Herman Veerbeek Gz-psycholoog, cognitief

Herman Veerbeek
Gz-psycholoog, cognitief gedragstherapeut VGCT, EMDR practitionar
Forensische psychiatrische polikliniek De Waag
[email protected]
Onderwerpen:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Casus
Effect beschadigende ervaringen bij jongeren
Valkuilen in behandeling vanuit beperkt zicht
Cognitie, emotie en lichaam: controle en hiërarchie
De rugzak
Timing interventies rugzak - delict
De veilige plek
EMDR / Traumabehandeling
Wraakbehandeling
Delictdoorwerking
Tot slot
Casus 18 jarige I
• Aanmelding: bedreiging van ex-vriendin verbaal en
met mes
• Zwakbegaafd, begeleiding door poli VSO
• Alcoholprobleem, deels in remissie
• V.a. 6 jaar leer- en gedragsproblemen
• Ontwikkelingsachterstand, weinig eigen structuur
• ADHD, Impulscontroleprobleem, kort lontje, slaat
soms met hand tegen muur
• Symbiotische relatie met moeder
• Vader in 2004 overleden t.g.v. alcohol, ouders
waren gescheiden, vader verwaarlozend
• Geschorst op VSO-ZMOK, geen dagbesteding
Casus 18 jarige II
Eerste behandelplan:
• Groepsbehandeling equip (agressie/sociale
vaardigheden/morele keuzes)
• Systeemgesprekken
• Verslavingsbegeleiding door Parnassia
• Medicamenteuze ondersteuning door psychiater
Verloop:
Doet goed mee met groep, maar eist alle aandacht
op, impulsief. Wordt agressief als hij zich machteloos
voelt en wanneer hij het gevoel heeft aan de kant te
worden gezet. Onderliggende depressie wordt pas
later zichtbaar -> individuele therapie
Casus 18 jarige III
Inventarisatie beschadigende ervaringen:
• Vader vaak afwezig (zeeman), onberekenbaar, niet
beschikbaar, verwaarloosde cliënt
• Vader in doodskist zien (10)
• Vader die hem zegt dat hij gaat sterven komende reis
(9)
• Pestervaring: 6 jongens om hem heen (7)
• Pestervaring: uitgescholden worden (6,5)
• Pestervaring: ingesmeerd worden met poep (6)
Thema’s: schuld, negatief zelfbeeld en machteloosheid
Behandelvorm: EMDR en ritueel rond rouw
Resultaat: aanzienlijk minder agressief en geladen
Moeder rapporteert: beter bereikbaar
Gevolgen PTSS bij jongeren
(Beer en de Roos, 2008)
•
Schaamte- en schuldgevoelens
•
Angst om anders / abnormaal gevonden te worden
•
Fantasieën over wraak en boete
•
Radicale veranderingen in opvatting over de wereld
•
en andere mensen
•
Risicovolgedrag: gevaarlijke situaties, seks
•
Conflicten met ouders
•
Isolement
•
Misbruik middelen
•
Beperkt toekomstperspectief
Gevolgen langdurig, herhaald trauma bij
jongeren (Wolters, 2007)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nauwelijks PTSS-symptomen zichtbaar
Gebrek basisvertrouwen, - basisveiligheid ->
stagnatie
Hechtingsproblemen
Depressieve reacties
Deelaspecten voelen, ervaren, wensen afgesplitst
(dissociatie)
Risicozoekend, antisociaal en impulsief gedrag
Overcompensatie: imponeer- en agressief gedrag
Herhaling traumatisering
Ontwikkeling persoonlijkheidstoornissen
Ergo: symptomen worden aanmeldingsklacht
Behandeldoelen in de praktijk
 Veiligheid / Controle krijgen
 Terugvalpreventie: dealen met risicosituaties
 Systeem betrekken in terugvalpreventie
 Coping versterken / sociale vaardigheden versterken
 Afweer / goedpraters / denkfouten doorprikken
 Morele verantwoording laten nemen
Waarom dan traumabehandeling????
Fasen behandeling:
Waar worden beschadigende ervaringen
In kaart gebracht?
Intake: vaak met systeem / verwijzer
Risicotaxatiefase: vooral gericht actualiteit, overt behavior
Behandeling:
gebrek aan holistische visie / casusconceptualisatie
automatisme van de groep
automatisme van therapeutenwissel (PO)
aarzeling individuele therapie bij systeemkijk
Recepten om trauma’s te missen
In diagnostiek en/of behandeling
•
Geen standaard, focus op het nu
•
Geen holistische visie / casusconceptualisatie
•
Groepen moeten vol, past niet in protocol
•
Eigen drempel om trauma’s / opvoeding te bespreken
•
Rol van ouder of reclasseerder
•
Rol van rechercheur
•
Rol van officier van justitie
•
Duw- en trektherapie: geen gezamenlijke doelen
•
Machteloosheid en irritatie bij therapeut
Cognitie, emotie en lichaam:
Controle en hiërarchie
Controle bij agressie
verstand
Controle
cgt
Controle
CGT
spanning
(emotie en lichaam)
1000 watt
Lading: 60 watt
Accu 2
Lichamelijke reacties
Hoe vat Jan het op?
Accu 1
Vroeger
Nu
Gebeurtenis
Hiërarchie niveaus informatieverwerking (Ogden et al, 2006)
Top-down
Bij trauma:
1. Interactie en integratie niveaus gestoord
2. Cognitie is regie kwijt
3. Bij geen effect vechten/vluchten -> verdoving
Cognitie: observeren, redeneren,
betekenis verlenen, besluiten
=> cortex
X
X
Emotie: motief voor aandacht, roep
om actie, alarm
=> amygdala
X
Lichaam: signalen vanuit lichaam,
signalen van buiten en motoractiviteit
=> autonome zenuwstelsel
Bottom-up
Window of tolerance (Siegel, 1999)
Hpyerarousal: vechten, vluchten, bevriezen,
Cognitie is regie kwijt, emotiedysregulatie,
Sensomotirische dysregulatie => herbelevingen
Gebied met optimaal spanningsniveau:
Cognitie, emotie en lichaam geïntegreerd:
top down
Emotionele verdoving: niets meer voelen, dissociatie
Behandelimplicaties:
1.
Hoe meer traumagerelateerde klachten, hoe
beperkter de regiefunctie van cognitie
2. Sensomotorische signalen hebben bij trauma
grotere invloed op emotie en cognitie dan visa
versa
3. Meer controle en integratie door beinvloeding
sensomotoriek (Ogden et al, 2006):
•
Gewaarwording lichaamssensaties
•
Omlaag halen lichaamsspanning
4. CGT alleen volstaat niet
Aanmelding agressietraining…
Aanmelding na fysieke
agressie en bedreiging tegen
leraren, aangifte gedaan
Nu
Vroeger
Recent overvallen
Stiefvader intimideert
Na scheiding ouders stiefvader
met alcoholprobleem in huis
Op basisschool veel gepest
Agressietraining
EMDR?
Vader slaat moeder regelmatig,
soms ook client
Stap 1: therapeutische relatie
 Veiligheid
 Verbondenheid
 Zelfwaardering
 Autonomie / zelfexpressie
 Realistische grenzen
(Young, 2005)
Stap 2: welke rugzak voor delict?

Opvoeding vroeger en nu:
=> kijk op zichzelf, de wereld, de toekomst of:
=> schema’s en modi (hoe hou ik me staande?)

Vernederende / beschadigende ervaringen in kindertijd of jeugd)?

De bril van de cliënt samengevat:
 Vanuit welk temperament en welke opvoeding:
 Welke persoonlijkheidseigenschappen / schema’s
 Welke coping (bescherming) / leefregels / assumpties
 Welke rode knoppen – in hoeverre gelinkt aan gebeurtenissen?
 Hypothesen over samenhang rugzak - delictgedrag
Tijdbalk beschadigende ervaringen
Klachtgedrag:
Agressie
Wraakdrang
Angst
Machteloosheid
Vernedering
Vader slaat moeder
Gepest op schoo
Stiefvader dronken
Door stiefvader in elkaar geslagen
Overvallen
0
SUD
SUD
SUD
SUD
SUD
9
8
5
9
10
6
12
nu
Stap 3: timing interventies rugzak - delict

Welke interventies nodig om het nu veilig te laten zijn?

Na veiligheid eerst rugzak, dan delict bij:

ernstige PTSS-symptomen

evidente relatie rugzak – delict

geen sprake van PTSS maar wel van referentiële lading die
bereikbaarheid en ontvankelijkheid voor cognitieve interventies te
zeer beperkt

Overige situaties: eerst treatment as usual

Draagkracht en motivatie meewegen: samen bespreken!
Stap 4: Bilaterale stimulatie als
ontlader: veilige plek
•
Als middel om buiten de therapie controle te leren
krijgen over emoties en lichaamssensaties
•
Tijdens EMDR om bij dreigend controleverlies de
spanning omlaag te kunnen brengen (Window of
tolerance)
•
Aan eind heftige sessie om meer ontspannen de
therapie uit te gaan
Video casus (1:55 min):
Veilige plek testen bij oplopende spanning
•
•
•
•
Man die vanaf vroegste jeugd vernederende ervaringen
heeft gehad
zeer laag zelfbeeld
overgevoeligheid voor vernedering
zeer agressieve reactiestijl
Woede omhoog: effect van veilige plek
Procedure veilige plek
•
•
•
•
•
•
Uitleg: psychische conditie geeft snel herstel na
heftige woede. Veilige plek helpt die conditie op te
bouwen en dus weer controle te krijgen
Ga naar een plek die voor jou veilig, helemaal
zonder spanning is; neem de tijd er te komen en
zeg het maar als je er bent
Neem in je op wat je ziet, wat je ruikt, wat je hoort
en doe wat voor jou prettig is……
(zonodig) haal diep en rustig adem, maak je
spieren zwaar en loom…….
Check: Hoe is de spanning in je lijf?
Geef de plek een naam en koppel het aan
duim/wijsvinger
Intermezzo: iets over EMDR
•
Eye Movement Desentisitization and Reprocessing
•
Bij toeval ontdekt door Shapiro
•
Relatie tussen oogbewegingen en desensitisatie van emotioneel
beladen geheugenrepresentaties
•
Initieert natuurlijk aanwezig verwerkingsmechanisme
•
Rol therapeut: facilitator, ruimte gevend aan het volgen van
associatieketens
•
Snel en grotendeels non-verbaal
•
Desensitiserend: vermindert emotionele lading oorspronkelijk
herinneringsbeeld
•
Explorerend: nieuwe beelden komen boven
•
Cognitief: inzichtgevend effect
Bron: Praktijkboek EMDR, E. Ten Broeke, A. De Jongh & H.
Oppenheim, 2008)
Stap 5: Traumabehandeling
•
Uitleg window of tolerance, zonodig drie testen
•
Veilige plek en zonodig oriëntatieoefening
•
Behandeling traumata (ook pestervaringen!!!)
protocollair
•
Respecteer grenzen, steun en complimenteer
•
speciale aandacht tijdens sessies voor
spanningsniveau binnen Window of tolerance!
Videocasus trauma (1)
•
27 jaar, Opgevoed door agressieve vader die vaak met
cliënt vocht
•
Jaren detentie door vermogens- en geweldsdelicten
•
Net uit gevang in behandeling in Rotterdam
•
Opgenomen in instelling voor zwakbegaafden
•
Heftige agressieve delicten
•
Recent zelf beroofd, met pistool op zijn hoofd gericht
•
Hierdoor nachtmerries, herbelevingen, niet kunnen
slapen, zeer geagiteerd, staat op ontploffen
Videocasus trauma (2)
•
Bij collega al tijdje in behandeling
•
Door overval grote kans op spoedig uitageren, loopt als
een bom rond, collega vreest escalatie
•
Heb 1 gesprek gehad waarin uitleg EMDR
•
Video toont fragmenten uit de 3 EMDR-zittingen
•
Begint als hij in eigen woorden vertelt hoe hij het zich nu
herinnert…
•
Zo vol van gebeurtenis, geen veilige plek van te voren
Stap 6: EMDR bij wraak
•
Turning passive into active
•
Machteloze woede: actie
•
Probeer wraakgevoelens niet weg te poetsen of
met cgt te bewerken
•
Rescripting: net zolang wraak nemen tot de woede
en wraakdrang weg is
Videocasus (1)
•
•
•
•
•
•
•
•
– 3 jaar door overburen in elkaar geslagen
Sindsdien is hij dagelijks 3 tot 5 uur bezig met
observatie en het zoeken op internet naar
wraakmiddelen..
Hij is getrouwd, vader van een drie kinderen
Werk als beveiliger
Bij een training als beveiliger, eind vorig jaar,
vloog hij de collega’s aan en was hij volledig buiten
zinnen.
Slaapt sindsdien nauwelijks en wraakdrang is gevaarlijk
groot geworden.
Boos over advies om te verhuizen
Videocasus (2)
•
rugzak besproken (bestraffend en koud
opgevoed
•
veilige plek geoefend
3 keer reguliere EMDR, SUD nam nauwelijks af
•
dit is tweede “wraaksessie” en nagesprek
Stap 7: delictdoorwerking met EMDR
•
Als delictgedrag egodystoon is
•
Lading en/of geheugen reconstructie belemmert
•
Schaamte en schuld het bespreken moeilijk maken
•
Boosheid en goedpraters hardnekkig blijven
Casus delictdoorwerking
•
19-jarige op JOVO afdeling
•
Medeplichtig aan aanranding en mishandeling,
mededaders twee meisjes, slachtoffer was nichtje
•
Verontwaardigd over vonnis
•
Equipbehandeling in detentie
•
Individuele behandeling na detentie: verontwaardiging
en boosheid naar meisjes bleef, verantwoording nemen
bleef uit.
•
Delictdoowerking met EMDR:
•
Boosheid en angst voor mededader verwerkt
•
Eigen aandeel, schuld en schaamte doorgewerkt
Casus Internetbericht:
DEN HAAG - De rechtbank in Den Haag heeft Khalid A. vrijdag
tot een celstraf van zeven jaar veroordeeld. X. kreeg drie jaar
en tbs opgelegd. Het tweetal doodde in oktober 2003 hun
pasgeboren baby en gooide deze daarna in het water langs de
Bierkade in Den Haag. Een halfjaar later werd het lijkje pas
gevonden.
De 20-jarige K. en de 19-jarige X. zeiden twee weken geleden
voor de rechtbank dat zij na de geboorte van de baby in paniek
raakten. In eerste instantie probeerden ze het kind 'de mond te
snoeren' door doeken tegen haar gezichtje te houden.
Vervolgens probeerde K. het nekje om te draaien. Toen dat niet
lukte, stak ze de baby twee keer in de keel. A. gaf daarbij het
mes aan.
Videocasus (2)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Behandeling gestart in PI Zoetermeer: aanmeldingsklacht
ernstige PTSS-verschijnselen
4 jaar vastgezeten
Verdraagt het niet te praten over delict
In open kamp wordt EMDR-behandeling opgestart
Toont fors depressief, bij blootstelling paniekklachten
(gevoel te stikken)
Na enkele weken voortvluchtig na ruzie in open kamp
Via familie houd ik contact
Na driekwart jaar telefonisch contact: wil zich melden en op
therapieafdeling Scheveningen van mij EMDR
Meer dan tien sessies zijn nodig om grootste stuk van delict
bewerkt te krijgen
Eenmaal weer buiten zet therapie zich voort, zie fragment
Kern behandeling samengevat:
•
•
•
•
•
•
•
•
Let op therapeutische relatie en rol-valkuilen
Altijd beschadigende ervaringen in beeld brengen
Casusconceptualisatie
Timing rugzak en delict: samen met cliënt
Veilige plek als ontlader, ook altijd na EMDR
Eerdere trauma’s verwerken: let op grenzen van cliënt
Bij wraak: accent op rescripting
Delictdoorwerking: EMDR
Tot slot:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Met veel dank aan de moedige clienten
Hou rekening met hun privacy
Voorlopige gedachten en tips
Zonder veel wetenschappelijk bewijs
Met positieve evaluatie door cliënten
Behoefte aan feedback (schroom niet!)
Behoefte aan verdere ontwikkeling
Integratie in agressie-protocol en zedenprotocol!!
Artikel in voorbereiding (al weer een tijdje ;--))
Linkedin: EMDR Forensisch: geef je op!
Veel dank!
Email: [email protected]