Contrastnefropathie te lijf

Contrastnefropathie te lijf
de oprichting van een gespecialiseerde poli.
Louis Reichert, internist-nefroloog, vasculair geneeskundige
Gonda Nienhuis, kwaliteitsmedewerker nucleaire geneeskunde/radiologie
Bert van Schelven, radioloog
Jacques van Oostayen, radioloog
Alysis Zorggroep, locatie Rijnstate
Postbus 9555
6800 TA Arnhem
tel 026-3788888 sein 3582
Correspondentieadres: [email protected]
Inleiding
In Nederland vinden jaarlijks een half tot één miljoen verrichtingen plaats met
jodiumhoudende contrastmiddelen. Het aantal injecties met jodiumhoudende
contrastmiddelen zal vermoedelijk eerder stijgen dan dalen (m.n. door CT, PET-CT en DSAonderzoek) en door uitbreiding van het indicatiegebied. Al worden steeds veiligere
contrastmiddelen gebruikt, de nefrotoxiciteit blijft echter nog steeds aanwezig. Deze
nefrotoxiciteit treedt vrijwel nooit op bij gezonde mensen, maar bijna alleen bij mensen met
risicofactoren voor nierfunctieverslechtering.
Het is de verdienste van de leden van de werkgroep “CBO richtlijn voorzorgsmaatregelen bij
jodiumhoudende contrastmiddelen” geweest, dat zij helder hebben gedefinieerd welke
patiënten aan hoog risico voor nierfunctieachteruitgang blootgesteld worden bij
contrasthoudend onderzoek. Laten we in dit kader ook niet vergeten dat de mortaliteit door
cardiale oorzaken bij opgenomen patiënten met een contrast geïnduceerde nefropathie een
factor 5 hoger ligt dan bij patiënten zonder nefropathie (Levy JAMA 1996).Ook heeft de CBO
werkgroep bepaald welke behandeling ter voorkoming contrastnefropathie het meest geschikt
is.
Hoewel de richtlijn duidelijk is, en in alle Nederlandse ziekenhuizen snel geïmplementeerd
zal moeten worden, blijkt de uitvoering hiervan een geweldige organisatorische klus. Om te
voorkomen dat iedereen zelf het wiel moet gaan uitvinden willen wij u met dit artikel het
“kookboek implementatie CBO richtlijn voorzorgsmaatregelen bij jodiumhoudende
contrastmiddelen” aanbieden, in de hoop dat spoedig in alle ziekenhuizen het risico op
contrastnefropathie geminimaliseerd wordt. Op dit moment worden hoog risico patiënten vaak
niet voorbereid, tenzij de eigen specialist of radioloog hierop alert is en een hydratieschema
afspreekt.
Om risicopatiënten tijdig te kunnen identificeren en de goede voorzorgsmaatregelen te kunnen
nemen, moeten er goede afspraken worden gemaakt tussen de diverse specialismen.
Om tot een goede en snelle implementatie te komen adviseren wij een werkgroep, waar op
zijn minst radiologen in zitting hebben, een kwaliteitsmedewerker, een internist-nefroloog of
vasculair geneeskundige en een pro-aktieve vertegenwoordiging van het management. Het is
aan te raden naast het organisatorisch hoofd van de afdeling radiologie, ook de
leidinggevende van de administratie van deze afdeling in de werkgroep zitting te laten
nemen. Enkele radiologisch laboranten van m.n. de CT en angiografie kan men in de
werkgroep betrekken omdat zij de directe logistieke processen op de werkvloer het beste
kunnen inschatten. In een later stadium kunnen andere stakeholders zoals longartsen en
chirurgen bij het project betrokken worden. Vervolgens kan het stappenplan gevolgd worden.
Stap 1 Indicaties vaststellen voor bepaling nierfunctie
In tabel 1, beschreven in de CBO consensus, staan de indicaties beschreven waarbij een
nierfunctiebepaling onontbeerlijk is om te beoordelen of er voorbereiding nodig is bij
contrastonderzoek. Hier stuiten we gelijk op het eerste probleem. Wie stelt de indicatie voor
een nierfunctiebepaling in het kader van een contrastonderzoek? Is de aanvrager of uitvoerder
hiervoor verantwoordelijk? In ons ziekenhuis is er voor gekozen dat de aanvrager de gegevens
zoals vermeld in tabel 1 vermeldt, inclusief de nierfunctie als dit hierbij nodig is. Is de
nierfunctie niet bekend, dan wordt een labaanvraag voor een nierfunctiebepaling meegegeven
aan de patiënt. De afdeling radiologie beoordeelt aan de hand van de nierfunctie en
risicofactoren of voorbereiding of andere interventie wenselijk is. Hierbij wordt de decentrale
planning van onderzoeken echter moeilijk. Dit betekent dus dat specialismen zoals urologen,
die gewend waren de IVP’s in te boeken op eigen tijden zonder tussenkomst van de radioloog,
dit niet meer kunnen doen. Alles gaat eerst naar de afdeling radiologie voor beoordeling.
Stap 2 Berekening van de nierfunctie
Het serumcreatinine is een slechte maat voor de nierfunctie. Zo kan een magere oude vrouw
een terminale nierinsufficiëntie hebben bij een bepaald creatinine, waar een jonge bodybuilder
bij hetzelfde creatinine nog een normale nierfunctie heeft. Het liefst zouden we zien dat de
nierfunctie bepaald wordt met de formule (U*V)/P, waarbij U staat voor urineconcentratie
van creatinine, V voor het volume van de 24 uurs urine en P voor de plasmawaarde van
creatinine. Dit zou betekenen dat iedereen met een hoog risico de 24 uurs urine zou moeten
sparen. Dit is erg omslachtig en ook weinig betrouwbaar als er niet netjes gespaard wordt.
Een andere mogelijkheid is de formule van Cockroft-Gault (zie tabel 2). Een nadeel van deze
formule is dat de patiënt gewogen moet worden en daarna de GFR (glomerular filtration rate)
uitgerekend. U en ik weten dat dit in de praktijk voor minstens enkele collega’s niet haalbaar
is. In de MDRD studie (modification of diet in renal disease) is een formule ontwikkeld voor
de klaring waarbij het creatinine, leeftijd en geslacht nodig zijn in de berekening (zie tabel 2).
Dit kan dus heel goed geautomatiseerd gebeuren op het klinisch chemisch laboratorium. Wij
gebruiken de 4 punts MDRD formule omdat deze het minst omslachtig is. Ook in de CBO
consensus wordt deze 4 punts MDRD formule gebruikt. Noodzakelijk voor de
nierfunctiebepaling op basis van de MDRD formule is het klinisch chemisch laboratorium van
de noodzaak te overtuigen. Om verwarring te voorkomen gebruiken we de term GFS,
glomerulaire filtratiesnelheid, als we de nierfunctie bedoelen berekend met de MDRD
formule.
Stap 3 Indeling in risicocategorie
Door te screenen op de hoogte van de GFS en de aanwezigheid van risicofactoren wordt een
groep patiënten gesignaleerd met een verhoogde kans op een contrastnefropathie. Bij deze
groep moeten meerdere aspecten geregeld worden. Moeten diuretica op tijd gestopt worden?
Hoe gaan we om met NSAID’s? En wat te doen met metformin, nierfunctiestoornissen en
jodiumhoudend i.v. contrast, hetgeen een letale lactaatacidose kan geven? Radiologen zijn bij
uitstek interventie dokters en hebben de infrastructuur niet om patiënten poliklinisch te
vervolgen en te begeleiden. Daarom is er in ons ziekenhuis voor gekozen om alle patiënten
met een MDRD klaring beneden de 60 ml/min/1.73m² te verwijzen naar de internist. Bedenk
wel dat het U volstrekt vrij staat om als radioloog zo’n poli zelf te draaien.
In tabel 3 is de indeling in de verschillende risicocategorieën te zien. De hoog risicopatiënten
worden op de poli gezien. Hoe de selectie bij ons gaat is te zien in flowchart 1,
risicoscreening.
Stap 4 Contrastnefropathiepoli
Alle patiënten met een MDRD klaring (GFS) beneden de 60 ml/min/1.73m², alsmede
patiënten met een morbus Kahler, Waldenström of ernstige allergische reactie op
contrastmiddelen in het verleden, worden op de polikliniek gezien. Zie flowchart 1,
risicoscreening. Omdat de patiënten die op de poli komen, een klaring beneden de 60
ml/min/173 m² hebben en vaak DM of 2 andere risicofactoren, zal vaak dagverpleging
noodzakelijk zijn om patiënten de benodigde hydratie te geven. Afgesproken is dat de
afdeling radiologie de dagverpleging regelt op dezelfde dag als het onderzoek, voordat een
patiënt bij de internist komt. Als een patiënt toch moet worden opgenomen i.v.m. langere
voor- en nahydratie conform CBO-richtlijn, regelt de internist/verpleegkundige samen met de
spreekuurassistente de klinische opname.
Indien op basis van de body surface area (BSA) de MDRD gunstiger uitvalt en zelfs boven de
60 ml/min/1.73m² uitkomt regelt de internist/verpleegkundige het afzeggen van de
dagverpleging. Flowchart 2 beschrijft de contrastnefropathiepoli.
Stap 5 Aanpassen planning afdeling radiologie.
Het consequent volgen van het contrastnefropathieprotocol houdt ook een verandering in, in
de werkwijze van de radiologen. Deze hoog-risico patiënten waren normaal evenwichtig
verdeeld over de dag. Aangezien de meeste patiënten eerst gehydreerd moeten worden op de
dagverpleging en na het onderzoek posthydratie moeten hebben, betekent dit dat de meeste
onderzoeken tussen 11.00 en 13.00 gepland moeten worden Dit vereist dus een aanpassing
van de tijden waarin normaliter deze onderzoekingen gedaan worden..
Stap 6 Overtuigen management
“Geen budget dit jaar”, “we moeten bezuinigen”, “geen poliruimte”, “het staat niet in de
jaarplannen van 2008”, die u waarschijnlijk al een half jaar geleden heeft moeten inleveren. U
heeft het vast allemaal wel eens gehoord. Grote kans dus dat dit ook voor uw ziekenhuis
geldt, want de implementatie kost naast inspanning ook geld. Maar: er is een CBO richtlijn
die contrastnefropathie adequaat kan voorkomen in veel gevallen. Daarmee kunt u uw raad
van bestuur en management overtuigen. Dit laatste is absoluut noodzakelijk omdat het
implementeren van een contrastnefropathie protocol alleen kans van slagen heeft wanneer het
management er een pro-aktieve rol in speelt.
Overigens is het ook belangrijk de aanvragende collega’s van het nut van de preventieve
maatregelen te overtuigen. Een wetenschappelijke stafvergadering erover houden kan al veel
helpen.
Tot slot
Dit artikel is geschreven om iedereen bewust te maken van de CBO richtlijn
“voorzorgsmaatregelen bij jodiumhoudende contrastmiddelen”. Het is ook bedoeld om de
lezer erop te wijzen dat implementatie van deze richtlijn een multidisciplinaire aanpak vereist
in goede samenwerking met het management. Voor de afdeling radiologie vereist het een
beperkte herorganisatie in de planning en een forse aanpassing van de administratieve
processen. Zij kan hiermee echter een goede service verlenen aan de aanvragend
specialismen. Voor de meeste aanvragers zijn de veranderingen beperkt. Het enige dat voor
hen verandert is het aanvraagformulier. Verder kan men het probleem van de
contrastnefropathie “over de muur gooien” naar de afdelingen radiologie en nefrologie /
vasculaire geneeskunde.
Lokaal zal de invulling van de verantwoordelijkheden en poliklinieken anders verlopen. Maar
we hopen met dit artikel een handvat te geven, waarmee u met uw organisatie aan de slag
kunnen om patiënten zoveel mogelijk te behoeden voor een nierinsufficiëntie na gebruik van
i.v. jodiumhoudend contrast. Een bijkomend voordeel is dat men start met een poli voor
patiënten met een nog niet eerder ontdekte lichte tot matig ernstige nierinsufficiëntie. Bij deze
groep patiënten kan men preventieve maatregelen nemen ter voorkoming van verdere
achteruitgang van de nierfunctie!
Samenvatting
Met het gereedkomen van de CBO richtlijn “voorzorgsmaatregelen bij jodiumhoudende
contrastmiddelen” heeft ieder ziekenhuis de morele plicht om deze richtlijn zo spoedig
mogelijk te implementeren. Aangezien het implicaties heeft voor welhaast alle specialismen
in het ziekenhuis is multidisciplinair overleg met alle partijen noodzakelijk, om zo draagvlak
te verkrijgen en de zaken op elkaar af te stemmen. In dit artikel wordt het stappenplan
aangereikt om op een snelle en efficiënte manier de richtlijn te implementeren.
Belangenverstrengeling
Er is geen belangenverstrengeling met enige farmaceutische industrie die invloed zou kunnen
hebben gehad op dit artikel.
Referenties:
CBO richtlijn “voorzorgsmaatregelen bij jodiumhoudende contrastmiddelen”
National Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:
Evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39(Suppl 1):S1.
Levy EM, Viscoli CM, Horwitz RI. The effect of acute renal failure on mortality. A cohort
analysis. JAMA. 1996 May 15;275(19):1489-94.
Tabel 1 Indicaties voor bepaling van de GFR voor toedienen contrastmiddel
leeftijd > 60 jaar
diabetes mellitus
hart- en vaatlijden
hypertensie
urologische of nefrologische voorgeschiedenis
M. Kahler of M. Waldenström met uitscheiding van lichte ketens in urine
gebruik van medicatie zoals diuretica en NSAID’s, metformine, aminoglycosiden
Tabel 2 Berekening GFR
Cockcroft-Gault formule (uitgedrukt in ml/min)
[(140-leeftijd (in jaren)) x gewicht (in kg)] / 0.81 x (serumcreatinine (in μmol/L)) (x 0.85
indien vrouw).
MDRD formule (4 punts, in ml/min/1.73m²)*
186 x (serumcreatinine (in μmol /L) /88.4)-1.154 x (leeftijd (in jaren))–0.203 (x 1.212 indien
negroïde ras) en (x 0.742 indien vrouw).
Tabel 3 Indeling in risicocategorie
Risico niet verhoogd als GFS > 45 ml/min/1.73m²is en er geen andere risicofactoren zijn.
Hoog risico
-GFR < 45 ml/min/1.73m²
-GFR < 60 ml/min/1.73m² en diabetes mellitus
-GFR < 60 ml/min/1.73m² en twee of meer andere risicofactoren*
-M. Kahler of M. Waldenström met uitscheiding van lichte ketens in urine
* risicofactoren zijn: perifeer vaatlijden, hartfalen, leeftijd > 75 jaar, anemie (=hematocriet <
0,39 voor mannen en < 0,36 voor vrouwen), symptomatische hypotensie, hoog volume
contrastmiddel, dehydratie, gebruik van diuretica en/of NSAID´s.
Flowchart 1: Risicoscreening
Aanvragen
radiodiagnostisch
onderzoek met
jodiumhoudend
contrast
Invullen screening op
risicofactoren
radiodiagnostisch
onderzoek met
jodiumhoudend contrast
Ernstige allergische
contrastreactie in
verleden?
Ja
Is alternatief
aanwezig voor
aangevraagde
onderzoek?
Ja
Alternatief
onderzoek
uitvoeren
Nee
Verhoogde risicofactoren
contrastnefropathie?
Nee
Ja
GFS bepalen
GFS < 60?
Nee
Ja
Nee
M.Kahler/
M.Waldenström?
Nee
Plannen en uitvoeren
radiodiagnostisch
onderzoek met
jodiumhoudend
contrast
Ja
Consult internist
Instructie
internist +
(dag)opname
Flowchart 2: Contrastnefropathie poli
Activiteit (voor uitzonderingen zie protocol)
Verantwoordelijke
Indicatie voor
rad.ond. met Ihoudend contrast
aanvrager
Aanvraagformulier
volledig invullen
(voor+achterzijde)
Ernstige allergische
reactie in verleden op
jodiumhoudend
contrast?
ja
Alternatief
onderzoek
mogelijk?
ja
Alternatief
onderzoek
uitvoeren
aanvrager
nee
nee
Risicofactoren
aanwezig
contrastnefropathie?
ja
GFS bekend?
(max.6 wkn oud)
nee
aanvrager
ja
GFS op aanvraag
vermelden
Labaanvraag GFS
aan patiënt
overhandigen
Patiënt laat bloed
prikken
aanvrager
Folder risico's
contrast aan pt
overhandigen
aanvrager
Aanvraagformulier
opsturen naar
radiologie
aanvrager
nee
nee
uitslag
Bezoek internist
geïndiceerd?
radiologie
ja
Patiëntgegevens
per mail melden
aan poli interne/
nefrologie
radiologie
Afspraak consult
maken met patiënt
Afspraak maken
op reguliere plaats
Afspraak maken
nefropathieplaats
ism
opnameplanning
radiologie
hydratie-instructie
mailen naar
verpleegafdeling, bij
profiel 0 of 2 ook naar
radiologie en
opnameplanning
Patiënt informeren
over datum
radiologisch
onderzoek
Patiënt informeren
over datum
radiologisch
onderzoek
Voorhydreren
Uitvoering onderzoek
met jodiumhoudend
contrast
Zo nodig controle
GFS na 3-5 dagen
Poli interne
internist
radiologie
(dag)verpleging volgens
instructie internist
Uitvoering onderzoek
met jodiumhoudend
contrast
radiologie
Nahydreren
(dag)verpleging volgens
instructie internist
Controle GFS na
3-5 dagen
internist
Foto voor bij het artikel.