuurwerk heeft de overheid via stichting SIRE een aantal tips op
een rijtje gezet, “veilig omgaan met vuurwerk”. Zie Kader 1.
Aansteken met sigaar of sigaret
Steek vuurwerk nooit in je hand aan
Maximaal 1 tegelijk,
Steek pijlen af uit een verzwaarde fles.
Siervuurwerk rechtop of vlak op de grond.
Weigeraars niet gebruiken.
Neem 6 meter afstand.
Let op andere mensen en dieren en lees de gebruiksaanwijzing.
Let op de windrichting en bewaar vuurwerk op een droge, koele plek.
Bewaar vuurwerk niet in je zakken.
Hou vuurwerk buiten het bereik van kinderen.
Doe geen capuchon of synthetische kleding aan.
Haal vuurwerk nooit uit elkaar.
Vuurwerkafval in water dompelen
Alleen legaal vuurwerk op 31 december tussen 10 uur ’s avonds tot 2 uur ’s ochtends op 1
Januari.
Laat je niet verrassen. !
Opvallend is dat in deze handleiding van de overheid niet staat dat een bril gedragen zou
kunnen worden ter bescherming van je ogen bij het afsteken van en kijken naar vuurwerk.
Volgens steekproeven bij een aantal SEH afdelingen door stichting Consument en Veiligheid
wordt 47% van de vuurwerkletsels aangericht in het gelaat waarvan 16% aan het oog, 36%
aan de arm, 8% aan het been en overige lichaamsdelen eveneens 8%.
In Het Oogziekenhuis Rotterdam is dit echter een totaal ander verhaal (Clinical bias).
Wij zien gemiddeld 30 vuurwerk slachtoffers per jaarwisseling waarvan de helft niet ernstig,
het betreft meestal corpora aliena, op de cornea of conjunctiva. Na verwijderen onder lokale
anesthesie, geneest de cornea erosie binnen 24 uur. De overige helft blijken ernstige
oogletsels te zijn bestaande uit penetrerende trauma’s, lensluxatie met traumatisch cataract,
irisrupturen, onherstelbare retina schade en als sluipmoordenaar in de revalidatie periode het
secundaire glaucoom.
Deze ernstige oogletsels komen in 90% bij kinderen tussen de 3 en 18 jaar voor. Driekwart
zal uiteindelijk maatschappelijk blind worden met een visus van minder dan 0.2.
De 7 trauma’s ( Kader 2)
Pneumatisch “blast” trauma
Thermisch trauma
Chemisch trauma
Scherp trauma
Stomp mechanisch trauma
Tatoeage trauma
Psychisch trauma
Vuurwerk letsel aan een oog wordt veroorzaakt door een combinatie van de 7 trauma’s (zie
kader 2). Door de drukgolf van de explosie vlak bij het oog ontstaat een “blast injury”van het
oog. De meeste doden bij vuurwerkletsels in de eerste 24 uur na de explosie zijn te wijten aan
een “blast injury”van de longen. Door verwoesting van het alveolaire capillaire vaatbed in de
longen stikken deze patiënten. Vergelijkbare pneumatische schade is ook in het oog te zien.
Thermische schade aan het oog treedt op door hoge temperaturen die bij een explosie
vrijkomen, de brandende tip van de z.g. “sterretjes” kunnen ondanks hun bijnaam “koud
vuur” een temperatuur van 1500 Celsius behalen. Ontploft buskruit is basisch en kan bij te
lang contact met het oog een echte loogverbranding met blijvende blindheid veroorzaken. Het
is dan ook van belang om kruitresten volledig uit een oog te verwijderen en veel te spoelen
om de Ph waarde in de conjunctivaal zak te normaliseren. Helaas gebeurt het wel eens dat een
kind na een vuurwerk trauma niet te onderzoeken is. Dan is onderzoek in narcose geïndiceerd!
Het laten zitten van kruitresten in een oog, afgedekt met een zalfje en advies “kom morgen
maar terug dan is hij beter te onderzoeken”heeft een aantal kinderen in Nederland het oog
gekost (fig 4 a+b). Indien het oog een voltreffer krijgt is het buigen of barsten. Bij een stomp
voorwerp blijft het oog gesloten, maar wordt samengeperst. Gevolg: ruptuur van zonula
vezels met lensluxatie en secundair cataract al dan niet met iris ruptuur. In de kamerhoek
verscheurt het trabekelsysteem met drukstijging en eventueel glaucoom tot gevolg. Door de
contre coupe scheurt direct onder de retina de chorioidea met als gevolg blijvende schade aan
de macula, hierbij gaat 90% van de visus verloren. Is het projectiel scherp dan kan het oog
openscheuren. Afhankelijk van de omvang massa en snelheid van het projectiel lopen
oogstructuren gevaar. Zaak is dan snel operatief in te grijpen, het corpus alienum te
verwijderen en het oog te sluiten met achterlaten van antibiotica. Blijvende huid tatoeage kan
optreden indien kruitresten niet adequaat uit de huid verwijderd worden. Extra aandacht voor
het psychisch trauma na vuurwerk is nodig bij de jongste slachtoffertjes die als onschuldige
omstanders geraakt worden. Post traumatisch stress syndroom is een laat gevolg: “War-child
door pret munitie in Nederland anno 2006”.
Boosdoener nummer EEN is de vuurpijl die een oog direct raakt. Berucht zijn de zo
onschuldig lijkend “baby vuurpijltjes”voor de jeugd. Door de stokjes af te breken en vanuit de
hand af te steken worden dit ongeleide projectielen, een gevaarlijke variant van de
voetzoekers en gillende keukenmeiden, die terechtkomen in ogen van anderen.
De uiteindelijke visus wordt na reconstructie van het voorsegment, voornamelijk door de
resterende macula-functie en het al dan niet optreden van glaucoom bepaald.
Maatschappelijke gevolgen:
Voor vele beroepen, vaar- en rijbewijzen worden minimum eisen aan de visus gesteld. Door
eenzijdige slechtziendheid kan dit de nodige loopbaanplannen doorkruisen zoals de 17 jarige
leerling op de zeevaartschool, de 19 jarige trucker en de slimme VWO leerling met piloot
aspiraties. Verzekerings technisch kan een en ander nog een juridisch staartje krijgen door
wettelijke aansprakelijkheid bij lichamelijk letsel. Op de langere termijn is het risico van een
oogziekte aan het enige ziende oog niet denkbeeldig.
Preventie.
In de huidige richtlijnen staat geen waarschuwing dat je anderen kan raken c.q. letsel kan
toebrengen. Verder wordt geen gewag gemaakt van beschermbrillen. Supervisie door ouders,
met name ook de “morning after “ kan preventief werken. Hiermee wordt bedoeld dat op
nieuwjaarsochtend, als vader en moeder hun roes uitslapen, de kinderen in alle vroegte weer
de straat opgaan, opzoek naar weigeraars. Dit zijn de vuurwerkprojectielen die de avond van
tevoren niet tot ontsteking gekomen zijn. Helaas hebben deze blindgangers meestal een kort
lontje met alle gevolgen van dien.
Verder zou ik nog het advies willen geven om kleine kinderen alleen achter gesloten raam
naar het vuurwerk te laten kijken.
Statistieken uit de Verenigde Staten laten zien dat er jaarlijks 12.000 vuurwerktrauma’s zijn
waarvan er 2400 oogletsels, 33% heeft blijvend oogletsel, 25% is maatschappelijk blind met
een visus kleiner dan 0.2 en 5% wordt blind of moet geenucleeerd worden. Een kwart van de
Amerikaanse slachtoffers zijn onschuldige omstanders en 75% zijn jongens tussen de 11 en
13 jaar en het bedraagt hier meestal vuurpijlen.
Internationale oplossingen.
Sinds 1987 is het in Australië voor leken niet meer mogelijk om vuurwerk te kopen. Dit mag
uitsluitend gebeuren door pyro-technici met een vuurwerk licentie. Een en ander is bereikt na
een uitgebreide lobby van de Australische oogartsen. Sinds invoering van deze wetgeving
gebeuren er eigenlijk nauwelijks vuurwerktrauma’s met uitzondering van reservaten van de
Aboriginals, hier gelden andere regels.
In de Verenigde Staten is een en ander per county geregeld. Brandweer en politie zien hier op
toe en de Amerikaanse overheid beschouwt voorlichting via de media het belangrijkste
wapen.
Overigens is het opvallend dat er geen algemene Europese regelgeving voor lekenvuurwerk
bestaat.
Lokaal transmuraal initiatief
In 2005 is op initiatief van Het Oogziekenhuis Rotterdam(OZR) en het Optometristen
Collectief Rijnmond(OCR) een actie gestart met een vuurwerkbril die voor kostprijs te koop
(Euro 3.00) was in Het Oogziekenhuis en aangesloten optometristen. Dit initiatief heeft ertoe
geleid dat wij minder vuurwerkslachtoffers uit de regio gezien hebben, echter landelijk bleek
dit maar een druppel op de gloeiende plaat. Deze actie wordt dit jaar gecontinueerd in een
gezamenlijke actie van het Oogziekenhuis, OCR en Bureau HALT Rijnmond onder het motto
“zie jij me nog staan in 2007”. Via een voorlichtingscampagne op scholen en via de media
wordt geadviseerd een beschermbril te dragen bij afsteken van en kijken bij vuurwerk.
Overigens treden er ieder jaar ook door champagne kurken oogletsels op, hetzij door te vroeg
losmaken van de metalen beschermsluiting in de warme woonkamer of door (per ongeluk)
richten op omstanders.
Namens het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap wensen ik U prettige en veilige
feestdagen.
Jan-Tjeerd de Faber, oogarts
Voorzitter NOG
Oogziekenhuis Rotterdam
Fig.2 Irisruptuur na stomp trauma met Romeinse kaars. Visus 0.1 door maculagat. Opleiding
aan de Zeevaartschool gestopt i.v.m. keuringseisen.
Fig.3 Fluorescentie angiogram OS status na stomptrauma door vuurpijl met chorioidea
ruptuur en uitval centrale zien. Groot rijbewijs ingenomen.
Fig 4a en b Chemisch en thermisch letsel door kruitresten van rotje bij 4 jarige. Visus na een
jaar en 7 operaties : lichtperceptie door verlittekend hoornvlies.
.
Fig. 5 Iris ruptuur en matuur cataract na stomp trauma door vuurpijl. Na irisreconstructie en
cataractoperatie met kunstlens implantatie . Visus: 0.15 door macula beschadiging.
Vuurwerk beschermbril kosten 3 Euro
.
Logo vuurwerkbril actie 2006 OZR/OCR/HALT
Rijnmond
Referenties en websites
Copper AC, ten Doeschate J: Oogletsels door vuurwerk. Ned T. Geneesk.125,51,1981 20912094
www.oogziekenhuis.nl Webside oogziekenhuis.nl
www.verbranden.nl Tips over eerste opvang van brandwonden en vuurwerkletsels
www.veiligheid.nl Stichting Consument en veiligheid
www.aao.org Amerikaanse cijfers over vuurwerktrauma’s.