Zwangerschap na Bariatrische ingreep

Zwangerschap na Bariatrische ingreep
02/2016
Dit document bevat mogelijk vertrouwelijke informatie van JIJWIJ. Het kopiëren en/of verspreiden van dit document zonder
voorafgaande schriftelijke toestemming van JIJWIJ is verboden. © JIJWIJ November 2016
Doel
Het op eenduidige wijze zorgdragen voor een zwangere met bariatrische chirurgie in de voorgeschiedenis.
Definitie
Bariatrische chirurgie wordt toegepast bij patienten met morbide obesitas en falen van andere therapie
opties. Er bestaan verschillende typen bariatrische chirurgie:
Maagband, de maagballon en de maagverkleining (gastric sleeve) – al dan niet met gastric bypass, ofwel
maagomleiding. Doel is verkleining van de maaginhoud, zodat er minder kan worden gegeten en/of dat het
lichaam minder voedingsstoffen uit voeding kan opnemen. Zodoende minder calorieën inname en
gewichtsverlies.
Prevalentie
Een jaarlijkse toename van het aantal patiënten met morbide obesitas zal voor aantallen gaan zorgen van
22.000 tot 30.000 per jaar. Bariatrische chirurgie wordt ook steeds vaker ingezet bij een relatief klein
overgewicht, bijvoorbeeld BMI vanaf 30, in combinatie met diabetes. Ook daalt de gemiddelde leeftijd van
patiënten. Nu is dat nog 42 jaar, maar elk jaar daalt de gemiddelde leeftijd met een half jaar.
Uitvoerenden
Gynaecoloog, verloskundige, huisarts.
Medisch beloop
Zwangerschap
Door bariatrische chirurgie hebben vrouwen met obesitas door het gewichtsverlies betere kansen tijdens
zwangerschap in vergelijking met obese vrouwen zonder chirurgische ingreep. De risico’s tijdens
zwangerschap blijven echter altijd nog wel hoger dan die van vrouwen met normaal of licht overgewicht.
Postoperatieve begeleiding in de vruchtbare periode is daarom nodig.
- Risico’s moeder: miskraam, pre-eclampsie, hypertensie, zwangerschapsdiabetes, keizersnede,
gewichtstoename
- Risico’s kind; vroeggeboorte, dysmaturiteit, schouderdystocie, perinatale mortaliteit en
macrosomie.
- Chirurgische risico’s: interne herniatie, obstructie, banderosie of -migratie, cholelithiasis,
hyperemesis, anemie, deficiënties, eiwitondervoeding, anesthesierisico
In periode van snel gewichtsverlies levert zwangerschap gevaar op voor zowel moeder als foetus. Grotere
kans op miskraam en ondervoede foetus in periode van snel gewichtsverlies. Aangeraden wordt om te
wachten met zwangerschap tot 12-18 maanden postoperatief.
Tekorten aan vitamines en mineralen vormen de meest voorkomende complicatie van bariatrische
chirurgie. Tekorten komen zelfs meestal al voor de operatie voor.
Deficiënties van ijzer, foliumzuur, vitamine B1, vitamine B12, calcium, vitamine D en K kunnen leiden tot
foetale complicaties: vroeggeboorte, laag geboortegewicht, neonatale hypocalciëmie of rachitis,
osteomalacie bij moeder, foetale mentale retardatie, neurale buisdefecten en stollingsstoornissen.
2
Zwangerschap na bariatrische ingreep | november 2016
Diagnostiek
BMI bepalen. Indien >30, zie screening zwangerschapsdiabetes.
Indien >35, tevens groei echo’s 28-32-36 weken
Indien >40, verwijzing 2e lijn
Bij obstetriebespreking consult 14,28 en evt. 36 wkn op verzoek gynaecoloog (n.a.v. consult 28 wkn)
 Wat te prikken: (onder op lab. Formulier bijschrijven. Prikken minimaal 1 wk voor consult gynaecoloog)
Lab prikken eerste trimester screening: (door eerste lijns verloskundige/gynaecoloog)
Hemoglobine
ferritine vitamine B1
calcium
TSH
Vitamine B12
vitamine D
foliumzuur
vrij T4
- 14 wkn consult gynaecoloog. Gynaecoloog ontvangt uitslag per mail/fax/via cliënt
Lab wordt besproken en waar nodig suppletie voorgeschreven.
Lab prikken 23-25 wkn: (door eerste lijns verloskundige/gynaecoloog)
Hemoglobine
ferritine vitamine B1
calcium
Vitamine B12
vitamine D
foliumzuur
- 28 wkn consult gynaecoloog. Gynaecoloog ontvangt uitslag per mail/fax/via cliënt
Lab wordt besproken en waar nodig suppletie voorgeschreven.
Gynaecoloog geeft lab Formulier mee voor vitamine K en evt. PT/INR 33-35 wkn.
Er wordt een telefonische afspraak gemaakt met cliënt voor bespreking lab uitslagen 36 wkn
Lab prikken bij 33-35 wkn: regelt gyn., poli regelt tel. Afspraak om lab te bespreken met cliënt!
Vitamine K
evt. PT/INR (stollingswaarde bloed)
- 36 wkn Gynaecoloog bespreekt uitslagen telefonisch met client
De aan te houden waardes staan vermeld achter de uitslag op het lab. Formulier.
Voedingssuppletie en nauwkeurige controle van voedingstoestand, zowel preconceptioneel als tijdens
zwangerschap.
Bij maagband: band leeglaten
Controle van gewichtsveranderingen.
Glucose controles volgens protocol.
Echter bij voorkeur vermijden van OGTT bij Gastric Bypass  Aanbeveling: week 24-28 nuchter + 2u post
prandiale glucose
Algemeen: Monitoren voedingstoestand: slechte voedingstoestand van moeder kan verergeren door
misselijkheid en braken.
o Frequente kleine maaltijden nemen om aan voldoende calorieën te komen.
o Hoger risico op dumpingklachten (bij Gastric Bypass) door veranderd koolhydraatmetabolisme. Evt.
voorschrijven Acarbose (25-50mg na maaltijd)
o Standaard vitaminesuppletie:
- Aangeraden wordt, met name wat betreft vitamine A, om suppletie in hoge doses te voorkomen en
max. 1 supplement per dag te nemen.
- Bij ernstig tekort aan vitamine D: starten met wekelijks extra suppletie (dosis: 50.000IU gedurende
8 weken).
- Bij malabsorptieve ingrepen en Gastric Bypass extra vitamine B12 suppleren (1000mcg per dag).
- Dagelijks één standaard supplement ontwikkeld voor zwangeren volstaat, welke bevat:
 400mcg foliumzuur
3
Zwangerschap na bariatrische ingreep | november 2016
-
 50-100mg elementair ijzer
 1000mg calcium
 10mcg vitamine D
 Maandelijks vitamine B12 injectie (zo nodig)
Indien Vit K tekort: Vit K drank 10mg per dag gedurende 1-3 weken AD 36 weken.
Behandeling en zorgbeleid
Postpartum
- Gastric Bypass: tijdens periode van borstvoeding hoog risico op vitamine B12 tekort.
- Bij vetmalabsorptie (m.n. bij malabsorptieve procedures), neemt de calorische waarde van
borstvoeding af. Dit kan negatieve effecten hebben op de groei van het kind.
- Behoefte aan vitamine D en calcium nemen toe bij de productie van moedermelk. Bij Gastric
Bypass en malabsorptieve procedures is de opname van deze voedingsstoffen verminderd,
waardoor het risico op osteopenie verhoogd is.
- Snel gewichtsverlies na bariatrische chirurgie verlaagt het rustmetabolisme, waardoor het
moeilijker kan worden zwangerschapskilo’s kwijt te raken.
Opmerkingen
Zwangeren worden soms nog gevolgd door chirurg/diëtiste.
Gerelateerde documenten
Zorgpad Medium Risk A, Zwangerschap na bariatrische chirurgie
Bronnen
www.voedingscentrum.nl
www.vitamine-info.nl
Magdaleno 2012. Pregnancy after bariatric surgery: a current view of maternal, obstetrical en
perinatal challanges. Arch Gynecol Obstet. 285:559-566
Faintuch 2009. Pregnancy Nutritional Indices and Birth Weight after Roux-en-Y Gastric Bypass. Obes
Surgery. 19:583-589
Beard 2008. Reproductive Considerations and Pregnancy after bariatric Surgery: current evidence
and recommendations. Obes Surg 2008; 18:1023-1027.
Guelinckx 2009. Reproductive outcome after bariatric surgery: a critical review. Human
Reproduction Update 2009; 15(2):189-201
Harris, Barger. Specialized Care for Women Pregnant after Bariatric Surgery. Journal of Midwifery &
Women’s Health. November/december 2010, 55: 6.
Bebber, Rizzolli, Casagrande, Rodrigues, Padoin, Mottin, Repetto. Pregnancy after Bariatric Surgery:
39 pregnancies Follow-up in a Multidisciplinary Team. Obes Surg. 2011. 21:1546-1551
www.adajournal.com geraadpleegd op 15-11-2012.
4
Zwangerschap na bariatrische ingreep | november 2016
MEDIUM RISK A, Zwangerschap na Bariatrische chirurgie
Week
Professional
Actie
Beleid
Informatie
7-9
Verloskundige
Vitaliteitsecho
Counseling PNS/PND
Kraamzorg
Echoscopiste
Intake
Uniforme foldermateriaal zwanger, leefstijl, prenatale screening.
BMI/RR
Zwangerschapscursussen, moeders voor moeders
10-12
Verloskundige
Termijnecho
Bloedonderzoek: Zw-screening , glucose
Erkenning, SEO/GUO
Echoscopiste
Lab-uitslagen bewaken
ferritine, vitamine B1, vitamine B12, vitamine
Kraamzorg regelen
Vroegsignalering
D, foliumzuur, calcium, TSH, vrij T4
Folder borstvoeding
Controle*
Op indicatie: PNS/PND
Toestemming informatie/ intake
12
Echoscopiste
Op indicatie: NT meting
12-13
Verloskundige
NT uitslag doorgeven
14
gynaecoloog
16
Verloskundige
Consult gyn 14 wkn regelen
obstetriebespreking/zorgpad vaststellen/casemanager
Lab beoordelen
Lab-uitslagen, SEO /GUO
Uitleg zorgpad
geregeld?
Voorlichtingsavond
Folder Rh/bloedgroep
Controle*
16-20
Gynaecoloog**
Controle
19-21
Echoscopiste
SEO/GUO
20-22
Verloskundige
Bespreken SEO /GUO
Uitleg risico’s en beleid
Klinisch bevallen
bloed prikken: Hb, ferritine, vitamine B1,
Waarschuwingssignalen, belinstructies, leven voelen. BV/FV
Controle*
24-25
Verloskundige
Controle*
27-28
Verloskundige
Controle*
vitamine B12, vitamine D, foliumzuur, calcium
gynaecoloog
op indicatie: Rhesus D/c (IAS)/OGTT/OT
Folder BV/FV
gyn.: lab beoordelen, lab form 33-35 wkn
meegeven, tel. Afspraak 36 wkn regelen
30
Verloskundige
Uitslagen bespreken
Op indicatie anti-D
Controle*
32
Verloskundige
Pijnbestrijding, houdingen tijdens bevalling, hoe bereid je je voor,
geboorteplan
Controle*
Pijnstilling bespreken
Plaats partus/belinstructies
Op indicatie: consult anesthesist
Evt geboorteplan bespreken
32-34
Kraamzorg
Intake/huisbezoek
34
Verloskundige
Controle*
Groeiecho
Echoscopiste
Prikken: Vit K, evt. PT/INR
36
Verloskundige
Controle*
36 wkn tel. Afspraak met gyn. Lab beoordelen
36-37
Gynaecoloog**
Controle
Groei, beleid maken/uitleggen
38
Verloskundige
Controle*
39
Verloskundige
Controle*
40
Verloskundige
Controle*
41
Verloskundige
Consult gynaecoloog
Gynaecoloog
Controle* +CTG/echo
Gynaecoloog
Nastreven partus
42
Hielprik/gehoorscreen
Klinisch bevallen
Serotiniteit bespreken
Aandachtspunten: voedingsstatus, Gewichtstoename, groei baby
Partus: thuis/geboortehuis/klinisch
* RR, UZO, cortonen
** afhankelijk per cliënt, te bespreken bij obstetriebespreking
consulten/acute zorgvraag
6
Zwangerschap na bariatrische ingreep | november 2016
+/- 5 telefonische