module 4 NL - health.belgium.be

Voorschrift van bloedcomponenten
Het juiste product voorschrijven…
1
Deze documenten werden ontwikkeld door de werkgroep opleiding en vervolgens gevalideerd
door de stuurgroep van BeQuinT.
Indien u wijzigingen aanbrengt in de presentaties dan is dit op eigen verantwoordelijkheid.
Deze presentaties werden ontwikkeld als basis voor een e-learning programma en niet voor
face-to-face vorming.
2
Inhoud
NB : de onderlijnde woorden worden uitgelegd in de
verklarende woordenlijst

Wie is medisch verantwoordelijk voor een transfusie?

Welke bloedcomponent voor welke indicatie?

Gedeleukocyteerd erytrocytenconcentraat,

Bloedplaatjesconcentraat,

Plasma,

Maat van doeltreffendheid van de transfusie (EC,
bloedplaatjesconcentraat en plasma),

Logistieke aspecten: papieren / elektronisch voorschrift,

Belangrijke principes en gegevens,

Om te onthouden,
3
Doelstellingen

Kunnen uitleggen dat een patiënt niet alleen een transfusie krijgt op basis van
laboresultaten maar ook op basis van zijn klinische toestand.

De specifieke indicaties voor de verschillende bloedcomponenten kunnen
samenvatten en toelichten hoe hun opbrengst gemeten wordt.

Uitleggen waarom de gevraagde informatie door de bloedbank belangrijk is
voor de transfusieveiligheid.
Gegevens m.b.t. de patiënt: zijn identiteit maar ook, indien beschikbaar,
bepaalde fysieke en biologische parameters (gewicht, hemoglobine waarde,
aantal bloedplaatjes, APTT, ABO D bloedgroep, antecedenten van
transfusiereacties…),
 Gegevens m.b.t. de context van de transfusie (toedieningsdienst,
voorschrijvende arts, mate van urgentie, enz.)

4
Het voorschrijven van bloedcomponenten is een
medische handeling en valt dus onder de
verantwoordelijkheid van de voorschrijvende arts

De personen die in het algemeen gemachtigd zijn om voor
te schrijven:

5
Artsen
M.b.t. de bloedtransfusie
Er is een onderscheid tussen de verantwoordelijkheden:
6

Voorschrijvende arts : hij/zij is verantwoordelijk voor de
indicatie van de transfusie. Het voorschrift moet in
overeenstemming zijn met de noden van de patiënt.

Superviserende arts : hij geeft de instructie, het order om de
bloedcomponent(en) toedienen. Hij/zij is verantwoordelijk voor
het toezicht voor, tijdens en na de transfusie (de toediening)
en moet bereikbaar zijn in geval van een transfusiereactie.
Het voorschrift moet:

Conform zijn met de wettelijke vereisten en aanbevelingen die gelden in het
ziekenhuis (indien deze bestaan), namelijk:

Op papier zijn opgesteld of elektronisch,

Een eenduidige en volledige identificatie van de patiënt bevatten (naam, voornaam,
geboortedatum) en de dienst waar de transfusie zal plaatsvinden,

De indicatie voor transfusie benoemen, (wettelijke vereiste),

Duidelijk de soort bloedcomponent en het gewenste aantal units bepalen:
 EC, bloedplaatjesconcentraten, plasma,
Eventuele eigenschappen (bestraling, CMV negatief…),


Duidelijk de mate van urgentie van transfusie bepalen (gewenste datum en tijdstip
van transfusie),

Een datum en tijdstip van voorschrift bevatten, incl. een handtekening van de arts
( RIZIV nummer van de arts in cijfers, en in geval elektronisch voorschrift:
authentificatie via bv. login en wachtwoord)
7
Idealiter …
… resulteert het voorschrift in de aflevering van
de juiste bloedcomponent
aan de juiste patient
op het juiste tijdstip
voor een medisch gegronde reden
conform met de lokale procedures
(die werden goedgekeurd door het transfusiecomité)
8
Erytrocytenconcentraten:
basisprincipes

Transfusie van erytrocytenconcentraat moet voornamelijk
voldoende transport van zuurstof garanderen op celniveau .

Transfusie moet enkel overwogen worden waneer de voordelen van
transfusie groter zijn dan de risico’s en het gevaarlijker is om geen
transfusie uit te voeren.

De beslissing om bloedcomponenten toe te dienen is niet enkel
gebaseerd op labo-resultaten. De voorschrijvende arts moet ook
rekening houden met de klinische toestand van de patiënt.

Er bestaat geen unieke drempelwaarde vanaf de welke
transfusie nodig is.

Transfusie van erytrocytenconcentraten zonder evaluatie van de
klinische toestand van de patiënt moet vermeden worden.
9
Erytrocytenconcentraten
De indicator die gewoonlijk gebruikt wordt, is de hemoglobine
waarde (Hb)
Hb g/dL
≥10
Beslissing tot transfusie : de juiste vragen….
Transfusie is zelden nodig
[7 – 10]
Het risico op hypoxie is zwak. Waarom transfusie ? Beslissen in
functie van de klinische toestand van de patiënt .
<7
Er is een duidelijk risico op hypoxie. Waarom geen transfusie ?
<5
Het leven van de patiënt is in gevaar: De patiënt moet een
transfusie krijgen.
10
Erytrocytenconcentraten
... maar andere factoren spelen ook een rol:
11

De snelheid van het ontstaan van de anemie (acuut of chronisch),

De klinische evaluatie: cardiovasculair, pulmonair, cerebraal, enz.,

Het risico op circulatoire overload,

Het risico op hemoragie,

Het risico op een cardiale, cerebrale,… ischemie,

Het immuno-hematologisch dossier van de patiënt…
« Speciale » erytrocytenconcentraten
EC bestraald:

25-50 Gy  remt de replicatie van residuele lymfocyten af.
Doel : TA-GVHD vermijden (Transfusion Associated Graft Versus Host Disease).

Indicaties :








Aangeboren immunodeficiëntie
In utero en exsanguino-transfusie,
Allogene (levenslang) en autologe (1 jaar)
hematopoeietische stamceltransplantatie
Orgaantransplantatie met immuunonderdrukkende behandeling,
Ziekte van Hodgkin,
Neoplasie met chemotherapie met purine analogen,
Intra-familiale transfusie.
NB : bestraald EC is niet radioactief. De bewaringsduur wordt wel beperkt
tot 28 à 42 dagen (type volwassenen)
12
« Speciale » erytrocytenconcentraten
« CMV negatieve » EC:

Studies hebben aangetoond dat (gedeleukocyteerde) EC equivalent zijn met
EC afgenomen bij CMV negatieve donoren,
CMV negatieve EC kunnen verkregen worden d.m.v. een specifieke aanvraag.

Indicaties :




13
Transfusie in utero,
Afhankelijk van de CMV
Transfusie bij preterme pasgeborenenen,
status
van de moeder
Een CMV negatieve ontvanger van hematopoeietische
stamcellen
van een CMV
negatieve donor,
Orgaantransplantatie, in het bijzonder longtransplantatie (ter discussie).
« Speciale » erytrocytenconcentraten
Gewassen EC:

De zeer beperkte indicaties vereisen de eliminatie van plasma en het
wassen van de rode bloedcellen.

Indicaties :




14
Allergie van de patiënt aan plasma-proteïnes,
Aanwezigheid van anti-IgA antistoffen bij de patiënt,
Massieve transfusie van de pasgeborene.
NB : contact opnemen met de bloedinstelling:
een gewassen ECL heeft een levensduur
van slechts enkele uren.
Hoeveel units EC voorschrijven?
Dit is afhankelijk van:
 de hoeveelheid Hb aanwezig in de unit EC (HbEC)
 het totale bloedvolume van de patiënt (TBV in mL)
 de beginconcentratie van Hb (Hbb in g/dL)
 de eindconcentratie van Hb (Hbe in g/dL)
Er bestaat een formule om het aantal units te berekenen:
NEC = (TBV / 100) (Hbb-Hbe) / HbEC
NB : bij een volwassene van 60 à 80 kg verhoogt de transfusie van
1 unit EC het Hb gehalte met 1g/dL (tenzij in het geval van
een hemorragie).
15
Single Unit Transfusion
Wie?

De stabiele normovolemische volwassen patiënt die geen klinisch
significante bloeding heeft met symptomen van anemie
Wat?
Transfusie van 1 unit, dan de patient herevalueren (klinische symptomen)
vooraleer een volgende unit wordt toegediend

Elke unit is een nieuwe klinische beslissing

Beslissing gebaseerd op symptomen bij de patient, niet enkel op de
hemoglobine waarde
Waarom?

Transfusie kan een onafhankelijke risicofactor zijn voor gestegen
morbiditeit, mortalitieit en verblijfsduur

De mogelijke schade door transfusie is afhankelijk van de dosis

Transfusie is een transplantatie van een levend weefsel
Bloedplaatjesconcentraten
basisprincipes

De transfusie van bloedplaatjesconcentraten moeten de hemostase
verbeteren bij trombocytopenische patiënten of patiënten die antiaggregerende behandelingen ondergaan.

In de ziekenhuizen worden 70% van de bloedplaatjesconcentraten
profylactisch toegediend, voornamelijk in de dienst hemato-oncologie.

Bij patiënten met een hoog risico op bloedingen, moet de opbrengst van
plaatjes gemeten worden,

De keuze van bloedplaatjesconcentraten (van 1 of meerdere donoren)
wordt overgelaten aan de bloedbank die beslist in functie van de
immunologische toestand van de patiënt.

De therapeutische kwaliteit van gepoolde bloedplaatjesconcentraten
(afkomstig van meerdere donoren = standaard product) is gelijk aan deze
van één-donor-bloedplaatjesconcentraten.
17
Bloedplaatjesconcentraten: indicaties
Profylactisch:

Patiënten met een trombocytopenie van centrale oorsprong (door een verstoorde
aanmaak, bv. door chemiotherapie) met risico op een hemoragie

Net voor een ingreep of invasieve procedure (net voordien, niet de avond voordien)

Neonatale allo-immuun trombocytopenie (NAITP)
Therapeutisch:

Bloedingen bij trombocytopenische patiënten

Een ingreep met bloedingen (opgelet voor patiënten die een anti-aggregerende
behandeling ondergaan: transfusie van bloedplaatjesconcentraat, zelfs bij normale
waarden van plaatjes)

Massieve transfusie: om verdunning te vermijden.
18
Bloedplaatjesconcentraten:
geen indicaties
Dit is geen indicatie voor de transfusie van bloedplaatjesconcentraten:
Trombopenie van perifere oorsprong, in het bijzonder:

DIS (Diffuse Intravasculaire Stolling)

Trombopenie door heparine

Immune trombopenie (trombopenische purpura van immune oorsprong)

Trombotische microangiopathie (trombotische trombocytopenische purpura,
hemolytisch-uremisch syndroom )
Behalve in geval van vitale bloedingen!
19
Drempel van aantal bloedplaatjes
Beslissing tot transfusie in de volgende klinische
situaties:
Aanbevolgen
drempel van #
bloedplaatjes
Indien er geen risico is op een bloeding …
> 10.000 /μL
Indien er een risico is op een bloeding (koorts, sepsis) …
> 20.000 /μL
Indien er een acute of recente bloeding is …
> 50.000 /μL
Therapeutische dosis van gefractioneerd heparine (LMWH)
> 50.000 /μL
In het kader van een chirurgische ingreep …
> 50.000 /µL
Bij een minder invasieve procedure (diepe veneuze of
transjugulaire catheter, leverbiopsie,…)
Bij een majeure chirurgische interventie (centraal
zenuwstelsel) (de chirurg verwittigen !)
20
> 30.000 /µL
> 100.000 /µL
Aantal bloedplaatjes in een bloedzak:
Standaard bloedplaatjesconcentraat (POOL).


Bereid op basis van de buffy coat
van 4 à 6 donaties van
verschillende donoren.
Het aantal bloedplaatjes in het
finale product varieert van 2.5 x
1011 tot 5.5 x 1011.
Eén-donor-bloedplaatjesconcentraat (EDP)

Afkomstig van 1 enkele donor. .

Het finale product bevat
> 4 x 1011 bloedplaatjes.
NB : het aantal bloedplaatjes staat vermeld op de bloedzak.
21
Opbrengst van de transfusie meten
Corrected Count Increment » (CCI)
CCI =
[N plaatjes na transf. – N plaatjes voor transf.* ]
x lichaamsoppervlakte (m2) x 109
Aantal toegediende bloedplaatjes (x1011)
* : dit moet vermeld worden op het voorschrift
22
Opbrengst meten

Na een plaatjestransfusie moet men zich ervan verzekeren dat
het finale aantal plaatjes de patiënt veilig stelt in functie van de
klinische situatie waarin hij zich bevindt.
23
Indicaties voor plasma :
basisprincipes

Behandeling van stollingsstoornissen

Alle units plasma moeten een pathogeenreducerende
behandeling ondergaan hebben (solvent-detergent,
methyleenblauw, amotosalen,…)
24
Indicaties voor plasma (1)

Massieve bloeding waarbij de patiënt in levensgevaar verkeert (trauma of
chirurgie)
 Geef een adequate hoeveelheid plasma (10 -15 mL/kg) om nog meer bloedingen te
voorkomen en te vullen bij persisterende bloedingen.
 Controleer de oorzaak van de bloeding, corrigeer andere factoren die de stolling kunnen
beïnvloeden (verstoord zuur-basenevenwicht, hypothermie, hypocalcemie, anemie,
trombocytopenie).

Bloeding bij een patiënt met tekort aan stollingsfactoren of in geval van
trombolyse

Bloeding bij patiënt onder behandeling met coumarine anti-coagulantia
waarvoor geen geschikte specifieke stollingsfactor bestaat. Dit wordt bij
voorkeur behandeld door:


25
PPSB met vitamine K
Geen plasma toedienen tenzij PPSB niet beschikbaar is
Indicaties voor plasma (2)

Diffuse Intravasculaire Stolling (DIS): in geval van hemoragie (maar niet
profylactisch om verstoorde stollingstesten te corrigeren!)

Hemorragie en ernstige hypofibrinogenemie (< 2,0 g/L) : meerdere units
plasma toedienen (in evenwicht te brengen door de (niet-betaalde) toediening
van fibrinogeen)

Hypofibrinogenemie door geneesmiddelen: transfusie van 4 units indien
fibrinogeen < 1,0 g/L

Trombotische micro-angiopathieën en PTT : om het enzyme ADAMTS13 aan
te brengen (< familie van de metallo-proteinases)

Geïsoleerde stollingsfactor deficiënties (factor V, factor XI) (ook profylactisch)
(zie terugbetalingscriteria)

Wisseltransfusie bij pasgeborenen in geval van ABO incompatibiliteit

Plasma-exchange
26
Indicaties voor plasma :
Dit zijn geen indicaties voor plasma:
27

Een hypovolemie corrigeren of een
immuundeficiëntie behandelen zijn geen
indicaties voor de transfusie van plasma !!!

Hetzelfde geldt voor transfusie bij patiënten
met normale stollingswaarden die een zware
ingreep of invasief onderzoek zullen
ondergaan
Doeltreffendheid van transfusie meten

De doeltreffendheid van de transfusie van plasma kan
objectief beoordeeld worden door het stoppen van
bloedingen en op basis van:


28
Normale resultaten voor standaard stollingstesten
Normale resultaten voor viscositeitstesten van het
bloed (bv. trombo-elastogram (TEG)).
Om te onthouden…

De risico’s en de voordelen van transfusie dienen telkens afgewogen te worden, alsook de
mogelijke alternatieven (EPO, ijzer,…).

De soort en het aantal units bloedcomponenten die voorgeschreven worden, moeten afgestemd
worden op de individuele noden van de patiënt.

Het is belangrijk om nauwkeurige gegevens te communiceren aan de bloedbank (context,
transfusie en/of immunohematologische antecedenten aantal units, eigenschappen,…).

Het is wettelijk verplicht om de indicatie voor transfusie te benoemen (zowel bij een papieren als
een elektronisch voorschrift).

Het is belangrijk om de opbrengst van de transfusie te evalueren en te communiceren met de
bloedbank indien het resultaat van de transfusie uitblijft of bij een onverwachte klinische of
biologische evolutie.
29
Om te onthouden
« Toute transfusion qui n’est pas formellement
indiquée est formellement contre-indiquée »
Prof. Charles Salmon, Paris
30
Verklarende woordenlijst:
DIS
Diffuse Intravasculaire Stolling
CMV
Cytomegalovirus (een virus dat wordt overgedragen door witte
bloedcellen dat in het bijzonder gevaarlijk is voor immuungedeprimeerde patiënten)
DVC
Diepe veneuze catheter
EPO
Erytropoïetine = hormoon dat de aanmaak van rode bloedcellen in
het bloed stimuleert
Gy
Gray = maat voor stralingsdosis
Hb
Hemoglobine
HPA
Human Platelet Antigen
Hypoxie
Onvoldoende zuurstoftransport naar de weefsels.
LMWH
Low Molecular Weigth Heparin = laag moleculair gewicht heparine
31
Verklarende woordenlijst:
Profylaxie
Geheel van medische middelen om het ontstaan, de verergering of
de verlenging van ziektes te voorkomen
MDS
Myelodysplastisch syndroom = ziekte van het beenmerg
CZS
Centraal Zenuwstelsel
TA-GVHD
Transfusion Associated Graft Verdsus Hist Disease (ziekte van het
transplantaat tegen de gastheer die transfusie ontvangt)
APTT
Geactiveerde partiële tromboplastinetijd (stollingstest)
Therapeutisch Gedeelte van de geneeskunde dat zich bezig houdt met
medicamenteuze middelen (chirurgische of andere) om ziektes te
genezen of te verlichten. Methode om de ziekte te genezen,
behandeling, therapie.
PPSB
4 stollingsfactorenconcentraat (protrombine, proconvertine, StuartPrower-factor, antihemofilie-B-factor)
PTT
Trombotische trombocytopenische purpura
NAITP
Neonatale allo-immuun trombocytopenie
32