De helende werking van het arts-patiëntcontact

Serie
Terug naar Woudschoten
De helende werking van het
arts-patiëntcontact
Sandra van Dulmen
Inleiding
Een arts kan door zijn manier van communiceren invloed uitoefenen op de gezondheid van een patiënt. Die gezondheid blijkt
vooral gebaat bij het geven van begrijpelijke informatie op een
empathische, dat wil zeggen een warme, vriendelijke en geruststellende manier.1 Van deze kennis kan op eenvoudige wijze in
de praktijk gebruikgemaakt worden. Het lijkt tenslotte niet al te
moeilijk om een patiënt bemoedigend toe te knikken, aandacht
te besteden aan de beleving van diens klachten en op het juiste
moment steun te verlenen. Behalve een empathische consultvoering blijken echter ook andere factoren, zoals de verwachtingen en ervaringen van arts en patiënt, invloed uit te oefenen op
gezondheid en ziekte.2 Er gaat van deze zogeheten contextfactoren, die in elk arts-patiëntcontact een rol spelen, dus een zekere
helende werking uit. Aandacht van de arts hiervoor kan leiden
tot een beter begrip van en door de patiënt en uiteindelijk ook
diens gezondheid ten goede komen.
Van oudsher wordt de huisartsgeneeskunde gekenmerkt door
continuïteit van zorg, beschikbaarheid, toegankelijkheid,
bekendheid met de patiënt en diens omgeving en een integrale
benadering van de patiënt.3 Daarmee onderscheidt de huisartsgeneeskunde zich van de gespecialiseerde klinische geneeskunde waarin over het algemeen sprake is van kortdurende relaties
Samenvatting
Van Dulmen AM. De helende werking van het arts-patiëntcontact. Huisarts Wet 2001;44(11): 490-4.
Tussen een medische interventie en de therapeutische effecten
daarvan bestaat geen één-op-één-relatie. Allerlei patiënt- en
artsgebonden factoren alsook de arts-patiëntinteractie dragen in
meer of mindere mate bij aan het effect van de interventie.
Inzicht in de aard van deze factoren kan leiden tot een beter
begrip van de patiënt en uiteindelijk diens gezondheid ten
goede komen. Op basis van literatuuronderzoek blijkt een langdurige arts-patiëntrelatie belangrijke gezondheidswinst op te
leveren. Daarnaast blijkt ook aandacht van de huisarts voor de
emoties, verwachtingen en informatiebehoefte van de patiënt
bevorderlijk voor de gezondheid. De gezondheid van de patiënt
is dus nog steeds gebaat bij persoonlijke, integrale en continue
zorg zoals die van oudsher door de huisarts wordt gegeven.
met de patiënt. Als gevolg daarvan hebben een aantal contextfactoren naar verwachting vooral betekenis voor de organisatie
en de structuur van de huisartsgeneeskunde. In de literatuur
wordt weinig aandacht besteed aan een mogelijk verschil in
betekenis van de context binnen de eerste- en tweedelijns
gezondheidszorg.
In dit artikel bespreek ik de belangrijkste contextfactoren die bijdragen aan de effectiviteit van een medische interventie in het
algemeen en een huisartsgeneeskundige interventie in het bijzonder. Het is geen uitputtend literatuurverslag, maar een reflectie op de resultaten van een onlangs uitgevoerd literatuuronderzoek naar contextfactoren in de spreekkamer.2
Contextwerking binnen het arts-patiëntcontact
Tussen een medische ingreep en de therapeutische effecten
daarvan bestaat geen één-op-één-relatie. Het effect van een
medisch-technische handeling blijkt mede afhankelijk van de
interpersoonlijke context waarbinnen die handeling plaatsvindt.
Het gaat hierbij dus niet om de bredere context van de huisartsgeneeskundige zorg, maar om wat er plaatsvindt binnen het feitelijk contact tussen arts en patiënt. Die interpersoonlijke context wordt niet alleen bepaald door de arts, maar ook door
patiëntgebonden factoren en de arts-patiëntinteractie.
Contextwerking behelst ook meer dan placebowerking die het
handelen van de hulpverlener als uitgangspunt heeft. Allerlei
factoren in het contact tussen arts en patiënt kunnen het effect
van de medische interventie zowel versterken als afzwakken. Het
succes van een medische handeling hangt ook af van de betekenis en verwachtingen die voortvloeien uit de manier waarop de
medische handeling plaatsvindt. Zo heeft ook het gebruik van
richtlijnen door de arts toegevoegde waarde. Het hanteren van
richtlijnen biedt hem immers houvast en structuur. Die aspecten
worden los van de feitelijke inhoud van de richtlijnen (onbewust) op de patiënt overgebracht, vergroten het vertrouwen in
de arts en de behandeling en dragen zodoende bij aan de effectiviteit van de geprotocolleerde interventie. Daarnaast kan ook
de betekenis die een patiënt aan de woorden van een arts hecht
een genezingsproces beïnvloeden. De interactie met een patiënt
kan dus in navolging van Balint4 worden opgevat als een therapeutisch instrument waar een arts gebruik van kan maken. De
wijze waarop die interactie zich voltrekt, wordt bepaald door een
aantal door een arts te beïnvloeden contextfactoren. De belangrijkste factoren bespreek ik hieronder kort.
Mw.dr. A.M. van Dulmen, programmaleider Nivel, Postbus 1568, 3500 BN
Utrecht. Correspondentie: e-mail [email protected]
490
Vertrouwen van de patiënt
Een bezoek aan de arts laat geen enkele patiënt onberoerd. Zo
nr 11 / oktober 2001
Huisarts & Wetenschap
kan de onzekerheid over wat er gaat gebeuren, patiënten angstig
maken en daardoor klachten doen verergeren. Bovendien kan
ook de informatie die een arts tijdens het consult geeft, ongerustheid bij de patiënt doen toenemen.5 Aan de andere kant is
het ook zo dat elke vorm van hulpverlening, ongeacht de aard
van de medische interventie, door de symbolische betekenis
ervan, geruststellend werkt.6 Alleen al het bieden van een oplossing in de vorm van een medische behandeling vermindert
ongerustheid en lichamelijke klachten. Positieve ervaringen met
de hulpverlening werken niet alleen geruststellend, maar vergroten bovendien het gevoel van vertrouwen in de arts. Continuïteit
van zorg en een langdurige arts-patiëntrelatie hebben eveneens
een gunstige invloed op het vertrouwen van de patiënt7 en vergroten daarmee de kans op verbetering van de gezondheidstoestand van de patiënt.8,9 Een gezondheidsbevorderend effect lijkt
zodoende inherent aan continuïteit van zorg die een huisarts
biedt. Het werken met fixed lists van patiënten zoals in de
Nederlandse huisartspraktijk gebeurt, blijkt overigens niet noodzakelijk om continuïteit te waarborgen; ook in landen zonder
fixed lists wordt door patiënten continuïteit nagestreefd.7 Het
belang van continuïteit is ook in de tweede lijn aangetoond:
patiënten die op een polikliniek steeds dezelfde arts bezoeken,
gebruiken minder medicijnen, zijn eerder gerustgesteld en tevreden en rapporteren vermindering van hun klachten.10 Het vertrouwen dat door continuïteit van zorg gegenereerd wordt, kan
dus behalve gezondheidsbevorderend ook kostenefficiënt zijn.
Vertrouwen in een arts heeft echter ook een keerzijde. Het kan
namelijk leiden tot een afname van de behoefte van de patiënt
om controle uit te oefenen tijdens het contact met de arts.11 Te
veel vertrouwen kan dus tot gevolg hebben dat een patiënt zich
passief opstelt en minder verantwoordelijkheid neemt. Dat zal
zijn gezondheid uiteindelijk niet ten goede komen. Een patiënt
die de neiging heeft zijn lot in handen van een arts te leggen is
daarom wellicht minder gebaat bij een langdurige relatie met
dezelfde arts.
Conditionering van behandelingseffecten
De conditioneringstheorie geeft een verklaring voor de helende
werking van positieve verwachtingen. Deze theorie gaat ervan uit
dat contexteffecten geconditioneerde responsen zijn op stimuli
die aanwezig zijn in de spreekkamer. Neutrale, met de behandeling samenhangende factoren zoals de aanwezigheid van een
arts, het doen van lichamelijk onderzoek of bepaalde medicatie
(de ongeconditioneerde stimuli), worden in verband gebracht
met een afname van gezondheidsklachten en zodoende positief
geconditioneerd voor herstel en angstreductie. Alleen al door
die associatie verminderen de klachten. Een bepaalde behandeling zal daardoor voor iemand met slechte ervaringen minder
effect hebben dan voor iemand met goede ervaringen.15,16 Met
het oog op vergroting van therapeutische effecten is het dus
belangrijk dat een arts kennis neemt en gebruikmaakt van de
ervaringen van een patiënt met eerdere aandoeningen en
behandelingen. Bügel en Van Everdingen spreken in dit verband
over het afnemen van een behandelingsanamnese.17 Huisartsen
hebben door de aard van hun relatie met de patiënt automatisch inzicht in de voorgeschiedenis van de patiënt en kunnen
hier gemakkelijker dan een medisch specialist gebruik van
maken. Door positieve ervaringen met een bepaalde behandeling kan bijvoorbeeld de dosering van (met ernstige bijwerkingen gepaard gaande) medicatie worden verlaagd. Overigens kunnen veel therapeutische effecten die patiënten aan een specifieke interventie toeschrijven, verklaard worden door spontaan herstel of regressie naar het gemiddelde. Patiënten consulteren
immers een arts wanneer hun klachten het hevigst zijn, terwijl
de meeste klachten ook zonder medische interventie afnemen.
Ze zullen deze spontane effecten desondanks toeschrijven aan
het bezoek aan de arts en erdoor geconditioneerd worden.
Aangezien huisartsen in vergelijking met medisch-specialisten
vaker geconfronteerd worden met voorbijgaande aandoeningen
hebben interventies in de huisartspraktijk waarschijnlijk meer
van dergelijke positieve contexteffecten.
Verwachtingen bij de patiënt
Het vertrouwen dat een patiënt in zijn arts heeft, komt tot uitdrukking in positieve verwachtingen van het effect van een
behandeling. Positieve verwachtingen dragen bij aan het effect
van de behandeling. Dit effect is minder wanneer geen langdurige, positieve relatie bestaat tussen een arts en een patiënt of
wanneer een patiënt ontevreden is over het contact met de arts.
Patiënten weten op grond van de langdurige relatie met hun
huisarts doorgaans goed wat ze wel en niet van hem kunnen verwachten. Dit is een belangrijk pluspunt van de huisartsgeneeskundige zorg, omdat verwachtingen die patiënten al vóór een
bezoek aan een arts hebben, meer bepalend zijn voor de uitkomst van een contact dan de verwachtingen die ontstaan tijdens het bezoek aan een arts.12-14 Een huisarts kan door zijn rol
als poortwachter voor de tweede lijn zorgen voor realistische
verwachtingen bij de patiënt, als die toch bij de specialist
terechtkomt.
Verwachtingen bij de arts
Een arts oefent door de manier waarop hij een behandeling bij
een patiënt introduceert, invloed uit op het effect van die
behandeling. Naarmate een arts bijvoorbeeld bij een patiënt
meer verlichting van pijnmedicatie verwacht, blijkt de pijn ook
meer af te nemen.18 Een arts kan blijkbaar op subtiele wijze zijn
verwachtingen aan de patiënt kenbaar maken. Verwachtingen
van de arts blijken zelfs meer bepalend voor gezondheidseffecten dan de verwachtingen van de patiënt zelf.19 Waarschijnlijk
komt dit voort uit de behoefte van de patiënt om aardig gevonden te worden en daardoor te voldoen aan de verwachtingen van
de ander. Door de in het algemeen langdurige relatie tussen een
huisarts en een patiënt heeft een huisarts volop de mogelijkheid
een patiënt ‘op te voeden’ in de richting van zijn eigen verwachtingen.
Huisarts & Wetenschap
nr 11 / oktober 2001
491
De kern
Het effect van een medische interventie is mede afhankelijk
van de interpersoonlijke context waarin die handeling plaatsvindt.
Inzicht in de factoren die hiervoor verantwoordelijk zijn, komt
de gezondheid van de patiënt ten goede.
Persoonlijke, integrale en continue zorg heeft nog steeds
therapeutische waarde.
Status van de arts
Over het algemeen is de symbolische betekenis van een artspatiëntcontact groot. Van apparatuur, naalden, een witte jas en
pillen gaat een belangrijke contextwerking uit. Ook de status van
een arts draagt bij aan het effect van een medische behandeling.
Onderzoek naar de status van de reguliere arts heeft zich hoofdzakelijk gericht op het meten van bloeddruk. Bloeddruk gemeten
door verpleegkundigen blijkt lager dan die gemeten door
artsen.20,21 Mogelijk dat een verschil in verantwoordelijkheid tussen de hulpverleners hierin een rol speelt.22 Wanneer een arts
een te hoge bloeddruk meet, heeft dat namelijk eerder direct
therapeutische consequenties. Dit verschijnsel wordt ook wel
het white coat fenomeen genoemd, dat wil zeggen dat door een
arts een hogere bloeddruk of bloedglucosewaarde wordt gemeten dan wanneer die meting thuis door de patiënt zelf wordt verricht. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat alleen al het besef
geobserveerd te worden subtiele fysiologische reacties kan
geven.23 Door de afwezigheid van de witte jas en indrukwekkende apparatuur zijn dergelijke effecten in de huisartspraktijk minder dan in de klinische praktijk.
Het uiten van emoties tijdens het consult
Naast het geobserveerd worden heeft ook het praten met een
arts over symptomen en vooral over de beleving ervan effect op
iemands gezondheidstoestand. Het is immers bekend dat het
opkroppen van gedachten en gevoelens met fysiologische reacties gepaard gaat. Op korte termijn kan dat opkroppen resulteren in een toename van autonome activiteit, op de lange duur
kan het als stressor gaan fungeren waardoor de kans op lichamelijke klachten toeneemt.24 Het uiten van stressvolle ervaringen heeft dan ook gunstige effecten op de gezondheid. Er zijn
bovendien verscheidene onderzoeken waaruit blijkt dat de
immuunfunctie erdoor verbetert en zowel angst, HbA1c, bloeddruk en reumatische klachten erdoor kunnen afnemen.24-30
Praten over de beleving van een aandoening blijkt dus voor een
belangrijk deel verantwoordelijk te zijn voor de therapeutische
effecten in de somatische gezondheidszorg. Een patiënt vertelt
echter niet zomaar zijn persoonlijk verhaal, daarvoor moet hij
zich wel in een vertrouwde omgeving weten en ertoe aangespoord worden.31 Een langer bestaande arts-patiëntrelatie is
hiervoor onontbeerlijk.
492
Empathie
Naast een veilige en vertrouwde omgeving draagt ook een
empathische bejegening van de patiënt bij aan vermindering van
angst, pijn en bloeddruk. 1,32-34 Een patiënt heeft namelijk niet
alleen behoefte aan informatie en advies, maar vooral ook aan
geruststelling, aandacht en erkenning.35 Aangezien vrouwelijke
artsen over het algemeen meer empathisch zijn dan mannen,36
hebben consulten van vrouwelijke artsen wellicht meer contexteffect. Het is in ieder geval zo dat – in tegenstelling tot wat vaak
wordt verondersteld – patiënten niet eerder tevreden of sneller
gerustgesteld zijn door meer onderzoek maar juist door meer
aandacht voor de betekenis die de klachten voor hen hebben.
Patiënten met nerveus-functionele klachten kunnen door extra
onderzoek zelfs ongeruster worden. Het is namelijk niet het
onderzoek dat patiënten geruststelt, maar de dokter. Het lijkt
dus niet alleen vanuit ethisch oogpunt, maar ook vanuit het
oogpunt van gezondheidsbevordering effectief te zijn wanneer
een arts ervoor zorgt dat een patiënt zich tijdens het consult op
zijn gemak voelt.
Informatieverstrekking
De mondelinge informatie van de arts aan de patiënt zal diens
verwachtingen en daarmee de symptoombeleving beïnvloeden.
Alleen al het benoemen van de symptomen of het stellen van
een diagnose kan een therapeutisch effect hebben omdat het
betekenis aan de klachten geeft en een gevoel van controle verschaft.37 De diagnose moet dan wel binnen het referentiekader
van de patiënt passen.14 Tegemoetkomen aan informatiebehoefte van de patiënt zal dan ook, los van de feitelijke inhoud, een
gunstig effect hebben. De stress die met een bezoek aan een
arts gepaard gaat, kan er echter toe leiden dat patiënten moeite
hebben om informatie te onthouden38 en zodoende adviezen
van een arts slecht opvolgen. Wanneer een arts een patiënt al
langer kent, kan hij beter inschatten of de door hem geobserveerde mate van ongerustheid en stress voor de patiënt gebruikelijk is of om meer aandacht vraagt. De manier van informatie
geven blijkt overigens cruciaal te zijn. Zo blijkt de angst van
patiënten van artsen die getraind zijn in het geven van informatie meer af te nemen dan van patiënten van artsen die hiervoor
geen training hadden gevolgd.39 Ten slotte kan bij aandoeningen
waarvoor geen effectieve medische behandeling bestaat (chronisch benigne pijn, CVS, IBS) juist het afzien van therapeutisch
ingrijpen worden opgevat als een erkend therapeuticum.
Overigens geeft ook het niet kunnen vinden van een lichamelijke
verklaring betekenis aan de klachten, iets waar huisartsen vaker
dan medisch-specialisten mee te maken hebben.
Conclusie
Behalve de aard van een medische handeling heeft ook de
manier waarop en in welke omgeving die handeling plaatsvindt,
therapeutische waarde. Binnen het arts-patiëntcontact bestaan
allerlei factoren zoals het uiten van emoties en het geven van
aandacht, empathie en informatie die een helende werking op
nr 11 / oktober 2001
Huisarts & Wetenschap
de gezondheid uitoefenen. Binnen het arts-patiëntcontact ligt
zodoende een scala aan mogelijkheden om de gezondheid van
de patiënt te bevorderen. Voor elke patiënt is een andere aanpak
effectief, want juist de interactie tussen de specifieke interventie
en de kenmerken van de individuele patiënt en arts draagt bij
aan het herstel. Conditionering blijkt in de huisartspraktijk een
belangrijke rol te spelen, niet alleen omdat een patiënt met
goede ervaringen steeds bij dezelfde huisarts terug zal komen,
maar ook omdat contact met dezelfde arts als gevolg van conditioneringseffecten op den duur zelf al gezondheidsbevorderend
gaat werken. Dit onderstreept het belang van continuïteit. Met
het oog op het vergroten van therapeutische effecten is het voor
een arts aan te raden om expliciet aandacht te besteden aan
ervaringen van een patiënt met eerdere behandelingen en aandoeningen. Consultvoeringsvaardigheden van een arts kunnen
aldus de effectiviteit van een medische behandeling vergroten.
Dit betekent overigens ook dat een interventie minder effect kan
hebben als een arts zich niet inleeft in de patiënt. Vergeleken
met medisch-specialisten zijn consultvoeringsvaardigheden bij
huisartsen beter ontwikkeld. Bovendien is de huisartsgeneeskundige zorg minder medisch-technisch, waardoor er in de huisartspraktijk meer positieve contexteffecten zullen optreden.
Meer dan 40 jaar geleden werd de huisartsgeneeskundige zorg
gedefinieerd als continue, integrale en persoonlijke zorg voor de
gezondheid van de patiënt.3 De therapeutische waarde van deze
begrippen is ook nu nog onbetwistbaar. Niettemin werd recentelijk in dit tijdschrift ernstig betwijfeld of de huisartsgeneeskundige zorg in deze vorm nog wel haalbaar is.40 Mijns inziens impliceert erkenning van de gunstige werking van de context in de
spreekkamer automatisch erkenning van de waarde van de ‘traditionele’ huisartsgeneeskunde voor het Nederlandse gezondheidszorgsysteem.
Literatuur
1 Di Blasi Z, Harkness E, Ernst E, Georgiou A, Kleijnen J. Influence of
context effects on health outcomes: a systematic review. Lancet
2001;357:757-62.
2 Van Dulmen AM, Bensing JM. Contextwerking in de geneeskunde; een
programmeringsstudie. Den Haag: RGO, 2000.
3 Het Woudschotenrapport. Huisarts Wet 1966;9:372-85.
4 Balint M. The doctor, his patient and the illness. London: Pitman
Medical, 1952.
5 Hadjistavropoulos HD, Craig KD, Hadjistavropoulos T. Cognitive and
behavioral responses to illness information: the role of health anxiety. Beh Res Ther 1998;36:149-64.
6 Van der Kar A, Van der Grinten R, Meertens R, Knottnerus A, Kok G.
Worry: a particular determinant of consultation illuminated. Fam
Pract 1992;9:67-75.
7 Mainous AG, Baker RB, Love MM, Gray DP, Gill JM. Continuity of care
and trust in one’s physician: evidence from primary care in the
United States and the United Kingdom. Fam Med 2001;33:22-7.
8 Safran DG, Taira DA, Rogers WH, Kosinski M, Ware JE, Tarlov AR.
Linking primary care performance to outcomes of care. J Fam Pract
1998;47:213-20.
9 Segerstrom SC, Taylor SE, Kemeny ME, Fahey JL. Optimism is associated with mood, coping, and immune change in response to stress.
J Pers Soc Psychol 1998;74:1646-55.
Huisarts & Wetenschap
10 Van Dulmen AM, Fennis JFM, Mokkink HGA, Bleijenberg G. The relationship between complaint-related cognitions in referred patients
with irritable bowel syndrome and subsequent health care seeking
behaviour in primary care. Fam Pract 1996;13:12-7.
11 Anderson LA, Dedrick RF. Development of the trust in physician
scale: a measure to assess interpersonal trust in patient-physician
relationships. Psychol Reports 1990;67:1091-1100.
12 Bovbjerg DH, Redd WH, Maier LA, Holland JC, Lesko LM, Niedzwiecki
D, et al. Anticipatory immune suppression and nausea in women
receiving cyclic chemotherapy for ovarian cancer. J Cons Clin Psychol
1990;58:153-7.
13 Jewett DL, Phil D, Fein G, Greenberg MH. A double-blind study of
symptom provocation to determine food sensitivity. New Engl J Med
1990;323:429-33.
14 Kvale G, Hugdahl K, Asbjørnsen, Rosengren B, Lote K, Nordby H.
Anticipatory nausea and vomiting in cancer patients. J Cons Clin psychol 1991;59:894-8.
15 Voudoris NJ, Peck CL, Coleman G. Conditioned response models of
placebo phenomena: further support. Pain 1989;38:109-16.
16 Voudoris NJ, Peck CL, Coleman G. The role of conditioning and verbal
expectancy in the placebo response. Pain 1990;43:121-8.
17 Bügel PC, Van Everdingen JJE. De placebowerking van taal. TSG
1998;7:403-6.
18 Galer BS, Schwartz L, Turner JA. Do patient and physician expectations predict response to pain-relieving procedures? Clin J Pain
1997;13:348-51.
19 Wirth DP. The significance of belief and expectancy within the spiritual healing encounter. Soc Sci med 1995;41:249-60.
20 Mancia G, Parati G, Pomodossi G, Grassi G, Casadei R. Alerting reactions and rise in blood pressure during measurement by physician
and by nurse. Hypertension 1987;9:209-15.
21 Veerman DP, Van Montfrans GA. Nurse-measured or ambulatory
blood pressure in routine hypertension care. J Hypertension
1993;11:287-92.
22 The A. Palliatieve behandeling en communicatie; een onderzoek naar
het optimisme op herstel van longkankerpatiënten. Houten/Diegem:
Bohn Stafleu Van Loghum, 1999.
23 Cacioppo JT, Rourke PA, Marshall-Goodell BS, Tassinary LG, Baron
RS. Rudimentary physiological effects of mere observation.
Psychophysiology 1990;27:177-86.
24 Pennebaker JW, Susman JR. Disclosure of traumas and psychosomatic
processes. Soc Sci Med 1988;26:327-32.
25 Orth JE, Stiles WB, Scherwitz L, Hennrikus D, Vallbona C. Patient
exposition and provider explanation in routine interviews and hypertensive patients’ blood pressure control. Health Psychol 1987;6:29-42.
26 Kaplan SH, Greenfield S, Ware JE. Assessing the effects of physicianpatient interactions on the outcomes of chronic disease. Med Care
1989;27:S110-27.
27 Pennebaker JW. Confession, inhibition, and disease. Adv Exp Soc
Psychol 1989;22:211-44.
28 Esterling BA, Antoni MH, Kumar M, Schneiderman N. Emotional
repression, stress disclosure responses, and Epstein-Barr viral capsid
antigen titers. Psychosom Med 1990;52:397-410.
29 Esterling BA, Antoni MH, Fletcher MA, Margulies S, Schneiderman N.
Emotional disclosure through writing or speaking modulates latent
Epstein-Barr virus antibody titers. J Cons Clin Psychol 1994;62:130-40.
30 Kelley JE, Lumley MA, Leisen JCC. Health effects of emotional disclosure in rheumatoid arthritis patients. Health Psychol 1997;16:331-40.
31 Suchman AL, Markakis K, Beckman HB, Frankel R. A model of empathic communication in the medical interview. JAMA 1997;277:678-82.
32 La Monica EL, Wolf RM, Madea AR, Oberst MT. Empathy and nursing
care outcomes. Schol Inq Nurs Pract: Int J 1987;1:197-213.
33 Weiss SJ. Effects of differential touch on nervous system arousal of
patients recovering from cardiac disease. Heart Lung 1990;19:474-80.
34 Hwang SL, Chang Y, Ko WJ, Lee MB. Stress-reducing effect of physicians’s tape-recorded support on cardiac surgical patients in the
intensive care unit. J Formos Med Assoc 1998;97:191-6.
35 Van der Kar A, Knottnerus A, Meertens R, Dubois V, Kok G. Why do
nr 11 / oktober 2001
493
Alderson AL. Decreased memory performance in healthy humans
induced by stress-level cortisol treatment. Arch Gen Psychiatry
1999;56:527-33.
39 Rutter DR, Iconomou G, Quine L. Doctor-patient communication and
outcome in cancer patients: an intervention. Psychol Hlth 1996;12:5771.
40 Van der Horst H, De Vries H. Van persoonlijke, integrale en continue
zorg naar medisch maatwerk. Huisarts Wet 2001;44:226-9.
patients consult the general practitioner? Determinants of their decision. Br J Gen Pract 1992;42:313-6.
36 Hall JA, Irish JT, Roter DL, Ehrlich CM, Miller LH. Gender in medical
encounters. An analysis of physician and patient communication in a
primary care setting. Health Psychol 1994;13:384-92.
37 Brody H, Waters DB. Diagnosis is treatment. J Fam Pract 1980;10:4459.
38 Newcomer JW, Selke G, Melson AK, Hershey T, Craft S, Richards K,
Context en medisch handelen
Een visie vanuit de huisartspraktijk
C van Weel
Inleiding
Huisartsen zorgen voor individuen met het doel om ziekten en
gezondheidsstoornissen te voorkomen, op te sporen en te
behandelen. Ziekte en ziek-zijn zijn in belangrijke mate ‘sociale’
constructen.1,2 Dat betekent dat er een relatie ligt tussen
Samenvatting
Van Weel C. Context en medisch handelen. Een visie vanuit de
huisartspraktijk. Huisarts Wet 2001;44(11):494-7.
Doelstelling Dit artikel analyseert de betekenis van de context
voor het huisartsgeneeskundig handelen en de daaruit voortvloeiende consequenties voor de wetenschappelijke onderbouwing.
Omschrijving Onder context wordt verstaan: de leefwereld van
de patiënt – gezin, werk, woonomgeving – die het kader vormt
waarbinnen ziekte, ziek-zijn en medisch handelen zich afspelen.
Voor de huisartsgeneeskunde vormt dit de verbinding naar een
aantal kernbegrippen en specifieke taken. Ziektebeleving en het
(on)vermogen van patiënten zichzelf te helpen, bepalen in
belangrijke mate de aard en omvang van professionele interventies.
Vier prioriteiten voor huisartsgeneeskundig onderzoek worden
geformuleerd in relatie tot de context: 1) afzien van medisch
ingrijpen; 2) de betekenis van context bij interventies met marginaal effect; 3) gezin, ziekte en ziektegedrag; 4) weerbaarheid en
zelfredzaamheid: patiënten met chronische aandoeningen.
Dit maakt het beter mogelijk om in klinisch-wetenschappelijk
onderzoek huisartsgeneeskundig relevante vragen te stellen en
concepten te toetsen, en de typische huisartsgeneeskundige
relevantie te accentueren.
Prof.dr. C. van Weel, hoogleraar huisartsgeneeskunde, Afdeling Huisartsgeneeskunde UMC St Radboud Nijmegen.
Correspondentieadres: Afdeling Huisartsgeneeskunde, UMC St Radboud,
229-HSV Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. E-mail: [email protected]
494
ziekte/ziek-zijn en de leefwereld van de patiënt. Gezin, werk en
woonomgeving behoren tot het kader waarbinnen ziekte en ziekzijn zich ontwikkelen en afspelen,3 en het medisch handelen zich
voltrekt. In dit artikel noem ik dat verder de ‘context’ van de
geneeskunde. De context bepaalt de feitelijke werking van het
medisch handelen, in Balints2 aforisme van ‘the doctor as a
drug’ treffend gekarakteriseerd.
In de principes van continue en integrale geneeskunde en
gezinsgeneeskunde1,4 heeft de huisarts de context in het referentiekader voor zijn professioneel handelen opgenomen.5,6 Het is
juist deze context die de complexiteit van het professioneel handelen bepaalt,7 en waaraan de speciale deskundigheid – het specialisme huisartsgeneeskunde – in belangrijke mate wordt ontleend.8
Wetenschappelijke onderbouwing van de huisartsgeneeskunde
is de missie van het NHG. Het NHG formuleerde onlangs
opnieuw zijn wetenschapsbeleid. Wetenschappelijke onderbouwing van het medisch handelen beoogt diagnostiek en behandeling van patiënten te enten op empirisch getoetste bevindingen.
Evidence-based medicine heeft hieraan een belangrijke impuls
gegeven en steeds beter kan de patiëntenzorg worden gebaseerd
op datgene wat meer goed dan kwaad doet, terwijl patiënten
worden beschermd tegen praktijken die vooral schaden.
Evidence-based medicine is echter niet louter een kwestie van
‘meer’ empirisch onderzoek, het is ook van belang om aan te
geven wat voor soort evidentie het handelen van (huis)artsen zal
beïnvloeden. Met andere woorden, een wetenschapsprogramma
moet gekoppeld zijn aan een visie op de huisartsgeneeskunde.
De visie op de huisarts van de toekomst wordt de komende
maanden geformuleerd. Door het betrekken van de ‘context’ in
de discussie over visie en over wetenschapsbeleid kunnen beide
een belangrijke impuls krijgen.9 In dit artikel ga ik in op de de
relatie tussen ‘context’ en huisartsgeneeskunde (en wetenschappelijk onderzoek) aan de hand van de volgende punten:
context en de implicaties voor medisch handelen;
context en huisartsgeneeskunde;
nr 11 / oktober 2001
Huisarts & Wetenschap