wetenschap@gelre nummer 3

najaar • 2011
wetenschap@gelre
Arts-microbioloog Babette van Hees:
‘Antibioticagebruik moet
worden beperkt’
5Kinderarts Cock Schröder nieuwe manager Leerhuis
12 Chirurg Edwin van der Zaag: ‘Met schildwachtklierprocedure
stijgen de overlevingskansen van darmkanker’
Uitgave: nummer 3, najaar 2011
Redactieraad:
Dr. P.E. (Peter) Spronk, intensivist, voorzitter
wetenschapscommissie
Dr. R.L. (Richard) Braam, cardioloog
Drs. R.J.H. (Robbert) Ensink, KNO-arts
Dr. J.G.M. (José) Hofhuis, verpleegkundige /
zorgonderzoeker
H. (Herman) Markink, sr. communicatieadviseur
Drs. E. (Erica) Overeem
A. (Albertine) Pors, bibliothecaris
Dr. J.A. (Jasper) Remijn, klinisch chemicus
Dr. H.J. (Hester) van der Zaag, arts-epidemioloog
stat i sti s che vraag
Colofon
Wetenschap@gelre is een uitgave van
de Wetenschapscommissie van Gelre
ziekenhuizen. Wetenschap@gelre is bedoeld om
wetenschappelijk onderzoek in Gelre ziekenhuizen
te stimuleren, alsmede om belangstellenden over
de resultaten van wetenschappelijk onderzoek te
informeren.
Statistische vraag
P waarden
Ze komen in elk wetenschappelijk artikel voor: p waarden.
Maar wat betekenen ze, en wat betekenen ze met name niet?
Fotografie:
Maarten Haazebroek
Hier bespreek ik een gerandomiseerde gecontroleerde trial.
Die trial bestudeerde het effect en de kosten van een in
het ziekenhuis aangelegd verband voor onderbeensulcera.
De standaard (=controle) behandeling was gewone zorg,
geleverd door thuiszorgverpleegkundigen. Na 12 maanden
follow up bleek dat de ulcera sneller genazen in de ziekenhuis­
groep dan in de controlegroep (p = 0.03). De gemiddelde
totale kosten verschilden niet tussen de groepen (p = 0.89).
Alle statistische toetsen werden tweezijdig uitgevoerd, en
een kritische p waarde van 0.05 (5%) werd aangehouden.
De nulhypothese (aanname vóóraf) van dit onderzoek was:
er is geen verschil in effectiviteit of kosten tussen de beide
behandelingen.
Welke van onderstaande beweringen is juist?
a) de p waarde geeft de sterkte van het bewijs weer
over de nul hypothese.
b) er is een significant verschil in effectiviteit tussen
de behandelingen in wondgenezingssnelheid
c) er is geen verschil in kosten tussen de twee behandelingen.
Vormgeving:
Vormvisie BNO Apeldoorn
Het antwoord is te vinden op pagina 10.
Aan dit nummer werkten mee:
D. (Daphne) Smit, bibliothecaris
S. (Saskia) Gassner-van der Waarde, medewerker
Bureau Opleidingen & Onderzoek
Redactieadres:
Gelre ziekenhuizen Apeldoorn
Bureau Opleidingen en Onderzoek
Albert Schweitzerlaan 31
Postbus 9014, 7300 DS Apeldoorn
e-mail: [email protected]
Interviews:
Anne-Marie van Ommen, Om en Om publicaties
Druk:
Drukkerij Tesink, Zutphen
Oplage in gedrukte vorm:
500 exemplaren
De productie van wetenschap@gelre is mede
mogelijk gemaakt door de Stichting Vrienden van
Gelre ziekenhuizen Apeldoorn.
© Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze
uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen
in een automatisch gegevensbestand of openbaar
gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij
elektronisch, mechanisch, door fotokopieën,
opnamen, of enige andere manier, zonder
voorafgaande schriftelijke toestemming van de
uitgever. Uitgever en auteurs verklaren dat deze
uitgave op zorgvuldige wijze en naar beste weten is
samengesteld. Evenwel kunnen uitgever en auteurs
op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of
volledigheid van de informatie.
Uitgever en auteurs aanvaarden geen enkele
aansprakelijkheid voor schade, van welke aard
dan ook, die het gevolg is van handelingen en
of beslissingen die gebaseerd zijn op bedoelde
informatie.
2 • wetenschap@gelre • 3 2011
Opleiding en Onderzoek
Gelre ziekenhuizen is sinds februari 2010 lid van de vereniging Samenwerkende Topklinische
opleidingsZiekenhuizen (STZ). Wij streven voortdurend naar verbetering en innovatie,
onder meer door opleiding en onderzoek een prominente plaats te geven. Wij willen dat
bovendien doen op een manier waarbij mensen zodanig tegemoet worden getreden, dat zij
ook anderen zullen aanbevelen om van onze zorg gebruik te maken. Daarmee zijn wij in de
regio Apeldoorn-Zutphen voor patiënten die niet in de positie verkeren om te kunnen kiezen,
niet het onontkóómbare ziekenhuis, maar voor hen en alle overige patiënten het gewénste
ziekenhuis.
Kernwaarden waarmee onze medewerkers zich identificeren zijn zorgzaamheid, vernieuwing
en teamwork. Onze ambities vertalen zich op het gebied van deskundigheid, betrokkenheid,
behulpzaamheid en bereikbaarheid.
I N HOUD
4
Peter Spronk, voorzitter wetenschapscommissie:
Bundeling van krachten
10
5 11-29
Derde Wetenschapssymposium: Diversiteit
Kinderarts Cock Schröder
nieuwe manager Leerhuis
Abstracts
30
Wetenschappelijke publicaties
6
32
Tweets van arts-microbioloog Babette van Hees
Arts-microbioloog Van Hees gepromoveerd
op antibioticagebruik en -resistentie
8
Chirurg Edwin van der Zaag gepromoveerd op
uitzaaiingen bij coloncarcinoom
Foto omslag: Arts-microbioloog Babette van Hees is op 12 oktober gepromoveerd.
Lees het interview op pagina 6 en 7.
wetenschap@gelre • 3 2011 • 3
wetensch
Bundeling van krachten
S
inds ons ziekenhuis in 2010 de STZ-status heeft verkregen is er veel veranderd.
Onze epidemioloog Hester van der Zaag heeft een grote ‘boost’ gegeven aan
de organisatie van de wetenschapscommissie en aan de inbedding binnen
het inmiddels gevormde Leerhuis. Het oorspronkelijke idee om een kenniscentrum
te zijn voor opzet en begeleiding van wetenschap krijgt daarmee steeds meer vaste
grond in de ziekenhuisorganisatie.
Dit jaar wordt al weer voor de derde keer een wetenschapssymposium georgani­
seerd. Een scala van onderzoekers bestaande uit studenten, verpleeg­kundigen,
paramedici, arts-assistenten en medisch specialisten komt vertellen over hun
ervaringen, frustraties en uiteindelijke bevindingen met hun wetenschappelijk
onder­zoek. De inhoud van het voor u liggende derde wetenschapsmagazine getuigt
van de diversiteit van dat onderzoek. Ik hoop dat u met de onderzoekers van
gedachten gaat wisselen en bijdraagt tot bruisende discussies bij de posters
die worden gepresenteerd.
In ons ziekenhuis is er een ontluikend wetenschappelijk klimaat. Het is altijd lastig
om de weg te leren in de wetenschappelijke wereld als er geen enkele ervaring is.
Jammer genoeg stranden goede ideeën vaak reeds in de fase van een leuke of
interes­sante observatie. Dan dient er een protocol te worden gemaakt met een
duidelijke vraagstelling, wat vervolgens moet worden voorgelegd aan de lokale
METC om getoetst te worden. De praktische uitvoering dient te worden georgani­
seerd, eventuele financiële ondersteuning, evenals de analyse van de resultaten en
het trekken van conclusies. Dan komt ook nog de presentatie van de resultaten,
bijvoorbeeld op het wetenschapssymposium, maar wellicht ook in de vorm van
een artikel dat opgestuurd wordt naar een peer-reviewed tijdschrift. De wetenschaps­
commissie en het Leerhuis zijn voornemens bij al deze stappen in de toekomst
assistentie te gaan verlenen. Daarmee wordt de expertise die er in huis is maximaal
benut.
Ook andere STZ-ziekenhuizen in de regio worstelen met dit steeds verbeterende
wetenschapsklimaat. De een is verder in dat proces dan de ander, maar het lijkt een
verstandig idee om door de uitwisseling van ervaring en ideeën sneller resultaat te
boeken. Ook kan gedacht worden aan gezamenlijk opereren bij coördinatie en
uitvoering van trials in samenwerking met de industrie. Daarmee zal door bundeling
van krachten een structuur kunnen ontstaan die niet alleen een duidelijk gezicht
heeft richting de industrie, maar ook richting zorgverzekeraars en de politiek.
STZ-ziekenhuizen verzorgen primair patiënten van een andere categorie dan
academische ziekenhuizen. De kracht van de STZ-ziekenhuizen ligt echter in
de slagvaardigheid, de grote aantallen patiënten die worden behandeld en een
ontluikend wetenschappelijke attitude. Daarmee zijn die ziekenhuizen bij uitstek
geschikt voor de toepassing van reeds bewezen innovaties in de dagelijkse praktijk.
Vermits de logistieke ondersteuning en professionalisering bij de uitvoering van
wetenschappelijk onderzoek verder wordt ontwikkeld, ziet de toekomst van weten­
schap in ‘de periferie’ er zonnig uit.
Peter Spronk
Voorzitter Wetenschapscommissie
4 • wetenschap@gelre • 3 2011
“De kwaliteit van patiëntenzorg wordt positief
beïnvloed door opleidingen in huis”
I NTERVIEW
hap@gelre
Kinderarts Cock Schröder nieuwe manager Leerhuis
“De verschillende onder­delen van het Leerhuis functioneren al goed. Waar het
nu nog om draait is de onderlinge cohesie.” Met die insteek is kinderarts Cock
Schröder in mei begonnen als de nieuwe manager van het Leerhuis in Gelre
ziekenhuizen. “Het belangrijkste doel is om een solide Leerhuis neer te zetten,
waarin iedereen weet wat zijn positie en bevoegdheid is en dat door iedereen
wordt gekend, erkend en herkend.”
A
ls opleider kinder­
geneeskunde en lid van
de Centrale Opleidings­
commissie volgt Schröder al
jarenlang de ins and outs over
opleidingen binnen Gelre
op de voet. Die affiniteit met het onderwijs is waar­
schijnlijk ook zijn grootste drijfveer om de taken van
Leerhuismanager op zich te nemen. “Ik zie het als
een mooie uitdaging om verder vorm te geven aan
het Leerhuis. De bouw­stenen zijn aanwezig, zijn ook
goed ingevuld, maar het moet nog meer worden
samengevoegd.”
Het meest eenvoudig laten die bouwstenen zich
onderscheiden als medische opleidingen met
Erica Overeem aan het roer en verpleegkundige
en overige opleidingen onder leiding van Ina van
Dijk. “Tijdens de laatste STZ-audit is er ook op
gewezen dat wij het Leerhuis anders moeten gaan
aanpakken. De Raad van Bestuur is toen op zoek
gegaan naar iemand die deze taak op zich wilde
nemen. Inmiddels ligt het nieuwe plan van aanpak
ter beoordeling bij de Ondernemingsraad.”
Fantastisch potentieel
Zelf hoefde Schröder niet lang na te denken.
“We moeten niet vergeten dat wij als groot nietacademisch ziekenhuis een fantastisch potentieel
hebben om wetenschappelijk onderzoek te
doen. De kracht van dit ziekenhuis is dat wij de
patiëntenstromen hebben. Die grote aantallen
patiënten heb je niet in een academisch ziekenhuis.
Daar moeten wij ons op richten. Níet zozeer op de
high-tech onderzoeken. Daar zijn de academische
ziekenhuizen beter in.
“Wetenschappelijk onderzoek in de niet-academische
ziekenhuizen verdient ook een stimulans. We moe­
ten ons richten op waar we goed in zijn. Wat nodig
is, is de wil om een goed plan te ontwikkelen en
de mogelijkheden om een goed plan uit te werken.
Daar heb je als individu vaak hulp bij nodig en die
kunnen wij bieden. Wij hebben met Hester van der
Zaag zelfs een eigen epidemioloog in huis! Van
haar kennis kan veel meer gebruik worden gemaakt.
Dus heb je een proefballonnetje in je hoofd, maar
moet je het nog verder uitzoeken, kom dan naar
het Leerhuis, dan kan onze epidemioloog daarin
meedenken.”
De mogelijkheden van het Leerhuis reiken nog
verder. Kort samengevat wil het Leerhuis met
name vormgeven aan de infrastructuur van
onder­wijs in Gelre. “Dan kun je bijvoorbeeld
denken aan de skillslabs, de vakbibliotheek en
praktische en inhoudelijke ondersteuning van
de opleidingen”, vervolgt Schröder. “Maar ook
docent-professionalisering door het organiseren
van cursussen en discipline-overstijgend onderwijs.
Met dat laatste krijgt iedereen te maken. Zo geven
wij bijvoorbeeld cursussen op het gebied van
kindermishandeling en euthanasie.”
Het is een omvangrijk takenpakket. Bij de uitvoering
ervan wordt Schröder (wekelijks tien tot twaalf uur
actief voor het Leerhuis) ondersteund door zo’n
vijftien mensen, waarbij Erica Overeem en Ina van
Dijk de dagelijkse leiding hebben. “Wij streven
nog naar een fysieke fusie”, vertelt Schröder. “Wij
willen namelijk bepaalde activiteiten, bijvoorbeeld
rond het secretariaat, ook samenvoegen. Maar ook
kennis delen.”
Het past allemaal precies binnen de taak­
omschrijving die Schröder voor zijn nieuwe
functie meekreeg. “Tegelijkertijd moet ik de
opleidingsplaatsen in Zutphen nog beter in kaart
brengen en Gelre vertegenwoordigen naar buiten,
waar het opleidingszaken betreft.”
Het betekent overigens niet dat de kinderarts zelf
stopt met opleiden. “Het is het allermooiste wat
je kunt doen; jonge collega’s observeren in hun
opleiding en daar waar mogelijk eraan bijdragen.
Ik denk dat de kwaliteit van de patiëntenzorg positief
wordt beïnvloed door goede opleidingen in huis.
Wil je wetenschappelijk onderzoek doen, dan moet
je namelijk nieuwsgierig zijn. Dat is belangrijk, ook
voor goede patiëntenzorg!”
Anne-Marie van Ommen
wetenschap@gelre • 3 2011 • 5
Arts-microbioloog Van Hees gepromoveerd op antibioticagebruik
“Met zorgvuldig beleid kan
D
e keuze van Van Hees, die op 12 oktober
promoveerde aan de Universiteit van Utrecht,
voor antibiotica-resistentie lag voor haar als
arts-microbioloog voor de hand. “Dit wordt een
probleem, waar we niet omheen kunnen. Niet voor
niets heeft de World Health Organisation antibioticaresistentie als een van de grootste bedreigingen
voor de menselijke gezondheid bestempeld. Steeds
meer mensen worden zich ervan bewust: als wij nu
niet iets doen, gaan wij het echt verliezen. Gewoon
van de bacteriën! Je kunt wel nieuwe antibiotica
ontwikkelen, maar die zijn er niet zo maar.”
Het probleem – en daardoor nu nog een kans – is de
grote flexibiliteit waarmee bacteriën zich aanpassen
aan hun omgeving. Zodra er ciprofloxacinedruk (druk van antibiotica) op de bacterie wordt
uitgeoefend, verzint hij ‘trucjes’ om resistent tegen
dat middel te worden. De bacterie bouwt als het
ware een bescherming in zijn celwand, waardoor hij
die antibiotica uit zijn cel kan pompen. “En iedere
keer als hij deelt – dat gebeurt vaak en heel snel
–, neemt hij die ingewikkelde constructie in zijn
celwand mee”, zet Van Hees uiteen.
“Vaak zijn dit soort onderzoeken binnen een grote
populatiegroep gedaan. Nieuw in mijn onderzoek
is dat wij binnen een individuele patiënt hebben
gekeken wat er gebeurt als je cipro-druk geeft en
wat als je het weghaalt. Vier maanden later zag je
dan precies diezelfde bacterie, die dus eerder onder
de cipro-druk resistent was geworden, nu weer als
de ‘oude’ bacterie zonder mutaties. Hij was gewoon
weer gevoelig voor antibiotica.”
Met haar promotieonderzoek Ciprofloxacine
– gebruik en resistentie in de bevolking, het
verpleeghuis en het ziekenhuis haakt artsmicrobioloog Babette van Hees direct in op
de actualiteit. “Het onderzoek benadrukt
nogmaals dat antibioticagebruik leidt tot
resistentie. The more you use it, the sooner
you loose it. Maar dit onderzoek laat ook zien
dat op het moment dat je zorgvuldig beleid
maakt, interventies pleegt én mensen bewust
maakt van dit principe, je er ook zeker nog
iets aan kunt doen. Dat moet ook gebeuren.
In verpleeghuizen hebben we namelijk al best
een probleem.”
6 • wetenschap@gelre • 3 2011
Placebo
Tijdens haar opleiding in het St. Antoniusziekenhuis
in Nieuwegein toonden haar opleiders Van Hees al
hoe zowel het gebruik als de resistentie van cipro
enorm aan het toenemen waren. De vraag rees
meteen in hoeverre het gebruik wel terecht was.
“Dat leidde tot mijn interventie-onderzoek, waarmee
wij het gebruik zelfs met 70% konden verminderen.
Dat is gigantisch. We zagen zelfs dat in ongeveer
25% van de gevallen het geven van antibiotica
helemaal niet nodig was geweest.”
In een vervolgonderzoek toonde Van Hees
bijvoorbeeld aan dat het gebruik van cipro als
profylaxe bij urinekatheterverwijdering niet nodig is.
“Wij gebruikten dat heel veel, maar evidence-based
was het niet. Het onderzoek toonde zelfs aan dat
het helemaal niet uitmaakt of je in zo’n geval een
placebo of cipro gebruikt. Dan stoppen wij toch met
de cipro!”
het gebruik fors omlaag”
I NTERVIEW
en -resistentie
Ook bij hematologie-patiënten zet het onderzoek
van Van Hees vraagtekens bij het gebruik van cipro.
“Dit wordt vaak gebruikt als extra bescherming
tegen infecties, omdat chemo-patiënten weinig tot
geen weerstand hebben. De discussie bestaat al
heel lang, overal in de wereld. Ik ben gaan kijken
op individueel niveau. Wat gebeurt er als je cipro
geeft? De studie toont duidelijk aan dat je resistentie
veroorzaakt. Tegelijkertijd zijn er geen studies
die een echt duidelijk verschil in morbiditeit en
mortaliteit aantonen door cipro! Toch blijft dit lastig.
De angst van de dokter is zo begrijpelijk; je wilt
koste wat het kost voorkomen dat de patiënt die je
aan het behandelen bent voor een kanker, ernstig
ziek wordt of zelfs overlijdt door een infectie.”
In vergelijking tot een bacterie zijn wij een genetisch
moeizaam bewegende dinosaurus.”
Uit het interventie-onderzoek van Van Hees bleek
zelfs dat een drie- tot viervoudige reductie van het
cipro-gebruik mogelijk is in ziekenhuizen. “Puur
door beter vooronderzoek. Eigenlijk zouden wij
veel meer naar kweekgericht handelen moeten.
Ciprofloxacine gebruik hoeft daarmee zeker niet
geheel te verdwijnen uit de eerstelijnszorg. Het
is een prachtig middel, maar we moeten met
elkaar afspreken: wat is eerste en wat is tweede
keus. Misschien kunnen we dan zo ver gaan dat
de tweede keuze antibiotica alleen in de tweede
lijn worden gebruikt, tenzij de huisarts met sterke
argumenten komt.”
Kweekgericht handelen
ESBL
Toch moet er iets gebeuren, benadrukt Van Hees.
Die bewustwording is onder medici na het Maasstadincident ook zeker gegroeid. Maar Van Hees wil
het breder trekken. “In ons ziekenhuis krijgen wij
namelijk ook steeds meer resistente bacteriën
“In vergelijking tot een bacterie
zijn wij een genetisch moeizaam
bewegende dinosaurus”
vanuit de verpleeghuizen. Dan ga je je toch zorgen
maken, want je krijg een soort draaideur-effect.
Zodra de patiënt teruggaat naar zijn verpleeghuis,
kan hij de resistente bacterie daar verspreiden
onder zijn medebewoners. Hygiëne is er gewoon
heel moeilijk. Je hebt er te maken met incontinentie
van urine en ontlasting, handentekort aan het bed,
soms onvoldoende handenhygiëne, noem maar op.”
Van Hees zelf beschouwt het als een van haar
uitdagingen na haar promotie. “Eigenlijk zou je als
je patiënten opneemt uit verpleeghuizen ze in eerste
instantie moeten beschouwen als mogelijke drager
van een resistente bacterie. Oftewel in isolatie
opnemen. Maar zo’n advies is makkelijk te geven,
alleen niet eenvoudig haalbaar. Wij moeten verder
kijken, ook in de verpleeghuizen.”
Door het antibioticagebruik in toom te houden is er
al veel te winnen, zo blijkt uit Van Hees’ onderzoek.
“De afgelopen jaren hebben wij in elk geval met
z’n allen veel te veel gebruikt, ook voor indicaties
waarbij het eigenlijk helemaal niet zo nodig was.
Wij moeten niet vergeten dat bacteriën zich zo snel
delen en genetisch zo enorm flexibel zijn.
Maar ook met kleine oplossingen kan al veel worden
gewonnen, meent Van Hees. De basishygiëne
in zowel het ziekenhuis als verpleeghuis zou
bijvoorbeeld verbeterd moeten worden. “Misschien
moeten wij een pompje alcohol aan elk bed
plaatsen, zodat het voor arts en verpleegkundigen
makkelijker wordt gemaakt de handen te desinfecteren.
“Tegelijkertijd moeten wij methodes ontwikkelen
om tot snellere diagnostiek te komen, hier in
het ziekenhuis, maar wellicht ook door middel
van eenvoudige tools voor huisartsen. Maar hoe
dan ook, reserve-antibiotica moeten alleen in
‘reservegevallen’ worden gebruikt. Daar moeten
we consumenten én medici nog veel bewuster van
maken.”
In dat kader verbaast het Van Hees hoeveel de
gemiddelde Nederlander tegenwoordig überhaupt
iets weet over de ESBL-bacterie. Een enzym in
deze bacterie knipt als het ware een bepaalde
ring­structuur van de antibioticum door, waardoor
het antibioticum niet meer werkt. “ESBL drager­
schap raak je op den duur wel kwijt, maar daar gaat
wel één of twee jaar overheen”, schetst Van Hees.
“Het is verbazingwekkend hoe dit al leeft bij
Nederlanders. Maar wil je echt wat bereiken dan is
er een grote omslag in ons denken nodig. Iedereen
moet beseffen dat als je antibiotica geeft of krijgt,
het effect heeft op iets veel groters. Als dokters
zijn wij niet gewend zo te denken. Wij kijken naar
de patiënt voor ons en die willen wij beter maken.
Dat mag ook, maar besef dan dat een volgende
patiënt misschien niet meer kan worden geholpen,
omdat de bacterie inmiddels resistent is.”
Anne-Marie van Ommen
wetenschap@gelre • 3 2011 • 7
Chirurg Edwin van der Zaag vindt met blauwe inkt toch uitzaaiing
‘Met de SWK-procedure stijgen de
H
et onderzoek waarop Van der Zaag 4 november
promoveerde kwam voort uit het opmerkelijke
(landelijk bekende) fenomeen dat van de
‘schone’ darmkankerpatiënten na een paar jaar 30%
toch weer darmkanker krijgt. “Na het weghalen van
de tumor uit de darmen, wordt bij 60% uitzaaiingen
gevonden. Zij krijgen chemotherapie. Van de
overige 40% zeggen wij dat ze schoon zijn. Zij zijn
genezen. Toch komt 30% van die groep na een paar
jaar weer terug met darmkanker. Iets klopte er dus
niet.”
Het onderzoeksteam van Van der Zaag besloot
de klieren nauwkeuriger te gaan bekijken, middels
de SWK-procedure. Als nu de tumor uit het lichaam
is gehaald, wordt er blauwe inkt ingespoten,
waardoor ook een lymfeklier zal meekleuren:
de schildwachtklier. “De patholoog is die klier nog
nauwkeuriger gaan onderzoeken met speciale
kleuringen. Wat blijkt? Inderdaad bij de patiënten
waarvan wij dachten dat ze schoon waren, werd in
30% van de gevallen toch uitzaaiingen gevonden
in de lymfeklieren. Het is onze overtuiging dat dat
dezelfde 30% is als de 30% waar de darmkanker
na een paar jaar terugkomt. Dat is dus binnen de
‘schone’ groep de ‘slechte’ groep.”
Door blauwe inkt te spuiten in de tumor stijgen
de overlevingskansen van patiënten met
darmkanker. Tot deze conclusie kwam Edwin
van der Zaag tijdens zijn promotie-onderzoek
naar de toegevoegde waarde van de schild­
wachtklierprocedure (SWK-procedure) bij
darmkanker. “Criticasters blijven er maar
op wijzen dat de SWK-procedure geen
nut zou hebben, omdat je bij deze operatie
toch alle lymfeklieren weghaalt. Maar dat
is een denkfout”, stelt de chirurg van Gelre
Apeldoorn.
8 • wetenschap@gelre • 3 2011
Van der Zaag kent de mening van de criticasters.
Los van het feit dat zij erop blijven hameren dat
de lymfeklieren toch al worden weggehaald,
vragen zij zich af of het hier wel dezelfde groep
betreft. “Dan refereren zij aan de wetenschappelijke
onderzoeken die aantonen dat je bij kankerpatiënten
overal in het lichaam losse cellen kunt vinden,
zelfs in het bloed. Maar die losse cellen – wordt
vaak gezegd – hebben geen betekenis. Die sterven
gewoon af. In hun optiek jaag ik er dus wel lekker
achteraan, maar doet dat op de overlevingskansen
niets”, schetst Van der Zaag de twist.
Doorbraak
“Maar dan kom ik op een andere doorbraak in dit
onderzoek: wij zagen dat er wel een overlevings­
verschil is! Wij volgen onze patiënten namelijk sinds
2006, waarbij dus uit de aanvankelijk ‘schone’ groep
30% ‘slechte’, maar ook 70% echt ‘schone’ zijn
gefilterd. Gebleken is dat bij de ‘echt schone’ groep
na vijf jaar de levenslijn recht is! Daar komt de
darmkanker niet meer terug. De andere groep boog
wel af. Dat moet dus de slechte groep zijn.”
Het onderzoek dat geheel in Apeldoorn plaatsvond,
kende echter te weinig patiënten om het ook
via de andere kant te bewijzen. Van de jaarlijks
overlevingskansen van darmkanker’
honderd patiënten die hier aan darmkanker worden
geopereerd, bleven er maar 12 (30% van 40) over
die na de SWK-procedure toch nog uitzaaiingen
bleken te hebben. Van de gevonden losse tumor­
cellen werden alleen de tumorcellen groter dan
0,2 mm gekenmerkt als uitzaaiing. In de praktijk
bleven er zo zes patiënten over die eigenlijk ook
chemotherapie zouden moeten krijgen. “Dat moet
je dan nog weer randomiseren, oftewel er bleven
er maar drie over voor chemotherapie. Dat is te
weinig”, aldus Van der Zaag.
Bemoedigend in dat opzicht is dat in Den Bosch een
groot landelijk onderzoek wordt opgestart. Toch is
Van der Zaag zelf een van de grootste tegenstanders
van dit onderzoek. “Ze gaan de verkeerde kleuring
gebruiken”, stelt hij, doelend op de kleuring die de
patholoog gebruikt bij het onderzoeken van de
schildwachtklier. In Apeldoorn is steeds een andere
kleuring gebruikt, die alleen kankercellen aantoont.
In Den Bosch wordt volgens Van der Zaag het type
kleuring gebruikt dat ook andere cellen (zoals stam­
cellen en T-cellen) aantoont, zonder verschil te
maken met de kankercellen.
“Dan gaan we dus teveel patiënten aanduiden als
‘slechte’ in de ‘schone’ groep, oftewel je krijgt foutpositieven”, voorspelt de chirurg. “De studiegroep
is dan misschien wel snel vol, maar je gaat chemo­
therapie aan de verkeerde patiënten geven. Dan
ga je dus geen verschil vinden, want ook in de
controle­groep zitten gewone patiënten die helemaal
niet die kankercellen hebben. Daar maak ik me echt
zorgen om.”
Geknoei met inkt
Vooruitlopend op de onderzoeksresultaten vindt
Van der Zaag dat nu al overal in Nederland de
SWK-procedure bij een operatie voor darmkanker
moet worden toegepast. Hij deelt zijn visie met
iedereen die het wil horen. “De non-believers zijn
alleen moeilijk te overtuigen”, merkt hij. “Zij vinden
het maar geknoei met die blauwe inkt. Je zou snel
morsen, waardoor alles blauw wordt. Ik ben het
daar niet mee eens. Het is een trucje. Als je eenmaal
weet hoe je moet spuiten is het heel eenvoudig en
heeft het wel resultaat. Je moet het gewoon doen
als je met blauwe inkt landelijk 800 mensen (6%
van de 14.000 mensen die jaarlijks in Nederland
darmkanker krijgen – red.) met kanker beter kunt
behandelen. Dat vind ik niet eens een discussie.”
Bovendien kan dat aantal snel veranderen, meent
Van der Zaag, nu de landelijke screening naar
darmkanker hoog op de agenda staat van politici.
In de praktijk zal dat betekenen dat darmkanker
I NTERVIEW
bij groep ‘schonen’
steeds vaker in een vroegtijdig stadium wordt
onderkent, waardoor de verhouding 60-40 (wel en
geen uit­zaaiing) wel eens 180 graden om kan gaan.
Dan zal de SWK-procedure volgens Van der Zaag
dus voor steeds meer mensen van groot belang zijn.
Ondertussen liggen er naar aanleiding van dit
onderzoek nog diverse ‘nieuwe’ invalshoeken
voor onderzoek op dit terrein. Zijn de gevonden
losse tumorcellen die met de SWK-procedure
worden gevonden bijvoorbeeld geen uiting van
het genprofiel van de kanker? En is het mogelijk te
kijken naar de delingscapaciteit van de gevonden
losse tumorcellen, waardoor eveneens meer
duidelijk wordt over het kankerprofiel van de patiënt
in kwestie? “In die zin kan de SWK-procedure ook
een bijdrage leveren. Je kunt veel meer gaan kijken
naar het gedrag van de tumorcel die iemand heeft”,
benadrukt Van der Zaag.
Kijkoperatie heeft voorkeur
Één vraagstuk lijkt hij in elk geval al te hebben
opgelost met zijn studie. “Gezegd werd namelijk
dat die SWK onzin zou zijn, omdat de losse tumor­
cellen die wij zagen, puur versleping was door
manipulatie aan de tumor tijdens de operatie. Die
losse kankercellen zouden geen betekenis hebben
en gewoon afsterven. Volgens diezelfde theorie zou
je dus bij een kijkoperatie, volgens de no touchtechniek, die losse tumorcellen niet moeten hebben.
In Apeldoorn voeren wij deze operatie al in 65%
van de gevallen via scopie uit. Landelijk ligt het
gemiddelde op 40%.
“Wat bleek nu? Dat is tevens een doorbraak: bij
een kijkoperatie heb je inderdaad minder losse
tumorcellen dan bij patiënten met een open
operatie! Dus inderdaad door manipulatie aan
die tumor verspreid je kankercellen in de lymfeklier.
Dan weet je toch wat je moet doen!”
De conclusie leverde Van der Zaag al publiciteit
op in een Amerikaans wetenschappelijk tijdschrift.
“Toch moeten wij het ook niet chargeren”, zegt hij.
“Het is niet zo dat als je een open operatie krijgt je
dan slechter wordt behandeld. Maar als het kan,
zou je dus wel voor een kijkoperatie moeten kiezen.
Ook al zouden al de tumorcellen afsterven, vind ik
toch dat je hieraan consequenties moet verbinden.
In de behandeling van kanker is iedere kleine stap
een stap.”
Anne-Marie van Ommen
wetenschap@gelre • 3 2011 • 9
statist ische vraag
s ymposi um
Naam
Titel
Derde Wetenschapssymposium: Diversiteit
Op 23 november 2011 wordt het Derde
Wetenschaps­symposium gehouden, vanuit de
wetenschapscommissie georganiseerd door
de werkgroep Wetenschapssymposium. Dat
wetenschap in de periferie niet alleen mogelijk
is, maar ook noodzakelijk en interessant
voor artsen, verpleegkundigen en andere
belangstellenden zal op 23 november blijken!
Aan het woord komen (para-) medici van
verschillende specialismen. Daarnaast worden
er posters gepresenteerd die zeker de moeite
waard zijn om te bekijken. Het thema van het
Derde Wetenschapssymposium is Diversiteit.
De samenvattingen van alle ingestuurde abstracts
zijn in deze editie van Wetenschap@gelre te
vinden. We hopen u te mogen verwelkomen
op woensdag 23 november!
Cock Schröder, Marc Logtenberg, Jasper Remijn,
José Hofhuis, Erica Overeem en Saskia Gassner
Antwoord op de statistische vraag op pagina 2
a en b zijn waar, c is niet waar.
vinden dat er een verschil was.
Een p waarde geeft de kans aan dat de
nulhypothese onterecht verworpen wordt
wanneer deze in werkelijkheid waar is
(a is waar). Als een p waarde dus klein is,
is de kans dat een gevonden verschil er in
werkelijkheid niet is, ook klein. In deze studie
was de nulhypothese: er is geen verschil in
genezingstijd tussen de beide behandelingen.
De p waarde was kleiner dan 0.05, in dit geval
0.03, en dan concluderen we dat de kans dat
de wondgenezingssnelheid in beide groepen
niet verschillend is, kleiner is dan 5%. Deze
kans vinden wij allemaal zo klein, dat we die
kans verwaarloosbaar noemen: we zeggen
dan dus dat er WEL een significant verschil
is (b is waar).
Dit klinkt allemaal wat ingewikkeld en
gekunsteld, maar is een wezenlijk onderdeel
van het interpreteren van statistische toetsen.
Heel vaak wordt een niet-significant resultaat
geïnterpreteerd als een significant bewijs dat
er geen verschil is, en dat is onjuist (“absence
of evidence is not evidence for absence”).
Wanneer je dus twee behandelingen
onderzoekt, en de bijbehorende p waarde
van het verschil is groter dan 0.05 (dus niet
significant), dan zou je conclusie moeten zijn:
“wij konden geen bewijs vinden voor een
verschil tussen de beide behandelingen”, en
niet: “er was geen verschil tussen de beide
groepen”. Om diezelfde reden is d niet waar:
de nulhypothese kon niet verworpen worden,
maar daarmee is de nulhypothese nog niet
bewezen waar!
Bewering c is en blijft altijd een lastige:
de kans dat de nulhypothese waar is was
groter dan 5% (veel groter zelfs), dus is
het aantrekkelijk om te zeggen dat de nul­
hypothese waar is: dat er geen verschil was
in kosten tussen de behandelingen. Echter:
het aantonen van geen verschil kun je nooit
met 100% zekerheid zeggen. Pas wanneer
beide groepen volledig identieke kosten
hadden zou je die conclusie kunnen trekken,
maar dat is in de praktijk nooit zo. Hierbij
geldt dus: het feit dat je geen bewijs kunt
vinden voor een verschil betekent niet dat je
kunt concluderen dat er GEEN verschil is.
Met andere woorden: als je een studie doet
kun je met redelijke zekerheid concluderen
of er een verschil was (“de kans dat het
gevonden verschil in werkelijkheid niet
bestaat was <5%”); je kan echter nooit zeggen
dat er GEEN verschil was. Het enige dat je
kunt concluderen is dat je geen BEWIJS kon
10 • wetenschap@gelre • 3 2011
Naast het toetsen van verschillen tussen
groepen met een bijbehorende p waarde
is er ook nog de klinische relevantie.
Een statistisch significant, maar heel
klein, verschil kan heel goed niet klinisch
relevant zijn. Andersom: een niet-statistisch
significant, maar wel heel groot, verschil kan
best eens klinisch heel relevant zijn. Het feit
dat het verschil niet statistisch significant
is betekent alleen dat niet uitgesloten kan
worden dat dit grote verschil op toeval
berust. Echter: wij hebben daarvoor een
grens van 5% afgesproken, maar dit is
arbitrair: vinden wij een kans van 6% dat dit
grote verschil op toeval berust dan ineens
niet relevant? Met andere woorden: ook nietsignificante resultaten moeten in de situatie
beoordeeld en geïnterpreteerd worden.
De p waarde is daarbij slechts een hulp­
middel.
Posttraumatische stress na thuis- en
ziekenhuisbevallingen
Auteur(s) en afdeling
• Claire A.I. Stramrood1, K. Marieke Paarlberg1, Elisabeth M.J. Huis in ’t Veld,
Leonard W.A.R. Berger, Ad J.J.M. Vingerhoets, Willibrord C.M. Weijmar Schultz2,
Maria G. van Pampus2
1
Gelre ziekenhuizen Apeldoorn, afdeling gynaecologie/verloskunde
2
Universitair medisch centrum Groningen, afdeling gynaecologie
E-mail adres
• [email protected]
Introductie
Na een traumatische bevalling kunnen
vrouwen een posttraumatische stress
stoornis (PTSS) ontwikkelen. Doel
van dit onderzoek was het vaststellen
van de prevalentie van PTSS na de
bevalling in Nederland na zowel thuisals ziekenhuisbevallingen, en tevens het
identificeren van factoren die geassocieerd
zijn met het optreden van PTSS symp­
tomen.
Methoden
In deze multi-center cross-sectionele
studie namen Gelre Ziekenhuis Apeldoorn,
Amphia ziekenhuis Breda en het
Universitair Medisch Centrum Groningen
deel, alsmede 4 verloskundigenpraktijken
in deze steden. Een ongeselecteerde
populatie van 907 vrouwen die twee tot
zes maanden eerder waren bevallen, werd
uitgenodigd om vragen te beantwoorden
betreffende PTSS, angst en depressie,
alsmede demografische, logistieke,
psycho­sociale en obstetrische factoren.
De prevalentie van PTSS werd gebaseerd
op het percentage vrouwen dat voldeed
aan alle DSM-IV criteria op de Traumatic
Event Scale-B.
Resultaten
PTSS na de bevalling werd vastgesteld
in 1.2 procent van de vrouwen (5/428,
respons percentage 47%), en 9.1 procent
van de vrouwen (39/428) had de bevalling
als traumatisch ervaren. Symptomen
van PTSS waren geassocieerd met
ongeplande sectio caesarea, zwakke
coping vaardigheden en hoge ervaren
pijnintensiteit tijdens de bevalling. Initiële
verschillen in PTSS tussen vrouwen
met thuis- en ziekenhuisbevallingen
M ondel i nge presentat i e
Claire Stramrood, arts-onderzoeker Gynaecologie/Obstetrie
werden niet meer geobserveerd na het
verdisconteren van de (per definitie) lagere
complicatie- en interventie percentages
van thuisbevallingen.
Conclusie
In deze studie werd bij 1 op de 100 vrou­
wen PTSS na de bevalling geconstateerd,
waarbij geen significant verschil werd
gevonden tussen vrouwen met thuis- en
ziekenhuisbevallingen. Ongeplande sectio
caesarea, zwakke coping vaardigheden
en hoge ervaren pijnintensiteit tijdens de
bevalling waren geassocieerd met meer
PTSS klachten.
Dit onderzoek is uitgevoerd in Gelre ziekenhuizen
Apeldoorn, Amphia Ziekenhuis Breda en het
Universitair Medisch Centrum Groningen,
i.s.m. vier verloskundigenpraktijken, waaronder
Verloskundigenpraktijk Doevendans in Apeldoorn.
Het artikel over dit onderzoek is gepubliceerd
als Posttraumatic stress following childbirth in
homelike- and hospital settings in Journal of
Psychosomatic Obstetrics and Gynecology
June 2011; 32(2): 88–97
wetenschap@gelre • 3 2011 • 11
Fine-Needle Aspiration of thyroid nodules;
quality assurance and surgical implications
ABSTRAC TS
Evert Foppe Weltevreden, klinisch patholoog
Auteur(s) en afdeling
• Evert Foppe Weltevreden, Nasrin Daliri Naseri
• Fine-Needle Aspiration of thyroid nodules; quality assurance and surgical
implications
• Department of Clinical pathology, Gelre hospitals, Apeldoorn, The Netherlands
E-mail adres
• [email protected]
Background
Fine-needle aspiration (FNA) is the most
valuable diagnostic modality for preoperative distinction of benign from
malignant lesions in the thyroid. We
studied the outcome of FNA cytology to
monitor and optimize laboratory quality.
Method
For this retrospective study, local data
were retrieved from “PALGA”, the
nationwide network and registry of histoand cytopathology in the Netherlands,
for a 10 years period prior to 31-12-2009.
The results are worked up statistically
following Bayes’s Theorem and ROC-curve
analysis.
Results
Of 648 FNA samples, 17% were
unsatisfactory, 68% were benign,
5% were Atypical Cellular Lesions (ACL),
5% Follicular Neoplasms(FN), 1% classified
as suspicious and 3% malignant. The rates
for proven malignancy in adequate FNA
were 3% in benign FNA, 33% in ACL,
13% in FN, 86% in suspicious cases and
85% in malignancy in FNA.
A relative low sensitivity (se = 0.66) and
a relative high specificity (sp = 0.93) fits
the “quality window” in the ROC-curve
analysis with a Probability Quotient = 9.4.
12 • wetenschap@gelre • 3 2011
Conclusion
FNA cytology is adequate and the low
Fals Positive ratio ( = high specificity)
minimizes surgical overtreatment. It is
optional to classify “cyst-fluid-only” cases
as benign if there are no other suspicious
findings. The positive predictive value
and the False Positive ratio can be
used to monitor laboratory quality.
Recommendations to interpretation
of FNA cytology result in the crucial
management plan; clinical follow-up,
repeat FNA or surgical lobectomy.
Spelen met Leary’s rollen in dramatherapie
Auteur(s) en afdeling
• J. Beck, bachelor of arts therapies
• Gelre ziekenhuizen Apeldoorn, afdeling PAAZ
E-mail adres
• [email protected]
Background
Social anxiety and lack of social skills play
an important role in the development
and the progress of numerous psychical
illnesses. Therefore it’s important for
psychiatric institutions to draw attention
to the strengthening of the social skills of
the psychiatric patients, for instance with
a social skills therapy. Drama therapy with
Leary’s rose can contribute to that.
M ondel i nge presentat i e
Jorine Beck, dramatherapeut PAAZ *
Conclusions
Drama therapy and Leary’s rose can
be complementary and this treatment
contributes to the strengthening of the
social skills of a heterogeneous group of
psychiatric patients. The treatment has an
especially positive effect on the increase
of new, assertive behavior.
Purpose
To describe the possibilities of working
with Leary’s rose in drama therapy and to
study the effect of this treatment on the
social skills of psychiatric patients.
Method
A heterogeneous group of 12 psychiatric
patients received an average of 13 weeks
social skills therapy, including 3 hours
drama therapy with Leary’s rose weekly.
Before and after the treatment the
assertiveness, sub assertiveness and role
repertoire were measured with the VIG
(2003). In addition to that, the exercises
from this therapy were worked out.
Results
The group showed a strong increase on
assertiveness and a small decrease of sub
assertiveness. The role repertoire was
more balanced with almost all individuals.
It seemed like the severity of the illness
on axis 1 or 2 had impact on the degree
of improvement. It was relatively easy
to adapt drama therapeutic exercises to
Leary’s rose.
* Jorine Beck kreeg voor deze afstudeer­scriptie
de HAN-prijs 2011 toegekend.
wetenschap@gelre • 3 2011 • 13
Right ventricular ejection fraction measured by multigated planar
equilibrium radionuclide ventriculography is an independent
prognostic factor in patients with ischemic heart disease
ABSTRAC TS
Niek van der Maas, afdeling Cardiologie
Auteur(s) en afdeling
• N. van der Maas1, 2, R.L. Braam MD, PhD1, H.J. van der Zaag-Loonen PhD3,
J. Meerman4, L. Cozijnsen MD1, B.E. Groenemeijer MD, PhD1,
A.J.H.A. Scholte MD, PhD2
1
Department of cardiology, Gelre hospitals Apeldoorn
2
Department of cardiology, Leiden University Medical Center
3
Department of epidemiology, Gelre hospitals Apeldoorn
4
Department of nuclear medicine, Gelre hospitals Apeldoorn
E-mail adres
• [email protected]
Background
The number of studies on the prognostic
value of the right ventricular ejection
fraction (RVEF) in patients with ischemic
heart disease (IHD) is limited, whereas it
is widely accepted that the left ventricular
ejection fraction (LVEF) is a strong
prognostic factor. We assessed whether
RVEF measured by multigated planar
equilibrium radionuclide ventriculography
(RNV) is an independent prognostic factor
in patients with IHD.
Methods and results
We retrospectively identified 347 con­
secutive patients (mean age 71 ± 11)
years; 18 % women) who underwent
a multigated planar equilibrium RNV
between 2004 and 2008 to determine
the LVEF, which also provided the RVEF
(mean 44.7% + 11.0%). We categorized
patients according to RVEF in >40%
(n=240) and <40% (n=107). Patients were
followed for a median of 826 days (range
3-2400) for the occurrence of events (all
cause mortality (n=60), cardiac mortality
(n=33) and cardiac hospitalization (n=78)).
Cox regression analysis with significant
univariate predictors (age, sex, two
types of medication, and LVEF) showed
that an RVEF <40% was associated with
a 2.91 (1.66-5.09) fold higher risk of all
cause death. Accordingly, a decreased
RVEF was associated with a 2.11 (1.313.43) fold increase in the risk of cardiac
hospitalization and a 4.87 (2.16-10.97) fold
higher risk of cardiac death.
14 • wetenschap@gelre • 3 2011
Conclusion
Patients with IHD and RVEF <40% have a
2.91 higher risk of dying from any cause,
and a 4.87 fold higher risk of dying from
a cardiac cause independent of LVEF and
other established risk factors.
Nieuwe methode voor de validatie van buizenpost
systemen gebruikt voor het versturen van bloedmonsters.
ABSTRAC TS
Laurens Jan Jellema, klinisch chemicus in opleiding
Auteur(s) en afdeling
• L.C. Jellema1, A. Luijt2, H. Puts1, D. Calcoen2 en J.D.E. van Suijlen1
1
Gelre ziekenhuizen Apeldoorn
2
Qcapsule, Molengraaffsingel 12, 2629 JD Delft, Nederland
E-mail adres
• [email protected]
Inleiding
Een veel gebruikte methode om de door­
looptijd van bloed analyse te verkorten
is het gebruik van de buizenpost. Over
invloed van het buizenpost gebruik op
de kwaliteit van bloedmonsters is echter
weinig bekend. In dit abstract wordt een
nieuwe methode beschreven waarbij
met behulp van krachtenanalyse het
buizenpost systeem wordt gevalideerd.
Conclusie
Deze nieuwe methode maakt het mogelijk
om de buizenpost op basis van een risico
analyse betrouwbaar en snel te valideren
zonder dat daarvoor grote hoeveelheid
patiëntenmateriaal benodigd zijn. Tevens
kan deze methode eenvoudig als periodiek
onderdeel van het kwaliteitssysteem
worden geïntroduceerd ter controle van
de buizenpost.
Methode
Met een speciaal ontwikkelde sensor­­
capsule wordt het volledige buizenpost­
systeem uitgemeten. Op basis van de
resultaten worden risicovolle stations
geselecteerd om te valideren met
patiënten­materiaal. Vanaf deze stations is
patiëntenmateriaal naar het laboratorium
verstuurd via ambulant en buizenpost
transport om zo het effect van de buizen­
post te bepalen. Vanuit kwaliteitsoogpunt
is er een maximaal toelaatbaar verschil
van 5% op de biochemische parameters
als eis gesteld voor de validatie.
Resultaten
Passing-Bablok regressie liet geen
klinisch significante verschillen zien
voor monsters verstuurd met ambulant
of buizenpost transport. Daarnaast is er
vanaf één station gekeken naar het effect
van de snelheid (buizenpost transport
snelheid van 4 m/s en 8 m/s) op de
vrijgekomen krachten en het effect op
patiëntenmateriaal. Het verhogen van
de snelheid verzorgt een verhoging in
krachten en een grotere spreiding op de
gemeten LD. De overige analyse resultaten
zijn niet noemenswaardig veranderd.
Onderzoek is als artikel gepubliceerd in
Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2011
jaargang: 36; pagina’s 139-144.
wetenschap@gelre • 3 2011 • 15
What Is New in Dilatation of the Ascending Aorta?
Review of Current Literature end Practical Advice for
the Clinician
Auteur(s) en afdeling
• Luc Cozijnsen, MD; Richard L. Braam, MD, PhD; Reinier A. Waalewijn, MD, PhD;
Marc A.A.M. Schepens, MD; Bart L. Loeys, MD, PhD; Matthijs F.M. van Oosterhout, MD;
Daniela Q.C.M. Barge-Schaapveld, MD, PhD; Barbara J.M. Mulder, MD, PhD
• Gelre ziekenhuizen Apeldoorn, afdeling Cardiologie
E-mail adres
• [email protected]
A 61-year-old woman presented with
atypical chest complaints. Her sister
and brother suffered from type A
aortic dissection at 47 and 39 years of
age, respectively. The diameter of the
ascending aorta was 4.6 cm as measured
with magnetic resonance imaging.
How Should We Manage This Patient?
The published article offers an update
for the clinician and deals with the latest
diagnostic and therapeutic insights.
In patients with aortic dilatation, the
aortic wall can be weakened by cystic
media degeneration. This normally occurs
with aging, but can be accelerated by
hypertension. At younger ages, cystic
media necrosis is, on the contrary,
Table 2. from the article offers a brief
summary of the diagnostic and therapeutic
management that has to be provided.
Finally, the Follow-Up of our patient is
presented.
Artikel: What Is New in Dilatation
of the Ascending Aorta? Review
of Current Literature and Practical
Advice for the Cardiologist. Circulation
2011, 123:924-928
16 • wetenschap@gelre • 3 2011
M ondel i nge presentat i e
Luc Cozijnsen, cardioloog
associated with various connective tissue
diseases, such as Marfan syndrome,
vascular type of Ehlers-Danlos syndrome
and Familial/Thoracic Aortic Aneurysm
and Dissection. Newly recognized causes
of connective tissue disease are Loeys
Dietz syndrome, Bicuspid Aortic Valve and
Aortic Coarctation.
Until recently, general agreement was that
prophylactic replacement of the aortic root
should be performed at a diameter over
5.5 cm. In connective tissue disease, aortic
dissection however occurs frequently
before a diameter of 5.5cm. So operation
has to be provided earlier. Also treatment
of risk factors, medical treatment, genetic
screening and -counselling is indicated.
A prospective validation of the heart score for
chest pain patients at the emergency room
ABSTRAC TS
Barbra Backus, ANIOS Cardiologie
Auteur(s) en afdeling
• B.E. Backus (UMC Utrecht), A.J. Six (Hofpoort ziekenhuis Woerden), J.H. Kelder (St Antonius
Ziekenhuis Nieuwegein), R.L Braam (Gelre ziekenhuizen Apeldoorn), L. Cozijnsen (Gelre ziekenhuizen
Apeldoorn), B.E. Groenemeijer (Gelre ziekenhuizen Apeldoorn), E.G. Mast (St Antonius Ziekenhuis
Nieuwegein), A. Mosterd (Meander Medisch Centrum Amersfoort), R.F. Veldkamp (MCH Leidschendam),
A. Wardeh (MCH Den Haag), R. Tio (UMC Groningen), P.A. Doevendans (UMC Utrecht
• Gelre ziekenhuizen Apeldoorn, afdeling Cardiologie
E-mail adres
• [email protected]
Purpose
The focus of the diagnostic process in
acute chest pain patients is to identify both
patients who can be safely discharged and
those who should be treated aggressively
for an acute coronary syndrome (ACS).
To facilitate this process, we designed
and evaluated the HEART score, with the
elements: History, ECG, Age, Risk factors
and Troponin. This study is a prospective
validation of the HEART score.
Methods
A total of 2440 patients presented with
chest pain to the (cardiac) emergency
room (ER) of ten hospitals. Of these
patients 257 were presented in Gelre
hospital Apeldoorn. The HEART score
was assessed immediately by the treating
resident. The occurrence of major adverse
cardiac events (MACE) within 6 weeks was
recorded. The performance of the HEART
score was compared with TIMI and GRACE
scores.
Results
Low HEART scores (0-3) were calculated
in 36.4% of the patients. Six-week MACE
occurred in 1.7% of these patients. In
patients with HEART scores 4-6 (46.1%)
MACE was diagnosed in 16.6%. In patients
with high HEART scores (7-10), 17.5%
of patients, MACE occurred in 50.1% of
cases. Average HEART scores of patients
with/without MACE were 6.54 +/- 1.7 and
3.96 +/- 2.0 (p<0.0001). With a c-statistic
of 0.83 the HEART score is superior as
compared with TIMI and GRACE.
Conclusion
The HEART score is a valuable tool for
clinical decision making in acute chest
pain patients. Low HEART scores (0-3)
exclude short-term ACS with >98%
certainty, while in patients with high
HEART scores (7-10) the majority has
MACE. The HEART score may be helpful
in early risk stratification at the ER.
wetenschap@gelre • 3 2011 • 17
Evaluatie van dominante hereditaire
sensorineurale slechthorendheid bij een familie
ABSTRAC TS
Eline van Beelen, arts-onderzoeker UMC Nijmegen St Radboud
Auteur(s) en afdeling
• Drs. E. van Beelen, arts-onderzoeker, KNO Gelre ziekenhuizen Zutphen en
UMCN St. Radboud, KNO-heelkunde
• Dr. R.J.H. Ensink, KNO-arts, Gelre ziekenhuizen Zutphen
• Dr. H.P.M. Kunst, KNO-arts, UMCN St. Radboud, KNO-heelkunde
E-mail adres
• [email protected]
Doel
Beschrijving van de audiometrische
gegevens en het vinden van een nieuw
DFNA-gen bij een familie bekend met
hereditaire sensorineurale slechthorend­
heid.
Patiënt en methode
Na uitsluiting van de meest voorkomende
DFNA-genen bij de proband is een
familieonderzoek opgestart. In totaal
namen 32 familieleden deel aan het
onderzoek wat bestond uit otoscopie,
toonaudiometrie, spraakaudiometrie
en genetische analyse. Genetische
analyse wordt uitgevoerd middels next
generation sequencing. Crossectionele
en longitudinale analyses werden bij
de klinisch aangedane familieleden
uitgevoerd.
Resultaten
Vijf familieleden bleken klinisch aan­
gedaan. Het gehoorverlies was symme­
trisch en bilateraal. De age of onset was
45 jaar. Longitudinale analyses lieten een
langzame progressie zien. Voornamelijk
de hoge frequencies bleken aangedaan.
Een ARTA (age related typical audiogram)
werd vervaardigd.
18 • wetenschap@gelre • 3 2011
Conclusie
Deze familie is bekend met een dominant
overerfbare vorm van hereditaire sensor­
ineurale slechthorendheid. Het gehoor­
verlies is bilateraal, symmetrisch en
langzaam progressief. Een genotypische
en fenotypische beschrijving van het
DFNA-gen bij deze familie zal de gene­
tische counseling van aangedane
personen verbeteren.
Preventie-op-recept: Een door de patiënt toe te passen
actieplan voor vroegtijdige herkenning en behandeling van een
exacerbatie COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
ABSTRAC TS
Marianne Disberg, Verpleegkundig Specialist
Auteur(s) en afdeling
• Marianne Disberg, Verpleegkundig Specialist
• Gelre ziekenhuizen, afdeling Longgeneeskunde
E-mail adres
• [email protected]
Aanleiding
Exacerbaties COPD hebben een grote
impact op kwaliteit van leven, progressie
van longfunctiedaling, mortaliteit en
zorgconsumptie. Exarbaties zijn niet te
voorkomen, maar het risico hierop kan
wel verkleind kan worden. De algemene
vraagstelling bij dit praktijkgerichtonderzoek is: voorziet de huidige kwaliteit
van zorg in optimale maatregelen om het
risico op een exacerbatie te verkleinen?
Implicaties
Ten aanzien van de huidige kwaliteit van
zorg worden aanbevelingen gedaan voor
het optimaliseren van de zorg. Vanuit het
oogpunt van individuele zorggerelateerde
preventie wordt een concept ontwikkeld
waarmee vroegtijdige herkenning
en behandeling van een exacerbatie
daadwerkelijk bewerkstelligd kan worden.
Methode
De huidige zorg werd beschreven.
Informatie over ervaringen en behoeften
vanuit het perspectief van patiënten
(N= 5) en zorgverleners (N=5) werd
verkregen uit semi-gestructureerde
interviews. De literatuur werd onderzocht
met de vraagstelling waaruit maatregelen
ter preventie van een exacerbatie dienen
te bestaan. In het kader van externe
benchmark werden poliklinieken (N=4)
van perifere ziekenhuizen benaderd.
Een recent gepromoveerde onderzoeker
op het onderwerp exacerbatie werd als
expert betrokken.
Resultaten
De huidige zorg voor de patiënt met een
exacerbatie COPD voorziet onvoldoende
in maatregelen, hulpmiddelen en
informatie voor vroegtijdige herkenning
en behandeling van een exacerbatie
COPD. De toepassing van een schriftelijk
actieplan met educatie is een effectieve
methode om patiënten te helpen leren
klachten te herkennen en te anticiperen op
vroege symptomen van een exacerbatie.
wetenschap@gelre • 3 2011 • 19
Veel werkverzuim door duizeligheid
Auteur(s) en afdeling
• E. van Wensen, Neuroloog
• M. ten Voorde, co-assistent Neurologie
• Dr. R.B. van Leeuwen, Neuroloog
• Dr. H.J. van der Zaag, Arts-epidemioloog
• Gelre ziekenhuizen Apeldoorn, afdeling Neurologie
E-mail adres
• [email protected]
Achtergrond
Duizeligheid komt frequent voor, wordt
veroorzaakt door meerdere factoren, en
is meestal onschuldig van aard. Er is
veel bekend over de pathogenese van
duizeligheid, maar weinig over de impact
op de kwaliteit van leven.
Doel
Het vaststellen van de mate van werk­
verzuim bij een heterogene groep van
patiënten met als hoofdklacht duizeligheid,
die een multidisciplinaire polikliniek voor
duizeligheid bezochten
Methode
Alle patiënten verwezen naar onze multi­
disciplinaire polikliniek en die betaald
werk verrichten, werd gevraagd een
vragen lijst in te vullen. Daarnaast werd
de DHI score vastgelegd. De volgende
gegevens werden verzameld: mate van
werkverzuim, geslacht, leeftijd, diagnose,
al dan niet second opinion, volledige
arbeidsongeschiktheid.
20 • wetenschap@gelre • 3 2011
M ondel i nge presentat i e
Roeland van Leeuwen, neuroloog
Resultaten
Van de 226 patiënten met een mediane
leeftijd van 44 ( 54% vrouwen), meldden
158 (70%) patiënten een vorm van
werkverzuim; 65% van deze groep hadden
zelfs 100% verzuim gehad.
14 patiënten hadden nog werkverzuim na
1 jaar, bij 8% was er sprake van volledige
arbeidsongeschiktheid. De volgende
factoren waren gerelateerd aan een hoog
werkverzuim: second opinion, neuritis
vetsibularis, hoge DHI score.
Conclusie: de meerderheid van patiënten
verwezen naar een duizeligheid polikliniek
heeft werkverzuim. Artsen moeten bij
het opstellen van behandelplannen meer
rekening houden met werkverzuim.
The Academic Medical Center linear disability score
(ALDS) for evaluation of physical reserve on admission
to the ICU: can we query the relatives?
Auteur(s) en afdeling
• José GM Hofhuis PhD, RN1, Marcel G.W. Dijkgraaf PhD2, Aly Hovingh RN1,
Richard L.Braam MD,PhD3, Lisa van de Braak, RN1, Peter E Spronk MD, PhD1,
Johannes H Rommes MD, PhD1
• Departments of Intensive Care1 and Cardiology3 Gelre hospitals Apeldoorn
• Clinical Research Unit, Academic Medical Center, Amsterdam2
E-mail adres
• [email protected]
Introduction
Evaluating pre-morbid functional status
in critically ill patients is important and
frequently done by using the physical
component score (PCS) of the Short-form
(SF)-36, although this approach has its
limitations. The Academic Medical Center
linear disability score (ALDS) is a recently
developed generic item bank used to
measure the disability status of patients
with a broad range of diseases. We aimed
to study whether proxy scoring with the
ALDS could be used to assess the patients’
functional status on admission for cardiac
care (CCU) or intensive care (ICU) patients
and how the ALDS relates to the PCS using
the SF-12.
M ondel i nge presentat i e
José Hofhuis, verpleegkundig onderzoeker
Conclusions
Relatives in close contact with critically
ill patients can adequately reflect the
patient’s level of disability on ICU and
CCU admission when using the ALDS item
bank, which performed at least as well as
the PCS. Therefore the ALDS score could
be a useful alternative for the PCS of the
SF-12.
Methods
Patients and proxies completed the ALDS
and SF-12 score in the first 72 hours
following ICU scheduled surgery (n=14),
ICU emergency admission (n=56) and
CCU emergency admission (n=70).
RESULTS: In all patients (n=140) a
significant intra-class correlation was
found for the ALDS score (0.857) the PCS
(0.798), and mental component score
(MCS) (0.679) between patients and their
proxy. In both scheduled and emergency
admissions, a significant correlation
was found between patient and their
proxy for the ALDS score, although the
lowest correlation was found for the ICU
scheduled admissions (0.755), compared
with the ICU emergency admissions
(0.889). In CCU patients the highest
significant correlation between patients
and proxies was found for the ALDS
(0.855), for the PCS (0.807) and MCS
(0.740).
wetenschap@gelre • 3 2011 • 21
Perception by family members and ICU staff of the
quality of dying and death in the ICU. A prospective
multi-center study in the Netherlands
ABSTRAC TS
Aly Hovingh, IC-verpleegkundige
Auteur(s) en afdeling
• R.T. Gerritsen, MD1, J.G.M. Hofhuis PhD, RN2, M. Woude vd MD3,
L. Bormans RN3, M. Koopmans RN1, A. Hovingh RN2, P.E. Spronk MD, PhD2
• Medical Center Leeuwarden, Intensive care, Leeuwarden1
• Gelre hospitals Apeldoorn, Apeldoorn2
• Heerlen Medical Center, Heerlen3
Introduction
Admission to the intensive care unit
(ICU) is a major event in a patient’s life,
also for family members. During ICU
treatment, a situation may evolve where
the perspective on a reasonably recovery
with expected well-being is no longer
achievable. We tried to elucidate how
family members and ICU care-givers
experience the dying process of Dutch ICU
patients.
Methods
The study took place in three Dutch mixed
medical-surgical ICUs, i.e. MCL (20 beds),
GH (12 beds) and HMC (18 beds).
All patients who had stayed>48 hrs and
died in the ICU were eligible for study
participation. The previously published
and validated Quality of Dying and Death
(QODD) questionnaire was translated and
back-translated from Dutch by a native
English speaker. Several items pertaining
to the patients’ autonomy regarding
decision making in the period directly
preceding death were added. We aimed
for inclusion of 100 patients in the study.
Values indicate median and interquartile
range.
Results
In a period of 6 months, 100 patients were
included. Age was 73 [65-80] years with
66% males, and ICU stay before death
was 8 [3-16] days. APACHE-II score was
24 [19-31]. The questionnaire showed
that families were satisfied (score 8 [7-9])
with the overall quality of death and
dying. They felt supported by the ICU
care-givers (score 8 [7-9]). Pain control
was appreciated differently by family
members (8[6-8]) when compared to
nurses and physicians (9[8-10]; p=0.002).
22 • wetenschap@gelre • 3 2011
This also applied to the appraisal of
comfort in breathing (family score 6 [4-7]
vs. physicians 7[3-8]; p=0.011), and the
feeling that the patient was at peace with
dying (family score 7[5-8] vs. physicians
8[7-9]; p=0.001). Almost always, physicians
discussed the patient’s end-of-life wishes
with family members, although families
(7 [6-9]) and physicians (9 [7-10]) rated
the quality of the discussion significantly
different (p=0.005). The majority of the
families (89%) felt included in the decision
making process. They felt supported by
the team (82%) and had enough time
for questions(89%). Half of the family
members (46%) felt that the physician
took the final decision alone after they had
been informed, while 36% of the family
members felt that they had participated in
taking the decision on end of life care.
Conclusions
Families of patients dying in Dutch ICUs
are satisfied with the quality of end-of-life
care as well as the quality of the dying
process. The families felt strongly involved
in the decision making process regarding
the final outcome.
Patiënten met een hyperchlooremische metabole
acidose liggen langer op de Intensive Care afdeling
ABSTRAC TS
Marjon Pieterse, VWO-leerling / onderzoeker
Auteur(s) en afdeling
• Marjon Pieterse, Hans Rommes MD,PhD, Peter Spronk MD, PhD,
José Hofhuis,MSc,PhD
• Gelre ziekenhuizen Apeldoorn, afdeling Intensive Care
E-mail adres
• [email protected]
Stoornissen in het zuur-base evenwicht
komen veel voor bij Intensive Care (IC)
patiënten. Deze stoornissen zijn meestal
het gevolg van de onderliggende ziekte
maar kunnen ook worden veroorzaakt
door de ingestelde behandeling. Een
hyperchlooremische metabole acidose
(HCMA) is potentieel schadelijk voor
patiënten en kan worden veroorzaakt door
de infusie van grote hoeveelheden chloor
in de vorm van fysiologisch zout, glucose/
zout of Ringers lactaat. Over de incidentie
van HCMA op de IC-afdeling is weinig
bekend. Wij onderzochten hoe vaak HCMA
op een algemene IC-afdeling voorkomt.
Methode
Retrospectief, observationeel, monocentrisch onderzoek op een algemene IC
afdeling voor volwassenen met 12 bedden.
HCMA werd gedefinieerd als chloor >
110 mmol/l en BE< -3. De data zijn gepre­
sen­teerd als mediaan en IQR [P25-P75].
Patiënten
Alle patiënten die in de periode 1 januari –
1 mei 2011 op de IC werden opgenomen.
was respectievelijk 1.7 [1.3-3.6] en 1.4 [0.92.3] (p<0.05). De mediane NaCl belasting
gedurende de eerste 72 uur was 994 [5891319] mmol in de HCMA en 551 [397-752]
mmol in de niet-HCMA groep (p<0.001).
Er bleek een significante associatie te zijn
in de totale groep patiënten tussen de
hoogte van de base excess en het chloor
enerzijds en de hoeveelheid geinfundeerd
NaCL anderzijds (R -0.315, p=0.016).
De mediaan van de IC-behandel duur
in de HCMA groep was 6 [3-13] en in de
niet-HCMA groep 3 [2-5] dagen (p < 0.001).
Bij de groep postoperatieve patiënten
waarbij HCMA werd vastgesteld (28/61;
46%) waren de resultaten vergelijkbaar.
Conclusies
1.Hyperchlooremische acidose komt voor
bij 37% van de IC-patiënten; 46% van de
postoperatieve patiënten heeft HCMA.
2.HCMA is geassocieerd met de hoeveel­
heid geinfundeerd NaCl
3.HCMA is geassocieerd met een langere
IC behandelduur
Resultaten
Er werden in totaal 148 patiënten
opgenomen (60.8% man, 39.2% vrouw),
de mediane leeftijd was 67 [59-78].
Van deze opnames waren 41.2 % postoperatief. HCMA was bij 56/148 (37%)
patiënten aanwezig op enig moment
tijdens de eerste 72 uur behandeling op
de IC. De HCMA en niet-HMCA groep
waren qua leeftijd, geslacht, ernst van
ziekte gemeten met de Apache II score
en het aantal kunstmatige beademde
patiënten vergelijkbaar. Het mediane
lactaat gehalte in het arteriële bloed bij
opname in de HCMA en niet-HCMA groep
wetenschap@gelre • 3 2011 • 23
Is er een rol voor Optiflow op de IC?
ABSTRAC TS
Theo Fiks, technisch verpleegkundige ICU
Auteur(s) en afdeling
• T.W. Fiks RN, P.E. Spronk MD, PhD
• Gelre ziekenhuizen Apeldoorn, afdeling Intensive Care
E-mail adres
• [email protected]
Inleiding
Optiflow -Fysher&Paykel- is een
nasaal high flow (NHF) zuurstof
toedieningsysteem waarmee lucht
(zuurstofconcentraties tussen 21 – 100%)
wordt verwarmd (37 graden Celsius),
actief bevochtigd (44 mg/L) en met
een flowsnelheid die hoger is dan de
inspiratoire peakflow van de patiënt,
via een neusbril wordt aangeboden. Wij
onderzochten het indicatiegebied voor
toepassing van Optiflow in de algemene
praktijk op de Intensive Care afdeling
(ICU).
Methode
In de periode van 28 september 2010 tot
1 juli 2011 werd geanalyseerd bij welke
patiënten Optiflow werd toegepast en
specifiek gekeken naar de reden van
toepassen, wijze van toepassen en het
resultaat met als eindpunt het al dan niet
(re)intuberen van de patiënt.
Resultaten
In de onderzoeksperiode werden 59
patiënten (gemiddelde leeftijd 68 jaar
met een SD tussen 31 en 93 jaar, 56%
mannen) in totaal 73 keer behandeld
met Optiflow. Bij 53% van de patiënten
was dit op basis van een pulmonaal
ziektebeeld, bij 15% door complicaties
van of tijdens operatieve ingrepen en in
12% op basis van een cardiaal probleem.
Bij een derde van de patiënten was
sprake van een pulmonaal probleem
in de voorgeschiedenis. Belangrijkste
redenen voor de inzet van Optiflow waren
een dreigende respiratoire insufficiëntie
en optimaliseren van de luchtweg bij
matige hoestkracht. Optiflow werd 28 keer
(38%) primair ingezet dus vóórdat bij de
24 • wetenschap@gelre • 3 2011
patiënt non-invasieve(NIV) of invasieve
beademing werd toegepast. 64% van
deze primaire inzetten resulteerde alsnog
in het toepassen van non-invasieve
(39%) of invasieve (61%) beademing.
Wanneer Optiflow secundair -dus nadat
beademing gestopt was- werd gebruikt,
was het in 60% van de gevallen niet nodig
opnieuw een beademingsondersteuning
te starten. In de gevallen waarbij wel
beademingsondersteuning nodig was,
werd twee keer een re-intubatie verricht
en in de overige gevallen NIV ingezet. Bij
drie patiënten zagen we negatieve effecten
die gerelateerd konden worden aan een
onjuiste toepassing zoals het ontstaan
van drukplekken door het fixatiemateriaal
en een te laag ingestelde flowsnelheid
waardoor de inspiratoire peakflow van
de patiënt niet overtroffen werd en
bijmenging van omgevingslucht met een
lagere zuurstofconcentratie plaatsvond.
Conclusie
Optiflow is een eenvoudig toe te passen
techniek met goede klinische effecten
en een positief effect op het comfort van
de patiënt. De techniek vult mogelijk
een niche tussen standaard nasale
zuurstoftoediening en non invasieve
beademing waarbij in sommige gevallen
(re)intubatie voorkomen kan worden.
The value of clinical assessment and laboratory
diagnostics for chest pain patients at the emergency
room
Auteur(s) en afdeling
• LC Jellema (Gelre ziekenhuizen Apeldoorn), BE Backus(UMC Utrecht),
AJ Six (Hofpoort ziekenhuis Woerden), R Braam (Gelre ziekenhuizen
Apeldoorn), B Groenemeijer (Gelre ziekenhuizen Apeldoorn), H van der Zaag
(Gelre ziekenhuizen Apeldoorn), JDE van Suijlen (Gelre ziekenhuizen Apeldoorn)
E-mail adres
• l.j. [email protected]
Purpose
The focus during the diagnostic process
for patients with acute chest pain at
the cardiac emergency room is to
discriminate patients who can be safely
discharged from those who should be
treated aggressively for an acute coronary
syndrome (ACS). In current practice
patients are assessed on anamnesis, ECG,
age and risk factors in the clinic and blood
samples are send to the laboratory to
measure the cardiac marker troponine. To
discriminate low and high risk patients the
HEART-score was designed. HEART is the
acronym of history (anamnesis), ECG, age,
risk factors and troponine. In this study the
value of solely the clinical examination of
the attending resident or laboratory tests
and the HEART-score as
a predictive measure were compared.
Methods
A total of 256 patients with chest pain
who presented at the (cardiac) emergency
room (ER) of Gelre hospitals Apeldoorn
were included in the study. Patients were
assessed immediately by the treating
resident including all steps of the HEARTscores. Grading each HEART-item from
0 to 2, with a maximum total of 10 points.
The occurrence of major adverse cardiac
events, AMI, PCI, CABG, significant
stenosis on CAG and dead (known as
MACE) within 6 weeks and ACS within
90 days were recorded. Performances of
clinical examination (HEAR), laboratory
troponine measument (T), extended with
CRP, and HEART-score were evaluated
with statistical analysis (SPSS).
M ondel i nge presentat i e
Laurens Jan Jellema, klinisch chemicus in opleiding
Results
In total 256 patients were included of
whom 52 had a major adverse cardiac
event, MACE, and 64 had an ACS after
presentation at the ER. A HEART score of
0-2 obtains a high sensitivity and negative
predictive value (NPP) for both cardiac
events MACE and ACS. A HEART-score
above 7 obtains a high specificity and
positive predictive value for MACE and
ACS.
From all data ROC curves can be made
for solely the clinical assessment (HEAR),
laboratory testing of troponine (T), the
combination represented as HEART and
HEART with the additional laboratory test
of CRP versus MACE and ACS.
Conclusion
The clinical examination and laboratory
testing for acute chest pain patients can
both be used to assess patients. However,
using the HEART-score (combination of
clinical and laboratory findings) gives even
a higher ROC-value. According to table
adding CRP to HEART does not improve
the ROC-value of the combination of
clinical assessment and laboratory testing,
known as HEART. It can be concluded that
the HEART-score can be best used as a
predictive measure for acute chest pain
patients at the (cardiac) emergency room.
wetenschap@gelre • 3 2011 • 25
Could cleaning of watches with Radium painted dials
cause erythema?
ABSTRAC TS
Lida Dam, klinisch fysicus in opleiding
Auteur(s) en afdeling
• A.J. (Lida) Dam1, MSc, A.A. (Arjen) Becht2, MSc, F. (Filiz) Celik3, MD
1
Clinical Physicist trainee, Department of Medical Technology,
Gelre ziekenhuizen
2
Clinical Physicist Department of Medical Technology, Gelre ziekenhuizen
3
Nuclear Physician, Department of Radiology and Nuclear Medicine,
Gelre ziekenhuizen and Deventer ziekenhuis
E-mail adres
• [email protected]
Case
A patient presented with painful and red
skin eruption on both hands two weeks
after cleaning Radium dial watches
containing radio luminescent painted
numbers. Radio luminescent paint was
used until 1950 on dials because of the
glowing effect in the dark. Radium-226
(T1/2=2600 years) was a commonly used
radioactive isotope in these, which is
a combined alpha, beta and gamma
emitter. Irradiance causes excitations and
ionizations whereby changes in atoms and
molecules of the skin. Acute exposure of
radiation with a skin dose of 6 to 8Gy can
lead to erythema and 50Gy can even lead
to necrosisi, ii.
Question
Could radioactive contamination caused
by cleaning of Radium-dials of watches
cause biological effects such as erythema?
Method
A skin dose evaluation was performed
in order to check the potential skin
contamination. Measurements were
performed to measure the activity (kBq)
of 11 Radium-dials, using a CoMo-170
contamination scintillation detector.
Subsequently, dose calculations were
performed to define the skin dose due to
external radiation and skin contamination.
26 • wetenschap@gelre • 3 2011
Results
The average radium content of
the Radium-dials is 12,9kBq (range
3,15-46,9kBq). Using the skin contami­
nation factoriii 4.8*10-2mSv.h-1 per kBq/
cm2 the calculated average skin dose is
0,018Sv (range 0,005Sv-0,067Sv). Thereby,
the maximum skin dose is minimally a
factor ~50 lower than the threshold dose
for biological effects due to radiation.
Discussion
Several assumption are made to calculate
the skin dose, such as Radium-226 con­
tamination time (48h) and contamination
area (1cm2) therefore, the calculated skin
doses discussed in this study are worstcase scenario.
Conclusion
The radioactive contamination due to
cleaning of Radium- is very unlikely to
cause biological effects.
i AS Keverling Buisman (1996) Handboek Radionucliden,
ISBN10:9075541104
ii AJJ Bos (2007) Inleiding tot de stralingshygiëne,
ISBN:9789012119054
iii D Delacroix (2002) Radionuclide and radiation protection
data handbook, (98) vol 1
The influence of catheter diameter, endotracheal tube (ETT)
diameter, suction pressure, and PEEP on the tracheal pressure and
lung volume during endotracheal suctioning using a lung model
ABSTRAC TS
Koen Snijders, biomedisch technoloog
Auteur(s) en afdeling
• Ir. K.J. Snijders, biomedisch technoloog, afdeling medische technologie, Gelre ziekenhuizen
• Dr. Ir. F.H.C. de Jongh, Longfysioloog ,Medisch Spectrum Twente, Enschede; Assistent
professor, vakgroep Technische Stromingsleer, Universiteit Twente, Enschede;
Wetenschappelijk onderzoeker, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
• Ir. A.A. Becht, klinisch fysicus, Gelre ziekenhuizen
E-mail adres
• [email protected]
Background
Endotracheal suctioning (ETS) is
frequently performed in the intensive care
unit (ICU) for clearing bronchial secretions
in intubated and ventilated patients. The
aim of this study was to investigate the
influence of the main parameters (the
surface area ratio: ‘catheter / endotracheal
tube’, the suction pressure, type of venti­
lation, and the positive end expiratory
pressure (PEEP) on tracheal pressure and
lung volume.
Methods
A lung model (two balloons of 2 litres,
and an artificial trachea) for spontaneous
breathing and pressure controlled venti­
lation (PCV) was designed. Tracheal flow/
pressure was measured and lung volume
was calculated from the airflow. During
spontaneous breathing, the parameters
pressure and area ratio were varied, while
during PCV the PEEP was varied too.
Results
For spontaneous breathing (n=45) the
mean tracheal pressure and lung volume
decreased strongly when the area ratio
and/or suction pressure increased (e.g.
mean tracheal pressure -13±1.3 cmH2O
and volume loss -524±37 ml using 20 kPa
suction pressure and area ratio 0.58), the
first having the greater influence. Similar
results (n=84) were found for PCV (e.g.
22±0.35 cmH2O and -536±137 ml, using
20 kPa suction pressure, area ratio 0.58
and PEEP 20).
Conclusions
During ETS the area ratio and the applied
suction pressure have the largest influence
on tracheal pressure and lung volume.
Clinically this implies to use the largest
ETT possible with the smallest suction
catheter.
wetenschap@gelre • 3 2011 • 27
Molecular epidemiology of ESBL-producing and of
ciprofloxacin-resistant Enterobacteriaceae in nursing
home patients
Auteur(s) en afdeling
• Babette C. van Hees1, 2, Jaap Bleeker3, M.J.M. Bonten4, 5, B.A.W. de Jong2,
Matthijs Tersmette2
1
Department of Medical Microbiology and Infection Prevention, Gelre hospitals Apeldoorn
2
Department of Medical Microbiology and Immunology St. Antonius Hospital, Nieuwegein,
3
Elderly Care Physician, Elderly Care Group, Apeldoorn
4
Department of Medical Microbiology, University Medical Centre Utrecht
5
Julius Center for Health Sciences and Primary Care, University Medical Centre Utrecht,
The Netherlands
E-mail adres
• [email protected]
Background
Antimicrobial resistance among Gramnegative bacteria is emerging worldwide,
both in the community as in health care
settings. The role of nursing homes in
the dynamics of these bacteria is largely
unknown.
Methods
We performed a cross-sectional
prevalence study, to assess the prevalence
of intestinal carriage with ciprofloxacin
resistant Gram-negatives and extendedspectrum β-lactamase (ESBL)-producing
Enterobacteriaceae among residents in
3 nursing homes in the Netherlands, and
a retrospective analysis to determine
annual prevalences (from 2005-2010) of
these bacteria in clinical samples from
nursing home patients. ESBL genes
were typed by micro-array and clonal
relatedness was determined by AFLP.
Results
In the retrospective study, 1079 Gram
negative bacteria were isolated from
812 residents in 7 nursing homes in the
catchment area of our hospital. Overall
prevalence of ciprofloxacin resistance
and ESBL was 26% and 7%, respectively,
without significant changes in annual
figures. In the point-prevalence survey
195 (38%) and 56 (7%) of 513 patients
carried ESBL-producing and ciprofloxacin
resistant Enterobacteriaceae, respectively.
Resistance rates were highest in the
nursing home with the highest hospital
admission and readmission rate. ESBLgenes most belonged to CTX-M-1-group
(85%) and CTX-M-9-group (15%).
28 • wetenschap@gelre • 3 2011
M ondel i nge presentat i e
Babette van Hees, arts-microbioloog
AFLP analysis of 40 ESBL-producing E. coli
revealed 16 patterns and nine clusters of
2 to 7 patients. Two clusters were identi­
fied in two different nursing homes.
Conclusions
Prevalence of ciprofloxacin-resistant
and ESBL-producing Enterobacteriaceae
appeared to be consistently high in
nursing home residents over the period
2005-2010. Intestinal carriage with ESBLproducing Gram-negatives was most
prevalent in the nursing home with the
highest patient transfer rate with our
hospital. These findings suggest an
important role of patient admission
(and readmissions) from nursing homes
in the epidemiology of antibiotic-resistant
Gram-negative bacteria.
Heeft indirecte immunofluorescentie screening in de diagnostiek
van systemische auto-immuunziekten een meerwaarde t.o.v. directe
immunochemische screening van antigeen specifieke antistoffen?
ABSTRAC TS
Stephan Kamphuis, klinisch chemicus
Auteur(s) en afdeling
• Dr. J.S. Kamphuis, klinisch chemicus, klinische chemie
• Dr. W.B.M. Gerritsen, teamleider
• Dr. J.D.E. van Suijlen, klinisch chemicus
Achtergrond
Voor de diagnostiek van reumatische
aandoeningen, systemische lupus
erythematosis en andere autoimmuunziekten worden o.a. anti
nucleaire antistoffen (ANA) bepaald.
Voor de analyse van deze antistoffen
wordt momenteel gescreend met
een fluorescentie assay (volgens de
richtlijn) die bij positief resultaat gevolgd
wordt door nadere uittypering van de
verantwoordelijke antistof. In de huidige
praktijk komen veel (vals)positieve
fluorescentiescreeningen voor zonder
aanwijsbare antistof. Een logische
vraag is of de fluorescentiescreening
niet vervangen kan worden door een
immunochemische screening die alleen
de diagnostisch belangrijke antistoffen
screent en dus specifieker is.
Methoden
In dit onderzoek zijn bij 25 patiënten­
monsters twee verschillende analyse
methoden getest:
• methode Sanquin: een indirecte
screening (fluorescentiemicroscopie),
waarbij gebruik werd gemaakt van
epitheelcellen, de zgn. HEp-2000 cellijn.
Na een positieve screening werd een
antistof uittypering uitgevoerd.
• methode Symphony (KCHL Gelre):
directe immunochemische screening,
waarbij alleen diagnostisch relevante
antistoffen werden gescreend. Na een
positieve screening werd een antistof
uittypering uitgevoerd.
Resultaten
Twaalf monsters vertoonden identieke
resultaten (11 neg/neg en 1 pos/pos
(Sanquin/Symphony)). Discrepanties
werden waargenomen bij 13 monsters
waarvan 11 pos/neg, waarbij na uittyperen
door Sanquin geen specifieke antistoffen
aantoonbaar waren en 2 neg/pos, waarvan
1 monster bij uitsplitsen van de Symphony
ANA screening een neg resultaat
op­leverde en 1 monster een reactie
vertoonde met meerdere antistoffen
(aspecifieke reactie) zonder aanwijsbare
klinische klachten.
Conclusie
Dit onderzoek laat zien dat de Symphony
methode diagnostisch minimaal even
goed scoort als de tijdrovende
fluorescentiescreening van Sanquin.
Echter een positieve fluorescentie­
screening zonder aanwijsbare antistoffen
wordt als een positieve diagnostische
marker gehanteerd in de geldende ARA
criteria (reumatische aandoeningen),
hetgeen discutabel is.
wetenschap@gelre • 3 2011 • 29
wetensch
Wetenschappelijke publicaties, gepubliceerd
in de periode in de periode juni 2011 tot november 2011-11-09
Overzicht samengesteld door Daphne Smit-Verleg, bibliothecaris, [email protected]
1. van Randen, Adrienne; Lameris, Wytze;
van Es, H. Wouter; van Heesewijk, Hans P.
M.; van Ramshorst, Bert; ten Hove, Wim;
Bouma, Willem H.; van Leeuwen, Maarten
S.; van Keulen, Esteban M.; Bossuyt, Patrick
M.; Stoker, Jaap; Boermeester, Marja A. A
comparison of the Accuracy of Ultrasound
and Computed Tomography in common
diagnoses causing acute abdominal pain.
European radiology 2011; 21 (7): 1535-1545
2. Maclullich AM, Edelshain BT, Hall RJ, de
Vries A, Howie SE, Pearson A, Middleton
SD, Gillies F, Armstrong IR, White TO,
Cunningham C, de Rooij SE, van Munster
BC. Cerebrospinal fluid interleukin-8 levels
are higher in people with hip fracture with
perioperative delirium than in controls. J Am
Geriatr Soc. 2011; 59 (6): 1151-1153.
3. Bowles E.C., Freyee B., Van Ingen J.,
Mulder B., Boeree M.J., Van Soolingen D.
Xpert MTB/RIF(registered trademark), a
novel automated polymerase chain reactionbased tool for the diagnosis of tuberculosis.
Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2011; 15 (7): 988-989
4. Adriaansen, H. J.; van Dun, L.; Hoffmann,
J. J. M. L.; Kooren, J. A.; Roelandse-Koop,
E. A.; Ruinemans-Koerts, J.; Schakel, L.;
Schuitemaker, J. H. N.; de Wit, H. Reference
values of fetal erythrocytes in maternal
blood during pregnancy, established using
flow cytometry. Clinical chemistry and
laboratory medicine 2011; 49: S698
5. Petros A.J., Rommes J.H., Silvestri L.,
Taylor N., van Saene H.K.F. Early steroid
therapy for patients with H1N1 influenza A
virus infection. Intensive Care Med. 2011;
37(9):1563-4
6. van der Zaag E.S., Buskens C.J., Vlug
M.S., Peters H.M., Bouma W.H., Bemelman
W.A. Decreased incidence of isolated tumor
cells in lymph nodes after laparoscopic
resection for colorectal cancer. Surg.
Endosc. 2011; 25 (11): 3652-7
7. Van Randen A., Lameris W., Luitse J.S.K.,
Gorzeman M., Hesselink E.J., Dolmans
D.E.J.G.J., Peringa J., Van Geloven A.A.W.,
Bossuyt P.M., Stoker J., Boermeester M.A.
The role of plain radiographs in patients
with acute abdominal pain at the ED. Am. J.
Emerg. Med. 2011; 29 (6): 582-589
8. Cortjens B., Royakkers A.A.N.M.,
Determann R.M., van Suijlen J.D.E.,
Kamphuis S.S., Foppen J., de Boer A.,
Wieland Cathrien.W., Spronk P.E., Schultz
M.J. Bouman C.S.C. Lung-protective
mechanical ventilation does not protect
30 • wetenschap@gelre • 3 2011
against acute kidney injury in patients
without lung injury at onset of mechanical
ventilation. J. Crit. Care 2011: Jun 27. [Epub
ahead of print]
9. de Ru, J.A., van Benthem, P.P.G.
Combination Therapy Is Preferable for
Patients With Ramsay Hunt Syndrome.
Otology & Neurotology 2011; 32 (5): 852-855
10. Hulsker C.C.C., Kleinveld S., Zonnenberg
C.B.L., Hogervorst M., van den Bekerom
M.P.J. Evidence-based treatment of open
ankle fractures. Arch. Orthop. Trauma Surg.
2011;131(11):1545-53
11. MacLullich, A.M.J.; Edelshain, B T.; Hall,
R J.; de Vries, A; Howie, S E. M.; Pearson,
A; Middleton, S D.; Gillies, F; Armstrong, I
R.; White, T O.; Cunningham, C; de Rooij, S
E.; van Munster, B.C. Cerebrospinal fluid
interleukin-8 levels are higher in people
with hip fracture with perioperative delirium
than in controls. Journal of the american
geriatrics society 2011; 59 (6): 1151-1153
12. Smit A., Van Bemmel T., Botterblom
G., Smit J., Graaff R. Skin autofluorescenc
based decision tree allows rapid,
noninvasive detection of impaired glucose
tolerance and diabetes, with superior
performance to glycemic criteria J. Diabetes
2011 3: (38-39)
13. van Santvoort HC, Bakker OJ, Bollen
TL, Besselink MG, Ahmed Ali U, Schrijver
AM, Boermeester MA, van Goor H, Dejong
CH, van Eijck CH, van Ramshorst B,
Schaapherder AF, van der Harst E, Hofker
S, Nieuwenhuijs VB, Brink MA, Kruyt PM,
Manusama ER, van der Schelling GP,
Karsten T, Hesselink EJ, van Laarhoven CJ,
Rosman C, Bosscha K, de Wit RJ, Houdijk
AP, Cuesta MA, Wahab PJ, Gooszen
HG; Dutch Pancreatitis Study Group.
A conservative and minimally invasive
approach to necrotizing pancreatitis
improves outcome. Gastroenterology.
2011;141(4):1254-63.
14. Bowles, E. C.; Freyee, B.; van Ingen, J.;
Mulder, B.; Boeree, M. J.; van Soolingen,
D. Xpert MTB/RIF (R), a novel automated
polymerase chain reaction-based tool for
the diagnosis of tuberculosis. International
journal of tuberculosis and lung disease
2011; 15 (7): 988-989
15. Koekkoek, TJ; Ros, JJW; Kalf, A; Van
den Bemt, PMLA. Medication optimisation
for patients with polypharmacy through
joint consultations with clinical geriatrician
and clinical pharmacist. Basic & clinical
pharmacology & toxicology 2011; 109: 70
16. Van Kan, H. J. M.; Meier, B.; Harpe, M. F.;
Krediet, R. T.; Rowshani, A. T. Bio-electrical
impedance analysis to improve estimates
of creatinine clearance in renal transplant
recipients. Basic & clinical pharmacology &
toxicology 2011; 109: 75
17. van Randen, Adrienne; Lameris, Wytze;
Luitse, Jan S. K.; Gorzeman, Michiel;
Hesselink, Erik J.; Dolmans, Dennis
E. J. G. J.; Peringa, Jan; van Geloven,
Anna A. W.; Bossuyt, Patrick M.; Stoker,
Jaap; Boermeester, Marja A. The role of
plain radiographs in patients with acute
abdominal pain at the ED. American journal
of emergency medicine 2011; 29 (6): 582-u22
18. Jansen C., Parchi P., Jelles B., Gouw
A.A., Beunders G., van Spaendonk R.M.L.,
van de Kamp J.M., Lemstra A.W., Capellari
S., Rozemuller A.J.M. The first case of fatal
familial insomnia (ffi) in the netherlands:
A patient from egyptian descent with
concurrent four repeat tau deposits.
Neuropathology and applied neurobiology
2011; 37 (5): 549-553
19. Eyssen, Martine E. Bos; van Doorn,
Pieter A.; Jacobs, Bart C.; Steyerberg, Ewout
W.; van der Voort, Peter H. J.; Zandstra,
Durk F.; Horn, Janneke; Spronk, Peter E.;
Hoedemaekers, Cornelia W.; Bakker, Jan;
van der Jagt, Mathieu. Selective Digestive
Tract Decontamination Decreases Time
on Ventilator in Guillain-Barr, Syndrome
Neurocritical care 2011; 15 (1): 128-133
20. Van Munster B.C., Baas F., Tanck M.W.,
De Rooij S.E.J.A. Polymorphisms in the
catechol-O-methyltransferase gene and
delirium in the elderly Dementia Geriatr.
Cogn. Disord. 2011; 31 (5): 358-362
21. Mubarak, A.; Oudshoorn, J. H.;
Kneepkens, C. M. F.; Butler, J. C.; Schreurs,
M. W. J.; Mulder, C. J.; Houwen, R. H. J.
A Child With Refractory Coeliac Disease.
Journal of pediatric gastroenterology and
nutrition 2011; 53 (2): 216-218
22. Langendijk, P. N. J.; Feberwee, T.;
Andrews, L.; van Kan, E.; Sparidans, R.;
Tan, H.; Beijnen, J. Pharmacokinetics of
ajmaline in diagnosis of Brugada syndrome:
New data for an old drug. Therapeutic drug
monitoring 2011; 33 (4): 558
23. Koerkamp, Bas Groot; Stijnen, Theo;
Weinstein, Milton C.; Hunink, M. G. Myriam.
The Combined Analysis of Uncertainty and
Patient Heterogeneity in Medical Decision
PUBLIC ATIES
hap@gelre
Models. Medical decision making 2011; 31
(4): 650-661
24. Adriaansen H., Van Dun L., Hoffmann J.,
Kooren J., Roelandse-Koop E., RuinemansKoerts J., Schakel L., Schuitemaker J., De
Wit H. Pregnancy-specific reference values
for fetal RBC in maternal blood, determined
using flow cytometry in a routine
hematology analyser International journal of
laboratory hematology 2011; 33: 16-17
25. Van Eijk M.M., Van Den Boogaard M.,
Van Marum R.J., Benner P., Eikelenboom
P. , Honing M.L., Van Der Hoven B., Horn
J., Izaks G.J., Kalf A. , Karakus A., Klijn I.A.,
Kuiper M.A., De Leeuw F.-E., De Man T.
, Van Der Mast R.C., Osse R.-J., De Rooij
S.E., Spronk P.E., Van Der Voort P.H. , Van
Gool W.A., Slooter A.J. Routine use of
the confusion assessment method for the
intensive care unit: A multicenter study.
American Journal of Respiratory Critical
Care Med. 2011; 184 (3): 340-344
26. Petros, A. J.; Rommes, J. H.; Silvestri, L.;
Taylor, N.; van Saene, H. K. F. Early steroid
therapy for patients with H1N1 influenza
A virus infection. Intensive care medicine
2011; 37 (9): 1563-1564
27. Schroder, C.; Raaijmakers, R.; Houkes, L.;
Willems, J.; Monnens, L. Pre-treatment of
different dairy products and breastmilk with
sevelamer hydrochloride and sevelamer
carbonate to reduce phosphate. Pediatric
nephrology 2011; 26 (9): 1599
28. van Munster, Barbara C.; Zwinderman,
Aeilko H.; de Rooij, Sophia E. Genetic
Variations in the Interleukin-6 and
Interleukin-8 Genes and the Interleukin-6
Receptor Gene in Delirium. Rejuvenation
research 2011; 14 (4): 425-428
29. Dogan K., Bakx R., Klemm P.L.
Complicatie van coronairangiografie bij een
patiente met sclerodermie. [A complication
of coronary angiography in a female patient
with systemic sclerosis]. Nederlands
Tijdschrift voor Geneeskunde 2011 155:
(A2704)
30. Ten Voorde M, van der Zaag-Loonen
HJ, van Leeuwen RB. Dizziness impairs
health-related quality of life. Quality of Life
Research 2011 Sep 1. [Epub ahead of print]
31. Barnhard, Renske; Raven, Eric E. J.
Arthroscopic removal of an osteoid osteoma
of the acetabulum. Knee surgery sports
traumatology arthroscopy 2011; 19 (9): 15211523
32. Turner, Nigel Mcbeth; Scheffer, Ria;
Custers, Eugene; Ten Cate, Olle Th. J. Use
of unannounced spaced telephone testing
to improve retention of knowledge after lifesupport courses. Medical teacher 2011; 33
(9): 731-737
33. Van Maldegem BT, Kloosterman SF,
Janssen WJ, Augustijn PB, van der Lee JH,
Ijlst L, Waterham HR, Duran R, Wanders
RJ, Wijburg FA. High prevalence of shortchain acyl-CoA dehydrogenase deficiency
in the Netherlands, but no association with
epilepsy of unknown origin in childhood.
Neuropediatrics 2011; 42 (1):13-7.
34. Edwin S. van der Zaag, Lieke Welling,
Herman M. Peters, Marc J. van de Vijver,
Willem A. Bemelman en Christianne J.
Buskens. Onderzoek Indeling occulte
tumorcellen in de lymfklieren bij patiënten
met darmkanker onvoldoende betrouwbaar
[Categorization of occult tumour cells in
lymph nodes in patients with colon cancer
not reliable enough]. Nederlands Tijdschrift
voor Geneeskunde 2011; 155: A2697
35. Adriaansen H.J., Van Dun L., Hoffmann
J.J.M.L., Koor En J.A., Roelandse-Koop E.A.
Ruinemans-Koerts J., Schakel L.,
Schuitemaker J.H.N., De Wit H. Reference
values of fetal erythrocytes in maternal
blood during pregnancy, established
using flow cytometry. Nederlands
Tijdschrift voor Klinische Chemie en
Laboratoriumgeneeskunde. 2011; 36 (2): 57
36. Kooijman-Buiting A.M.J., Stellingwerf
A., De Ruijter-Elkerbout M., Adriaansen
H.J., Van Delft S. Is there a role for active
vitamin B12 in the NHG-anemia protocol
of the general practitioners? Nederlands
Tijdschrift voor Klinische Chemie en
Laboratoriumgeneeskunde 2011; 36 (2): 98.
37. Bouhbouh S., Haverkamp L., Kuyper
T.W., de Wolff F.A., Barendregt J.N. Acuut
nierfalen door vergiftiging met gordijnzwam.
[Acute renal failure due to Cortinarius
poisoning]. Nederlands Tijdschrift voor
Geneeskunde 2011; 155: A3019
38. Schmitt C.P., Bakkaloglu S.A., Klaus
G., Schroder C., Fischbach M. Solutions
for peritoneal dialysis in children:
Recommendations by the European
Pediatric Dialysis Working Group. Pediatric
Nephrology 2011; 26 (7): 1137-1147
a prospective comparative study with a
median follow-up of 8.5 years. International
Journal of Colorectal Disease 2011 : (1-9)
Sep 16. [Epub ahead of print]
40. Van Der Maas N., Braam R.L., Van Der
Zaag H.J., Cozijnsen L., Groenemeijer B.E.,
Scholte A.J.H.A. Right ventricular ejection
fraction is an independent prognostic
predictor in patients with ischemic heart
disease. European Heart Journal 2011; 32
(SUPPL. 1): 137
41. Backus B.E., Six A.J., Kelder J.H.,
Mosterd A., Mast E.G., Groenemeijer B.,
Tio R., Veldkamp R., Doevendans P.A. A
prospective validation of the heart score
for chest pain patients at the ER. European
Heart Journal 2011; 32 (SUPPL. 1): 952
42. Jellema L.C., Luijt A., Puts H., Calcoen D.,
Van Suijlen J.D.E. Nieuwe methode voor de
validatie van buizenpostsystemen gebruikt
voor het versturen van bloedmonsters.
Nederlands Tijdschrift voor Klinische
Chemie en Laboratoriumgeneeskunde 2011;
36 (3): 139-144
43. Bouhbouh S., Omloo J.M. Een man
met afwijkende bloedvaten. Nederlands
tijdschrift voor geneeskunde 2011; 155 (18):
A1726
44. Hofhuis JG, van Stel HF, Schrijvers
AJ, Rommes JH, Spronk PE. Changes of
health-related quality of life in critically ill
octogenarians: a follow-up study. Chest.
2011; Sep 29. [Epub ahead of print]
45. Katinakis P.A., Spronk P.E. Vroeg versus
laat starten parenterale voeding bij kritiek
zieke volwassenen. Nederlands tijdschrift
voor geneeskunde 2011; 155 (37): 1679
46. Krinsley J.S., Schultz M.J., Spronk P.E.,
Harmsen R.E., van Braam Houckgeest
F., van der Sluijs J.P., Melot C., Preiser
J.C. Mild hypoglycemia is independently
associated with increased mortality in the
critically ill. Critical Care 2011; 15:4
47. Hofhuis JG, Dijkgraaf MG, Hovingh
A, Braam R, van de Braak L, Spronk PE,
Rommes JH. The Academic Medical Center
Linear Disability Score for evaluation of
physical reserve on admission to the ICU:
can we query the relatives? Critical Care
2011; 15: R212.
39. Doeksen A., Gooszen J.A.H., van
Duijvendijk P., Tanis P.J., Bakx R. Slors
J.F.M., van Lanschot J.J.B. Sexual and
urinary functioning after rectal surgery:
wetenschap@gelre • 3 2011 • 31
TW EETS
www.twitter.com/babettevanhees
Arts-microbioloog Babette van Hees heeft als actief twitteraar in de aanloop naar haar promotie vele tweets
de wereld ingestuurd. Onderstaand een selectie van tweets uit de dagen voorafgaand aan ‘de grote dag’…
» MBAZN Medische Bibliotheek door
BabettevanHees
mooi St. Antonius werk : Antibioticagebruik
moet worden beperkt vindt promovendus @
BabettevanHees http://bit.ly/qkZITu
5 oktober
Goh, is het pneumococcen seizoen soms
geopend? Het regent hier pneumococcen sepsis!
5 oktober
Ding Dong! “Goedemiddag, ik kom 500 boekjes
afleveren...” Whaaaah!!! Waanzinnig!!
#mooimoment
30 augustus
Volgende week rond deze tijd ben ik de s al kwijt!
Weekje nog, whaaah!!!!
5 oktober
11 oktober
Aan ‘t werk. Presentatie voorbereiden. Do.dag
nascholing geven, verpleeghuisartsen. 3x raden
waarover? Antibiotica gebruik en resistentie!
benieuwd.... Zo meteen dus gelijk de tap maar
even ‘testen’! #promotie #1grootfeest
10 september
11 oktober
‘Gezellig’ altijd, die anatomie les in de vroege
morgen #poesbrengtcadeautjes
Ik heb echt briljante buren!!!! http://yfrog.com/
o0876whj
12 september
@MBAZN Staat m’n artikeltje al in de Loupe
eigenlijk? Zou je me een exemplaar willen
opsturen als het zover is, vind ik leuk. Thanks!
15 september
11 oktober
Zou het helpen? M’n boekje onder m’n kussen? ;-)
@mlangelaar Boekje is op de post!
6 oktober
Driftig presentatie aan het fine tunen
voor vanavond, onderwijs geven
aan verpleeghuisartsen. #ESBL
#ciprofloxacineresistentie #hygiene
Zo! Dat was mijn laatste werkdag als drs.
Woensdag Hora est!
16 september
http://www.telegraaf.nl/binnenland/10699734/___
Medicijn_te_vaak_gebruikt___.
html?sn=binnenland,buitenland
Thuis na drukke week. Opladen voor morgen,
kasteelfeest ivm CCKL accreditatie!! Vandaag is
het officiele certificaat uitgereikt #taart
8 oktober
4 oktober
@TeamLeiden Wat leuk! Ik had het zelf nog
helemaal niet gezien! Thanks!
5 oktober
32 • wetenschap@gelre • 3 2011
Nou, lig al ruim en uur wakker, ga er gewoon maar
uit. #gezondespanning
12 oktober
Aan het nagenieten van een waanzinnig feest! I
did it!!! Dr. Babette it is!! Party!
En wat een mooie woorden allemaal! Dank jullie
wel!! Ongekend genieten!
10 oktober
13 oktober
http://www.nieuwsbladdekaap.nl/
lezersnieuws/oud_leerlinge_basisschool_
de_meent_promoveert_tot_doctor_in_de_
geneeskunde_17730495.html
Een meesterlijk cadeau! Een cipro-boterkoek!!
10 oktober
13 oktober
Een paar minuten voor de promotie, met mijn
paranimfen in het zweetkamertje! Spannend!
http://pic.twitter.com/ajdMGrny
13 oktober
Recapitule: lopen, stoppen, kwart slag draaien,
knikje, draaien en weer lopen.... http://pic.twitter.
com/ymxoa9ug
13 oktober
Vandaag nog even wat laatste klusjes, interview,
fotograaf van Farmaceutisch Weekblad, Sam
wegbrengen en koffers pakken!! Morgen
Corsica!!
» NTvG_actueel NTvG door BabettevanHees
REACTIE - Niet volgen richtlijnen S. aureusbacteriemie http://ow.ly/6IdmW
» TeamLeiden Antibiotica Gezocht!
Antibioticagebruik moet worden beperkt vindt
promovendus @BabettevanHees http://bit.ly/qkZITu
12 oktober
http://www.nu.nl/gezondheid/2637332/
reserveantibioticum-vaak-gebruikt.html
22 september
4 oktober
Poehee...wat een media explosie!! Grappig zeg
13 oktober
Vandaag communicatie plan van @TeamLeiden
in de bus! #onderdeindruk! Antibiotica gezocht,
goed bezig!
Morgen zoveelste interview voor m’n #promotie,
ik word nog eens beroemd! ;-)
11 oktober
10 oktober
16 september
30 september
Een pop? Een spandoek? Spannend! Ben
Euh...een tractor voor het huis, een complete
lantaarnpaal wordt geplaatst, alle buren....Ohja,
dat doen ze hier! Er wordt ‘iets’ neergezet!
En morgen in de Trouw! #promotie
11 oktober
In de Trouw! http://www.trouw.nl/tr/nl/4516/
Gezondheid/article/detail/2963021/2011/10/11/
Ziekenhuis-nog-steeds-kwistig-met-antibiotica.
dhtml#.TpQ2mBQZqD0.twitter
11 oktober
Druk in de voorbereidingen voor morgen, tenten
staan, biertap aangesloten (en getest), wordt een
mooi feest! Maar eerst: De Verdediging!
11 oktober
14 oktober