Tandartspraktijk - Beekpark Tandartsen

Formulier voor aanmelding, motivatie
en gezondheid
Beekpark Tandartsen Apeldoorn
Geachte heer, mevrouw,
Dit is het aanmeldings-, motivatie- en gezondheidsformulier van Beekpark Tandartsen. Uw gegevens en uw motivatie zijn
voor ons van belang om te kunnen inschatten of wij voor u de juiste zorgverleners zijn.
Vult u de vragenlijst daarom zo volledig mogelijk in.
Heeft u onze website al bekeken?
Wij werken volgens een meerstoelenconcept, waarbij bepaalde behandelingen door een assistent worden
voorbereid, waarna een tandarts ze afrondt. (Paro)preventieve behandelingen worden geheel zelfstandig door
assistenten uitgevoerd.
Beekpark Tandartsen biedt u:
•
Openingstijden van 07.10 uur tot 20.30 uur;
•
Duidelijke afspraakplanning met weinig wachttijd;
•
Mogelijkheid tot het maken van controle-afspraken via het internet;
•
Herinnering aan uw afspraak en het verstrijken van uw controletermijn via e-mail en sms;
•
Openstelling van de praktijk tijdens schoolvakanties;
•
Geprotocolleerde behandeling volgens de laatste wetenschappelijke inzichten;
•
Behandelingen met de meest moderne apparatuur en de beste materialen;
•
Hoog opgeleide tandartsen en medewerkers;
•
Doorlopend klanttevredenheidsonderzoek om onze service voortdurend te verbeteren;
•
Facturering via Fa-med;
•
Voorafgaand aan een behandeling een voor u op verzoek opgestelde begroting, opdat u op de hoogte
bent van de voorgenomen verrichtingen en de bijbehorende kosten.
Beekpark Tandartsen vraagt van u:
•
Minimaal 5 minuten voor de afgesproken behandeltijd aanwezig te zijn in de praktijk;
•
Uw afspraak, indien echt noodzakelijk, tenminste 48 uur tevoren te annuleren; in geval van niet nagekomen
of te laat geannuleerde afspraken brengen wij kosten in rekening voor gereserveerde behandeltijd,
behandelkamer en tandheelkundig personeel.
•
Wijzigingen in uw persoonsgegevens tijdig aan ons door te geven;
•
Legitimatiebewijs (ID) met burger servicenummer (BSN) mee te nemen (wettelijk verplicht);
•
Eenmalige inzage in uw zorgverzekeringsbewijs ter verificatie (door Fa-med verplicht);
•
Uw factuur na afloop van uw behandeling middels pinbetaling te voldoen als u geen gebruik wenst te
maken van de service van het factureringsbedrijf Fa-med. Let op: FBTO-verzekerden krijgen onze factuur
rechtstreeks via Fa-med toegestuurd.
Persoonsgegevens (deze velden zijn allemaal verplicht!):
Geslachtsnaam (meisjesnaam):
……………………………………………………………
Voorletters:
………………………………………..
M/V:
…………………………………
Partnernaam (gehuwdennaam):
………………………………………………………..
Roepnaam:
Geboortedatum:
………………………………………………………………………………
BSN:
…………………………………………………………
Ziektekostenverzekeraar:
Uzovi-code:
…………………………………………………………………………………
Welk legitimatiebewijs & documentnummer:
Polis nummer:
………………………………………………………
…………………………………
Adres:
Postcode:
………………………………………………………………. ………………………………………..
Woonplaats:
…………………………………
E-mail:
Telefoon thuis:
…………………………………
Telefoon mobiel:
……………………………………………………………… 06-……………………………………..
Telefoon werk:
…………………………………………
Beekpark Tandartsen Werkboek REC/ Patiënten informatie
Pagina 1 van 5
Formulier voor aanmelding, motivatie
en gezondheid
Beekpark Tandartsen Apeldoorn
Motivatie
Waarom wilt u juist bij onze praktijk patiënt worden?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wat zijn uw verwachtingen van ons als behandelend tandheelkundig team?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Bent u tevreden met uw gebit?
Wat voor cijfer geeft u uw gebit?
Wat zijn uw wensen tav uw gebit?
Ja/Nee
Cijfer:……….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Heeft u behoefte aan extra informatiebijeenkomst (bijv. Esthetiek,implantaten, etc)
Welk onderwerp spreekt u het meest aan?
Ja/Nee
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Algemene gezondheid (zie ook de gezondheidsvragenlijst)
1. Heeft u problemen met uw gezondheid?
Zo ja,van welke aard zijn deze problemen:
………………………………………………………..
2. Gebruikt u medicijnen?
Zo ja,welke medicijnen en waarvoor:
…………………………………………………………
3. Bent u het laatste jaar nog bij een dokter geweest? Zo ja,wat was hiervan de reden:
…………………………………………………………
4. Hebt u ooit medische problemen of complicaties
Zo ja,wat was de aard van de complicaties:
gehad tijdens een tandheelkundige behandeling? …………………………………………………………
5. Hebt u ooit medische problemen gehad bij
Zo ja,van welke aard waren deze problemen:
gebruik van medicijnen?
…………………………………………………………
6. Wie is uw huisarts?
…………………………………………………………
Tandheelkundige vragen
1. Heeft u momenteel tandheelkundige problemen?
Ja/Nee
Ja/Nee
Ja/Nee
Ja/Nee
Ja/Nee
Zo ja, van welke aard zijn deze:
…………………………………………………………
2. Bent u tevreden met het uiterlijk van uw gebit?
Zo niet, wat zou u veranderd willen zien:
…………………………………………………………
3. Heeft u ooit een onprettige ervaring gehad bij een Zo ja, wat was hiervan de reden:
tandarts?
…………………………………………………………
Ja/Nee
4. Bent u ooit
Ja/Nee
Ja/Nee
Ja/Nee
Ja/Nee
5. Hebt u last van pijn of zwelling aan het
tandvlees?
6. Hebt u last van bloedend tandvlees?
7. Rookt u?
8. Hebt u last van kaakgewrichtproblemen, zoals;
9. Gewoonten:
10. Voelt u zich erg gespannen voor of tijdens een
tandheelkundige behandeling?
11. Wenst u over het algemeen een verdoving bij het
boren?
Beekpark Tandartsen Werkboek REC/ Patiënten informatie
a. met een beugel behandeld?
b. door de kaakchirurg behandeld?
c. voor tandvleesproblemen behandeld?
a. knappen van de kaken?
b. spierpijn, oorpijn, gewrichtspijn, hoofdpijn?
c. moeilijkheden bij mond openen/ sluiten?
d. moeilijkheden bij bijten of kauwen?
Ja/Nee
Ja/Nee
Ja/Nee
Ja/Nee
Ja/Nee
Ja/Nee
Ja/Nee
Ja/Nee
Ja/Nee
a. klemt of knarsetandt u?
b. bijt u regelmatig op lip of wang?
Ja/Nee
c. bijt u op nagels of voorwerpen (pen, lucifer)?Ja/Nee
Ja/Nee
Ja/Nee
Pagina 2 van 5
Formulier voor aanmelding, motivatie
en gezondheid
Beekpark Tandartsen Apeldoorn
Bijzonderheden die voor ons van belang kunnen zijn:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hebt u kennisgenomen van onze werkwijze, introductie, huisregels en betalingsvoorwaarden en
gaat u hiermee akkoord?
Datum:
Naam:
Ja/Nee
Handtekening:
Dank u voor het invullen van dit formulier.
Na ontvangst nemen wij telefonisch contact met u op om de aanmelding te bevestigen en een afspraak te maken voor
een kennismakingsgesprek.
Beekpark Tandartsen Werkboek REC/ Patiënten informatie
Pagina 3 van 5
Formulier voor aanmelding, motivatie
en gezondheid
Beekpark Tandartsen Apeldoorn
Uw gezondheid is van belang voor de tandarts!
Hierbij ontvangt u de gezondheidsvragenlijst van Beekpark Tandartsen. Het is voor de tandarts van belang op de
hoogte te zijn van uw gezondheid en van de geneesmiddelen die u gebruikt. Alleen zo kunnen wij de juiste
maatregelen nemen om uw behandeling zo goed mogelijk te laten verlopen.
Ja
Nee
Aanvullende gezondsheidsvragenlijst
Hebt u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning, en zo ja:

Hebt u uw activiteiten moeten verminderen?

Nemen de klachten de laatste tijd toe?

Hebt u ook klachten in rust?

Hebt u ondanks een bypass, dotterprocedure of
lasertherapie weer angina pectoris gekregen?
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Hebt u een hartinfarct gehad, en zo ja;

Hebben zich daarna complicaties voorgedaan?

Ondervindt u nog steeds klachten?

Hebt u in de afgelopen 6 maanden een hartinfarct gehad?
O
O
O
O
O
O
O
O
Hebt u hartgeruis of een hartklepgebrek, en zo ja:

Hebt u klachten ten gevolge van het hartklepgebrek?
O
O
O
O
Hebt u korter dan 6 maanden geleden een vaatoperatie ondergaan?

Hebt u bij tandheelkundige behandeling antibiotica nodig?
O
O
o
o
Hebt u zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen, en zo ja:

Moet u tijdens deze aanvallen rusten, zitten, liggen?

Wordt u tijdens deze aanvallen bleek, duizelig, kortademig?
O
O
O
O
O
O
Hebt u last van hartzwakte, en zo ja;

Hebt u ‘s avonds gezwollen voeten?

Moet u ’s nachts meer dan twee keer urineren?

Slaapt u met twee kussens, omdat u anders kortademig wordt?

Wordt u ’s nachts wel eens kortademig wakker?
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Hebt u een hoge bloeddruk, en zo ja;

Bovendruk tussen 160-200 ?

Onderdruk tussen 95-115 ?

Bovendruk 200 of hoger?

Onderdruk 115 of hoger?
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Hebt u verlammingen (beroerte of attaque) of spraakstoornissen gehad?

Vergelijkbare klachten die korter dan 24 uur bestaan?

Hebt u de laatste 6 maanden een beroerte/attaque gehad?
O
O
O
O
O
O
Bent u ooit flauwgevallen bij tandheelkundige of medische behandeling?
O
O
Gebruikt u medicijnen tegen epilepsie, en zo ja:

Wisselt u regelmatig van medicijnen?

Hebt u, ondanks medicijnen, regelmatig epileptische aanvallen?
O
O
O
O
O
O
Hebt u last van hyperventilatie?
O
O
Hebt u astma, en zo ja;

Hebt u daar op momenteel veel last van?
O
O
O
O
Hebt u slechte longen, en zo ja;

Hoest u meer dan een kopje slijm per dag op?
O
O
O
O
Hebt u hooikoorts?
O
O
Hebt u ooit een allergische reactie gehad na gebruik van geneesmiddelen
of medische materialen (jodium, pleisters, latex), en zo ja:

Gebruikt u medicijnen tegen uw allergie?

Is er ooit een allergie opgetreden bij plaatselijke verdoving?

Is er ooit een allergie opgetreden bij uw tandarts?
O
O
O
O
O
O
O
O

Opmerkingen
Waarvoor bent u allergisch? ……………………………………………………………..
Beekpark Tandartsen Werkboek REC/ Patiënten informatie
Pagina 4 van 5
Formulier voor aanmelding, motivatie
en gezondheid
Beekpark Tandartsen Apeldoorn
Hebt u suikerziekte, en zo ja;

Gebruikt u insuline?

Bent u vaak ontregeld (hypo-/hyperglycaemie)?

Is sprake van complicaties aan hart en vaten als gevolg van suikerziekte?
O
O
O
O
O
O
O
O
Is bij u een verhoogde schildklierfunctie vastgesteld, en zo ja;

Bent u daarvoor onder behandeling of controle?

Hebt u ondanks deze behandeling klachten?
O
O
O
O
O
O
Is bij u een trage schildklierfunctie vastgesteld, en zo ja;

Bent u daarvoor onder behandeling of controle?

Hebt u ondanks deze behandeling klachten?
O
O
O
O
O
O
Hebt u een leverziekte, en zo ja;

Hebt u deze ziekte al langer dan 6 maanden?

Hebt u daarvoor een dieet of medicijnen?
O
O
O
O
O
O
Hebt u een chronische nierziekte waarvoor u een dieet gebruikt?
O
O
Hebt u een nier-vervangende behandeling?
O
O
Bent u door chronische maag-darmklachten meer dan 5 kg vermagerd, en zo ja:

Hebt u al langer dan 6 maanden diarree, ook ’s nachts?
O
O
O
O
Hebt u momenteel een besmettelijke ziekte, en zo ja:
O
O

Welke
……………………………………………………………………………………..
Hebt u bloedarmoede met klachten (moe, duizelig)?
O
O
Hebt u een kwaadaardige ziekte van bloed of lymfeklieren, en zo ja:
O
O
Welke?
………………………………………………………………………………… O
Bent u hiervoor onder behandeling?
O
Hebt u koorts die optreedt in aanvallen?
O
O



Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld, en zo ja;

Bloedt u langer dan 1 uur na verwonding of ingrepen?

Krijgt u zonder stoten blauwe plekken?
O
O
O
O
O
O
Bent u bestraald voor een tumor of gezwel aan hoofd of hals?

Is dit korter dan 5 jaar geleden?
O
O
O
O
Gebruikt u op dit moment medicijnen, en zo ja:

Voor het hart

Trombosedienst

Tegen hoge bloeddruk

Aspirine / pijnstillers

Suikerziekte

Prednison / corticosteroïden / ontstekingsremmende middelen

Tegen kanker of bloedziekten

Penicilline / antibiotica

Kalmeringsmiddelen / slaapmiddelen

Antidepressiva

Verdovende middelen
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O

Anders, nl …………………………………………………………………………………
Uiteraard behandelen wij uw gegevens strikt vertrouwelijk.
Hartelijk dank voor uw medewerking.
Beekpark Tandartsen Werkboek REC/ Patiënten informatie
Pagina 5 van 5