Is uitneembare apparatuur verleden tijd?

Thema: Orthodontie
De Pauw e.a.: Uitneembare apparatuur
Is uitneembare apparatuur
verleden tijd?
Uitneembare apparatuur heeft een aantal beperkingen vergeleken met vaste apparatuur. Toch kan
het uitneembare apparaat in elke fase van de gebitsontwikkeling en de gelaatsgroei een rol blijven
spelen al dan niet in combinatie met andere apparatuur. Achtereenvolgens wordt een aantal klinische toepassingen van het uitneembare apparaat besproken in de eerste en tweede wisselfase alsook
in het blijvende gebit. Het gebruik van functionele apparatuur en uitneembare retentieapparatuur
komt eveneens aan bod.
PAUW G DE, DERWEDUWEN K, DERMAUT L. Is uitneembare apparatuur verleden tijd? Ned Tijdschr Tandheelkd 2000; 107: 151-154.
G. de Pauw
K. Derweduwen
L. Dermaut
Samenvatting
Trefwoorden:
• Orthodontie
• Uitneembare apparatuur
• Functionele apparatuur
Uit de Dienst Orthodontie
van de Universiteit van Gent
in België.
Inleiding
Eerste wisselfase en intertransitionele periode
Wanneer men bij een patiënt een malocclusie constateert, dient deze eerst grondig geanalyseerd te worden.
Nadat er vervolgens een behandelingsplan is opgesteld, waarbij is vastgesteld welke tandverplaatsingen
nodig zijn, moet beslist worden welke apparatuur hiervoor het meest geschikt is: vaste of uitneembare apparatuur.
In biomechanisch opzicht biedt vaste apparatuur
haast onbeperkte mogelijkheden voor het verplaatsen
van gebitselementen. Met een uitneembaar apparaat
daarentegen is bijvoorbeeld geen ‘bodily tooth movement’ mogelijk. Bij gebruik van een uitneembaar apparaat wordt de kracht vooral ter hoogte van de kroon
aangebracht (‘single point force’). Zo’n kracht gaat dus
niet door het weerstandscentrum van het gebitselement en veroorzaakt daarom voornamelijk een
kipping van het gebitselement. Met behulp van een
labiale boog en een protrusieveer kan toch een zuivere
rotatie van het gebitselement worden verkregen (afb.
1). Een translatie van een gebitselement is zonder extra
hulpmiddelen niet te realiseren.
Dat toch dikwijls aan uitneembare apparatuur de
voorkeur wordt gegeven, heeft een aantal goede redenen (Boersma, 1982): 1. De gebitsreiniging is bij uitneembare apparatuur eenvoudiger dan bij vastzittende, wat een voordeel kan zijn bij jonge kinderen die
moeite hebben met tandenpoetsen. 2. Bij plaatapparatuur hebben de gebitselementen die niet in de plaat
vastzitten, een zekere vrijheid om vanzelf een betere
positie te gaan innemen zonder onderhevig te zijn
aan reactiekrachten. 3. Ten slotte zijn er genoeg
patiënten die zonder vaste apparatuur behandeld
kunnen worden, hetgeen de behandelingskosten
beperkt.
In deze bijdrage wordt een aantal klinische toepassingen van het uitneembaar apparaat besproken in de
eerste en de tweede wisselfase alsook in het blijvende
gebit. Hoewel in het verloop van een behandeling het
uitneembaar apparaat een rol kan spelen, dient nu
reeds opgemerkt te worden dat slechts zelden een
ideaal eindresultaat verkregen kan worden met uitsluitend uitneembare apparatuur.
Vanwege het beperkt aantal blijvende gebitselementen
enerzijds en de soms zeer jonge leeftijd van de patiënt
anderzijds is vaste apparatuur in de eerste wisselfase
en de intertransitionele periode minder aangewezen.
Uitneembare apparatuur wordt dan vooral voor interceptieve doeleinden gebruikt om de verdere gebitsontwikkeling gunstiger te laten verlopen. De correctie van
een unilaterale kruisbeet door middel van een expansieplaat is hiervan een voorbeeld. Een expansieplaat
met een schroef is exact te activeren maar geeft bij het
opendraaien een vrij grote initiële kracht, die echter
snel verdwijnt. Bij een expansieplaat met een veer,
zoals een Coffin- of Crefcoeurveer, heeft men een langere krachtwerking na activatie. In tegenstelling tot een
plaat met een schroef is een selectieve expansie van de
tandboog mogelijk.
Bij het vroegtijdig diagnosticeren van een laterale
dwangbeet wordt nog wel eens expansieapparatuur
met een beetverhoging in de zijdelingse delen
gebruikt. Door de beetverhoging wordt de occlusie vrij
gemaakt (afb. 2). Aan de kruisbeetzijde wordt de expansie van de boventandboog mogelijk gemaakt door
het wegslijpen van de indentaties van de ondermolaren. Aan de andere zijde blijven de gebitselementen in de kunsthars verankerd in hun juiste transversale occlusie.
Bij een protrale dwangbeet over één snijtand
Datum van acceptatie:
Ned Tandheelkd Tijdschr 107 (2000) april
1 januari 2000.
Adres:
G. de Pauw
Universitair Ziekenhuis Gent
De Pintelaan 185
B-9000 Gent
België
Afb. 1. Een zuiver
rotatiekoppel kan
verkregen worden met
behulp van een labiale
boog en een
protrusieveer. De
grootte van het
rotatiemoment (M) is
gelijk aan M = F x d
waarbij F de grootte is
van één kracht en d de
afstand tussen beide
krachten. F1 = F2. M =
F1 x d.
151
De Pauw e.a.: Uitneembare apparatuur
Afb. 2. Een beetverhoging in de zijdelingse delen maakt de
occlusie vrij. Aan de kruisbeetzijde wordt expansie van de
boventandboog toegelaten. Aan de andere zijde blijven de
gebitselementen in de kunsthars verankerd.
bestaat er een verhoogd traumarisico voor deze geblokkeerde snijtand en kan plaatapparatuur gebruikt
worden met een protrusieveer om de omgekeerde overbeet op te heffen. De verticale overbeet moet na behandeling voldoende groot zijn om stabiliteit van de
correctie te garanderen. In de bijdrage van Dibbets in
dit themanummer wordt de vroege orthodontische
behandeling verder belicht.
De tweede wisselfase
Tijdens de tweede wisselfase kan een geïsoleerd
probleem gecorrigeerd worden met een uitneembaar
apparaat. Wanneer tweede melkmolaren voortijdig
verloren zijn gegaan, vinden eventuele verplaatsingen
van buurelementen hoofdzakelijk plaats in de eerste
zes maanden na het verlies. Men zou dan een space
maintainer kunnen plaatsen om opschuivingen te
voorkomen, maar vaak ziet men patiëntjes met dit
probleem pas terug als de eerste blijvende molaren al
naar mesiaal gekipt zijn. Een uitneembaar apparaat
met een lusveer mesiaal van de eerste molaar met een
occlusale steun in sagittale richting kan hier soelaas
brengen (afb. 3a). Een Crefcoeurveer kan hier eveneens
gebruikt worden. De zaagsnede wordt dan zodanig
aangebracht dat het gedeelte van de plaat dat de gekipte eerste molaar omvat, in sagittale richting geactiveerd kan worden (afb. 3b). Hetzelfde plaatje kan
nadien als space maintainer gedragen worden.
Functionele (orthopedische) apparatuur wordt ook
veelvuldig bij Klasse II-malocclusies in de tweede
wisselfase toegepast, hoewel het orthopedisch effect
op lange termijn twijfelachtig is. In een recent literatuuroverzicht zijn alle publicaties betreffende dit
orthopedisch effect, doorgelicht (Aelbers en Dermaut,
1996; Dermaut en Aelbers, 1996). Hieruit bleek dat
sommige auteurs een significant groei-effect konden
aantonen. Maar wanneer rekening wordt gehouden
met de normale groei en met meetfouten (bijv. traceen superpositiefouten) dan blijkt het reële klinische
groei-effect, zeker op de lange termijn, klein en zelfs
verwaarloosbaar. De groeibeïnvloeding bij Klasse IIImalocclusies door middel van een facial mask, reversed headgear of kinkap werd reeds langer in twijfel
getrokken. Het orthopedisch effect op de lange termijn
is eerder klein en de therapie veroorzaakt zelfs ongunstige veranderingen zoals het verticaal opendraaien
van de onderkaak met een toename van de onderste
gelaatshoogte tot gevolg. De dentoalveolaire veranderingen na activatortherapie zijn daarentegen wel
aantoonbaar. De juiste indicatiestelling, een realistische doelstelling en een aan de patiënt aangepast
ontwerp, zijn bij de constructie van een activator
belangrijk. Zo kan inversie van het bovenfront beperkt
worden door het bovenfront te verblokken in de kunsthars (Van Beek-activator) of door gebruik te maken van
actieve torque spurs (Teuscher-activator)(Van Beek,
1981; Van Beek, 1985; Stöckli en Teuscher, 1985). Met
een gecontroleerde activatie van de spurs kan torque
van het bovenfront bewerkstelligd worden (afb. 4) (Aelbers en Dermaut, 1998).
Het gebruik van functionele apparatuur bij een
Klasse II-malocclusie moet vaak voorafgegaan worden
door het in de rij brengen van het front. Dit kan met
een uitneembaar of vast apparaat. Asymmetrische
disto-occlusies (Klasse II/1-subdivisie) kunnen minder
goed gecorrigeerd worden met functionele apparatuur.
Het blijvende gebit
Extrusie van een gebitselement in de bovenkaak kan
snel en eenvoudig verwezenlijkt worden met een
uitneembare plaat. De extrusie-arm van de plaat kan
een buccale veer of een gemodificeerde labiale boog
zijn (afb. 5). De verticale reactiekrachten worden voor-
Afb. 3. Twee plaatontwerpen om een
naar mesiaal gekipte
molaar terug te kippen:
a) met een lusveer;
b) met een Crefcoeurveer.
152
Ned Tandheelkd Tijdschr 107 (2000) april
Thema: Orthodontie
namelijk opgevangen door de nauw aansluitende
kunstharsplaat op het palatum, eventueel aangevuld
met een dentale afsteuning door middel van occlusale
steunen. Het aangrijpingspunt op het te extruderen
element kan bestaan uit een radix-anker of een draaddeel verankerd in het wortelkanaal. Dit radix-anker
mag de occlusie en de extrusie niet hinderen. De extrusie van het element vindt plaats in de normale eruptierichting en kan zeer snel gebeuren. Veelal is een
incisie rondom het element vereist en een voldoende
lange retentieperiode (6 maanden) voor met het
prothetisch herstel kan worden begonnen.
De extrusie van een palatinaal geïmpacteerde hoektand kan eveneens op deze wijze gebeuren. Nadat een
slotje of button is geplakt op de hoektand kan met een
geleidingsplaatje de richting van de elastische tractie
gemakkelijk gestuurd worden. Na het vrijleggen van
de hoektand mag spontane doorbraak enkele weken
afgewacht worden. Vaak erupteert de hoektand dan
alsnog en is het eenvoudiger de juiste tractierichting
aan te brengen. Er dient opgemerkt te worden dat het
slechts zelden lukt het element uitsluitend met een
uitneembaar apparaat op zijn juiste plaats in de tandboog te krijgen.
Intrusie van meerdere gebitselementen is met een
uitneembare plaat moeilijk te bereiken. Door de verticale reactiekrachten zal de plaat gemakkelijker los
komen. Een groot aantal knopankers kan hier de oplossing brengen. Ook kan met elk type headgear-activator
waarbij het bovenfront occlusaal bedekt is met kunsthars, al dan niet in combinatie met torque spurs, het
bovenfront geïntrudeerd worden (Dermaut et al, 1992).
Een voorbeeld van de voor-achterwaartse palatumverankering is een ACCO-plaat (afb. 6a). De activatie van
de veer mesiaal van de eerste molaar geeft een distale
tipping (clockwise rotation) van de kroon. De headgear
creëert het noodzakelijke counterclockwise koppel om
een bodily movement naar distaal van de eerste molaar
te verkrijgen (afb. 6b). De buitenbeugel wordt intermitterend gedragen, de plaat daarentegen continu. Het
sagittaal vrijslijpen van de tweede premolaren laat een
spontane distale verplaatsing van deze elementen toe
door het oprekken van de supragingivale vezels. De
eerste premolaren zullen niet naar distaal gaan omdat
de retentie van de plaat verzorgd wordt door een
Adams-klammer op deze premolaar (De Pauw en Dermaut, 1992). Later is vaste apparatuur nodig om de verkregen ruimte te benutten en een goede occlusie te bereiken. De ACCO-plaat fungeert ook als opbeetplaat en laat
extrusie van de ondermolaren toe voor een correctie
van de dentale diepe beet. Een uitneembare plaat met
headgear-ankers kan in moeilijke Klasse II/2-malocclusies bijdragen tot het bereiken van een goede verticale
overbeet. Vaak volstaat de plaatdikte om de occlusie in
de zijdelingse delen vrij te maken.
a
b
c
Afb. 4. Het effect van
torque spurs op het
bovenfront. a. voor
behandeling; b. na
behandeling; c.
superpositie op de
maxilla.
middel van een geplakte linguale draad. De meest
gebruikte argumenten hiervoor zijn enerzijds het voorkomen van elke vorm van recidief en als zodanig ook
klachten van de patiënt en anderzijds het comfort voor
de patiënt. Toch lijkt deze handelwijze meer op een
vorm van struisvogelpolitiek. Goed afbehandelen, dat
wil zeggen in een perfecte interdigitatie en met een
goede boven- en onderfrontinclinatie, blijft een vereiste. De normale fysiologische veranderingen in het gebit
spelen echter ook een rol (Kuijpers-Jagtman et al, 2000).
Als retentieapparaat kan het uitneembaar apparaat
nog steeds zijn dienst bewijzen. Een beter ‘settelen’ van
de gebitselementen, een gemakkelijkere mondhygiëne
en minder breuken zijn enkele voordelen boven het
gebruik van een vaste retainer. Bij patiënten met een
Afb. 5. Extrusie-arm van
een uitneembare plaat
voor extrusie van de 12.
Retentie
Heden ten dage worden na de actieve orthodontische
behandeling de zes frontelementen vaak verblokt door
Ned Tandheelkd Tijdschr 107 (2000) april
153
De Pauw e.a.: Uitneembare apparatuur
Bijschriften volgen
a
open-beetmalocclusie of bij schisispatiënten zal noch
een geplakte linguale draad noch een essix retainer in
het front de transversale tandstandcorrecties in de zijdelingse delen kunnen behouden. Alleen een uitneembare
plaat biedt hier voldoende transversale afsteuning.
De constructie van een retentieplaat moet zo
eenvoudig mogelijk zijn. Een Van der Linden-retainer
bijvoorbeeld vindt alleen verticale retentie door
middel van een 3/4 anker op de tweede molaar en laat
hierbij in de zijdelingse delen een goede interdigatie
toe. Een essix retainer in onder- en bovenfront lijkt
misschien comfortabeler voor de patiënt, maar blijkt
minder slijtvast dan een klassieke uitneembare plaat.
Conclusie
In de verschillende stadia van de gebitsontwikkeling
en/of gedurende de groei kan het uitneembaar apparaat nog steeds een belangrijke plaats innemen. De
eenvoudig gebitsreiniging, de reactiekrachten die
opgevangen kunnen worden door het palatum en de
lagere kostprijs van plaatapparatuur zijn enkele goed
redenen. Ook in combinatie met vaste apparatuur kan
een uitneembaar apparaat de behandeling efficiënter
en sneller laten verlopen.
Summary
Key words:
• Orthodontics
• Removable appliance
• Functional appliance
154
b
Literatuur
• AELBERS CMF, DERMAUT LR. Orthopedics in orthodontics: fiction or
reality? A review of the literature. Part I. Am J Orthod 1996; 110(5):
513-515.
• AELBERS CMF, DERMAUT LR. Incisor torque by means of a modified
Teuscher activator. Three case reports. J Orofac Orthop/Fortschr
Kieferorthop 1998; 59(3): 171-177.
• BEEK H VAN. Overjet correction by a combined headgear and activator. Eur J Orthod 1981; 4(4): 279-290.
• BEEK H VAN. Vertical control in headgear-activator treatment.
Studieweek Nederlandse Vereniging voor Orthodontische Studie,
1985 (proceedings). Noordwijkerhout: Nederlandse Vereniging
voor Orthodontische Studie, 1985.
• BOERSMA H. Eenvoudige orthodontische therapie. Alphen aan
den Rijn: Stafleu & Tholen b.v., 1982.
• DERMAUT LR, AELBERS CMF. Orthopedics in orthodontics: fiction or
reality? A review of the literature. Part II. Am J Orthod 1996;
110(6): 667-671.
• DERMAUT L, EYNDE F VAN DEN, PAUW G DE. Skeletal and dento-alveolar changes as a result of headgear activator therapy related to
different initial growth patterns. Eur J Orthod 1992; 14: 140-146.
• DIBBETS JMH. Vroege orthodontische behandeling, een diagnostische uitdaging. Ned Tijdschr Tandheelkd 2000; 107: 145-150.
• KUIJPERS-JAGTMAN AM, AL YAMI EA, HOF MA VAN ‘T. Hoe stabiel is het
resultaat van een orthodontische behandeling?. Ned Tijdschr
Tandheelkd 2000; 107: 178-181.
• PAUW G DE, DERMAUT L. Extra-orale apparatuur. In: Kwast W van
der, Carels C, Carlée A, et al, red. Het Tandheelkundig Jaar 1992.
Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1992.
• STÖCKLI P, TEUSCHER U. Combined activator headgear orthopedics.
In:. Graber T, Swain B, red. Orthodontics, current principles and
techniques. St.Louis: C.V. Mosby Company, 1985
Are removable appliances obsolete?
Removable orthodontic appliances have some limitations compared to fixed appliances. However, a
removable appliance can be used during each period of craniofacial growth and dental development.
A number of clinical applications for the removable appliance during the mixed and permanent
dentition is explained. The use of functional orthopedic appliances and removable retention
appliances are also described. It is concluded that the removable appliance can still play a favorable
part in the treatment of malocclusions in each developmental stage.
Ned Tandheelkd Tijdschr 107 (2000) april